Tratamento Da Obesidade e Outras Doencas Associadas

Tratamento da Obesidade e Outras
Doenças Associadas
Brasília-DF.
Elaboração
Fernando Tadeu Trevisan Frajacomo
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO................................................................................................................................... 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 6
INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
AÇÕES ENDÓCRINAS DO TECIDO ADIPOSO: ENTENDENDO O TECIDO ADIPOSO BRANCO COMO UM
ÓRGÃO SECRETÓRIO DE SUBSTÂNCIAS NOCIVAS À SAÚDE..................................................................... 9
CAPÍTULO 1
PARTICULARIDADES DO TECIDO ADIPOSO COMO ÓRGÃO ENDÓCRINO................................. 10
CAPÍTULO 2
TECIDO ADIPOSO E DESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA....................................... 13
UNIDADE II
ASSOCIAÇÃO DA SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇAS CRÔNICAS..................................................... 16
CAPÍTULO 1
SÍNDROME METABÓLICA E RISCO CARDIOVASCULAR: REPERCUSSÕES NO ENDOTÉLIO............. 16
CAPÍTULO 2
SÍNDROME METABÓLICA E DIABETES MELLITUS......................................................................... 19
CAPÍTULO 3
SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA ...................... 23
CAPÍTULO 4
SÍNDROME METABÓLICA E CÂNCER....................................................................................... 26
UNIDADE III
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PARA REDUÇÃO DO TECIDO ADIPOSO E DO PESO CORPORAL................... 29
CAPÍTULO 1
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO............................................................................................ 29
CAPÍTULO 2
CAPACIDADE DE OXIDAÇÃO DOS ÁCIDOS GRAXOS, CONTROLE INSULÍNICO E DE CONSUMO
CALÓRICO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO................................................................................ 37
CAPÍTULO 3
EXERCÍCIO FÍSICO COMO ESTRATÉGIA NÃO FARMACOLÓGICA DO TRATAMENTO DA
OBESIDADE......................................................................................................................... 39
CAPÍTULO 4
RECOMENDAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DIETÉTICO DA OBESIDADE..................................... 43
CAPÍTULO 5
TRATAMENTO CIRÚRGICO...................................................................................................... 48
PARA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 50
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 64
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
Sejam bem vindos ao Caderno de Estudos e Pesquisa de Tratamento da Obesidade e Outras
Doenças Associadas. Neste módulo, iremos abordar as principais formas de tratamento, com
uso de medicamentos ou não, na tentativa de controlar o desenvolvimento ou o agravamento dos
distúrbios advindos da obesidade. Contudo, em uma primeira etapa, para uma análise crítica de
todo arsenal disponível para o tratamento da obesidade, aprofundaremos o estudo da obesidade e
do tecido adiposo como fontes primárias do desequilíbrio vascular, endócrino e seus efeitos sobre o
controle do metabolismo da glicose como gatilhos para o desenvolvimento da síndrome metabólica
e a repercussão sobre os diversos órgãos e sistemas de nosso organismo.
Após o melhor entendimento da fisiopatologia da síndrome metabólica, estudaremos as estratégias

de tratamento, farmacológicas e não farmacológicas, para combater ou evitar o agravamento dessa
síndrome. Exploraremos tanto as evidências dos principais medicamentos reconhecidos para o
tratamento da síndrome metabólica quanto os efeitos do exercício físico e da intervenção cirúrgica
nesses indivíduos.
Ao final deste módulo, teremos a oportunidade de agregar à sua formação um importante

conhecimento sobre a síndrome metabólica, bem como as estratégias de controle e tratamento para
esta síndrome de grande prevalência entre a população obesa.
Objetivos
»» Reconhecer o quadro fisiopatológico da síndrome metabólica, fatores de risco da
obesidade que favorecem o desenvolvimento dessa síndrome.
»» Identificar os principais estratégias farmacológicas e não farmacológicas para o

tratamento da síndrome metabólica.
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AÇÕES ENDÓCRINAS
DO TECIDO ADIPOSO:
ENTENDENDO O TECIDO
ADIPOSO BRANCO COMO UNIDADE I
UM ÓRGÃO SECRETÓRIO
DE SUBSTÂNCIAS NOCIVAS
À SAÚDE
Recentemente, a visão do tecido adiposo como simples depósito de gordura mudou
para um paradigma mais complexo que o considera como um órgão secretório
distribuído ao longo do corpo e altamente ativo. O estudo da expressão gênica do
tecido adiposo revelou que 30% dos genes analisados relacionam-se a proteínas
secretórias. Atualmente, reconhece-se que as células do tecido adiposo podem usar
diversos caminhos para secretar moléculas bioativas chamadas adipocitocinas e
adipocinas (FAIN et al., 2004). Com essa informação em mente, iremos aprofundar
o estudo do tecido adiposo branco como órgão secretório, conteúdo previamente
abordado no módulo sobre a fisiologia e a fisiopatologia da obesidade, para
entendermos seus efeitos no desenvolvimento da síndrome metabólica e a
relação com outras doenças. Com esse embasamento, descreveremos as principais
estratégias terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas para tratamento
dessas doenças.
Antes de iniciarmos essa teoria, vale lembrar qual a definição de órgão endócrino.
Dá-se o nome de sistema endócrino ao conjunto de órgãos que apresentam como

atividade característica a produção de secreções denominadas hormônios, que
são lançados na corrente sanguínea e irão atuar em outra parte do organismo,
controlando ou auxiliando o controle de sua função. Os órgãos que têm sua função
controlada e/ou regulada pelos hormônios são denominados órgãos-alvo.
Além disso, determina-se classicamente como os principais órgãos endócrinos

produtores de hormônios no homem a hipófise, o hipotálamo, a tireóide, as
paratireóides, as supra-renais, o pâncreas e as gônadas. Atualmente, o tecido
adiposo, por meio de seus adipócitos, sintetiza e libera uma grande variedade de
substâncias que iremos detalhar neste momento.
Disponível em <http://www.afh.bio.br/endocrino/endocrino1.asp>. Acesso em 6/4/2011.
9
Após essa definição, surgem alguns questionamentos a respeito dessa nova função do
tecido adiposo.
»» Se o tecido adiposo secreta hormônios para a corrente sanguínea, qual o efeito e o

destino desses hormônios?
»» Seriam hormônios de efeito nocivo ou regulador?
CAPÍTULO 1
Particularidades do tecido adiposo
como órgão endócrino
O conceito de que os adipócitos são células secretoras surgiu a pouco mais de uma década. Até o
surgimento dessa nova teoria, acreditava-se que o tecido adiposo era um compartimento inerte
do corpo, responsável por um gasto energético inexpressivo e que tinha, basicamente, a função de
armazenar energia. Atualmente, contudo, sabe-se que o tecido adiposo se trata de um complexo
reservatório energético regulado funcionalmente por nervos, hormônios, nutrientes, mecanismos
autócrinos e parácrinos. Os peptídeos e as proteínas bioativas secretadas pelo tecido adiposo
chamam-se de adipocitocinas ou adipocinas.
As adipocinas influenciam na regulação da homeostase e atuam em processos de: ingestão de

alimento, balanço energético, ação da insulina, metabolismo de lipídeo e glicídeo, angiogênese,
remodelamento vascular, pressão sanguínea e coagulação. Dada sua interação sistêmica, especula-se
que essas substâncias apresentem um papel central entre obesidade e outras doenças crônicas.
(KANAYA et al., 2004)
Para um melhor entendimento do efeito secretório do tecido adiposo e do papel das

adipocinas, acesse o link do portal da educação: <http://www.portaleducacao.com.
br/nutricao/artigos/5566/adipocitocinas-uma-nova-visao-do-tecido-adiposo>.
Entre as particularidades do tecido adiposo como órgão endócrino, encontramos o fato de não
estar confinado a um lugar específico e, sim, espalhado por todo o corpo sem uma conexão física
entre as partes, ser composto por diferentes tipos de células que participam de diferentes funções
secretórias, ser heterogêneo em termos de capacidade metabólica e ter a capacidade de produção de
algumas adipocinas específicas. (GUERRE-MILLO, 2004)
Graças ao fato de os adipócitos secretarem várias citocinas (adipocinas) e proteínas da fase aguda
relacionadas com o processo inflamatório, estabeleceu-se uma relação entre obesidade e inflamação.
Assim, o aumento do nível circulante desses marcadores inflamatórios reflete uma produção
aumentada da massa adiposa branca. Entre todas as adipocinas relacionadas com processos
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AÇÕES ENDÓCRINAS DO TECIDO ADIPOSO: ENTENDENDO O TECIDO ADIPOSO BRANCO COMO UM ÓRGÃO SECRETÓRIO DE SUBSTÂNCIAS NOCIVAS À SAÚDE │ UNIDADE I
inflamatórios, sem dúvida, a IL-6, o TNF-α, a leptina e a adiponectina vêm recebendo maior atenção
nos indivíduos obesos.
Figura 1. Representação esquemática das proteínas de fase aguda secretadas pelo tecido adiposo. TNF-α – fator
de necrose tumoral-α; IL – interleucina; PAI-1 – fator de inibição do plasminogênio; PCR – proteína C reativa.
Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v15n5/12.pdf>. (Adaptado de PRADO et al., 2009)
A adipocina que tem chamado atenção em especial é a leptina. A leptina é uma proteína circulante
do tecido adiposo que age no controle da saciedade e foi considerada o primeiro hormônio específico
dos adipócitos. Após sua liberação pelo adipócito, a leptina circula até o sistema nervoso central em
áreas específicas do controle da adiposidade corporal. Ela, então, atravessa a barreira sangue-cérebro
por difusão facilitada e se une a receptores específicos do hipotálamo. A estimulação dos receptores
leva à supressão do apetite e ao aumento do metabolismo pela estimulação da atividade simpática.
(AINSLIE et al., 2000)
Há uma relação direta entre a quantidade de tecido adiposo e as concentrações de leptina, sendo que
um aumento das reservas de gordura, normalmente, leva a um aumento concomitante de leptina
no sangue. As hipóteses mais prováveis são que os efeitos da leptina sejam contrabalanceados por
mecanismos de sinalização nos níveis dos receptores e pós-receptores. (HUAN et al., 2003)
Além do tecido adiposo, alterações no balanço energético também regulam os níveis circulantes
de leptina, considerada um sensor do balanço energético corporal. A ingestão de carboidratos e a
secundária hiperinsulinemia induzem a uma elevação nos níveis de leptina, ao passo que a ingestão
de gorduras e o jejum prolongado induzem uma redução nos níveis dela.
Outros fatores hormonais e endócrinos também contribuem para a regulação da leptina. Insulina,
glicocorticóides, estrógenos, citocinas inflamatórias, como o TNF-α, e quadros de infecção aguda
aumentam seus níveis, ao passo que baixas temperaturas, estimulação adrenérgica, hormônio
do crescimento, hormônios tireoidianos, esteroides androgênicos, melatonina e fumo parecem
diminuir os seus níveis. (FONSECA-ALANIZ et al.,2006) A seguir, uma tabela em que expressamos
os efeitos biológicos dessas substâncias.
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UNIDADE I │ AÇÕES ENDÓCRINAS DO TECIDO ADIPOSO: ENTENDENDO O TECIDO ADIPOSO BRANCO COMO UM ÓRGÃO SECRETÓRIO DE SUBSTÂNCIAS NOCIVAS À SAÚDE
Tabela 1: Efeitos biológicos expressos pelas substâncias secretadas pelo tecido adiposo
Substância Efeito Biológico
Leptina Sinaliza o SNC sobre os estoques de energia
Adiponectina
Sensibilidade insulínica e atenua progressão da aterosclerose
Resistina
Resistência insulínica
TNF-α
Resistência insulínica, lipolítica e pró-inflamatória
IL-6
Resistência insulínica, lipolítica e pró-inflamatória
TGF-β Regula a proliferação, o desenvolvimento e a apoptose dos adipócitos
IGF-1 Estimula a proliferação e diferenciação dos adipócitos
Adaptado de FONSECA-ALANIZ et al., 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29305.pdf>. Acesso em
6/4/2011.
Em síntese, o tecido adiposo parece exercer uma função central no controle do metabolismo. A
secreção de substâncias pró-inflamatórias e anti-inflamatórias tornam o balanço hormonal desse
tecido um importante alvo no estudo das doenças crônicas, entre elas, a síndrome metabólica.
Após a leitura atenta do exposto acima, acesse o vídeo <http://www.youtube.com/

watch?v=uwUAWXhxhEU>, que comenta sobre os efeitos da elevação dos níveis
do hormônio leptina. Você concorda que o controle do hormônio leptina pode ser
a chave para se evitar o descontrole metabólico causado pela ação endócrina do
tecido adiposo? Elabore uma resposta com base no que foi discutido anteriormente.
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CAPÍTULO 2
Tecido adiposo e desenvolvimento da
síndrome metabólica
Nos últimos anos, a obesidade tornou-se, no Brasil e em países do mundo desenvolvido, um

problema de saúde pública mais importante que a desnutrição. Com o aumento de prevalência de
obesidade, identificou-se a relação entre gordura visceral abdominal e resistência à insulina como
um fator de risco maior para diversas doenças que englobavam o sistema cardiovascular, diabetes
tipo 2, doenças hepáticas, entre outras. Essa entidade foi denominada de síndrome metabólica.
Originalmente, o médico endocrinologista Gerald M. Reaven descreveu a síndrome metabólica

como a “síndrome X” cuja patogenia consistia de obesidade, resistência à insulina, hipertensão,
prejuízo na captação de glicose ou diabetes, hiperinsulinemia e dislipidemia caracterizada pela
elevação de triglicérides e baixos níveis de HDL. Esse conjunto de fatores tem sido associado com o
desenvolvimento da síndrome metabólica ou síndrome X. (HAUNER, 1995) A síndrome metabólica
abrange uma grande variedade de alterações fisiopatológicas, todas de repercussões sistêmicas,
acometendo os mais distintos territórios do organismo, nos quais alterações nos transportadores de
glicose presentes são observadas em maior ou menor grau. (DANDONA et al., 2005)
Síndrome metabólica é considerada como um marcador clínico para a detecção precoce de doenças
cardiovasculares e diabetes tipo 2. Estima-se que pessoas com diagnóstico de síndrome metabólica
possuem o risco dobrado para o desenvolvimento dessas doenças, se comparados com indivíduos
da mesma faixa etária saudáveis. (NESTO, 2003) Uma interação entre a resistência à insulina, a
inflamação e a obesidade é a hipótese fisiopatológica mais amplamente aceitável dos diversos ítens da
síndrome metabólica. A resistência à insulina correlaciona-se com o grau de obesidade, especialmente,
a obesidade abdominal, sendo forte fator preditivo para o desenvolvimento de diabetes, assim como
o é a presença de processo inflamatório difuso e a obesidade. (GRUNDY, 2006)
Figura 2. Figura representativa da prevalência de síndrome metabólica em indivíduos com diabetes tipo 1 em
relação ao prolongamento da doença.
Adaptado de Dib. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29308.pdf>. Acesso em 20/4/2011.
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UNIDADE I │ AÇÕES ENDÓCRINAS DO TECIDO ADIPOSO: ENTENDENDO O TECIDO ADIPOSO BRANCO COMO UM ÓRGÃO SECRETÓRIO DE SUBSTÂNCIAS NOCIVAS À SAÚDE
A resistência à insulina tem, como mais importante contribuinte, o excesso de ácidos graxos livres
(AGL) circulantes, os quais se originam do tecido adiposo e das lipoproteínas ricas em triglicerídeos.
No fígado, os AGL aumentam a produção de glicose, triglicerídeos e lipoproteínas de baixa densidade
(VLDL), associando-se redução do colesterol contido na lipoproteína de alta densidade (HDL-c) e
aumento da densidade das lipoproteínas de baixa densidade (LDL). No músculo, os AGL reduzem
a sensibilidade à insulina, inibindo a captação de glicose insulino-mediada. (PANKOW et al., 2004)
Devido a seu amplo espectro de comprometimento e associação com diversos órgãos e sistemas, nos
últimos anos, dois sistemas de classificação ou critérios diagnósticos para a síndrome metabólica
vêm sendo amplamente utilizados. Eles apresentam similaridade quanto aos fatores de risco
cardiovascular, incluindo obesidade abdominal, intolerância à glicose/resistência à insulina,
dislipidemia e hipertensão arterial. Em abril de 2005, a International Diabetes Federation
(IDF) reformulou o sistema de Classificação da National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel (NCEP-ATP III), apresentando critérios mais estritos para o diagnóstico de
síndrome metabólica. Contudo, a divergência entre os critérios de avaliação torna sua escolha
um processo mais específico quanto ao tipo de população analisada. A seguir uma síntese dos
principais critérios adotados pelas três principais organizações internacionais para o estudo da
síndrome metabólica.
Tabela 2. critérios da OMS, IDF e NCEP para a determinação da síndrome metabólica. Tabela de síntese dos
critérios adotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), International Diabetes Federation (IDF) e National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) para a detecção da síndrome metabólica.
OMS IDF NCEP-ATP

Obesidade Relação cintura/quadril > 0,9 em Cintura abdominal > 94 cm em Cintura abdominal >102 cm em
homens e > 0,85 em mulheres e/ homens europeus, > 90 cm em homens e > 88 cm em mulheres
ou IMC > 30 kg/m² homens asiáticos e > 80 cm em
mulheres
Glicose plasmática Diabetes, intolerância glicídica ou ≥ 100 mg/dL ou diagnóstico ≥ 110 mg/dL
resistência insulínica comprovada prévio de diabetes
pelo clamp
Triglicérides ≥ 150 mg/dL ≥ 150 mg/dL ou tratamento para ≥ 150 mg/dL
dislipidemia
Hdl < 35 mg/dL em homens e < 39 < 40 mg/dL em homens ou < 50 < 40 mg/dL em homens e < 50
mg/dL em mulheres mg/dL em mulheres ou tratamento mg/dL em mulheres
para dislipidemia
Pressão arterial Pressão sistólica ≥ 140 mmHg Pressão sistólica ≥ 130 mmHg Pressão sistólica ≥ 130 mmHg ou
ou diastólica ≥ 90 mmHg ou ou diastólica ≥ 85 mmHg ou diastólica ≥ 85 mmHg
tratamento para hipertensão arterial tratamento para hipertensão arterial
Adaptado de Santos CE et al, 2009, disponível em <http://www.scielo.br/pdf/abem/v53n9/v53n9a06.pdf>. Acesso em

