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CADERNO DE ESTUDOS

ATENDIMENTO PRÉ-
HOSPITALAR
2

COMANDANTE-GERAL DA PMPA
CEL QOPM JOSÉ DILSON MELO DE SOUZA JÚNIOR

CHEFE DO ESTADO-MAIOR GERAL DA PMPA


CEL QOPM MARCELO RONALD BOTELHO DE SOUZA

CHEFE DO DEPARTAMENTO GERAL DE EDUCAÇÃO E CULTURA/PMPA


CEL QOPM

EQUIPE DE ELABORAÇÃO E REVISÃO:

MAJ QOSPM MED CLEYBISMAR BEGOT DA RESSURREIÇÃO


1 TEN QOSPM MED CINTHYA BORBA MASSULO AGUIAR
2 TEN QOSPM MED NELSON ROBERTO DO CARMO CARRERA
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APH – Atendimento Pré-Hospitalar


APHT - Atendimento Pré-Hospitalar Tático
DEA - Desfibrilador Externo Automático
OVACE - Obstrução de Vias Aéreas por Corpos Estranhos
PCR - Parada Cardiorrespiratória
PM - Policial Militar
RCP - Reanimação Cardiopulmonar
SAPH - Sistema de Atendimento Pré-Hospitalar
SBV – Suporte Básico à Vida
VTR – Viatura policial
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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Principais cargas de morbimortalidade no país (por faixa etária)


Figura 2: Estrutura básica de um sistema de atendimento pré-hospitalar
Figura 3: Cartaz do Ministério da Saúde com orientações sobre a lavagem correta
das mãos
Figura 4: Cartaz do Ministério da Saúde orientando a forma correta de aplicação de
preparações alcoólicas nas mãos
Figura 5: Método de retirada correto das luvas, evitando a contaminação das mãos
Figura 6: Divisão do corpo em planos anatômicos e posição anatômica
Figura 7: Nomenclatura das diversas regiões do corpo
Figura 8: Esquema demonstrativo das camadas da pele e seus anexos
Figura 9: Classificação dos tipos de ossos por sua estrutura e forma
Figura 10: Esquema demonstrando os ossos do crânio
Figura 11: Esquema demonstrando as regiões da coluna vertebral
Figura 12: Desenho esquemático dos órgãos intratorácicos.
Figura 13: Diagrama demonstrando as quatro câmaras cardíacas, as válvulas e os
grandes vasos.
Figura 14: Diagrama esquemático da circulação sanguínea pulmonar e periférica.
Figura 15: Diferenças estruturais entre vasos sanguíneos arteriais, venosos e
capilares.
Figura 16: Diagrama esquemático demonstrando os principais vasos sanguíneos do
corpo.
Figura 17: Diagrama esquemático demonstrando as vias aéreas superiores e
inferiores.
Figura 18: Diagrama à esquerda demonstrando os componentes sanguíneos em um
campo de microscópio.
Figura 19: Demonstração da primeira Lei de Newton ou lei da inércia.
Figura 20: Demonstração da importância da área de contato para a ocorrência de
traumas contusos e penetrantes.
Figura 21: Demonstração da formação de cavidades estacionárias.
Figura 22: Diagrama demonstrando deslocamento de projétil no tecido.
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Figura 23: Cadeia de sobrevivência para adultos.


Figura 24: Algoritmo simplificado de SBV para adultos.
Figura 25: Massagem cardíaca externa. posição do reanimador.
Figura 26: Esquema demonstrando a profundidade ideal da compressão torácica de
5 a 7 cm.
Figura 27: Passo a passo da realização da RCP.
Figura 28: Cadeia de Sobrevivência Pediátrica.
Figura 29: Desfibrilador externo automatizado (DEA). Na figura da direita observa-se
a colocação correta das placas do desfibrilador.
Figura 30: Manobra de desobstrução da via aérea superior- hiperextensão da
cabeça e elevação do queixo.
Figura 31: Ventilação boca-máscara.
Figura 32: Algoritmo completo de SBV para RCP de adulto.
Figura 33: Manobra de tapotagem no dorso do paciente com obstrução de vias
aéreas.
Figura 34: Manobra de Heimlich
Figura 35: Desobstrução em neonatos ou crianças pequenas.
Figura 36: Posição de recuperação.
Figura 37: A: Fotografia de tiros em Fallujah (Iraque).
Figura 38: Torniquete tático C.A.T. ®(Combat Application Tourniquet) e suas partes.
Figura 39: Torniquete Desmodus® T-APH® de produção nacional.
Figura 40: Varredura em X na busca de hemorragias maciças de exrtremidades.
Figura 41 : aplicação torniquete com uma mão apenas, o mais alto no membro.
Figura 42: Passagem da fita pela fivela quando aplicar em membros inferiores.
Figura 43: Tracionar firmemente a fita de velcro.
Figura 44: Torção da haste de aperto.
Figura 45: Fixação da haste no clipe de retenção.
Figura 46: Travamento da barra de torsão pela fita de velcro.
Figura 47: Arrasto por um policial.
Figura 48: Arrasto por dois policiais.
Figura 49a: Arrasto carregado por um policial.
Figura 49b: Arrasto carregado por um policial.
Figura 50a: Arrasto carregado por dois policiais.
Figura 50b: Arrasto carregado por dois policiais.
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Figura 51: Carregamento lateral por um policial.


Figura 52: Sequência MARCH.
Figura 53: Anatomia dos principais vasos sanguíneos.
Figura 54: Identificação de hemorragias maciças. .
Figura 55: Localização das zonas juncionais em amarelo, e extremidades em
vermelho.
Figura 56: Colocação do porta-torniquete área externa do colete ou cinto de
guarnição, rapidamente identificável e de fácil acesso.
Figura 57: Gaze de metro sem agente hemostático.
Figura 58: Materiais com agentes hemostáticos. À esquerda a gaze QuikClot
Combat Gauze, a qual é adicionado o caulim, e à direita a Celox Gauze, na qual
é adicionado a quitosana.
Fig 59: Exposição da área do ferimento
Fig 60: Preenchimento da ferida com a gaze.
Fig 61: Manutenção da compressão sobre o ferimento.
Fig 62: Forma de aplicação correta da gaze ou compressa em ferimentos profundo.
Fig 63: Bandagens táticas para empacotamento de feridas, à esquerda a “Bandagem
Israelense” e a direita a bandagem Olaes tactical bandage
Fig 64: Método para aplicação da bandagem tática “Israelense”
Figura 65: Manobra de elevação do queixo (chin lift)
Fig 66: Manobra de impulsão da mandíbula (jaw thrust)
Fig 67: Cânula nasofaríngea.
Fig 68: Medida do comprimento da cânula nasofaríngea.
Figura 69: Posição de recuperação.
Figura 70: Posição sentada e inclinada para frente.
Figura 71: Esquema do sistema respiratório normal à direita e com pneumotórax a
esquerda.
Figura 72: Esquema demostrando o pneumotórax aberto, e na figura direita o aspecto
do ferimento no tórax com a exposição da cavidade pleural.
Figura 73: Modelos de selo de tórax com válvulas. À esquerda o Hyfin Chest Seal®;
a direita o SAM Chest Seal®
Figura 74: Selo de tórax aplicado em ferimento torácico.
Figura 75: Utilização de bandagem tática em ferimentos na cabeça.
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Figura 76: Verificação do pulso radial.


Figura 77: Verificação da perfusão capilar.
Figura 78: Utilização de manta aluminizada para prevenção da hipotermia
Figura 79: Bolsa de calor instantâneo.
Figura 80: Tesoura de ponta romba
Figura 81: carregamento sobre os ombros.
Figura 82: Maca tática com alças aberta e dobrada.
Figura 83: Utilização de maca ou padiola tática para o transporte de feridos.
Figura 84: Arrasto carregado do policial ferido até a viatura
Figura 85: Apoiado no veículo o socorrista abre a porta da VTR.
Figura 86: O socorrista deverá arrastar o ferido consigo para dentro da VTR.
Figura 87: Viatura com janelas abertas e ar condicionado na posição quente.
Figura 88: Esquema genérico de entrada e saída segura de aeronaves de asas
rotativas.
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SUMÁRIO
Apresentação 12
Objetivo Geral 13
Ementa 14
Unidade I / SAPH - Considerações Gerais e atuação do Socorrista: Sistema de
Atendimento Pré-Hospitalar (APH); Atribuições e Responsabilidade do Socorrista;
Princípios de Biossegurança 15
Emergencista 17
Omissão de socorro 18
Ocorrência 18
Imprudência: 19
Negligência: 20
Atribuições e responsabilidades do emergencista 20
Saber lidar com o público: 20
Ser honesto e autêntico 20
Ser um profissional disciplinado . 20
Responsabilidades do emergencista: 21
Princípios de Biossegurança 22
Precauções Padrão (PP) 22
Higienização das mãos: 23
Uso adequado de EPI 25
Unidade II / Noções Básicas de Anatomia e Fisiologia; Biomecânica e Cenários de
Trauma; 27
Noções Básicas de Anatomia e Fisiologia: 27
Posição anatômica: 27
O corpo humano e seus sistemas: 29
Sistema tegumentar: 29
Sistema musculoesquelético 30
Sistema circulatório ou cardiovascular 33
Sistema respiratório: 37
Sangue: 39
Biomecânica e Cenários de Trauma 41
Princípios Gerais: 42
Pré-evento: 42
9

Evento: 42
Pós evento: 43
Energia: 44
Leis da energia e do movimento 44
Transferência de energia entre o corpo humano e o objeto sólido 47
Densidade 48
Área de contato 48
Cavitação 49
Trauma penetrante e contuso 52
Avaliação do cenário 52
Unidade III / Suporte Básico de Vida (SBV): Cadeia de Sobrevivência, Avaliação
Primária, Parada Cardiorrespiratória (PCR), Reanimação Cardiopulmonar (RCP),
Obstrução de Vias Aéreas Por Corpos Estranhos (OVACE); 55
Parada respiratória no adulto (PCR) 56
Iniciando a cadeia de sobrevivência 56
Cadeia de sobrevivência de adultos 56
RCP precoce, com ênfase na compressão torácica 59
Desfibrilação precoce 62
Figura 29: Manejo das vias aéreas 63
Abertura da Via Aérea: 63
OVACE – Obstrução de vias aéreas por corpos estranhos 66
Unidade IV / Manejo de Crise de Saúde Mental (Agitação, Violência, Autoagressão e
Risco de Suicídio); 69
Manejo de crises de saúde mental 69
Urgências psiquiátricas prioritárias 69
Unidade V / Metodologia e Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Tático (APHT)
Parte I: Cuidados Sob Fogo (Zona Quente) 75
O Atendimento pré-hospitalar tático (APHT) 76
Atendimento sob confronto armado 78
Conduta de patrulha 78
Resposta à agressão armada: 78
Aplicação do torniquete tático 80
Torniquete tático: 80
Resgate no Atendimento Sob Confronto Armado: 87
10

Comunicação entre a equipe: 88


Técnicas de transporte no atendimento sob confronto armado: 89
Arrasto simples por um (01) policial: 89
Arrasto simples por dois (02) policiais: 90
Arrasto carregado por um (01) policial: 91
Arrasto carregado pelos ombros com dois (02) policiais ou amparado por somente
um (01) policial: 92
Transporte Por Rastejo: 95
Unidade V / Metodologia e Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Tático (APHT)
Parte II – Cuidados Em Campo Tático: (Zona Morna) ; Cuidados De Evacuação
Tática (Zona Fria) 96
Atendimento em campo tático 97
Controle de Hemorragias Maciças 97
Definição de hemorragias maciças: 98
Identificação de hemorragia maciça: 100
Técnicas de controle de hemorragia maciça: 101
Extremidades: 102
Torniquete emergencial (alto e apertado) 102
Torniquete deliberado: 102
Aplicação de segundo torniquete no membro lesionado (torniquete adicional) 103
Principais falhas na aplicação do torniquete: 103
Localização do torniquete no equipamento do operador: 104
Regiões juncionais: 104
Gaze para preenchimento de feridas. 105
Técnica de emprego da gaze de preenchimento. 106
Preenchimento na lateral e posterior do pescoço. 108
Principais falhas no preenchimento de feridas 108
Empacotamento de ferimento preenchido com bandagens táticas ou ataduras 109
Princípios de empacotamento de feridas preenchidas por bandagens e ataduras: 110
Controle de vias aéreas 111
Inspeção de vias aéreas 112
Elevação do queixo ou tração mandidular. 112
Aplicação de cânula nasofaríngea 113
Posição de recuperação 115
11

Posição sentada e inclinada para frente 116


Manutenção da respiração 116
Pneumotórax 117
Avaliação da respiração 118
Instalação de selo de tórax 118
Circulação e choque 120
Revisão dos procedimentos realizados nos sangramentos maciços 120
Avaliação Clínica Emergencial 121
Prevenção da Hipotermia 124
Aplicação da Manta Térmica 125
Fonte de Calor Instantâneo 125
Avaliação secundária para busca por ferimentos adicionais. 126
Utilização de tesoura ponta romba 128
Atendimento em Evacuação tática 129
Técnicas de transporte de feridos: 129
Técnicas sem equipamentos específicos 130
Técnica de transporte com pernas cruzadas, carregado por dois policiais: 130
Técnicas com materiais específicos: 131
Maca de extração tática: 131
Embarque em viatura não apropriada ao transporte de feridos: 132
Técnica de embarque em viatura dois ou mais operadores: 134
Evacuação em Aeronaves 134
Bibliografia 136
12

Apresentação
O Atendimento pré-hospitalar (APH) é a modalidade de prestação de
assistência médica de urgência e emergência fora do âmbito hospitalar. Pacientes
com sangramento, alterações da respiração ou mesmo em parada cardíaca tem um
tempo limitado antes que esta condição leve à morte ou incapacidade graves. Um
socorrista deve possuir pensamento crítico e aplicar técnicas adequadas de socorro
para aumentar as chances de sobrevivência num evento como este. Desde os anos
1950, foram criados processos de capacitação e treinamento de profissionais
especializados no socorro das vítimas antes da chegada aos pronto atendimentos.
Este processo está em constante evolução, através de análise dos dados estatísticos
e revisão das práticas de APH, baseando-se em evidências científicas.
Os profissionais da área de segurança pública lidam constantemente com
situações onde necessitam, muitas vezes, realizar o atendimento pré-hospitalar. Este
atendimento necessita ser feito de forma adequada, pois caso contrário poderá haver
sequelas ou mesmo ocorrer o óbito daquele que está sendo socorrido. Por sua
característica ostensividade, a Polícia Militar mantém contato muito próximo à
população, nas ruas e estabelecimentos, sendo muitas vezes, o primeiro a chegar em
um cenário de ocorrência policial ou de emergência, necessitando de conhecimentos
específicos sobre APH.
O trauma, as emergências clínicas e psiquiátricas são responsáveis
anualmente por várias mortes e sequelas irreparáveis aos acidentados. O custo das
internações é muito alto para o Estado ou para a família dos doentes.
Estes fatos não podem ser desconsiderados e, não só o governo, mas todos
os cidadãos devem contribuir para melhorar este panorama tanto em relação à
prevenção de acidentes e doenças quanto no socorro aos acidentados.
Este manual tem como finalidade preparar o Policial Militar em formação para
fazer, dentro das limitações de sua atividade, o primeiro atendimento aos acidentados
ou doentes fora do ambiente hospitalar.
Essa missão nobre de salvar vidas necessita de conhecimentos técnicos
específicos. Por isso o socorrista é a pessoa mais valiosa no primeiro atendimento
fora do hospital, reduzindo as complicações que poderiam prolongar a recuperação
ou resultar na morte ou incapacidade definitiva do paciente.
Este Caderno de Estudos tem por objetivo criar condições para que os
participantes possam desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias
13

para a realização de atendimento pré-hospitalar em situações de emergência.

Objetivo Geral
Capacitar o policial militar, dotando-o de conhecimentos teóricos e domínio
básico de habilidades em medicina pré-hospitalar, para fins de atuação no
atendimento a vítimas em ambiente operacional, bem como ao atendimento de
suporte básico de vida em ocorrências clínicas de emergência (com risco à vida).
Dominar as técnicas para o atendimento pré-hospitalar mais relevantes para
a atividade Policial Militar, dentro das esferas de competências dos Praças e Oficiais
Combatentes, bem como, os aspectos jurídicos e operacionais das técnicas de APH,
a fim de que seja executado os processos do APH.
14

Ementa
Unidade I / SAPH - Considerações Gerais e atuação do Socorrista:
Sistema de Atendimento Pré-Hospitalar (APH); Atribuições e Responsabilidade
do Socorrista; Princípios de Biossegurança;
Unidade II / Noções Básicas de Anatomia e Fisiologia; Biomecânica e
Cenários de Trauma;
Unidade III / Suporte Básico de Vida (SBV): Cadeia de Sobrevivência,
Avaliação Primária, Parada Cardiorrespiratória (PCR), Reanimação
Cardiopulmonar (RCP), Obstrução de Vias Aéreas Por Corpos Estranhos
(OVACE);
Unidade IV / Manejo de Crise de Saúde Mental (Agitação, Violência,
Autoagressão e Risco de Suicídio);
Unidade V / Metodologia e Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Tático
(APHT) Parte I: Cuidados Sob Fogo (Zona Quente)
Unidade V / Metodologia e Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Tático
(APHT) Parte II: - Cuidados Em Campo Tático: (Zona Morna) e Cuidados De
Evacuação Tática (Zona Fria).
Prática de Resgate Tático ao PM Ferido. Técnicas de Arrasto.
15

Unidade I / SAPH - Considerações Gerais e atuação do Socorrista:


Sistema de Atendimento Pré-Hospitalar (APH); Atribuições e Responsabilidade
do Socorrista; Princípios de Biossegurança
● Compreender o funcionamento do sistema de APH e sua rede de atuação e
desdobramento;
● Diferenciar os elementos pertencentes à cadeia de APH, quanto à sua especificidade
e atuação;
● Compreender as atribuições do socorrista em geral e do Policial Militar em situações
de APH normal e em situações de alto risco;
● Aplicar os princípios de biossegurança básicos ao socorrista.

O trauma e as emergências clínicas e psiquiátricas são responsáveis


anualmente por várias mortes e sequelas irreparáveis aos envolvidos em todo o
mundo. O custo destes atendimentos e internações é elevado para o Estado, levando-
se em conta o tempo de vida perdido ou vivido com incapacidades. Para os
acometidos e suas famílias representa perda de qualidade de vida (medido em Anos
Potenciais de Vida Perdidos), prejuízos sociais e financeiros ou o encerramento de
uma vida produtiva.
Em 2017, no Brasil, 43,89% das causas externas de morbidade foram
relacionadas a violência interpessoal e 29,13% por acidentes de trânsito. Neste
mesmo ano, dentre as principais causas de morte, os homicídios aparecem em
primeiro lugar com 63.825 mortes, em segundo acidentes de tráfego com 46.291
mortes e suicídios com 14.145 desfechos fatais. Quando consideramos as faixas
etárias a principal causa de morte entre o primeiro ano de vida e os 40 anos são as
causas externas.

Figura 1: Principais cargas de morbimortalidade no país (por faixa etária). Fonte:


16

SIM/SVS/MS, 2010.
Embora o setor saúde não represente a gênese da violência e dos acidentes
em geral, é exatamente neste setor que recai o maior ônus de toda a situação , já que
a ele compete a função de tratar os feridos e contabilizar os mortos.
O sistema de assistência médica de urgência é composto de diversos atores
que acompanham a trajetória da vítima da condição aguda de saúde, desde o local
da ocorrência até o atendimento no centro hospitalar de referência.
O atendimento Pré-Hospitalar ou APH, se refere ao atendimento realizado
fora do ambiente hospitalar, em geral em regime de urgência e constitui-se em um
importante componente da assistência à saúde. No caso de pacientes graves, este
atendimento pode ser o diferencial entre a vida e a morte.
De acordo com a Portaria Nº 2.048/2002 GM/MS, de 5 de novembro de 2002,
o sistema de atendimento pré-hospitalar é dividido em Fixo e Móvel. O atendimento
do tipo fixo pode ser realizado tanto pelas unidades básicas de saúde e das unidades
de saúde da família, realizando o primeiro atendimento em salas próprias dentro de
suas instalações, e também por unidades não hospitalares de urgência e emergência,
como as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) em que os pacientes são
observados por até 24 horas, sem internação.
Ainda de acordo com esta legislação, o atendimento pré-hospitalar móvel na
área de urgência, é o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após
ser ocorrido um agravo à sua saúde de natureza clínica, cirúrgica, traumática,
inclusive as psiquiátricas, que possa levar ao sofrimento, a sequelas ou mesmo a
morte, sendo necessário, portanto, prestar atendimento e transporte adequado a um
serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao sistema único de saúde.
Para o adequado funcionamento do sistema deve haver um centro de triagem
e controle onde é feita a análise inicial do caso. A partir das informações iniciais é
indicado o tipo de equipe que será deslocada para o atendimento (básica ou
avançada). As unidades móveis se deslocam até a área de socorro e prestam a
assistência, cuja complexidade depende da triagem realizada e do material e da
equipe disponíveis.
17

Figura 2: Estrutura básica de um sistema de atendimento pré-hospitalar.


Além de fornecer um sistema de transporte, o APH permite o primeiro
atendimento no local onde o problema se desencadeia, antes de o paciente ser levado
a um serviço médico. Trata-se de uma abordagem multidisciplinar, pois envolve a
ativação pública do sistema através do número 192, onde um médico regulador irá
acionar ambulâncias com equipes apropriadas, que podem estar ligados a outros
serviços de referência como hospitais, bombeiros, defesa civil, transporte aéreo,
equipes terrestres de salvamento, entre outros.
Antes de apresentar as atribuições do emergencista alguns conceitos
importantes devem ser observados :
Primeiros socorros
São os procedimentos prestados inicialmente por pessoas leigas (não-
profissionais) àqueles que sofreram acidente ou doença, com a finalidade de evitar o
agravamento do estado da vítima, até a chegada de ajuda especializada.
Resgate
É a retirada da vítima de um local de onde o acidentado não consegue sair
por si e sem risco. É comum o APH e o RESGATE serem praticados ao mesmo tempo
e em alguns locais, pelos mesmos profissionais.

