Prevencin,diagnsticoytratamientodela tuberculosispulmonar enpacientesmayoresde18aosenelprimer nivelde atencin

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Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 aos en el primer nivel de atencin. Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE -10: A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente GPC: Prevencin, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 aos en el primer nivel de atencin
Coordinadores Dra. Alejandra Ramrez Neumloga Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas INERICV INERICV INERICV INERICV INERICV INERICV INERICV Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA ISSEMYN Jefa de servicio clnico 5 EPOC

Autores Dr. Miguel ngel Salazar Lezama Dr. Enrique Lpez Segundo Dra. Dina Martnez Mendoza Dra. Alejandra Renata Bez Saldaa Dr. Alfredo Torres Cruz Dr. Hctor Villarreal Velarde

Neumlogo Neumlogo Epidemiloga Neumloga Neumlogo Neumlogo Medicina interna Administracin en salud Medicina interna Administracin y polticas pblicas Medicina familiar

M. en A. Luis Agero y Reyes M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Validacin interna Dr. Ulises Loyola Garca

Jefe de Servicio Clnico 2 Tuberculosis y enfermedades de la pleura Jefe de servicio consulta externa Adscrita la clnica de tuberculosis. Adscrita la clnica de tuberculosis Adscrito la clnica de tuberculosis Adscrito la clnica de tuberculosis Coordinacin de guas de medicina interna Subdireccin de guas de prctica clnica Asesor de guas de prctica clnica (OMS)

Cirujano de trax Investigador clnico

Jefe del servicio de Neumologa y Ciruga de Trax

Revisin institucional Dr. Alfredo Rafael Prez Romo Neumologa y Ciruga de Trax Hospital General de Mxico Jefe de Servicio de Neumologa y Ciruga de Trax

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ndice

1. Clasificacin. 2. Preguntas a responder por esta gua... 3. Aspectos generales... 3.1. Justificacin.. 3.2. Objetivo.. 3.3. Definicin... 4. Evidencias y recomendaciones... 4.1. Factores de riesgo para tuberculosis pulmonar... 4.2. Diagnstico de la tuberculosis pulmonar. 4.2.1. Manifestaciones clnicas.. 4.2.2. Diagnstico de laboratorio. 4.2.2.1. Baciloscopa.. 4.2.2.2. Cultivo. 4.2.2.3. Pruebas de frmacosusceptibilidad... 4.2.3. Diagnstico por imagen... 4.2.3.1. Radiografa de trax.. 4.3. Tratamiento de la tuberculosis. 4.3.1. Casos nunca antes tratados... 4.3.2. Casos previamente tratados.. 4.4. Seguimiento de tratamiento. 4.4.1. Casos nunca antes tratados... 4.4.2. Casos de tuberculosis farmacorresistente... 4.5. Reacciones adversas.. 4.6. Prevencin y control.. 4.6.1. Vacunacin.. 4.6.2. Bsqueda de contactos.. 4.6.3. Tratamiento de la tuberculosis latente.. 4.7. Notificacin de casos. 4.8. Criterios de referencia y contrarreferencia. 4.9. Promocin de la salud... 5. 6. 7. 8. 9. Bibliografa. Agradecimientos Comit Acadmico. Directorio.... Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.

5 6 7 7 8 8 9 10 12 12 12 13 14 15 16 16 16 16 17 17 17 18 19 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 29

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1. Clasificacin

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Usuarios potenciales Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador

Clasificacin GPC SSA-107-08 1.15 Enfermera(o) 1.25 Medico internista. 1.21 Infectloga(o). 1.27 Especialista en medicina preventiva. 1.32 Neumloga(o). CIE-10: A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias. A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. 3.11 Prevencin. 3.15 Educacin sanitaria. Criterios de referencia y contrarreferencia. 4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer. 8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. CIE9: 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves. 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas. 89.7X Reconocimiento mdico general. 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales. Valoracin clnica inicial, diagnstico y tratamiento oportuno, reduccin 89.04 Otra entrevista y evaluacin. de complicaciones, manejo de reacciones adversas, intervencin 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de teraputica temprana por especialista del rea. otra manera. . 89.06 Consulta descrita como limitada. 89.07 Consulta descrita como global. 89.08 Otra consulta. 89.09 Consulta no especificada de otra manera. Contribuir con: Disminuir el riesgo de transmisin. Disminucin de la morbilidad y mortalidad por tuberculosis. Diagnstico oportuno de tuberculosis farmacorresistente. Evitar amplificacin de resistencias. Reduccin en la tasa de mortalidad. Reduccin de costo teraputico. Definicin del enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: Guas seleccionadas: tres del perodo 2002-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: ISSEMYN Revisin externa: Hospital General de Mxico. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Registro SSA-107-08 Fecha de actualizacin

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Metodologa .

Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para enfermar de tuberculosis? 2. Cules son los signos y sntomas para sospechar tuberculosis pulmonar? 3. Cul es el mtodo diagnstico ante la sospecha de tuberculosos pulmonar? 4. Cul es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en los casos nuevos? 5. Cmo debe realizarse el seguimiento del paciente que se encuentra en tratamiento como caso nuevo? 6. En qu pacientes est indicado realizar cultivo? 7. En qu pacientes est indicado realizar pruebas de farmacosusceptibilidad? 8. Cul es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en los casos previamente tratados? 9. Cmo debe realizarse el seguimiento del paciente que se encuentra en re-tratamiento? 10. Cules son los efectos adversos de los frmacos antituberculosis? 11. Cmo se clasifica el paciente al trmino de tratamiento? 12. Cules son las principales complicaciones de la tuberculosis pulmonar? 13. Cules son los criterios de referencia y contra referencia del primero al segundo y tercer niveles de atencin? 14. Cules son las principales medidas de prevencin de la tuberculosis pulmonar?

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3. Aspectos generales 3.1 Justificacin

La tuberculosis TB, sigue siendo, en el inicio de este nuevo milenio, la enfermedad infecciosa humana ms importante que existe en el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han invertido para su control. La Organizacin Mundial de la Salud estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada con el bacilo de la tuberculosis. Para el ao 2006, se estim que en el mundo existen 9.2 millones (139 por 100 000 habitantes) de casos nuevos de tuberculosis; entre ellos, 4,1 millones de nuevos casos bacilferos (44% del total) y 0.7 millones de casos VIH-positivos (8% del total). Se estimaron tambin 14.4 millones de casos prevalentes de tuberculosis y 0.5 millones de casos de tuberculosis multirresistente. Las defunciones por tuberculosis fueron 1,700,000, incluidos 200,000 personas infectadas por el VIH. En Mxico, durante el 2006 se registraron 16,404 casos nuevos de TB en todas sus formas; de las cuales, 84% tuvo localizacin pulmonar, 1% menngea y 15% otras formas. En 2005 se notificaron 2,139 defunciones. Se estiman 531 casos farmacorresistentes prevalentes. Entre los grupos afectados, por sexo la razn hombre-mujer es de 1.5. El 18% de casos de TB estn asociados a diabetes mellitus, 9% son casos peditricos (<19 aos) y 9% tiene la asociacin TB/SIDA. Esta gua condensa de manera prctica lo publicado en otras guas, consensos y normas internacionales y nacionales a fin de aportar orientacin al mdico de primer contacto para la atencin de pacientes con tuberculosis pulmonar.

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3. Aspectos generales 3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 aos en el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia, con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Diagnstico oportuno de tuberculosis sensible y farmacorresistente Tratamiento de casos nuevos y previamente tratados Medidas para evitar amplificacin de resistencias Criterios de referencia y contrarreferencia

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad, calidad y continuidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. Aspectos generales 3.3 Definicin

La tuberculosis pulmonar (A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente) es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosi., El grupo de micobacterias que lo integran es M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti y M. canetti.

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4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Para fines de esta gua se aplico el sistema del National Institute for Health and Clinical Excelllence NICE. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

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4.1 Factores de riesgo para tuberculosis pulmonar

