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TRAUMA, VIOLENCE, & ABUSO


1-15 ª Autor(es) 2018

Uma Revisão Sistemática do Parceiro Íntimo Reimpressões e permissão:


sagepub.com/

Intervenções de Violência: Situação do journalsPermissions.nav


DOI: 10.1177/1524838018767934
journals.sagepub.com/home/tva
Campo e Implicações para Profissionais

Nicole Trabold1 , James McMahon2, Shannon Alsobrooks3,


Staci Whitney4 e Mona Mittal5

Resumo A

vitimização da violência por parceiro íntimo (VPI) é um problema de saúde pública mundial e traz graves consequências para a saúde da mulher. Embora acadêmicos
e pesquisadores tenham feito algum progresso na abordagem da VPI e seu impacto em diferentes níveis de atenção, há uma escassez de pesquisas de intervenção
nessa área. Por exemplo, sabemos pouco sobre quais modelos de intervenção funcionam melhor para grupos específicos de sobreviventes de VPI. Revisões
anteriores concluíram que não há evidências suficientes para recomendar opções de tratamento específicas para as vítimas, mas elas também foram limitadas no
escopo das populações-alvo ou empregaram critérios de elegibilidade estreitos. Esta revisão sistemática examinou a eficácia e efetividade das intervenções para
vítimas de VPI relacionadas à saúde física e mental e à revitimização. Três grandes bases de dados foram pesquisadas e os artigos foram selecionados usando
critérios especificados. Cinquenta e sete artigos preencheram os critérios de inclusão. Os resultados indicam que tanto a advocacia baseada no empoderamento
quanto as intervenções clínicas cognitivamente focadas demonstram resultados positivos nas vastas sequelas da violência no contexto de um relacionamento íntimo.
A heterogeneidade das abordagens e estruturas de intervenção torna as comparações entre os estudos desafiadoras, mas esta revisão demonstra que as intervenções
focadas na resolução de problemas/busca de soluções, melhor tomada de escolha e alteração no autopensamento e percepção distorcidos são promissores para
facilitar e manter aspectos físicos e físicos positivos. mudanças na saúde mental de mulheres que sofrem violência.

Palavras-
chave violência por parceiro íntimo, revisão sistemática, intervenções

A violência por parceiro íntimo (VPI) é uma preocupação global de direitos doenças, hipertensão e diabetes (Breiding et al., 2014; Dolezal, 2009; Li et al.,
humanos e saúde pública que ganhou atenção crescente nos últimos 30 anos. A 2014; Mittal et al., 2013), resultados de gravidez ruins e taxas mais altas de
Organização Mundial da Saúde (2005) define VPI como qualquer comportamento infecção pelo HIV (Devries et al., 2011 ). Mulheres abusadas também sofrem de
dentro de um relacionamento íntimo que cause danos físicos, psicológicos ou problemas de saúde mental, incluindo depressão, ansiedade (Carlson, McNutt, &
sexuais aos que estão no relacionamento, incluindo atos de agressão física, Choi, 2003; Hathaway et al., 2000), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT;
coerção sexual, abuso psicológico, perseguição e comportamentos controladores. Golding, 1999; Wuest et al., 2009), transtornos alimentares , transtornos por
As estimativas globais de VPI são surpreendentes, com cerca de 30% das abuso de substâncias (Danielson, Moffitt, Caspi, & Silva, 1998), distúrbios do
mulheres sofrendo alguma forma de violência física ou sexual. Nos Estados sono (Breiding et al., 2014; Hathaway et al., 2000) e tentativas de suicídio
Unidos, uma em cada três mulheres relata experiências ao longo da vida de (Devries et al., 2011).
estupro, perseguição ou VPI física (Black et al., 2011; Breiding, Chen e Black,
2014). Entre as mulheres que sofreram VPI, 24-30% relatam violência física,
aproximadamente 10% são estupradas, 11% sofrem perseguição e 48% sofrem
1
agressão psicológica (Breiding et al., 2014; Thompson et al., 2006). Quatorze por Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Rochester, Rochester, NY,
cervo
cento de todos os homicídios nos Estados Unidos e 38% dos homicídios globais 2
Escola de Enfermagem da Universidade de Rochester, Rochester, NY, EUA
foram resultado de VPI (Black et al., 2011; Catalano, Smith, Snyder, & Rand,
3Appalachian State University, Boone, Carolina do Norte, EUA
2009; Plichta, 2004; Rennison & Welchans, 2003; Tjaden & Thoenes, 2000). 4
Bivona Child Advocacy Center, Rochester, NY, EUA
5
Escola de Saúde Pública da Universidade de Maryland, College Park, MD, EUA

Autor correspondente: Nicole


Trabold, Centro Médico da Universidade de Rochester, 300 Crittenden Blvd., Rochester, NY 14642,
Globalmente, amostras de mulheres vítimas de abuso têm taxas mais altas de EUA.
problemas de saúde física, como dor crônica, doenças sexualmente transmissíveis E-mail: nicole_trabold@urmc.rochester.edu
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2 TRAUMA, VIOLÊNCIA E ABUSO XX(X)

