22 DIARIO MEDICO

MEDICINA

Jueves, 23 de junio de 2011

XLIV CONGRESO DE LA SEPAR

Con la colaboracin de

Aspectos relevantes para tratar la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una dolencia que

se caracteriza por sntomas respiratorios como la disnea y se asocia al humo del tabaco y a la inhalacin de partculas y gases nocivos. Las coT Mara Jos Puertas Oviedo

morbilidades se encuentran entre un 20 y un 30 por ciento de los pacientes, por lo que tener en cuenta los efectos adversos de su medicacin se convierte en una cuestin de vital importancia.
ALFREDO MENNDEZ

La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (Separ), en colaboracin con los laboratorios Ferrer, ha dedicado un espacio de su XLIV congreso a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se trata de una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por sntomas respiratorios crnicos, como la disnea, por una limitacin persistente del flujo areo que suele ser progresiva y por una respuesta inflamatoria crnica de las vas areas y el pulmn. Se asocia con la inhalacin del humo del tabaco y con la de partculas y gases nocivos. Luis Puente, neumlogo del Hospital Gregorio Maran, de Madrid, ha sido el encargado de moderar un acto en el que han intervenido importantes especialistas nacionales y del extranjero. Uno de ellos, Leonardo Fabbri, neumlogo de la Universidad italiana de Mdena, ha afirmado que "en la EPOC son frecuentes las comorbilidades, es decir, las afecciones concomitantes que contribuyen de forma muy negativa al pronstico de la enfermedad, como pueden ser la insuficiencia cardiaca, la osteoporosis, la diabetes de tipo 2, la neumona, un tromboembolismo, la acidosis metablica y la anemia. El riesgo aumenta mucho y adems, se convierte en un problema muy grave a la hora de evaluar el pronstico". Por eso ha destacado la importancia de conseguir marcadores adecuados que permitan evaluar el riesgo. "Niveles altos de NTproBNP y troponina T son buenos predictores de mortalidad temprana en pacientes hospitalizados con comorbilidades agudas, independientemente de otros indicadores. La base fisiopatolgica todava se desconoce, pero la implicacin cardiaca puede ser importante en el pronstico". De ah que haya recomendado realizar un examen al paciente lo ms completo posible en el que participen especialistas de otras ramas, como Medicina Interna y Cardiologa, con el fin de encontrar el mayor nmero de comorbilidades que pue-

Leonardo Fabbri, Luis Puente, Germn Peces-Barba y Cristbal Esteban.

Se caracteriza por sntomas respiratorios crnicos, por una limitacin persistente del flujo areo y por una respuesta inflamatoria crnica
dan subyacer. "Entre un 20 y un 30 por ciento de los pacientes sufren comorbilidades y se les trata igual que a aqullos que no las tienen. No debera ser as", ha sealado Fabbri.
Tratamiento en EPOC

Con respecto al tratamiento, ha explicado que "hasta ahora se usaban broncodilatadores solos o en combinacin con uno o dos corticoesteroides. Los LAMA han demostrado un efecto signifi-

cativo con las comorbilidades, y el efecto del tiotropio no es mucho mejor a largo plazo. Ahora incluso se cuestiona la combinacin de ambos". Un frmaco agonista adrenrgico beta-2 de reciente comercializacin, el indacaterol, "funciona bien, es seguro y fiable y, en comparacin con el anticolinrgico tiotropio, es mejor, pues su mecanismo de accin es ms rpido. Adems, la mejora de la funcin pulmonar con indacaterol es mayor que con tiotropio, y es ms eficaz que otros agonistas adrenrgicos beta 2 como el salmeterol y el formeterol, pues los pacientes tienen menos dificultad al respirar y mejora su calidad de vida. Existe una preocupacin entre los cardilogos por el aumento del infarto de mio-

Son frecuentes las comorbilidades, afecciones concomitantes que contribuyen de forma muy negativa al pronstico
cardio, por ser un agonista beta-2, pero un estudio publicado en el British Medical Journal ha concluido que el riesgo es similar al de otros tratamientos". Segn Fabbri, la clave para que no disminuya la esperanza de vida cuando el paciente con EPOC adems sufre otras enfermedades concomitantes, est en el control y seguimiento continuo de stas, "pues no se esperan novedades teraputicas en esta rea. Un uso ra-

cional de los frmacos que existen es vital". Por otra parte, ha advertido de que la espirometra, una prueba que permite evaluar la capacidad y el volumen pulmonar, es una forma de evaluar al paciente muy positiva y que no siempre se hace.
Variabilidad de sntomas

