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DPOC: exacerbao Autor(es) Erich Vidal Carvalho1 Jos Roberto Jardim2 Jlio Csar Abreu de Oliveira3 Fev-2011 1 - O que

exacerbao da DPOC? Exacerbao da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) definida pelo Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doena, de carter agudo, caracterizado por mudana nos sintomas habituais do paciente (dispneia, tosse e/ou expectorao), alm das variaes normais do dia-a-dia, que pode resultar em necessidade de alterao na medicao habitual de um paciente com DPOC. Algumas definies acrescentam um determinado tempo permanncia destes sintomas para que se determine o episdio como exacerbao. De um modo geral este perodo corresponde a dois dias, mas h definio que exige trs dias. 2 - Quais so as alteraes fisiopatolgicas durante uma exacerbao da DPOC? Durante a exacerbao da DPOC ocorrem diversas alteraes, sendo a mudana e o aumento da inflamao das vias areas a mais importante. Caracteristicamente, ocorre aumento dos eosinfilos, TNF-, LTB4 e interleucinas. Est mostrado tambm que as concentraes dos mediadores inflamatrios esto regularmente mais altas nos pacientes que apresentam mais exacerbaes por ano. Esse incremento na inflamao contribui para as alteraes na dinmica respiratria, promovendo hiperinsuflao pulmonar e piora da relao ventilao/perfuso. Alm disso, durante o perodo da exacerbao, o paciente naturalmente acentua a sua inatividade fsica e piora ainda mais a sua perda de massa muscular, o que retarda ainda mais a sua recuperao. 3 - Qual o impacto das exacerbaes sobre a funo pulmonar dos portadores de DPOC? As exacerbaes contribuem de forma significativa para o declnio da funo pulmonar do paciente com DPOC, como pode ser comprovado por alguns estudos. O Lung Health Study foi um ensaio randmico, prospectivo, que avaliou durante cinco anos um grande nmero de fumantes entre 35 e 60 anos, com VEF1/CVF<0,70 e VEF1 entre 55 e 90% do terico previsto. Kanner e colaboradores avaliaram a influncia das infeces respiratrias (bronquite, pneumonia, gripe, resfriado) sobre a funo pulmonar destes pacientes e constataram que aps os ajustes para idade, sexo, nmero de cigarros fumados e VEF1 basal, a queda do VEF1 foi significativamente mais acentuada quando ocorria infeco respiratria entre os fumantes e fumantes intermitentes, do que com os ex-fumantes. Cada infeco respiratria contribua para uma queda de cerca de 7,2 ml ao ano no VEF1. Em outro trabalho, publicado em 2002, Donaldson et al avaliaram 109 pacientes com DPOC grave (VEF1 mdio de 38% do previsto) e estudaram o impacto das exacerbaes sobre a funo pulmonar. Os resultados revelaram que os pacientes que exacerbavam com maior frequncia apresentaram declnio da funo pulmonar 25% maior do que aqueles que exacerbavam menos vezes.
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Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF; Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Reabilitao da UNIFESP; Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.


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Chefe do Servio de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitrio da Universidade

Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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4 - Qual a consequncia das exacerbaes sobre a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes com DPOC? As exacerbaes afetam significativamente a qualidade de vida e o prognstico de pacientes com DPOC. Por exemplo, a mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbao com elevao da PaCO2 de, aproximadamente, 10% e o prognstico de longo-prazo ruim. A mortalidade chega a 40% em um ano nos que precisam de ventilao mecnica e a mortalidade por qualquer causa ainda mais alta (de at 49%) trs anos aps internao por exacerbao da DPOC. Alm disto, exacerbaes da DPOC tm impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes, na funo pulmonar e nos custos scio-econmicos. por esses motivos que um dos objetivos mais importantes na conduo de pacientes com DPOC prevenir a ocorrncia de exacerbaes, alm de trat-las corretamente. 5 - H alguma relao entre o nmero de exacerbaes e a sobrevida? Sim, estudo de Soler-Catalua e colaboradores mostrou claramente que os paciente com mais de trs exacerbaes ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou duas exacerbaes ao ano, que, por sua vez, tiveram pior sobrevida do aqueles que no tiveram qualquer exacerbao. Assim, um dado muito importante a ser extrado da histria clnica dos pacientes com DPOC o nmero de exacerbaes por ano que o indivduo apresentou, pois esta informao auxilia na caracterizao da gravidade da doena. 6 - Quais so as principais etiologias das exacerbaes da DPOC? As causas mais comuns das exacerbaes da DPOC so as infeces da rvore traqueobrnquica e a poluio ambiental. No entanto, em at em um tero das exacerbaes graves no se identifica a etiologia do evento. O primeiro passo na exacerbao reconhecer se ela de origem respiratria ou no respiratria. Causas respiratrias mais comuns so: infeces respiratrias, poluio ambiental, inalao de irritantes, pneumotrax, embolia pulmonar, depresso respiratria (frmacos, lcool), diminuio da potencia muscular, cncer pulmonar. Causas no respiratrias mais comuns so: insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica infeces no respiratrias, colapso vertebral (osteoporose), traumatismos (costais, vertebrais), refluxo gastresofgico, desnutrio, miopatia, ansiedade e pnico.