O IPV tem um impacto monetário significativo na sociedade. Os os resumos foram revisados para identificar artigos que discutiam uma
Centros de Controle de Doenças estimam que os custos anuais da VPI intervenção abordando a vitimização de VPI. Houve um limiar bastante
nos Estados Unidos são de US$ 8,3 bilhões como resultado de cuidados baixo para inclusão nesta primeira etapa da triagem de artigos para
diretos de saúde física e mental, perda de produtividade e perda de minimizar a omissão de artigos relevantes. Na Etapa 2, os documentos
renda potencial (Max, Rice, Finkelstein, Bardwell e Lead better, 2004). em texto completo foram obtidos e revisados para os seguintes critérios
Além disso, as mulheres abusadas fisicamente têm alta utilização de de inclusão: (1) Foi realizada intervenção para mulheres que vivenciaram
serviços de saúde e têm custos de saúde substancialmente mais altos alguma forma de VPI (física, psicológica e sexual); (2) a intervenção foi
em comparação com mulheres não abusadas (Bonomi, Anderson, administrada em nível individual ou de grupo; (3) a intervenção realizada
Rivara e Thompson, 2009). Além disso, os custos mais altos dos foi orientada para aconselhamento, clínica ou advocacia (apoio ativo
cuidados de saúde entre as mulheres abusadas foram mantidos por 3 por indivíduos treinados); (4) a amostra foi composta por mulheres com
anos após o fim da violência, com os custos se tornando mais paralelos 17 anos ou mais; (5) o objetivo do estudo foi avaliar a eficácia/
aos das mulheres não abusadas na marca de 4 a 10 anos após a efetividade da intervenção; (6) o desenho do estudo foi experimental ou
exposição à VPI (Fishman, Bonomi, Anderson, Reid , & Rivara, 2010). quase-experimental e incluiu dados pré e pós-intervenção; (7) os
resultados incluíram medidas de saúde física, saúde mental ou
Apesar dos altos custos econômicos e de saúde pública da VPI, há revitimização; e (8) o artigo foi publicado em um periódico revisado por
um pequeno (mas crescente) corpo de literatura sobre intervenções de pares em inglês. Os artigos foram excluídos se fossem relatos de
VPI validadas empiricamente, tanto globalmente quanto nacionalmente. casos, séries de casos ou outros projetos de sistema único ou fossem
As atuais intervenções de vitimização de VPI abordam todos os níveis principalmente triagem de VPI ou intervenções legais (por exemplo,
de atenção: primário (prevenção da violência), secundário (triagem para ordens de proteção) ou intervenções baseadas em casal ou perpetrador.
VPI) e terciário (advocacia/gestão de casos ou aconselhamento/
cuidados clínicos). Vários pesquisadores e acadêmicos realizaram
revisões da literatura de intervenção em VPI; no entanto, a maioria das
revisões anteriores são limitadas em seu escopo de avaliação devido
ao pequeno número de estudos incluídos (Abel, 2000), os critérios de Processo de seleção
elegibilidade eram estreitos com foco em populações específicas (por
exemplo, gravidez e atenção primária; Arroyo, Lundahl, Butters , Vander O autor principal (NT) revisou todos os títulos e resumos identificados
loo, & Wood, 2015; M. Bair-Merritt, Zuckerman, Augustyn, & Cronholm, para determinar a elegibilidade usando os critérios mencionados acima.
2013; Wathen & MacMillan, 2003), resultados (por exemplo, redução Os artigos foram designados como incluem, excluem ou questionáveis.
da VPI ou revitimização; Wathen & McMillian, 2003) e pesquisa design Os artigos foram revisados por outro autor do estudo (SW/MM) para
(por exemplo, experimental e quase experimental; Stover, Meadows, & determinar a inclusão nesta revisão. Quaisquer discrepâncias foram
Kaufmann, 2009). levadas a um terceiro autor do estudo (JM) para
consenso.
Os objetivos desta revisão são (1) identificar e explicar estruturas
teóricas e modelos de prática que fundamentam intervenções terciárias
de VPI para vítimas para ajudar a informar a prática clínica e (2) Processo de abstração de dados
estender o trabalho de revisões anteriores e examinar intervenções de
Um formato padrão de abstração de dados como recomendado por
VPI terciárias para resultados relacionados à saúde física e mental e à
Zaza et al. (2000) foi usado para extrair informações de cada artigo
revitimização.
para promover consistência, reduzir viés e melhorar a confiabilidade e
validade. Especificamente, as informações foram inseridas em um
Método formato de tabela abordando três áreas principais: (1) informações de
classificação (características do projeto, características da intervenção),
Estratégia de busca
(2) detalhes descritivos (amostra, elegibilidade do estudo e cenário) e
Três grandes bancos de dados foram pesquisados - PubMed, CINAHL (3) avaliação da qualidade (medição, análise de dados, interpretação)
e PsychINFO (OVID - Medline) - usando os seguintes termos de e (4) resultados. Esse processo permitiu que os autores monitorassem
pesquisa: violência por parceiro íntimo, violência doméstica, intervenção, e revisassem os artigos, fizessem comparações entre os estudos e
terapia, tratamento, ensaio clínico, ensaio clínico randomizado, determinassem a validade do estudo.
avaliação, eficácia , e eficácia. As seções de referência dos artigos
identificados através da busca foram examinadas para artigos relevantes
adicionais. Esses dois métodos, busca em banco de dados e revisão Resultados
de seções de referência de artigos, produziram o conjunto final de
artigos. Estão incluídos artigos publicados até o ano de 2016. Cento e quarenta artigos foram identificados durante a triagem inicial
para posterior revisão de inclusão. Na segunda etapa do processo de
seleção, uma revisão criteriosa de cada artigo revelou 57 artigos que
atenderam aos critérios de inclusão e 83 artigos que não atenderam e
Critérios de
foram posteriormente excluídos. Vinte e um artigos foram excluídos
elegibilidade A seleção dos artigos para a revisão atual foi realizada no porque não atenderam aos critérios da amostra (por exemplo, idade,
pool de artigos em duas etapas. Na primeira etapa, os títulos dos artigos e apenas homens), 23 foram excluídos por causa do método (ou seja, caso
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Trabold et ai. 3