Emergencista
É a pessoa tecnicamente capacitada a, com segurança, avaliar e identificar
problemas que comprometam a vida. Cabe o emergencista prestar o adequado
socorro pré-hospitalar e o transporte do paciente sem agravar as lesões já
existentes.
18

Ainda de acordo com a Portaria Nº 2.048/2002 GM/MS, aos profissionais de


segurança é reservado um papel importante como citado na norma:
1.2 - Equipe de Profissionais Não Oriundos da Saúde, Perfis e Respectivas
Competências/Atribuições:
1.2.4 - Profissionais Responsáveis pela Segurança: Policiais militares,
rodoviários ou outros profissionais, todos com nível médio, reconhecidos pelo
gestor público da saúde para o desempenho destas atividades, em serviços
normatizados pelo SUS, regulados e orientados pelas Centrais Públicas de
Regulação Médica das Urgências. Atuam na identificação de situações de
risco, exercendo a proteção das vítimas e dos profissionais envolvidos no
atendimento. Fazem resgate de vítimas de locais ou situações que
impossibilitam o acesso da equipe de saúde.
Podem realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob
supervisão médica direta ou à distância, sempre que a vítima esteja em
situação que impossibilite o acesso e manuseio pela equipe de saúde,
obedecendo aos padrões de capacitação e atuação previstos neste
Regulamento;

Omissão de socorro
Segundo o artigo 135 do Código Penal, a omissão de socorro consiste em
"deixar de prestar assistência a, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança
abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida, ou ferida em desamparo ou em
grave e iminente perigo; não pedir nesses casos o socorro da autoridade pública".
Pena: detenção de 1 (um) a 6 (seis) meses ou multa.
Diz ainda aquele artigo, " a pena é aumentada de metade se da omissão
resulta lesão corporal de natureza grave e é triplicada se resulta de morte".
Vale ressaltar que, o fato de chamar o socorro especializado, nos casos em
que a pessoa não possui treinamento específico ou não se sente confiante para
atuar, Jads caracteriza ocorrência de omissão de socorro.

Ocorrência
Evento causado pelo homem, de forma intencional ou acidental, por
fenômenos naturais, ou patologias, que podem colocar em risco a integridade de
pessoas ou bens e Recuperação imediata de suporte básico de vida, a fim de
proporcionar melhor qualidade de vida ou sobrevida dos pacientes, bem como evitar
maiores danos à propriedade ou ao ambiente.
19

A responsabilidade profissional é uma obrigação atribuída a toda pessoa que


exerce uma arte ou profissão, Ou seja, a responder perante a justiça pelos atos
prejudiciais resultantes de suas atividades inadequadas, portanto, o emergencista
poderá ser processado e responsabilizado se cometer os seguintes atos:
Imperícia:
Entende-se, no sentido jurídico, a falta de prática ou ausência de
conhecimentos, que se mostram necessários para o exercício de uma profissão ou de
uma arte qualquer. Ignorância, inabilidade, inexperiência.
A imperícia, assim se revela na ignorância, como inexperiência ou na
inabilidade acerca da matéria, que deveria ser conhecida, para que se leve a bom
termo ou se Execute com eficiência O encargo ou serviço, que foi confiado a alguém.
Evidencia-se assim, no erro ou no engano de execução de trabalho ou serviço, de
cuja inabilidade se manifestou ou daquele que se diz apto para um serviço e não o faz
com a habilidade necessária, porque lhe faltam os conhecimentos necessários
A imperícia conduz o agente à culpa, responsabilizando-o, civil e
criminalmente, pelos danos que sejam calculados por seu erro ou falta. Como por
exemplo: é imperito o emergencista que utilizar o reanimador manual, sem executar
corretamente, por ausência de prática das técnicas de abertura das vias aéreas,
durante a reanimação.

Imprudência:
Resulta da imprevisão do agente ou da pessoa, em relação às consequências
de seu ato ou ação, quando devia ele podia prevê-las. Mostra-se falta involuntária,
ocorrida na prática de ação, o que a distingue da negligência (omissão faltosa) , que
se evidencia, precisamente, na imprevisão ou imprevidência relativa a precaução que
deveria ter na prática da mesma ação. Falta de atenção, imprevidência, descuido.
Funda-se, pois, na desatenção culpável, em virtude da qual ocorreu o mal, que podia
e deveria ser atendido ou previsto pelo imprudente.
Em matéria penal, arguido também de culpado ou imprudente
responsabilizado pelo dano ocasionado à vítima, pesando sobre ele a imputação de
um crime culposo. Como por exemplo: é imprudente o motorista que dirige um veículo
de emergência excedendo o limite de velocidade permitido na via.
20

Negligência:
Exprime a desatenção, a falta de cuidado ou de precaução com que se
executam certos atos, em virtude dos quais se manifestam resultados maus ou
prejudicados, que não adviriam se mais atenciosamente ou com a devida precaução,
aliás, ordenada pela prudência, fosse executada. A negligência, assim, evidencia-se
pela falta decorrente de não se acompanhar o ato com a atenção que se deveria. É
desprezar, desatender, não cuidar.
Nesta razão, a negligência implica na omissão ou inobservância de dever que
competia ao agente, objetivado nas precauções que lhe eram ordenadas ou
aconselhadas pela prudência, e vistas como necessárias, para evitar males não
queridos ou evitáveis. Como exemplo: é negligente o emergencista que deixa de
utilizar equipamentos de proteção individual (EPI), em um atendimento no qual seu
uso seja necessário.

Atribuições e responsabilidades do emergencista

Saber lidar com o público:


Pessoas que estão doentes ou feridas não se encontram em condições
normais. Você deve ser capaz de suportar e superar comportamentos grosseiros ou
pedidos descabidos, supondo que estes pacientes estão agindo assim devido a
doença ou ferimento presente. Lidar com pessoas é uma das tarefas mais exigentes
do emergencista e, dependendo da situação, atuar de modo profissional pode ser
muito difícil.

Ser honesto e autêntico


Quando estiver ajudando uma pessoa, você não deve dizer que ela está bem,
e na verdade ela está doente ou ferida. Também não se deve dizer que tudo está bem
quando você percebeu que existe algo errado. Dizer para as pessoas não se
preocupar é uma bobagem. Quando uma emergência acontece, certamente, existe
algo com que se preocupar.

Ser um profissional disciplinado .


Observe sua linguagem diante dos pacientes e do público. Não faça
comentários sobre os pacientes ou sobre a gravidade do acidente. Concentre-se em
auxiliar o paciente e evitar distrações desnecessária. Coisas simples como fumar um
21

cigarro no local da emergência, mostra que você não é disciplinado e não pode ser
um emergencista.
A comunicação com o paciente pode ser benéfica e contribui para o seu
relaxamento, desde que seja honesto dizer ao paciente que você está treinando em
primeiros socorros que irá ajudá-lo pode diminuir ou mesmo estabelecer vínculos de
confiança. Avisar o paciente que o serviço de emergência médica está a caminho
pode ajudar a tranquilizá-lo
É essencial ao emergencista ter discernimento quanto aos limites do que
pode ser comunicado ao paciente. Avisar que a criança do paciente está morta ou um
ente querido está seriamente ferido não ajudará em nada. Quando a assistência de
emergência é prestada, o emergencista deve ter maior sensibilidade sobre o que dizer
ao paciente. Nessa situação, como uma tentativa de acalmar o paciente, o
emergencista pode avisar que outras pessoas estão cuidando de seus entes queridos.
É importante lembrar que um paciente vivendo o estresse da doença ou de um trauma
pode não tolerar uma pressão adicional.
Atuar como emergencista exige que você controle seus próprios sentimentos
no local da emergência. Se apresentará a envolver-se com assistência dos pacientes
enquanto ao mesmo tempo controla suas próprias reações emocionais ou enfrentar
uma situação de doença ou ferimentos graves os pacientes não necessitam
unicamente de simpatia ou lágrimas, mas exige um atendimento profissional.
Prestar assistência como emergencista requer que você admita que o local
do acidente ou os tipos de emergência podem afetá-lo. você deve conversar com os
outros trabalhadores do serviço de emergência ou especialistas do serviço de
emergência médica, para lidar com seus problemas emocionais e o estresse
ocasionado pelas situações de emergência.
No local da emergência, você deve ser um profissional altamente disciplinado
e observar a sua linguagem diante dos pacientes e do público. Não faça comentários
sobre os pacientes sobre a gravidade do acidente, concentre-se em auxiliar o paciente
evitando distrações desnecessárias.

Responsabilidades do emergencista:
As responsabilidades do emergencista no local da ocorrência incluem o
cumprimento das seguintes atividades:
● Utilizar equipamentos de proteção individual(EPIs)
22

● Controlar o local do acidente de modo a proteger a si mesmo, sua


equipe, o paciente, e prevenir outros acidentes.
● Obter acesso seguro ao paciente e utilizar os equipamentos necessários
para a situação.
● Identificar os problemas utilizando-se das informações obtidas no local
e pela avaliação do paciente:
● Fazer o melhor possível para proporcionar uma assistência de acordo
com o seu treinamento;
● Decidir quando a situação exige a mobilização ou mudança da posição
ou local do paciente o procedimento deve ser realizado com técnicas
que evitem ou minimizem o risco de lesões adicionais;
● Solicitar, se necessário, auxílio de terceiros presentes no local da
emergência e coordenar as atividades.

PRINCÍPIOS DE BIOSSEGURANÇA
A biossegurança é o conjunto de ações voltadas para a prevenção, proteção
do trabalhador e\ou paciente, minimização de riscos inerentes às atividades de
pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e operacional e amplia-se
para a proteção ambiental e a qualidade.
Profissionais que trabalham nesse tipo de atendimento estão constantemente
expostos a materiais biológicos das vítimas socorridas e, por tanto, são considerados
integrantes de grupo de risco ocupacional.
Em virtude do número elevado de ocorrências nessa área, a probabilidade de
exposição aos patógenos torna-se ainda maior. Torna-se necessário, portanto, que
os profissionais envolvidos reconheçam as situações de risco e adotem mecanismos
para redução da exposição e possível contaminação, além do uso adequado de
Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e do esquema vacinal para adultos e
profissionais da saúde atualizado.
Precauções Padrão (PP)
São ações adotadas pelos profissionais expostos a riscos biológicos no
atendimento a todo e qualquer paciente, independentemente de doença
infectocontagiosa diagnosticada. O profissional deve ter postura consciente na
utilização destas precauções como forma de não infectar-se ou servir de fonte de
23

contaminação. Embora estas práticas tenham sido criadas para o ambiente hospitalar
e ambulatorial, aplica-se bem ao APH, visto que não é possível saber previamente se
as vítimas são portadoras de doenças infectocontagiosas como a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS), hepatites, meningites e outras. As Precauções
Padrão constituem na:
o Correta higienização das mãos;
o Uso adequado de equipamentos de proteção individual – EPI; e
o Descarte adequado de perfurocortantes
Higienização das mãos:
A higienização das mãos é medida simples, individual, consciente e
indiscutivelmente a mais eficiente e menos dispendiosa na prevenção de infecções.
No APH essa medida se torna indispensável devido às condições adversas em que
o serviço acontece, aumentando consideravelmente a exposição biológica. A
higienização simples é realizada com água e sabão e indicada nas seguintes
situações:
o Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com
sangue e outros fluidos corporais;
o Ao iniciar e terminar o plantão;
o Antes e após ir ao banheiro;
o Antes e depois das refeições;
o Após várias aplicações consecutivas de produto alcoólico; e
o Entre cada atendimento de APH.
24

Figura 3: Cartaz do Ministério da Saúde com orientações sobre a lavagem


correta das mãos.
Higienização com utilização de preparações alcoólicas: higienização das
mãos com composição alcoólica (sob a forma gel ou líquida com 1-3% glicerina)
quando estas não estiverem visivelmente sujas e é indicada:
● Antes e após contato com a vítima;
● Após risco de exposição a fluidos corporais;
● Após contato com pertences de vítimas; e
● Após a retirada de luvas.
O uso de preparações alcoólicas não substitui a lavagem das mãos. É
contraindicado o uso de substâncias estritamente alcoólicas (álcool gel e álcool
líquido) em qualquer concentração por promoverem o ressecamento da pele, podendo
assim prejudicar sua integridade e favorecer o aparecimento de portas de entrada
25

para microrganismos.

Figura 4: Cartaz do Ministério da Saúde orientando a forma correta de


aplicação de preparações alcoólicas nas mãos.
Uso adequado de EPI
Para o APH é necessário que o socorrista esteja devidamente paramentado
no momento em que chega à ocorrência, evitando assim demora na assistência e
exposição desnecessária ao risco biológico, fazendo uso de:
● Máscara;
● Luvas de procedimento ou cirúrgica;
● Óculos; aventais, etc.
O uso de máscaras tornou-se prática comum após o surgimento da
pandemia de COVID-19. O seu uso reduz a infectividade dos doentes e a
probabilidade de contágio em caso de eventual contato de uma pessoa sadia com
um doente. Recomenda-se o uso de máscaras descartáveis, com pelo menos duas
camadas filtrantes.
O uso de luvas de procedimento nitrilicas ou de látex reduz a contaminação
26

em caso de contato com sangue ou outras secreções corpóreas. É importante


ressaltar que ao usar luvas deve-se evitar tocar com as mãos em áreas de mucosas
como olhos, boca e nariz.

Figura 5: Método de retirada correto das luvas, evitando a contaminação das


mãos.
27

Unidade II / Noções Básicas de Anatomia e Fisiologia; Biomecânica e


Cenários de Trauma;
● Compreender a anatomia e a fisiologia básicos aplicada ao atendimento pré-
hospitalar;
● Reconhecer o mecanismo das lesões traumáticas contusas e perfurantes
mais comuns associadas à atividade Policial;
● Identificar nos cenários de ocorrência os riscos à atuação do socorrista e a
biomecânica do trauma.

Noções Básicas de Anatomia e Fisiologia:


A anatomia é a ciência que estuda a estrutura e forma dos seres vivos e a
relação entre seus órgãos, bem com a disposição destes.
A fisiologia é a ciência que estuda as funções orgânicas e os processos
vitais dos seres vivos.
Posição anatômica:
É a posição padronizada de descrição do organismo, empregando-se os
termos de posição e direção. O corpo humano deverá estar:
➔ em posição ortostática (em pé);
➔ com a face voltada para frente;
➔ com o olhar dirigido para o horizonte;
➔ com os membros superiores estendidos ao longo do tronco;
➔ com as palmas voltadas para a frente;
➔ com os membros inferiores unidos e a ponta dos pés ligeiramente
afastados.

O corpo humano é dividido em:


➔ Cabeça
➔ Pescoço
➔ Troncos;
➔ Membros
Podemos empregar termos especiais de posição, mais utilizados nos
membros, como:
● Proximal: situado mais próximo à raiz do membro
28

● Distal: situado mais distante da raiz do membro


● Médio: situado entre o proximal e o distal
Além desta divisão, para identificar as partes do corpo humano, são definidos:
➔ Plano mediano: direito e esquerdo
➔ plano transversal: superior e inferior
➔ Plano frontal: anterior (ventral) e posterior (dorsal).

Figura 6: Divisão do corpo em planos anatômicos e posição anatômica.


Identificar tecnicamente as diversas regiões do corpo requer o conhecimento
da nomenclatura das diversas regiões da superfície corporal, para facilitar o
reconhecimento da anatomia interna do organismo.
29

Figura 7: Nomenclatura das diversas regiões do corpo.

O corpo humano e seus sistemas:


O funcionamento do corpo humano pode ser melhor compreendido quando
são estudados através dos seguintes sistemas, que têm maior relevância para o
atendimento pré-hospitalar.
● Sistema tegumentar
● Sistema musculoesquelético;
● Sistema respiratório;
● Sistema cardiovascular;
● Sistema nervoso;

Sistema tegumentar:
A pele é o órgão mais extenso do corpo humano, tendo como funções a
proteção e contenção das estruturas internas de nosso corpo, a regulação da
temperatura, a captação de informações externas como tato, temperatura, vibração
e pressão, a excreção do suor e a produção de vitamina D.
a pele é dividida em camadas, sendo a epiderme a mais superficial. A derme
30

é a camada logo abaixo da epiderme e logo abaixo temos a hipoderme, que é


formada principalmente por tecido gorduroso e conectivo.

Figura 8: Esquema demonstrativo das camadas da pele e seus anexos.


A pele contém inúmeras glândulas sudoríparas e sebáceas. As primeiras se
localizam na derme ou hipoderme, com importante função na regulação da
temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve calor pela evaporação de
água. As glândulas sebáceas produzem uma substância gordurosa, o sebo, em
algumas regiões do corpo, com a função de proteger a pele. A cor da pele depende
da quantidade de pigmentos, da vascularização, e da espessura dos estratos mais
superficiais da epiderme. A melanina é o mais importante pigmento e sua quantidade
varia conforme a raça e a exposição solar.

Sistema musculoesquelético
É o conjunto de ossos, cartilagens, ligamentos e músculos que compõem a
estrutura rígida que dá forma ao corpo. O corpo humano é constituído por um total
de 206 ossos. Dentre as funções do sistema músculo-esquelético temos:
● Suporta e protege os órgãos e tecidos;
● Local de armazenamento de minerais essenciais como Ca (cálcio) e P
(fósforo);
● Sistema de alavanca que, movimentada pelos músculos, permitem o
deslocamento do corpo no todo em partes;
● Local de produção de células sangüíneas (na medula óssea);
Os ossos são tecidos mineralizados vivos, altamente vascularizados, e em
constante transformação. Os ossos podem ser classificados em:
● Ossos longos, como o fêmur e úmero;
31

● Ossos curtos, como ossos do tarso e carpo;


● Ossos laminares, como o esterno e o ilíaco;
● Ossos pneumáticos (que contém ar), como os ossos maxilares;
● ossos irregulares, como as vértebras.

Figura 9: Classificação dos tipos de ossos por sua estrutura e forma.


O esqueleto divide-se em esqueleto axial e apendicular. O esqueleto axial é
composto pelo crânio, coluna vertebral, costelas e esterno. Já o esqueleto apendicular
é composto pelos ossos dos membros superiores (úmero, rádio, ulna, carpo,
metacarpo e falanges) e membros inferiores (fêmur, patela, tíbia, fíbula, tarso,
metatarso e falanges). A união dos esqueletos axial e apendicular ocorre através das
cinturas escapular (escápula e clavículas) e cintura pélvica (ílio, ísquio e púbis).
O crânio possui duas divisões principais: caixa encefálica (crânio propriamente
dito): composto por 08 ossos laminares e irregulares que se fundem formando a
cobertura que protege o encéfalo, a face é composta por 14 ossos que se fundem
para dar sua forma.
32

Figura 10: Esquema demonstrando os ossos do crânio.


A coluna vertebral é uma estrutura óssea central, composta de 33 vértebras dividido
em cinco regiões conhecidas como cervical torácica lombar sacral e coccígea.

Figura 11: Esquema demonstrando as regiões da coluna vertebral.


As articulações entre as vértebras ocorrem em três tipos principais:
articulações fibrosas (o tecido fibroso se interpõe às peças ósseas e impede seu
movimento), cartilaginosas (a fibrocartilagem ou cartilagem hialina se interpõe entre
as partes ósseas, permitindo movimentos limitados) e sinoviais (são aquelas em que
o elemento ósseo é interposto por líquido sinovial, possibilitando movimentos amplos).
Como exemplo, joelho é uma articulação sinovial, enquanto as articulações do crânio
são fibrosas.
Os músculos podem ser classificados em três tipos principais: os músculos
33

estriados esqueléticos, músculo estriado cardíaco e músculo liso. Os músculos


esqueléticos são responsáveis pela movimentação voluntária do esqueleto. O
músculo cardíaco é responsável pela contração do coração e funciona de maneira
autônoma. Os músculos lisos são encontrados na parede dos vasos sanguíneos, das
vísceras dos órgãos do aparelho digestivo e urinário e respiratório.

Sistema circulatório ou cardiovascular


O sistema circulatório é um sistema fechado, sem comunicação com o
exterior. É constituído por um órgão central que é o coração e a rede de vasos
sanguíneos e linfáticos.
O coração é uma bomba hidráulica com paredes constituídas por músculo
estriado cardíaco, localizado na parte central e superficial do tórax, entre os dois
pulmões e atrás do esterno.

Figura 12: Desenho esquemático dos órgãos intratorácicos. Ao centro


observamos a região do mediastino, contendo o coração, a traquéia, os grandes
vasos e o esôfago. Nas regiões laterais e periféricas, chamadas de espaço pleural
observamos os pulmões e brônquios.
O interior do coração é dividido no sentido longitudinal em duas metades, com
quatro câmaras (02 Átrios e 02 Ventrículos). O lado esquerdo impulsiona o sangue
para a circulação sistêmica, e o lado direito, para a circulação pulmonar. O coração
34

realiza:
● Sístole - Movimento de contração do músculo cardíaco em que o
sangue é impulsionado para os vasos sanguíneos.
● Diástole – Movimento de relaxamento do músculo cardíaco em que o
coração se enche de sangue.

