DPOC: exacerbação Autor(es) Erich Vidal Carvalho1 José Roberto Jardim2 Júlio César Abreu de Oliveira3 Fev-2011

1 - O que é exacerbação da DPOC? Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelo Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doença, de caráter agudo, caracterizado por mudança nos sintomas habituais do paciente (dispneia, tosse e/ou expectoração), além das variações normais do dia-a-dia, que pode resultar em necessidade de alteração na medicação habitual de um paciente com DPOC. Algumas definições acrescentam um determinado tempo à permanência destes sintomas para que se determine o episódio como exacerbação. De um modo geral este período corresponde a dois dias, mas há definição que exige três dias. 2 - Quais são as alterações fisiopatológicas durante uma exacerbação da DPOC? Durante a exacerbação da DPOC ocorrem diversas alterações, sendo a mudança e o aumento da inflamação das vias aéreas a mais importante. Caracteristicamente, ocorre aumento dos eosinófilos, TNF-α, LTB4 e interleucinas. Está mostrado também que as concentrações dos mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes que apresentam mais exacerbações por ano. Esse incremento na inflamação contribui para as alterações na dinâmica respiratória, promovendo hiperinsuflação pulmonar e piora da relação ventilação/perfusão. Além disso, durante o período da exacerbação, o paciente naturalmente acentua a sua inatividade física e piora ainda mais a sua perda de massa muscular, o que retarda ainda mais a sua recuperação. 3 - Qual o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar dos portadores de DPOC? As exacerbações contribuem de forma significativa para o declínio da função pulmonar do paciente com DPOC, como pode ser comprovado por alguns estudos. O Lung Health Study foi um ensaio randômico, prospectivo, que avaliou durante cinco anos um grande número de fumantes entre 35 e 60 anos, com VEF1/CVF<0,70 e VEF1 entre 55 e 90% do teórico previsto. Kanner e colaboradores avaliaram a influência das infecções respiratórias (bronquite, pneumonia, gripe, resfriado) sobre a função pulmonar destes pacientes e constataram que após os ajustes para idade, sexo, número de cigarros fumados e VEF1 basal, a queda do VEF1 foi significativamente mais acentuada quando ocorria infecção respiratória entre os fumantes e fumantes intermitentes, do que com os ex-fumantes. Cada infecção respiratória contribuía para uma queda de cerca de 7,2 ml ao ano no VEF1. Em outro trabalho, publicado em 2002, Donaldson et al avaliaram 109 pacientes com DPOC grave (VEF1 médio de 38% do previsto) e estudaram o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar. Os resultados revelaram que os pacientes que exacerbavam com maior frequência apresentaram declínio da função pulmonar 25% maior do que aqueles que exacerbavam menos vezes.
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Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação da UNIFESP; Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
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Chefe do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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em até em um terço das exacerbações graves não se identifica a etiologia do evento. 10% e o prognóstico de longo-prazo ruim. na função pulmonar e nos custos sócio-econômicos.4 . Além disto. aproximadamente. É por esses motivos que um dos objetivos mais importantes na condução de pacientes com DPOC é prevenir a ocorrência de exacerbações. refluxo gastresofágico. além de tratá-las corretamente. inalação de irritantes. • • Causas respiratórias mais comuns são: infecções respiratórias. Assim.Quais são as principais etiologias das exacerbações da DPOC? As causas mais comuns das exacerbações da DPOC são as infecções da árvore traqueobrônquica e a poluição ambiental. poluição ambiental. um dado muito importante a ser extraído da história clínica dos pacientes com DPOC é o número de exacerbações por ano que o indivíduo apresentou. Bactérias e vírus mais frequentes nas exacerbações da DPOC. Importante destacar que co-infecção de vírus e bactérias pode ser encontrada em até 25% das exacerbações. pneumotórax.pneumoatual. 5 .Há alguma relação entre o número de exacerbações e a sobrevida? Sim. traumatismos (costais. por sua vez. Tabela 1. Causas não respiratórias mais comuns são: insuficiência cardíaca. Este tipo de infecção associa-se com maior comprometimento funcional pulmonar e maior tempo de hospitalização. uma das características das exacerbações provocadas por eles é a presença de eosinofilia no escarro. cardiopatia isquêmica infecções não respiratórias. Bactéria (30% a 50% das exacerbações) Frequência 20-30% • Haemophilus influenzae 10-15% • Streptococcus pneumoniae 10-15% • Moraxella catarrhalis 5-10% • Pseudomonas aeruginosa 3-5% • Chlamydophila pneumoniae 1-2% • Mycoplasma pneumoniae Vírus (30% a 65% das exacerbações) Frequência 20-25% • Rhinovirus 5-10% • Parainfluenza 5-10% • Influenza 5-10% • Sincicial respiratório 5-10% • Coronavirus 3-5% • Adenovirus www. tiveram pior sobrevida do aqueles que não tiveram qualquer exacerbação. estudo de Soler-Cataluña e colaboradores mostrou claramente que os paciente com mais de três exacerbações ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou duas exacerbações ao ano. embolia pulmonar. No entanto. vertebrais). 6 .Quais são os principais agentes infecciosos responsáveis pelas exacerbações da DPOC? As infecções respiratórias são responsáveis por 50% a 70% das exacerbações da DPOC. a mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação com elevação da PaCO2 é de. miopatia. desnutrição. colapso vertebral (osteoporose). exacerbações da DPOC têm impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes. O primeiro passo na exacerbação é reconhecer se ela é de origem respiratória ou não respiratória. depressão respiratória (fármacos. álcool). câncer pulmonar.com. 7 . que.br . pois esta informação auxilia na caracterização da gravidade da doença. Em relação aos vírus. Por exemplo. diminuição da potencia muscular.Qual a consequência das exacerbações sobre a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes com DPOC? As exacerbações afetam significativamente a qualidade de vida e o prognóstico de pacientes com DPOC. Os agentes mais frequentes estão listados na tabela 1. ansiedade e pânico. A mortalidade chega a 40% em um ano nos que precisam de ventilação mecânica e a mortalidade por qualquer causa é ainda mais alta (de até 49%) três anos após internação por exacerbação da DPOC.