estudo), 20 não atenderam aos critérios de inclusão para os resultados do A intervenção de advocacia focada no empoderamento fez parte da Iniciativa
estudo, 18 foram excluídos porque não atenderam aos critérios de do Instituto Nacional de Saúde - DC (NIH-DC) para reduzir a mortalidade
intervenção (ou seja, triagem) e 1 estudo não foi incluído porque foi publicado infantil em populações minoritárias (El Mohandes, Kiely, Blake, Gantz e El-
em espanhol. Khorazaty, 2010; Joseph et al., 2009; Kiely, El-Mohandes, El-Khorazaty,
Blake e Gantz, 2010). Este estudo forneceu advocacia e terapia cognitivo-
comportamental (TCC) para mulheres grávidas afro-americanas com o
Desenho do
objetivo de reduzir o tabagismo, a exposição ao fumo passivo, a depressão
Estudo Um resumo dos estudos está descrito no Apêndice Suplementar. e a VPI. O componente de advocacia foi projetado para atingir a VPI e os
Dos artigos incluídos nesta revisão, 36 eram intervenções de base individual componentes da TCC foram usados para reduzir os outros fatores de risco.
(n = 19 eram terapêuticas e n = 16 eram de advocacia), 18 intervenções em Finalmente, outra intervenção de advocacia estruturada de forma diferente,
grupo (todas terapêuticas) e 2 intervenções que eram uma combinação de que não discutiu o referencial teórico, forneceu um visitante domiciliar
sessão em grupo e individual ( Gilbert et al., 2006; Mittal et al., 2017). As paraprofissional em Oahu, Havaí. A intervenção forneceu encaminhamentos
intervenções foram guiadas por inúmeros referenciais teóricos. O tamanho para recursos comunitários para apoio emocional e modelagem de papéis
da amostra dos estudos variou de N = 18 a 1.070 para estudos baseados para famílias com alto risco de maus-tratos infantis (MH Bair-Merritt et al.,
individualmente e N = 20 a 306 para estudos baseados em grupo. 2010).

Recursos de intervenção Em resumo, todas as intervenções focadas em advocacia, com exceção


de uma, foram enraizadas na teoria do empoderamento e forneceram um
Enquadramentos teóricos/perspectivas/modelos de prática. Diversas
profissional treinado para mulheres recrutadas em uma ampla variedade de
estruturas teóricas, perspectivas e modelos de prática foram observados
ambientes. O foco da advocacia era oferecer referências à comunidade,
entre as intervenções de VPI incluídas nesta revisão.
planejamento de segurança e apoio em torno do abuso/violência. A única
Há uma clara distinção de intervenções terciárias em toda a literatura e sua
exceção (MH Bair-Merritt et al., 2010) concentrou-se na redução de maus-
intenção, propósito e resultado desejado. Houve um grande agrupamento de
tratos infantis, oferecendo educação parental, desenvolvimento infantil e
intervenções denominado advocacy. Essas intervenções geralmente
recursos comunitários, como abrigo e tratamento de saúde mental.
forneciam um indivíduo treinado para se envolver com a vítima/sobrevivente
para obter apoio em relação ao abuso, fornecer encaminhamento para
Algumas intervenções terapeuticamente centradas focaram em pacientes
recursos da comunidade e envolver-se em abordagens de redução de danos,
que preencheram os critérios de inclusão para sintomas observáveis e/ou
como planejamento de segurança. A maioria das intervenções baseadas em
diagnosticáveis resultantes da VPI, como depressão (Cort et al., 2014), TEPT
advocacia foi guiada por perspectivas centradas na pessoa, baseadas em
(Crespo & Arinero, 2010; Iverson et al., 2011; Johnson & Zlotnick, 2006;
pontos fortes e fundamentadas na teoria do empoderamento.
Johnson, Zlotnick, & Perez, 2011), tentativa(s) de suicídio; Kaslow et al.,
2010) e uso de substâncias ilícitas (Gilbert et al., 2006). Outras intervenções
A teoria do empoderamento está focada no aumento da autonomia, na
terapêuticas foram focadas em fornecer assistência e orientação na resolução
conquista ou recuperação do controle e na capacidade de criar oportunidades
de questões ou problemas relacionados à VPI, mas não foram especificamente
individuais e tomada de decisão (Zimmerman, 1995).
focadas em indivíduos com sintomas observáveis ou diagnosticáveis. As
É importante notar que um ensaio clínico longitudinal randomizado de uma
intervenções terapêuticas foram entregues em formato individual em
intervenção baseada em advocacia para mulheres que saem de um abrigo
comparação com formatos de grupo e foram principalmente impulsionadas
de VPI relata os resultados deste ensaio de 24 meses em oito manuscritos
por modelos de prática cognitiva ou comportamental (TCC, terapia de
incluídos nesta revisão (Campbell, Sullivan e Davidson, 1995; CM Sullivan,
1991a, 1991b, 2003; CM Sullivan & Bybee, 1999; CM Sullivan, Bybee, & processamento cognitivo, entrevista motivacional e terapia comportamental