7 - Quais so os principais agentes infecciosos responsveis pelas exacerbaes da DPOC? As infeces respiratrias so responsveis por 50% a 70% das exacerbaes da DPOC. Os agentes mais frequentes esto listados na tabela 1. Importante destacar que co-infeco de vrus e bactrias pode ser encontrada em at 25% das exacerbaes. Este tipo de infeco associa-se com maior comprometimento funcional pulmonar e maior tempo de hospitalizao. Em relao aos vrus, uma das caractersticas das exacerbaes provocadas por eles a presena de eosinofilia no escarro. Tabela 1. Bactrias e vrus mais frequentes nas exacerbaes da DPOC. Bactria (30% a 50% das exacerbaes) Frequncia 20-30% Haemophilus influenzae 10-15% Streptococcus pneumoniae 10-15% Moraxella catarrhalis 5-10% Pseudomonas aeruginosa 3-5% Chlamydophila pneumoniae 1-2% Mycoplasma pneumoniae Vrus (30% a 65% das exacerbaes) Frequncia 20-25% Rhinovirus 5-10% Parainfluenza 5-10% Influenza 5-10% Sincicial respiratrio 5-10% Coronavirus 3-5% Adenovirus www.pneumoatual.com.br

8 - Qual o modelo mais aceito atualmente para se explicar as exacerbaes da DPOC de etiologia bacteriana? Acreditava-se que as exacerbaes da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao aumento da carga destes agentes que colonizam a via area. No entanto, Sethi e colaboradores, em um trabalho muito interessante, mostraram que a aquisio de uma nova cepa bacteriana seria a patogenia mais provvel da exacerbao por bactrias (figura 1).

Figura 1. Modelo para explicar as exacerbaes de DPOC de origem bacteriana.

9 - Quais so os fatores de risco para exacerbao por Pseudomonas aeruginosa no paciente com DPOC? So considerados fatores de risco para exacerbao por Pseudomonas aeruginosa: VEF1<50%; uso frequente de antimicrobiano (>4 cursos/ano); hospitalizao recente ( 2dias nos ltimos 90 dias); isolamento de P aeruginosa em exacerbao prvia;

10 - Qual a prevalncia da embolia pulmonar como causa de exacerbao da DPOC? O diagnstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) no paciente com doena pulmonar crnica, principalmente a DPOC, costuma ser mais difcil de realizao visto que os sintomas da embolia podem ser confundidos com os da exacerbao da doena de base. Em meta-anlise, Rizkallah e colaboradores avaliaram de forma sistemtica a literatura em busca de evidncias a respeito da prevalncia de embolia nas exacerbaes da DPOC. Foram identificados cinco estudos que preencheram os critrios de incluso, totalizando um nmero de 550 pacientes avaliados. Os resultados revelaram uma prevalncia geral de TEP de 19,9% (IC-95% de 6,7% a 33%), enquanto, quando se considerou somente os indivduos que necessitaram de hospitalizao, a prevalncia foi de 24,7% (IC-95% de 17,9% a 31,4%). Apesar das limitaes de uma meta-anlise, esses resultados so importantes, pois ressaltam que a embolia pulmonar deve ser mais considerada como possvel causa de exacerbao da DPOC. 11 - Como a apresentao clnica tpica de uma exacerbao da DPOC? Caracteristicamente, o paciente com exacerbao da DPOC apresenta piora aguda dos seus sintomas habituais. Ocorre aumento da intensidade da dispneia ou sua instalao naqueles www.pneumoatual.com.br