Figura 13: Diagrama demonstrando as quatro câmaras cardíacas, as válvulas


e os grandes vasos.
A circulação sanguínea pode ser dividida em pequena circulação ou
circulação pulmonar, que leva sangue do coração para os pulmões, onde são
oxigenados e voltam para o coração, e a grande Circulação ou Circulação Sistêmica,
que leva sangue do coração para o corpo onde se realiza o metabolismo, voltando o
sangue para o coração pobre em oxigênio.
35

Figura 14: Diagrama esquemático da circulação sanguínea pulmonar e


periférica. Observar que o sangue escuro é oxigenado nos pulmões,
bombeado novamente pelo coração para a circulação periférica pelas artérias
onde realiza a hematose (troca sanguínea) entregando o oxigênio e recebendo
o gás carbônico. O sangue venoso bombeado pelo coração segue para os
pulmões onde eliminará o gás carbônico e reiniciará o ciclo.
O transporte do sangue bombeado pelo corpo é feito pelos vasos sanguíneos,
que são estruturas tubulares, por onde passa o sangue. As artérias são vasos
sangüíneos que recebem o sangue sob pressão do coração para qualquer parte do
corpo; elas pulsam; suas paredes são espessas;quando são cortadas, o sangue
esguicha em játos pulsáteis e a maioria é mais profunda no corpo.
As veias são vasos sangüíneos que levam o sangue de qualquer parte do corpo
para o coração, ou seja, trazem de volta para o coração; habitualmente não pulsam;
suas paredes são finas e flácidas; quando são cortadas o sangue escorre; e a maioria
é mais superficial no corpo.
Os vasos capilares são canais microscópicos de paredes finas em que o
sangue passa e libera o oxigênio para os tecidos. Interliga os vasos arteriais e
capilares.
36

Figura 15: Diferenças estruturais entre vasos sanguíneos arteriais,


venosos e capilares.
Os principais vasos sanguíneos, a artéria aorta e a veia cava inferior e superior,
transportam quase a totalidade de sangue que circula pelo corpo. Alguns vasos
calibrosos têm grande importância para o atendimento pré-hospitalar, como os vasos
subclávios, braquiais, ilíacos, femorais, jugulares e carótidas.
37

Figura 16: Diagrama esquemático demonstrando os principais vasos


sanguíneos do corpo. Em vermelho observamos as artérias e em azul as
veias.

Sistema respiratório:
O sistema respiratório é o responsável pelo transporte do ar ambiente para os
38

alvéolos, onde ocorre a absorção do oxigênio (O2) e remoção do gás carbônico (CO2)
do sangue, conhecido como hematose. Os órgãos que compõem o sistema
respiratório são divididos em vias aéreas superiores e inferiores.
● vias aéreas superiores: nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios.
● vias aéreas inferiores: pulmões, pleura e músculos respiratórios.
No nariz interior do nariz (narinas) existem pêlos, denominados vibrissas ou
cílios que recolhem a maior parte do pó e partículas existentes no ar, realizando a
filtragem grosseira dessas impurezas. É revestido por uma camada de líquido (muco),
que retém outras partículas de pó. Mais profundamente as conchas nasais superiores,
médias e inferiores, têm a função de aumentar a superfície para umedecer e aquecer
o ar, condicionando-o para que seja melhor aproveitado na hematose que ocorre nos
pulmões.
A faringe é um tubo muscular membranoso associado a dois sistemas:
respiratório e digestivo, situando-se posteriormente à cavidade nasal, bucal e laringe.
A laringe é um tubo muscular membranoso e cartilaginoso que além de via
aérea, serve como válvula que impede a passagem de alimentos para a traquéia e
pelo aparelho de fonação. Continua-se com a traquéia e é composta por cartilagens.
As principais cartilagens são a tireóide, constituída por duas lâminas, onde
observamos o "pomo de adão" nos homens, e a cartilagem cricóidea que é circular e
fica logo abaixo da cartilagem tireóide.
A traquéia é um canal com anéis cartilaginosos incompletos situado entre a
laringe e os bronquíolos. Os brônquios surgem logo abaixo da bifurcação da traquéia
e divide-se em ramos menores em direção aos lobos pulmonares.
Os pulmões se subdividem em lobos, três à direita e dois à esquerda. São os
principais órgãos da respiração, são órgãos moles, elásticos e dilatáveis. Estão
localizados à direita e à esquerda no tórax e entre eles há uma área chamada
mediastino, que contém o coração e os grandes vasos. As vias aéreas finalizam nos
alvéolos, que são estruturas saculares, próximas aos capilares pulmonares e que
realizam as trocas gasosas (hematose).
As pleuras são membranas que revestem a superfície interna da cavidade
torácica (pleura parietal) e a superfície externa dos pulmões (pleura visceral).
Alguns músculos que movimentam o tórax e o pulmão , como o diafragma, que
separa a cavidade abdominal da cavidade torácica, os músculos abdominais e os
músculos intercostais (localizados entre as costelas).
39

Figura 17: Diagrama esquemático demonstrando as vias aéreas superiores e


inferiores.

Sangue:
É o responsável em levar para todas as células do nosso organismo
substâncias nutritivas, hormônios, de que as células necessitam para viver e exercer
suas funções; corresponde ao volume aproximado de 5% peso corporal.
O sangue é composto por:
● Parte Líquida- Plasma (nutrição)
● Parte Sólida - Hemácias (células vermelhas) transporte de gases. - Leucócitos
(células brancas) defesa. - Plaquetas Coagulação.
É através do sangue que levamos a “energia da vida” para todas as células de
todos os tecidos do corpo, portanto, qualquer alteração no sistema circulatório,
acarretará uma dificuldade de nutrição, oxigenação, defesa e coagulação dos tecidos,
podendo levar ao sofrimento e morte celular.
40

Figura 18: Diagrama à esquerda demonstrando os componentes sanguíneos


em um campo de microscópio. No tubo de ensaio à direita observamos os
componentes do sangue separados após a centrifugação.
41

Biomecânica e Cenários de Trauma


O sucesso do tratamento de pacientes traumatizados depende da identificação
de lesões óbvias (aquelas prontamente reconhecidas) e ocultas, o que demanda o
exercício de habilidades mínimas de avaliação e conduta. No ambiente pré-hospitalar
é difícil determinar as lesões específicas de tecidos, órgãos ou sistemas produzidas
em determinado evento. No entanto, a compreensão das lesões potenciais e da
potencial perda sanguínea permitem ao socorrista pensar criticamente para
reconhecer as injúrias mais prováveis, e realizar a triagem, conduta e transporte
adequados.
O tratamento de qualquer paciente (após a ressuscitação inicial) começa com
a história do acidente/ evento traumático. No trauma a história do impacto e da
transferência de energia que resultante é de suma importância. O conhecimento
deste processo de transferência de energia permite ao socorrista antecipar boa parte
das lesões encontradas.
A física do trauma, também chamada de cinemática ou biomecânica do trauma,
lida com o movimento dos objetos sem referência às forças que causaram o
movimento. Qualquer dano que resulte de uma força aplicada ao corpo humano é
relacionada diretamente à interação entre o corpo e o objeto em movimento que o
atinge. A compreensão destes princípios irá aumentar o nível de suspeição para
certas lesões que são mais prováveis de ocorrerem em um determinado mecanismo.
As informações do evento e as lesões suspeitas podem ser usadas para avaliar
adequadamente o paciente na cena do acidente e podem ser transmitidas aos
médicos e enfermeiros que o receberão no ambiente hospitalar.
Uma história completa e detalhada do incidente traumático e a interpretação
adequada destes dados irá fornecer estas informações. Muitas lesões podem ser
previstas pela observação da cena do acidente mesmo antes de examinar o paciente.
Este capítulo discute os princípios gerais da da biomecânica do trauma, como
as leis da mecânica que governam a transferência de energia e os efeitos gerais desta
transferência de energia. Estes princípios mecânicos tratam da interação do corpo
humano com os componentes de uma colisão. Uma colisão é a interação que ocorre
quando um objeto sólido com energia impacta em outro. Apesar de frequentemente
associarmos a palavra colisão com a colisão de automóveis, também podemos
relacionar a colisão com a queda de um corpo no chão, o impacto de um projétil nos
tecidos externos ou internos do corpo e a onda de alta pressão e fragmentos
42

provenientes de uma explosão. Todos estes eventos que envolvem a transferência de


energia, podem causar lesões, levando a condições que ameaçam a vida e requerem
tratamento correto por um socorrista capacitado e com senso crítico.
PRINCÍPIOS GERAIS:
Um evento traumático pode ser dividido em três fases: pré-evento, evento e
pós-evento. De modo simples, a fase de pré evento é a fase de prevenção. A fase do
evento é aquele momento do evento traumático que envolve a transferência de
energia ou a biomecânica do trauma. Finalmente, a fase pós-evento é a fase de
cuidados do paciente. Mesmo que a lesão resulte de um acidente de carro, do disparo
de uma arma de fogo, de queda de grande altura, do desabamento de um prédio, a
energia é transformada em lesão quando ela é absorvida pelo corpo.
Pré-evento:
A fase de pré-evento inclui todos os eventos que precederam a ocorrência.
As condições presentes antes da ocorrência do incidente e que são importantes para
o tratamento das lesões do paciente fazem parte da história pré-evento. Estas
informações incluem as condições médicas pré-existentes agudas do paciente (por
exemplo, medicações para tratamento de doenças), a ingestão recreacional de
substâncias (ilegais, drogas prescritas, álcool etc) e o estado mental do paciente.
Geralmente, jovens vítimas de trauma não apresentam doenças crônicas. Já
pacientes mais idosos podem ter problemas médicos que estão presentes antes do
evento traumático, podem causar sérias complicações na avaliação e conduta pré-
hospitalar do paciente e podem influenciar bastante no resultado final. Por exemplo,
um motorista de 75 anos colidiu o veículo em um poste e apresentou dor torácica, que
pode ser indicativa de um infarto do miocárdio ( ataque cardíaco). O motorista primeiro
colidiu o veículo e depois teve um infarto, ou ele teve um infarto e por isso bateu no
poste? ele toma alguma medicação que pode alterar o pulso (ex: anti-hipertensivo,
etc.)? A maioria destas condições clínicas são importantes não somente para
avaliação e Estratégia de tratamento, mas também são importantes para o cuidado
geral do paciente, mesmo se estas condições não necessariamente influenciam a
biomecânica do trauma naquela colisão.
Evento:
A fase do evento começa no momento de impacto entre o objeto em
movimento e o segundo objeto. O segundo objeto pode ser estar em movimento ou
estacionário e pode pode ser tanto um objeto como uma pessoa. Usando uma
43

colisão veicular como exemplo, ocorrem três impactos na maioria dos das colisões
veiculares:
1. O impacto dos dois objetos em movimento.
2. O impacto dos ocupantes dentro do veículo.
3. O impacto dos órgãos vitais dentro dos ocupantes.
Por exemplo, quando um veículo colide com uma árvore, primeiro Impacto é a
colisão do veículo com a árvore. o segundo Impacto é do corpo do ocupante do veículo
atingindo o volante ou o para-brisa. se ocupante está seguro pelo cinto de segurança
um impacto ocorre entre ocupante e este cinto. O terceiro Impacto ocorre entre os
órgãos internos do ocupante e sua parede abdominal, parede torácica e o crânio.
Em todas as colisões, a energia é transferência entre o objeto em
movimento e o corpo humano ou entre o corpo humano em movimento e objeto
estacionário a direção em qual a transferência de energia ocorre, a quantidade de
energia que é transferida, e os efeitos que estas forças têm sobre o paciente são todas
as considerações importantes assim que a avaliação começa.
Pós evento:
Durante a fase pós-evento, as informações colhidas sobre o a colisão e a fase
para eventos são usadas para avaliar e conduzir o paciente esta fase começa assim
que a energia da colisão é absorvida começo das complicações do trauma que
ameaça a vida podem ser lentas ou rápidas (ou estas complicações podem ser
evitadas ou reduzidas significativamente).
Dependendo, em parte, do atendimento oferecido na cena e no caminho para
o hospital durante a fase pós evento, a compreensão da biomecânica do trauma, o
índice de suspeição em relação às lesões, as habilidades de avaliação são todos
cruciais para o socorro a capacidade do socorrista de influenciar positivamente o
resultado do paciente.
Para compreender os efeitos das forças que produzem lesão no corpo, o
socorrista pré-hospitalar precisa compreender dois componentes - a transferência de
energia e anatomia do corpo humano. por exemplo, em uma colisão automobilística:
● Como se apresenta a cena do acidente?
● Quem acertou o quê?
● Em que velocidade?
● Qual foi o tempo de parada da colisão?
● Os ocupantes estavam usando cinto de segurança?
44

● O air bag foi acionado então?


● As crianças estavam seguras em suas cadeirinhas, ou estavam soltos e
arremessados por dentro pelo veículo?
● Os ocupantes foram ejetados do veículos? Ou eles atingiram objetos?
● Se Sim, Quantos objetos e qual foi a natureza desses objetos ?
Estas e outras questões devem ser respondidas pelo socorrista capaz de
compreender a transferência de forças que ocorreu e traduzidas em informação para
predição de lesões e o cuidado apropriado do paciente.
Devido a biomecânica do trauma ser baseada em princípios fundamentais da
física a compreensão das leis básicas da física é necessária.

ENERGIA:
Os passos iniciais da obtenção da história incluem avaliação dos eventos
que ocorreram antes do momento da colisão, estimando a quantidade de energia
que foi passada para o corpo humano e fazendo uma aproximação grosseira das
lesões específicas que podem ter resultado.
Leis da energia e do movimento
Isaac Newton em sua primeira lei do movimento diz que um corpo em repouso
irá permanecer em repouso a menos que seja submetido à uma força externa. Um
corpo permanecerá em movimento até que outra força atue sobre ele. Na figura abaixo
o motociclista permanecia estacionário (em repouso) até que a energia da moto o
colocasse em movimento pela estrada. Uma vez em movimento contínuo, ao colidir
com outro veículo, o corpo do motociclista continua em movimento até que o corpo
atinja o solo ou outro objeto.

Figura 19: Demonstração da primeira Lei de Newton ou lei da inércia.


Como foi previamente mencionado, em qualquer colisão, quando o corpo de
um potencial paciente está em movimento, ocorrem os seguintes impactos:
45

1. O veículo da colisão atingindo um objeto, em movimento ou estacionária


2. A potencial vítima atingindo a parte interna do veículo colidido em um objeto,
ou sendo atingido pela energia em uma explosão
3. Os órgãos internos interagem com a parede do compartimento do corpo ou
sendo "arrancadas" de suas estruturas de fixação.
Um exemplo é quando um ocupante está sentado no banco da frente de um
veículo e não está usando cinto de segurança. Quando o veículo atinge uma árvore e
pára, o ocupantes continua em movimento, na mesma velocidade do veículo, até que
ele atinja o volante, painel ou parabrisa. O corpo parou o movimento ao atingir estes
objetos, mas seus órgãos internos continuarão em movimento até que os órgãos
atinjam a parte interna da parede abdominal, da parede torácica ou do crânio
interrompendo esse movimento.
Conhecemos este fenômeno como a lei da conservação da energia ou
segunda lei do movimento de Newton, o qual infere que a energia não pode ser
criada nem destruída, mas pode ser transformada. A energia do motor de um
automóvel é transferida por uma série de engrenagens para as rodas, as quais
aderem à pista, e assim que elas giram, fazem o veículo se deslocar. Se quisermos
parar o veículo, a energia do movimento deve ser alterada para outra forma, como por
exemplo, através do aquecimento dos freios, da colisão com um objeto e/ou a
deformação da carroceria. Quando o motorista aciona os pedais de freio, a energia do
movimento é convertida em calor (energia térmica) pela fricção entre as
pastilhas/lonas de freio, os disco/tambor de freios e entre a rodas e o pavimento,
fazendo, o veículo desacelerar e parar.
A terceira lei de Newton é talvez a mais bem conhecida das três leis de
Newton ela infere que para cada ação ou força existe uma reação igual e oposta Assim
como nós andamos sobre o quê o chão, a terra está exercendo uma força contra nós
igual a força que nós estamos aplicando sobre a terra. Quando você dispara uma
arma de fogo, o recuo da coronha da arma em direção à mão ou ao ombro é uma
demonstração desta terceira lei.
Assim como a energia mecânica de um veículo que colidiu em uma parede é
dissipada pela deformação da carroceria ou outras partes do veículo, a energia do
movimento dos órgãos e estruturas dentro do corpo deve ser dissipada. O mesmo
conceito se aplica ao corpo humano quando ele está estacionário e entra em contato
ou interage com objeto em movimento como por exemplo uma faca, um projeto ou
46

uma tonfa.
A fórmula cinética é uma função da massa do objeto e velocidade. Apesar de
eles não serem tecnicamente os mesmos, o peso da vítima pode ser usado para
representar sua massa. Desta forma, a velocidade é usada para representar a direção
e velocidade. A relação entre peso e velocidade é afetada afeta a energia cinética
desta forma:

2
𝑚𝑎𝑠𝑠𝑎 × 𝑣𝑒𝑙𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒
𝐸𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖𝑎 𝐶𝑖𝑛é𝑡𝑖𝑐𝑎 =
2
2
𝑚 × 𝑉
𝐸𝐶 =
2
Podemos demonstrar que uma pessoa de 70 kg viajando a 40 km por hora
(equivalente a 11,1111 m/s) carrega uma energia cinética de 4321 Joules (unidade
de energia) que deve ser convertida em outra forma quando o corpo pára. Isto
ocorre através da deformação do veículo ou do dano, à pessoa a menos que a
dissipação da energia ocorra de formas menos danosas, tais como utilizando o cinto
de segurança ou air bag.
Qual fator desta fórmula, no entanto, tem o maior efeito na quantidade de
energia cinética produzida: massa ou velocidade? Considere acrescentar 10 kg a
pessoa viajando a 40 km por hora no exemplo anterior fazendo a massa ficar em 80
kg.

2
80 × 11,1111
𝐸𝐶 = 𝐸𝐶 = 4938 𝐽
2
O aumento na massa de 10 kg resultou em um aumento de 617 Joules na
energia cinética. Tomando o exemplo inicial de uma pessoa de 70kg novamente
vejamos o que ocorre como o aumento na velocidade de 10 km/h afeta a energia
cinética:

2
70 × 13,8889
𝐸𝐶 = 𝐸𝐶 = 6751 𝐽
2
O aumento de velocidade em 10 km/h resultou no aumento de 2430 Joules na
energia cinética.
47

Estes cálculos demonstram que o aumento da velocidade aumenta energia


cinética muito mais do que o aumento da massa. Ocorre uma maior transferência de
energia ( e, assim, produzir danos maiores, tanto no ocupante quanto no veículo) em
uma colisão de alta velocidade do que em menor velocidade. A velocidade é
exponencial e a massa é linear, tornando a velocidade um fator crítico mesmo quando
há uma grande disparidade de massa entre os dois objetos.
Para prever as lesões ocorridas durante uma colisão de alta velocidade, ajuda
ter em mente que as forças envolvidas no início do evento são iguais as forças
transferidas ou dissipadas ao final do evento.
𝑀𝑎𝑠𝑠𝑎 × 𝐴𝑐𝑒𝑙𝑒𝑟𝑎çã𝑜 = 𝐹𝑜𝑟ç𝑎 = 𝐷𝑒𝑠𝑎𝑐𝑒𝑙𝑒𝑟𝑎çã𝑜 𝑥 𝑀𝑎𝑠𝑠𝑎
Força é a quantidade de energia para colocar uma estrutura e movimento. Esta
força é necessária para criar uma velocidade específica, a velocidade depende do
peso(massa). Uma vez que estruturas tem que colocar de movimento a energia
energia irá permanecer até que energia seja dissipada ( primeira lei de Newton) essa
perda de energia colocará outros componentes em movimento (partículas do tecido)
ou serão perdidas como calor (dissipada nos discos de freio ou na rodas) um exemplo
desse processo o trauma por arma de fogo. Na câmara de uma arma está um cartucho
que contém pólvora quando esta pólvora iniciada, ela queima rapidamente, criando
energia que impulsiona o projétil para fora do cano da arma em uma grande
velocidade equivalente ao peso do projétil e a quantidade de energia produzida pelo
pela queima da Pólvora ou força para reduzir a velocidade( primeira lei de Newton), o
projétil deve descarregar sua energia na estrutura que ele acerta. Essa transferência
de energia irá produzir uma explosão no tecido que é igual a explosão que ocorreu na
câmara da arma quando a velocidade inicial foi dada ao projétil. Fenômeno ocorre
num automóvel em movimento, o paciente caindo de um prédio, ou explosão de um
dispositivo explosivo improvisado.
Transferência de energia entre o corpo humano e o objeto sólido
Quando o corpo humano colide com objeto sólido, ou vice-versa, o número de
partículas teciduais do corpo que são impactados pelo objeto sólido determina a
quantidade de transferência energia que acontece. Essa transferência de energia
produz uma quantidade de dano (lesão) que ocorre no paciente. O número de
partículas teciduais afetadas determinado primeiro pela densidade do tecido e o
tamanho da área de contato do impacto
48

Densidade
Quanto mais denso tecido ( medido em partículas que o volume) volume,
maior o número de partículas que será impactada pelo objeto em movimento e, dessa
forma, maior a taxa e a quantidade total de energia transferida. Dar um soco em um
travesseiro e dar um soco na mesma velocidade em uma parede de tijolos irá produzir
diferentes efeitos na mão. O punho absorve mais energia colidindo com a parede de
tijolos do que o travesseiro menos denso, dessa forma levando a uma lesão mais
significativa da mão. Desta forma, o corpo tem três diferentes tipos de densidade:
Densidade aérea ( maior parte do pulmão e algumas porções do intestino), densidade
de água ( músculo e a maioria dos órgãos sólidos; por exemplo, fígado, baço) e
densidade sólida ( ossos). Desta forma, a quantidade de energia transferida ( com a
lesão resultante) irá depender de que tipo de tecido foi impactado.