Es recomendable realizar un examen lo ms completo posible en el que participen especialistas de Medicina Interna y Cardiologa
enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Su prdida acelerada se asocia con la aparicin de los sntomas del paciente -principalmente disnea-, con la incapacitacin y con la muerte. El objetivo es conseguir un enlentecimiento en la prdida de la funcin pulmonar junto a un aumento de supervivencia". Ha sealado adems que "los pacientes con EPOC pueden mejorar sus sntomas sin cambiar los parmetros funcionales pulmonares; de ah que sea necesario utilizar tambin la escala MRC que mide la disnea y se relaciona bien con la calidad de vida del paciente, pero mal con su FEV1. Guarda relacin con el atrapamiento areo y la hiperinsuflacin dinmica". Con respecto a la actividad fsica, Peces-Barba ha explicado que "la capacidad mxima de ejercicio se reduce con el deterioro funcional, pero su correlacin es pobre con el FEV1. El ejercicio est limitado en los pa-

Despus, Germn PecesBarba, neumlogo del Ciber de Enfermedades Respiratorias y profesor de la Universidad Autnoma de Madrid, ha destacado la importancia de la variabilidad de los sntomas en EPOC y la medicin de marcadores. "FEV1 es el parmetro que se recomienda para establecer la gravedad de la EPOC y realizar el seguimiento pues se considera el principal marcador del pronstico de la

'GOLD', GUAS DE REFERENCIA EN EPOC

Las Gold son en la actualidad las principales guas internaciones para el tratamiento y el abordaje de la EPOC. Recomiendan la reduccin general de los factores de riesgo, como pueden ser dejar de fumar o vacunarse contra la gripe. En los estadios moderados de la patologa (Gold 2) aconsejan la administracin diaria de uno o varios broncodilatadores de accin prolongada. Adems, se decantan por aadir corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones repetidas, un dato que hay que tener en cuenta, pues, segn el neumlogo Leonardo Fabbri, slo entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes con EPOC presentan exacerbaciones. Cabe destacar que stas aparecen de forma independiente a la gravedad de la patologa. Es decir, pueden presentarse tanto en los estadios iniciales como en otros ms graves.

Jueves, 23 de junio de 2011

MEDICINA

DIARIO MEDICO 23

cientes con EPOC por un flujo areo reducido, lo que limita la capacidad de aumentar la ventilacin pulmonar, por la hiperinsuflacin dinmica, que limita la capacidad de seleccionar unidades pulmonares, sobrecarga la actividad de los msculos respiratorios y aumenta el trabajo de la respiracin. Adems, se altera el equilibrio de ventilacinperfusin propio de la presencia de enfisema pulmonar y redistribucin vascular. Por otra parte, al avanzar la enfermedad vascular la insuficiencia ventricular derecha contribuye a la limitacin del esfuerzo". Y ha destacado que "como predictor de mortalidad es muy til la prueba de la marcha de seis minutos".
Percepcin de sntomas

Contaminantes del humo del tabaco

Pncreas Msculo Debilidad muscular TNF-IL6 Osteoporosis Inflamacin local y sistmica Pulmn + ve Corazn Eventos cardiovasculares

Sndrome metablico Diabetes tipo 2

Hueso

CRP

Hgado CRP

Por otra parte, "la percepcin de los sntomas por el paciente en las primeras horas del da no se correlaciona con la funcin pulmonar, son ms intensos que en el resto del da y por eso hay cuestionarios especficos (CDLM, GCSQ). La recomendacin actual es registrar los sntomas y evaluar los cambios clnicos durante los ensayos teraputicos", ha afirmado. Adems, la reciente aparicin en el mercado de indacaterol, un nuevo broncodilatador ultra-LABA, ha demostrado importantes beneficios clnicos en el tratamiento de la disnea y en la mejora del estado de salud de los pacientes frente a otros broncodilatadores. En relacin con las exacerbaciones, Peces-Barba las ha definido como "cambios agudos en la situacin clnica basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoracin, de la expectoracin purulenta, o cualquier combinacin de estos tres sntomas y que precisa un cambio teraputico. Entre los sntomas primarios tenemos un aumento de la disnea y un aumento del volumen y del color de los esputos, por lo que medir aqu el empeoramiento de los primarios es difcil. Entre los secundarios encontramos sibilancias, opresin en el pecho, aumento de la tos, dolor en el pecho, taquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, somnolencia, fatiga, fiebre, depresin y confusin". Segn Germn Peces Barba, "la sintomatologa del paciente constituye un buen marcador de evaluacin y de respuesta al tratamiento, ya que la variabilidad sintomtica y la percepcin existente en las primeras horas del da contribuyen a tener una

muy frecuentes y producen consultas mdicas, cambios de tratamiento y comprometen la teraputica, por lo que, aunque sean menores, no lo son tanto". Adems, los corticoides inhalados afectan a la densidad mineral del hueso. "Dos estudios, uno con budesonida y otro con triamcinolona, demostraron que, si bien con la primera no hay prdida de hueso, con la segunda se pierde un 4 por ciento de masa sea. En una secuela del estudio Torch con 658 pacientes y un seguimiento de tres aos se vio que la enfermedad de osteopenia y osteoporosis es altsima (65 por ciento)", segn Esteban. Otro estudio de casos y controles con bases de datos generalistas demostr que el uso de glucocorticoides inhalados en EPOC aumenta el riesgo de fractura un 30 por ciento.
Neumonas

Cristbal Esteban.