que habitualmente no tm falta de ar, aumento da tosse e da expectorao e o escarro tornase mais purulento. Os sintomas sistmicos so discretos ou ausentes. Apesar da maioria das exacerbaes apresentarem etiologia infecciosa, a presena de febre no comum. 12 - Como classificar as exacerbaes da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais frequentes dos pacientes com DPOC, as exacerbaes so classificadas em trs tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbao do tipo 1 a que apresenta trs manifestaes, a saber: aumento do volume de expectorao, expectorao de aspecto purulento, com colorao amarelada ou esverdeada, e aumento da dispnia. Na exacerbao do tipo 2 esto presentes duas das trs manifestaes mencionadas e na do tipo 3 apenas uma (tabela 2). Podemos considerar que as exacerbaes do tipo 1 apresentam um maior potencial de gravidade, mas quem nos d ainda, em ltima anlise, uma ideia da gravidade da exacerbao a intensidade da dispneia. Normalmente fazemos uma correlao entre gravidade da dispneia e gravidade da exacerbao. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de exacerbao, com diferentes intensidades, no significando obrigatoriamente que o tipo 1 ser o mais grave, nem que o tipo 3 ser o mais leve. A gravidade da exacerbao tem uma correlao importante com o estadiamento do paciente. Uma exacerbao em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento potencialmente mais grave do que uma exacerbao em um paciente com doena mais leve. Tabela 2. Classificao das exacerbaes da DPOC Tipo de exacerbao Sintomas Tipo I Aumento do volume de escarro Purulncia do escarro Aumento da dispneia Tipo II 2 dos 3 sintomas Tipo III 1 dos 3 sintomas 13 - Qual a importncia da avaliao da purulncia do escarro do paciente com exacerbao da DPOC? Existe um grande nmero de evidncias que sugerem uma relao positiva entre escarro purulento e infeco bacteriana. Um exemplo recente foi o estudo realizado por Soler e colaboradores. Neste trabalho os autores coletaram amostras de escovado brnquico protegido para identificar agentes infecciosos em pacientes hospitalizados por exacerbao da DPOC. Os resultados mostraram que os fatores que se associaram significativamente com a presena de bactrias patognicas no escovado foram: relato de escarro purulento, VEF1<50%, mais de quatro exacerbaes no ltimo ano e internao prvia por DPOC. 14 - Como se avalia a gravidade da exacerbao? A avaliao da gravidade de uma exacerbao baseada na histria do paciente antes da exacerbao, nas comorbidades pr-existentes, nos sintomas, no exame fsico, na gasometria arterial e em outros exames laboratoriais (tabela 3). So necessrias informaes especficas da frequncia e gravidade das crises de dispnia e tosse, volume e cor do escarro e limitao das atividades dirias. Se so disponveis gasometrias arteriais anteriores, elas so extremamente teis para comparao com as realizadas durante o episdio agudo, uma vez que uma variao aguda mais importante que os valores absolutos. Ento, quando possvel, os mdicos devem instruir seus pacientes a trazerem o resumo de sua ltima avaliao quando vem ao hospital com uma exacerbao. Em pacientes com Estdio IV: DPOC Muito Grave, o sinal mais importante de uma exacerbao grave a mudana no estado mental do paciente e isto sinaliza a necessidade de avaliao imediata no hospital.

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Tabela 3. Avaliao de exacerbaes na DPOC Histria Sinais de gravidade Gravidade do VEF1; Uso da musculatura acessria; Durao da piora ou novos sintomas; Movimentos paradoxais da Nmero de episdios anteriores parede torcica; (exacerbaes/internaes); Piora ou inicio de nova Comorbidades; cianose central; Tratamento atual. Aparecimento de edema perifrico; Instabilidade hemodinmica; Sinais de falncia ventricular direita; Diminuio do estado de alerta. 15 - Quais os diagnsticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com exacerbao infecciosa? Entre 10% e 30% dos pacientes com aparente exacerbao de DPOC no respondem ao tratamento. Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condies mdicas que podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbao da DPOC. Estas condies incluem pneumonia, insuficincia cardaca congestiva, pneumotrax, derrame pleural, embolia pulmonar e arritmia cardaca. A no aderncia medicao prescrita tambm pode causar aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbao. 16 - Qual a propedutica que deve ser realizada na avaliao de um paciente com exacerbao de DPOC? A propedutica durante a exacerbao da DPOC depender da sua gravidade. Quando o paciente apresenta um quadro de exacerbao grave, com dispneia intensa, ou com manifestaes que habitualmente no fazem parte do quadro de exacerbao, tais como febre elevada, comprometimento do sensrio, com agitao ou torpor, cianose ou hipotenso arterial, h necessidade de se realizar radiografia de trax e avaliao dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). J nas exacerbaes menos graves, o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedutica especfica. A oximetria de pulso deve ser feita rotineiramente na avaliao dos portadores de DPOC, pois, alm de ser um procedimento rpido e no-invasivo, a deteco de hipoxemia suficiente para caracterizar maior gravidade exacerbao. Outros exames complementares especficos podem ser necessrios em funo de diagnsticos diferenciais pertinentes em cada caso (ex. hemograma, ECG, ecocardiograma, cintilografia pulmonar ou angiotomografia de trax). 17 - necessria a espirometria ou medio do fluxo expiratrio para a classificao da gravidade do paciente? Mesmo testes espiromtricos simples podem ser difceis para um paciente realizar corretamente durante a exacerbao, fazendo com que estas medidas no sejam precisas nestes momentos e, portanto, no sejam rotineiramente recomendadas. 18 - Como avaliar a oxigenao e as trocas gasosas na exacerbao da DPOC? Na avaliao clnica do paciente com exacerbao da DPOC, a presena de alterao do estado de conscincia (desde confuso at torpor) um sinal de alerta que pode indicar comprometimento das trocas gasosas. No entanto, mesmo indivduos com nvel de conscincia preservado podem apresentar comprometimento de oxigenao. Assim, o uso rotineiro da oximetria de pulso importante na avaliao do paciente com exacerbao da DPOC, pois permite detectar, de forma no invasiva, a presena de hipoxemia. A presena de hipoxemia aguda torna-se fator determinante para internao do paciente.