pneumoatual. Em meta-análise. No entanto. pois ressaltam que a embolia pulmonar deve ser mais considerada como possível causa de exacerbação da DPOC. enquanto. uso frequente de antimicrobiano (>4 cursos/ano). totalizando um número de 550 pacientes avaliados. a prevalência foi de 24. 11 . o paciente com exacerbação da DPOC apresenta piora aguda dos seus sintomas habituais. Ocorre aumento da intensidade da dispneia ou sua instalação naqueles www. esses resultados são importantes. Sethi e colaboradores.9% (IC-95% de 6. isolamento de P aeruginosa em exacerbação prévia. em um trabalho muito interessante.com. Os resultados revelaram uma prevalência geral de TEP de 19. Figura 1.9% a 31. Modelo para explicar as exacerbações de DPOC de origem bacteriana. 9 . principalmente a DPOC. mostraram que a aquisição de uma nova cepa bacteriana seria a patogenia mais provável da exacerbação por bactérias (figura 1).7% a 33%). 10 .Qual o modelo mais aceito atualmente para se explicar as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana? Acreditava-se que as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao aumento da carga destes agentes que colonizam a via aérea.Qual a prevalência da embolia pulmonar como causa de exacerbação da DPOC? O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) no paciente com doença pulmonar crônica.8 . Rizkallah e colaboradores avaliaram de forma sistemática a literatura em busca de evidências a respeito da prevalência de embolia nas exacerbações da DPOC.4%). Apesar das limitações de uma meta-análise.br .Quais são os fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa no paciente com DPOC? São considerados fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa: • • • • VEF1<50%. hospitalização recente (≥ 2dias nos últimos 90 dias). costuma ser mais difícil de realização visto que os sintomas da embolia podem ser confundidos com os da exacerbação da doença de base.Como é a apresentação clínica típica de uma exacerbação da DPOC? Caracteristicamente. quando se considerou somente os indivíduos que necessitaram de hospitalização.7% (IC-95% de 17. Foram identificados cinco estudos que preencheram os critérios de inclusão.

São necessárias informações específicas da frequência e gravidade das crises de dispnéia e tosse. expectoração de aspecto purulento. A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. a presença de febre não é comum. nos sintomas.Como classificar as exacerbações da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais frequentes dos pacientes com DPOC. aumento da tosse e da expectoração e o escarro tornase mais purulento. não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será o mais grave. VEF1<50%. quando possível. Neste trabalho os autores coletaram amostras de escovado brônquico protegido para identificar agentes infecciosos em pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC. Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve. Os resultados mostraram que os fatores que se associaram significativamente com a presença de bactérias patogênicas no escovado foram: relato de escarro purulento.Qual a importância da avaliação da purulência do escarro do paciente com exacerbação da DPOC? Existe um grande número de evidências que sugerem uma relação positiva entre escarro purulento e infecção bacteriana.que habitualmente não têm falta de ar. 12 . Os sintomas sistêmicos são discretos ou ausentes.com. no exame físico. o sinal mais importante de uma exacerbação grave é a mudança no estado mental do paciente e isto sinaliza a necessidade de avaliação imediata no hospital. Tabela 2. os médicos devem instruir seus pacientes a trazerem o resumo de sua última avaliação quando vêem ao hospital com uma exacerbação. nas comorbidades pré-existentes. e aumento da dispnéia. elas são extremamente úteis para comparação com as realizadas durante o episódio agudo. Se são disponíveis gasometrias arteriais anteriores. Em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave. em última análise.pneumoatual. com diferentes intensidades. Apesar da maioria das exacerbações apresentarem etiologia infecciosa. mais de quatro exacerbações no último ano e internação prévia por DPOC.Como se avalia a gravidade da exacerbação? A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história do paciente antes da exacerbação. as exacerbações são classificadas em três tipos. www. Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de gravidade. mas quem nos dá ainda. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da dispneia e gravidade da exacerbação. na gasometria arterial e em outros exames laboratoriais (tabela 3). Assim sendo. podemos ter diferentes tipos de exacerbação. a saber: aumento do volume de expectoração. Curiosamente. Na exacerbação do tipo 2 estão presentes duas das três manifestações mencionadas e na do tipo 3 apenas uma (tabela 2). 14 . com coloração amarelada ou esverdeada. nem que o tipo 3 será o mais leve. numerados de 1 a 3. a exacerbação do tipo 1 é a que apresenta três manifestações. Então. volume e cor do escarro e limitação das atividades diárias. uma vez que uma variação aguda é mais importante que os valores absolutos.br . Classificação das exacerbações da DPOC Tipo de exacerbação Sintomas Tipo I Aumento do volume de escarro Purulência do escarro Aumento da dispneia Tipo II 2 dos 3 sintomas Tipo III 1 dos 3 sintomas 13 . uma ideia da gravidade da exacerbação é a intensidade da dispneia. Um exemplo recente foi o estudo realizado por Soler e colaboradores.