10/4/2011.
No Brasil, segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica,

não foram encontrados estudos sobre a prevalência da síndrome com dados representativos da
população brasileira. No entanto, estudos em diferentes populações, como a mexicana, a norte-
americana e a asiática, revelam prevalências elevadas da síndrome metabólica, dependendo do
critério utilizado e das características da população estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5%,
em homens, e de 10,7% a 40,5%, em mulheres. (HAFFNER & TAEGTMEYER, 2003)
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AÇÕES ENDÓCRINAS DO TECIDO ADIPOSO: ENTENDENDO O TECIDO ADIPOSO BRANCO COMO UM ÓRGÃO SECRETÓRIO DE SUBSTÂNCIAS NOCIVAS À SAÚDE │ UNIDADE I
A definição da OMS preconiza, como ponto de partida, a avaliação da resistência à insulina ou

do distúrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilização. A resistência insulínica
representa 75% das pessoas com pré-diabetes e 86% das pessoas com diabetes tipo 2 que
desenvolveram a síndrome metabólica. Logo, muitos pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem
síndrome metabólica, que, associada aos distúrbios lipídicos, repercute no maior risco para doenças
cardiovasculares. Ainda, segundo a OMS, os fatores de risco mais importantes para a morbi-
mortalidade relacionada às doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes ou a síndrome
metabólica, são: hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas,
hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo. Cinco desses
fatores de risco estão relacionados à alimentação e à atividade física e três deles têm grande impacto
no aparecimento da síndrome metabólica (WHO, 2002)
A atividade física é determinante no gasto diário de calorias e fundamental para o balanço energético
e controle do peso. A atividade física regular ou o exercício físico diminuem o risco relacionado a
cada componente da síndrome metabólica e trazem benefícios substanciais, também, para outras
doenças (câncer de cólon e câncer de mama). Atividade física é conceituada como toda e qualquer
atividade em que o indivíduo tenha um gasto energético maior que seus níveis de repouso, ao passo
que exercício físico é, naturalmente, qualquer atividade física, estruturada, planejada e repetitiva
que tem por objetivo o aumento da aptidão física. (WINTER & FOWLER, 2009)
Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscular e sedentarismo aumentam

a prevalência da síndrome metabólica em três a quatro vezes. O exercício físico reduz a pressão
arterial, eleva os níveis de HDL-colesterol e melhora o controle glicêmico. Com duração mínima
de 30 minutos, preferencialmente, diários, incluindo exercícios aeróbicos e de fortalecimento
muscular, o exercício físico pode exercer um efeito preventivo sobre a síndrome metabólica em uma
relação dose-efeito apropriada para o grupo etário.
Após essa abordagem teórica da síndrome metabólica, assista ao vídeo

disponível em: <http://noticias.uol.com.br/ultnot/multi/2009/02/23/040232
70DC917326.jhtm?um-terco-dos-jovens-obesos-tem-sindrome-metabolica-
04023270DC917326=>.
Podemos destacar que a síndrome metabólica em indivíduos com fatores de

risco associados à obesidade avança de forma silenciosa. Com base no conteúdo
apresentado e nas fontes consultadas, de que forma poderíamos prevenir o
agravamento dessa doença?
15
ASSOCIAÇÃO DA
SÍNDROME METABÓLICA UNIDADE II
E DOENÇAS CRÔNICAS
Após o melhor entendimento da fisiopatologia da síndrome metabólica, pode-se constatar que

diversos fatores, como a obesidade, a resistência à insulina, a hipertensão, o prejuízo na captação
de glicose, a hiperinsulinemia e a dislipidemia, caracterizada pela elevação dos níveis triglicérides
associados aos baixos níveis de HDL, foram correlacionados com o desenvolvimento da síndrome
metabólica.
Todos os fatores apresentados constituem um alto risco para a patogênese de doenças cardiovasculares
e hepáticas, em como para o desenvolvimento de neoplasia e distúrbios metabólicos, como o diabetes,
sendo que o risco para essas doenças no estado de síndrome metabólica apresenta-se maior do que
o simples estado de obesidade.
Neste capítulo, entenderemos como ocorre a interação da síndrome metabólica com essas doenças
crônicas, destacando as adaptações do organismo nesse contexto.
CAPÍTULO 1
Síndrome metabólica e risco
cardiovascular: repercussões no
endotélio
Estudos recentes destacaram que pacientes com síndrome metabólica possuem de 1.5 a 3 vezes
aumentado o risco de desenvolver doença coronária ou acidente vascular cerebral. A associação
entre síndrome metabólica e doenças cardiovasculares traz importantes considerações sobre essas
doenças. (DE FLINES & SCHEEN, 2010)
Os componentes individuais da síndrome metabólica são fatores de

risco independentes para o desenvolvimento de doença cardiovascular
aterosclerótica. As tentativas de se estabelecer critérios diagnósticos para
essa síndrome são baseadas no princípio de que esses componentes podem
agir de maneira sinérgica ou aditiva, amplificando o risco, o que ainda não
foi demonstrado. Entretanto, deve ser mencionado que os estudos sobre
16
ASSOCIAÇÃO DA SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇAS CRÔNICAS │ UNIDADE II
mecanismos fisiopatológicos e riscos cardiovasculares, bem como as tentativas

de definição da síndrome metabólica, são recentes e ainda restam muitas
dúvidas e indefinições sobre o assunto.
(SAAD, M J.A.; ZANELLA, M. T.; FERREIRA, S. R. G.. Síndrome metabólica: ainda indefinida,
mas útil na identificação do alto risco cardiovascular. Arq Bras Endocrinol Metab [on-line].
2006, vol. 50, no 2, pp. 161-162)
O mecanismo patofisiológico da síndrome metabólica permanece sobre intensa investigação, no

entanto a resistência à insulina permanece como um fator-chave no desenvolvimento dessa doença.
A resistência à insulina progride para um quadro de hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia
(definições abaixo), o que favorece a vasoconstrição periférica e a retenção de sódio. Além disso,
o fígado estimula a produção de LDL, que favorece o aumento dos triglicérides e abaixa os níveis
de HDL, eleva os níveis de apolipoproteína B e favorece o quadro pró-inflamatório, o que pode
predispor à aterosclerose.
Hiperinsulinemia é uma condição na qual existem níveis de excesso de insulina circulante no

sangue. A hiperinsulinemia é frequentemente confundida com diabetes ou hipoglicemia, sendo que
ambos são condições distintas. A hiperinsulinemia pode evoluir para diabetes, se não monitorada e
não tratada, e pode permanecer presente quando ocorre o diabetes.
Fonte: <http://www.news-medical.net>.
Hipertrigliceridemia é a forma de dislipidemia ou hiperlipidemia causada por níveis séricos

(sanguíneos) dos triglicerídeos (triacilgliceróis) acima dos níveis considerados normais.
Fonte: Wikipédia, a enciclopedia livre
Os riscos de doenças cardiovasculares associadas à síndrome metabólica foi mais prevalente em

mulheres do que em homens, especialmente, na idade adulta entre 40 a 70 anos. Em recente estudo,
Mottillo et al. (2010) observaram 3 fatores que poderiam contribuir para essa maior prevalência.
Primeiro, o fato de a mulher possuir maior obesidade central; segundo, o ciclo menstrual também
interfere nos níveis de colesterol, favorecendo o depósito de partículas de colesterol no endotélio;
e terceiro, os níveis de triglicérides estão mais associados a doenças cardiovasculares em mulheres
do que em homens.
Recentemente, a obesidade e a síndrome metabólica somam-se às tradicionais doenças associadas

à disfunção endotelial, como a hipertensão, o Diabetes Mellitus e a hipercolesterolemia no
desenvolvimento do quadro de disfunção endotelial. (AL SUWAIDI et al., 2001) Podemos entender
a disfunção endotelial como a perda da homeostasia normal do endotélio, secundário à redução da
biodisponibilidade de Óxido Nítrico (NO) e caracterizada pela formação de placas de aterosclerose.
(FRISBEE, 2006)
Para maiores informações e imagens sobre aterosclerose, acesse o link <http://

aterosclerose.blogspot.com>. Acesso em 14/4/2011.
17
UNIDADE II │ ASSOCIAÇÃO DA SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇAS CRÔNICAS
Várias condições relacionadas à obesidade, como a hipertensão, a hipercolesterolemia e a hiperfagia,

contribuem para esse quadro de disfunção endotelial, ainda que esse quadro possa estar presente
mesmo na ausência dessas condições, sugerindo que a obesidade é causa primária da disfunção
microvascular. Logo, o quadro de disfunção vascular advindo da obesidade poderia contribuir para
a resistência insulínica e hipertensão secundária à obesidade. (JONK et al., 2007)
A função da microcirculação envolve a liberação de oxigênio e nutrientes, a remoção de metabólitos

dos tecidos, a manutenção da osmolaridade tecidual e da resistência vascular periférica. O aumento
da produção de radicais livres e a diminuição da biodisponibilidade de NO, a liberação de citocinas
inflamatórias, como o (TNF-α), a alteração do matriz extracelular e a alteração nos níveis de
angiotensina II são fatores encontrados no quadro de obesidade que contribuem para o processo de
remodelação vascular. (VILLELA et al., 2009)
Figura 3. Representação esquemática dos fatores que interligam a obesidade central e a disfunção endotelial.
HDL (High density Lipoprotein).
18
CAPÍTULO 2
Síndrome metabólica e diabetes
mellitus
Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade de ela exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência insulínica.
Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia crônica, frequentemente, acompanhada de
dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002. Diagnóstico e
classificação do diabetes Mellito e tratamento do diabetes Mellito tipo 2. São Paulo; 2003.
Até o momento, destacamos que a resistência insulínica é considerada um ponto de partida para o
desenvolvimento da síndrome metabólica. Contudo, a resistência insulínica também é considerada
um fator-chave no desenvolvimento do Diabetes tipo 2. Logo, surgem alguns questionamentos:
»» Como ocorre a resistência insulínica?
»» Quais seus riscos?
»» Indivíduos obesos possuem mais chances de desenvolver a resistência insulínica?
A resistência à insulina (RI) refere-se à diminuição da ação da insulina endógena em seus tecidos-alvo,
particularmente, músculos e tecido adiposo. Com o desenvolvimento da resistência, ocorre uma
hiperinsulininemia compensatória, mas, com a evolução da doença, o indivíduo passa a apresentar
deficiência na secreção de insulina, em função da exaustão da capacidade secretora das células
β, o que culmina na sua incapacidade de manutenção das concentrações glicêmicas normais, no
período pós-prandial. A essa fase de intolerância à glicose segue-se a hiperglicemia de jejum e a
consequente instalação do quadro clínico de Diabetes Mellitus. (McLELLAN et. al, 2007)
O transporte de glicose para as células de mamíferos é essencial para a sobrevivência. Órgãos como
o cérebro e os órgãos esplânicos captam a glicose independentemente dos transportadores de
insulina, contudo tecidos dependentes da insulina, como o músculo esquelético e o tecido adiposo,
precisam desse mecanismo para uma regulação dos níveis glicêmicos. (DEFRONZO, 1997)
O mecanismo de entrada da glicose por difusão facilitada envolve a participação de proteínas de

membranas específicas. Logo, a insulina age no receptor de membrana plasmática desencadeando
uma cascata de sinais intracelulares, envolvendo, principalmente, reações de fosforilação citossólica,
promovendo a translocação de vesículas de GLUT (glucose tranporter) 1 e 4, que captam a glicose para
o interior da célula.
Os transportadores de glicose são uma família de 14 membros, os quais permitem a difusão facilitada
de glicose, por gradiente de concentração, através da membrana plasmática das células, conforme
ilustrado na figura abaixo.
19
Figura 4. Estrutura bidimensional das proteínas transportadoras de glicose por difusão facilitada (GLUTs),
determinada por análise hidropática dos segmentos de aminoácidos. Nos GLUTs, as sequências
transmembrânicas são muito homólogas, enquanto as alças de conexão e as terminações são altamente
heterólogas, determinando as especificidades de cada isoforma.
(Adaptado de MACHADO et al, 2006).
Ainda que muitos estudos tenham buscado identificar as causas das alterações na captação de
glicose, muita controvérsia permanece. Além do tipo de composição lipídica na sinalização da
insulina, acredita-se que uma alteração nos transportadores de glicose, como o GLUT 4 no músculo
e no tecido adiposo, possa ter efeito na redução na captação de insulina.
GLUT 4 é o chamado transportador de glicose insulino-sensível, cujo principal papel é proporcionar

a captação de glicose insulino-mediada nos tecidos adiposo e muscular, tecidos que expressam,
especificamente, mas não unicamente, a proteína GLUT4. Modificações na expressão desse gen (ou
gene), tanto no tecido adiposo quanto no músculo esquelético, correlaciona-se de maneira direta
com aumento ou redução da sensibilidade insulínica. (THORENS et al., 1990)
O estímulo insulínico determina a movimentação de GLUT 4 deste compartimento e sua translocação

em direção à membrana plasmática, que, agudamente, aumenta a captação de glicose, participando
de forma importante no controle da homeostase glicêmica em nível tecidual e plasmático. (REA &
JAMES, 1997) Esse mecanismo torna a captação de glicose em músculo e tecido adiposo dependente
da transmissão do sinal insulínico.
No tecido adiposo, a redução na expressão de GLUT 4 associa-se com obesidade e desenvolvimento

da resistência insulínica, independentemente da regulação que ocorre no músculo esquelético.
(SHEPHERD & KAHN, 1999) Essa regulação negativa do GLUT 4 em tecido adiposo é observada,
de forma consistente, em estados de resistência insulínica, tais como obesidade, Diabetes Melittus
tipo 2 e síndrome metabólica.
Os dois tipos principais de diabetes são: tipo 1, que é originário da destruição autoimune das
células pancreáticas produtoras de insulina (células β), levando a uma deficiência sistêmica
desse hormônio; tipo 2, que corresponde, predominantemente, à resistência à ação da insulina.
(WEINSTOCK et al., 1998) Resistência à insulina corresponde a uma diminuição na capacidade
20
de a insulina estimular a utilização de glicose, seja por deficiência de insulina, seja por defeito na
sua utilização. No estágio intermediário da doença, entre a homeostase da glicose e o diabetes,
é detectado um quadro de intolerância à glicose. A obesidade é um fator-chave na modulação
ambiental dessa doença, principalmente, nos casos de diabetes tipo 2. (SEIDELL, 1999)
Ambos, obesidade e Diabetes tipo 2, são associados ao quadro de resistência insulínica. Sob
condições normais, as células β pancreáticas aumentam a produção de insulina de forma suficiente
para sobrepor com eficiência o déficit de insulina e manter os níveis de glicose. Na obesidade ou no
quadro de resistência insulínica, associados ao Diabetes tipo 2, as células β tornam-se incapazes de
neutralizar o aumento dos níveis de glicose e desenvolve resistência à insulina. Um fator-chave na
redução de eficácia da insulina e do prejuízo funcional das células β pancreáticas é o aumento dos
níveis plasmáticos de AGL. (KAHN et al., 2006)
No Diabetes tipo 1, em que há uma perda progressiva das células produtoras de insulina no pâncreas,
a relação com a síndrome metabólica não está muito bem esclarecida. A experiência clínica tem
mostrado que, à medida que o Diabetes tipo 1 evolui, ele começa a apresentar vários componentes
da síndrome metabólica, o que, potencialmente, pode contribuir para um aumento no risco de
ocorrência de eventos cardiovasculares. No entanto, a prevalência e o significado da síndrome
metabólica no contexto da história natural do Diabetes tipo 1 não estão tão bem estudados como no
do Diabetes tipo 2. (DIB, 2006)
Para maiores informações sobre os diferentes tipos de diabetes, acesse o site da