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las personas ms susceptibles de enfermar de III tuberculosis son aquellas con compromiso Gua de la tuberculosis para mdicos inmunolgico, con comorbilidades tales como especialistas. Infeccin por VIH, neoplasias, insuficiencia Caminero L, 2003. renal, insuficiencia heptica; bajo tratamiento con frmacos inmunosupresores; con desnutricin, diabetes mellitus y tabaquismo, entre otras. Factores de riesgo para tuberculosis resistente III Fracaso a los retratamientos y casos crnicos Gua para el manejo de la tuberculosis resistente. Exposicin a un caso conocido de OMS, 2006. tuberculosis resistente. Fracaso a tratamiento primario. Fracaso del tratamiento en el sector privado. Pacientes que persisten con baciloscopa positiva al segundo o tercer mes de tratamiento. Recada y regreso despus de incumplimiento teraputico sin fracaso del tratamiento reciente. Exposicin en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de tuberculosis resistente. Residencia en zonas de alta prevalencia de TB MDR. Antecedente de uso de frmacos antituberculosis de calidad deficiente o desconocida. Tratamiento en programas que funcionan mal. Algunos casos el VIH.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La prevencin se basa en una adecuada B aplicacin de la estrategia DOTS (por sus Reporte WHO para el control global de la siglas en ingles directly observed therapy tuberculosis. short course) recomendada por la OMS. WHO, 2006. Conseguir una expansin del programa TAES (tratamiento estrictamente supervisado, asegurar el suministro ininterrumpido de frmacos, disponibilidad de mtodos diagnsticos, seguimiento y registro de los casos); hacer asequibles servicios de calidad para todos aquellos que lo necesitan incluyendo a los ms pobres y vulnerables; hacer frente a la coinfeccin TB/VIH, y TBMDR; contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud nacionales; reclutar y comprometer a todos los proveedores de servicios; comprometer a los pacientes y a las comunidades donde viven en la lucha contra la TB; promover la investigacin; es necesario desarrollar nuevos mtodos diagnsticos, nuevos frmacos y vacunas.

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4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar

4.2.1 Manifestaciones clnicas

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La tuberculosis pulmonar puede ser III asintomtica en los estadios tempranos, Estudios no analticos. pero los sntomas, ya sean sistmicos o RCPL, 2006. respiratorios se desarrollan pronto. El ataque al estado general, la prdida de peso, la fiebre y los sudores nocturnos son los sntomas sistmicos ms comunes. La tos es el sntoma respiratorio ms comn, la cual es inicialmente seca y no productiva, convirtindose despus en productiva con hemoptisis en una minora de los casos. La disnea es una caracterstica tarda, usualmente ocurriendo cuando una cantidad substancial del pulmn est destruido o existe una cantidad significativa de derrame pleural. A toda persona con tos y expectoracin o D hemoptisis durante dos o ms semanas Consenso de expertos. debe realizrsele baciloscopa. NIAA, 2006.

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4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar

4.2.2 Diagnstico de laboratorio 4.2.2.1 Baciloscopa

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La baciloscopa debe realizarse en todos IV aquellos pacientes que tosan y expectoren por Consenso de expertos. ms de dos semanas. La base de diagnstico y NIAA, 2006. el seguimiento de la tuberculosis, con escasos medios y recursos econmicos limitados debe ser la tcnica de Ziehl Neelsen. En la tuberculosis pulmonar se debe realizar un III estudio seriado de toma de tres muestras de Estudios no analticos. RCPL, 2006. esputo.

El estudio seriado de toma de tres muestras de B esputo se debe realizar, en todos los casos Gua de la tuberculosis para mdicos nuevos, pacientes nunca antes tratados con especialistas. frmacos anti-tuberculosis y mensualmente Caminero L, 2003. durante el tratamiento de estos casos para vigilar fracasos, recadas y el trmino del tratamiento para evidenciar curacin o fracaso. La toma y manipulacin de la muestra influye en la sensibilidad de las diferentes tcnicas microbiolgicas. Debe recogerse, siempre que sea posible antes de iniciar el tratamiento en espacios abiertos o en habitaciones bien ventiladas. B Reporte WHO para el control global de la tuberculosis. WHO, 2006. .

Se toman en dos das consecutivos, deben ser B perfectamente identificadas y enviadas lo antes Gua de la tuberculosis para mdicos posible al laboratorio, debiendo mantenerse especialistas. refrigeradas durante la espera Caminero L, 2003.

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4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar

4.2.2 Diagnstico de laboratorio 4.2.2.2 Cultivo Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El cultivo es ms sensible que la baciloscopa. Es III necesario para poder identificar correctamente Estudios no analticos. las cepas aisladas. La mayor desventaja del RCPL, 2006. cultivo convencional se deriva de la lenta capacidad de divisin de M. tuberculosis. Este hecho deriva a la emisin del resultado no inferior de 4 6 semanas en los medios slidos convencionales, adems su costo es superior al de la baciloscopa.

El cultivo est indicado identificar la cepa, en Estudios no analticos. caso de baciloscopa negativa y de alta sospecha RCPL, 2006. clnica, y para el diagnstico y seguimiento del tratamiento de pacientes previamente tratados.