Outros exames complementares específicos podem ser necessários em função de diagnósticos diferenciais pertinentes em cada caso (ex. insuficiência cardíaca congestiva. Quando o paciente apresenta um quadro de exacerbação grave. ou com manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de exacerbação. • Aparecimento de edema periférico. Avaliação de exacerbações na DPOC História Sinais de gravidade • Gravidade do VEF1. há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). • Movimentos paradoxais da • Número de episódios anteriores parede torácica. • Sinais de falência ventricular direita. • Instabilidade hemodinâmica. fazendo com que estas medidas não sejam precisas nestes momentos e. • Diminuição do estado de alerta. No entanto. cianose central.Tabela 3. pois permite detectar. tais como febre elevada. mesmo indivíduos com nível de consciência preservado podem apresentar comprometimento de oxigenação. • Piora ou inicio de nova • Comorbidades. comprometimento do sensório. 18 . A presença de hipoxemia aguda torna-se fator determinante para internação do paciente. Já nas exacerbações menos graves.Quais os diagnósticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com exacerbação infecciosa? Entre 10% e 30% dos pacientes com aparente exacerbação de DPOC não respondem ao tratamento. de forma não invasiva. Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condições médicas que podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbação da DPOC. não sejam rotineiramente recomendadas. ECG. Estas condições incluem pneumonia. www.com. hemograma. a presença de alteração do estado de consciência (desde confusão até torpor) é um sinal de alerta que pode indicar comprometimento das trocas gasosas. o uso rotineiro da oximetria de pulso é importante na avaliação do paciente com exacerbação da DPOC. A não aderência à medicação prescrita também pode causar aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbação. • Tratamento atual. ecocardiograma. a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior gravidade à exacerbação. cintilografia pulmonar ou angiotomografia de tórax). Assim. com agitação ou torpor. pois. 16 . derrame pleural. cianose ou hipotensão arterial. A oximetria de pulso deve ser feita rotineiramente na avaliação dos portadores de DPOC.É necessária a espirometria ou medição do fluxo expiratório para a classificação da gravidade do paciente? Mesmo testes espirométricos simples podem ser difíceis para um paciente realizar corretamente durante a exacerbação. • Uso da musculatura acessória. a presença de hipoxemia. além de ser um procedimento rápido e não-invasivo. pneumotórax. embolia pulmonar e arritmia cardíaca. (exacerbações/internações). 15 . • Duração da piora ou novos sintomas. o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica específica. 17 .br . com dispneia intensa.Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com exacerbação de DPOC? A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade.pneumoatual.Como avaliar a oxigenação e as trocas gasosas na exacerbação da DPOC? Na avaliação clínica do paciente com exacerbação da DPOC. portanto.