Sociedade Brasileira de Diabetes: <http://www.diabetes.org.br/>.
Na obesidade, a secreção de insulina está aumentada, enquanto que a captação hepática e a eficácia
periférica da insulina diminuem. A elevada secreção de insulina está relacionada ao grau de obesidade,
já a redução na depuração hepática e a resistência periférica ao hormônio estão relacionadas ao tipo
de obesidade (obesidade visceral). Os ácidos graxos livres, aumentados na circulação pela elevada
sensibilidade lipolítica da gordura abdominal e pelo menor efeito antilipolítico da insulina nesse tecido,
inibem a depuração hepática de insulina, levando à hiperinsulinemia e à resistência periférica dela,
além do direcionamento desses ácidos graxos para a síntese de triglicérides pelo fígado. (McLELLAN
et al, 2007)
Uma possível explicação para o desenvolvimento da resistência periférica à ação da insulina nos
indivíduos obesos estaria relacionada à maior ingestão de lipídios, o que não seria acompanhado
pelo aumento de sua oxidação. Ao contrário, os ácidos graxos livres (AGL) seriam estocados em
diferentes tecidos e células adiposas. Uma preferência pela utilização dos AGL advindos dos estoques
de triacilglicerol como substrato energético seria responsável pela diminuição da mobilização
de glicose via glicogênio. O resultado seria uma intolerância à glicose e uma resistência periférica
à ação da insulina, predispondo o indivíduo a desenvolver o diabetes e, na maioria dos casos, uma
hiperinsulinemia. (FELBER & GOLAY, 1995)
O aumento das concentrações de AGL é considerado um fator-chave na patogênese da resistência

insulínica por meio de ações que bloqueiam a captação do sinal de transdução da insulina. O
21
aumento plasmático de AGL em indivíduos normais semelhante ao dos indivíduos obesos também
induz ao estresse oxidativo, à inflamação, à reatividade vascular anormal e, por fim, à resistência
insulínica. (TRIPATHY et al., 2003) Uma vez que a insulina também exerce um controle sobre o
metabolismo dos ácidos graxos, forma-se o ciclo vicioso da lipólise, do aumento dos ácidos graxos,
da resistência insulina e da inflamação. A seguir, uma figura que sintetiza essa interação.
Figura 5. O sobrepeso e o sedentarismo levam ao aumento de glicose e ácidos graxos livres (AGL)
nas células, que, quando metabolizados e transformados em energia, são acompanhados de um
aumento na formação de radicais livres (stress oxidativo). As células musculares e os adipócitos podem
se proteger dessa condição, produzindo resistência à ação da insulina, com o objetivo de reduzir a
entrada de glicose e AGL nas células. As células β e o endotélio são tecidos não dependentes de
insulina, sendo assim a sobrecarga de glicose e AGL nessas células provoca stress oxidativo que induz à
disfunção endotelial e das células β. A disfunção endotelial pode levar ao desenvolvimento de doenças
cardiovasculares. A disfunção das células β pode ser caracterizada por uma alteração na secreção
de insulina. Essa condição agrava-se na presença de resistência insulínica, visto que existe um maior
requerimento secretório de insulina para a manutenção das concentrações plasmáticas normais de
glicose. A disfunção precoce das células β, caracterizada por uma diminuição da secreção de insulina,
e a hiperglicemia pós-prandial produzem o quadro clínico de tolerância diminuída à glicose (IGT). A
hiperglicemia pós-prandial induz ao stress oxidativo. A persistência dessa condição provoca exaustão
das células β e, consequentemente, o Diabetes Mellitus (DM). O stress oxidativo ocorre tanto na condição
de IGT como de DM e pode contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Além
disso, todos os fatores de risco que acompanham a resistência à insulina também contribuem para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
(Adaptado de McLELLAN KCP et al. Rev. Nutr., Campinas, 20(5):515-524, set./out., 2007)
22
CAPÍTULO 3
Síndrome metabólica e doença
hepática gordurosa não alcoólica
Diversos estudos estabeleceram uma conexão entre a doença hepática gordurosa não alcoólica e a
síndrome metabólica. Especula-se que a resistência à insulina e à hiperinsulinemia causada pela
doença hepática gordurosa não alcoólica agravem o desenvolvimento de síndrome metabólica, de
forma mais precisa até que a obesidade.
Como observamos, o fígado é um órgão-alvo no controle das lipoproteínas e sofre ação direta dos
hormônios liberados pelo tecido adiposo. A doença hepática gordurosa não alcoólica é considerada
a consequência hepática da síndrome metabólica. Representa uma das mais importantes patologias
hepáticas tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento e sua relação com a obesidade
e o Diabetes Mellitus vem aumentando.
Logo, descreveremos, a seguir, como o fígado é afetado pelo quadro de obesidade e de síndrome
metabólica.
O fígado é o principal órgão de ação da insulina junto do músculo esquelético e do tecido adiposo.
Em estado de jejum, a insulina retira a glicose do fígado, para manter os níveis plasmáticos de
glicose em concentrações normais. A partir do momento em que o fígado desenvolve um estado de
doença hepática gordurosa não alcoólica, a habilidade de a insulina e inibir a produção de glicose
hepática é diminuída. Essa resistência hepática à insulina leva ao aumento de glicose plasmática e
ao estímulo à secreção de mais insulina, desenvolvendo um estado de hiperinsulinemia. (VANNI
et al., 2010)
A doença hepática gordurosa não alcoólica é uma condição clínico-patológica comum, caracterizada
por depósito de lipídios no hepatócito do parênquima hepático (ANGULO, 2002), figura abaixo. O
quadro patológico lembra o da lesão hepática induzida pelo álcool, mas ocorre em indivíduos que
não têm ingestão etílica significativa. O espectro de lesão hepática varia de esteatose macrovesicular
simples para esteatoepatite, fibrose avançada e cirrose. A doença hepática gordurosa não alcoólica
é, talvez, a causa principal de morbidade e mortalidade ligadas a doenças do fígado, com potencial
para progredir para insuficiência hepática.
Para ter acesso a diferentes imagens sobre a doença hepática gordurosa não
alcoólica, acesse o link <http://ciencia-atual.blogspot.com/2008/06/doena-heptica-
gordurosa-no-alcolica.html>. Acesso em 25/4/2011.
A prevalência mundial de doença hepática gordurosa não alcoólica não foi ainda determinada, mas
estima-se que seja entre 10–24% em várias populações (SASS et al., 2005). Embora possa haver erros
nessas estimativas, a doença hepática gordurosa não alcoólica é a doença hepática mais comum no
mundo ocidental e sua prevalência está aumentando. A prevalência de doença hepática gordurosa
23
não alcoólica aumenta significativamente em obesos, podendo chegar a 50–75%. É provável que o
aumento na prevalência de doença hepática gordurosa não alcoólica seja paralelo ao aumento da
prevalência de obesidade e diabetes em todos os grupos etários. A doença hepática gordurosa não
alcoólica compreende uma doença de variáveis graus de esteatose (>5 a 10%), esteatohepatite não
alcoólica e cirrose (definições abaixo), sendo que a doença hepática gordurosa não alcoólica pode
ser considerada a manifestação hepática da síndrome metabólica.
Esteatose – Degeneração gordurosa ou esteatose ou infiltração gordurosa ou metamorfose

gordurosa é o acúmulo anormal e reversível de lipídeos no citoplasma de células parenquimatosas.
Como o fígado é o órgão diretamente relacionado com o metabolismo lipídico, é nele que vamos
encontrar mais comumente a esteatose.
Fonte: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Esteatose>
Esteatohepatite – Esteato-hepatite não alcoólica nada mais é do que um processo inflamatório

crônico (persiste por muitos anos) do fígado, ocasionado por deposição de gordura, que pode ser
chamado de hepatite crônica gordurosa não alcoólica.
Fonte: <http://www.fmt.am.gov.br/imprensa/esteatoh.htm>
Cirrose – A cirrose hepática pode ser definida anatomicamente como um processo difuso de fibrose
e formação de nódulos, acompanhando-se, frequentemente, de necrose hepatocelular.
Fonte: <http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htm >
Embora a patogênese exata da doença hepática não alcoólica permaneça desconhecida, a hipótese
mais aceita é que diversas agressões estão envolvidas nesta condição. A insulina regula os níveis
energéticos dos tecidos insulino-dependentes, como o fígado, o músculo esquelético e a gordura.
No fígado, a resistência insulínica é associada ao aumento dos estoques celulares de ácidos graxos
e seus metabólitos. Além disso, o estado de hiperinsulinemia, causado pela resistência insulínica
na presença aumentada de ácidos graxos livres, aumenta ainda mais a captação hepática de
ácidos graxos e promove a lipogênese. (ANGULO, 2002) A sobrecarga de ácidos graxos levam
à lipotoxicidade, por induzir a expressão de citocinas pró-inflamatórias sistêmicas, como o fator
de necrose tumoral (TNF-α). (FELDSTEIN et al., 2004) Sabe-se, ainda, que o quadro inflamatório
basal aumentado está diretamente relacionado ao surgimento de doenças cardiovasculares e ao
desenvolvimento de tumores.
Numerosas substâncias liberadas pelos adipócitos e pelo fluxo venoso do fígado podem
contribuir para o quadro de resistência insulínica hepática. Isso inclui as citocinas pró-
inflamatórias IL-6 e TNF-α, o angiotensinogênio, a leptina, a resistina e o anti-inflamatório
adiponectina. Este polipeptídio possui um efeito antidiabético e antiaterogênico fortemente
correlacionado com a sensibilidade insulínica sistêmica. Ele aumenta a beta oxidação de ácidos
graxos no músculo esquelético, aumenta a ação insulínica no fígado e diminui acúmulo de
lípides nos macrófagos. (BERG et al., 2002) O uso da adiponectina em estudos experimentais
tem se mostrado promissor no controle das doenças hepáticas desencadeadas pela resistência
insulínica em obesos. (XU et al., 2003)
24
Ao contrário de outras citocinas, a adiponectina possui uma relação inversa com a patogênese
da doença hepática gordurosa não alcoólica. Diversos estudos epidemiológicos confirmaram que
indivíduos com distúrbios hepáticos possuíam uma menor concentração de adiponectina. Estima-
se uma redução de 50% de adiponectina em pacientes com esteatose hepática. Além disso, essa
redução de adiponectina é acompanhada de altos níveis inflamatórios, sugerindo que a deficiência
de adiponectina é um importante fator de risco para o desenvolvimento de esteatohepatite e outras
doenças (HUI et al., 2004).
Entre os mecanismos celulares de ação da adiponectina sobre o controle da doença hepática

gordurosa não alcoólica destaca-se seu papel anti-inflamatório e do metabolismo mitocondrial.
As citocinas pro-inflamatórias no fígado são produzidas pelas células de Kuppfer e pelas células
hepáticas estreladas, sendo que o mecanismo anti-inflamatório desencadeado pela adiponectina
é advindo do bloqueio dessas células. Logo, a atenuação de citocinas, como o TNF e a IL-6, e o
estímulo à produção de outras citocinas anti-inflamatórias, como a IL-10, contribuem para o balanço
inflamatório negativo desencadeado pela adiponectina. (WANG et al., 2009)
Em relação ao mecanismo mitocondrial, destaca-se que a disfunção da mitocôndria está presente em

doenças hepáticas associadas ao depósito de gordura. Nessa condição, ocorre diminuição da eficiência
da cadeia respiratória, produzindo radicais livres tóxicos ao DNA e aos lipídios, degradando-os em
subprodutos que causam esteatohepatite, necrose, inflamação e fibrose. Tratamentos experimentais
com adiponectina têm se apresentado promissores no controle mitocondrial dessas patologias.
(WANG et al., 2009)
Figura 6. Representação esquemática da interação entre a resistência insulínica, a síndrome metabólica e a

doença hepática gordurosa não alcoólica. LDL (Low density Lipoprotein), TG (Triglicérides).
»» Como observamos, o fígado é afetado direta e indiretamente pelos níveis de glicose

e de ácidos graxos circulantes.
»» Relembre qual o papel do fígado na metabolização desses compostos e qual

substância liberada por ele desempenha um papel protetor?
25
CAPÍTULO 4
Síndrome metabólica e câncer
Poderia a síndrome metabólica estar associada ao desenvolvimento de neoplasias?
Acompanhe algumas notícias vinculadas na Internet sobre a relação entre a síndrome metabólica e
diversos tipos de cânceres.
1. Segundo dados apresentados na 102o Reunião da Anual da Association for Cancer

Research, a síndrome metabólica está associada com um risco aumentado de
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular e coloangiocarcinoma intra-hepático.
“dada as crescentes e elevadas taxas de obesidade, síndrome metabólica e esteatose

hepática nos Estados Unidos, este é um importante e oportuno estudo, disse Lewis
Rberts, PhD, que foi abordado por Medscape Medical News para comentários [...].
É importante que médicos e outros profissionais da saúde estejam cientes dessas
associações, pois pessoas com síndrome metabólica não são, geralmente, vistas
como de alto risco para esses cânceres.”
Fonte: Roxanne Nelson, da equipe de Medscape Oncology.
<http://www.medscape.com/viewarticle/740240?sssdmh=dm1.678363Ɛtsrc=nldne>.
2. Um estudo com, aproximadamente, 16.000 homens habitantes de Oslo, na Noruega,

mostrou que a presença de dois ou mais fatores que fazem parte da síndrome
metabólica aumentam o risco de câncer de próstata. Quanto maior o número de
fatores da síndrome presentes, maior o risco.
Fonte: NEWS.MED.BR, 2011. Síndrome metabólica aumenta risco de câncer de próstata.
Disponível em: <http://www.news.med.br/p/medical-journal/1899/sindrome+metabolica+aum
enta+risco+d.htm>. Acesso em 10/4/2011
Essas e outras notícias alertam os profissionais de saúde para a associação de obesidade, síndrome
metabólica e diversos tipos de câncer. No presente capítulo, apresentaremos os possíveis fatores
que suportam essa associação.
Embora a obesidade seja reconhecida como importante fator etiológico no desenvolvimento de

diabetes e de doença cardiovascular, a associação entre obesidade e diferentes tipos de câncer tem
recebido menos atenção. Acredita-se que a obesidade, atualmente, seja a causa de 15–20% de todos
os cânceres nos Estados Unidos, constituindo-se, desta maneira, no principal fator de risco para o
desenvolvimento de câncer em indivíduos não fumantes. (CALLE & KAAKS, 2004)
Recentemente, a agência internacional para pesquisa em câncer (IARC) avaliou toda a literatura
disponível sobre a associação entre obesidade e câncer, considerando tanto estudos epidemiológicos
como ensaios clínicos e experimentais. Nessa revisão, concluiu-se que evitar o aumento de peso reduz
o risco de desenvolver cânceres de cólon, mama (em mulheres na pós-menopausa), endométrio, rim
26
e esôfago (adenocarcinoma). Infelizmente, poucos indivíduos conseguem manter a perda de peso

significativa após algum tempo, tornando extremamente difícil examinar a consequência da redução
de peso em grandes populações que perderam peso. Consequentemente, o IARC concluiu que não
existem evidências adequadas de que perder peso reduz o risco de desenvolver câncer (IARC, 2002).
A hiperinsulinemia crônica está associada com a patogênese do câncer de cólon e com os cânceres
de mama, pâncreas e endométrio. Esses efeitos podem ser mediados diretamente pela presença de
receptores de insulina nas células (pré) neoplásicas, estimulando o crescimento, ou ter a sua gênese
mediada por mecanismos comuns que ocasionam a resistência à insulina, como, por exemplo, a
inflamação crônica com o aumento do TNF-α, que agiria como agente promotor do crescimento
tumoral (CARVALHEIRA & SAAD, 2006).
O aumento da adiposidade influencia a síntese e viabilidade dos hormônios esteroides sexuais,

por meio de, pelo menos, três mecanismos. Primeiro, o tecido adiposo aumenta a conversão de
andrógenos a estrógenos. Segundo, a obesidade ocasiona a redução da síntese da globulina
carreadora de hormônios esteroidais aumentando a biodisponibilidade dos estrógenos. Finalmente,
a hiperinsulinemia pode levar ao aumento da síntese de andrógenos ovarianos, como pode
ser observada em mulheres com síndrome dos ovários policísticos. Estudos epidemiológicos
correlacionam essas alterações com o aumento da incidência de câncer de mama e endométrio.
(CARVALHEIRA & SAAD, 2006)
Tabela 3. Representação dos tumores relacionados à obesidade.
Risco relativo em indivíduos com % de casos de câncer atribuído à

tipo de câncer
imc > 30 obesidade na população dos eua
Cólon (homem) 2,0 35,4
Cólon (mulher) 1,5 20,8
Mama (pós-menopausa) 1,5 22,6
Endométrio 3,5 56,8
Rim 2,5 42,5
Esôfago (adenocarcinoma) 3,0 52,4
Pâncreas 1,7 26,9
Fígado 1,5 – 4,0 Desconhecido
Vesícula Biliar 2,0 35,5
Estômago (cárdia) 2,0 35,5
(Adaptado de CARVALHEIRA & SAAD, 2006) Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29319.pdf>. Acesso em

12/4/2011.
Os mecanismos fisiológicos que conectam a obesidade e o câncer de cólon permanecem sob

intensa investigação. Alguns autores sugerem que alguns componentes da síndrome metabólica,
particularmente, a resistência insulínica e a, subsequente, hiperinsulinemia poderiam atuar como
agentes promotores do desenvolvimento tumoral. A insulina é conhecida por seu papel favorecedor
do crescimento celular e pos seus efeitos metabólicos. (GIOVANNUCCI, 2001) Funcionalmente, a
insulina está associada à sinalização do hormônio de crescimento semelhante à insulina (IGF-1),
27
que possui conhecidos efeitos promotores tumorais. Estudos experimentais e humanos suportam
o efeito do IGF-1 no desenvolvimento de câncer de cólon. (SANDHU et al., 2002; CALLE &
KAAKS, 2004)
Estudos recentes ainda relacionaram que o efeito de algumas adipocinas, como o TNFα IL-6, TGF-β
e IGF-1, pode estar envolvido na carcinogênese. Tais adipocinas incluem o efeito de crescimento
das células epiteliais pela leptina e a redução da atividade da adiponectina, que possui um efeito
antiangiogenico e antitumoral (STATTIN et al., 2004; WEI et al., 2005).
Outro foco tumoral relacionado à obesidade é o câncer de mama. O tecido adiposo secreta enzimas
que promovem a formação de estrógenos em precursores androgênicos. (PISCHON et al., 2008)
Mulheres obesas possuem um elevado nível de estradiol. O aumento biodisponibilidade de
hormônios sexuais femininos (estradiol) e masculinos (testosterona) foi relacionado ao aumento
da proliferação celular e à inibição da apoptose. (CALLE & KAAKS, 2004) Documentou-se, ainda,
que os níveis de IGF-1 podem estar novamente associados ao estímulo de crescimento do tumor de
mama e à inibição da apoptose, no entanto as evidências foram mais inconsistentes que as do câncer
de cólon. (RENEHAN et al., 2004)
28
ESTRATÉGIAS
TERAPÊUTICAS PARA
REDUÇÃO DO UNIDADE III
TECIDO ADIPOSO E
DO PESO CORPORAL
Conforme observado nas sessões anteriores, o tratamento para a obesidade e suas doenças associadas
deve basear-se na gravidade do problema, como os vários níveis de obesidade, escalonados de
acordo com o IMC do indivíduo (grau I IMC de 30 a 34,9 kg/m2; grau II IMC 35 a 39,9 kg/m2 e
grau III com IMC superior a 40 kg/m2) e na presença de doenças associadas.
Entre as terapias para o controle da obesidade já reconhecidas como eficazes em diferentes etapas
da doença, encontramos: uso seletivo de medicamentos indutores de perda de peso, dietas de valor
calórico controlado, cirurgias em graus avançados de obesidade (II e III) e mudança no estilo de
vida, como a inclusão prática de exercícios físicos regulares e o controle nutricional. No entanto, qual
terapia deve ser recomendada? E em qual etapa da obesidade? São questionamentos que necessitam
de um maior esclarecimento por parte dos profissionais que trabalham com essa população.
Após um amplo estudo sobre a etiologia, as desordens metabólicas e os fatores de risco associados
à obesidade, exploraremos as terapias de controle e prevenção dessa doença. Além disso, veremos o
que é consenso ou não na literatura especializada sobre as estratégias de tratamento da obesidade.
CAPÍTULO 1
Tratamento farmacológico
De acordo com as diretrizes da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO),

disponível em <http://www.abeso.org.br/pdf/diretrizes2010.pdf>, o tratamento farmacológico
deve ser indicado quando houver falha do tratamento não farmacológico em pacientes com:
»» IMC ≥ 30 kg/m2;
»» IMC ≥ 25 kg/m2 e associação com outros fatores de risco, como hipertensão

arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose,
gota, entre outras;
»» circunferência abdominal ≥ 102 cm(homens) e 88 cm (mulheres).
29
UNIDADE III │ ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PARA REDUÇÃO DO TECIDO ADIPOSO E DO PESO CORPORAL
A eficiência do tratamento farmacológico tem apresentado grandes esperanças e grandes

desapontamentos no campo da obesidade. Em geral, os medicamentos induzem uma perda de peso
mais curta do que o esperado por médicos e pacientes. Alem disso, muitos desses medicamentos
apresentam efeitos colaterais, como euforia, arritmias e hipertensão, valvulopatias e esteatorreia.
Os critérios médicos atuais recomendam que a eficácia do medicamento possa ser medida pela
perda de, cerca de, 2 kg (4 pounds) nas primeiras 4 semanas e que isso perdure até a 12a semana.
A literatura respalda que a diminuição de 5 a 10% de peso reduz, de forma significativa, os fatores
de risco para diabetes e doenças cardiovasculares. (ALBERTI et al., 2006) Contudo, a perda de
peso induzida por medicamentos, é, geralmente, reservada para pacientes que não tiveram sucesso
com as terapias convencionais, como dieta e exercício físico regular. Abaixo, podemos observar os
critérios clínicos seguidos pela Food and Drug Admnistration (FDA), dos EUA, para a inclusão do
tratamento farmacológico. (KAPLAN, 2010)
Tabela 4. Critérios adotados pelo FDA para prescrição de tratamento farmacológico para a obesidade.
Critérios Clínicos para o tratamento farmacológico da obesidade