III

B Se debe realizar cultivo en pacientes nuevos en Gua para el manejo de la tuberculosis tratamiento, cuya baciloscopa persista positiva resistente. al segundo mes de tratamiento. En pacientes OMS, 2006. VIH positivo en algunas circunstancias especiales. D Se debe realizar simultneamente la baciloscopa Consenso de expertos. y el cultivo Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA22002.

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4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar

4.2.2 Diagnstico de laboratorio 4.2.2.3 Pruebas de farmacosusceptibilidad

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La identificacin y el tratamiento de los III enfermos de tuberculosis farmacorresistente o Gua para el manejo de la tuberculosis en alto riesgo, puede basarse en una variedad de resistente. estrategias, entre las cuales, las PFS desempean OMS, 2006. una funcin clave. Por lo que es una estrategia ampliamente aceptada si el esquema de retratamiento se decide con base en los resultados de las PFS de la cepa bacteriana de cada paciente. Las pruebas de farmacosusceptibilidad estn D indicadas en pacientes con fracaso, recada, Consenso de expertos. abandono en tratamientos previos y en RCPL, 2006. contactos de TB MDR. As, como a pacientes casos nuevos en tratamiento cuya baciloscopa persiste positiva al segundo mes de tratamiento. Se indica simultneamente al cultivo. Se debe elaborar cronograma farmacolgico e B historial bacteriolgico a fin de reconocer Gua para el manejo de la tuberculosis posibles resistencias. Antes de iniciar un re- resistente. tratamiento esperar los resultados de las PFS. OMS, 2006.

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4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar

4.2.3 Diagnstico por imagen 4.2.3.1 Radiografa de trax

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E R

La radiografa es una tcnica muy sensible para IV el diagnstico de TB pulmonar en pacientes Estudios no analticos. inmunocompetentes, aunque es completamente RCPL, 2006. inespecfica, ya que no hay ningn signo patognomnico, por muy sugestivo que parezca. Aunque existan lesiones radiolgicas altamente C sugestivas de TB, esto slo indicar que se deben Estudios no analticos. realizar los estudios microbiolgicos oportunos RCPL, 2006. para confirmar el diagnstico.

4.3 Tratamiento de la tuberculosis

4.3.1 Casos nunca antes tratados

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El tratamiento de seis meses con isoniacida (H) y A rifampicina (R), suplementado en los primeros dos Meta-anlisis, revisiones sistemticas. meses con pirazinamida (Z) y etambutol (E), ha Ensayos clnicos aleatorizados. sido el estndar de oro para el tratamiento de la RCPL, 2006. tuberculosis pulmonar. La adherencia al tratamiento es el mayor determinante para el xito de dicho tratamiento como un factor de ayuda, las tabletas en combinacin fija con cuatro medicamentos, durante la fase inicial de dos meses, y dos frmacos (isoniacida/rifampicina) en los cuatro meses de la fase de continuacin, administrados intermitentemente tres veces por semana- ha demostrado no solo aumentar dicha adherencia sino tambin prevenir la resistencia adquirida. A Meta-anlisis, revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados. RCPL, 2006. B Gua para el manejo de la tuberculosis resistente. OMS, 2006.

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4.3 Tratamiento de la tuberculosis

4.3.2 Casos previamente tratados

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los mayores indicadores de tuberculosis resistente III son una historia de tratamientos previos y Gua para el manejo de la tuberculosis evidencia de fracaso al tratamiento. resistente. OMS, 2006. . Utilizar el mximo nmero de frmacos D bactericidas, incluyendo frmacos de primera lnea Consenso de expertos. si la cepa es susceptible. RCPL, 2006. Supervisin estricta del tratamiento bajo la estrategia TAES No asociar (aadir) nunca un slo frmaco a un B esquema ineficaz (en el que el paciente ya Gua para el manejo de la tuberculosis fracas) resistente. OMS, 2006. *El tratamiento deber indicarse por el Comit estatal de farmacorresistencia (COEFAR) correspondiente.

4.4 Seguimiento de tratamiento de la tuberculosis

4.4.1 Casos nunca antes tratados

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Si la baciloscopa fuera positiva al segundo mes de B tratamiento, se solicitarn cultivo y pruebas de Gua para el manejo de la tuberculosis farmacosusceptibilidad (sospecha de fracaso o resistente. farmacorresistencia). OMS, 2006.