Área de contato
O vento exerce pressão sobre a mão colocada do lado de fora da janela de
um veículo. Em movimento horizontal e paralelo à direção do vento, uma pressão leve
para trás é exercida na parte da frente da mão, já que menos partículas de ar atingem
a mão. Girando a mão em 90 graus para uma posição vertical posiciona uma porção
maior de superfície da mão, dessa forma mais partículas de ar entram em contato com
a mão, aumentando a quantidade de força aplicada nela.
Em eventos traumáticos, a energia transmitida e o dano resultante podem ser
modificados por mudanças na área de superfície. Exemplos dessa diferença no corpo
humano podem ser observadas em colisões com a frente de um automóvel, com uma
tonfa ou com um projétil de arma de fogo. A frente de um automóvel faz contato com
uma porção maior da vítima, uma tonfa um contato menor, e um projétil uma área de
contato muito pequena. A quantidade de transferência energia que irá causar dano ao
paciente depende da energia do objeto e da densidade do tecido no caminho desta
transferência.
Se toda energia do impacto está em uma pequena área e esta força excede
a resistência da pele, o objeto é forçado através da pele. Quando uma força é
dissipada sobre uma grande área e a pele não é penetrada, a lesão é definida como
trauma contuso. Se a força aplicada sobre uma área muito pequena (como a área
de um projétil) e objeto penetra a pele e os tecidos internos, chamamos de trauma
penetrante. Em cada situação, o objeto impactante forma uma cavidade dentro do
49

corpo do paciente.

Figura 20: Demonstração da importância da área de contato para a


ocorrência de traumas contusos e penetrantes.
Quanto menor a área de contato, maior a pressão exercida sobre os
tecidos, concentrando a energia, causando maior dano tecidual localizado,
permitindo a penetração do projétil.
Mesmo com um objeto como um projétil, a área de superfície de contato pode
ser diferente baseado em diversos fatores como o tamanho do projétil, seu movimento
(tumble) dentro do corpo, sua deformação ("cogumelo") e sua fragmentação. Estes
fatores serão discutidos mais adiante.

Cavitação
A mecânica básica da transferência de energia é relativamente simples. O
impacto nas partículas do tecido acelera aquelas partículas para longe do ponto de
impacto. Estes tecidos quando entram em deslocamento colidem com outras
partículas de tecidos formando um efeito de "dominó". Assim, quando um objeto sólido
atinge o corpo humano ou quando o corpo humano está em movimento e atinge um
objeto estacionário, as partículas do tecido do corpo humano são afastadas da sua
posição normal, criando um buraco ou cavidade. Este processo é chamado cavitação.
Um exemplo comum que nos dá uma ilustração visual é a cavitação que ocorre em
um jogo de bilhar ou sinuca.
50

Figura 21: Demonstração da formação de cavidades estacionárias.


Quando a bola branca é arremessada sobre a mesa pela força dos músculos
do braço, ela colide com as bolas coloridas organizadas no outro lado da mesa. A
energia do braço é transferida para bola branca, que a transfere para cada uma das
bolas coloridas, dispersando sua energia. As outras bolas começam a se mover
enquanto a bola branca, que perdeu sua energia, diminui a velocidade ou pára. As
outras bolas recebem a energia como movimento e se afastam do ponto de impacto
criando uma cavidade que foi criada onde as bolas estavam organizadas. Nos tecidos
corporais dois tipos de cavidade são criadas:
● Cavidade temporária, é causada pelo estiramento dos tecidos que ocorre no
momento do impacto. Devido às propriedades elásticas dos tecidos corporais,
alguns ou todos os componentes da cavidade temporária retornam a sua prévia
posição. O tamanho, forma e porções da cavidade que se tornam
permanentemente danificadas dependem do tipo de tecido, da elasticidade do
tecido e do recuo do tecido. A extensão desta cavidade normalmente não é
visível quando o socorrista pré-hospitalar ou mesmo o médico do hospital
examina o paciente mesmo que seja segundos após o impacto.
● Cavidade permanente é deixada após o colapso da cavidade temporária e é
a parte visível da destruição tecidual. Além disso, uma zona de de compressão
e esmagamento é formada pelo impacto direto do objeto nos tecidos. Estas
cavidades podem ser visualizadas quando o paciente é examinado.
51

Figura 22: Diagrama demonstrando deslocamento de projétil no tecido.

Diagrama esquemático mostrando que o deslocamento do projétil pelos


tecidos do corpo forma uma zona de compressão e esmagamento na frente do
projétil, e em seguida as cavidades temporária e permanente.
A quantidade de cavidade temporária que persiste como cavidade permanente
tem relação direta com a elasticidade do tecido envolvido. Por exemplo ao bater com
uma tonfa em um tambor observamos um amassado ou cavidade na sua lateral. Ao
bater com a mesma tonfa uma massa de espuma de mesmo tamanho não irá deixar
nenhuma deformação. A diferença é a elasticidade. A espuma de borracha é mais
elástica do que o tambor de aço. O corpo humano tem características mais parecidas
com a espuma de borracha do que com o tambor. Se uma pessoa dá um soco no
abdômen de outra pessoa, ele irá sentir o punho entrando no abdome. Contudo,
quando a pessoa retira o seu punho, nenhuma deformação é observada.
A história do incidente e interpretação da transferência de energia irá oferecer
as informações necessárias para determinar o tamanho potencial da cavidade
temporária no momento do impacto. Os órgãos ou as estruturas envolvidas podem
nos dizer quais lesões ocorreram .
Quando o gatinho de uma arma carregada é apertado, o pino de disparo
atinge a espoleta e produz uma explosão no cartucho. A energia criada por essas
explosões é aplicada ao projétil, que acelera pelo cano da arma. Projétil agora tem
energia, ou força ( aceleração x massa = força). Uma vez que a força é transferida,
o projétil não pode desacelerar até que seja atingido por uma força externa (primeira
lei de Newton). Para o projétil parar dentro do corpo humano, uma explosão deve
ocorrer dentro dos tecidos que é equivalente à explosão no interior da arma. A
52

explosão ao resultado da transferência de energia acelerando as partículas teciduais


para longe da sua posição normal, criando uma cavidade
Trauma penetrante e contuso
O trauma é geralmente classificado em penetrante e contuso. No entanto, a
energia transferida e as lesões produzidas são similares. Em ambos os tipos de
trauma ocorre a cavitação. Somente o tipo e a direção são diferentes em ambos. A
única diferença real é a penetração da pele. Se a energia total de um objeto está
concentrada em uma pequena área da pele, a pele provavelmente irá se romper, e o
objeto irá penetrar no corpo e criar uma transferência de energia mais concentrada ao
longo de seu caminho. Isso pode resultar em um poder mais destrutivo numa área.
Um objeto maior em que a energia é dispersada sobre uma área mais ampla de pele
pode não resultar em penetração na pele. O dano será distribuído sobre essa área
maior do corpo, e o padrão de lesão será menos localizado. Um exemplo é a diferença
entre Impacto de um caminhão em um pedestre com o de um disparo de arma de
fogo.
A cavitação no trauma contuso geralmente é apenas uma cavidade
temporária e é dirigida para fora do ponto de impacto cria uma cavidade permanente
e temporária ponto a cavidade temporária que é criada irá se expandir além do trajeto
deste projétil em direção frontal e lateral.
AVALIAÇÃO DO CENÁRIO
A avaliação da cena de emergência é o estudo rápido em que são analisados
os diferentes fatores que interferem na ocorrência, sendo indispensável ao socorrista
obter essas informações para a tomada de decisão adequada, visando a segurança
da equipe de socorro.
O monitoramento da cena de emergência deve ser constante e não apenas
na chegada da equipe de socorro, pois a situação pode alterar-se com rapidez,
colocando em risco as vítimas que já estavam no cenário, assim como a equipe de
socorro que realizará o resgate.
A cena de emergência deve estar segura para que a equipe de socorro possa
atuar, caso existam riscos o socorrista deverá buscar os meios e recursos para chegar
às vítimas, preocupando-se com a própria integridade física e de toda a equipe,
utilizando equipamentos de proteção individual – EPI que correspondam com a
situação, e somente após deslocar-se em direção às vítimas para o resgate ou mesmo
retirá-las do local de risco para levá-las a local seguro.
53

Por meio da regra dos três “S” (Scene, Security, Situation), buscaremos a
compreensão no quesito avaliação da cena de emergência
Cena do Acidente (Scene)
Nesta fase, o socorrista já começa a planejar mentalmente as ações antes
mesmo de chegar à cena da emergência. O despachante da ocorrência repassa as
primeiras informações do evento subsidiando a equipe de socorro com o máximo de
informações possíveis, colhidas junto ao solicitante da ocorrência.
No local o socorrista deve avaliar todo cenário. A maioria dos dados é obtida
somente com a observação do local e se completa com relatos das testemunhas e
vítimas, que contribuem para a tomada de decisão.
A equipe deve analisar a cena observando tudo à volta, os riscos potenciais
que o local oferece à operação e se irá necessitar de mais recursos no local.
A cena deve ser avaliada constantemente, visando eliminar as ameaças e
riscos que o evento oferece, para que não prejudique ainda mais os envolvidos no
atendimento às vítimas.
Segurança (Security)
Ao dirigir-se à cena da ocorrência, o principal fator a ser observado é a
segurança da equipe. Nenhuma tentativa de resgate deve ser efetuada se qualquer
segura do local do acidente. Nestes casos a equipe deverá observar a velocidade da
via para estabelecer a distância mais segura.
Aspectos como fios elétricos caídos, árvores ou pedaços de construções pelo
chão, presença de fogo, combustível ou água devem ser motivo de alerta para aquele
que socorre, devendo analisar atentamente o local
As condições climáticas e de luminosidade também interferem bastante na
segurança das equipes que estejam atuando, por isso devem ser redobrados os
cuidados sempre em condições climáticas ou de luminosidade adversas.
Na atividade policial o risco devido à agressores em potencial deve ser
constantemente minimizado.
Situação (Situation)
A situação é verificada após a análise da segurança da equipe e das vítimas
no cenário de emergência, onde se deve analisar o contexto e tentar descobrir o que
ocorreu na cena, os motivos que levaram à solicitação, entender ou procurar entender
a cinemática do trauma, buscar informações das vítimas (quantidade, idade, sexo), se
será necessário apoio de viaturas e equipamentos no local ou até mesmo apoio de
54

outros órgãos e profissionais, e para onde serão transportadas as vítimas, dentre


outras informações julgadas pertinentes pela equipe.

Condutas
● Obter todas as informações possíveis com o solicitante da ocorrência antes
de chegar ao local;
● Isolar corretamente o local;
● Buscar todas as informações possíveis no cenário da emergência;
● No cenário da emergência, todos os socorristas deverão estar providos de
EPI conforme o risco imposto pela ocorrência;
● Solicitar apoio de profissionais ou de mais viaturas, assim como o apoio de
outros órgãos caso necessário;
● Minimizar riscos aos socorristas;
● Só atue nas ocorrências se realmente for preparado e estiver utilizando
EPIs adequados.
55

Unidade III / Suporte Básico de Vida (SBV): Cadeia de Sobrevivência,


Avaliação Primária, Parada Cardiorrespiratória (PCR), Reanimação
Cardiopulmonar (RCP), Obstrução de Vias Aéreas Por Corpos Estranhos
(OVACE);
● Especificar a sequência de ações da cadeia de sobrevivência;
● Executar a avaliação primária do paciente com situação crítica clínica;
● Identificar pacientes em Parada Cardiorrespiratória (PCR);
● Demonstrar proficiência na sequência de manobras de Reanimação
Cardiopulmonar (RCP).
● Executar de modo eficaz a massagem cardíaca externa;
● Operar o Desfibrilador Externo Automático (DEA) de forma segura e eficaz;
● Identificar a Obstrução de Vias Aéreas por Corpos Estranhos (OVACE);
● Realizar a desobstrução de vias aéreas
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Parada respiratória no adulto (PCR)


Parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação súbita da função
mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico. Utilizamos o termo
“parada cardiorrespiratória” para aqueles eventos que foram rapidamente detectados
(presenciados), enquanto ainda há possibilidade de retorno da circulação espontânea
por meio de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Os casos que evoluem para óbito
ou aqueles em que a ressuscitação cardiopulmonar não for executada devem ser
chamados de morte súbita cardiovascular.
A PCR ocorre concomitantemente ou logo após o aparecimento de sintomas
e é sempre uma situação extrema de emergência médica. As chances de
sobrevivência dependem do rápido reconhecimento e do início imediato de
manobras adequadas de RCP.
A Associação Americana do Coração (AHA) atualizou o curso de Suporte
Básico de Vida (SBV) ao longo dos anos. A parada cardíaca continua a ser uma das
principais causas de morte nos Estados Unidos. As diretrizes de BLS mudaram
drasticamente, e os elementos de SBV continuam a ser algumas das etapas mais
importantes no tratamento inicial. Os conceitos gerais de SBV incluem:
• Iniciar rapidamente a Cadeia de Sobrevivência.
• Aplicar compressões torácicas de alta qualidade para adultos, crianças e
bebês.
• Saber onde localizar e compreender como usar um Desfibrilador Externo
Automático (DEA)
• Fornecimento de respiração de resgate quando apropriado.
• Compreender como atuar em equipe.
• Saber como tratar asfixia.

Iniciando a cadeia de sobrevivência


Foi demonstrado que o início precoce do SBV aumenta a probabilidade de
sobrevivência de um indivíduo que lida com uma parada cardíaca. Para aumentar as
chances de sobreviver a um evento cardíaco, o socorrista deve seguir as etapas da
Cadeia de Sobrevivência de Adultos (Figura 22).
Cadeia de sobrevivência de adultos
É constituída por elos que representam cada etapa da reanimação, aplicável
a qualquer reanimador, leigo ou profissional da saúde. Os elos são interdependentes,
57

o que significa a necessidade de realização com qualidade de cada etapa ou elo, a


fim de garantir a execução da próxima tarefa.
A Cadeia da Sobrevivência mostra, em sequência, as tarefas executadas pelo
reanimador desde o momento em que presencia a PCR, até a chegada do SME e do
DEA. Ao reconhecer a ausência de resposta e/ou respiração anormal (gasping), a
testemunha da PCR, quando única, deve pedir ajuda a fim de garantir a chegada do
serviço médico de emergência (SME) e do DEA. Imediatamente após, inicia as
compressões torácicas. No caso de mais de uma testemunha, uma deve ativar o SME
e a outra inicia a MCE. Na disponibilidade do DEA, as pás são posicionadas no tórax,
o aparelho faz a leitura e indica a desfibrilação caso o ritmo seja "chocável" (fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular (FV/TV) sem pulso)

Figura 23: Cadeia de sobrevivência para adultos.

SBV PARA ADULTOS


O SBV para adultos se concentra em fazer várias tarefas simultaneamente.
Nas versões anteriores do SBV, o foco foi principalmente em RCP com um único
socorrista. Em muitas situações, mais de uma pessoa está disponível para fazer a
RCP.
Este método simultâneo e coreografado inclui a realização de compressões
torácicas, gerenciar as vias aéreas, administrar respirações de resgate e usar o DEA,
tudo em equipe. Coordenando esforços, uma equipe de resgate pode economizar
segundos valiosos quando o tempo perdido é igual a danos ao coração e cérebro.
58

Figura 24: Algoritmo simplificado de SBV para adultos.


Para o correto diagnóstico da PCR, devemos verificar se a vítima se encontra
com:
1. Ausência de resposta: Após chamado e toque vigoroso nos dois ombros.
2. Ausência de respiração ou respiração irregular (gasping): O gasping pode
durar vários minutos.
3. Ausência de pulso central:
– Checar pulso carotídeo ou femoral.
– Se houver dúvida ou o pulso não for detectado em até 10 segundos, a
RCP deverá ser iniciada.
Identificado o paciente em PCR, é preciso iniciar o atendimento rápido e eficaz
por meio do suporte básico de vida (SBV) que será descrito posteriormente neste
capítulo.
Caso a vítima se encontre com pulso presente e respiração normal, apenas
aguarde o serviço médico de emergência.
59

RCP precoce, com ênfase na compressão torácica


As compressões torácicas são essenciais para garantir um fluxo sanguíneo
mínimo durante a parada cardiorrespiratória (PCR). O fluxo é gerado pelo aumento da
pressão intratorácica e pela compressão direta do coração. Por esta razão, toda vítima
em PCR deve receber massagem cardíaca externa (MCE).
O local da massagem é o centro do esterno, o que corresponde à metade inferior,
realizada com força e profundidade mínima de 5 cm. As mãos do reanimador são
posicionadas em paralelo, uma sobre a outra, com apenas a região hipotênar em
contato com o tórax (Figura 23). Observe que os dedos do reanimador não devem
tocar o tórax. A vítima deve estar apoiada em uma superfície rígida, para que a força
da massagem seja totalmente transmitida ao tórax. Nas situações em que a vítima
está posicionada sobre uma superfície mole, uma tábua rígida deve ser colocada no
seu dorso. A posição do reanimador é de joelhos ao lado da vítima, os braços
totalmente estendidos e o seu quadril funciona como um fulcro para transmitir o peso
do seu corpo ao tórax do paciente.

Figura 25: Massagem cardíaca externa. posição do reanimador.


60

Figura 26: Esquema demonstrando a profundidade ideal da compressão torácica de


5 a 7 cm.
É importante permitir o relaxamento completo do tórax, sem retirar a mão, para
não perder o posicionamento correto. É um cuidado fundamental para permitir o
retorno venoso e o enchimento ventricular. A frequência de compressão é de no
mínimo 100 por minuto e as interrupções para a realização de procedimentos
avançados devem ser minimizadas, e limitadas em até 10 segundos.
● Socorrista isolado: Iniciar RCP pelas compressões manuais, com ou sem
orientação de um assistente. O socorrista deve manter apenas a compressão
torácica, até a chegada de outro socorrista ou do DEA ou do Serviço Médico
de Emergência (SME).
● Socorristas em dupla: Um dos socorristas inicia as compressões enquanto o
outro prepara a via aérea e a pocket mask. Ventilar duas vezes a cada trinta
compressões, até a chegada do DEA ou do SME

Reanimação de boa qualidade


• Comprima rápido e forte
• Minimize as interrupções durante a MCE
• Profundidade mínima da CT de 5 cm
• Permita o retorno total da parede torácica após cada CT
• Relação compressão-ventilação de 30:2 para adultos, crianças e bebês
61

(exceto recém-nascidos), quando a via aérea não está garantida


• Evite hiperventilação

Figura 27: Passo a passo da realização da RCP. A: identificação do pulso carotídeo;


B: identificação do ângulo das costelas (fúrcula esternal); C: Posicionar as mãos uma
sobre a outra no centro do esterno; D: comprimir apenas com a palma das mãos sem
usar os dedos ou as mãos sobre as costelas; E e F: Manobra de elevação do queixo.

SBV em crianças.
As emergências em crianças e bebês geralmente não são causadas pelo coração.
Crianças e bebês costumam ter mais problemas respiratórios que desencadeiam uma
parada cardíaca. A primeira e mais importante etapa da Cadeia de Sobrevivência
Pediátrica (Figura 25) é a prevenção.

Figura 28: Cadeia de Sobrevivência Pediátrica.


62

Desfibrilação precoce
A desfibrilação precoce em tempo menor ou igual a três minutos do colapso
circulatório, é o tratamento de escolha na FV/TV sem pulso. Várias são as razões para
uma desfibrilação precoce: o ritmo cardíaco mais frequente em uma PCR súbita em
ambiente extra-hospitalar é o de FV/TV sem pulso, a única terapêutica eficaz é a
desfibrilação, a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e
tende a se deteriorar em assistolia.
O retorno à circulação espontânea e a taxa de sobrevida é maior quando a
RCP é iniciada imediatamente e o choque é aplicado nos primeiros 5 minutos do
colapso. Todas as pessoas potencialmente envolvidas em prestar atendimento à PCR
com suporte básico de vida devem receber treinamento em desfibrilação. Alguns
modelos animais sugerem que, após 3 a 5 minutos de FV não tratada, um período de
MCE antes da desfibrilação pode ser benéfico.
Apesar disso, não há evidência suficiente para que se recomende, a favor ou
contra, o atraso na desfibrilação para a realização de um período de RCP em vítimas
de PCR em FV/TV sem pulso, não testemunhada e em ambiente extra-hospitalar.
A sequência de atendimento à vítima em PCR súbita consiste em primeiro
chamar o SME e após , se houver um desfibrilador alcançável, pegá-lo e retornar à
vítima para aplicar imediatamente o choque. A MCE de boa qualidade deve ser
iniciada logo após o primeiro choque. Quando houver mais de um reanimador, as
tarefas são divididas e enquanto um reanimador pede ajuda e obtém um desfibrilador
o outro inicia a MCE. Após a aplicação do choque os dois reanimadores se alternam
nas ventilações e compressões torácicas.

Sequência para uso do desfibrilador externo automático - DEA/desfibrilador


• Ligue o DEA (figura y) ou desfibrilador manual;
• Aplique as pás ou adesivos ao tórax da vítima (figura z);
• Siga as instruções do aparelho ou analise o ritmo;
• Reinicie as compressões torácicas imediatamente após o choque (minimize
interrupções).
63

Figura 29: Desfibrilador externo automatizado (DEA). Na figura da direita observa-se


a colocação correta das placas do desfibrilador.
A abertura das vias aéreas e a ventilação não constituem mais as etapas
iniciais do atendimento da PCR. O novo consenso enfatiza as compressões torácicas
com interrupções mínimas.

Abertura da Via Aérea:


O socorrista leigo treinado, confiante em massagear e ventilar, realiza a
abertura da via aérea com a manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo
(Figura 26).
O reanimador leigo não treinado realiza apenas as compressões, e não manipula
a via aérea. As evidências são insuficientes para que se recomende o emprego de
qualquer método de ventilação passiva, como por exemplo, a extensão do pescoço
para a entrada passiva de ar nos pulmões.

Figura 30: Manobra de desobstrução da via aérea superior- hiperextensão da


64

cabeça e elevação do queixo. Fonte: Diretrizes para RCP e ACE-AHA2010.