IMC >30 kg/m2 ou IMC >27 kg/m2 em associação com alguma complicação clínica
Falha nos tratamentos convencionais (dieta e exercício)
Não possuir contraindicação para o medicamento usado
Para continuar o tratamento: perda de peso ≥2 Kg por mês nos primeiros 3 meses
(Adaptado de KAPLAN et al., 2007).
Você deve ter notado algumas diferenças nos critérios adotados pela ABESO e pelo
FDA para a prescrição do tratamento farmacológico. Compare e relate quais são as
principais diferenças observadas?
Segundo as diretrizes da Associação Brasileira de Obesidade (ABESO, 2009), há, atualmente, cinco
medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: anfepramona (dietilpropiona),
femproporex, mazindol, sibutramina e orlistate. Nesta sessão, discutiremos os principais efeitos,
eficácia, recomendação e dosagem dos medicamentos listados, segundo a referida diretriz, disponível
em <http://www.abeso.org.br/pdf/diretrizes2010.pdf>, acesso em 10/4/2011
Anfepramona (Dietilpropiona)
É um medicamento de ação no sistema nervoso central que aumenta a liberação de noradrenalina na
fenda sináptica dos neurônios hipotalâmicos, estimulando os receptores noradrenérgicos e inibindo
a fome. Foi o primeiro medicamento com esse objetivo comercializado no Brasil.
Quanto a sua eficácia?

Estudos duplo cego realizados no exterior com o uso da anfeproma revelaram que, com duração de
6 a 52 semanas, a diferença média de perda de peso dos pacientes tratados com Anfepramona em
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PARA REDUÇÃO DO TECIDO ADIPOSO E DO PESO CORPORAL │ UNIDADE III
relação ao grupo placebo foi de 3 kg (LI et al., 2005). No Brasil, um estudo duplo cego realizado em
2009 observou que, após 6 meses de tratamento, o grupo que recebeu 100mg diários de anfepramona
(50mg, 2x/d) perdeu 9,8 % do peso corporal e o grupo placebo reduziu 3,1%. Além disso, houve
redução dos níveis de triglicérides, insulina, glicose e elevação do colesterol-HDL nos indivíduos
que perderam peso, em ambos os grupos. (CERCATO et al., 2009) Desta forma, destacou-se que a
anfepramona é eficaz no traamento da obesidade em conjunto com o aconselhamento nutricional e
o incentivo à prática de atividade física.
Quanto a sua segurança?
Por ser uma medicação que estimula a liberação de noradrenalina, os principais efeitos colaterais
da anfepramona estão relacionados à ação noradrenérgica. Os mais frequentes são: secura na
boca, insônia, cefaleia e obstipação intestinal; mais raramente, irritabilidade e euforia. Além
disso, não foram observados elevação das frequências cardíacas, alterações eletrocardiográficas ou
ecocardiográficas, ainda que estudos a longo prazo controlados sejam necessários para esclarecer
possíveis efeitos adversos. Soma-se a isso, o fato de o estímulo gerado no SNC ser bem menor do que
a determinada pela anfetamina. Nesse sentido, a anfepramona é contraindicada em pacientes com
hipertensão arterial não controlada e não deve ser recomendada a pacientes com história de doença
cardiovascular, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência
cardíaca congestiva e arritmias cardíacas.
Qual a sua recomendação?
Nos estudos avaliados, as doses terapêuticas diárias eficazes variaram de 50 a 100mg de anfepramona.
Como os estudos não abordaram faixas extremas de idade, preconiza-se que o fármaco seja prescrito
para a população entre 18 e 60 anos de idade.
Femoproporex
Outra droga de ação no SNC utilizada desde a década de 1970. Possui ação catecolinérgica para
inibição do apetite.
Poucos estudos avaliaram o efeito a longo prazo desse medicamento. No entanto, 90 indivíduos
divididos em 3 grupos, incluindo tratamento com femoproporex, outro com femoproporex +
diazepan e outro com placebo, por 6 meses, apresentaram redução do peso corporal de 8,8, 12,2
e 5,3%, respectivamente, após 30 dias de término do tratamento. (ZARAGOZA, et al., 2005)
Contudo, a prescrição de dieta hipocalórica e a prescrição de atividade física podem confundir
os resultados.
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Pode desempenhar efeitos similares a anfepramona, pelo estímulo simpático, como secura na boca,
insônia, cefaleia e obstipação intestinal; mais raramente, irritabilidade e euforia. Não apresentou
efeitos colaterais sobre pacientes hipertensos ou diabéticos. Logo, o femoproporex tem efeitos
colaterais que podem ser tolerados, podendo ser indicado para adultos sem doença cardiovascular
ou doença psiquiátrica associada. Entretanto, é contraindicado para pacientes com hipertensão
arterial não controlada, história de doença cardiovascular, incluindo doença arterial coronariana,
acidente vascular cerebral, arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca congestiva

A maioria dos estudos mostra que a razão benefício/risco é positiva nas doses entre 25mg e 50mg.
Não existem evidências científicas que comprovem a eficácia e a segurança do uso da medicação em
doses superiores a 50mg por dia. Novamente, como os estudos não abordaram faixas extremas de
idade, preconiza-se que o fármaco seja prescrito para a população entre 18 e 60 anos de idade.
Mazindol
É uma droga de derivado tricíclico que bloqueia a recaptação de noradrenalina nas terminações
pré-sinápticas no SNC.

Em um ensaio duplo clínico duplo cego de 12 semanas em indivíduos obesos e diabéticos, associando
dieta hipocalórica + mazindol versus placebo, foi evidenciada uma redução de peso significativamente
maior no grupo tratado com mazindol. Além disso, houve redução do peso com melhora do perfil
lipídico em relação ao colesterol total, triglicérides e da área sobre a curva de insulina, no teste de
tolerância a glicose (SLAMA et al., 1978), sugerindo uma eficácia do mazindol no tratamento de
sobrepeso e da obesidade com prováveis reduções nos fatores de risco cardiovaculares.
Quanto sua segurança?

Os principais efeitos colaterais observados foram: boca seca (25%), constipação (22%), náuseas
(10%), distúrbios do sono (9%) e tonturas (8%). Contudo, não há estudos de segurança cardiovascular,
com gestantes ou lactantes.

Na maioria dos estudos, foram utilizadas doses de 1 a 2mg ao dia. No mercado, encontram-se
doses de 1 e 2 mg. A maioria dos estudos avaliou adultos entre 18 e 60 anos e há um estudo com
adolescentes, com boa segurança e tolerabilidade.
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Orlistate
O orlistate (Xenical), um inibidor pancreático e intestinal das lípases presentes no lúmen intestinal,
previne a quebra dos triglicérides em ácidos graxos e monogliceróis absorvíveis. Quando ingerido
junto com a comida, o orlistate é capaz de inibir a absorção de 30% da ingestão de gordura e não
possui efeito sobre o SNC. (LEUNG et al., 2003)
Estudos realizados em duplo cego, comparando orlistate e placebo, em pacientes obesos, com ou
sem fatores de risco definidos, como diabetes, hipertensão e dislipidemia, revelaram maior perda
de peso, manutenção do peso perdido e mudanças favoráveis nos fatores de risco cardiovascular
relacionados à obesidade no grupo que usou orlistate 120mg, 3 vezes ao dia. (HOLLANDER et al.,
1998) Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorreia, flatus com evacuação etc), secundários ao
mecanismo de ação da droga.
Orlistate mostrou-se efetivo em levar à redução de peso pacientes com diabetes tipo 2, associada à
melhora do controle glicêmico, e em reduzir a progressão de tolerância normal para intolerância à
glicose e ao diabetes tipo 2, ao longo de quatro anos. (HARRISON et al., 2004)
Em um amplo estudo conduzido com 3000 pacientes por 4 anos, comparou-se os efeitos do orlistate
com o palcebo, estudo chamado de XENDOS (Xenical in prevention of diabetes in obese subjects
study). Nele, os autores observaram uma redução de 10,6kg x 6,2kg, no primeiro ano, e 5,8kg x
3,0kg, no final dos 4 anos. Além disso, o grupo orlistate apresentou uma redução mais expressiva
dos níveis de colesterol (8,8% x 1,3%), LDL (11,4% x 1,6%) e de circunferência abdominal (9,6% x
7%). (TORGERSON et al., 2004)
Mediante essas e outras evidências clínicas, o orlistate foi considerado uma droga eficaz, quando
associado ao aconselhamento nutricional e à atividade física, no tratamento de obesidade,
sobrepeso e síndrome metabólica.
O estudo XENDOS mostrou que não há diferenças entre os grupos placebo e tratado com orlistate
quanto a efeitos adversos. Contudo, tais eventos relacionados ao trato gastrointestinal, como óleo
nas fezes, urgência e incontinência fecal, flatulência e dores abdominais, com menos frequência,
foram observados nas fases iniciais do tratamento.
O FDA (Food and Drugs Admnistration) dos EUA pronunciou um alerta sobre uma eventual relação
de insuficiência hepática aguda e severa com o orlistate, após encontrar 12 casos de lesão hepática
em pacientes com uso de orlistate 120mg e 1 caso com uso de 60mg.
33

O orlistate é utilizado no mundo todo, desde o final da década de 1990, nas doses de 120mg, 3 vezes
ao dia, nas principais refeições. No entanto, estudos em longo prazo observaram que a dose de 60mg,
3 vezes ao dia, oferece redução de 80% da dose de 120mg (ANDERSON et al., 2006) o que levou o
FDA e a Europa a aprovarem o uso de 60mg de orlistate como terapia.
Estudos foram conduzidos com adolescentes, que fizeram uso do orlistate sem maiores complicações
e com resultados favoráveis, o que permitiu que a comunidade internacional liberasse o consumo de
orlistate a partir dos 12 anos, com o monitoramento da vitamina D.
Sibutramina
A sibutramina, um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina, aumenta os estímulos
adrenérgicos, serotoninérgicos e dopaminérgicos, sinalizando o cérebro. Essa ação tem efeitos
anorexígenos e sacietógenos.

Seu tratamento foi associado com uma perda de peso de 5-8%, se comparado ao controle de 2-4%
do placebo. Estudos conduzidos só sobre o efeito da sibutramina em obesos observaram que ela
está associada com uma perda de peso de 3-4% durante os primeiros 6 meses a um ano, ao passo
que sua extensão por mais de 2 anos foi associada com um retomada do peso em metades dos casos.
(LEUNG et al., 2003)
A sibutramina foi testada em vários estudos. Um estudo bem controlado, com duração de dois
anos, demonstrou que este medicamento é eficaz na perda de peso, com melhora dos parâmetros
metabólicos, boa tolerabilidade e segurança. (JAMES et al., 2000) Os pacientes diabéticos também
se beneficiam com o uso da medicação. Um estudo clínico de alta qualidade, com um ano de duração,
documentou reduções nos níveis de glicemia de jejum, hemoglobina glicada, triglicérides e um
pequeno aumento no HDLc em participantes que receberam sibutramina, quando comparados aos
participantes que receberam placebo (MCNULTY et al., 2003).
Mediante essas e outras evidencias científicas, a sibutramina foi considerada eficaz no tratamento
da obesidade, do sobrepeso e dos componentes da síndrome metabólica, em associação à orientação
nutricional.

Os efeitos colaterais observados foram os relacionados às propriedades adrenérgicas: boca seca,
constipação intestinal, insônia, irritabilidade e cefaleia. Aumentos médios de pressão arterial
sistólica e diastólica e de frequência cardíaca também têm sido relatados. (ARTERBURN et al.,
2004) Recomenda-se controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca e ajuste da
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medicação anti-hipertensiva, quando necessário. Em pacientes hipertensos, aumentos discretos

da frequência cardíaca (4 a 5 batimentos por minuto) foram observados. Logo, em pacientes
hipertensos, sua administração deve ser acompanhada com controles constantes dos níveis
pressóricos e da frequência cardíaca. Já em pacientes com risco cardiovascular, incluindo doença
arterial coronariana, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, arritmia cardíaca,
insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica ou hipertensão não controlada (acima
de 145/90 mmHg), a sibutramina é contraindicada.

A dose preconizada varia de 10mg a 15mg por dia, sendo que muitos médicos preferem começar
com a dose de 10mg/dia e aumentar quando clinicamente recomendável. Doses maiores que 20mg/
dia não demonstraram maior eficácia.
Como a maioria dos estudos foram conduzidos com adultos acima de 18 anos, preconiza-se o uso de
sibutramina em adolescentes a partir dos 12 anos e na ausência de hipertensão não controlada ou
de distúrbios psiquiátricos.
Pode haver combinação das drogas?

Algumas drogas são usadas em conjunto para uma melhor eficácia terapêutica. Uma prática utilizada
por 14% dos especialistas americanos é combinar o orlistate com a sibutramina, por o primeiro
não ser de ação central. Encontraram-se resultados positivos ou não houve diferença quando as
medicações foram utilizadas separadamente.
Qualquer associação entre medicações antiobesidade com ação central está contraindicada, sendo
esta prática vedada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução do Conselho Federal de Medicina
no 1.477/1997, disponível em <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1997/1477_1997.
html>, acessada em 13/4/2011).
O que podemos destacar sobre a terapia medicamentosa no tratamento de obesidade e doenças

associadas?
A primeira consideração a se fazer é que o tratamento medicamentoso não cura a obesidade. Como
observado, a perda máxima de peso com o uso de medicamentos ocorre, em média, com seis meses
de tratamento e após o efeito terapêutico é avaliado pela manutenção do peso.
O aumento da dose das drogas não se mostrou mais eficaz que a dose recomendada. Além disso,
os tempos máximos estudados de terapia foram de 5 (sibutramina) e 4 anos (orlistate). Estes, por
sua vez, foram considerados medicamentos de primeira linha no tratamento crônico do sobrepeso.
Vale ressaltar que a correta prescrição do medicamento deve ser feita por médicos com experiência
na área e que o sucesso do tratamento dependerá do controle da dieta, da prática regular de exercícios
físicos supervisionada por profissionais experientes, e, sobretudo, da disposição do paciente em ser
tratado.
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Após essa apresentação do tratamento farmacológico da obesidade, discuta as seguintes questões.
1. Alguém na sua casa ou no seu convívio faz uso de medicação para emagrecer? Qual?
O uso é feito mediante orientação?
2. Como é a percepção do paciente com o uso da medicação?
3. O que você julga interessante orientar a esse conhecido sobre o uso de medicamentos
para emagrecer?
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CAPÍTULO 2
Capacidade de oxidação dos
ácidos graxos, controle insulínico e
de consumo calórico do músculo
esquelético
O músculo esquelético é o principal órgão captador de glicose, mediada pela ação da insulina,
correspondendo a, aproximadamente, 75% da captação dela em estado de repouso, o que leva à
íntima relação entre o quadro de resistência insulínica, o acúmulo de lipídios e as dislipidemias.
Sabemos, ainda, que um distúrbio metabólico evidente, como a obesidade, é a diminuição da
habilidade do músculo esquelético em oxidar os lipídios. Tal defeito pode ser um componente
crítico de comorbidade associada à obesidade, uma vez que a redução da oxidação de ácidos graxos
pode favorecer o estoque de lipídios nas células musculares, o que pode induzir uma resistência
insulínica. (HOROWITZ, 2007)
Em repouso, a oxidação dos lipídios corresponde, de forma significativa, ao gasto calórico total,
sobretudo, pela energia disponibilizada pela via da oxidação dos ácidos graxos, sendo importante
para o aumento da massa muscular. Outros estudos suportaram que a baixa taxa de oxidação
lipídica seria um preditivo de ganho de peso em indivíduos magros ou obesos. (MARRA et al., 1998)
Sabendo-se que o músculo esquelético desempenha um papel fundamental no controle glicêmico,

