Cdigo do Estabelecimento

MINISTRIO DA EDUCAO
BLOCO II Mod. DREL/ASE-SEn 1/94

ACO SOCIAL ESCOLAR

Seguro Escolar
Inqurito de Acidente Escolar
ANO ESCOLAR 200__/__

Oficial Particular / Cooperativo N. de Alvar N. Autorizao Definitiva N. Autorizao Provisria N. de Processo

Direco Regional de Educao: Estabelecimento de Ensino: Endereo: Cdigo Postal: Telefone: 1. IDENTIFICAO DO ALUNO
NOME DO ALUNO: NMERO TURMA ANO
NVEL DE ENSINO

Localidade: Fax:

IDADE F

SEXO M

ACIDENTE N. (numerao do estabel. de ensino) Horrio do aluno no dia do acidente das _____ h s _____ h Distncia entre a morada do aluno e a escola m/Km

Endereo do aluno:

DADOS RELATIVOS AO ACIDENTE:

DATA HORA

O professor responsvel pela actividade escolar estava presente no momento do acidente?

Sim Do prprio De terceiro No TESTEMUNHAS Professor Aluno Outro Nome: Idade: Nome:

____/____/____
RESPONSABILIDADE Nome do terceiro: Endereo:

____ h ____ m
Indeterminada

HOUVE TRANSGRESSO DE NORMAS, INSTRUES OU ORDENS? QUAIS? DESCRIO DO ACIDENTE:

Sim

No

PARECER DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO FACE RESPONSABILIDADE DO ACIDENTE:

O ACIDENTE OCORREU DEVIDO A: Deficincias nas instalaes? Falta de vigilncia? Outros: QUE MEDIDAS PODERIAM TER EVITADO O ACIDENTE? Sim Sim No No Quais?

2. ANLISE DO ACIDENTE LOCAL DO ACIDENTE/ ACTIVIDADE ESCOLAR

Sala de aula Instalaes sanitrias Escadas/corredores Visita de estudi/excurso Choque ou ofensa corporal involuntria CAUSAS DO ACIDENTE Objectos (queda de, manipulao de), entales Introduo de corpos estranhos Ofensa corporal voluntria CARACTERIZAO DO ACIDENTE Crnio LOCALIZAO DA LESO Face Olhos PARA QUE HOSPITAL FOI ENVIADO O ALUNO? Nariz Dentes Membros superiores SISTEMA/SUB-SISTEMA DE SADE Membros inferiores Tronco Mltiplos NMERO DE BENEFICIRIO Recreio/ptios Oficinas Outro local da escola Desporto escolar Ginsio/aula de Ed. Fsica Laboratrio Trajecto normal casa/escola (a) Outro local / actividade Queda do sinistrado Queimaduras Intoxicao Outras causas

a)

EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJECTO: Ocorreu no percurso normal? O ALUNO DESLOCAVA-SE: Sozinho Acompanhado por familiar maior Acompanhado por pessoa maior no familiar Sim No

A que distncia aproximada da residncia? A que distncia aproximada da escola?

m/Km m/Km Sim No

O percurso apresenta perigos para alm dos que so inerentes via pblica? Se respondeu SIM, indique quais os perigos:

OBSERVAES:

Depois de preenchido o impresso de acordo com as normas existentes, enviar a: Delegao Escolar, que posterormente enviar Direco Regional respectiva, se se tratar de Estabelecimento de Educao Pr-Escolar, do 1 Ciclo do Ensino Bsico ou de EBM (excepto as escolas de 1 Ciclo do Ensino Bsico em regime de autonomia - Decreto-lei n 115-A/98, de 4 de Maio);

Direco Regional de Educao, se se tratar de estabelecimento de Ensino Particular e Cooperativo, Escola Profissional ou Instituio de Educao Especial;

Direco Regional de Educao, se se tratar de estabelcimentos oficiais do 1 Ciclo do Ensino Bsico em regime de autonomia; dos 2 e 3 Ciclos do Ensino Bsico e do de Ensino Secundrio, apenas nas situaes previstas nas normas existentes. Nas restantes situaes, arquivar.

Data

O Director de Turma

O Presidente do Conselho Executivo/Comisso Instaladora/Director/Director Pedaggico

_____ / _____ / _____ (assinatura com selo branco ou carimbo)