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Na presena de alterao da oximetria, a gasometria arterial deve ser realizada, pois permite confirmar e avaliar de forma mais precisa o comprometimento de oxigenao. Alm disso, a gasometria permite verificar alteraes na PaCO2 e no pH, que tambm so marcadores de gravidade da exacerbao. 19 - necessrio realizar radiografia de trax nas exacerbaes da DPOC? A radiografia de trax no precisa ser realizada de forma rotineira em pacientes com exacerbao da DPOC. Este exame deve ser solicitado se houver alguma dvida quanto ao diagnstico e nas exacerbaes graves que requeiram hospitalizao. 20 - necessrio solicitar exame microbiolgico do escarro para identificar o agente etiolgico da exacerbao da DPOC? A pesquisa microbiolgica do escarro no deve ser feita rotineiramente na exacerbao da DPOC, pelos seguintes motivos: bacterioscopia e cultura do escarro apresentam resultados semelhantes durante a exacerbao e a fase estvel; no tem como distinguir entre patgenos verdadeiros e flora que coloniza a via area; as bactrias mais comuns (H. influenzae. S. pneumoniae e M catarrhalis) so difceis de serem isoladas no escarro.

A presena de escarro purulento j sinal suficiente para pensar em etiologia bacteriana. Por outro lado, o GOLD afirma que uma situao de exceo seria um paciente com forte suspeita de infeco bacteriana, porm que no responde ao esquema antimicrobiano inicial. Neste caso o estudo microbiolgico do escarro poderia ser solicitado. 21 - Quais so os objetivos do tratamento da exacerbao da DPOC? Tratar adequadamente uma exacerbao da DPOC fundamental, pois reduz as chances de bito e melhora a qualidade de vida do paciente. Alm disso, o tratamento adequado capaz de reduzir a recorrncia precoce da exacerbao. Assim, para que haja sucesso na conduo do paciente com exacerbao, alguns objetivos devem ser alcanados: Identificar e tratar a causa, se possvel; Otimizar a funo pulmonar, principalmente atravs da administrao mais intensiva de broncodilatadores; Garantir oxigenao adequada; Tentar prevenir, se possvel, a necessidade de intubao; Prevenir as complicaes relacionadas imobilidade, como o descondicionamento fsico e a embolia pulmonar; Garantir a manuteno das necessidades nutricionais.

22 - Como decidir se o tratamento da exacerbao da DPOC deve ser em ambiente ambulatorial ou hospitalar? No existe um critrio exato que permita tomar tal deciso. Em linhas gerais, deveriam ser hospitalizados os pacientes com exacerbao mais grave ou aqueles com risco grande de complicaes. No entanto, alguns fatores devem alertar o mdico sobre a necessidade de conduzir o tratamento em ambiente hospitalar: Insuficincia respiratria aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da dispnia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou alterao do nvel de conscincia; Hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crnica, piora dos nveis prvios de oxignio e/ou presena acidose respiratria; Presena de complicaes como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotrax; Presena de condies associadas, como insuficincia cardaca congestiva, diabetes, arritmia, insuficincia renal ou heptica; Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condio socioeconmica; Apoio domiciliar insuficiente; DPOC grave.

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23 - Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbao? O critrio exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo com os recursos de sade locais. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em casa, o algoritmo da figura 2 fornece uma abordagem teraputica passo-a-passo.

Figura 2. Algoritmo para conduo domiciliar da exacerbao de DPOC.

24 - Quais os fatores que podem predizer a m evoluo no tratamento da exacerbao? Idade maior que 65 anos; Dispnia muito intensa; Comorbidade significativa; Mais de quatro exacerbaes no ano anterior; Internao por exacerbao no ano prvio; Uso de esterides sistmicos nos ltimos trs meses; Uso de oxigenoterapia domiciliar; Uso de ventilao no invasiva; Uso de antibiticos nos ltimos 15 dias. 25 - Quais as indicaes para Internao na UTI de pacientes com exacerbaes da DPOC? Nas seguintes situaes deve-se considerar a internao na UTI: www.pneumoatual.com.br

Dispneia grave que responde inadequadamente terapia emergencial inicial; Mudana no status mental (confuso, letargia, coma); Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2<40 mm Hg), e/ou hipercapnia grave/piorando (PaCO2>60 mmHg), e/ou acidose respiratria grave/piorando (pH<7,25), apesar do oxignio suplementar e ventilao no-invasiva; Necessidade de ventilao mecnica invasiva; Instabilidade hemodinmica necessidade de vasopressores.