nos níveis de consumo energético e na oxidação de lipídios, como estaria o funcionamento desse
órgão no indivíduos com obesidade ou com a associação da síndrome metabólica? Dada sua
importância, como poderemos intervir na otimização dos efeitos reguladores desse órgão nessa
população?
A seguir, discutiremos melhor o papel do músculo esquelético no controle energético e metabólico,

no indivíduo normal e no indivíduo obeso.
Músculo esquelético como órgão

metabolicamente ativo
O músculo esquelético é um tecido metabolicamente ativo crítico para o manutenção da equilíbrio
energético e de glicose, além de desempenhar um papel fundamental na oxidação dos ácidos graxos
livres. Tal gasto energético, liberado pela oxidação de ácidos graxos pelo músculo esquelético,
corresponde a grande parte do gasto calórico em repouso do indivíduo. Fatores que diminuam a
capacidade de o músculo esquelético oxidar os ácidos graxos irão favorecer o acúmulo de tecido
adiposo e dificultar o processo de emagrecimento, o que já foi provado em alguns estudos. (MARRA
et al., 1998; 2004)
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A resistência à insulina é outro problema crítico nos indivíduos obesos. É amplamente aceito que
o músculo esquelético exerce um papel fundamental no controle dos níveis de glicose sanguíneos.
Com a redução do número e tamanho dos miócitos, há um prejuízo na captação de glicose, uma vez
que a expressão da proteína transportadora GLUT 4 na membrana plasmática está relacionada ao
volume das fibras no músculo esquelético humano. (GASTER et al., 2002)
Embora o músculo esquelético seja o principal sítio de captação de glicose estimulada pela insulina,
uma série de estudos vem apresentando provas convincentes de que a resistência insulínica se
iniciaria no tecido adiposo, e que este tecido teria um papel importante na indução dessa resistência
no músculo esquelético e no fígado. (SMITH, 2002) No entanto, não se pode provar uma relação
entre o defeito na oxidação de ácidos graxos livres e o defeito da captação de glicose pelo músculo
esquelético.
O que podemos esperar, com relativo sucesso, é que o exercício físico supervisionado melhore a
sensibilidade insulínica e a taxa de oxidação de ácidos graxos, contribuindo para um melhor
equilíbrio energético e para a regularização dos metabolitos em indivíduos normais ou obesos.
A seguir, apresentaremos diversas evidências dos efeitos do exercício físico como forma eficaz de
tratamento não farmacológico da obesidade e de suas doenças relacionadas.
38
CAPÍTULO 3
Exercício físico como estratégia não
farmacológica do tratamento da
obesidade
Provavelmente, você já deve ter ouvido falar da importância do exercício físico como agente eficaz
no tratamento da obesidade e de suas doenças relacionadas. No entanto, não há um consenso ou
uma diretriz das sociedades nacionais sobre a correta forma de realização do exercício físico para a
população obesa com o objetivo de atingirmos os melhores benefícios em detrimento de um possível
efeito maléfico do exercício para essa população.
Nas diretrizes brasileiras sobre obesidade, disponível no link <http://www.abeso.org.br/pdf/

diretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010_1.pdf>, não há um capítulo ou uma discussão
específica sobre a melhor forma de prescrição de exercício físico para a população obesa. Já a
Sociedade Brasileira de Cardiologia, em sua I Diretriz Brasileira para o Diagnóstico e Tratamento
de Síndrome Metabólica, disponível em <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84s1/a01v84s1.
pdf>, disponibiliza um quadro informativo para a prescrição de exercício físico para a síndrome
metabólica. No entanto, isso nos leva a algumas indagações pertinentes.
»» Qual a dose ideal de exercício físico? Quanto mais melhor?
»» Quais são suas restrições?
»» O que diz o colégio americano de medicina esportiva sobre exercício físico e

obesidade?
O sedentarismo é um importante fator etiológico no desenvolvimento da

obesidade. Estudos clínicos demonstraram que 67,5% dos casos de pacientes
obesos estão associados à inatividade. Há grandes dificuldades na abordagem
terapêutica conjunta de várias comorbidades no mesmo indivíduo. As primeiras e
mais importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no estilo de vida
do paciente. O excesso de peso, o sedentarismo e uma alimentação inadequada
são fatores determinantes da obesidade e posterior desenvolvimento da síndrome
metabólica. (POIRIER & DESPRES, 2001)
Embora amplamente aceita como terapia para prevenção e tratamento de obesidade, a “dose” ou
quantidade necessária de exercício físico para sua melhor eficácia não está definida pelas entidades
competentes. As pesquisas que foram conduzidas com o objetivo de se averiguar a real influência
do exercício na perda de peso foram realizadas com indivíduos magros ou, quando foram realizadas
com obesos, uma quantidade muito baixa de gasto energético semanal foi prescrita, o que dificulta
a interpretação dos resultados. (SLENTZ et al., 2009)
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A fonte energética do músculo esquelético adapta-se à intensidade do exercício, ao passo que a

queima de ácidos graxos ocorre em intensidades de exercício moderada, entre 30-50% do VO2max.
(ARNER et al., 1990) Em intensidades mais altas de exercício, acima de 70-80% do VO2max, a
fonte energética é predominantemente de glicogênio e não mais de ácidos graxos. Outra adaptação
do músculo esquelético ao treinamento aeróbio é a melhor capacidade oxidativa mitocondrial, que
intensifica o uso de ácidos graxos como principal fonte energética em exercício de longa duração e
baixa intensidade. (POIRIER & DESPRES, 2001)
A faixa alvo de exercício para o individuo obeso muda em relação ao indivíduo não obeso. Mesmo
uma caminhada leve pode representar uma dificuldade maior para os indivíduos obesos, já que
despendem uma intensidade maior de consumo de oxigênio do que os indivíduos não obesos (56%
x 35%). (POIRIER & DESPRES, 2001) Tais particularidades tornam a prescrição do exercício físico
para o obeso uma atividade individualizada e baseada nas doenças associadas que apresenta.
Em revisão da literatura, conduzida em 2001 por Ross e Janssen, para se investigar qual o melhor
efeito dose-resposta de exercício para a perda de peso e massa gorda, os autores concluíram que
quanto mais exercícios os indivíduos sedentários faziam mais eles perdiam peso e massa gorda.
No mesmo ano, outro estudo era publicado, com o objetivo de se averiguar quanto de intensidade
e duração refletia na perda de peso e no risco cardiovascular, agora em indivíduos com sobrepeso,
obesos moderados e com níveis de dislipidemias moderados. (KRAUS et al., 2001) A tabela abaixo
sumariza a intensidade e a duração utilizadas.
Tabela 5. Diferentes intensidades e durações de exercício físico no tratamento de indivíduos com moderada
obesidade e riscos cardiovasculares
curta duração/ curta duração/ Longa duração/

moderada intensidade alta intensidade alta intensidade
14 kcal/kg de peso por semana 14 kcal/kg de peso por semana 23 kcal/kg de peso por semana
a 50% do VO2máx a 75% do VO2máx a 75% do VO2máx
Equivalente a caminhada de 12 milhas por Equivalente a corrida leve de 12 milhas por Equivalente a corrida leve de 20 milhas por
semana (20 km) semana (20 km) semana (32 km)
(Adaptado de KRAUS et al., 2001)
O estudo observou que moderadas intensidades de exercício foram suficientes para se atingir
perda de peso, mesmo com ausência de dieta. Além disso, a duração do exercício foi mais eficaz do
que o aumento da intensidade (grupo 1x2) para perda de peso e de massa gorda. O estudo ainda
pontuou que distâncias mínimas de 6,4 km, para perda de massa gorda, ou 12,9 km, para perda de
peso, por semana seriam necessárias. Em relação aos metabólitos relacionados aos fatores de risco
cardiovascular, recomendou-se que 21km, para redução de gordura visceral e LDL, e 16,2km, para
aumento de HDL, por semana em indivíduos com obesidade moderada.
Para um indivíduo obeso e com fatores de risco elevados quanto mais exercício melhor? O estudo
citado apontou que não. Ou seja, os efeitos do exercício de moderada intensidade foram superiores
ao de alta intensidade quando nos atentamos para redução de peso corporal e diminuição dos fatores
de risco para doenças cardiovasculares ou desenvolvimento de síndrome metabólica.
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Após a leitura deste item, destacamos que o exercício, mesmo quando em intensidades elevadas,
oferece mais benefícios que o sedentarismo nos quesitos apresentados. Contudo, uma questão
muito relevante deve ser apresentada:
Quais são suas restrições?

É importante considerar que os parâmetros de intensidade, duração, frequência e intensidade são
importantes em qualquer tipo de prescrição de exercício físico e isso não difere para a população
obesa. Além disso, para permitir um melhor benefício do tratamento, devemos considerar o estágio
de obesidade em que o indivíduo se encontra, quais são suas alterações metabólicas associadas e se
ele desenvolveu algum tipo de doença relacionada com esses distúrbios.
Como relatado anteriormente, os estudos controlados com indivíduos obesos são, ainda, limitados
quanto aos possíveis riscos nos diversos estágios da obesidade. O que parece ser um consenso
entre os trabalhos é que a prescrição de exercícios a moderada intensidade (55-60%) da frequência
cardíaca máxima parece estar na faixa ótima de benefícios e menor risco para essa população.
Por se tratar de uma população com acometimentos sistêmicos, devemos atentar para os seguintes
fatores:
»» o monitoramento da pressão arterial, da frequência cardíaca e dos níveis glicêmicos

passa a ser primordial. Variações bruscas desses parâmetros são critérios para
interromper ou excluir a prática de exercícios físicos;
»» o sobrepeso é um fator a ser considerado quanto ao desenvolvimento de desordens

músculo-esqueléticas;
»» o monitoramento da dieta por um profissional de nutrição é fundamental, pois com

exercícios as demandas enérgicas se alteram.
Uma vez estabelecidos as particularidades e os riscos da população quanto à prescrição e aos efeitos
do exercício físico como tratamento não farmacológico da obesidade, vamos observar quais são
as diretrizes do Colégio Americano de Medicina Esportiva. Ao final, faremos um paralelo com a
realidade brasileira.
A prática de exercícios com o objetivo de perder peso é mais desafiadora do que a sua prática com
objetivos de manutenção dos indicadores de saúde. Quando objetivamos emagrecimento e melhora
dos parâmetros metabólicos pré-disponentes de doenças, como o LDL, os triglicerídeos ou os níveis
de glicose, as demandas energéticas, o controle de ingestão calórica e o tempo de atividade são
maiores. Segundo o Colégio Americano de Medicina Esportiva, estima-se que o gasto enérgico
semanal para essa população aumente de 33 a 100% (de 150 para 200-300 min/semana), se
comparado com o da população saudável que almeja a manutenção dos indicadores de saúde.
Agora, qual a melhor forma de atingirmos esses valores? Atualmente, dispomos de diversas
modalidades de exercício (aeróbia, resistido, intermitentes, entre outras) eficazes em reduzir o peso
corporal e melhorar os fatores de risco. Como utilizá-las?
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Atividades aeróbias melhoram a sensibilidade insulínica do músculo esquelético. Notavelmente,

essa modulação envolve a sinalização e o aumento da proteína GLUT 4, em como o aumento da
atividade da enzima glicogênio sintase e hexoquinase. (HOLLOSZY, 2005) Atletas de endurance
e sedentários submetidos ao exercício aeróbio aumentam sua capacidade de armazenamento de
triglicérides intramuscular. (CORCORAN et al., 2007) O aumento da sensibilidade insulínica
e a maior concentração de triglicérides intramuscular resultam em melhor captação, oxidação e
utilização dos ácidos graxos.
Paralelo ao exercício aeróbio, o exercício resistido deve ser incentivado como um componente
essencial no tratamento e na prevenção da obesidade. De um ponto de vista fisiológico, é bem
reconhecido que o exercício aeróbio aumenta a densidade capilar, melhora o fluxo sanguíneo para
o músculo esquelético e aumenta sua densidade mitocondrial e estimula proteínas envolvidas no
transporte de insulina. (HOLLOSZY, 2005) Entretanto, o exercício aeróbio não promove ganhos de
hipertrofia e força muscular como o exercício resistido. O aumento de massa muscular promovido
pelo exercício resistido pode aumentar a capacidade de captação de glicose e a sensibilidade
insulínica, em parte pela redução do estoque de triglicerídeo intramuscular. (KOOPMAN et al.,
2006) Ainda que resultados prévios tenham mostrado benefício de ambas as modalidades no
controle glicêmico e de triglicerídeos, são necessários mais estudos para se compreender como
o organismo do indivíduo obeso se adapta a esses estímulos, principalmente, quanto à duração,
intensidade, frequência e modalidade de exercício praticada.
A atividade intermitente, em que fracionamos os períodos de exercício durante o dia, parece ser uma
forma eficaz de incentivar pessoas iniciantes na prática de exercícios ou que apresentem dificuldades
com a realização deles. Embora seus efeitos em longo prazo para perda de peso ainda sejam pouco
comprovados, os ganhos cardiorrespiratórios são significativos, por ser essa modalidade uma
ferramenta muito útil para a população obesa que apresenta dificuldades para adesão a programas de
exercícios físicos.
Em suma, mesmo quando a perda de peso em indivíduos obesos é mínima, grandes ganhos sobre a
capacidade cardiorrespiratória e massa magra são observados. Níveis de insulina e catecolaminas
repercutem drasticamente sobre essa população. Programas de exercício físico que incluam
atividades aeróbias, como caminhada, corrida, natação, entre outras, associadas a atividades de
ganho de resistência muscular e força, como a musculação, melhoram a capacidade de utilização
de oxigênio e, por conseguinte, a queima de lipídios, assim como o ganho de massa magra aumenta
o gasto energético basal. Tais medidas, associadas ao controle nutricional, tornam a prescrição
correta de exercício físico uma estratégia fundamental no programa de tratamento da obesidade.
Após essa leitura, como você interpreta a prescrição de exercício físico para a população obesa?
»» Quais as principais dificuldades para aumentarmos a adesão do obeso aos programas

de exercício?
»» Você conhece alguém que começou o programa e desistiu?
»» Quais fatores poderiam ter levado a essa desistência?
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CAPÍTULO 4
Recomendações sobre o tratamento
dietético da obesidade
Mesmo não havendo controvérsia sobre a necessidade de um balanço enérgico negativo para o
sucesso de qualquer dieta, há muita divergência em como reduzir essa ingestão. Ou ainda, como
adequar a prescrição da dieta com as preferências alimentares do indivíduo, o aspecto financeiro, o
estilo de vida, a prática ou não de exercícios físicos, o uso concomitante de outra forma de tratamento.
Com a popularização dos meios de comunicação em massa e do apelo social de magreza, dietas
milagrosas que encorajam práticas irracionais, algumas vezes perigosas, passam a ser seguidas
pela população sem qualquer acompanhamento profissional. Nesse sentido, faz-se necessária uma
abordagem dos meios científicos sobre os efeitos e tipos de dieta explorados pelos pesquisadores
da área.
O departamento de agricultura e saúde americano (U.S. Department of Agriculture and U.S.

Department of Health and Human Services) publicou um guia nutricional para os americanos em
2010, disponível em <http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2010/DietaryGuidelines2010.
pdf>. O guia discute temas importantes e reforça as recomendações dietéticas de controle e
tratamento da obesidade.
No Brasil, a diretriz brasileira para o diagnóstico e tratamento de síndrome metabólica, em sua

3a edição (2009-2010), disponível em <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84s1/a01v84s1.pdf>,
levantou trabalhos importantes publicados nas últimas décadas e que merecem uma abordagem
mais detalhada.
1. Qual a efetividade da dietoterapia no tratamento da obesidade?
Dos estudos selecionados, pôde-se inferir que:
›› um défice de 500 a 1000kcal é necessário para uma perda de 0,5 a 1kg por
semana;
›› dietas de baixa caloria (1000-1200kcal) reduzem, em média, 8% do peso, nos

primeiros três a seis meses, e 4% do peso, entre três a cinco anos. Já dietas com
baixíssimas calorias (400-800kcal) produzem perda de peso em curto prazo,
mas a perda é similar em longo prazo. Além disso, são de mais difícil adaptação;
›› reduzir e não excluir a quantidade de gorduras em uma dieta hipocalórica é uma

maneira prática de diminuir a ingestão de calorias e reduzir a perda de peso;
›› dietas com quantidade de calorias entre 1400-1500kcal por dia, independentemente

de sua composição de micronutrientes, levam à perda de peso.
43
2. Quais os tipo de dietas?
›› Dieta rica em gordura e pobre em carboidratos: apesar de sua

controvérsia, vem sendo muito utilizada. Popularizou-se com a publicação da
dieta do Dr. Atkins, nas décadas de 1970 e 1990. Essa dietas eram caracterizadas
por 55-65% de gordura, menos de 20% de carboidratos e 25-30% de proteínas.
Maiores informações sobre a dieta do Dr. Atkins no site: <http://www.atkins.
com/Homepage.aspx>.
O conceito dessa dieta é de que a ingestão calórica não é importante para a

perda ou o ganho de peso e de que a alta ingestão de carboidratos levaria a
maior produção de insulina, menos serotonina cerebral e, por consequência,
maior apetite.
Como consequência da alta ingestão de gordura e da escassez de carboidratos,

ocorre maior perda de água e deficiência em vitamina A, B6 e E, folato, cálcio,
magnésio, ferro, potássio e fibras, portanto precisam de suplementação,
especialmente, as ricas em gorduras saturadas.
›› Dieta balanceada: possui uma longa história de estudos em princípios científicos.

