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QTDE DATA DA COLETA Endereço de e-mail EXAME

1 9/30/2021 0:00 luizthomazi@retaengenharia.com.br COVID

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 NOME COMPLETO IDENTIDADE CPF

LUIZ HENRIQUE THOMAZI VELOSO MG-17798640 127.015.846-55

 AMOSTRAS PARA EXAME COVID-19 (PC
ANGLOGOLD - unidade: CDS ( Santa Barbara)
* serão entregues na Loci no dia __24_ / 08____ / 2020

NASCIMENTO SEXO CEP

3/6/1995 M 30411-213
AMOSTRAS PARA EXAME COVID-19 (PCR)
ANGLOGOLD - unidade: CDS ( Santa Barbara)
* serão entregues na Loci no dia __24_ / 08____ / 2020

ENDERECO

Rua Cuiabá, 903 - apto 201

(PCR)
a)
020

É profissional de saúde?
CIDADE UF CELULAR
(SIM ou NÃO)

BELO HORIZONTE MG 31 99297-4815 NÃO

Se profissional de saúde qual o Profissional Raça/Cor: (Branco, Contato
Em caso afirmativo,
sua Classificação Brasileira de de Preto, Pardo, com pessoa
informe a data
Ocupações Segurança? Indígena) infectada?

NÃO PARDO NÃO

Sintomas: NA Condições: CONVENIO

NÃO SAUDÁVEL