VENTILAÇÃO DE BOCA PARA MÁSCARA DE ADULTO


Na RCP com um dois socorristas, as respirações devem ser fornecidas
usando uma máscara de bolso, se disponível.
1. Aplique 30 compressões torácicas de alta qualidade.
2. Vede a máscara contra o rosto da pessoa, colocando quatro dedos de uma
mão na parte superior da máscara e o polegar da outra mão ao longo da borda
inferior da máscara (Figura 27a).
3. Usando os dedos de sua mão na parte inferior da máscara, abra as vias
aéreas inclinando a cabeça ou manobra de elevação do queixo. (Não faça isso
se você suspeitar que a pessoa pode ter uma lesão no pescoço) (Figura 27b).
4. Pressione firmemente em torno das bordas da máscara e ventile, respirando
sobre um segundo enquanto você observa o peito da pessoa subir (Figura 27c).
5. Pratique o uso da máscara valvular bolsa; é essencial para formar uma
vedação apertada e assoprar.

Figura 31: Ventilação boca-máscara.


65

Figura 32: Algoritmo completo de SBV para RCP de adulto.


66

OVACE – Obstrução de vias aéreas por corpos estranhos


Quando suspeitar ou critérios de inclusão:
Episódio testemunhado (ou referido) de engasgo com tosse e/ ou sinais de
sufocação.
Conduta:
1. Avaliar a severidade
• obstrução leve: Paciente capaz de responder se está engasgado. Consegue
tossir, falar e respirar.
• obstrução grave: Paciente consciente e que não consegue falar. Pode não
respirar ou apresentar respiração ruidosa, tosse silenciosa e/ou inconsciência.
2. Considerar abordagem específica.
• obstrução leve em paciente responsivo:
• não realizar manobras de desobstrução (não interferir);
• acalmar o paciente;
• incentivar tosse vigorosa; pode-se dar batidas com as mão espalmadas
(tapotagem) nas costas para facilitar a expulsão do corpo estranho (Figura
29).

Figura 33: Manobra de tapotagem no dorso do paciente com obstrução de


vias aéreas.
• monitorar e suporte de O2, se necessário;
• observar atenta e constantemente; e
• se evoluir para obstrução grave: ver item obstrução grave.
• obstrução grave em paciente responsivo - executar a manobra de heimlich:
• posicionar-se por trás do paciente, com seus braços à altura da crista ilíaca;
• posicionar uma das mãos fechada, com a face do polegar encostada na
67

parede abdominal, entre apêndice xifóide e a cicatriz umbilical;


• com a outra mão espalmada sobre a primeira, comprimir o abdômen em
movimentos rápidos, direcionados para dentro e pra cima (em j); e
• repetir a manobra até a desobstrução ou o paciente tornar-se não
responsivo.

Figura 34: Manobra de Heimlich

• obs: em pacientes obesas e gestantes no último trimestre, realize as


compressões sobre o esterno (linha intermamilar) e não sobre o abdome.
• Obs: em caso de crianças muito pequenas deve-se colocá-las sobre as
mãos dar batidas leves no dorso e, se necessário, virá-la de peito para cima e
apertar o abdome.

Figura 35: Desobstrução em neonatos ou crianças pequenas.


• Obstrução grave em paciente irresponsivo:
• posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma superfície rígida;
• diante de responsividade e ausência de respiração com pulso, executar
68

compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho;


• abrir vias aéreas, visualizar a cavidade oral e remover o corpo estranho, se
visível e alcançável (com dedos ou pinça);
• se nada encontrado, realizar 1 insuflação e se o ar não passar ou o tórax não
expandir, reposicionar a cabeça e insuflar novamente; e
• considerar o transporte imediato mantendo as manobras básicas de
desobstrução.

POSIÇÃO DE RECUPERAÇÃO
A posição de recuperação (Figura 32) é usada em vítimas adultas que
apresentam padrão ventilatório nitidamente normal e circulação efetiva. O
posicionamento correto facilita a manutenção da via aérea e diminui o risco de
broncoaspiração. A vítima é posicionada em decúbito lateral, com o membro superior
de baixo à frente do corpo.

Figura 36: Posição de recuperação.


69

Unidade IV / Manejo de Crise de Saúde Mental (Agitação, Violência,


Autoagressão e Risco de Suicídio);
● Identificar pacientes em crise de saúde mental;
● Saber quando e como abordar pacientes agitados e violentos;
● Identificar e conduzir pacientes com risco de suicídio e autoagressão
em ação de rede de atendimento.

Manejo de crises de saúde mental


A atenção às urgências psiquiátricas no pré-hospitalar, constitui-se em um
dos nós críticos a serem solucionados no Sistema de Urgência. Via de regra, as
demandas que chegam à Central de Regulação Médica de Urgência, tratam-se de
pacientes com quadro de agitação psicomotora, com algum componente agressivo
e/ou violento.
Os pacientes psiquiátricos têm especificidades, entre algumas delas: recusa
de atendimento, medicação e transporte; familiares e vizinhos angustiados;
obstaculização do acesso aos profissionais na cena de intervenção; uso de armas
brancas ou de fogo, etc.
Existem alguns nós críticos referentes aos atendimentos pré-hospitalares
destes pacientes em crise:
● Definir composição da equipe pré-hospitalar móvel para esse tipo de
usuários.
● Definir o papel dos profissionais da equipe.
● Realizar capacitação específica da equipe para atendimento.
● Estabelecer rotinas para segurança da equipe.
● Aperfeiçoar tempo despendido para atendimento.
● Construir protocolos técnicos (clínicos, de regulação e contenção) e
operacionais.

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS PRIORITÁRIAS


70

● Agitação e agressividade.
● Psicose aguda.
● Ansiedade aguda.
● Comportamento suicida.
● Emergência dos transtornos dissociativos.
● Emergência dos transtornos somatoformes.
● Efeitos colaterais dos psicotrópicos: Síndrome neuroléptica maligna,
Distonia aguda e Acatisia.
● Delirium.
● Emergências relacionadas ao uso e abuso de álcool e outras drogas.

PERFIL DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO A SER ENCAMINHADO AO HOSPITAL DE


CLÍNICAS
Agitação e agressividade:
- Agitação psicomotora: Excessiva atividade motora e cognitiva geralmente
improdutiva e decorrente de tensões internas.
-Agressividade: Ato intencional dirigido a um objeto ou pessoa com finalidade
de causar dano físico ou mental. São formas de apresentação clínicas de diversos
transtornos mentais como esquizofrenia, demência, transtorno afetivo bipolar,
retardamento mental. Obs.: causas orgânicas que possam promover agitação e
agressividade como traumatismo craniano, neoplasias, infecções cerebrais, doenças
metabólicas, intoxicações por drogas, delirium e quadros epileptiformes podem causar
agitação porém quando identificados ou suspeitados numa avaliação psiquiátrica de
urgência devem ser transferidos para uma urgência e emergência clínica.
-Psicose aguda: É um quadro no qual o indivíduo apresenta uma alteração de
percepção da realidade. Pode se apresentar na forma de alucinações e delírios. As
alucinações ocorrem quando o sujeito apresenta uma percepção sensorial (auditivo,
visual, tátil, gustativo, olfativo) sem que haja uma correspondência a um estímulo ou
objeto externo real. Os delírios são idéias, pensamentos e fantasias no qual um
indivíduo os interpreta como reais, contrário a lógica do senso comum.
-Ansiedade aguda: É um estado emocional que se apresenta com sintomas
físicos, emocionais e comportamentais. Promove prejuízo e incapacidade na esfera
laboral, social e familiar. As formas de apresentação são os ataques de pânico,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse agudo, transtorno de
71

estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade induzido por substâncias e fobias.


-Comportamento suicida: É uma das situações mais comuns e de maior
dificuldade numa emergência psiquiátrica. Resulta de fatores biológicos, genéticos,
psicológicos, sociológicos e ambientais. Segundo a Organização Mundial de Saúde o
suicídio está entre as dez causas mais comum de morte e entre as três mais
freqüentes em indivíduos entre quinze e trinta e cinco anos. Noventa por cento dos
indivíduos que cometeram suicídio tinham doença mental e 60% desses estavam
deprimidos no momento do ato.
-Emergência dos transtornos dissociativos: Os transtornos dissociativos são
caracterizados por perda parcial ou total da integração entre memória do passado,
consciência de identidade e sensações imediatas e controle de movimentos corporais.
São mecanismos de defesa contra um evento traumático, distanciando a pessoa do
estressor e permitindo que esta tenha tempo para elaborar o evento. Podem ter
aparecimento súbito ou gradual, transitório ou crônico.
-Emergência dos transtornos somatoformes: Nos transtornos somatoformes
os pacientes possuem sintomas físicos que sugerem a presença de uma patologia
clínica. Apresentam sofrimento significativo e prejuízo no funcionamento social,
ocupacional e familiar.
Efeitos colaterais dos psicotrópicos
Síndrome Neuroléptica Maligna: Efeito colateral raro e potencialmente fatal (1
O a 20% de letalidade) provocado pelo uso dos antipsicóticos. Caracteriza-se pela
tétrade: rigidez muscular, febre, delirium e instabilidade autonômica {taquicardia,
aumento da pressão arterial, taquipnéia, sudorese). Também pode apresentar
acinesia, tremor, distonia aguda, disfagia, sialorréia, palidez ou rubor e incontinência
urinária. Observar que por mais que tenha sua origem provocada por uso de
medicação psiquiátrica é uma urgência de natureza clínica que freqüentemente
necessita de retaguarda e suporte de uma UTI.
Distonia Aguda: É a contração lenta, involuntária e mantida de um ou mais
grupos musculares por um período de tempo. Cerca de 10% dos pacientes que fazem
uso de antipsicóticos podem apresentar o quadro.
-Acatisia: É uma inquietação motora subjetiva causada geralmente por
antipsicóticos, mais raramente pelos inibidores seletivos da recaptação de serotonina,
e se caracteriza por uma incapacidade do paciente de ficar sentado.
-Delirium Quadro de natureza clínica que se caracteriza por distúrbio de
72

consciência, alteração cognitiva, agitação psicomotora e alteração de senso-


percepção. É uma consequência fisiológica direta a uma condição médica geral,
intoxicação ou abstinência de substâncias, uso de medicação, exposição de toxinas
ou combinação de todos esses fatores. Quando suspeitado numa urgência e
emergência psiquiátrica o caso deve ser encaminhado para um pronto atendimento
clínico.
Emergências relacionadas ao uso e abuso de álcool e outras drogas
-Uso nocivo e intoxicação aguda: Condição em que há uma alteração fisiológica
clínica muitas vezes grave devido ao uso em grande quantidade de álcool e outras
substâncias em curto espaço de tempo. Tais casos devem ser encaminhados a uma
urgência e emergência clínica.
-Síndrome de Abstinência: é o "conjunto de modificações orgânicas que se dão
em razão da suspensão brusca do consumo de droga geradora de dependência física
e psíquica, como o álcool, a heroína, o ópio, a morfina, etc." Caracterizam-se em geral
por alucinações e crises convulsivas. A síndrome de abstinência apresenta sintomas
como disforia, insônia, ansiedade, irritabilidade, náusea, agitação, taquicardia e
hipertensão. É muito importante, para seu correto tratamento, a identificação inicial do
tipo de droga usada porque as complicações diferem de acordo com a substância.
Tais pacientes devem ser encaminhados preferencialmente a uma urgência e
emergência clínica. Caso seja atendido em um serviço de urgência psiquiátrica o
mesmo deverá contar com suporte clínico, de exames laboratoriais e radiológicos de
retaguarda.

PROTOCOLO DE REGULAÇÃO
O protocolo estabelece os questionamentos que deverão ser realizados pelos
médicos reguladores aos solicitantes, para estabelecer a gravidade presumida do
socorro:
- Idade do paciente, uso de medicação e especificação da mesma, associações
medicamentosas, se está se agredindo, se está agredindo outra pessoa, se está
ameaçando agredir-se, se está ameaçando agredir outras pessoas, se está agitado,
se está ouvindo vozes, o que dizem as vozes, se está falando sozinho, se está tendo
visões, se está ameaçando matar-se, se está ameaçando matar outra pessoa, se está
deprimido, se está maníaco.
Dentro desses questionamentos do médico regulador, têm-se as ações
73

transetoriais, que devemos analisar:


- Papéis de cada Instituição na cena. Quem auxilia na contenção física e como
cumprir os protocolos de contenção?
- Acesso à cena impossibilitado pelo paciente: quem intervém para garantir a
entrada da equipe de saúde do SAMU, para atendimento ao usuário?
- Como será garantida a segurança da equipe?

AGITAÇÃO PSICOMOTORA E PACIENTES VIOLENTOS


Descartar síndromes orgânicas:
- História prévia do paciente: antecedentes mórbidos, tais como Diabetes
Melitus, uso de drogas/álcool, deficiência menta, tentativa de suicídio.
- Avaliar características clínicas de violência: estresse, ficha policial, história de
abuso na infância, história familiar de violência.

PROTEÇÃO DA EQUIPE
- Saber história prévia antes de iniciar o atendimento.
- Nunca estar só com o paciente, manter-se em contato visual com demais
integrantes da equipe.
- Cuidado com seus pertences (colares, canetas) que possam oferecer riscos
à sua integridade (pacientes podem puxar, arrancar).
- Não desafiar pacientes psicóticos.
- Manter-se pelo menos um braço de distância de qualquer paciente violento.
- Estar alerta para sinais de violência iminente: atos violentos recentes contra
pessoas e objetos, dentes e punhos cerrados, ameaças verbais, armas e objetos
potencialmente utilizáveis como armas, intoxicação por droga ou álcool, delírios
paranóides e alucinações de comando.
- Certificar-se que exista um número adequado e qualificado para realizar a
contenção física.
- Isolar paciente.
- Evitar estímulos extras.
- Oferecer limites com opções: ou medicamentos ou contenção física.
-Tentar diagnóstico definitivo no local, se houver diagnóstico clínico, também
deve ser realizado.
74

CONTENÇÃO FÍSICA:
- Número adequado de pessoas: mínimo de 05.
- Determinar posições: uma pessoa comanda e assegura a contenção da
cabeça, uma pessoa para cada membro, e se necessário, uma pessoa para aplicar o
medicamento.
- Ter equipamento e medicações necessárias e disponíveis.
- Informar ao paciente sobre as opções de tratamento.
- Pedir ao paciente que se deite para aplicar a contenção.
- Jamais deixe o paciente sozinho.
75

Unidade V / Metodologia e Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Tático


(APHT) Parte I: Cuidados Sob Fogo (Zona Quente)
● Diferenciar o APH civil do APH tático.
● Conhecer metodologia e história (APH tático)
● Identificar as principais causas de óbito em operações militares e policiais
● Identificar as fases do APH tático
● Identificar os equipamentos mais utilizados em APHT.
● Identificar os cenários de cuidados sob fogo.
● Reconhecer a superioridade de fogo como principal manobra para evitar novo
dano ao ferido ou novos acidentes.
● Identificar locais abrigados para autodeslocamento ou deslocamento do
policial ferido.
● Identificar hemorragias maciças com risco de exsanguinação.
● Aplicar torniquetes táticos em extremidades com hemorragia.
76

O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO (APHT)

A segurança pública no Brasil apresenta particularidades que a diferenciam


de outras nações desenvolvidas. As taxas de homicídios no Brasil estão entre as
maiores do mundo, equiparando-se a países em conflito armado. Em 2017 a taxa de
homicídios mundial foi de 5,31 para 100.000 indivíduos, enquanto no Brasil foi de
30,13 para 100.000, alcançando 47,34 por 100.000 no grupo entre 15 e 49 anos
(Ritchie and Roser 2013). Apenas em 2020 foram registradas 50.033 mortes
violentas intencionais, estando entre estas vítimas 194 agentes de segurança pública.
No mesmo ano foram apreendidas 111.378 armas pelas polícias, entre estas as
mesmas utilizadas em conflitos como Afeganistão e Iraque. Apresentamos um
elevado número de confrontos policiais, 6.610 em 2020, que resultam em um elevado
número de agentes mortos, feridos ou afastados por invalidez ou incapacidade para
atividades operacionais.
As facções criminosas atuantes no Brasil, organizam-se de maneira capilar e
utilizam armamentos com grande poder de letalidade. Suas ações, não se limitam ao
tráfico de drogas executando os mais diversos delitos, entre os quais destacamos
roubo, sequestros além de investidas contra instituições financeiras e
estabelecimentos comerciais.
Estudos das forças armadas dos Estados Unidos sobre as principais causas
de morte em durante a operação no Iraque entre 2001 e 2011 demonstraram que
24,3% das mortes que ocorreram antes da chegada a um posto médico poderiam ter
sido evitadas se o ferido tivesse recebido atendimento imediato. Dentre estas mortes,
as hemorragias maciças foram responsáveis por 90,9% destas e que 13,5% das
mortes ocorreram devido a ferimentos em membros superiores e inferiores. Óbitos por
hemorragias de membros superiores e inferiores, podem em sua grande maioria, ser
evitadas pelo uso de dispositivos simples como um torniquete de emergência.
Em nosso país temos as estatísticas de mortalidade e morbidade nas
atividades de segurança pública, não são detalhadas sobre o tipo de lesões e
qualidade do atendimento, bem sobre quais seriam potencialmente evitáveis. A
utilização de estatísticas que consideram etiologias semelhantes das lesões, nos
ajudará a compreender e propor medidas de formas a mitigar os números de
mortalidade de morbidade entre os agentes de segurança pública.
Estudos conduzidos pelas forças armadas americanas, ressalvadas
77

peculiaridades, nos auxiliam a entender a nossa realidade.


O atendimento às vítimas em cenários de combate evoluiu conforme o
momento histórico , apresentando avanços importantes nas grandes guerras. Durante
as guerras Napoleônicas Dominique-Jean Larrey, médico-chefe da Guarda Imperial
de Napoleão Bonaparte, instituiu o que seria o embrião do APHT através do médico
(SKANDALAKIS, 2006). Pela primeira vez na história, testemunhou-se o resgate
sistemático dos feridos em combate e seu atendimento imediato, através de um
serviço móvel com carroças adaptadas, denominadas ambulâncias volantes. A
experiência adquirida ao longo do século XX levou à evolução dos métodos de
atendimento a feridos em combate. A utilização de protocolos médicos hospitalares
para traumatizados mostrou-se insuficiente para os cenários de guerra. A diretriz
Tactical Combat Casualty Care (TCCC), surgiu em 1996 a partir da iniciativa do
Departamento de Defesa dos Estados Unidos para o suporte de vida de trauma em
medicina de combate pré-hospitalar, priorizando as causas mais comuns de morte
evitável em campo de batalha (BUTLER, 1996) . A adoção desses protocolos, nas
Forças Armadas americanas, implicou em uma redução significativa das mortes em
combate (BUTLER, 2017).
Considerando o aumento de feridos em confronto, a cada vez mais frequente
utilização de armamentos e técnicas de guerra por criminosos, e a cada vez maior
possibilidade de feridos durante o confronto policial. A utilização de protocolos de
atendimento a feridos em combate baseados em iniciativas como Tactical Combat
Casualty Care (TCCC) e Tactical Emergency Casualty Care (TECC), que já
apresentam sólidos estudos de redução de morbidade e mortalidade, nos permitirá
reduzir a mortalidade dos agentes durante as atividades policiais.
Os protocolos de primeiros socorros em combate utilizam evidências as
mesmas evidências utilizadas na literatura médica, considera as principais causas de
lesões em ambiente operacional, bem como também o melhor momento de aplica-
las, uma vez que uma intervenção realizada em momento inadequado poderá
aumentar a exposição dos agente a novas lesões. Devido a este fato, a utilização de
protocolos, técnicas e equipamentos voltados à atividade policial trará potencial de
reduzir a mortalidade e morbidade entres esses agentes.
No Brasil várias iniciativas institucionais de adoção de protocolos e realização
de treinamentos em atendimento pré-hospitalar tático têm sido registradas. O cenário
de atendimento a profissionais de segurança pública geralmente ocorre sob fogo
78

hostil, com poucos equipamentos, baixo efetivo, geografia desfavorável, etc.


A Polícia Militar do Pará utilizando-se da RESOLUÇÃO Nº 001/2020 - ALTO-
COMANDO institui no âmbito da Polícia Militar do Pará, os procedimentos
operacionais padrões (POP) a serem adotados no âmbito da corporação. Dentre estes
o POP 025 - ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR, que introduziu o procedimento 025-
001 Atendimento a Policiais Feridos em Ocorrência, que norteia o atendimento em
situações de ocorrência em que o próprio policial ferido ou seu companheiro de
guarnição realiza o primeiro atendimento.

ATENDIMENTO SOB CONFRONTO ARMADO


Conduta de patrulha
Neste tópico trataremos apenas generalidades da conduta de patrulha geral e
adentramos de maneira mais específica no protocolo de APH Tático. O POP 025 -
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR, serve com base para este capítulo. Vale
destacar ainda que as condutas deste caderno tratam de atendimentos em campo
tático, sendo o manejo clínico em uma área segura conforme os protocolos já
estabelecidos. É importante ressaltar que protocolos de outras instituições tem
aplicação dentro das condições especificadas em seus manuais e podem ser
utilizados como referência.

Resposta à agressão armada:

Entendemos por responder à agressão armada, ou supremacia de fogo, a


busca por abrigo e interrupção da agressão, causada pela rendição, fuga, lesão ou
morte de quem provocou o dano. Temos como principais pontos:

Ao ocorrer um disparo, antes de buscar identificar feridos ou realizar algum


resgate, procure um abrigo ou, em ambiente rural, utilize a doutrina local, como se
afastar e diminuir a silhueta e responda à injusta agressão (resposta de fogo). O local
onde o policial foi vitimado deve ser considerado um grande alvo, que denominamos
"ponto X”, isto é, um espaço em que o agressor já dispõe de uma linha de pontaria
favorável, podendo, desta forma, fazer novas vítimas. Assim, é imperioso que os
outros membros da guarnição se afastem ao máximo e, caso precisem retornar,
permaneçam o menor intervalo de tempo possível no local. Permanecer no “ ponto X”
não deve ser considerado um ato de heroísmo, mas de ausência de conhecimento. O
79

combatente que assumir o “X”, no intuito de proteger o companheiro, aumenta sua


exposição ao fogo inimigo. Ao se tornar outra vítima o socorrista trará um novo
problema para a guarnição.