26 - Como manejar a oxigenoterapia no tratamento da exacerbao da DPOC? A oxigenoterapia fundamental no tratamento hospitalar de exacerbaes da DPOC. O oxignio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. Nveis adequados de oxigenao (PaO2>60 mmHg, ou SaO2>90%) so fceis de alcanar em exacerbaes no complicadas, mas reteno de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com pouca mudana nos sintomas, com destaque para o rebaixamento do nvel de conscincia. Assim, uma vez iniciada a suplementao de oxignio, esta deve ser monitorada atravs de oximetria de pulso e/ou gasometria arterial. Deve-se ter como objetivo manter a saturao arterial perifrica de oxignio de 90% a 94%, ofertando para isto o menor fluxo de oxignio possvel. 27 - comum escutar a afirmao que pacientes com DPOC e hipercapnia tem o centro respiratrio deprimido e da a preocupao em se administra oxignio a estes pacientes. Qual a verdade desta afirmao? No verdade que pacientes com DPOC tm depresso do centro respiratrio. Desde os anos 70, com o desenvolvimento da tcnica da medida da presso de ocluso, ficou claro que os pacientes com DPOC tm, habitualmente, aumento do estmulo respiratrio. O fator principal para o aumento do estmulo o grau de obstruo brnquica. O estmulo aumentado o reflexo do esforo do conjunto centro respiratrio-msculos respiratrios para vencer a obstruo brnquica. A prova desta verdade que a presso de ocluso, que reflete o estmulo neuromuscular, diminui instantaneamente ao se dilatar os brnquios dos pacientes com DPOC. 28 - Mas a ventilao pulmonar no diminui com o uso de oxignio nos pacientes com DPOC em exacerbao? Sim, a ventilao pulmonar pode diminuir, mas o estmulo neuromuscular continua ainda maior que o de um indivduo normal, atestando que no h depresso em termos absolutos. Um dos fatores para o estmulo neuromuscular aumentado na exacerbao hipoxemia; com o aumento da oferta de oxignio, os rgos e msculos ficam melhor oxigenados e este fator passa a contar menos. De um modo geral, o que se constata ao se ofertar oxignio a pacientes com DPOC em exacerbao que na grande maioria apresentar uma pequena elevao da PaCO2, uns 20% apresentar aumento de at 10mmHg e s uma pequena porcentagem aumentar a PaCO2 com valores preocupantes. Habitualmente este grande aumento ocorre nos pacientes com DPOC muito grave. Deve-se manter maior ateno este ltimo grupo de pacientes. As pesquisas tm revelado que a maior causa do aumento da PaCO2 em pacientes com DPOC e exacerbao o desequilbrio da relao ventilao/perfuso ocasionada pelo oxignio. 29 - Quais broncodilatadores utilizar na exacerbao da DPOC? Pode-se utilizar os beta-2 agonistas inalados de curta-durao (salbutamol, terbutalino e fenoterol) ou o anticolinrgico ipratrpio. De um modo geral a associao dos dois a medicao preferida. Ela pode ser utilizada por inalao com uso de oxignio ou ar comprimido ou atravs de nebulmetros, existindo a associao de salbutamol-ipratrpio e fenoterolipratrpio. Apesar do seu amplo uso clnico, o papel das metilxantinas no tratamento das exacerbaes da DPOC continua controverso. No h evidncias cientficas capaz de recomendar o uso das metilxantinas no tratamento da exacerbao da DPOC. No h estudos clnicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longadurao (beta-2 agonistas ou anticolinrgicos) com ou sem corticoides inalados durante uma exacerbao. Em termos prticos, o paciente deve ser orientado a intensificar o uso do broncodilatador de resgate assim que aparecerem os primeiros sinais da exacerbao.

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30 - Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbao da DPOC? Os broncodilatadores aqui considerados vo ser os beta-2 adrenrgicos de curta ao (salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinrgico (brometo de ipratrpio). O paciente com DPOC, principalmente em exacerbaes, utiliza melhor a via inalatria por meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossis dosimetrados comumente chamados de sprays ou bombinhas, tambm possam ser utilizados. Nas exacerbaes graves, as nebulizaes devem ser feitas com oxignio ou associadas ao uso do mesmo, pois os beta2 adrenrgicos podem alterar a relao ventilao/perfuso gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente. Em relao aos beta-2 adrenrgicos de curta durao por via inalatria, nonosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em soluo a 0,5% para nebulizao. A dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou 2 ml de soro fisiolgico, dose esta que repetida com intervalos variveis de trinta minutos a 6 horas de acordo com a gravidade do quadro. O brometo de ipratrpio considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenrgicos, embora alguns autores o considerem dispensvel no tratamento das exacerbaes da DPOC. Recomendamos o seu uso em forma de soluo para nebulizao a 0,025%, 250 mcg (1 ml ou 20 gotas) a 500 mcg (2 ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferncia a dose de 500 mcg. Esta associao em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 adrenrgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta dose do brometo de ipratrpio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas). Veja na tabela 4 as doses dos broncodilatadores no tratamento da exacerbao da DPOC. A associao de salbutamol e ipratrpio na forma de spray pode ser utilizada. Neste caso o paciente deve ser cuidadosamente ensinado sobre como utilizar o spray; o mais adequado que ele use um espaador (cmara de expanso). Em relao dose, o paciente pode inalar 2 a 4 vezes a cada 6 horas. Tabela 4. Tratamento inalatrio da exacerbao da DPOC Medicamento ou Doses Intervalo soluo Inicial Com boa Com pouca resposta resposta Fenoterol ou 0,5ml ou 10 30 minutos entre 4/4h ou 6/6h 2/2 h at salbutamol gotas neb 1 e 2 melhora Brometo de 2ml ou 40 ipratrpio gotas Soro fisiolgico 2 ml 31 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbao da DPOC? Embora ainda seja uma prtica frequente a utilizao de xantinas como parte do tratamento hospitalar da exacerbao da DPOC, h bastante controvrsia a respeito de sua eficcia e segurana nessa situao. Em uma meta-anlise foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos casos de exacerbao da DPOC, atendidos em servios de urgncia. Os resultados levaram as seguintes concluses: H uma carncia de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que somente quatro estudos preencheram os critrios de incluso da meta-anlise (169 pacientes foram avaliados); As xantinas no foram significativamente benficas em relao funo pulmonar, sintomas, admisso hospitalar, tempo de permanncia hospitalar e recada precoce da exacerbao, quando comparada com o placebo; As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente nuseas e vmitos.