São dietas popularizadas por grandes centros comerciais e são compostas por 20
a 30% de gorduras, 55-60% de carboidratos e 15-20% de proteínas. São dietas
calculadas para promover um balanço energético negativo de 500 a 1000 kcal/d.
Um princípio da dieta balanceada é permitir ao paciente a capacidade de

adequar o equilíbrio nutricional ao tipo de alimento de maior afinidade,
resultando em maior aderência. Tais dietas, com quantidades acentuadas de
gordura, reduzem o LDL colesterol, normalizam os triglicerídeos e diminuem
a pressão arterial.
›› Dieta escassa em gordura e/ou muito escassa de gordura: tal dieta era
baseada no princípio de que a redução na quantidade de gordura da dieta seria
necessário para prevenir ou reverter as doenças cardiovasculares. Era baseada
em uma quantidade alta de carboidratos e moderada de proteínas, como vegetais,
frutas, grãos integrais, feijão e moderada quantidade de ovos, laticínios com
pouca gordura, produtos de soja e pequenas quantidades de açúcar ou farinha.
Em virtude da redução diária das calorias ingeridas, os indivíduos também

perdiam peso. Dietas escassas em gorduras diminuem, de forma significativa,
as frações de colesterol, colesterol total, LDL e HDL, no entanto aumentam
a quantidade de triglicerídeos. Em contraste, dietas escassas em gorduras
hipocalóricas resultam em reduções das frações de colesterol associadas
ao aumento do risco cardiovascular, como o LDL, e preservam os níveis
de triglicerídeos. Contudo, dietas escassas em gorduras em associação a
44
carboidratos complexos e fibras hipocalóricas mostraram-se efetivas em

reduzir a pressão arterial, a glicemia e os níveis de insulina em pacientes
obesos e diabéticos.
›› Dieta de baixíssima caloria: dieta altamente restritiva que deve ser usada
como única fonte de nutrição, durante um período de 1 a 4 meses. É baseada
em um baixo valor calórico (400–800 kcal/dia) com uma boa qualidade de
proteínas, minerais, vitaminas e ácidos graxos essenciais.
Apresenta uma redução de peso muito significativa no início do tratamento

(9-26kg), entre 1 a 5 meses, no entanto, em longo prazo, apresenta as
mesmas perdas das dietas convencionais. Em virtude da rápida perda de
peso, podem motivar pacientes muito obesos, mas devem ser seguidas por
outros tratamentos, para manter a perda de peso.
›› Substituição das refeições: A substituição de dietas por shakes, sopas

e barras de cereais mostrou-se efetiva em reduzir o peso, em média, em seis
quilos, em um período de cinco anos, e em melhorar a circunferência abdominal
e os indicadores lipídicos. Nesse sentido, estudos em longo prazo vêm sendo
conduzidos nos Estados Unidos para se avaliar a eficácia dessa dieta como
importante ferramenta auxiliar no controle e na manutenção do peso em obesos.
›› Dietas com gordura modificada: tornou-se popular com base na dieta do

mediterrâneo, em que 40% da energia é fornecida por gorduras monoinsaturadas,
como azeites de oliva, abacate e nozes, associadas a 40% de carboidratos, e
pode ser utilizada como alternativa às dietas hipocalóricas. No entanto, não há
estudos, em longo prazo, que comprovem sua eficácia em perder peso.
›› Dieta do índice glicêmico: é baseada no controle dos níveis de insulina

pós ingestão de carboidratos. Sustenta a hipótese de que os carboidratos de
alto índice glicêmico, como grãos refinados e batatas elevam mais os índices
glicêmicos, favorecendo a estocagem energética no músculo e, com isso, o ganho
de peso. São necessários mais estudos para sua validação.
Como observado, várias opções de dieta, com objetivo de emagrecimento, estão à disposição dos
consumidores, contudo poucas possuem evidência científica comprovada em longo prazo e podem
trazer, até mesmo, prejuízos ao paciente. Em linhas gerais, toda dieta que possui um balanço
energético negativo promove uma perda de peso, mas o monitoramento dessa perda de peso, dos
indicadores lipídicos, bem como de seus componentes vitamínicos, é essencial para se garantir a
eficácia da terapia nutricional.
Um ponto de atenção na prescrição da terapia dietética é quanto à idade do indivíduo, pois alterações
fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento podem comprometer a correta avaliação
45
das necessidades nutricionais desse indivíduo. Sampaio (2004) alerta para as características do
idoso que interferem na avaliação nutricional. O autor considera que a avaliação nutricional do
idoso apresenta limitações, também, em relação aos dados e padrões de referência para as medidas
antropométricas. Nesses indivíduos, o cálculo do IMC deve seguir alguns ajustes, como a estimativa
da altura pelo comprimento da perna e do peso pelas circunferências do braço, pela panturrilha e
pela prega cutânea subescapular, conforme as formulas sugeridas por Chumlea (1988).
Tabela 6. Fórmulas para estimativa do peso corporal em indivíduos idosos com limitações de deslocamento.
Homem: (0,98 x CP) + (1.16 x comprimento da perna) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69
Mulher: (1,27 x CP) + (0,87 x comprimento da perna) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35
(Adaptado de SAMPAIO et al., 2004)
Com o envelhecimento, a distribuição da gordura corporal também sofre alterações, com maior
depósito de gordura na região abdominal, o que pode gerar alguma confusão nos índices de relação
cintura/quadril. A mesma limitação ocorre em relação às pregas cutâneas, em virtude da perda da
elasticidade e da maior compressibilidade dos tecidos. A seguir, um quadro sumariza as alterações
desencadeadas pelo processo de envelhecimento.
Tabela 7. Fatores de alteração fisiológica e psicológica do idoso
Quadro 1. principais fatores que interferem no estado nutricional do idoso

Relacionados à idade Sensibilidade olfativa e gustativa diminuída
Supressão do apetite
Dietéticos Ingestão inadequada de alimentos
Médicos Doenças
Efeitos farmacológicos
Problemas na cavidade oral
Incapacidade funcional
Psiquiátricos Demência
Depressão
Distúrbio de comportamento
Anorexia nervosa
Alcoolismo
Sociais Pobreza
Isolamento emocional
Viver só
Conhecimento nutricional insuficiente
Estilo de vida Redução da atividade física
Tabagismo
(Adaptado de SAMPAIO, 2004) Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v17n4/22898.pdf>.
Outro ponto de interesse diz respeito aos tratamentos combinados. Sabemos que o estilo de vida
sedentário é, comprovadamente um fator de risco para a obesidade e suas doenças associadas e, por
outro lado, a prescrição de exercício oferece grandes vantagens para a perda de peso, a motivação
46
do paciente e a redução dos fatores de risco. Logo, questionamos se as terapia isoladas seriam
suficientes ou, ainda, quais seriam as vantagens e as desvantagens da combinação das terapias
dietéticas e do exercício físico.
Em pesquisa veiculada no site da ABESO, <http://www.abeso.org.br/lenoticia/433/restricao-

calorica-ou-exercicio.shtml>, documentou-se que não houve um efeito cumulativo da restrição
calórica e exercício físico para a perda de peso em ratos. No entanto, a pesquisadora acrescenta
que redução da quantidade de gordura estocada no fígado de animais obesos (esteatose hepática)
e, também, dos níveis de triglicérides plasmático foram encontrados nos animais que realizaram a
combinação das terapias.
Trombetta (2003) publicou um trabalho em que aborda a questão das vantagens e desvantagens
da combinação dessas terapias. No estudo, podemos observar que a dieta hipocalórica por si só é
eficaz em gerar perda de peso, por favorecer o balanço energético negativo, e que o exercício físico
por si gera perdas muito reduzidas ao peso corporal. O exercício físico, contudo, gera benefícios
imprescindíveis ao indivíduo em tratamento dietético para redução de peso. Quais seriam eles?
Ainda no referido trabalho, discute-se que a dieta hipocalórica é acompanhada da perda de massa
magra, o que geraria redução do gasto energético basal, diminuição da capacidade de oxidação
das gorduras e perda significativa da qualidade de vida. Nesse sentido, programas de exercício
físico estruturado com programas aeróbio e resistido poderiam reverter essa perda de massa
magra, melhorando sua densidade mitocondrial e gerando aumento da atividade da enzima lípase,
hormônio sensível (enzima responsável pela maior mobilização de lipídios no tecido adiposo),
maior sensibilidade β-adrenérgica do tecido adiposo e redistribuição da gordura corporal. Portanto,
alerta-se que controle do peso pela dieta não melhora o quadro geral do paciente, que necessita de
um programa de exercícios que contemple os déficits gerados pela dieta e favoreçam a manutenção
do peso. O artigo citado pode ser acessado na íntegra pelo link <http://departamentos.cardiol.br/
dha/revista/10-2/exercicio2.pdf>.
Por outro lado, reduções agudas do peso corporal que envolvem dieta de restrição calórica severa e
exercícios físicos podem se tornar um risco à saúde. Fabrini e colaboradores observaram que judocas
que utilizaram esse método de emagrecimento apresentaram sinais de desidratação, transtornos
psicológicos, alterações no sistema imune, diminuição dos estoques de glicogênio do organismo e
possível perda de massa magra, que pode comprometer a manutenção da temperatura corporal.
(FABRINI et al., 2010)
47
CAPÍTULO 5
Tratamento cirúrgico
Novamente, a Diretriz Brasileira para o Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica, em sua 3a

edição (2009-2010), disponível em <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84s1/a01v84s1.pdf>, levantou
alguns pontos importantes sobre a indicação, os riscos e os benefícios do tratamento cirúrgico para
a obesidade e suas doenças associadas. A Sociedade Brasileira de Cirúrgia Bariátrica e Metabólica
disponibiliza em seu site <http://www.sbcb.org.br/membros_consenso_bariatrico.php> o texto
CONSENSO BRASILEIRO MULTISSOCIETÁRIO EM CIRURGIA DA OBESIDADE – 2006. A
seguir, veremos algumas recomendações do consenso.
Qual sua finalidade?

O tratamento cirúrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo
digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absorção (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia
mista). Os critérios para a realização das cirurgias bariátricas foram definidos em março de 1991,
pelo US National Institute of Health Consensus Development Conference Panel (NIHC 1991),
disponível em <http://consensus.nih.gov/1991/1991gisurgeryobesity084html.htm>.
Quais seus critérios?

a. A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mórbido (IMC>40kg/
m2) ou obeso com IMC >35 kg/m², desde que apresente comorbidades clínicas
importantes, e somente após ter sido submetido a tratamento clínico adequado, mas
sem resultados.
b. O paciente só deverá ser operado, se estiver bem informado sobre o tratamento e se

apresentar risco operatório aceitável.
c. O paciente deve ser selecionado para a cirurgia após cuidadosa avaliação por
equipe multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou clínicos,
intensivistas, cirurgiões, psiquiatras ou psicólogos e nutricionistas.
d. A operação deve ser feita por um cirurgião experiente no procedimento e que trabalhe
com equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de problemas e
necessidades que possam ocorrer. Após a operação, deve haver acompanhamento
médico de longo prazo.
e. As mulheres férteis devem ser alertadas de que só poderão engravidar depois da

cirurgia quando estiverem com o peso estabilizado e com o seu estado metabólico e
nutricional normalizado.
48
Quais seus benefícios?

As cirurgias bariátricas implicam perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. É o
método mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora nítida dos componentes da
síndrome metabólica.
O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, não randomizado, mais consistente até o momento
é o SOS (Swedish Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirúrgico com
obesos submetidos a tratamento clínico, demonstrando maior diminuição e manutenção do peso
perdido, com melhora dos parâmetros metabólicos, nos obesos submetidos à cirurgia. (SJOSTROM
et al., 1999) O sucesso e a efetividade da cirurgia bariátrica é definido por um IMC <35kg/m2 ou por
uma perda maior que 50% do excesso de peso pré-operatório. (MACLEAN et al., 1993)
Ainda que a efetividade da cirurgia bariátrica tenha sido comprovada em situações de obesidade
não responsiva ao tratamento clínico, a cirurgia bariátrica envolve riscos e complicações que devem
ser considerados. A mortalidade do desvio gástrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as
complicações do pós-operatório são de, aproximadamente, 10%. (FERNANDEZ et al., 2004)
Após a leitura deste material, assista à série, produzida pelo Dr. Drauzio Varella em 2004 “Questão
de Peso”, que aborda as dificuldades e os desafios das terapias medicamentosas. Disponível em:
<http://video.globo.com/Videos/Player/Noticias/0,,GIM223491-7823-QUESTAO+DE+PESO+C
OM+DRAUZIO+VARELLA,00.html>, acesso em 18 de abril de 2011.
Nesse momento, responda as seguintes questões. Consulte o material apresentado ou os textos de

apoio para respondê-las.
1. Fale dos benefícios e dos malefícios do tratamento farmacológico com o uso do Orlistate.
2. Quais são as drogas de ação sobre o sistema nervoso central aprovadas pela ABESO
e quais seus riscos?
3. Qual o principal efeito do músculo esquelético sobre o metabolismo? Como ele pode
ser útil no tratamento da obesidade?
4. Quais os riscos da prescrição de exercício físico para a população obesa?
5. Várias dietas foram apresentadas para o controle do peso corporal. Julgue a

importância das gorduras na dieta.
6. A associação entre dieta hipocalórica e exercício é imprescindível para uma perda

de peso. Avalie quais os benefícios desse efeito cumulativo e quais seus possíveis
riscos?
7. Por fim, discuta com seus colegas quando seria indicado o tratamento cirúrgico da
obesidade?
49
Para (não) Finalizar
Tratamento clínico da obesidade

Nonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE, Medicina (Ribeirão Preto) 2006, 39 (2):
246-252
Disponível em <http://www.fmrp.usp.br/revista/2006/vol39n2/10_tratamento_clinico_
obesidade1.pdf>.
A obesidade é, provavelmente, a enfermidade metabólica mais antiga que se conhece. A

interpretação de obesidade varia de época para época, refletindo os valores culturais e científicos
de cada uma. Assim, mulheres com formas arredondadas eram modelos de beleza na Renascença.
Apesar destes valores culturais, a obesidade está intimamente relacionada à incidência de doenças
cardiovasculares, à hiperlipemia, à hipertensão arterial sistêmica, ao diabetes, entre outras.
A alta prevalência e a importância das comorbidades fazem com que a obesidade seja considerada uma
das mais importantes doenças nutricionais do mundo ocidental. Estudos epidemiológicos mostram
uma tendência de aumento de peso da população, tanto de países desenvolvidos quanto de países
em desenvolvimento. Atualmente, a obesidade ganha proporções de epidemia mundial, sendo que
50 a 60% da população da América do Norte pode ser classificada como tendo sobrepeso e, desse
percentual, 35% dos americanos são considerados obesos. Paralelamente, a mesma tendência de
aumento de peso verificado em países desenvolvidos também é encontrada no Brasil. Nos últimos
20 anos, em praticamente todas as faixas etárias, houve um aumento na prevalência de obesidade,
inclusive entre crianças de 3 a 12 anos de idade.
Na maioria dos casos, a obesidade desenvolve-se sem que uma doença primária seja identificada,
ocorrendo um desequilíbrio do balanço entre a ingestão calórica e o gasto energético de um indivíduo,
sendo que existem diversos fatores envolvidos, desde socioculturais até genéticos e ambientais.
Apesar dos avanços feitos nos últimos anos, a etiologia deste desbalanço ainda não foi totalmente
esclarecida.
Classificação
Medidas de peso e altura são, atualmente, os passos iniciais na determinação clínica da presença de
sobrepeso ou obesidade. O grau de sobrepeso pode ser expresso de diversas formas, sendo uma das
mais úteis a relação que corrige o peso pela altura, conforme descrita por Quetelet. Esse é o índice
de massa corpórea (IMC), que é a relação entre peso, medido em quilogramas, e estatura, medida
em metros e elevada à segunda potência.
50
PARA (NÃO) FINALIZAR
Essa classificação, no entanto, deixa a desejar, pois o IMC não é capaz de quantificar a gordura
corporal e leva em consideração, apenas, o peso e, não, a composição corporal de cada indivíduo.
Assim, um atleta com grande massa muscular e pequena quantidade de gordura pode ser classificado
como obeso. O mesmo pode acontecer com um paciente edemaciado ou com ascite. Com o intuito
de eliminar essa possibilidade, utiliza-se a análise da composição corporal e determinação da
quantidade de gordura (massa gorda) e da quantidade de tecido sem gordura (massa livre de
gordura) para o diagnóstico e a classificação da obesidade
A determinação da composição corporal pode ser feita por meio de diversos exames, sendo os
mais precisos: densitometria de dupla captação (DEXA), água duplamente marcada, pesagem
hidrostática, bioimpedância elétrica.
A distribuição do excesso de gordura no organismo também é importante, pois o acúmulo central de

gordura (gordura visceral) aumenta o risco de desenvolvimento de hipertensão arterial, hiperlipemia
e Diabetes Mellito tipo 2. A medida da circunferência abdominal está intimamente relacionada à
presença de gordura visceral, sendo considerados elevados valores maiores que 102cm para homens
e 88cm para mulheres. Esses valores também são utilizados no diagnóstico de síndrome metabólica.
A avaliação de um paciente com obesidade deve ser feita de maneira integral, como se avalia um
paciente com outra doença. Por outro lado, a avaliação clínica do paciente obeso deve englobar itens
específicos, sendo necessária a elaboração de uma história clínica completa, incluindo anamnese
alimentar, e um minucioso exame físico.
História clínica
Devem-se enfatizar os antecedentes pessoais, familiares e socioculturais do paciente. Além disso,
é importante determinar o momento do início de ganho de peso e seu curso clínico, os fatores
desencadeantes e de manutenção, os hábitos nutricionais, as atividades físicas e o estilo de vida, os
aspectos psicológicos. A investigação de tratamentos anteriores e de seus resultados, de sintomas
sugestivos de doenças endócrinas, de uso de medicamentos para perda de peso e de presença
de fatores de risco associados e seus tratamentos são extremamente úteis no planejamento do
tratamento.
Exame físico
O exame físico deve ser completo, buscando sinais indicativos de doenças associadas à obesidade,
como “acantose nigrans”, que está relacionada à presença de resistência à insulina. Além disso,
medidas de peso e altura (para cálculo do IMC), medidas de circunferências (cintura e quadril),
medida de pressão arterial, entre outras, são imprescindíveis. Lembrar de utilizar manguito
adequado à circunferência braquial do indivíduo, para não superestimar os níveis pressóricos,
também é fundamental.
51
História alimentar
A história ou anamnese alimentar visa a determinar o padrão alimentar do paciente e a identificar
erros que contribuam para a obesidade. Estudos mostram que é extremamente difícil avaliar
a quantidade da ingestão de alimentos. Indivíduos obesos, muitas vezes involuntariamente,
subestimam a quantidade de energia ingerida.
Para que se consiga realizar uma estimativa mais fidedigna possível dessa ingestão, uma boa
relação entre o terapeuta e o paciente é fundamental. A partir de uma relação terapeuta/paciente
adequada, pode-se lançar mão de alguns instrumentos que estimam a ingestão alimentar individual:
o recordatório alimentar de 24 horas, o registro alimentar, a frequência alimentar ou, ainda, a
observação direta da ingestão alimentar.
O recordatório alimentar de 24 horas visa a fazer com que o paciente relate sua ingestão alimentar
em um período de 24 horas específico. É fácil de ser realizado, rápido, pode ser feito mesmo que
o paciente não seja alfabetizado e não influencia seu hábito alimentar, porém pode não retratar
a realidade, não refletir a ingestão alimentar habitual do paciente. Sem mencionar que depende
totalmente da memória dele.
O registro alimentar faz com que o paciente anote tudo o que ingeriu durante um determinado
período de tempo (por exemplo: 72 ou 96 horas). Geralmente, é mais preciso que o recordatório
alimentar, porém influencia o hábito alimentar do paciente e exige que ele seja alfabetizado e tenha
noções sobre o preparo dos alimentos.
A frequência alimentar é o relato de qual a frequência semanal de ingestão dos diversos grupos de
alimentos. Não influencia o hábito alimentar do paciente, porém também depende da memória do
paciente e pode não retratar a realidade.
A observação direta da ingestão alimentar demanda tempo, depende da presença de um profissional