Figura 37: Ocorrência de operador tático sendo alvejado durante resgate. Fotografia
em Fallujah (Iraque). . Fonte: TCCC, Instructor Guide, 2017.

Na figura 37 mostra a sequência de imagens captadas durante uma troca de


tiros em Fallujah (Iraque) o Sgt. Ryan Shane, desarmado, corre para puxar o Sgt.
Lonnie Wells (ferido e caído no chão) para um abrigo; B: Sgt Shane tenta puxar o Sgt
Wells gravemente ferido para um abrigo; C: Outro militar vem ajudar o resgate; D: O
Sgt Shane é ferido durante o resgate.
Assim que possível, solicite apoio externo. O policial deverá utilizar o rádio ou
usar outro meio disponível. Essa conduta será, em muitos casos, o diferencial entre
vida e morte. Mesmo em meio ao caos, é imprescindível que tente informar que já
existe um policial baleado, o número de agressores e o local da ocorrência – são
informações elementares;
80

Já abrigados a equipe deverá verificar se existem outros feridos não


previamente identificados. Antes de tentar qualquer ação de resgate, deve-se tentar
o atendimento remoto, chamando o policial ferido, verificando se ele consegue realizar
a auto-extricação até o abrigo mais próximo e realizar o auto-atendimento. Por vezes,
o policial ferido pode entrar em um estado de choque psicológico em que um chamado
verbal ou orientação para realizar os procedimentos pode o trazer de volta à realidade.

Estando o policial consciente e havendo condições físicas para tal, é primordial


que busque abrigo e, dentro das suas possibilidades, inicie o auto-socorro ou
responda ao fogo inimigo. É importante que entendamos que a perda de sangue pode
levar à inconsciência rapidamente, impedindo a resposta de fogo, de modo que, se o
policial estiver demasiadamente exposto, a superioridade de fogo pode ser a primeira
e única opção, enquanto os demais membros estão impossibilitados de extraí-lo do
ponto X.

Deve-se sempre atentar para a segurança do local, mesmo que a agressão


esteja supostamente finalizada. O agressor aparentemente morto, rendido ou em
fuga, pode estar dissimulando ou, até mesmo, surgirem novas ameaças.

APLICAÇÃO DO TORNIQUETE TÁTICO

No atendimento sob fogo aberto ou confronto armado, a aplicação de torniquete


táticos industrializados é uma das poucas manobras terapêuticas passíveis de
aplicação, tendo em vista sua facilidade e rápida execução. Nesta etapa do
atendimento é o grande risco ao operador de APHT, sendo este procedimento
executado prioritariamente pelo próprio ferido ou pelo membro da guarnição mais
próximo, quando possível. A contenção de sangramento maciço em membros
inferiores e superiores no atendimento pré-hospitalar tático se dá com a aplicação do
torniquete tático no membro onde se localiza o ferimento.

Torniquete tático:

O torniquete é um dispositivo de constrição externa temporário com o objetivo


de ocluir vasos sanguíneos e evitar perdas sanguíneas por ferimentos em membros.
Sua aplicação é rápida e simples, e quando bem aplicado no membro ferido a oclusão
de veias e artérias evita a exsanguinação (perda sanguínea completa) da vítima,
81

permitindo o ganho de tempo para chegada a um centro de trauma para tratamento


definitivo das lesões.

O uso de torniquetes improvisados é extensamente citado em algumas


publicações mais antigas, as quais orientam os mais diversos métodos de construção
com o material disponível no momento da necessidade. Por este motivo é comum
encontrar relatos de mau funcionamento e danos adicionais pela má-aplicação dos
torniquetes improvisados, tendo feito com que, por muito tempo, os torniquetes
fossem contraindicados. Publicações mais recentes focadas em cenários de combate
e utilizando torniquetes de emergência industrializados, também chamados de
torniquetes táticos, mostram a eficiência e eficácia destes produtos, com redução do
número de mortes por hemorragia em extremidades.
No mercado nacional e internacional existem várias marcas e modelos de
torniquetes. Por serem dispositivos de uso único em situações de vida ou morte, é
necessário que se utilizem marcas confiáveis, já submetidas a ensaios clínicos e/ou
de campo. Marcas reprovadas ou não testadas apresentam desempenho inadequado
ou falhas estruturais quando submetidas à tração necessária para interrupção da
circulação. Alguns torniquetes testados compõem a relação de materiais
homologados pelo Comitê do TCCC (CoTCCC1) após validação de seus respectivos
testes.

Figura 38: Torniquete tático C.A.T. ®(Combat Application Tourniquet) e suas partes.

1
CoTCCC: Comitê do Tactical Combat Casualty Care, tem a função de avaliar
continuamente os materiais e protocolos asso ciados ao TCCC.
82

Figura 39: Torniquete Desmodus® T-APH® de produção nacional.

A aplicação do torniquete emergencial, como o próprio nome infere, se dá em


situações em que a velocidade na aplicação seja fator predominante. É a técnica
normalmente empregada na aplicação ou autoaplicação na fase de cuidados sob
confronto armado devido ao alto risco de permanência do ferido e da equipe no “X”.

Ao identificar um sangramento maciço em uma extremidade (membro) deve-


se empregar o torniquete emergencial. Antes de aplicar o torniquete o operador
deverá checar se não há nenhum material ou equipamento entre o torniquete e o
membro afetado, que atrapalhe sua mecânica de funcionamento, e, se necessário,
retirá-lo. Itens como coldre, bornal, celular, canivete, canetas podem diminuir ou
impedir a constrição adequada do dispositivo e, consequentemente, o processo de
controle da perda sanguínea. Deve-se realizar uma varredura em "X" para identificar
estes objetos e identificar as hemorragias. As vestimentas não atrapalham
significativamente a aplicação do torniquete emergencial, e não é necessário a
remoção ou corte das vestes no ambiente tático.
83

Figura 40: Varredura em X na busca de hemorragias maciças de extremidades.

Após a verificação e retirada de objetos que poderiam prejudicar


funcionamento do torniquete emergencial, o operador de APHT empregará a seguinte
sequência de ações:

1. Inicialmente, deve-se posicionar o torniquete alçando o membro


lesionado se possível. O equipamento deve ser posicionado o mais
proximal possível, “na raiz do membro” (Figura 41).
84

Figura 41: aplicação torniquete com uma mão apenas, o mais alto no membro.

Caso seja possível utilizar as duas mão pode-se desfazer totalmente a alça do
aparelho, retirando a fita da fivela, e reposicionar a fita já com o membro dentro da
circunferência do torniquete (figura 42).

Figura 42: Passagem da fita pela fivela quando aplicar em membros inferiores.
85

2. Deve-se tracionar na fita do torniquete imprimindo o máximo de


constrição possível no membro lesionado e prendê-la conforme o
modelo do torniquete. Verifique se o torniquete não ficou folgado
tentando colocar três dedos por debaixo do dispositivo. Caso positivo
deve-se apertar novamente a fita, pois a folga prejudicará a eficiência do
torniquete (figura 43).

Figura 43: Tracionar firmemente a fita de velcro.

3. Girar a haste de torção até que cesse o sangramento ou que não haja
mais possibilidade mecânica de continuidade da torção (Figura 44);
86

Figura 44: Torção da haste de aperto.

4. Fixar haste em dispositivo próprio para tal no torniquete (figura 45);

Figura 45: Fixação da haste no clipe de retenção.


87

5. Finalizar a aplicação do torniquete conforme o modelo utilizado,


prendendo a fita e a haste de torção nos dispositivos apropriados para
isto e anotar o horário em que foi realizado o procedimento na fase de
atendimento em campo tático. Para a anotação do horário, os
torniquetes contam com local específico de registro, porém, pode ser
feito no próprio corpo do ferido (figura 46).

Figura 46: Travamento da barra de torsão pela fita de velcro.

Resgate no Atendimento Sob Confronto Armado:


Nesta etapa, para as situações que exijam o transporte de vítima, deve-se
empregar técnicas de arrasto, para o abrigo mais próximo, ainda que provisório, a fim
de realizar o primeiro atendimento. Após as medidas imediatas, o policial poderá
avançar para um local mais adequado. Remover a vítima da zona conflagrada o mais
rápido possível é a prioridade de transporte durante esta fase. O que devemos
observar nesse processo:
88

Comunicação entre a equipe:


Todos os atos devem ser acordados previamente e de modo claro com os
membros da equipe. O comandante da guarnição deverá estabelecer os responsáveis
pelo resgate, os auxiliares, quem fará a segurança do perímetro e o responsável por
manter contato com o próprio ferido se este estiver consciente.
É importante ressaltar que um policial poderá exercer mais de uma função e as
funções poderão ser alteradas pela dinâmica da ocorrência, principalmente em
guarnições com menos integrantes. No caso de uma guarnição com dois policiais, o
atendimento tático ocorre num dos cenários mais complicado, pois o policial ileso
precisará adotar uma série de procedimentos, tais como retornar fogo, manter contato
com o ferido, pedir ajuda e, em último caso, sendo possível no quesito segurança,
efetuar um primeiro arrasto para um abrigo provisório e avaliar a possibilidade de
iniciar o atendimento pré-hospitalar.
1- Sempre manter operadores na função de segurança da equipe;
Avaliar quantos policiais vão se aproximar do ferido, observando alguns
quesitos, como a compleição física do ferido e de quem fará o resgate, distância
que se terá do “X” para o abrigo, terreno e número de agentes disponíveis para
manter a segurança.
2- Ao se aproximar do ferido inconsciente ou em confusão mental: travar e
recolher o armamento do policial ferido. A decisão de travar o armamento é
para evitar que qualquer movimentação durante a extricação que possa levar
a disparos incidentais. A retirada do armamento deve-se à possível alteração
do estado de consciência que poderá levar a agressividade do ferido em
relação aos operadores de APHT. Como aspecto negativo, o ferido deixa de
atuar na redução do fogo hostil, no caso dele permanecer consciente, além do
fato de que o ferido, por instinto de sobrevivência, recusar-se a ceder o seu
material bélico.
Assim, conclui-se que a opção de menor dano é deixar quem estiver ferido sem
armamento. Para que o ferido não tenha reações negativas caso precise ceder
seu armamento àquele policial que está o salvando, é fundamental que todos
passem por treinamentos e estudos que o condicionem do que deve ser feito
em momentos críticos, estabelecendo protocolo padrão.
1- Aplicar a técnica do arrasto para local seguro:
89

Diversas técnicas poderão ser utilizadas para extricação do ferido para um


abrigo seguro. É essencial estabelecermos que no primeiro momento (do ponto
“X” até o abrigo mais próximo), o padrão será o método mais simples que
resulte na obtenção do resultado esperado. O padrão para esta fase será o
arrasto. Neste processo, outros membros da guarnição estarão inevitavelmente
expostos, mesmo que atendam aos requisitos de segurança, de modo que se
deve buscar o mínimo de exposição e agir o mais rápido possível. Antes do
arrasto, o único atendimento feito será o que já foi realizado pelo próprio ferido
ou, se possível e necessário, a aplicação rápida de um torniquete emergencial.

Técnicas de transporte no atendimento sob confronto armado:


A escolha do método mais rápido de retirada ou extricação do ferido do ponto
"X" depende da necessidade e da geografia de cada região, sendo fortemente
indicado que cada equipe tática estabeleça um único padrão, evitando dúvidas no
momento que se necessite rápida execução:

Arrasto simples por um (01) policial:


Este método é o mais simples e intuitivo, todavia recomenda-se que seja
praticado e aplicado por forças que tenham o hábito de realizar treinamentos
constantes, pois é dependente da força física do operador. É recomendável que as
capas de coletes balísticos utilizados, dado a sua grande variedade de materiais,
resistência e confiabilidade, sejam testados previamente, haja visto o risco de quebra
durante o resgate.

A técnica consiste em tracionar o ferido pela alça de extração do próprio colete


ou pelas alças do ombro, realizando uma pegada firme e iniciando o deslocamento
em direção oposta aos membros do ferido (figura 47):
90

Figura 47: Arrasto por um policial.

Arrasto simples por dois (02) policiais:


Este método é simples e intuitivo, todavia, da mesma forma que o anterior, deve
ser praticado e aplicado previamente, e utilizar coletes testados e aprovados

A técnica consiste em cada um dos operadores que fazem o resgate da vítima,


puxar o ferido por uma das alças do ombro, realizando uma pegada firme e iniciando
o deslocamento em direção à rota de fuga (figura 48):
91

Figura 48: Arrasto por dois policiais.

Arrasto carregado por um (01) policial:


Um dos métodos usados para o rápido deslocamento em curtas distâncias,
facilmente executado e sem necessidade de uso do colete, por tal motivo, um dos
mais indicado no contexto de apenas um combatente precisar resgatar outro, sem
equipamentos específicos:

I - Levantar o ferido através do colete ou farda e travá-lo com o joelho, na “posição


torre” :

II- Colocar um pé em cada lado do ferido, de maneira a se colocar agachado o mais


próximo dele; o operador deverá passar suas mãos por baixo da axila do ferido;
segurar a mão direita com o punho direito e a mão esquerda com o punho esquerdo,
(figura 49a e 49b):
92

Figura 49a: Arrasto carregado por um policial.

III- Atentar para a forma correta de levantar, utilizando como base de força os
membros inferiores e não as costas, iniciar o arrasto:

Figura 49b: Arrasto carregado por um policial.

Arrasto carregado pelos ombros com dois (02) policiais ou amparado por
somente um (01) policial:
I- Dois policiais se aproximam do ferido, sendo que um manterá a segurança
reduzindo a silhueta, enquanto o segundo levanta o ferido pela farda ou colete, e com
a mão mais distante do ferido, pega a membro superior do ferido e o passa por trás
do seu pescoço; a mão mais próxima ao ferido deve segurar o cinto, tentando englobar
cinto de guarnição e cinto interno; se possível, e então deixar o braço do ferido sobre
seu pescoço e deixando a mão livre para assumir a posição de segurança (se for
necessário) (figura 50a):
93

Figura 50a: Arrasto carregado por dois policiais.

II- Nesse momento, o policial que anteriormente estava na segurança, deverá retornar
a arma ao coldre, assumir o outro lado do ferido e repetir o mesmo processo do policial
que primeiramente se aproximou, e não soltará a braço está sobre seu pescoço,
atentando para ao levantar, utilizar a base de força dos membros inferiores e não das
costas, estando pronto para o arrasto. Para facilitar o arrasto deve-se agarrar com as
mãos o cinto de guarnição do ferido, tracionando-o na direção do arrasto (figura 50b):
94

Figura 50b: Arrasto carregado por dois policiais.

III- Na ocasião do ferido estar consciente e colaborativo, todavia que não consiga
realizar a auto-extricação sozinho, um dos operadores de APHT pode auxiliá-lo a
levantar e auxiliar o deslocamento servindo de apoio, passando um dos braços do
ferido em volta de seu pescoço (figura 51):
95

Figura 51: Carregamento lateral por um policial.

Transporte Por Rastejo:


É aplicado em circunstâncias onde se exija uma silhueta baixa (como
ambientes rurais) e pode ser aplicada com plataformas de transporte (pranchas ou
macas) ou fazendo o arrasto do ferido agarrando em suas vestimentas.
96

Unidade V / Metodologia e Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Tático (APHT)


Parte II – Cuidados Em Campo Tático: (Zona Morna) ; Cuidados De Evacuação
Tática (Zona Fria)

• Identificar os cenários para os cuidados em campo tático.


• Realizar o exame primário usando o acrônimo MARCH.
• Aplicar torniquetes táticos em hemorragias massivas de extremidades;
• Aplicar gaze de combate em feridas juncionais com método de
preenchimento;
• Aplicar bandagens especiais em ferimentos com hemorragias
• Realizar manobras de desobstrução de vias aéreas;
• Indicar quando é necessário o uso de cânula nasofaríngea e saber
aplicá-la;
• Aplicar curativo do tipo “selo de tórax” em ferimento do tórax;
• Reavaliar a circulação, identificar o estado de choque e conter
hemorragias restantes;
• Prevenir a hipotermia.
● Reavaliação contínua do paciente para identificação de alteração no quadro
clínico;
● Revisar os procedimentos das fases de atendimento anterior.
● Planejar e executar o meio mais adequado de remoção do paciente de acordo
com a disponibilidade imediata.
97

Atendimento em campo tático


A fase de atendimento em campo tático ocorre em área abrigada, com
cessação da ameaça direta, porém, com risco de reinício das agressões. Nesta área
a equipe, que por vezes será composta somente pelo ferido e o operador de APHT,
deve manter atenção ao perímetro, pois a ameaça direta pode reengajar, bem como
surgirem novas ameaças. Assim, os procedimentos a serem adotados, quando for
possível ao operador de APHT realizar escolhas, deverão também ter como parâmetro
o cenário onde aquela célula tática está contida e as condições de execução da fase
de evacuação tática, pois a segurança da equipe sobrepõe o atendimento ao operador
ferido. Neste momento deve-se realizar uma avaliação primária do ferido, seguindo
uma sequência de prioridades de acordo com as lesões mais graves e maior risco de
morte. Esta sequência prioriza avaliação e conduta na seguinte ordem: Hemorragia
Maciça, Vias Aéreas, Respiração, Circulação e Hipotermia. O acrônimo MARCH
poderá facilitar a recordar os passos iniciais e continuar o atendimento do ferido, nesta
avaliação primária.

Figura 52: Sequência MARCH

Controle de Hemorragias Maciças

As hemorragias maciças representam uma das lesões traumáticas mais


comuns em cenários de combate com maior letalidade e que, em algumas situações,
podem ser temporariamente contidas até que o ferido receba o tratamento médico
98

definitivo. As hemorragias em extremidades e regiões juncionais, apesar de sua


gravidade, podem ser estancadas com procedimentos técnicamente simples como a
compressão direta, o preenchimento ("packing") e os torniquetes emergenciais.

Definição de hemorragias maciças:

Define-se por hemorragias ou sangramento maciço o extravasamento


abundante de sangue que, se não contido no ambiente pré-hospitalar, inviabiliza a
sobrevida do ferido até a chegada em unidade hospitalar adequada, para receber o
tratamento definitivo.

Principais áreas de atenção para identificação de sangramento maciço

A perda maciça de sangue é o processo decorrente de ferimento em combate


que pode levar a exsanguínação (termo usado para descrever uma perda extrema de
sangue) e que pode levar o ferido à óbito por hipovolemia (volume reduzido de sangue
em circulação). Portanto, é importante que o operador de APHT conheça as principais
regiões do corpo e órgãos do sistema cardiocirculatório. Os locais que apresentam os
vasos mais calibrosos e consequentemente locais com possibilidade de sangramento
mais volumoso devem ser conhecidos.
99

Figura 53: Anatomia dos principais vasos sanguíneos.

Na região do pescoço as artérias carótidas e veias jugulares são bastante


expostas e podem ser atingidas por projéteis de armas de fogo ou armas brancas. Os
membros superiores são irrigados pela artéria e veia subclávia que passam abaixo
das clavículas e seguem para os vasos axilares e braquiais. Mais abaixo a circulação
continua com as artérias radiais e ulnares seguindo até os vasos da mão, que
retornam por meio de diversas veias superficiais como as veias cefálicas e basílicas.

A região inferior do corpo recebe o sangue oriundo da artéria aorta que se


bifurca em artérias ilíacas. Na região inguinal emergem as artérias femurais que são
bastante superficiais e seguem para o joelho e perna, através da artéria poplítea, que
passa atrás do joelho. As veias principais dos membros inferiores são veias profundas
que acompanham as artérias de mesmo nome e drenam o sangue de volta para o
coração.
100

Identificação de hemorragia maciça:

Algumas características observadas na cena da ocorrência e no corpo do ferido


poderão determinar se a perda sanguínea é uma hemorragia maciça. Deve-se
procurar ferimento sangrando continuamente ou com jatos de sangue (figura 54a),
sangue empoçado abaixo da vítima (figura 54b), uniforme empapado de sangue
(figura 54c), curativos que continuam encharcados (figura 54d), membros amputados,
mesmo que no momento não estejam sangrando (figura 54) e o rebaixamento do nível
de consciência do ferido, na ausência de traumatismo craniano (figura 54f).

Figura 54: Identificação de hemorragias maciças.

Para identificar o sangramento avaliamos as extremidades (membros inferiores


e superiores) e, em seguida, as áreas juncionais (axilas, ombros, lateral do pescoço,
região do quadril). Tal sequência é recomendada pois tanto a avaliação quanto o
controle do sangramento maciço em extremidades são mais rápido que nas regiões
juncionais. Logo, ao adotar o método descrito anteriormente tornará o processo todo
mais célere e consequentemente mais eficaz.
101

Fig 55: Localização das zonas juncionais em amarelo, e extremidades em vermelho.

O método de busca de sangramento maciço na fase dos cuidados em campo


tático dispõe de algumas técnicas que o operador de APHT selecionará de acordo
com a avaliação do contexto tático já mencionado:

● Verificação visual, já descrita previamente;


● Verificação tátil que consiste em uma busca sequencial e direcionada realizada
com as duas mãos do operador de APHT tocando em todas as partes do corpo
do ferido e observando posteriormente para identificar a presença de sangue.
● Exposição de membros e regiões juncionais onde forem identificados indícios
de sangramento maciço que consiste em cortar as vestimentas de modo que
seja possível contato visual e tátil com a área do ferimento, proporcionando
assim melhor condição de avaliação, identificação do ferimento bem como o
emprego de tratamento mais adequado.

Técnicas de controle de hemorragia maciça:

A definição de qual técnica e materiais de contenção de sangramento maciço


serão empregados levará em conta onde se localiza a lesão sendo adotada a divisão
102

do corpo em duas partes: extremidades (membros superiores e inferiores) e regiões


juncionais (axilas, ombros, laterais do pescoço, região do quadril).