O GOLD aborda da seguinte forma a utilizao das xantinas na exacerbao da DPOC: apesar do seu amplo uso clnico, o papel das metilxantinas no tratamento da exacerbaes da DPOC continua controverso. Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) so atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha, usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-durao inadequada ou insuficiente. Efeitos benficos possveis www.pneumoatual.com.br

em termos de funo pulmonar e desfecho clnico so modestos e inconsistentes, ao passo que os efeitos adversos so marcadamente elevados. Com base nas evidncias e recomendaes atuais podemos concluir que no h indicao para a utilizao das xantinas no tratamento da exacerbao da DPOC. 32 - Como deve ser a prescrio de broncodilatadores nas exacerbaes tratadas em casa? O tratamento domiciliar das exacerbaes da DPOC envolve acrescentar broncodilatadores de curta-durao ao tratamento usual; caso o paciente j esteja em uso de broncodilatadores de curta durao, deve-se aumentar a sua dose e/ou a frequncia. No h evidncia suficiente, porm, para apontar uma diferena na eficcia entre as diferentes classes de broncodilatadores de curta-durao, ou para apontar benefcios adicionais de combinaes de broncodilatadores de curta-durao. Entretanto, se ainda no estiver sendo utilizado, um anticolinrgico ipratrpio pode ser adicionado at que os sintomas melhorem. No h diferena na resposta clnica entre broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas bombinhas com espaador e nebulizadores. 33 - Est indicado o uso de corticoide sistmico na exacerbao? Sim. Os corticides sistmicos so benficos no tratamento de exacerbaes da DPOC. Eles diminuem o tempo de recuperao, melhoram a funo pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e podem reduzir o risco de recada precoce, falha no tratamento e durao de internao. Nas exacerbaes que no requeiram internao, usada geralmente a dose de 40 mg de prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspenso abrupta, sem necessidade de reduo progressiva. Pode tambm ser usado um esquema com 40 mg de prednisona nos primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subsequentes. H evidncias que comprovam que o uso de corticoide sistmico na exacerbao melhora mais rapidamente o fluxo areo e as trocas gasosas. Quando h necessidade de internao, a via endovenosa tem sido preferida, podendo ser usada a metilprednisolona (62,5 a 125 mg por dia) ou a hidrocortisona (200 mg a cada 6 ou 8 horas), em mdia por 3 dias. Aps esta fase inicial, havendo melhora do paciente, pode-se passar para a via oral com prednisona (40 mg/dia) por mais 10 dias. Embora um estudo extenso tenha sugerido que a budesonida em nebulizao poderia ser uma alternativa (embora mais cara) aos corticoides orais no tratamento de exacerbaes noacidticas, ainda no h evidncia suficiente para a recomendao dos corticoides inalados no tratamento das exacerbaes da DPOC. 34 - Quando os antibiticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbao da DPOC? O aspecto que melhor se correlaciona com a necessidade de uso de antibiticos em exacerbao da DPOC o escarro de aspecto purulento. Frente a essa observao, o GOLD recomenda que os antimicrobianos devam ser utilizados nas exacerbaes com as seguintes caractersticas: Aumento da dispnia, do volume do escarro e purulncia do escarro (evidncia B); Aumento da purulncia do escarro, acompanhado de aumento da dispnia ou do volume do escarro (evidncia C); Exacerbao grave com necessidade de ventilao mecnica invasiva ou no-invasiva (evidncia B).

35 - Como escolher o antimicrobiano a ser utilizado no tratamento da exacerbao da DPOC? A escolha do antibitico influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da apresentao clnica da exacerbao e por outras caractersticas como aderncia ao tratamento, possibilidade de resistncia antibitica por parte dos agentes bacterianos causadores da infeco e presena de fatores de risco para m evoluo da exacerbao. A tabela 5 lista as recomendaes do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibiticos na exacerbao da DPOC. www.pneumoatual.com.br

