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Corporal Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Nome Completo:

Nasc: Sexo: Profissão:

Endereço:
Número: Bairro: CEP:
Cidade: Estado Civil:

Telefone Pessoal:

E-mail:
Indicação: (CPF & Nome Completo):
Altura: Peso Ideal: Peso Atual:

Inicio Meio Fim

Data
Em Caso De Emergência Avisar
Peso Nome: Telefone:
Busto
Nome: Telefone:
Braço Esq.
Braço Dir. Convênio Médico: Cartão N°:
Abdômen Hospital:
Cintura
Quadril Motivo Da Visita
Culote
Coxa Esq.
Coxa Dir.
 Histórico Clínico
Termo de Responsabilidade
Faz ou fez algum tratamento estético? Sim Não Qual?
Antecedentes alérgicos? Sim Não Qual? Confirmo que todos os dados pessoais de todas as páginas da ficha
Faz uso de corticoide? Sim Não Algum outro Antialérgico?
de anamnese são verídicos, e nenhuma informação foi omitida,
Funcionamento intestinal regular? Sim Não OBS:
Pratica alguma atividade física? Sim Não Qual? pois estou ciente, que qualquer falta de informação posso
É fumante, ou usa narguilé? Sim Não OBS: ocasionar acidentes emergenciais, onde a profissional NOME DA
Sua alimentação é balanceada? Sim Não Tipo?
Você ingere bastante água? Sim Não Quanto por dia? PROFISSIONAL, portadora do RG: 0000000 prestará os primeiros
Faz algum tratamento médico? Sim Não Qual? socorros, mas não se responsabilizará por danos causados, devido
Faz algum uso de medicamento? Sim Não Qual?
Está tomando algum anti-inflamatório? Sim Não Quais? á falta de informação.
Está gestante? Sim Não Quantos Meses? E qualquer mudança seja qual for ela, a profissional deve ser
Dermatites? Sim Não Quantos?
Portador de Marca-Passo? Sim Não Qual?
comunicada mediatamente!
Portador de Epilepsia - Convulsões? Sim Não OBS:
Presença de prótese metálica? Sim Não Local
Tem ou teve problemas cardíacos? Sim Não Quais?
Hipotensão/Hipertensão Arterial? Sim Não Qual:
Antecedentes Oncológicos? Sim Não Qual?
Ciclo Menstrual Regular? Sim Não OBS:
Usa método Anticoncepcional? Sim Não Qual?
Tem diabetes? É descompensada? Sim Não OBS: Assinatura Cliente Assinatura Esteticista
Doença autoimune? Sim Não OBS:
Micro vasos? Sim Não OBS:
Sensibilidade a dor? De 0 á 10 ? Sim Não Qual?
Tem enxaquecas? Com que frequência? Sim Não OBS: Local & Data
Faz uso de entorpecentes? Sim Não Quais?
Cuidados diários? Sim Não Quais?
Lactante? Sim Não Quais?
Apresenta problemas renais? Sim Não Quais?
Tem alguma enfermidade atualmente? Sim Não Qual?
Tratamento a ser realizado:
Possui alergia de algum ativo cosmético? Sim Não Qual?
Apresenta algum problema na pele? Sim Não Qual?
Fez alguma cirurgia? Quanto tempo? Sim Não OBS:
Portador de pinos ou placas? Sim Não OBS:
Quelóide? Sim Não OBS:
Alterações psicológicas/psiquiátricas? Sim Não Quais?
Algum tipo de doença não citada ainda? Sim Não Qual?