Extremidades:

A aplicação do torniquete pode ser feita de duas formas: emergencial ou


deliberado. A aplicação do torniquete emergencial preza pela velocidade, com sua
instalação no membro ferido o mais alto possível sobre as vestes. A aplicação
deliberada depende da identificação do ferimento, para que seja aplicado de 05 a 07
centímetros (três dedos) acima do local do sangramento, reduzindo a área isquêmica.
Em nenhuma ocasião deve ser aplicado sobre as articulações (cotovelos, punhos,
joelhos e tornozelos).

Torniquete emergencial (alto e apertado)

O torniquete emergencial é um dos poucos procedimentos aplicados na fase


de cuidado sob confronto armado e sua técnica de aplicação foi descrita no capítulo
anterior. Nesta fase cabe ao operador checar se o torniquete já aplicado foi bem
posicionado e está funcionando, ou seja, controlou a hemorragia. Caso não esteja
funcionando adequadamente, o operador deverá aplicar torção adicional na haste do
torniquete, quando possível. Nesta fase de cuidados, deve-se anotar o horário que foi
realizado o procedimento, no local apropriado do torniquete, ou mesmo no próprio
corpo do ferido.

Torniquete deliberado:

Nesta técnica o torniquete deverá ser aplicado em torno de 5 a 7 centímetros


acima da ferida. Assim é possível a preservação de maior volume sanguíneo para o
ferido, bem como a preservação de maior parte do membro. Esta forma de aplicação
de torniquete pode ser empregada na fase de atendimento em campo tático.

Para a aplicação do torniquete deliberado o operador de APHT seguirá a


seguinte sequência após localizado o membro ferido ou suspeito de assim estar:

● Operador deve cortar a vestimenta do ferido e identificar o local do


sangramento;
103

● Medir um intervalo de 5 a 7 centímetros acima da ferida, de forma proximal, em


direção ao tronco do ferido;
● Posicionar o torniquete no local escolhido alçando o membro lesionado se
possível ou desfazendo totalmente a alça do aparelho com a retirada da fita da
fivela e a refazendo já com o membro dentro da circunferência do torniquete.

● Tracionar na fita do torniquete imprimindo o máximo de aperto possível no


membro lesionado e prendê-la conforme o modelo do torniquete. Verifique se
o torniquete não ficou folgado, tentar colocar três dedos por debaixo do
dispositivo. Caso positivo deverá reapertar a fita, pois a folga prejudicará a
eficiência do torniquete.

● Na sequência, o operador de APHT deve girar a haste até que cesse o


sangramento ou que não haja mais possibilidade mecânica de continuidade da
torção;
● Fixar haste em dispositivo próprio para tal no torniquete;
● Checar pulso distal para verificar se cessou a circulação arterial;
● Finalizar a aplicação do torniquete conforme o modelo utilizado, prendendo a
fita no dispositivo apropriado para isto e anotando o horário em que foi realizado
o procedimento em local específico de registro, porém, em último caso, pode
ser feito nas partes do corpo do ferido.

Aplicação de segundo torniquete no membro lesionado (torniquete adicional)

Quando um primeiro torniquete não cessar a hemorragia, esgotada a


possibilidade mecânica de torção da haste, é necessário a aplicação de um segundo
torniquete. O objetivo é aumentar a área de compressão colocando outro torniquete
acima do primeiro se possível, com as hastes de torção desencontradas para facilitar
o giro.

Principais falhas na aplicação do torniquete:

● Não aplicar com força adequada,


● Esperar demais pra colocar o torniquete,
● Aplicar em sangramentos menores onde outras técnicas seriam
suficientes;
104

● Aplicar sobre articulações


● Aplicar sobre o ferimento ou não respeitando a distância preconizada;
● Deixar de realizar varredura e retirada de materiais que fiquem entre
o torniquete e o membro;
● Deixar de reavaliar o torniquete após aplicação (após movimentação
do ferido e durante a evacuação para avaliar ressangramento);
● Cobrir e esquecer de relatar torniquete aplicado ao hospital;
● Afrouxar o torniquete de “tempo em tempo” para recircular o sangue
no membro.

Localização do torniquete no equipamento do operador:


O torniquete primário deve ser alocado no equipamento preso ao seu corpo atendendo
no mínimo dois princípios:
● Ambidestria de seu acesso: Deve ser acessado facilmente por ambas as mãos
do operador;
● Visibilidade: Deve ser identificável por outros operadores.
No caso do operador portar mais de um torniquete, o secundário e os demais podem
ser alojados em locais protegidos ou estratégicos.

Fig 56: Colocação do porta-torniquete área externa do colete ou cinto de guarnição,


rapidamente identificável e de fácil acesso.

Regiões juncionais:

A contenção de hemorragia maciça em regiões juncionais (axilas, ombros,


laterais do pescoço, região do quadril) poderá ser realizada com o preenchimento da
ferida.
105

Deve-se preencher a cavidade formada pela ferida gaze própria para


preenchimento de feridas e, em seguida, aplicar pressão direta sobre curativo. Desta
forma, é feita compressão diretamente sobre o vaso sangrante, sendo mais eficiente
que a simples compressão externa no controle de sangramento maciço, contribuindo
para a formação de coágulos.

Não pode ser aplicado em regiões que possuem cavidade natural, como tórax
e abdômen, por não atingir os vasos profundos lesionados, e no crânio, pelo risco de
danos à sua estrutura interna.

Gaze para preenchimento de feridas.

São materiais desenvolvidos com a finalidade específica do controle de


hemorragias, utilizados para preencher a cavidade aberta do ferimento. Deve-se
utilizar materiais estéreis, não elásticos, impregnados ou não com agentes
coagulantes, sendo recomendado o uso de materiais especificamente desenvolvidos
para esta finalidade.

Os materiais sem agentes hemostáticos atuam de forma mecânica,


comprimindo os vasos sanguíneos ao redor do ferimento, diminuindo assim a
intensidade da perda sanguínea, permitindo que os mecanismos internos de
coagulação possam atuar de forma eficaz. Ex.: gaze de metro (também conhecida
como gaze tipo queijo, gaze de rolo e etc.).

Fig 57: Gaze de metro sem agente hemostático.


106

Os materiais com agentes hemostáticos (coagulantes) atuam também de forma


mecânica, podendo agir quimicamente de duas formas; acelerando o processo da
cadeia de formação do coágulo (ex: caulim), ou fisicamente intensificando a barreira
mecânica que se molda ao ferimento e obstruindo o fluxo de sangue por
tamponamento (ex: quitosana).

Fig 58: Materiais com agentes hemostáticos. À esquerda a gaze QuikClot


Combat Gauze, a qual é adicionado o caulim, e à direita a Celox Gauze, na qual
é adicionado a quitosana.

Técnica de emprego da gaze de preenchimento.


Ao localizar o ferimento, o operador de APHT deverá:
● Verificar se existe muito sangue acumulado no local e, se possível, retirar o
excesso antes de iniciar o preenchimento (figura 59);
107

Fig 59: Exposição da área do ferimento

● Caso haja espaço pode-se enrolar a gaze entre os dedos de forma a criar uma
pequena “bola” que vai funcionar como uma “rolha” no ponto inicial de pressão
que deve ser o mais próximo possível de onde surge o sangramento (figura
60);

Fig 60: Preenchimento da ferida com a gaze.


● O preenchimento deve ser executado inicialmente visando a direção do
coração;
● Sem remover a pressão inicial continuar a preencher o ferimento com a gaze;
● O preenchimento deve ocupar toda cavidade da lesão;
● Após preencher toda a cavidade da lesão e sem remover a pressão colocada
inicialmente, deve-se juntar a sobra de material e acumular sobre o ferimento
mantendo a pressão no local entre 01 a 10 minutos a depender do material
utilizado. Gazes com agente hemostático, conforme orientação dos seus
respectivos fabricantes, podem conter sangramentos de 1 a 3 minutos e em
10 minutos para a gaze sem agente hemostático.
108

Fig 61: Manutenção da compressão sobre o ferimento.


● Se após o tempo de compressão com a gaze hemostática, o sangramento não
foi contido, deve-se remover todo material e reiniciar o processo de
preenchimento, exceto se o fabricante recomendar de forma diferente.
● Se durante o preenchimento devido a dimensão da lesão o material for
insuficiente para preencher toda a cavidade, deve-se inserir mais gaze para
que sobre material na parte externa, auxiliando na compressão da ferida
preenchida.

Preenchimento na lateral e posterior do pescoço.


O preenchimento de ferimentos nas regiões laterais do pescoço, além da
compressão direta, é um dos poucos métodos de controle de hemorragias nesta área.
Deve ser feito com cautela, pois nesta região localizam-se as vias aéreas e caso o
preenchimento exerça pressão excessiva sobre estas, poderá agravar o quadro
clínico do ferido. Portanto, ao preencher feridas no pescoço deve-se manter
observação à respiração do ferido objetivando não comprometer a passagem de ar.

Principais falhas no preenchimento de feridas


● Não realizar o preenchimento total da cavidade da lesão deixando assim
condição que inviabiliza o tamponamento mecânico e/ou o contato do agente
hemostático com os vasos lesionados;
109

Fig 62: Forma de aplicação correta da gaze ou compressa em ferimentos


profundo.
● Não exercer uma compressão eficiente, seja exercendo pouca pressão no local
do preenchimento ou por não exercer a pressão pelo tempo correto a depender
do material utilizado.

Empacotamento de ferimento preenchido com bandagens táticas ou ataduras


Definimos por empacotamento o ato de envolver e fixar a gaze, fazendo
pressão sobre o ferimento preenchido e ancorando a bandagem tática ou atadura de
forma que não se desprenda durante o manejo do ferido.
Após a realização do preenchimento com controle efetivo da hemorragia, deve-
se proteger o local fazendo uso de material que mantenha a gaze fixa no local
(empacotamento), podendo ser utilizadas, bandagem tática, atadura elástica ou
atadura convencional. A bandagem tática é o material mais adequado visto que conta
com dispositivos que proporcionam pressão sobre o ferimento e rápida finalização. As
ataduras elásticas convencionais podem ser utilizadas na falta das bandagens táticas,
no entanto sua aplicação em ambiente de combate pode ser menos eficiente, por
dificultar a autoaplicação, velocidade da aplicação e eficiência em ponto específico
de pressão.
110

Fig 63: Bandagens táticas para empacotamento de feridas, à esquerda a “Bandagem


Israelense” e a direita a bandagem Olaes tactical bandage

Princípios de empacotamento de feridas preenchidas por bandagens e ataduras:


Existem várias técnicas de empacotamento de feridas preenchidas que vão se
diferenciar a depender do material, da área onde está a ferida, do ponto exato da
ferida dentro da área, da marca e modelo do material empregado. Diante de todas as
técnicas existentes de fixação, faz-se importante guardar alguns princípios, entre eles:
● Todas devem ter ancoramento adequado para que possa manter a bandagem
no local em que foi aplicada, mesmo durante o deslocamento do ferido;
● Devem manter pressão o suficiente apenas para a oclusão do ferimento, sem
uma compressão excessiva.
111

Fig 64: Método para aplicação da bandagem tática “Israelense”

CONTROLE DE VIAS AÉREAS

Após o controle de eventuais hemorragias maciças, o operador de APHT deve


estabelecer e manter as vias aéreas pérvias. O nível de intervenção dependerá do
grau de consciência, integridade anatômica e funcional das vias aéreas e a situação
dentro do campo tático.
Caso o ferido esteja consciente e capaz de seguir comandos, permita que ele
assuma uma posição de conforto, seja ela sentada ou deitada. Não se deve forçá-lo
a assumir uma posição desconfortável. Não se deve realizar nenhuma intervenção em
vias aéreas se o ferido estiver consciente e respirando satisfatoriamente.
Caso o paciente esteja inconsciente, se apresentar alteração do estado mental
ou tiver que ser deixado sem supervisão, o operador de APHT deve seguir o seguinte
procedimento:
● Inspecionar a boca e remover corpos estranhos (sangue, vômitos, dentes
quebrados, etc), se visíveis;
112

● Aplicar a manobra de elevação do queixo ou tração mandibular e abrir as vias


aéreas;
● Considerar a colocação de uma cânula nasofaríngea (ou, na ausência desta,
cânula orofaríngea se inconsciente);
● Colocar o paciente preferencialmente em posição de recuperação para manter
as vias aéreas livres;
Inspeção de vias aéreas
Após a abertura das vias aéreas deve ser inspecionado a boca do ferido para
verificar se há algo obstruindo a passagem. Secreções como vômitos, muco ou
sangue, e corpos estranhos como comida, sujeira, gomas de mascar, assim como
dentes e peças bucais deslocadas, podem bloquear a via aérea superior do ferido.
Elevação do queixo ou tração mandidular.
O esforço inicial do operador de APHT deve ser voltado para a manter a
abertura das vias aéreas através das manobras clínicas emergenciais de elevação de
queixo ou realização da tração mandibular.
A manobra de elevação do queixo é usada para liberar as vias aéreas
obstruídas em pacientes que estão respirando espontaneamente. O queixo e os
incisivos inferiores são segurados e então puxados para cima.

Figura 65: Manobra de elevação do queixo (chin lift)


A manobra clínica de tração mandibular é realizada com a mandíbula
tracionada para frente com os polegares apoiados na região malar (osso zigomático),
colocando o dedo indicador e médio no mesmo ângulo empurrando a mandíbula para
frente.
113

Fig 66: Manobra de impulsão da mandíbula (jaw thrust)


Estas técnicas movimentam a mandíbula para frente e ligeiramente para baixo
(anterior e caudal), tracionando a língua para frente, afastando-a da via aérea
posterior e abrindo a boca.

Aplicação de cânula nasofaríngea

A cânula nasofaríngea é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea


superior evitando que a queda da língua obstrua a passagem de ar pela faringe.

Fig 67: Cânula nasofaríngea.


114

A cânula nasofaríngea deve ser aplicada sempre que o ferido estiver


inconsciente ou com alteração do estado mental, ou ainda se o ferido tiver que
permanecer sem supervisão, e pode ser mantido até que chegue ao ambiente
hospitalar.
Este dispositivo tem a vantagem de ser mais bem tolerado do que a cânula
orofaríngea (também denominada cânula de Guedel) e tendo menor estímulo ao
vômito, caso o ferido recupere a consciência. A cânula orofaríngea pode ser
desalojada mais facilmente durante o transporte do ferido e causar obstrução das vias
aéreas.
A CNF deve ser introduzida na narina do paciente, indo até o flange da cânula
e alcançando a faringe. O tamanho da cânula poderá ser verificado pela medida da
distância da narina até o lóbulo da orelha do mesmo lado, assim como pelo diâmetro
da narina. Na prática, para o adulto médio o tamanho mais utilizado é o 7Fr de
diâmetro. A CNF utilizada em um kit deverá ter compatibilidade de tamanho com a
guarnição.

Fig 68: Medida do comprimento da cânula nasofaríngea.

Aplicar a CNF com lubrificante acessível (lubrificante aquoso, sangue,


saliva,etc) antes de inseri-la. Este passo facilita a introdução do dispositivo e reduz a
chance de traumatizar a via aérea do paciente.

Procedimento: Instalação de Cânula Nasofaríngea:


1. Lubrificar a CNF com lubrificante disponível.
115

2. Inserir a CNF na narina em direção perpendicular (ângulo de 90º) com a face


em direção à orelha. Evitar dirigir a cânula para cima em direção ao topo da
cabeça.
3. Inserir até o flange da cânula.
4. Se incapaz de inserir a cânula em uma narina, retire-a e insira na outra narina.
5. Verifique a passagem de ar e o posicionamento da cânula através de escuta e
sensação da passagem de ar.
6. Se o ferido apresentar espasmo de tosse, isto pode ser um sinal de que a
extremidade da CNF está em contato com a epiglote e deve ser levemente
retraída até que a tosse desapareça .

Introduzir na narina de maior diâmetro em ângulo de 90º com o eixo do corpo,


em direção a orelha. A CNF está completamente inserida quando o flange da cânula
encosta na narina. Se disponível, a CNF poderá ser fixada no lugar com fita adesiva
sem oclui-la.

As principais contraindicações para a aplicação da CNF são fraturas de base


de crânio ou trauma maxilofaciais graves. Na prática não se recomenda a
aplicação da CNF em lesões de face acima do ângulo da mandíbula.

Posição de recuperação
Pacientes inconscientes ou com alteração do estado mental, ou ainda que
forem deixados sem supervisão devem ser colocados em posição de recuperação. O
paciente deve ser deitado de lado com a cabeça apoiada no membro superior que
estiver para baixo e o outro fletido a 90º. Deve-se fazer o mesmo com os membros
inferiores de forma a estabilizar o corpo do paciente.
Esta posição ajuda a prevenir a aspiração de sangue, muco ou vômitos e
manutenção das vias aéreas pérvias. Quando colocar o paciente nesta posição deve-
se estabilizar a cabeça do paciente e mover o corpo rápida e suavemente.
116

Figura 69: Posição de recuperação.

Posição sentada e inclinada para frente

Alguns feridos com lesão maxilofacial ou outras lesões podem proteger melhor
as vias aéreas simplesmente permanecendo na posição sentada e inclinada para
frente, o que facilita com que fluidos sejam expelidos sem obstruir as vias aéreas.

Figura 70: Posição sentada e inclinada para frente.

MANUTENÇÃO DA RESPIRAÇÃO

O tórax é um cilindro oco formado por estruturas ósseas e musculares. Dentre


os músculos envolvidos na ventilação estão os músculos intercostais e o diafragma.
O diafragma é um músculo em forma de cúpula que se liga às costelas inferiores,
fazendo um movimento para cima e para baixo como um fole. O diafragma separa a
117

cavidade abdominal da cavidade torácica. Outros músculos, como os intercostais,


também exercem um papel importante na ventilação.
Recobrindo a cavidade formada por estas estruturas há uma membrana fina
chamada pleura parietal. Outra membrana que recobre os dois pulmões é chamada
de pleura visceral. O espaço entre estas duas membranas é denominado de cavidade
ou espaço pleural. Normalmente não existe ar entre estas duas membranas, havendo
apenas uma pequena quantidade de fluido que mantém as membranas juntas. Esta
tensão superficial criada pelo líquido entre as membranas se opõe à natureza elástica
dos pulmões, evitando sua tendência natural a colapsar.
Os pulmões ocupam os lados direito e esquerdo da cavidade torácica.
Localizado entre os pulmões e envolvido por estes há um espaço denominado
mediastino, que contém a traqueia, brônquios principais, coração, grandes artérias e
veias, e, atrás do coração, o esôfago.
Os ferimentos penetrantes de tórax podem ser causados por diversos tipos de
objetos, como projéteis de arma de fogo, armas brancas, estilhaços, etc, causando
possivelmente lesões aos órgãos intratorácicos. O pneumotórax ocorre quando há
presença de ar dentro do espaço pleural, causando o colapso do pulmão.

Figura 71: Esquema do sistema respiratório normal à direita e com pneumotórax a


esquerda.
Pneumotórax
Traumas penetrantes no tórax podem resultar em um pneumotórax aberto
quando o orifício é grande o suficiente para não fechar ao menos parcialmente a ferida
durante a inspiração/expiração, geralmente do tamanho de uma moeda de um real.
Isto leva a entrada e saída de ar pelo ferimento causando dificuldade para a
118

respiração. Em feridas maiores pode haver um ruído audível (sibilo) quando o ar passa
pela parede torácica, sendo chamada de ferida torácica "aspirativa ou soprante”.

Figura 72: Esquema demostrando o pneumotórax aberto, e na figura direita o aspecto


do ferimento no tórax com a exposição da cavidade pleural.

Avaliação da respiração
Os pacientes com ferimento no tórax geralmente se apresentam com
desconforto respiratório, estando tipicamente ansioso e taquipneico (respirando
rapidamente). Geralmente o pulso está fraco e a frequência elevada.
Todos os ferimentos torácicos abertos devem ser abordados, devendo o
operador de APHT levantar o colete balístico do ferido, expondo o tórax e buscando
visualmente e através do tato os orifícios de entrada e saída. Utilizar a mão em garra
facilita a identificação de orifícios, assim como o uso de luvas de cor clara para
identificar a presença de sangue na luva. Além disso, o ferimento pode, em algumas
situações, apresentar ruído audível (sopro ou sibilo).
Instalação de selo de tórax
A conduta inicial para o tratamento do pneumotórax aberto envolve a oclusão
do ferimento na parede torácica. A passagem de ar pelo ferimento pode ser evitada
pela aplicação de um selo de Tórax. Existem diversos modelos de dispositivos
oclusivos comerciais, valvulados ou não-valvulados. Recomenda-se a utilização de
selos valvulados devido ao menor risco de evolução para pneumotórax hipertensivo.
119

Figura 73: Modelos de selo de tórax com válvulas. À esquerda o Hyfin Chest Seal®;
a direita o SAM Chest Seal®

Figura 74: Selo de tórax aplicado em ferimento torácico.

Em algumas situações a lesão pulmonar pode levar ao acúmulo excessivo de


ar com pressão elevada na cavidade pleural, causando desvio e compressão dos
órgãos do mediastino (que se localizam no centro do tórax: coração traqueia, grandes
vasos, etc.) sendo conhecido como pneumotórax hipertensivo. Deve-se suspeitar de
120

pneumotórax hipertensivo se o ferido apresentar desconforto respiratório crescente


por hipóxia (falta de oxigenação) ou hipotensão (pressão arterial baixa). Nesta
situação, o operador de APHT deverá levantar parcialmente o Selo de Tórax, expondo
o ferimento, permitindo a saída de ar em excesso e vedar novamente. Se necessário
pode ser realizada a limpeza superficial do ferimento e do dispositivo. Caso esta
situação se repita pode ser necessário a retirada do Selo de Tórax.
CIRCULAÇÃO E CHOQUE

Nesta etapa da avaliação deve-se revisar as hemorragias que foram


previamente contidas, tratar os ferimentos sangrantes menores que foram deixados
para esta etapa. A avaliação da circulação é importante para priorizar o transporte
daqueles feridos já em estado de choque.