nutricionista com o paciente, pode não retratar o hábito alimentar do paciente e pode, também,
influenciá-lo.
Todas essas ferramentas completam-se com a finalidade de se determinar o padrão alimentar do

paciente e devem ser utilizadas no início do tratamento e durante o acompanhamento do paciente obeso.
Estilo de vida
Além do padrão alimentar do paciente, deve-se investigar seu estilo de vida, desde o hábito de
praticar atividade física formal ou informal até o ambiente onde ele realiza suas refeições. As
correções das possíveis falhas são imprescindíveis ao sucesso do tratamento.
Tratamento
A obesidade deve ser reconhecida como uma enfermidade e tratada como tal. O paciente deve
compreender que a perda de peso é muito mais que uma medida cosmética e visa à redução da
morbidade e mortalidade associadas à obesidade. Perdas de 5 a 10% do peso corpóreo inicial são
associadas a reduções significativas de pressão arterial, glicemia e valores séricos de lipídios.
52
Independentemente da maneira a ser conduzido (dietético, medicamentoso ou cirúrgico), o

tratamento da obesidade exige identificação e mudança de componentes inadequados de estilo de
vida do indivíduo, incluindo mudanças na alimentação e prática de atividade física.
Tratamento clínico
O tratamento clínico não medicamentoso inclui prática de atividade física formal, aumento de
atividade física informal e mudanças de hábito alimentar, como realizar refeições sem pressa e em
ambientes tranquilos, evitar associar emoções com ingestão alimentar, mastigar bem os alimentos,
além da correção dos erros alimentares (tratamento dietético).
Tratamento dietético
Mudanças no comportamento alimentar constituem processos ativos nos quais as pessoas têm de se
esforçar, consciente e consideravelmente, a fim de mudar antigos hábitos. Ao prescrever uma dieta,
é preciso determinar um modelo que possa ser seguido, para alcançar e manter o peso adequado.
O planejamento dietético baseia-se no estabelecimento de hábitos e práticas relacionados à escolha
dos alimentos, aos comportamentos alimentares, à adequação do gasto energético e à redução da
ingestão energética que terão que ser incorporados a longo prazo.
A influência da composição da dieta para perda de peso é bastante discutível. A composição ideal
de dieta para perda e manutenção de peso é ainda desconhecida. Sabe-se, no entanto, que dietas
drasticamente alteradas nas proporções de nutrientes podem ser perigosas e não são mais efetivas
a médio e longo prazo na manutenção de perda de peso. Dietas com composições adequadas
das quantidades de proteínas (10-15%), carboidratos (55-75% calorias totais), gorduras (15-30%
calorias), vitaminas, minerais e fibras (> 25g/dia), de acordo com as especificações para idade e
sexo, são mais efetivas a médio e longo prazo, além de promoverem um bom funcionamento do
organismo e melhorias na saúde do indivíduo.
Dietas fracionadas em várias refeições ao dia parecem ocasionar menos oscilações nos níveis séricos
de insulina, resultando em menor sensação de fome, facilitando a adesão do paciente à dieta.
Embora os distúrbios psicológicos não estejam presentes em todos os obesos, as mudanças

comportamentais baseadas nas quais as pessoas tendem a ingerir mais alimentos e, em particular, o
entendimento da maneira de comer dessa pessoa são fundamentais no planejamento do tratamento
dietético para a perda de peso.
Incluir no tratamento a atividade física

A atividade física isoladamente não é um método muito eficaz para perda de peso, porém facilita o
controle de peso a longo prazo e melhora a saúde geral do indivíduo. As atividades menos rigorosas
e de menor impacto são as mais adequadas para evitar lesões músculo-esqueléticas, infarto agudo
do miocárdio e broncoespasmo, já que os obesos são mais propensos a esses problemas de saúde.
53
Um programa que inclui 30 minutos de caminhada, pelo menos 3 vezes por semana, é o mais
recomendado. O importante é escolher uma atividade física que o indivíduo goste, para aumentar a
adesão ao tratamento.
Tratamento medicamentoso
O uso de medicamentos no tratamento da obesidade deve sempre visar a auxiliar o processo de
mudança de estilo de vida e facilitar a adaptação às mudanças dietéticas. Assim, a farmacoterapia
deve servir, apenas, como auxílio ao tratamento dietético e, não, como estrutura fundamental do
tratamento da obesidade.
Os medicamentos que podem ser utilizados no processo de perda de peso são distribuídos em três
grupos: os que diminuem a fome ou modificam a saciedade, os que reduzem a digestão e a absorção
de nutrientes e os que aumentam o gasto energético, sendo que estes últimos não são aprovados no
Brasil.
Os medicamentos que modificam a ingestão de alimentos aumentam a disponibilidade de

neurotransmissores (principalmente, noradrenalina, adrenalina, serotonina e dopamina) no
sistema nervoso central.
Os agentes catecolaminérgicos incluem anfepramona, fenproporex e mazindol. Apesar de serem

aceitos no tratamento da obesidade, seu uso não é recomendado, especialmente, pelo risco de
abuso e de efeitos colaterais, além da recuperação do peso após a interrupção do seu uso. Mesmo
com um aumento na perda de peso, quando comparados com placebo, os efeitos colaterais, como
insônia, boca seca, constipação intestinal, euforia, taquicardia e hipertensão, são muito comuns e
importantes.
Os agentes serotoninérgicos aumentam a liberação de serotonina, inibem sua recaptação ou ambos e

são também conhecidos como sacietógenos. A fenfluramina e a dexfenfluramina foram os primeiros
medicamentos com esse perfil, porém não estão mais disponíveis no mercado, pois a combinação
da fenfluramina com o fentermine está associada ao desenvolvimento de doença valvar cardíaca.
Inibidores específicos da recaptação de serotonina podem ser utilizados no tratamento da obesidade

e estão indicados quando a obesidade está associada à depressão, ansiedade ou compulsão alimentar.
A fluoxetina demonstra eficácia na perda de peso em doses a partir de 60mg ao dia. A sertralina e a
bupropiona também podem ser utilizadas no tratamento de compulsão alimentar.
A sibutramina é um inibidor da recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina utilizada no

tratamento da obesidade. Não está associada à doença valvar cardíaca por não induzir a liberação
de serotonina. Em doses entre 5 a 20mg, associada à dieta hipocalórica, a sibutramina induz à perda
de 5 a 8% de peso corporal inicial em um período de 6 meses. Estudos têm mostrado segurança do
uso de sibutramina por períodos de, até, 18 meses consecutivos. Apesar de auxiliar no tratamento
da obesidade, a sibutramina também tem efeitos colaterais, como taquicardia, elevação da pressão
arterial, boca seca, cefaleia, insônia e constipação intestinal, porém mais brandos e de duração
menor que os associados aos medicamentos noradrenérgicos.
54
Os medicamentos que reduzem a digestão ou absorção de nutrientes resumem-se ao orlistate, cujo

mecanismo de ação é ligar-se à lípase lipoproteica pancreática no lúmen intestinal, reduzindo sua
ação e, assim, a digestão de triglicerídeos. O uso de 120mg ao dia de orlistate reduz a absorção de
gordura em, até, 30%, reduzindo a oferta de gordura e calorias aos tecidos corporais. O uso de
orlistate por um ano aumenta a perda de peso em cerca de 4%, quando comparado ao placebo. Seus
efeitos colaterais incluem flatulência, urgência fecal, esteatorreia, incontinência fecal e redução na
absorção de vitaminas lipossolúveis. Este último efeito adverso pode ser contornado com a ingestão
de suplementos dessas vitaminas duas horas antes ou depois do uso do medicamento.
Medicamentos do futuro
Com o avanço dos estudos e conhecimentos dos mecanismos do controle da fome e da saciedade,
além do desenvolvimento de novas tecnologias, outros medicamentos estão sendo estudados
e desenvolvidos para o tratamento da obesidade. Variam desde medicamentos que atuam sobre
neurotransmissores, e hormônios associados à obesidade (leptina e grelina) a medicamentos que
aumentam o gasto metabólico.
Apesar de promissores, diversos estudos apresentaram resultados decepcionantes com o uso de

variadas substâncias, mostrando que a descoberta de uma totalmente eficaz no tratamento da
obesidade ainda é algo que se encontra distante. O tratamento dietético e a mudança de estilo de
vida ainda são as medidas mais eficazes e essenciais no controle e na perda de peso, mesmo quando
se opta pelo tratamento cirúrgico da obesidade.
A obesidade é uma doença de difícil controle e mudanças no estilo de vida, incluindo o comportamento
alimentar e a prática de atividade física, são fundamentais no seu tratamento. Identificar os fatores
causais da doença é imprescindível para que possamos mudá-los.
A dietoterapia é fundamental no controle de peso, e o uso de medicações que combatem a obesidade

deve funcionar, apenas, como auxílio a dietoterapia, nunca como substituto dela.
.
Após a leitura do material elaborado, disponibilizamos uma revisão, de autoria

de Carvalheira e Saad (2006), na qual os autores discutem os efeitos nocivos do
desenvolvimento da síndrome metabólica nos diversos órgãos e sistemas do
organismo. Com base na teoria exposta neste módulo e nos módulos prévios,
conseguimos fazer uma reflexão crítica do conteúdo do artigo. Boa leitura.
Doenças associadas à resistência à insulina/

hiperinsulinemia, não incluídas na síndrome
metabólica
José B. C. Carvalheira e Mario J. A. Saad. Arq. Bras. Endocrinol Metab vol. 50 n. 2, Abril 2006.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29319.pdf>.
55
A síndrome metabólica compreende um espectro de alterações que incluem

resistência à insulina com ou sem Diabete Mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial,
obesidade (especialmente, central ou visceral) e dislipidemia. A anormalidade central
associada à síndrome metabólica parece ser a resistência dos tecidos periféricos à
insulina, a qual pode ser definida como um estado de resposta biológica subnormal
aos níveis circulantes de insulina. Nos últimos anos, identificou-se que a resistência
à insulina pode ser a base etiopatogênica ou fisiopatológica de outras entidades
clínicas prevalentes na população. Nesta revisão, abordaremos algumas dessas
alterações, com destaque para a doença hepática gordurosa não alcoólica, mas
incluindo, também, a SOP, a hiperuricemia, a doença renal crônica, a insuficiência
cardíaca, as alterações cognitivas e o câncer.
Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

(NAFLD)
A doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição clínico-patológica

comum, caracterizada por depósito de lipídeos no hepatócito do parênquima
hepático. O quadro patológico lembra o da lesão hepática induzida pelo álcool, mas
ocorre em indivíduos que não têm ingestão etílica significativa. O espectro de lesão
hepática varia de esteatose macro vesicular simples para esteatoepatite, fibrose
avançada e cirrose. A NAFLD é, talvez, a causa principal de morbidade e mortalidade
ligadas a doenças do fígado, com potencial para progredir para insuficiência
hepática. A progressão para fibrose ou cirrose parece ocorrer só em pacientes com
evidência de esteatoepatite.
A prevalência mundial de NAFLD não foi ainda determinada, mas estima-se que seja
de 10-24% em várias populações. Embora possa haver erros nessas estimativas, a
NAFLD é a doença hepática mais comum no mundo ocidental e sua prevalência
está aumentando. Afeta todos os grupos raciais e étnicos, sem predileção por sexo
ou idade.
A NAFLD é causa de elevação assintomática de aminotransferases em 45-90% dos

casos, excluídas outras causas bem estabelecidas. A prevalência de NAFLD aumenta,
significativamente, em obesos, podendo chegar a 50-75%. É provável que o aumento
na prevalência de NAFLD seja paralelo ao aumento da prevalência de obesidade e
diabetes em todos os grupos etários.
Diferentes agentes e condições patológicas estão associados com NAFLD, como

resistência à insulina adquirida, erros inatos do metabolismo, condições médicas
ou cirúrgicas associadas à perda de peso, e algumas drogas e toxinas. Parece que a
NAFLD, o DM2 e a dislipidemia compartilham mecanismos patogênicos. É provável
que a esteatoepatite seja mediada pela resistência à insulina, um solo comum a
essas condições.
56
Embora a patogênese exata da NAFLD permaneça desconhecida, a hipótese mais

aceita é que diversas agressões estão envolvidas nesta condição. Em primeiro
lugar, como resultado da resistência à insulina, há uma maior síntese e retenção de
triglicérides no hepatócito, levando à esteatose macrovesicular. É provável que uma
menor oxidação de ácidos graxos, por disfunção mitocondrial, possa contribuir para
esta alteração. A segunda agressão é, geralmente, atribuída ao stress oxidativo, que
causa peroxidação de lipídeos na membrana do hepatócito, produção de citocinas,
que são, em parte, responsáveis pela progressão de esteatose para esteatoepatite
e cirrose. Toxinas bacterianas, hiperprodução de citocinas (especialmente, TNFα),
alteração dos estoques de ATP e da atividade da enzima citocromo P450 Cyp2E1
parecem ser gatilhos importantes para a progressão da doença e a fibrogênese. Na
obesidade, além de resistência à insulina, há, também, resistência à leptina, e os
níveis deste hormônio estão elevados. O papel da leptina é, ainda, controverso, com
estudos sugerindo que este hormônio promove esteatose hepática e esteatoepatite
e outros mostrando que os níveis de leptina se correlacionam com esteatose, mas
não com inflamação e fibrose.
Diagnóstico
Como em outras doenças hepáticas, muitos pacientes com NAFLD (50-100%) são
assintomáticos. A doença hepática é, muitas vezes, descoberta acidentalmente,
durante exames de rotina que revelam um aumento da AST. A NAFLD é a causa mais
comum de aumentos não explicados de AST, desde que se exclua hepatite C ou
outras doenças crônicas do fígado. Quando ocorrem os sintomas, em geral, são pouco
específicos. Dor vaga, no quadrante superior direito do abdômen, cansaço e fraqueza
são os mais comuns. Ocasionalmente, prurido, anorexia e náusea desenvolvem-se.
Icterícia, ascite, sangramento gastrointestinal e manifestações de encefalopatia
são indicativos de doença hepática avançada (cirrose descompensada), ocorrendo
tardiamente na evolução.
Não há sinais específicos de NAFLD. A obesidade é a anormalidade mais comum

no exame físico. Hepatomegalia é descrita em cerca de 75% dos pacientes (por US
pode chegar a 95%). Sinais de hipertensão portal são menos frequentes, embora
a esplenomegalia possa ser encontrada em 25% dos pacientes na época do
diagnóstico. Dos sinais de insuficiência hepática, spidere eritema palmar é o mais
comum.
Elevações discretas ou moderadas nos níveis de AST e ALT são as alterações laboratoriais
mais frequentes. Não há correlação entre o grau de elevação dessas enzimas com a
gravidade histológica da inflamação ou fibrose. Diferentemente do que ocorre em
pacientes com esteatoepatite induzida por álcool, que apresentam aumento maior de
AST em relação à ALT, em pacientes com NAFLD, a relação AST/ALT é menor que 1. Essa
relação tende a aumentar com o desenvolvimento de cirrose, perdendo capacidade
de discriminação diagnóstica. Os níveis de fosfatase alcalina podem ser discretamente
57
elevados em 1/3 dos pacientes. Hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e aumento do

tempo de protrombina aparecem com menos frequência e, geralmente, são vistos
quando há falência hepática.
Um pequeno percentual de pacientes com NAFLD pode apresentar baixos títulos (<
1/320) de anticorpos-antinucleares (ANA). O papel do ferro na patogênese da NAFLD
é controverso. Alguns estudos mostram uma elevação da saturação de transferrina
em cerca de 10% e de ferritina em cerca de 50% dos pacientes. Não há indicação
para que se pesquise, rotineiramente, hemocromatose genética em pacientes com
esteatoepatite não alcoólica.
É importante excluir outras causas secundárias de esteatose, para que se possa

fazer um diagnóstico de NAFLD primária com segurança. A hepatite C (HCV) e a
doença hepática pelo álcool são particularmente importantes, pela alta prevalência
desses dois agentes hepatotóxicos. HCV pode induzir alterações histológicas
que lembram a NAFLD, e testes sorológicos para excluir hepatites virais são pré-
requisitos para o diagnóstico de NAFLD. Pela definição, o diagnóstico de NAFLD não
pode ser feito em pacientes com ingestão excessiva de álcool. Acredita-se que não
se desenvolve esteatose com ingestões < 20g/dia, para mulheres, e < 30g/dia, para
homens.
Ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética

(MRI) podem identificar a esteatose hepática. Destes, a US é a mais barata. Os
achados sonográficos de alterações gordurosas difusas são ecotextura hiperecoica
difusa e aumento de ecotextura comparado ao rim. Na TC, evidencia-se menor
densidade do parênquima hepático. A comparação desses dois métodos mostra
que o US é mais sensível na detecção de mudanças gordurosas difusas. Entretanto,
quando as alterações na gordura são localizadas, a TC e a MRI são superiores à US.
Deve ser destacado que nenhum dos métodos é capaz de distinguir esteatose de
esteatoepatite, nem estimar a gravidade da alteração. Assim, a biópsia hepática é o
melhor método diagnóstico para esteatoepatite.
O valor da biópsia hepática no diagnóstico de esteatoepatite (NASH) na prática

clínica ainda é debatido. A ausência de tratamento médico adequado e os riscos
associados à biópsia são argumentos propostos contra a obtenção de tecido
hepático. Entretanto, a biópsia é o único método diagnóstico de esteatoepatite
e a única maneira de se identificar a gravidade do dano hepático, bem como o
prognóstico. Há dados clínico-laboratoriais que podem identificar pacientes com
maior probabilidade de fibrose hepática, nos quais a biópsia pode ter maior valor
prognóstico. Esses dados incluem: idade > 45 anos, presença de obesidade ou DM2
e relação AST/ALT > 1. A decisão de realizar a biópsia, na prática clínica deve ser
individualizada e compartilhada com o paciente. A figura 1 apresenta um algoritmo
para a investigação diagnóstica de NAFLD.
58
Os achados histológicos da NAFLD são indistinguíveis dos decorrentes de

doença hepática induzida por álcool. Há dois tipos de alterações associadas com
NAFLD: 1) esteatose macrovesicular predominante, isoladamente, ou 2) esteatose
macrovesicular predominante e graus variáveis de balonamento citológico e áreas
de necrose, infiltrado inflamatório neutrofílico-linfocítico, corpúsculo hialino de
Mallory e fibrose perisinusoidal. Nem todas as características da esteatoepatite
estão presentes em cada caso. Entretanto, há padronizações descritas para a análise
anátomo-patológica de NAFLD.
A história natural da NAFLD ainda não está bem estabelecida, mas parece ser
determinada pela gravidade da lesão histológica. Estudos transversais de NAFLD
indicam que a maioria dos indivíduos apresenta somente esteatose, e é rara a
progressão para esteatoepatite ou fibrose na evolução. Em alguns estudos, encontrou-
se, no momento do diagnóstico, fibrose hepática avançada, em 30-40% dos casos, e
cirrose bem estabelecida, em 10-15% dos pacientes. Pode haver progressão para
carcinoma hepatocelular. A coexistência de esteatose com outras doenças hepáticas,
como hepatite C, pode acelerar a progressão da doença hepática.
Nos pacientes com diagnóstico de esteatoepatite, estabelecido na biópsia, o

seguimento demonstra que 1/3 tem progressãopara fibrose, e 1/3 deste tem
progressão rápida para fibrose avançada. O único dado laboratorial que se
correlacionou com a progressão histológica foi elevação dos níveis de AST.
Dados recentes sugerem que NASH pode ser a principal causa de cirrose
“criptogênica”. Há perda de infiltração gordurosa em pacientes com NASH associada
à cirrose. Serão necessários grandes estudos prospectivos nessa área, para uma
melhor definição da história natural da NAFLD.
Tratamento
Não há, ainda, tratamento efetivo que mude a história natural da NAFLD. Na ausência
de terapêutica eficaz, o tratamento é direcionado à correção dos fatores de risco
para NASH.
Um programa apropriado de dieta e exercício é importante. Embora alguns estudos

mostrem melhora bioquímica e histológica, com perda de peso gradual e moderada
(~10%), não há estudos clínicos bem controlados sobre a perda de peso como
tratamento da NAFLD. Tratamentos farmacológicos da obesidade, ou cirurgias
bariátricas, não têm indicações precisas na NAFLD. Há o risco de piora da doença
hepática quando a perda de peso é muito rápida.
Não há estudos bem controlados sobre o uso de drogas que melhoram a

sensibilidade à insulina em NASH. Há dados que mostram que a administração
de rosiglitazona por 48 semanas induziu melhora da resistência à insulina e de
marcadores histológicos de NASH. Também um estudo piloto com pioglitazona, por
59
um ano, mostrou melhora da sensibilidade à insulina, dos níveis de AST e de dados

histológicos.
A administração de metformina por 4 meses também induziu melhora nos níveis

de aminotransferases, mas não se obteve biópsia pós-tratamento, e o uso desta
droga permanece experimental. Não há evidências convincentes de que drogas que
reduzem os níveis de triglicérides possam ter benefício no tratamento da NAFLD, e
não há, ainda, estudos investigando os efeitos das estatinas nesta alteração hepática.
Diversos agentes terapêuticos, que potencialmente oferecem proteção hepática,

foram utilizados na NAFLD. Para o uso do ácido ursodeoxicólico (UDCA) e dos anti-
oxidantes vitamina E e betaina, há evidências científicas. Para outras drogas, como
lecitina, β-caroteno, selênio, N-acetilcisteína, não há dados controlados. Em alguns
estudos, a suplementação com vitamina E (400–1200 UI), usada por seu potencial
de reduzir o stress oxidativo, mostrou efeitos na redução dos níveis de AST, mas
os dados histológicos ou não foram disponíveis ou não mostraram alterações em
comparação ao placebo. A eficácia da pioglitazona associada à vitamina E também
foi avaliada e se demonstrou que essa associação melhorava os dados histológicos
e diminuía a AST, enquanto a vitamina E, isoladamente, só reduzia os níveis de AST.
Um estudo piloto indica que o uso de betaina também pode induzir melhora nos
dados bioquímicos e anátomo-patológicos de pacientes com NASH
Síndrome dos ovários policísticos
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a alteração endócrina mais comum

em mulheres pré-menopausa e, hoje, está bem estabelecido que a prevalência de
resistência à insulina/hiperinsulinemia é significativamente maior nessas pacientes.
A SOP é outro exemplo em que parece que a hiperinsulinemia compensatória
(secundária à resistência à insulina em músculo e adiposo) agiria, normalmente, em
outros tecidos, incluindo o ovário.
Há evidências de que, na SOP, há um aumento da secreção de testosterona pelo

ovário, que parece ter, no mínimo, sensibilidade normal à insulina. Essa maior
secreção de andrógenos parece ser induzida pela hiperinsulinemia, que tem ação
sinérgica ao LH.
Como os ovários policísticos compõem uma síndrome, é necessário enfatizar os

seguintes pontos: nem todas as pacientes com resistência à insulina desenvolvem
ovários policísticos e nem todas as pacientes com SOP apresentam resistência à
insulina. Entretanto, a importância da hiperinsulinemia na patogênese da SOP
pode ser deduzida pela efetividade da metformina em pacientes com a síndrome,
que é paralela à redução da hiperinsulinemia. A SOP é discutida em outra revisão
deste fascículo.
60
Hiperuricemia
Elevações nas concentrações séricas de ácido úrico são comumente vistas em

associação com intolerância à glicose, dislipidemia e hipertensão arterial, e há
correlação significativa entre essas concentrações e resistência à insulina ou níveis
de insulina no TOTG. Há evidências de que a insulina reduz o clearance urinário
de ácido úrico. É interessante que indivíduos assintomáticos com hiperuricemia
apresentam menor sensibilidade à insulina que indivíduos sem hiperuricemia.
Assim, a hiperuricemia parece ser um componente das anormalidades da síndrome
de resistência à insulina, explicando melhor a associação de elevação dos níveis de
ácido úrico e doença cardiovascular.
Doença renal crônica
Recentemente, a relação entre indicadores de doença renal crônica e síndrome

metabólica tem despertado atenção. A microalbuminúria é um dos critérios utilizados
para o diagnóstico de síndrome metabólica pela definição da OMS. A frequência de
microalbuminúria aumenta quando se caminha de tolerância à glicose normal (5-
10%) para síndrome metabólica (12-20%) e para DM2 (25-40%). Há uma correlação
significativa entre disfunção endotelial e microalbuminúria, sugerindo uma relação
causal em que a microalbuminúria refletiria a disfunção endotelial expressa no
glomérulo.
A prevalência ou probabilidade de microalbuminúria e/ou redução da filtração

glomerular são progressivamente ampliadas pelo aumento do número de fatores
de risco da síndrome metabólica. Alterações patológicas específicas têm sido
definidas como “glomerulopatia relacionada à obesidade”. A alteração primária é
uma glomerulomegalia (100% dos casos), glomerulosclerose focal e segmentar
(80% dos casos) e aumento da celularidade da matriz mesangial (45% dos casos). Há
achados que lembram, também, a glomerulopatia do diabetes e/ou da hipertensão.
A evolução clínica da glomerulopatia relacionada à obesidade parece ser progressiva.
Após um seguimento de 27 meses, 14% dos pacientes dobram os níveis de creatinina
ou atingem insuficiência renal terminal. Merece destaque que essa glomerulopatia
relacionada à obesidade foi observada em uma criança com 3 anos de idade.
Os mecanismos moleculares responsáveis por essa glomerulopatia não são ainda

esclarecidos, mas, provavelmente, refletem o processo inflamatório subclínico que
ocorre na síndrome metabólica, com a ativação intracelular de vias inflamatórias,
como a do IKK/IκB/NFκB e a da JNK, que devem contribuir para a disfunção
endotelial.
Insuficiência cardíaca
Diabetes e obesidade são fatores de risco para insuficiência cardíaca e ambos estão
associados com resistência à insulina. Recentemente, uma investigação proveniente
61
de um estudo longitudinal em Uppsala com homens adultos demonstrou

que a resistência à insulina é um fator de risco para insuficiência cardíaca,
independentemente de outros fatores, como diabetes (24). Assim, o mais provável
é que a associação entre obesidade e desenvolvimento de insuficiência cardíaca é
amplamente mediada pela resistência à insulina. A resistência à insulina também
está associada à hipertrofia do miocárdio, e é possível que a angiotensina II tenha
ações mitogênicas e de crescimento sinérgicas à insulina neste tecido.
Alterações cognitivas
Estudo recente, avaliando uma população de idosos americanos, demonstrou que

a presença de síndrome metabólica aumentava o risco de alterações cognitivas,
independentemente de variações demográficas, de hábitos de vida e comorbidades.
Neste estudo, os critérios diagnósticos de síndrome metabólica usados foram os do
NCEP-ATP III, e avaliaram-se, também, níveis de IL-6 e proteína C-reativa. O risco de
redução cognitiva era ainda mais evidente em idosos com alterações inflamatórias
mais acentuadas.
Câncer
Embora a obesidade seja reconhecida como importante causa de diabetes e doença

cardiovascular, a associação entre obesidade e diferentes tipos de câncer tem recebido
muito menos atenção. Apesar disso, os resultados de estudos epidemiológicos que
começaram na década de 1970 indicam que a obesidade contribui para o aumento
da incidência e/ou mortalidade por câncer de cólon, mama (em mulheres na pós-
menopausa), endométrio, rim, esôfago (adenocarcinoma), gástrico (cárdia), pâncreas,
vesícula biliar e fígado. Com efeito, acredita-se que a obesidade, atualmente, seja a
causa de 15-20% de todos os cânceres nos Estados Unidos, constituindo-se, desta
maneira, no principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer em indivíduos
não fumantes.
Recentemente, a agência internacional para pesquisa em câncer (IARC) avaliou toda

a literatura disponível sobre a associação entre obesidade e câncer, considerando
tanto estudos epidemiológicos como ensaios clínicos e experimentais. Nessa revisão,
concluiu-se que evitar o aumento de peso reduz o risco de desenvolver cânceres
de cólon, mama (em mulheres na pós-menopausa), endométrio, rim e esôfago
(adenocarcinoma). Essas conclusões foram baseadas em estudos epidemiológicos
de indivíduos com sobrepeso e obesos comparados a indivíduos magros – não em
estudos de indivíduos que perderam peso. Infelizmente, poucos indivíduos conseguem
manter perda de peso significativa após algum tempo, tornando extremamente difícil
examinar a consequência da redução de peso em grandes populações que perderam
peso. O IARC concluiu que não existem evidências adequadas de que perder peso
reduz o risco de desenvolver câncer.
62
Atualmente, os mecanismos que conectam a obesidade com o risco aumentado de

desenvolver câncer envolvem os efeitos endócrinos e metabólicos da obesidade e as
consequentes alterações que eles induzem na produção de peptídeos e hormônios
esteroides. Nesse contexto, destacam-se a hiperinsulinemia crônica, alteração da
secreção de hormônios esteroides sexuais e esteatoepatite não alcoólica.
A hiperinsulinemia crônica está associada com a patogênese do câncer de

cólon e com os cânceres de mama, pâncreas e endométrio. Esses efeitos podem
ser mediados diretamente pela presença de receptores de insulina nas células
pré neoplásicas, estimulando o crescimento, ou ter a sua gênese mediada por
mecanismos comuns que ocasionam a resistência à insulina, como, por exemplo,
a inflamação crônica subclínica com o aumento do TNFα, que agiria como agente
promotor do crescimento tumoral.
O aumento da adiposidade influencia a síntese e viabilidade dos hormônios

esteroides sexuais, por meio de, pelo menos, três mecanismos. Primeiro, o
tecido adiposo aumenta a conversão de andrógenos a estrógenos. Segundo, a
obesidade ocasiona a redução da síntese da globulina carreadora de hormônios
esteroidais (SHBG), aumentando a biodisponibilidade dos estrógenos. Finalmente, a
hiperinsulinemia pode levar ao aumento da síntese de andrógenos ovarianos, como
pode ser observado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos. Estudos
epidemiológicos correlacionam essas alterações com o aumento da incidência de
câncer de mama e endométrio.
Como visto anteriormente, uma das consequências da resistência à insulina é o

desenvolvimento de doença gordurosa do fígado – NAFLD. A NAFLD é caracterizada
por um espectro de alterações do tecido hepático que varia do acúmulo de gordura
no fígado a esteatoepatite não alcoólica (NASH), cirrose e hepatocarcinoma. Assim, a
síndrome metabólica contribui para o risco de hepatocarcinoma por NAFLD e NASH.
63
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Fernando Tadeu Trevisan Frajacomo

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 6

PARA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 50

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Após o melhor entendimento da fisiopatologia da síndrome metabólica, estudaremos as estratégias

Ao final deste módulo, teremos a oportunidade de agregar à sua formação um importante

»» Identificar os principais estratégias farmacológicas e não farmacológicas para o

Dá-se o nome de sistema endócrino ao conjunto de órgãos que apresentam como

Além disso, determina-se classicamente como os principais órgãos endócrinos

Disponível em <http://www.afh.bio.br/endocrino/endocrino1.asp>. Acesso em 6/4/2011.

»» Se o tecido adiposo secreta hormônios para a corrente sanguínea, qual o efeito e o

»» Seriam hormônios de efeito nocivo ou regulador?

As adipocinas influenciam na regulação da homeostase e atuam em processos de: ingestão de

Para um melhor entendimento do efeito secretório do tecido adiposo e do papel das

Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v15n5/12.pdf>. (Adaptado de PRADO et al., 2009)

Após a leitura atenta do exposto acima, acesse o vídeo <http://www.youtube.com/

Nos últimos anos, a obesidade tornou-se, no Brasil e em países do mundo desenvolvido, um

Originalmente, o médico endocrinologista Gerald M. Reaven descreveu a síndrome metabólica

Adaptado de Dib. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29308.pdf>. Acesso em 20/4/2011.

OMS IDF NCEP-ATP

Adaptado de Santos CE et al, 2009, disponível em <http://www.scielo.br/pdf/abem/v53n9/v53n9a06.pdf>. Acesso em

No Brasil, segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica,

A definição da OMS preconiza, como ponto de partida, a avaliação da resistência à insulina ou

Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscular e sedentarismo aumentam

Após essa abordagem teórica da síndrome metabólica, assista ao vídeo

Podemos destacar que a síndrome metabólica em indivíduos com fatores de

Após o melhor entendimento da fisiopatologia da síndrome metabólica, pode-se constatar que

Os componentes individuais da síndrome metabólica são fatores de

mecanismos fisiopatológicos e riscos cardiovasculares, bem como as tentativas

O mecanismo patofisiológico da síndrome metabólica permanece sobre intensa investigação, no

Hiperinsulinemia é uma condição na qual existem níveis de excesso de insulina circulante no

Hipertrigliceridemia é a forma de dislipidemia ou hiperlipidemia causada por níveis séricos

Fonte: Wikipédia, a enciclopedia livre

Os riscos de doenças cardiovasculares associadas à síndrome metabólica foi mais prevalente em

Recentemente, a obesidade e a síndrome metabólica somam-se às tradicionais doenças associadas

Para maiores informações e imagens sobre aterosclerose, acesse o link <http://

Várias condições relacionadas à obesidade, como a hipertensão, a hipercolesterolemia e a hiperfagia,

A função da microcirculação envolve a liberação de oxigênio e nutrientes, a remoção de metabólitos

»» Como ocorre a resistência insulínica?

»» Quais seus riscos?

»» Indivíduos obesos possuem mais chances de desenvolver a resistência insulínica?

O mecanismo de entrada da glicose por difusão facilitada envolve a participação de proteínas de

(Adaptado de MACHADO et al, 2006).

GLUT 4 é o chamado transportador de glicose insulino-sensível, cujo principal papel é proporcionar

O estímulo insulínico determina a movimentação de GLUT 4 deste compartimento e sua translocação

No tecido adiposo, a redução na expressão de GLUT 4 associa-se com obesidade e desenvolvimento

Para maiores informações sobre os diferentes tipos de diabetes, acesse o site da

O aumento das concentrações de AGL é considerado um fator-chave na patogênese da resistência

Esteatose – Degeneração gordurosa ou esteatose ou infiltração gordurosa ou metamorfose

Esteatohepatite – Esteato-hepatite não alcoólica nada mais é do que um processo inflamatório

Fonte: <http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htm >

Entre os mecanismos celulares de ação da adiponectina sobre o controle da doença hepática

Em relação ao mecanismo mitocondrial, destaca-se que a disfunção da mitocôndria está presente em

Figura 6. Representação esquemática da interação entre a resistência insulínica, a síndrome metabólica e a