Allen, 2002; CM Sullivan, Campbell, Angelique, Eby, & Davidson, 1994; Tan, dialética; Cox & Stoltenberg, 1991; Crespo & Arinero, 2010 ; El-Mohandes et

Basta, Sullivan, & Davidson, 1995 ) e compõem a maioria das intervenções al., 2010; Enriquez et al., 2010; Iverson et al., 2011; Iverson, Shenk, &

focadas em advocacia incluídas. A intervenção proporcionou uma avaliação Fruzzetti, 2009; Johnson et al., 2011; Johnson & Zlotnick, 2006; Kiely et al. ,

de necessidades, encaminhamentos para recursos, priorização de 2010; Kubany, Hill, & Owens, 2003; Kubany et al., 2004; Saftlas et al., 2014;

necessidades e planejamento de segurança. M. Sullivan, Egan, & Gooch, 2004; Weir et al., 2009). Dois estudos foram de
base cognitiva e fisiológica e forneceram uma combinação de testemunho
narrativo, respiração de ioga e poses (Franzblau, Echevarria, Smith e Van
Outras intervenções de advocacia, também baseadas na teoria do Cantfort, 2008; Franzblau, Smith, Echevarria e Van Cantfort, 2006).
empoderamento, foram entregues a diversas amostras internacionais de
mulheres residentes em Hong Kong (Tiwari et al., 2005, 2010), Lima e Peru
(Cripe et al., 2010). Essas intervenções foram oferecidas em ambientes
médicos (Cripe et al., 2010; McFar lane, Groff, O'Brien, & Watson, 2006). Dois estudos usaram terapias interpessoais (IPTs; Cort et al., 2014; Zlotnick,
Outros foram oferecidos a mulheres residentes na comunidade recrutadas Capezza, & Parker, 2011) e uma intervenção de base individual utilizou
em um centro comunitário que oferece serviços de saúde, sociais, cuidados terapia do perdão, uma terapia desenvolvida a partir do trabalho Logotherapy/
infantis, educacionais e recreativos (Tiwari et al., 2005, 2010). Um Existential Analysis de Victor Frankl (Reed & Enright, 2006).
multicomponente
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4 TRAUMA, VIOLÊNCIA E ABUSO XX(X)