No entanto. pelos seguintes motivos: • • • bacterioscopia e cultura do escarro apresentam resultados semelhantes durante a exacerbação e a fase estável. o tratamento adequado é capaz de reduzir a recorrência precoce da exacerbação. não tem como distinguir entre patógenos verdadeiros e flora que “coloniza” a via aérea. as bactérias mais comuns (H.Como decidir se o tratamento da exacerbação da DPOC deve ser em ambiente ambulatorial ou hospitalar? Não existe um critério exato que permita tomar tal decisão. diabetes. se possível. Garantir a manutenção das necessidades nutricionais. deveriam ser hospitalizados os pacientes com exacerbação mais grave ou aqueles com risco grande de complicações. influenzae. 22 . Otimizar a função pulmonar.Na presença de alteração da oximetria.É necessário solicitar exame microbiológico do escarro para identificar o agente etiológico da exacerbação da DPOC? A pesquisa microbiológica do escarro não deve ser feita rotineiramente na exacerbação da DPOC. como o descondicionamento físico e a embolia pulmonar. pois reduz as chances de óbito e melhora a qualidade de vida do paciente.com. alguns objetivos devem ser alcançados: • • • • • • Identificar e tratar a causa. a gasometria arterial deve ser realizada.Quais são os objetivos do tratamento da exacerbação da DPOC? Tratar adequadamente uma exacerbação da DPOC é fundamental. Prevenir as complicações relacionadas à imobilidade. para que haja sucesso na condução do paciente com exacerbação. Por outro lado. que também são marcadores de gravidade da exacerbação. DPOC grave. Presença de condições associadas. dormir ou deambular) e/ou alteração do nível de consciência. Apoio domiciliar insuficiente. porém que não responde ao esquema antimicrobiano inicial. pneumonia ou pneumotórax. como insuficiência cardíaca congestiva.É necessário realizar radiografia de tórax nas exacerbações da DPOC? A radiografia de tórax não precisa ser realizada de forma rotineira em pacientes com exacerbação da DPOC. a gasometria permite verificar alterações na PaCO2 e no pH. Neste caso o estudo microbiológico do escarro poderia ser solicitado. Além disso. A presença de escarro purulento já é sinal suficiente para pensar em etiologia bacteriana. Garantir oxigenação adequada. se possível. 21 . Hipoxemia ou. Este exame deve ser solicitado se houver alguma dúvida quanto ao diagnóstico e nas exacerbações graves que requeiram hospitalização. 20 . Em linhas gerais. Assim. a necessidade de intubação. pois permite confirmar e avaliar de forma mais precisa o comprometimento de oxigenação. arritmia. alguns fatores devem alertar o médico sobre a necessidade de conduzir o tratamento em ambiente hospitalar: • • • • • • • Insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar. Além disso.br . Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar. 19 . principalmente através da administração mais intensiva de broncodilatadores. S. piora dos níveis prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória. Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição socioeconômica. Tentar prevenir. o GOLD afirma que uma situação de exceção seria um paciente com forte suspeita de infecção bacteriana. insuficiência renal ou hepática.pneumoatual. www. em pacientes com hipoxemia crônica. pneumoniae e M catarrhalis) são difíceis de serem isoladas no escarro.

• Dispnéia muito intensa.Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbação? O critério exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo com os recursos de saúde locais.23 . • Uso de esteróides sistêmicos nos últimos três meses. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em casa. 25 .pneumoatual. 24 . • Uso de oxigenoterapia domiciliar.Quais os fatores que podem predizer a má evolução no tratamento da exacerbação? • Idade maior que 65 anos. Algoritmo para condução domiciliar da exacerbação de DPOC.com. • Internação por exacerbação no ano prévio. Figura 2.br . • Comorbidade significativa. • Uso de ventilação não invasiva. o algoritmo da figura 2 fornece uma abordagem terapêutica passo-a-passo. • Uso de antibióticos nos últimos 15 dias. • Mais de quatro exacerbações no ano anterior.Quais as indicações para Internação na UTI de pacientes com exacerbações da DPOC? Nas seguintes situações deve-se considerar a internação na UTI: www.

O fator principal para o aumento do estímulo é o grau de obstrução brônquica.Como manejar a oxigenoterapia no tratamento da exacerbação da DPOC? A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. 29 . os órgãos e músculos ficam melhor oxigenados e este fator passa a contar menos. Mudança no status mental (confusão. habitualmente. Níveis adequados de oxigenação (PaO2>60 mmHg. De um modo geral. atestando que não há depressão em termos absolutos. Deve-se ter como objetivo manter a saturação arterial periférica de oxigênio de 90% a 94%. com destaque para o rebaixamento do nível de consciência. e/ou hipercapnia grave/piorando (PaCO2>60 mmHg). uns 20% apresentará aumento de até 10mmHg e só uma pequena porcentagem aumentará a PaCO2 com valores preocupantes. Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longaduração (beta-2 agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticoides inalados durante uma exacerbação. 28 . Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2<40 mm Hg).pneumoatual.com. Em termos práticos. ficou claro que os pacientes com DPOC têm. Apesar do seu amplo uso clínico. Necessidade de ventilação mecânica invasiva. que reflete o estímulo neuromuscular. O oxigênio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. apesar do oxigênio suplementar e ventilação não-invasiva. mas o estímulo neuromuscular continua ainda maior que o de um indivíduo normal. De um modo geral a associação dos dois é a medicação preferida. letargia. uma vez iniciada a suplementação de oxigênio.Mas a ventilação pulmonar não diminui com o uso de oxigênio nos pacientes com DPOC em exacerbação? Sim. ofertando para isto o menor fluxo de oxigênio possível. mas retenção de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com pouca mudança nos sintomas. Desde os anos 70. coma). www. Assim. e/ou acidose respiratória grave/piorando (pH<7. 