HABILIDADES PRÁTICAS III- PEDIATRIA

PROFESSOR: LUCAS FERRAZ

ANAMNESE PEDIÁTRICA

1ª CONSULTA

Data: __/__/__
Horário:

- ACADÊMICO: SE APRESENTA, PERGUNTA O NOME DOS ACOMPANHANETES, EXPLICA

O CONTEXTO DA CONSULTA E A PARTIR DESSE MOMENTO CHAMAR TODOS PELO
NOME OU COMO GOSTAM DE SER CHAMADOS

I- IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Cor:
Naturalidade:
Procedência:
Endereço:

- FILIAÇÃO
→ Mãe:
Idade:
Escolaridade:
Religião:
Profissão:

→ Pai:
Idade:
Escolaridade:
Religião:
Profissão:

 ACOMPANHANTE:
 GRAU DE INFORMAÇÃO DO ACOMPANHANTE:

II- QUEIXA PRINCIPAL

 III- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

IV- ANTECEDENTES

1- OBSTÉTRICO/ GESTACIONAL/ PERINATAL

- Gestações: Partos: Abortos:
- Idade materna na gestação:
- Gravidez- Planejada? Desejada?
- Parto: Domiciliar ( ) Hospitalar ( )
- Via do parto:
- Intercorrências:
- N° de consultas:
- Uso de medicamentos:
- Ultrassonografias:
- Sorologias:
- Swab vaginal- estreptococos do grupo B:
- Ganho ponderal:
- Uso de álcool, drogas lícitas ou ilícitas:
- Suplementação na gestação (ex. ácido fólico e sulfato ferroso):

2- NEONATAL
- Idade Gestacional:
- Necessitou de oxigenioterapia? Necessitou de UTI?
- Icterícia: Necessidade de fototerapia: Exsanguineotransfusão:
- Peso:
- Estatura:
- Perímetro Cefálico (PC):
- APGAR
 1º: 5°:
- Mamou na 1ª hora de vida?: Recebeu fórmula na maternidade?:
- Recebeu alta com a genitora?:

3- FISIOLÓGICO
- Diurese:
- Dejeções (hábito intestinal e a consistência):
- Dentição (Desenvolvimento e Higiene):
- Frequenta creche/escola:
- Aproveitamento escolar:

- Idade de controle dos esfíncteres:

- Marcos do Desenvolvimento
 Sentou: Engatinhou: Andou: Falou:

- Puberdade: Menarca: Sexarca:

4- VACINAL

4.5- DIÁRIO ALIMENTAR

→ REFEIÇÕES E HORÁRIOS
- CAFÉ (__H):

- LANCHE DA MANHÃ (__H):

- ALMOÇO (__H):

- LANCHE (__H):

- JANTAR (__H):

- CEIA (__H):
OBS RELEVANTES:

4.6- FAMILIAR

4.7- PATOLÓGICO
- Doenças crônicas:
- Doenças congênitas:
- Medicações de uso regular:
- Internações e cirurgias:
- Alergias (Ambiental, medicamentosa e/ou alimentar):

V- HÁBITOS DE VIDA
- Atividade física (tipo, frequência, duração, tempo de prática):
- Uso de telas (h):
- Sono
- Uso de drogas lícitas e ilícitas:
- Tipo de habitação:
 Saneamento básico
- Coleta de lixo:
- Energia elétrica:
- Alguém que fuma no domicílio:
- Alguém que bebe no domicílio:
- Animais domésticos:
- Renda:
 VI- INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
- Geral:
- Pele:
- Cabeça e pescoço: Olhos: Ouvidos: Nariz: Boca e orofaringe:
- Tórax:
- Respiratório:
- Cardiovascular:
- Gastrointestinal:
- Geniturinário:
- Linfático:
- Nervoso:
- Locomotor:

EXAME FÍSICO

I- ECTOSCOPIA: Menor em bom estado geral, ativo, reativo, eupnéico, anictérico,

acianótico, corado, hidratado; fácies atípica

II- SINAIS VITAIS: FR: FC: TEMPERATURA (AXILAR):