As restantes intervenções foram diversas. Múltiplas intervenções foram mulheres. Intervenções baseadas em advocacia relataram mais equilibradas
baseadas em princípios de empoderamento, modelos de crise e teorias amostras compostas por populações caucasianas e minoritárias
feministas (Gilbert et al., 2006; S. Kim & Kim, (mulheres afro-americanas e latinas). Alguns estudos relataram
2001; Mancoske, Standifer, & Cauley, 1994; M. Sullivan et al., resultados com mulheres predominantemente minoritárias, uma focada em
2004), e não houve relato de orientação teórica para Mulheres afro-americanas exclusivamente (Kaslow et al., 2010),
três intervenções em grupo: (1) um grupo de apoio de ajuda mútua quatro estudos relataram que a maioria da amostra era africana
(Tutty, Bidgood, & Rothery, 1993), (2) uma intervenção em grupo Americano (Cort et al., 2014; Johnson et al., 2011; Joseph et al.,
oferecidos separadamente a mulheres e crianças na Suécia (Grip, 2009; Kiely et al., 2010), dois com mulheres hispânicas (McFar lane et al.,
Almqvist, & Broberg, 2011) e (3) um grupo de apoio social 2006; Zlotnick et al., 2011), e três com mulheres havaianas
intervenção (R. Constantino, Kim, & Crane, 2005). Além disso, quatro mulheres (Bai-Merritt et al., 2010; Kubany et al., 2003, 2004).
intervenções foram avaliações baseadas em abrigos de programas de Quatro artigos relataram dados com amostras de gestantes
aconselhamento, nas quais a intervenção não foi claramente (El-Mohandes et al., 2010; Joseph et al., 2009; Kiely et al.,
componentes terapêuticos e de advocacia definidos e frequentemente 2010; Zlotnick et al., 2011). A maioria dos estudos foi realizada nos Estados
incluídos (Bennett, Riger, Schewe, Howard, & Wasco, 2004; Unidos (n ¼ 39) e o
Howard, Riger, Campbell, & Wasco, 2003; McNamara, Ertl, estudos variaram muito com amostras do Canadá, China,
Marsh, & Walker, 1997; Melendez, Hoffman, Exner, Leu, & Grécia, Peru, África do Sul, Israel, Espanha, Suécia e Coreia
Ehrhardt, 2003) Um dos manuscritos descreveu uma intervenção como um (Crespo & Arinero, 2010; Cripe et al., 2010; Grip et al., 2011;
modelo de prática eclética que consiste em princípios feministas, existencial, S. Kim & Kim, 2001; Kokka et al., 2016; Michalopoulou,
trabalho focado em soluções e TCC Tzamalouka, Chrousos e Darviri, 2015; Miller, Howell, &
(McNamara, Tamanini, & Pelletier-Walker, 2007). Graham-Bermann, 2014; Peled et al., 2010; Pronyk et al.,
A psicoeducação foi o foco de três intervenções heterogêneas (Kaslow et 2006; Tiwari et al., 2005, 2010).
al., 2010; JC Kim et al., 2007; Peled,
Davidson-Arad, & Perel, 2010; Pronyk et al., 2006). Um Resultado da intervenção:
intervenção microfinanceira realizada na zona rural da África do Sul Redução da violência. Vinte e oito estudos relataram sobre VPI
focado em normas/papéis de gênero, liderança e gestão financeira (Kaslow revitimização (física, psicológica e sexual). Dos 28
et al., 2010; JC Kim et al., 2007; Pronyk). estudos, 12 foram baseados em advocacia e entregues individualmente (M.
et al., 2006); forneceu psicoeducação sobre VPI e suicídio para H. Bair-Merritt et al., 2010; JC Kim et al., 2007; McFarlane
mulheres afro-americanas; e (Peled et al., 2010) forneceram et al., 2006; Pronyk et al., 2006; C.M. Sullivan, 1991a, 2003;
educação sobre paternidade para mulheres israelenses. Muitas outras clínicas CM Sullivan & Bybee, 1999; CM Sullivan et ai., 1994; C.
e intervenções baseadas em advocacia também forneceram psicoeducação M. Sullivan & Davidson, 1991; CM Sullivan, Tan, Basta,
como parte de sua intervenção. A psicoeducação foi incorporada em uma Rumptz, & Davidson, 1992; Tiwari et al., 2005, 2010) e 8
ampla gama de áreas, VPI (o que é) segurança e foram intervenções clinicamente focadas em nível individual (Gilbert
práticas de segurança em relação à VPI, TEPT e seus efeitos, parentalidade et al., 2016; Iverson et al., 2011; Kiely et al., 2010; Miller et ai.,
e parentalidade positiva (MH Bair-Merritt et al., 2010; 2014; Rhodes et al., 2015; Stevens et al., 2015; Weier et ai.,
R. Constantino et al., 2005; Cox & Stoltenberg, 1991; Firmeza 2009; Zlotnick et al., 2011). Uma intervenção proporcionou
et al., 2011; Iverson et al., 2011; Johnson et al., 2011; Johnson grupo de apoio de ajuda mútua baseado na comunidade que foi clinicamente
& Zlotnick, 2006; Kaslow et al., 2010; Kiely et al., 2010; focado (Tutty et al., 1993), uma intervenção foi um
Kubany et al., 2003, 2004; Reed & Enright, 2006; Zlotnik intervenção baseada em abrigos, fornecendo uma combinação de cuidados clínicos e
e outros, 2011). serviços de advocacia (McNamara et al., 1997), e dois eram
intervenções clínicas mistas individuais e em grupo. O primeiro foi
Características da amostra. Dados demográficos e características da amostra para mulheres com uso concomitante de drogas ilícitas e VPI (Gilbert
eram diversos. A maioria dos estudos recrutados de clínicas ou et al., 2016), e o outro foi para mulheres que se envolveram em
organizações comunitárias (por exemplo, clínicas de saúde, abrigos, comportamentos sexuais de risco (Mittal et al., 2016).
e serviços de justiça criminal), com um estudo também recrutando As intervenções focadas na advocacia geralmente mostraram reduções
mulheres baseadas na comunidade usando anúncios de jornal na violência ao longo do tempo. No entanto, quando disponíveis, muitos
(Iverson et al., 2011). A média de idade entre os estudos variou de os estudos não mostraram diferenças estatísticas entre os grupos de
25 a 45 anos. O status socioeconômico (SES) dos participantes intervenção e controle. Uma base individual de 10 semanas,
não foi relatado de forma consistente. No entanto, entre os estudos que Ensaio controlado randomizado orientado a advocacia (RCT) para mulheres
forneceram informações sobre o SES, a maioria das amostras vivia pós-abrigo mostrou taxas reduzidas de violência física e psicológica em vários
ou ligeiramente acima do nível de pobreza. Além disso, a maioria dos pontos de acompanhamento de 2 anos, exceto
participantes relataram receber informações governamentais (públicas) para o acompanhamento de 6 meses, que mostrou um leve pico
assistência. violência física. Houve uma interação de condição de tempo
No geral, as amostras dos estudos baseados nos EUA incluíram com o pós-intervenção imediata e a medida de 2 anos sendo
predominantemente mulheres caucasianas e afro-americanas. A maioria os únicos pontos de tempo que atingem significância estatística entre
das intervenções clínicas baseadas individualmente e intervenções baseadas grupos de intervenção e controle. Além disso, o contato/relacionamento
em grupo relataram amostras de maioria caucasiana contínuo com o perpetrador demonstrou taxas mais altas de
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Trabold et ai. 5