Revisão dos procedimentos realizados nos sangramentos maciços

Na fase de atendimento em campo tático as ações de controle de hemorragias


maciças realizadas ainda no início do atendimento devem ser avaliadas. Torniquetes
após o arrasto de vítimas podem se soltar mesmo após colocação inicial correta.

Deve-se expor todos os torniquetes já aplicados, avaliar sua eficácia no


controle do sangramento e anotar com caneta permanente a data/hora da aplicação
do torniquete.

Da mesma forma, bandagens, curativos e selos podem se soltar, afrouxar ou


deslocar. A reavaliação desses itens se torna fundamental já que evita perdas
sanguíneas desnecessários.

As gazes comuns podem ser utilizadas no APHT para a limpeza de pequenos


ferimentos e no auxílio da compressão de ferimentos com sangramentos não maciços,
quando disponível:

● Lave a lesão preferencialmente com soro fisiológico ou água limpa,


aplicando-o em jatos e faça também a limpeza manual da pele ao redor da
ferida com a gaze umedecida.
121

● Evite a limpeza da ferida propriamente dita para não aumentar a lesão. Faça
um curativo sobre a ferida com com gaze limpa, fixando-o com uma
bandagem tática ou atadura.
● Na ausência de soro ou água, somente cobrir a ferida conforme procedimento
descrito.
● Em ferimentos na cabeça, realizar apenas curativo oclusivo com a bandagem
e ou atadura sem realizar pressão excessiva.

Figura 75: Utilização de bandagem tática em ferimentos da cabeça.

Avaliação Clínica Emergencial

Quando existe mais de um ferido pode ser necessária a classificação por nível
de gravidade dos ferimentos e do respectivo estado clínico de emergência. Este
procedimento é conhecido como triagem de feridos e serve para estabelecer
prioridades de atendimento e de evacuação, quando não for possível socorrer todos
simultaneamente.

O choque hemorrágico ocorre quando a perda de sangue resulta no fluxo


sanguíneo inadequado para os tecidos do corpo. Quando a perfusão sanguínea
(irrigação sanguínea dos tecidos) está tão prejudicada que leva o tecido à falta de
oxigenação (hipóxia celular), levando ao metabolismo anaeróbico e diminuição da
produção de energia celular. Estes efeitos podem conduzir a uma disfunção
metabólica generalizada e resultar em óbito se não for tratado corretamente.
122

O choque hemorrágico é a causa mais comum de morte potencialmente


evitável em confrontos armados na fase de campo tático. Em ambientes táticos
austeros, os sinais clássicos ligados ao choque, isto é, frequência cardíaca, pressão
de pulso, frequência respiratória, diurese, pressão arterial e nível mental podem ser
mais difíceis de serem avaliados.

Nosso organismo reage às perdas sanguíneas de acordo com o volume da


perda sanguínea e da capacidade física do operador. Geralmente os operadores de
segurança são jovens e saudáveis. Assim, os sinais clínicos mais úteis para o
operador de APHT identificar o choque hemorrágico no ambiente tático são o estado
mental, perfusão capilar e pulso radial:

● Estado de consciência: Inconsciência ou alteração do estado mental (confuso


ou sonolento) excluindo-se traumatismo craniano ou administração de
medicamentos.
● Pulso radial: o pulso radial é encontrado na região anterior do punho, próximo
ao polegar. Um adulto geralmente apresenta o pulso em repouso de 60-80
batimentos por minuto (BPM). Em situações de alto estresse como confrontos
armados pode facilmente superar 120 BPM. Para avaliar o estado circulatório
devemos verificar se está fraco ou ausente.

Figura 76: Verificação do pulso radial.

● Perfusão capilar: serve para avaliar como a circulação está chegando aos
tecidos. Deve-se aplicar em mãos de membros superiores que não tenham
torniquete aplicado. Pressionar a unha com os dedos da outra mão. Ao soltar,
a cor debaixo da unha deve voltar ao normal em menos de dois segundos, caso
contrário pode ser sinal de alguma anormalidade.
123

Figura 77: Verificação da perfusão capilar.

Desta forma, a perfusão capilar de dedo (em mãos de membros superiores que
não tenham torniquete aplicado) que leve mais de 02 segundos para retorno à
coloração normal, pulsações radiais com frequência maiores que 100 vezes e ou
impercetíveis, e níveis de consciência comprometidos, quando identificados
conjuntamente são indicativos que o vitimado pode estar em estado de choque
hemorrágico e devem ter prioridade de atendimento e evacuação em relação àqueles
não apresentem estes sinais.

Sendo assim é o critério objetivo para indicar a gravidade do quadro,


classificando a vítima em estado grave indicando que houve sangramento importante,
cursando com risco de morte, e a necessidade de chegada a uma instalação médica
adequada de forma emergencial.

Outros sinais clínicos possíveis relacionados com choque hemorrágico: palidez


cutânea, pele fria e pegajosa e sudorese intensa.

No quadro abaixo podemos inferir, baseado no volume observado de sangue


perdido, as possíveis alterações clínicas do ferido:

Volume 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 2500ml


aproximado
de perda
sanguínea

Estado Alerta Alerta Alerta, Confuso/ Inconsciente


mental ansioso letárgico
124

Pulso radial cheio cheio Pode ser fraco ausente


fraco

Frequência normal ou 100bpm > 100bpm >120bpm >140bpm


cardíaca pouco
aumentada

Perfusão < 2s < 2s >2s >2s >2s


capilar

Risco de não não baixo médio alto


morte

PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA

A perda de calor corporal que leva o ferido à hipotermia (diminuição da


temperatura corporal), somada a outros acometimentos, poderá comprometer a
resposta metabólica do organismo à agressão. A coagulação do sangue pode ser
bastante afetada pela hipotermia, levando a sangramentos incontroláveis.

A perda de calor pode se dar por convecção (troca com o ambiente), condução
(troca com materiais adjacentes ao corpo) ou por perdas pelo metabolismo interno.

A temperatura corporal do ferido deve ser mantida e para isso deve-se retirar
todo e qualquer material (vestes e equipamentos) que esteja molhados ou embebidos
em sangue, uma vez que líquidos são potencializadores da perda de calor corpóreo.
Outra atitude primordial é evitar o contato com objetos “frios”, como pisos cerâmicos
e metais. Dentro dos equipamentos, o colete balístico merece atenção especial no
julgamento sobre sua retirada ou não levando em consideração o contexto tático.

Outro ponto importante para evitar a perda de calor por convecção é minimizar
o esfriamento do ar, desligando aparelhos de ar condicionado, ventiladores e
fechando as janelas das viaturas, podendo inclusive utilizar o aquecimento do ar.

No intuito de minimizar a perda de calor, podemos lançar mão da utilização de


materiais aplicáveis em ambiente tático como manta térmica e fontes externas de calor
artificiais e instantâneas.
125

Aplicação da Manta Térmica


O operador de APHT poderá utilizar dispositivos para a manutenção da
temperatura como a manta térmica (aluminizada ou não), para criar um invólucro do
tronco e recobrimento da cabeça do ferido, minimizando a sua perda de calor. A
técnica mais comumente utilizada é a colocação por baixo do ferido (dorsal) com
fechamento das abas na parte superior (frontal), permitindo dessa forma a sua
abertura para reavaliação e realização dos demais procedimentos durante o
transporte do ferido a um hospital.

Figura 78: Utilização de manta aluminizada para prevenção da hipotermia


Fonte de Calor Instantâneo
Fontes externas de calor instantâneo podem ser colocadas sobre áreas
específicas do corpo do ferido para elevar a temperatura corporal. Existem produtos
que por meio de reação química geram calor, como bolsas e mantas de calor
instantâneo. Estas áreas são pontos onde se localizam importantes vasos sanguíneos
e consequentemente a passagem de grande fluxo de sangue. Assim, estaremos
aquecendo o sangue e este será distribuído a todo o corpo do ferido de forma
aquecida. Os locais prioritários em que se deve colocar as fontes de calor são axilas,
tórax e virilhas.
126

Figura 79: Bolsa de calor instantâneo.

Avaliação secundária para busca por ferimentos adicionais.

A busca por ferimentos adicionais após a contenção das hemorragias maciças


é de suma importância para a manutenção da vida do ferido. Sua finalidade é a
identificação de outros ferimentos que possam comprometer a sobrevida do ferido até
a chegada a um atendimento médico adequado. Algumas regiões corporais devem
ser verificadas para identificação dos ferimentos e atendimento apropriado do
operador ferido, sendo elas:

• Região do tronco – Esta região abrange tórax, abdômen, pelve e nádegas.


Ferimentos penetrantes nestas áreas podem comprometer o processo respiratório
e/ou causar hemorragias internas graves. A região do tronco deve ser,
preferencialmente, exposta para uma inspeção visual minuciosa, uma vez que
algumas regiões, como nádegas e abdômen podem não aparentarem sangramento
externo e terem seu orifício pouco aparente, o que dificulta sua identificação apenas
pelo tato. Caso não seja possível a exposição das partes devemos realizar a inspeção
por tato, passando a mão sobre toda a extensão da região investigada, utilizando a
palma da mão e as pontas dos dedos para localização de feridas e sangramentos.

• Extremidades dos membros – As regiões extremas dos membros (mãos e pés)


são regiões muito irrigadas por capilares, podendo causar sangramentos de
127

considerável relevância. Caso estas regiões estejam encobertas por luvas e calçados,
também é recomendado a retirada destas vestes e inspeção destas extremidades.
Estas regiões podem estar sujas de sangue pelo contato com outras áreas feridas ou
por escorrimento de sangue que se aloja nestas vestes (luvas e calçados). Neste caso
limpe-as para melhor identificação de reais ferimentos nestas áreas;

• Cabeça e face – A cabeça e a face são regiões muito irrigadas, por tanto,
qualquer ferimento nestas áreas, geralmente, oferecerão um sangramento de fácil
visualização, porém, via de regra, não são considerados sangramentos maciços por
serem provenientes de capilares. Os traumas na face são potenciais causadores de
problemas nas vias aéreas (consultar capítulo específico) e traumas na região da
cabeça são potenciais causadores de lesões cerebrais. Para identificação de
ferimentos nestas regiões utilize a técnica descrita anteriormente (tato com as mãos)
realizando o procedimento com cautela, pois objetos penetrantes que estejam
aparentes (com parte exposta) não devem ser mexidos (tocados) nem retirados;

• Fraturas – Fraturas ósseas, geralmente, geram uma deformidade e/ou


protuberância na região da fratura, não devendo serem movimentadas ou reduzidas
(colocação no lugar). Para a identificação proceda uma inspeção visual e tátil dos
membros. Em caso de identificação positiva, proceda a imobilização do membro na
posição em que se encontra.

• Pescoço – Ferimentos na região do pescoço oferecem, basicamente, 03 (três)


tipos de riscos: sangramentos maciços, lesões cervicais e comprometimento das vias
aéreas. Os ferimentos que atinjam os vasos sanguíneos calibrosos (veias e artérias)
serão de fácil identificação, pois causarão um sangramento maciço de extrema
relevância. Os ferimentos que lesionam as vias aéreas devem ser identificados
avaliando dificuldades respiratórias (dispneias, estridor ou borbulhos). As lesões
cervicais são de difícil identificação imediata, pois podem ocorrer após a
movimentação inadequada do ferido. A fim de minimizar os riscos de danos à cervical
devemos realizar uma breve investigação prévia ao atendimento das condições e
contexto do incidente, podendo ainda realizar a avaliação de movimentos, paralisia,
dormência ou formigamento nos membros, relato de dores no pescoço ou coluna,
deformidades na coluna do ferido.
128

Uma dica importante, principalmente em regiões maiores, como o tórax, faça a


varredura em busca ferimentos por áreas, dividindo em setores ou quadrantes (frente,
costas, lado direito, esquerdo, parte superior e inferior) dessa forma haverá uma
abrangência consciente das áreas já inspecionadas. Durante a palpação do ferido,
observe suas reações, contrações involuntárias ou reclames de dor ao ser apalpado
são sinais de lesão nesta área, podendo ser identificáveis (externas) ou não (internas).

UTILIZAÇÃO DE TESOURA PONTA ROMBA

Para melhor avaliação dos ferimentos e um atendimento adequado, em grande


parte das ocorrências, se faz necessária a exposição da área do corpo afetada.
Frequentemente a retirada das vestes e equipamentos táticos não é possível ou
demorada, em se tratando de um atendimento emergencial.

A utilização da tesoura de ponta romba reduz a necessidade de movimentação


do corpo do ferido, minimizando o risco de agravamento de possíveis lesões.
Recomenda-se o corte total ou parcial das vestes o suficiente à exposição da área a
ser atendida. O procedimento de corte das vestes com a tesoura de ponta romba deve
ser preferencialmente direcionado do centro do corpo ou raiz do membro para fora.

Uma tesoura de ponta romba possui lâminas sem extremidades afiadas. Uma
das lâminas apresenta uma aba ou ponta romba com a função de proteger a pele do
ferido de um eventual corte. Esta lâmina protegida deve ser a utilizada pelo lado de
dentro da veste a ser cortada, evitando novos ferimentos.

Figura 80: Tesoura de ponta romba

A utilização de facas ou outras ferramentas de corte não devem ser a primeira


opção ao operador de APHT pouco experiente, pois estas podem causar novas lesões
129

ao ferido. Para se evitar este risco o recomendável é a utilização de tesouras de ponta


romba apropriadas para utilização em APHT.

Atendimento em Evacuação tática


O transporte da vítima é, muitas vezes, o aspecto mais problemático do
atendimento tático. O transporte inicial é complexo devido a vários fatores, dentre eles
destacam-se o equipamento limitado, geografia do local, pessoal disponível e o risco
de lesões adicionais devido a fogo hostil.

Após a fase de atendimento em campo tático, onde serão realizados os


atendimentos iniciais, na fase de evacuação tática inicia-se o transporte de feridos do
abrigo provisório até um abrigo que se consiga ficar até a chegada de apoio ou viatura
e por fim o embarque em viatura para o transporte à unidade hospitalar, denominado
evacuação tática, podendo ser realizado da seguinte formas:

● Evacuação de feridos em veículos não dedicados a remoção de feridos, como


viaturas policiais, aeronaves e outros não dedicados;
● Evacuação em veículos com equipe médica, dispõe de equipe e equipamentos
dedicados ao socorro.

Durante a evacuação tática teremos o transporte do primeiro abrigo temporário,


após a realização do primeiro atendimento inicial, até o abrigo onde se passará maior
tempo (seja aguardando apoio ou alguma mudança do cenário de combate) ou até a
viatura. Além do processo de embarque em viatura até o deslocamento à unidade
para a unidade hospitalar. É fundamental que em todas as etapas o ferido seja
constantemente reavaliado.

TÉCNICAS DE TRANSPORTE DE FERIDOS:


Conhecer e treinar técnicas de transporte de feridos pode facilitar sua execução
em cenário de crise, evitando acidentes e danos adicionais ao ferido. Podemos
realizar o transporte com ou sem equipamentos específicos para tal finalidade. A
adoção da técnica depende do peso do ferido, material disponível e geografia de cada
região. Recomenda-se às equipes táticas que estabeleçam um padrão, para evitar
dúvidas e atropelos no momento da sua execução.
130

Técnicas sem equipamentos específicos

Técnica de transporte carregando sobre os ombros:


Nesta técnica, se o ferido estiver consciente, este pode colaborar para se
posicionar. É uma técnica de difícil execução para vítimas inconscientes, porém eficaz
para a necessidade de deslocamentos longos, terrenos acidentados e que necessitem
de velocidade. A vítima deve auxiliar o combatente que está realizando o resgate,
deixando-se cair nos seus ombros, enquanto quem faz o resgate se agacha em frente
ao ferido. Nesse momento, deverá pegar um dos braços do policial vitimado e colocá-
lo às suas costas, abaixando o quadril e levantando a vítima, logo após realizar o
travamento da perna com o outro braço, passando-o por entre as pernas da vítima e
a deixar “cair” sobre seus ombros, ficando, dessa forma, na posição de pé e usando
uma das mãos para empunhar o armamento e a outra para estabilizar a vítima:

Figura 81: carregamento sobre os ombros.

Técnica de transporte com pernas cruzadas, carregado por dois policiais:


Este método é um dos mais eficientes para transportes mais longos onde se
necessita de deslocamento por terrenos não planos, edificações ou onde se necessita
de velocidade e se dispõem de dois homens para auxiliar o transporte e não possuem
equipamentos específicos:
● Um policial, mais à retaguarda, irá levantar o ferido pelo colete ou farda e o irá
segurar com a mão direita no punho direito e mão esquerda no punho esquerdo
do ferido, enquanto o apoia com o joelho. Enquanto isto o segundo policial,
131

mais à frente cruzará as pernas do ferido e adotará postura de segurança,


ambos com silhueta reduzida.
● O operador da frente irá segurar o ferido pela perna de baixo, enquanto
permanece na posição de segurança, usando ambos as forças
majoritariamente das pernas para levantar e ficando prontos para o
deslocamento:
3- Técnica de mochilamento :
É aplicada de maneira que o transportador posicione o ferido em suas costas
de modo que suas pernas sejam seguradas na linha da cintura do operador de APHT
ou, quando estiver em estado de inconsciência, o transportador deverá segurar os
braços do ferido em vez das pernas.

Técnicas com materiais específicos:


Maca de extração tática:
Podendo ser utilizada de maneira simples, empregada para arrasto com
apenas um policial, carregada desde dois combatentes até oito, e mantendo a
segurança se caso for necessário, é o meio mais confortável para quem resgata
e para quem é resgatado:

Figura 82: Maca tática com alças aberta (à esquerda) e dobrada (à direita).
132

Figura 83: Utilização de maca ou padiola tática para o transporte de feridos.

EMBARQUE EM VIATURA NÃO APROPRIADA AO TRANSPORTE DE FERIDOS:

Nas situações em que a evacuação do ferido será em veículo não apropriado


ao transporte de feridos, como a própria viatura policial ordinária, é importante
destacar que deve ser adotada a posição em que a vítima sinta maior conforto, seja
sentado, deitado ou lateralizado e sua entrada na viatura terá como preferência a auto-
extricação.

Técnica de embarque em viatura com um operador:

1- O policial que estiver efetuando o resgate irá se aproximar da viatura e usá-la


como apoio (preferencialmente utilizando a parte de traseira da lateral onde fica
o motorista, assim ao término do processo a cabeça do ferido estará na lateral
oposta ao motorista, facilitando a observação) :

Figura 84: Arrasto carregado do policial ferido até a viatura


133

2- Utilizando o braço mais próximo da porta, abrirá a porta traseira da viatura


enquanto apoia o ferido com sua outra mão e seu corpo:

Figura 85: Apoiado no veículo o socorrista abre a porta da VTR.

3- Utilizando a técnica do arrasto, dirigir-se até a abertura da porta e projetar-se junto


com o ferido para dentro da viatura, saindo pelo lado oposto. O policial deve se
atentar para a via aérea da vítima, que pode ficar em posição desconfortável para
a respiração nesse processo.

Figura 86: O socorrista deverá arrastar o ferido consigo para dentro da VTR.

4- Após a saída da viatura, o policial deve fechar ambas as portas e assumir a


função de motorista e iniciar o deslocamento:
134

Figura 87: Viatura com janelas abertas e ar condicionado na posição quente.

Técnica de embarque em viatura dois ou mais operadores:

1- Ao chegar na viatura o motorista deverá abrir as quatro portas da viatura,


chegar o assento lateral ao motorista para frente, colocar o ar condicionado no
modo aquecedor e na potência máxima.
2- Utilizando o método Transporte com pernas cruzadas, carregado por dois
policiais, posiciona o ferido no banco de trás com a cabeça do lado oposto ao
volante, de forma a estar deitado com as pernas flexionadas.
3- O operador de APHT se posiciona no espaço criado entre o banco lateral ao
motorista e o banco traseiro, onde consegue durante todo o percurso fazer
reavaliar o ferido

EVACUAÇÃO EM AERONAVES

Uma das maneiras mais céleres e utilizadas em resgate de feridos é a utilização


de aeronaves, principalmente de asas rotativas. A facilidade de pouso, rapidez de
deslocamento e possibilidade de cobrir maiores distâncias são vantagens que fazem
do helicóptero a melhor opção, caso esteja disponível. É o método preferencial em
meio militar e em locais de difícil acesso, tendo sua utilização em meio policial algumas
limitações. A sua utilização envolve alguns riscos inerentes à atividade aérea, sendo
minimizados com treinamento e estrita observância aos preceitos de segurança de
voo.
Desde a aproximação da aeronave, qualquer movimentação dos operadores
de APHT deve ser feita sob comando do tripulante operacional ou piloto. Deixando
135

livre a provável área de toque. Após a estabilização do aparelho o fiel ou piloto sinaliza
e autoriza a aproximação da equipe.

Figura 88: Esquema genérico de entrada e saída segura de aeronaves de asas


rotativas.
Todo operador de APHT deve saber que a área de maior risco da aeronave se
encontra na parte traseira, pelo rotor de cauda. Pelo seu alto giro, as pás se tornam
invisíveis. A aproximação dos operadores com a vítima para o embarque na aeronave
deve ser feita pela zona verde, com contato visual entre os membros da equipe de
socorro e a equipe a bordo.
Preferencialmente, o embarque é feito pela cabeça, com apresentação da
maca sobre o banco ou assoalho da aeronave, momento em que a equipe em solo
precisa de movimento enérgico para elevar a vítima à altura do ombro enquanto o
tripulante puxa a maca até o embarque completo do ferido. Eventualmente os pés
podem ficar fora da fuselagem dependendo da compleição física e configuração da
aeronave. Da mesma forma, o desembarque é feito pelos pés da vítima,
preferencialmente.
Além disso, a segurança de voo deve ser rigorosa, devendo o socorrista evitar
tocar ou movimentar qualquer controle do avião ou mesmo a cadeira do piloto e co-
piloto.
136

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