PRESSÃO ARTERIAL:

SATURAÇÃO DE O2:

III- DADOS ANTROPOMÉTRICOS

P CEFÁLICO: CM (Z__/ P__)
P ABDOMINAL: CM (Z__/ P__)
ESTATURA POR IDADE: CM (Z__/ P__)
PESO: Kg (Z__/ P
IMC: (Z__/P__)

IV- PELE E FÂNEROS turgor e elasticidade preservados, sem manchas ou lesões de

continuidade. Fâneros bem implantados, ausência de alopécia. Ausência de lesões
em unhas.

V- CABEÇA: → Crânio: conformação habitual, fontanela anterior normotensa

(medindo __cm) fontanela posterior fechada

→ Olhos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntiva normocrômica, ausência de estrabismo,

ausência de nistagmo, ausência de secreção ocular.

→ Orelhas: implantação normal, sem alteração em pavilhão auricular, ausência de corpo

estranho;

→ Otoscopia
1- Orelha E: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia
ou abaulamento. CAE sem alterações
2- Orelha D: Membrana timpânica transparente, visualizo triângulo luminoso, sem hiperemia
ou abaulamento. CAE sem alterações
→ Nariz: ausência de deformidades, não visualizo secreções, cornetos inferiores de tamanho
habitual, sem palidez de mucosa

→ Orofaringe/ Oroscopia: mucosa hidratada, ausência de lesões em palato, lábios, gengiva,

língua. Dentes com bom aspecto, sem cáries visíveis. Ausência de hiperemia, hipertrofia ou
exsudato em amígdalas.

→ Pescoço: sem deformidades, ausência de linfonodos palpáveis. → Tireóide: Inspeção estática,

dinâmica, palpação. Ausência de rigidez de nuca.

VI- APARELHO RESPIRATÓRIO

1- TÓRAX (INSPEÇÃO): simétrico, expansibilidade preservada, ausência de

retrações, abaulamentos, cicatrizes ou outras alterações.
2- PERCUSSÃO: som claro pulmonar,
3- AUSCULTA: murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. Padrão
respiratório: Sem sinais de esforço respiratório.
4- FRÊMITO TORACO-VOCAL: sem alterações.

VII- APARELHO CARDIOVASCULAR

1- INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: Ictus não visível, palpável em anatomia habitual.

2- AUSCULTA: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou
desdobramentos.

VIII- APARELHO DIGESTÓRIO: abdome, flácido, indolor à palpação superficial e

profunda, ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos, ausência de sopros, sem
visceromegalias ou massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal

IX- APARELHO GENITO-URINÁRIO:

Genitália típica masculina, com testículos tópicos e ausência de aderência balano-

prepucial ou lesões.

OU

Genitália típica feminina, ausência de aderência de pequenos lábios ou lesões.

--》Estágio de Tanner:

X- EXTREMIDADES: bem perfundidas, aquecidas, sem edemas, pulsos periféricos e

centrais presentes e simétricos.
- TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR:

XI- EXAME NEUROLÓGICO:

-- Inspeção estática e dinâmica
-- Força e tônus muscular: Preservados
– Reflexos: Preservados
-- Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de irritação meníngea.
 XII- SISTEMA OSTEOMUSCULAR: articulações livres, amplitude de movimento
preservada, sem limitação funcional

 DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS

→ FISIOLÓGICOS
1- CRESCIMENTO:
2- ESTADO NUTRICIONAL:
3- VACINAÇÃO:
4- ALIMENTAÇÃO:
5- DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM):

→ PATOLÓGICOS
1-

 CONDUTAS DIAGNÓSTICAS
1-

 CONDUTAS TERAPÊUTICAS
1-

- ATENDIDO POR:
1- NOME DOS ALUNOS

UNI-FTC- AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA

DR. LUCAS FERRAZ
PEDIATRA
CRM-BA: 28901/ RQE: 18931