violência física (CM Sullivan, 1991a, 2003; CM Sullivan & Bybee, 1999; o segundo e terceiro trimestre de gravidez e pontos de tempo pós-
CM Sullivan & Davidson, 1991; CM parto.
Sullivan et al., 1994, 2002). Outro estudo baseado nessa intervenção A TIP, uma terapia focada em abordar preocupações interpessoais
de advocacia, juntamente com entrevistas motivacionais para mulheres e entrevista motivacional de uma intervenção comportamental, não
que se apresentaram em um departamento de emergência pediátrica, relatou reduções consistentes na violência ao longo de 3 a 9 meses
não observou diferenças estatísticas entre os grupos (Stevens et al., após a intervenção (Rhodes et al., 2015; Weir et al., 2009; Zlot nick et
2015). al., 2011) com amostras vulneráveis de mulheres (gestantes e
A maioria das outras intervenções de advocacia mediu a encarceradas recentemente). Houve um grupo de apoio de ajuda
revitimização entre 3 e 6 meses, com exceção de dois estudos. Esses mútua baseado na comunidade de 10 a 12 semanas que relatou
dois estudos mediram reduções de longo prazo em abuso verbal, redução significativa no pós-tratamento de VPI física e não física. No
ameaças, violência sexual, violência física, lesões, perigo e risco de entanto, apenas 67% da amostra (N = 76) completaram o grupo e 53%
homicídio em 1 a 3 anos. Um desses estudos foi uma intervenção de completaram o acompanhamento de 6 meses (Tutty et al., 1993).
visita domiciliar para famílias com alto risco de maus-tratos infantis e
envolveu grupos de psicoeducação com foco em violência e segurança.
O segundo estudo foi a intervenção de microfinanças que forneceu Saúde física. Oito estudos relataram resultados em uma variedade de
serviços de crédito e poupança juntamente com educação sobre saúde física e resultados obstétricos. Quatro eram intervenções
normas de gênero e violência do parceiro para mulheres pobres da individuais e três eram intervenções em grupo (R. Constantino et al.,
África (MH Bair-Merritt et al., 2010; JC Kim et al., 2007; McFarlane et 2005; Cripe et al., 2010; El-Mohandes et al., 2010; Joseph et al., 2009;
al. al., 2006; Pronyk et al., 2006). Pronyk et ai. (2006) relataram uma Kiely et al., 2010; M. Sullivan et al., 2004; Tiwari et al., 2005, 2010).
redução de 50% ao final de 1 ano, e MH Bair-Merritt et al. (2010) Os estudos foram principalmente de orientação clínica (n = 5), sendo
relataram uma redução de 16% na VPI; entretanto, MH Bair-Merrit et os restantes orientados para a advocacia (n = 3). O SF12 ou SF36
al. também relataram uma taxa de atrito significativa, retendo 50% da (Short Form Health Survey), medidas de qualidade de saúde com
amostra no acompanhamento de 1 ano e 25% da amostra no múltiplas subescalas em uma ampla gama de funcionamento da
acompanhamento de 3 anos. saúde, foi usado em vários estudos incluídos (Cripe et al., 2010; Tiwari
et al., 2005, 2010) .
Algumas intervenções focadas na advocacia internacional tiveram
impacto variado na revitimização. Duas intervenções realizadas a Todas as intervenções com foco clínico demonstraram melhorias
mulheres em Hong Kong mostraram reduções nas formas menores de na saúde geral, conforme indicado por medidas homogêneas no índice
abuso e violência, com redução no abuso psicológico (aos 9 meses de estresse parental, partos prematuros reduzidos (menos de 33
de acompanhamento; Tiwari et al., 2005, 2010) e violência física semanas de gestação) e idade gestacional média (maior) melhorada
menor -up; Tiwari et al., 2005). Não houve impacto na violência física e peso ao nascer no parto em relação às mulheres no controle grupos
ou sexual grave. pós-intervenção (El-Mohandes et al., 2010; Kiely et al., 2010; M.
Sullivan et al., 2004). Todas as intervenções focadas na advocacia
Onze intervenções clinicamente focadas, mas diversas, entregues foram realizadas em contextos internacionais. Duas das três
em formatos de grupo e individuais relataram VPI reduzida ao longo intervenções focadas na advocacia de base individual não encontraram
do tempo (Gilbert et al., 2006, 2016; Johnson et al., 2011; Kiely et al., diferenças na qualidade de vida geral entre a intervenção e as
2010; McNamara et al., 1997; Miller et al. al., 2014; Mittal et al., 2017; condições de controle (Cripe et al., 2010; Tiwari et al., 2010). No
Tutty et al., 1993; Weir et al., 2009; Zlotnick et al., 2011). Houve grande entanto, Tiwari et al. (2005) encontraram melhorias significativas no
diversidade nas intervenções clínicas e algumas foram mais funcionamento físico e limitações de papel entre as mulheres grávidas
promissoras do que outras. Intervenções cognitivas focadas ou TCC residentes em Hong Kong.
demonstraram maior potencial na redução da revitimização em
comparação com outras intervenções clínicas. Em uma amostra de Depressão. Vinte e nove artigos mediram mudanças nos sintomas
alto risco de mulheres que sofreram VPI recente (dentro de 90 dias) e de depressão. Dez foram intervenções focadas em advocacia (RE
uso de drogas ilícitas, uma intervenção focada no empoderamento e Constantino et al., 2015; Stevens et al., 2015; CM
no cognitivo viu uma redução de 50% na VPI menor, física, sexual ou Sullivan, 2003; CM Sullivan et al., 1992, 1999, 2002; Tan et ai., 1995;
lesiva no 3º. mês de acompanhamento em relação a 13% nas Tiwari et al., 2005, 2010), enquanto o restante foi focado clinicamente
condições de controle e VPI física ou sexual grave teve uma redução (n = 19). Dez das 19 intervenções com foco clínico foram realizadas
de 50% em comparação com 20% e reduções de abuso psicológico individualmente (Franzblau et al., 2008; Iverson et al., 2009; Johnson
grave de 32% em comparação com 20% (Gilbert et al., 2006). Iverson & Zlotnick, 2006; Johnson et al., 2011; Kubany et al., 2003, 2004;
et ai. (2011) ministraram uma terapia de processamento cognitivo para Michalopoulou et al. ., 2015; Reed & Enright, 2006; Saftlas et al., 2014;
mulheres com TEPT e relataram uma redução de 40% no abuso ao Zlotnick et al., 2011), 7 foram entregues em formato de grupo (Cort et
longo de 6 meses de acompanhamento para mulheres que receberam al., 2014; Crespo & Arinero, 2010; Iverson et al. , 2011; Kaslow et al.,
doses variadas (cinco a oito sessões). 2010; S. Kim & Kim, 2001; Kokka et al., 2016; M. Sullivan et al., 2004),
Kiely, El-Mohandes, El-Khorazaty, Blake e Gantz (2010) realizaram e 2 foram uma intervenção em grupo/individual (Gilbert et al., 2006 ;
uma intervenção de TCC para mulheres afro-americanas grávidas e Mittal et al., 2017).
relataram taxas reduzidas de violência menor durante
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6 TRAUMA, VIOLÊNCIA E ABUSO XX(X)