Tabela 5. Classificao da DPOC com os patgenos causadores das exacerbaes e tratamento antibitico ambulatorial recomendado VEF1 Patgenos mais Tratamento recomendado frequentes > 50% e ausncia Amoxicilina/clavulanato1 H. influenzae de fatores de Cefuroxima M. catarrhalis risco2 Azitromicina ou claritromicina S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae > 50% e Os anteriores H. influenzae presena de Quinolonas respiratrias M. catarrhalis fatores de risco2 SPRP 35% a 50% Quinolonas respiratrias H. influenzae Amoxicilina/clavulanato1 M.catarrhalis SPRP Enterobactrias < 35% Quinolonas respiratrias (sem suspeita de H. influenzae SPRP pseudomonas) Enterobactrias ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas)3 Amoxicilina/clavulanato1 (se h alergia s P. aeruginosa quinolonas) SPRP= S. pneumoniae resistente penicilina Quinolonas respiratrias= moxifloxacino, gemifloxacino e levofloxacino Obs.: 1) outros betalactmicos associados inibidores de betalactamases disponveis so: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 2) os fatores de risco so: idade acima de 65 anos, dispnia grave, co-morbidade significativa, mais de quatro exacerbaes/ano, hospitalizao por exacerbao no ltimo ano, uso de corticide sistmico nos ltimos trs meses, uso de antibiticos nos 15 dias prvios e desnutrio. 3) s vezes pode ser necessrio o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por Gram-negativos, includa a Pseudomonas. Alm da cefepima e da ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem. 36 - Quais so os objetivos do uso de suporte ventilatrio na exacerbao da DPOC? Os principais objetivos do suporte ventilatrio mecnico em pacientes com exacerbao da DPOC so diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. Suporte ventilatrio inclui tanto a ventilao no-invasiva usando aparelhos de presso negativa ou positiva (mais comum), como tambm a ventilao mecnica invasiva (convencional), com intubao oro-traqueal ou traqueostomia. 37 - O que ventilao mecnica no-invasiva (VNI) e qual sua indicao no tratamento da DPOC? A VNI um modo ventilatrio que no requer a intubao traqueal, utilizando-se de uma mscara facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de presso positiva, especfico para ventilao no-invasiva, ou a um respirador convencional microprocessado. Estudos mostram que a VNI capaz de promover melhora da acidose respiratria, diminuir a frequncia respiratria, reduzir a dispnia e a durao da internao no paciente com exacerbao da DPOC. Porm, o mais importante que o uso adequado da VNI durante a exacerbao da DPOC est associado com reduo da intubao oro-traqueal e da mortalidade. A VNI est indicada nos pacientes com exacerbao da DPOC que evoluem com: desconforto respiratrio importante, caracterizado por frequncia respiratria superior a 25 incurses por minuto; evidente dificuldade respiratria com intensa utilizao de musculatura acessria; acidose respiratria descompensada (elevao da PaCO2 com pH inferior a 7,35) (tabela 6).

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A despeito da menor mortalidade e de ser uma tcnica de utilizao relativamente simples, os pacientes com DPOC submetidos ventilao no-invasiva requerem monitorizao continuada, visto que aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubao traqueal e ventilao invasiva. A ventilao no-invasiva est contra-indicada em pacientes com instabilidade hemodinmica, acentuado rebaixamento do nvel de conscincia, hipersecreo traqueobrnquica, trauma crnio-facial e naqueles com iminncia de parada respiratria (tabela 6). Maiores detalhes sobre VNI na DPOC e em outras condies esto disponveis no captulo ventilao no-invasiva. Tabela 6. Indicaes e contra-indicaes relativas para ventilao no-invasiva Critrio de seleo Dispnia moderada grave com uso dos msculos acessrios e movimento paradoxal abdominal; Acidose moderada grave (pH7,35) e/ou hipercapnia (PaCO2>45 mmHg); Frequncia respiratria > 25 respiraes por minuto. Critrio de excluso (qualquer um pode estar presente) Parada respiratria; Instabilidade cardiovascular (hipertenso, arritmias, infarto do miocrdio); Mudana do status mental; paciente no cooperativo; Risco de aspirao alta; Secrees viscosas ou abundantes; Recente cirurgia facial ou gastresofgica; Trauma craniofacial; Anomalias nasofarngeas fixas; Queimaduras; Obesidade extrema. 38 - Quando se deve indicar ventilao mecnica invasiva para o tratamento da exacerbao da DPOC? Em funo da grande eficcia da ventilao no-invasiva (VNI) na conduo da insuficincia respiratria por exacerbao da DPOC, a intubao traqueal habitualmente reservada para os casos em que h contra-indicao VNI, falncia desta modalidade ventilatria ou para formas mais graves. A tabela 7 lista as principais indicaes de intubao traqueal e ventilao mecnica na exacerbao da DPOC. Tabela 7 - Indicaes para ventilao mecnica invasiva Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV; Dispnia grave com uso de msculos acessrios e movimentos paradoxais abdominais; Frequncia respiratria > 35 respiraes por minuto; Hipoxemia com ameaa de vida; Acidose grave (pH<7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2>60 mmHg); Parada respiratria; Sonolncia, nvel mental prejudicado; Complicaes cardiovasculares (hipotenso, choque; Outras complicaes (anormalidades metablicas, sepse, pneumonia, embolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural extenso).

39 - Quais so os critrios a se observar para que o paciente internado por exacerbao de DPOC possa ter alta? Necessidade de terapia com beta-2 agonista inalado com frequncia no mais que a cada quatrohoras; O paciente, se antes andava, capaz de caminhar pelo quarto; O paciente capaz de comer e dormir sem ficar frequentemente acordando com dispnia; O paciente est clinicamente estvel por 12-24 horas; A gasometria arterial est estvel por 12-24 horas; O paciente (ou quem for responsvel pelos cuidados domiciliares) compreende inteiramente o uso correto dos medicamentos; www.pneumoatual.com.br