27 . O estímulo aumentado é o reflexo do esforço do conjunto centro respiratório-músculos respiratórios para vencer a obstrução brônquica. o que se constata ao se ofertar oxigênio a pacientes com DPOC em exacerbação é que na grande maioria apresentará uma pequena elevação da PaCO2.É comum escutar a afirmação que pacientes com DPOC e hipercapnia tem o centro respiratório deprimido e daí a preocupação em se administra oxigênio a estes pacientes. esta deve ser monitorada através de oximetria de pulso e/ou gasometria arterial.Quais broncodilatadores utilizar na exacerbação da DPOC? Pode-se utilizar os beta-2 agonistas inalados de curta-duração (salbutamol.br . aumento do estímulo respiratório. Ela pode ser utilizada por inalação com uso de oxigênio ou ar comprimido ou através de nebulímetros. Um dos fatores para o estímulo neuromuscular aumentado na exacerbação é hipoxemia. Não há evidências científicas capaz de recomendar o uso das metilxantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. ou SaO2>90%) são fáceis de alcançar em exacerbações não complicadas.25). Deve-se manter maior atenção à este último grupo de pacientes. diminui instantaneamente ao se dilatar os brônquios dos pacientes com DPOC. existindo a associação de salbutamol-ipratrópio e fenoterolipratrópio. a ventilação pulmonar pode diminuir. com o desenvolvimento da técnica da medida da pressão de oclusão. Habitualmente este grande aumento ocorre nos pacientes com DPOC muito grave. 26 . As pesquisas têm revelado que a maior causa do aumento da PaCO2 em pacientes com DPOC e exacerbação é o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão ocasionada pelo oxigênio.• • • • • Dispneia grave que responde inadequadamente à terapia emergencial inicial. com o aumento da oferta de oxigênio. o papel das metilxantinas no tratamento das exacerbações da DPOC continua controverso. terbutalino e fenoterol) ou o anticolinérgico ipratrópio. A prova desta verdade é que a pressão de oclusão. Qual a verdade desta afirmação? Não é verdade que pacientes com DPOC têm depressão do centro respiratório. o paciente deve ser orientado a intensificar o uso do broncodilatador de resgate assim que aparecerem os primeiros sinais da exacerbação. Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores.

utiliza melhor a via inalatória por meio dos nebulizadores. pois os beta2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 adrenérgico com menos efeitos colaterais.com. 250 mcg (1 ml ou 20 gotas) a 500 mcg (2 ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. o mais adequado é que ele use um espaçador (câmara de expansão). Neste caso o paciente deve ser cuidadosamente ensinado sobre como utilizar o spray. Damos preferência a dose de 500 mcg. o paciente pode inalar 2 a 4 vezes a cada 6 horas. sintomas. O GOLD aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na exacerbação da DPOC: “apesar do seu amplo uso clínico. A associação de salbutamol e ipratrópio na forma de spray pode ser utilizada.5% para nebulização. Nas exacerbações graves.Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC? Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação (salbutamol. atendidos em serviços de urgência.025%. há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa situação. que se apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. o fenoterol ou salbutamol.5mg de (5 a 10 gotas). A dose utilizada varia de 2. As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos. o papel das metilxantinas no tratamento da exacerbações da DPOC continua controverso. Em relação à dose. também possam ser utilizados. tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da exacerbação. associada a 1 ou 2 ml de soro fisiológico. Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0. Associamos a esta dose do brometo de ipratrópio. As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar. Veja na tabela 4 as doses dos broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC. Tabela 4. dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 horas de acordo com a gravidade do quadro. O paciente com DPOC. quando comparada com o placebo. principalmente em exacerbações. geralmente de ar comprimido. Em relação aos beta-2 adrenérgicos de curta duração por via inalatória.25mg a 2. de tal forma que somente quatro estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 pacientes foram avaliados).5 mg (0.5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas).30 . Efeitos benéficos possíveis www. de 1. principalmente náuseas e vômitos. fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio). Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha.br . nonosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0. embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das exacerbações da DPOC. embora os aerossóis dosimetrados comumente chamados de sprays ou bombinhas. admissão hospitalar.pneumoatual.Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? Embora ainda seja uma prática frequente a utilização de xantinas como parte do tratamento hospitalar da exacerbação da DPOC. Os resultados levaram as seguintes conclusões: • • • Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo. Em uma meta-análise foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos casos de exacerbação da DPOC. usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente.5ml ou 10 30 minutos entre 4/4h ou 6/6h 2/2 h até salbutamol gotas neb 1 e 2 melhora Brometo de 2ml ou 40 ipratrópio gotas Soro fisiológico 2 ml 31 . Tratamento inalatório da exacerbação da DPOC Medicamento ou Doses Intervalo solução Inicial Com boa Com pouca resposta resposta Fenoterol ou 0. O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos. principalmente tremores e taquicardia. as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do mesmo.