Intervenções focadas em advocacia mostraram melhorias de curto mais depressão melhorada em comparação com mulheres com níveis
prazo nos sintomas depressivos com os efeitos do tratamento mais altos de VPI (Iverson et al., 2011). As outras intervenções clínicas
diminuindo ao longo do tempo, não produzindo diferenças clínicas ou foram extremamente diversas e relataram resultados mistos.
estatísticas entre os grupos de intervenção e controle. Por exemplo, Intervenções promissoras com amostras específicas de mulheres
uma intervenção de advocacia online focada em psicoeducação, incluíram a terapia do perdão, uma dose ilimitada de terapia, que foi
segurança e recursos mostrou melhorias significativas nas pontuações determinada pela participante. Quando os participantes sentiram que
de depressão (26,4–14,9) de pré a pós-medidas. No entanto, a redução haviam alcançado ganhos autodefinidos no perdão de seu parceiro
na mesma intervenção realizada face a face teve mudanças menores, abusivo, eles encerraram os serviços. Essa intervenção foi oferecida a
mas ainda assim significativas, nos sintomas depressivos (26,1–25,2; mulheres que sofreram abuso emocional 2 anos após o relacionamento,
RE Constantino et al., 2015). Um ECR longitudinal de uma intervenção e houve uma grande redução (tamanho do efeito de 0,93) na depressão
focada em advocacia para mulheres que saem de um abrigo de pós-terapia quando comparada à condição de comparação (Reed &
violência doméstica (DV) relatou que 42% das participantes Enright, 2006). Um grupo de psicoeducação culturalmente informado
experimentaram remediação para todos os sintomas depressivos no também mostrou uma redução significativa na depressão na medida
seguimento de 10 semanas pós-intervenção (CM Sullivan et al., 1992 , pós-intervenção quando comparado ao tratamento usual (Kaslow et
2002). Essas reduções foram mantidas 4 meses após a intervenção al., 2010). Houve um ligeiro aumento dos sintomas no seguimento de
(CM Sullivan et al., 2002), mas não durante o período de 6 meses, mas as reduções gerais na depressão foram mais rápidas no
acompanhamento de 24 meses (CM Sullivan & Bybee, 1999). Stevens grupo de intervenção. Esta intervenção foi especificamente para
et ai. (2015) utilizaram esta intervenção de advocacia e adicionaram mulheres afro-americanas abusadas que sofreram uma tentativa de
entrevistas motivacionais e não relataram melhorias significativas nos suicídio no ano passado. As mulheres deste estudo não relataram
escores de depressão em uma amostra de mulheres recrutadas em reduções na ideação suicida; no entanto, eles relataram pensamentos
um departamento de emergência pediátrica ao longo de 6 meses. suicidas menos graves com violência/abuso físico e não físico contínuo
(Kaslow et al., 2010).
As intervenções clínicas também mostraram reduções na depressão
ou nos sintomas depressivos. Intervenções clinicamente focadas Duas intervenções clínicas baseadas em grupo informadas por
baseadas em estruturas cognitivas demonstraram a promessa mais estruturas feministas e de empoderamento mostraram reduções mistas
significativa para a redução da depressão. Cinco estudos utilizaram de curto prazo (S. Kim & Kim, 2001; M. Sullivan et al., 2004). S.
uma terapia cognitiva baseada individualmente ou um modelo de Kim e Kim (2001) relataram uma redução de 13 pontos na depressão
terapia cognitiva baseado em trauma para mulheres diagnosticadas para o grupo de intervenção no pós-intervenção em comparação com
com TEPT ou com sintomas de TEPT subliminares (Iverson et al., o grupo controle, mas as diferenças entre os dois grupos não foram
2011; Johnson et al., 2011; Johnson & Zlotnick, 2006; Kubany et al. ., mantidas no seguimento de 3 meses. CM Sullivan, Egan e Gooch