O acompanhamento e preparao para cuidados domiciliares foram completados (ex.: enfermeiro visitante, entrega de oxignio, fornecimento de refeies); O paciente, a famlia e o mdico esto confiantes que o paciente pode fazer tratamento com sucesso em casa. 40 - Existe alguma recomendao quanto reabilitao nos pacientes que tiveram exacerbao de DPOC? A recomendao mais atual que estes pacientes deveriam fazer reabilitao o mais precoce possvel, entendendo por isto, at exerccios durante o processo infecciosos. H poucos estudos neste tema, mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nvel de capacidade fsica, ou alcanam maior nvel, quando realizam estes exerccios precocemente. Assim, nos pacientes que esto no domiclio e j fazem reabilitao, eles no deveriam parar, mas somente diminuir a sua carga de trabalho. 41 - Qual o papel da vacinao na preveno das exacerbaes da DPOC? Em razo das infeces respiratrias serem as principais causas das exacerbaes da DPOC, a vacinao contra o vrus influenza e contra o pneumococo so medidas que comprovadamente reduzem as chances de exacerbao dos portadores de DPOC. Assim, recomenda-se vacinar os pacientes da seguinte forma: vacinao anual contra influenza; vacinao contra pneumococo: uma vez na vida, com reforo aps 5 anos caso o paciente esteja com 65 anos ou mais e a primeira dose foi antes dos 65 anos.

42 - Quais medidas farmacolgicas so capazes de reduzir a frequncia das exacerbaes? De maneira geral, pode-se afirmar que o uso regular de broncodilatador (beta-2 agonista ou anticolinrgico) de longa durao capaz de reduzir significativamente a frequncia das exacerbaes. Em pacientes com doena mais grave (VEF1<50%) e que apresentam exacerbaes frequentes (2 exacerbaes/ano), a associao de corticoide inalado em dose alta com broncodilatador de longa durao tambm capaz de reduzir o nmero de exacerbaes. Em um grande estudo clnico, BRONCUS, realizado com portadores de DPOC com VEF1 entre 40% e 70%, a N-acetilcistena foi capaz de reduzir as exacerbaes da DPOC nos pacientes que no faziam uso de corticide inalado. Tambm importante destacar que a interrupo do tabagismo, bem como a oxigenoterapia nos pacientes com hipoxemia crnica, so medidas que reduzem significativamente as exacerbaes. 43 - H alguma evidncia que o uso de antibitico possa diminuir a frequncia de exacerbaes? O estudo PULSE (Sethi et al. Resp Research 2010) demonstrou que o uso de moxifloxacino por cinco dias a cada dois meses diminua em 45% (de 16% a 64%) as exacerbaes nos pacientes com DPOC que mantm secreo constante. Do mesmo modo, o uso de macroldeo em dose baixa diariamente, demonstrou diminuio das exacerbaes. 44 - Qual a indicao do roflumilast na diminuio do nmero de exacerbaes? O roflumilast o primeiro medicamento especfico para DPOC, com a vantagem do uso da via oral de um comprimido com ao por 24 horas. Seu mecanismo de ao est associado inibio da antifosfodiasterase 4, conferindo-lhe ao anti-inflamatria. O roflumilast j est liberado em vrios pases da Europa e no Canad. Espera-se o seu lanamento no Brasil em 2011. A indicao precisa do roflumilast at momento para pacientes com DPOC em estado avanado da doena, que apresentem sintomas de bronquite crnica (tosse e catarro) e que estejam em uso de broncodilatador de ao prolongada, podendo ser um beta2 adrenrggico ou anticolinrgico (tiotrpio). 45 - Qual a frequncia anual esperada de exacerbaes na DPOC? A este respeito, o estudo de Soler-Catalua e col (Thorax, 2005, 60:925) um dos mais citados. Eles acompanharam 304 pacientes com grau moderado grave por cinco anos e constataram que 53,6% deles no tiveram nenhuma exacerbao, 34,5% duas ou menos e 11,8% trs ou mais exacerbaes. A mortalidade foi 38,2%, com 67% morrendo de causa respiratria; os outros 33% faleceram de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares, neoplasias e outras. www.pneumoatual.com.br

Em grandes estudos multicntricos, como o TORCH, aonde foram acompanhados seis mil pacientes por trs anos, os com doena moderada grave apresentaram uma taxa de 1,19 exacerbaes anual, com 0,19 hospitalizaes. 46 - Existe um perfil de paciente exacerbador? Este tema tem sido bastante discutido, mas os resultados mais conclusivos parecem ser os derivados do ESTUDO ECLIPSE (Hurst et al N Eng J Med, 2010). Neste estudo, dois mil pacientes com DPOC com tratamento usual foram seguidos por trs anos. Os autores constataram que, independentemente, do grau de gravidade da doena, uma porcentagem de pacientes sempre vai ter exacerbaes. Por outro lado, h uma menor porcentagem de pacientes que, mesmo tendo doena grave, no tero exacerbao. Estes autores foram capazes de apontar cinco fatores que aumentam a chance de ocorre exacerbao: pacientes mais graves; presena de refluxo; leucocitose; exacerbao no ano anterior; pior qualidade de vida.

47 - Leitura recomendada: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstrcutive pulmonary disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2010. www.goldcopd.com Rizkallah J, Man SP, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD. Chest 2009;135;786-793. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations 2: Aetiology. Thorax 2006;61;250-258. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Atualizao 2006; site SBPT. Soler N, Agsti C, Angrill J et al. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62;29-35.

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