Con respecto a los corticoides inhalados, se ha hablado mucho porque se han visto implicados en multitud de efectos secundarios

visin ms global del paciente". Adems, ha destacado que "la gente achaca los sntomas al tabaco y hay que tratar de diagnosticar a los enfermos antes". Cristbal Esteban, neumlogo experto en EPOC del Hospital de Galdcano, en Vizcaya, se ha centrado en el tema de la seguridad en el tratamiento de la EPOC. En su opinin, "los efectos adversos estn en un segundo trmino porque las revistas mdicas cada vez acortan ms el espacio y se centran ms en los efectos positivos que en los adversos".
Agonistas beta 2

Los agonistas beta 2, que pueden ser de accin corta o accin prolongada, se han usado desde hace muchos aos contra la EPOC. "Un estudio comprob que los pacientes con EPOC que tomaban beta2 de accin corta tenan un 67 por ciento ms de probabilidades de experimentar un infarto de miocardio que aqullos que no los tomaban, el riesgo de

enfermedad cardiovascular se multiplicaba por tres y si el uso era reciente se multiplicaba hasta por siete, si bien esta ltima afirmacin no tena mucho sustento pues slo lo haban comprobado en un nmero escaso de pacientes", ha advertido Esteban. Este mismo grupo de investigadores averigu en un estudio posterior que cuanta ms cantidad de agonistas beta 2 de accin corta se haba utilizado, mayores eran los efectos secundarios; es decir, haba una relacin dosis-respuesta. Sin embargo, se ha visto que el formoterol, un agonista adrenrgico beta 2 de accin prolongada, produce menos taquicardia que la terbutalina, un beta 2 de accin corta. Tres estudios con indacaterol -Inlight 1, Inlight 2 e Inhance- han demostrado la seguridad y tolerabilidad de este nuevo frmaco. Con respecto a los anticolinrgicos, ha advertido de que si bien "tienen estructura de amonio cuaternario,

por lo que no se deberan absorber en el tubo digestivo ni en las vas areas, y por tanto no deberan tener en teora efectos secundarios sistmicos, segn la gua Gold s que pueden ocasionar algn efecto cardiovascular. Un estudio de Nicholas Anthonisen, de la Universidad de Manitoba, encontr que los pacientes tratados con el anticolinrgico ipratropio tenan ms muerte por enfermedad cardiovascular, ms muerte por enfermedad coronaria y ms arritmias que los pacientes en los que slo se haba hecho una intervencin antitabaco". Sin embargo, se ha comprobado que el tiotropio, broncodilatador muscarnico de accin prolongada, ha demostrado una buena seguridad cardiovascular.
Corticoesteroides

Con respecto a los corticoides inhalados, "se ha hablado mucho porque se han visto implicados en multitud de efectos secundarios. De stos, los locales son

En relacin con las neumonas en los pacientes que sufren EPOC, segn el metaanlisis de Singh, los esteroides inhalados aumentan un 60 por ciento el riesgo de neumona y un 70 por ciento el de neumona grave; la mortalidad general no aumenta. "Otro estudio de Singh con un seguimiento mucho mayor demostr que los corticoesteroides aumentan un 57 por ciento el riesgo de neumona en EPOC, por lo que la pregunta que debemos hacernos tal vez sea si existe una relacin con la dosis", ha afirmado Esteban. Adems, la beclometasona aumenta el riesgo de cataratas y a mayor dosis mayor es el riesgo, pues hay relacin dosis-respuesta. Segn un metanlisis, el riesgo es de un 25 por ciento. Sin embargo, no ha quedado demostrada la supresin suprarrenal. Por otra parte, "existe una relacin entre la inhalacin de esteroides en EPOC y la aparicin de equimosis en la piel, que ms all del efecto esttico parece haber una relacin entre la presencia de equimosis y la absorcin sistmica del frmaco", ha dicho Esteban. Con respecto al roflumilast, no hay aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular y los efectos adversos ms importantes suelen ser digestivos: diarrea, nuseas, prdida de peso, disminucin del apetito... Finalmente, Esteban ha recomendado "avisar al paciente de los efectos secundarios que puede sufrir, si bien lo que hay que hacer es un balance entre lo positivo y lo negativo sin dejar de ver los efectos beneficiosos".

Germn Peces-Barba.

La percepcin de los sntomas por el paciente en las primeras horas del da no se correlaciona con la funcin pulmonar

Leonardo Fabbri.

El indacaterol funciona bien, es seguro, fiable y en comparacin con el anticolinrgico tiotropio es mejor, pues su mecanismo de accin es ms rpido