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4.4 Seguimiento de tratamiento de la tuberculosis

4.4.2 Casos con tuberculosis farmacorresistente Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El monitoreo cercano de los pacientes es necesario D para reconocer rpidamente los efectos adversos por Consenso de expertos. el personal de salud; por tanto, el tratamiento RCPL, 2006. supervisado diariamente es una de las ventajas ms importantes de la estrategia DOTS/TAES. En casos con tuberculosis farmacorresistente:
1. Solicitar baciloscopa y cultivo mensualmente 2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

9. 10.

hasta la conversin. Posteriormente, baciloscopa mensual y cultivo trimestral. En algunos programas se realiza mensualmente. Peso: al inicio del estudio y luego mensualmente. Pruebas de farmacosusceptibilidad a los medicamentos: al inicio del tratamiento, en el tratamiento individualizado o en aquellos de tratamiento estndar que tienen que confirmar la TB MDR. Radiografa de trax: al inicio del estudio y posteriormente cada seis meses. Creatinina y potasio srica: al inicio del tratamiento y luego cada mes durante la administracin de un medicamento inyectable. Tirotropina: cada seis meses si se administra etionamida/protionamida o PAS y control mensual de signos y sntomas de hipotiroidismo. Enzimas hepticas sricas: cada uno a tres meses, cuando se administra pirazinamida durante periodos prolongados o en pacientes con riesgo de hepatitis. Pruebas de VIH: al inicio del tratamiento y se repetir si hay indicacin clnica. Pruebas de embarazo: al inicio del tratamiento y se repetir si hay indicacin clnica.

C Consenso de expertos. PIH, 2003.

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4.5 Reacciones adversas a medicamentos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los grupos de riesgo de presentar reacciones III adversas a medicamentos RAMs, son: ancianos, Gua de la tuberculosis para mdicos desnutridos, gestantes y purperas, alcohlicos, especialistas. con insuficiencia heptica o renal crnica, e Caminero L, 2003. infeccin VIH, TB diseminada y avanzada, atopias, anemia, diabetes mellitus, pacientes con antecedentes de RAMs en familiares, enfermos recibiendo tratamiento irregular para TB y aquellos que adems del tratamiento antituberculosis reciben medicamentos por otras causas. En todos estos grupos es obligatorio un B seguimiento cercano a lo largo del tratamiento, Gua de la tuberculosis para mdicos realizando control clnico peridico y con especialistas. Caminero L, 2003. exmenes de laboratorio.

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4.6 Prevencin y control

4.6.1 Vacunacin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La vacunacin con BCG en nios en regiones con IV alto riesgo de tuberculosis debe de ser discutida Consenso de expertos. con los padres. Las unidades de salud en regiones RCPL, 2006. de alta incidencia de tuberculosis deben considerar la vacunacin en todo recin nacido. En pases como el nuestro, se recomienda sean D vacunados todos los recin nacidos o en el primer Consenso de expertos. contacto con los servicios de salud antes del ao Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2de edad. 2002. La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central, Se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Gurin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200,000 UFC. Todo nio vacunado al nacer, o antes de cumplir un ao de edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria, la revacunacin ser por indicaciones epidemiolgicas y bajo responsabilidad mdica.

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4.6 Prevencin y control

4.6.2 Bsqueda de contactos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La bsqueda de casos debe realizarse de manera IV sistemtica para casos de tuberculosis activa o Consenso de expertos. infeccin latente en grupos conocidos que estn RCPL, 2006. en alto riesgo de contraer tuberculosis (bsqueda activa), ms que esperar que los pacientes se presenten a solicitar atencin mdica una vez que el cuadro clnico se establecido (bsqueda pasiva). D La bsqueda se debe realizar entre consultantes, Consenso de expertos. sin importar el motivo de demanda, entre los Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2contactos de un caso de tuberculosis y en grupos 2002. o poblaciones de alto riesgo (Pesquisa intramuros y extramuros)

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4.6 Prevencin y control

4.6.3 Tratamiento de la tuberculosis latente

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El sustento para tratar a aquellos pacientes IV identificados como infectados ya sea por PPD o Consenso de expertos. por pruebas con interfern gamma, es erradicar RCPL, 2006. cualquier bacilo, en orden de reducir o prevenir la reactivacin posterior de la enfermedad tuberculosa. La isoniacida ha sido usada para este fin por al menos 35 aos con datos considerables en su eficacia en regmenes entre 6 y 12 meses En nuestro pas, una vez que se ha descartado D enfermedad activa, est normado que la Consenso de expertos. quimioprofilaxis, sea administrada durante seis NOM-006-SSA2-1993. meses, a los contactos menores de cinco aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG; y, durante seis meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis. Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento de inmunodepresin, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. El frmaco de eleccin es la isoniacida a dosis de 10 mg/kg/da sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada.