Quando os antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da DPOC? O aspecto que melhor se correlaciona com a necessidade de uso de antibióticos em exacerbação da DPOC é o escarro de aspecto purulento. 34 .br . Após esta fase inicial. podendo ser usada a metilprednisolona (62. ainda não há evidência suficiente para a recomendação dos corticoides inalados no tratamento das exacerbações da DPOC.pneumoatual. 33 .Como deve ser a prescrição de broncodilatadores nas exacerbações tratadas em casa? O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve acrescentar broncodilatadores de curta-duração ao tratamento usual. Embora um estudo extenso tenha sugerido que a budesonida em nebulização poderia ser uma alternativa (embora mais cara) aos corticoides orais no tratamento de exacerbações nãoacidóticas. Os corticóides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC. A tabela 5 lista as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos na exacerbação da DPOC. havendo melhora do paciente.” Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. gravidade da apresentação clínica da exacerbação e por outras características como aderência ao tratamento. Eles diminuem o tempo de recuperação. ou para apontar benefícios adicionais de combinações de broncodilatadores de curta-duração. Frente a essa observação. falha no tratamento e duração de internação. Entretanto. sem necessidade de redução progressiva. www. Aumento da purulência do escarro.Está indicado o uso de corticoide sistêmico na exacerbação? Sim. para apontar uma diferença na eficácia entre as diferentes classes de broncodilatadores de curta-duração. Há evidências que comprovam que o uso de corticoide sistêmico na exacerbação melhora mais rapidamente o fluxo aéreo e as trocas gasosas.em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes. possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. acompanhado de aumento da dispnéia ou do volume do escarro (evidência C).com. 32 . Exacerbação grave com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva (evidência B). uma vez ao dia por 10 a 14 dias. a via endovenosa tem sido preferida. ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados. melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce. Pode também ser usado um esquema com 40 mg de prednisona nos primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subsequentes. com suspensão abrupta. deve-se aumentar a sua dose e/ou a frequência.5 a 125 mg por dia) ou a hidrocortisona (200 mg a cada 6 ou 8 horas). do volume do escarro e purulência do escarro (evidência B). um anticolinérgico ipratrópio pode ser adicionado até que os sintomas melhorem. pode-se passar para a via oral com prednisona (40 mg/dia) por mais 10 dias.Como escolher o antimicrobiano a ser utilizado no tratamento da exacerbação da DPOC? A escolha do antibiótico é influenciada pelo estadiamento do paciente. em média por 3 dias. caso o paciente já esteja em uso de broncodilatadores de curta duração. Quando há necessidade de internação. é usada geralmente a dose de 40 mg de prednisona. o GOLD recomenda que os antimicrobianos devam ser utilizados nas exacerbações com as seguintes características: • • • Aumento da dispnéia. porém. Não há evidência suficiente. se ainda não estiver sendo utilizado. Nas exacerbações que não requeiram internação. 35 . Não há diferença na resposta clínica entre broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas bombinhas com espaçador e nebulizadores.

www. o mais importante é que o uso adequado da VNI durante a exacerbação da DPOC está associado com redução da intubação oro-traqueal e da mortalidade. hospitalização por exacerbação no último ano. dispnéia grave. uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição.: 1) outros betalactâmicos associados à inibidores de betalactamases disponíveis são: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos. acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a 7. co-morbidade significativa. específico para ventilação não-invasiva. evidente dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória. Estudos mostram que a VNI é capaz de promover melhora da acidose respiratória.br . utilizando-se de uma máscara facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva. Suporte ventilatório inclui tanto a ventilação não-invasiva usando aparelhos de pressão negativa ou positiva (mais comum). gemifloxacino e levofloxacino Obs. pneumoniae > 50% e Os anteriores H.Quais são os objetivos do uso de suporte ventilatório na exacerbação da DPOC? Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com exacerbação da DPOC são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. pneumoniae M. catarrhalis fatores de risco2 SPRP 35% a 50% Quinolonas respiratórias H. catarrhalis risco2 Azitromicina ou claritromicina S. influenzae presença de Quinolonas respiratórias M. 3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos. influenzae Amoxicilina/clavulanato1 M. influenzae SPRP pseudomonas) Enterobactérias ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas)3 Amoxicilina/clavulanato1 (se há alergia às P. 37 .pneumoatual. aeruginosa quinolonas) SPRP= S.35) (tabela 6). podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem. reduzir a dispnéia e a duração da internação no paciente com exacerbação da DPOC. uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses.catarrhalis SPRP Enterobactérias < 35% Quinolonas respiratórias (sem suspeita de H. pneumoniae C.com. como também a ventilação mecânica invasiva (convencional). influenzae de fatores de Cefuroxima M. diminuir a frequência respiratória. incluída a Pseudomonas. com intubação oro-traqueal ou traqueostomia. pneumoniae resistente à penicilina Quinolonas respiratórias= moxifloxacino. Além da cefepima e da ceftazidime. caracterizado por frequência respiratória superior a 25 incursões por minuto.O que é ventilação mecânica não-invasiva (VNI) e qual sua indicação no tratamento da DPOC? A VNI é um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal.Tabela 5. A VNI está indicada nos pacientes com exacerbação da DPOC que evoluem com: • • • desconforto respiratório importante. 36 . mais de quatro exacerbações/ano. Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial recomendado VEF1 Patógenos mais Tratamento recomendado frequentes > 50% e ausência Amoxicilina/clavulanato1 H. ou a um respirador convencional microprocessado. Porém.

a intubação traqueal é habitualmente reservada para os casos em que há contra-indicação à VNI. é capaz de caminhar pelo quarto. • Acidose moderada à grave (pH≤7. barotrauma. infarto do miocárdio). • • • • • • • • • Tabela 7 . Frequência respiratória > 35 respirações por minuto. Maiores detalhes sobre VNI na DPOC e em outras condições estão disponíveis no capítulo ventilação não-invasiva. Parada respiratória.com. • O paciente é capaz de comer e dormir sem ficar frequentemente acordando com dispnéia.pneumoatual. derrame pleural extenso). • Anomalias nasofaríngeas fixas. Hipoxemia com ameaça de vida. A tabela 7 lista as principais indicações de intubação traqueal e ventilação mecânica na exacerbação da DPOC.Indicações para ventilação mecânica invasiva Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV. • Trauma craniofacial. Sonolência.Quais são os critérios a se observar para que o paciente internado por exacerbação de DPOC possa ter alta? • Necessidade de terapia com beta-2 agonista inalado com frequência não mais que a cada quatrohoras. • O paciente (ou quem for responsável pelos cuidados domiciliares) compreende inteiramente o uso correto dos medicamentos. Acidose grave (pH<7. sepse. Complicações cardiovasculares (hipotensão. • Queimaduras. 38 . os pacientes com DPOC submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada. falência desta modalidade ventilatória ou para formas mais graves. Tabela 6. se antes andava. Critério de exclusão (qualquer um pode estar presente) • Parada respiratória.br . • Secreções viscosas ou abundantes. Dispnéia grave com uso de músculos acessórios e movimentos paradoxais abdominais. paciente não cooperativo. acentuado rebaixamento do nível de consciência. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica.Quando se deve indicar ventilação mecânica invasiva para o tratamento da exacerbação da DPOC? Em função da grande eficácia da ventilação não-invasiva (VNI) na condução da insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC. choque. • O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas. • O paciente. www. • Instabilidade cardiovascular (hipertensão.A despeito da menor mortalidade e de ser uma técnica de utilização relativamente simples. • Mudança do status mental. arritmias. • Recente cirurgia facial ou gastresofágica.35) e/ou hipercapnia (PaCO2>45 mmHg). • Obesidade extrema. • Risco de aspiração alta. • A gasometria arterial está estável por 12-24 horas. nível mental prejudicado. Outras complicações (anormalidades metabólicas. embolia pulmonar.25) e/ou hipercapnia (PaCO2>60 mmHg). • Frequência respiratória > 25 respirações por minuto. pneumonia. Indicações e contra-indicações relativas para ventilação não-invasiva Critério de seleção • Dispnéia moderada à grave com uso dos músculos acessórios e movimento paradoxal abdominal. hipersecreção traqueobrônquica. trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória (tabela 6). 39 . visto que aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação invasiva.