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4.7 Notificacin de casos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los profesionales para la atencin de la salud IV deben notificar a las autoridades locales de salud Consenso de expertos. pblica los casos nuevos y los casos en re- NIAA, 2006. tratamiento, as como los resultados del tratamiento de estos. Notificar en base a la Clasificacin Estadstica D Internacional de Enfermedades y Problemas Consenso de expertos. Relacionados con la Salud de la OPS/OMS en su NOM-006-SSA2-1993. 10a. revisin, en la codificacin de la tuberculosis NOM-017-SSA2-1994. de la A 15-A l9. Todo caso de tuberculosis codificado del A15 al A19 debe registrarse en los establecimientos para atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, por medio de un expediente clnico, tarjeta de tratamiento, cuaderno de registro y seguimiento, y ser notificado a la Secretara de Salud de acuerdo con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. Notificar tambin las defunciones por tuberculosis pulmonar y tuberculosis menngea.

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4.8 Criterios de referencia y contrarreferencia

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Todos los profesionales para la atencin de la IV salud deben notificar a las autoridades locales de Consenso de expertos. salud pblica los casos nuevos, los casos en re- NIAA 2006. tratamiento as como los resultados del tratamiento de estos. Todos los casos de TB MDR deben ser evaluados D por el Comit Estatal de Farmacorresistencia Consenso de expertos. COEFAR; por tanto, debern ser referidos desde el NOM-006-SSA2-1993. primer nivel de atencin al Comit Estatal, al lder clnico o al responsable estatal del Programa de Tuberculosis o conforme a los lineamientos del propio estado para dictamen de casos. Los pacientes en tratamiento de tuberculosis D debern ser referidos a segundo o tercer nivel en Recomendacin de grupo que elabor la gua caso de reacciones adversas RAMs, graves o de prctica clnica. complicaciones tales como, hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso o sobreinfeccin por hongos (aspergiloma).

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4.9 Promocin de la salud

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Todos los profesionales para la atencin de la IV salud de los pacientes con tuberculosis deben Consenso de expertos. comprobar que las personas que estn en estrecho NIAA, 2006. contacto con pacientes, sean evaluadas y tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales. Recomendaciones D Promover el desarrollo de hbitos Consenso de expertos. nutricionales saludables en todas las edades y NOM-006-SSA2-1993. etapas de la vida, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan. Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, Reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparicin, el modo de transmisin, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria. Sensibilizar al personal de salud y a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG y al enfermo de tuberculosis de la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana. Garantizar que el paciente comprenda la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo. Promover la participacin de voluntarios, familiares y grupos comunitarios organizados, para que colaboren en la localizacin de tosedores en su comunidad, asegurar que el enfermo tome ininterrumpidamente sus frmacos y promover otros apoyos cuando sea necesario.

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5. Bibliografa

1. Caminero L. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. Pars, Francia. UICTER 2003 2. Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians. Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Health Services. USA 2004. 3. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report, 2006. (WHO/HTM/TB/2006.362). 4. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361). 5. Guas Latinoamericanas de Diagnstico y Tratamiento de la farmacorresistente. Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT). 2006. Tuberculosis

6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 33 Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London 2006. www.nice.org.uk 7. Partners In Health. The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis. USA 2004. 8. Secretara de Salud. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. Diario Oficial de la Federacin. Secretara de Salud 2000; Octubre 31. 9. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. Diario Oficial de la Federacin. Secretara de Salud 1999; Septiembre 2. 10. Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.

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6. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

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7. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dra Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. Luis Agero y Reyes Lic. Jos Manuel Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto. Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General. Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud. Subdirector de guas de prctica clnica. Coordinacin Sectorial de Guas de Prctica Clnica. Coordinadora de guas de gineco-obstetricia. Coordinador de guas de ciruga. Coordinador de guas de pediatra. Coordinador de guas de medicina interna. Investigacin documental. Comunicacin y Logstica. Diseo Grfico.

8. Directorios
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad. Dr. Julio Sotelo. Comisonado. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de la Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General. DIRECTORIO INSTITUCIONAL Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Dr. Rogelio Prez Padilla Director General Dr. Edgar Mondragn Armijo. Director mdico.

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9. Comit nacional de guas de prctica clnica.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente

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Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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