Espera-se o seu lançamento no Brasil em 2011. Em pacientes com doença mais grave (VEF1<50%) e que apresentam exacerbações frequentes (≥2 exacerbações/ano). Resp Research 2010) demonstrou que o uso de moxifloxacino por cinco dias a cada dois meses diminuía em 45% (de 16% a 64%) as exacerbações nos pacientes com DPOC que mantêm secreção constante. • 42 . • O paciente. 43 . Seu mecanismo de ação está associado à inibição da antifosfodiasterase 4. Eles acompanharam 304 pacientes com grau moderado à grave por cinco anos e constataram que 53. conferindo-lhe ação anti-inflamatória. 34. neoplasias e outras. Também é importante destacar que a interrupção do tabagismo. nos pacientes que estão no domicílio e já fazem reabilitação. cerebrovasculares. A indicação precisa do roflumilast até momento é para pacientes com DPOC em estado avançado da doença.br . vacinação contra pneumococo: uma vez na vida. fornecimento de refeições). 44 . recomenda-se vacinar os pacientes da seguinte forma: • • vacinação anual contra influenza. que apresentem sintomas de bronquite crônica (tosse e catarro) e que estejam em uso de broncodilatador de ação prolongada. Assim.: enfermeiro visitante. mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nível de capacidade física. a N-acetilcisteína foi capaz de reduzir as exacerbações da DPOC nos pacientes que não faziam uso de corticóide inalado.5% duas ou menos e 11. www. com a vantagem do uso da via oral de um comprimido com ação por 24 horas. entendendo por isto.Quais medidas farmacológicas são capazes de reduzir a frequência das exacerbações? De maneira geral.Existe alguma recomendação quanto à reabilitação nos pacientes que tiveram exacerbação de DPOC? A recomendação mais atual é que estes pacientes deveriam fazer reabilitação o mais precoce possível. pode-se afirmar que o uso regular de broncodilatador (beta-2 agonista ou anticolinérgico) de longa duração é capaz de reduzir significativamente a frequência das exacerbações.Há alguma evidência que o uso de antibiótico possa diminuir a frequência de exacerbações? O estudo PULSE (Sethi et al. entrega de oxigênio. a família e o médico estão confiantes que o paciente pode fazer tratamento com sucesso em casa. 2005.com. bem como a oxigenoterapia nos pacientes com hipoxemia crônica. mas somente diminuir a sua carga de trabalho. Assim. são medidas que reduzem significativamente as exacerbações.2%. Há poucos estudos neste tema. O roflumilast já está liberado em vários países da Europa e no Canadá. BRONCUS. ou alcançam maior nível. demonstrou diminuição das exacerbações. o estudo de Soler-Cataluña e col (Thorax. realizado com portadores de DPOC com VEF1 entre 40% e 70%.O acompanhamento e preparação para cuidados domiciliares foram completados (ex.Qual o papel da vacinação na prevenção das exacerbações da DPOC? Em razão das infecções respiratórias serem as principais causas das exacerbações da DPOC. a associação de corticoide inalado em dose alta com broncodilatador de longa duração também é capaz de reduzir o número de exacerbações. A mortalidade foi 38. 60:925) é um dos mais citados. 45 .Qual é a frequência anual esperada de exacerbações na DPOC? A este respeito. até exercícios durante o processo infecciosos. com reforço após 5 anos caso o paciente esteja com 65 anos ou mais e a primeira dose foi antes dos 65 anos. os outros 33% faleceram de doenças cardiovasculares. eles não deveriam parar.pneumoatual. Do mesmo modo. podendo ser um beta2 adrenérggico ou anticolinérgico (tiotrópio).Qual a indicação do roflumilast na diminuição do número de exacerbações? O roflumilast é o primeiro medicamento específico para DPOC. o uso de macrolídeo em dose baixa diariamente. a vacinação contra o vírus influenza e contra o pneumococo são medidas que comprovadamente reduzem as chances de exacerbação dos portadores de DPOC. quando realizam estes exercícios precocemente.8% três ou mais exacerbações. com 67% morrendo de causa respiratória. 40 . Em um grande estudo clínico. 41 .6% deles não tiveram nenhuma exacerbação.

Angrill J et al. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. www. mesmo tendo doença grave. COPD exacerbations 2: Aetiology. uma porcentagem de pacientes sempre vai ter exacerbações. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. mas os resultados mais conclusivos parecem ser os derivados do ESTUDO ECLIPSE (Hurst et al N Eng J Med. Neste estudo. Agústi C.23:932-946. 2010). Chest 2009. www.pneumoatual. and prevention of chronic obstrcutive pulmonary disease. management. Sethi S. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.62. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD. Sin DD.29-35. Stockley RA. aonde foram acompanhados seis mil pacientes por três anos. dois mil pacientes com DPOC com tratamento usual foram seguidos por três anos.19 hospitalizações.135.61. Eur Respir J 2004. Lung and Blood Institutes.19 exacerbações anual. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Man SP. do grau de gravidade da doença. Thorax 2007. independentemente.goldcopd. Murphy TF. Sapey E. Estes autores foram capazes de apontar cinco fatores que aumentam a chance de ocorre exacerbação: • • • • • pacientes mais graves. Updated 2010. Por outro lado. leucocitose.br . Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Soler N. com 0. site SBPT. presença de refluxo.786-793.Existe um perfil de paciente exacerbador? Este tema tem sido bastante discutido. Os autores constataram que. pior qualidade de vida.359:2355-65. National Heart. Atualização 2006. há uma menor porcentagem de pacientes que. exacerbação no ano anterior. N Engl J Med 2008. Global strategy for the diagnosis.Leitura recomendada: ATS/ERS Task Force. Thorax 2006.250-258.Em grandes estudos multicêntricos.com Rizkallah J. os com doença moderada à grave apresentaram uma taxa de 1. Jornal de Pneumologia 2004. não terão exacerbação. 47 . Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. 46 . como o TORCH. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease.com. 30:S1-S42.

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