2003, 2004). As doses de intervenção nesses estudos variaram de 8 a (2004) não relataram diferenças entre o pré e o pós-tratamento nas
12 sessões, e cada sessão teve duração de 1 a 1,5 hora. Esses cinco medidas de depressão. Entrevista motivacional e IPT geralmente não
estudos mostraram uma diminuição significativa nos sintomas mostraram melhorias na depressão no grupo de intervenção em
depressivos do pré-tratamento para acompanhamentos de 1 semana, relação ao grupo controle. Saftlas et ai. (2014) fizeram uma entrevista
3 meses e 6 meses (coeficiente de regressão parcial moderado 0,02 a individual motivacional (quatro sessões, uma presencial de 60 minutos
0,9 Cohen's d; Iverson et al., 2011; Johnson & Zlotnick , 2006; Johnson e três sessões de 10 a 15 minutos por telefone) e encontraram
et al., 2011; Kubany et al., 2003, 2004) com grandes tamanhos de reduções na depressão em mulheres atendidas em uma clínica de
efeito relatados para terapia cognitiva baseada em trauma (2,1-1,6; planejamento familiar rural.
Kubany et al., 2003, 2004). Terapias baseadas em grupo CBT e No entanto, quando comparado ao grupo controle, as diferenças não
baseadas em comportamento (terapia comportamental dialética [DBT]) atingiram significância estatística entre a linha de base e o seguimento
também mostraram reduções significativas na depressão (tamanho do de 6 meses. Após quatro sessões individuais de 60 minutos de TIP,
efeito variou de 0,5 a 2,53; Crespo & Arinero, 2010; Iverson et al., Zlotnick, Capezza e Parker (2011) não encontraram mudanças na
2009) com efeitos mantidos no 1 ano de acompanhamento (tamanho depressão no seguimento de 3 meses entre mulheres de baixa renda,
do efeito aumentado ao longo do tempo; Crespo & Arinero, 2010). Uma pós-parto. No entanto, tamanhos de efeito moderados (d de Cohen =
intervenção combinada em grupo e individual (três sessões individuais 0,6) foram relatados ao longo da gravidez até os pontos de tempo pós-
e cinco sessões em grupo) com base na teoria sociocognitiva entregue parto. Um estudo usando IPT relatou melhorias estatisticamente
para mulheres que relatam VPI e se envolvem em comportamento significativas nos escores de depressão após uma intervenção em
sexual de risco relatou melhorias na depressão no pós e no grupo de 8 semanas para mulheres residentes em um abrigo de VPI (Cort et al., 2014
acompanhamento de 3 meses (Mittal et. al., 2017). Uma intervenção
de gerenciamento de estresse realizada nos formatos individual Trauma/TEPT. Quatorze dos artigos incluídos relataram sintomas de
TEPTmelhorias.
(Michalopoulou et al., 2015) e em grupo (Kokka et al., 2016) na Grécia mostrou ou trauma. Todos, exceto um (Stevens et al., 2015) eram
O formato de grupo relatou reduções significativas na depressão com clinicamente focados, sete eram intervenções de base individual
um tamanho de efeito de 0,8, e o formato individual não mostrou (Iverson et al., 2011; Johnson & Zlotnick, 2006; Johnson et al., 2011;
reduções significativas e relatou um tamanho de efeito de 0,2. Kubany et al., 2003, 2004; Reed & Enright, 2006; Zlotnick et al., 2011),
Os níveis de VPI pareceram moderar as respostas ao tratamento; quatro foram baseados em grupos (Cort et al., 2014; Crespo & Arinero,
especificamente, as mulheres com níveis mais baixos de VPI relataram 2010; Grip et al., 2011; Kaslow et al., 2010),
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Trabold et ai. 7

e duas foram de intervenção mista individual e em grupo (Gilbert et al., na pós-mensuração, mas não no acompanhamento de 3 meses (Mittal
2006; Mittal et al., 2017). Metade das intervenções foram cognitivas ou et al., 2017). A intervenção diádica mãe e filho e as intervenções de
cognitivas e comportamentais, com uma intervenção de TCC sendo terapia de perdão também relataram reduções nos sintomas de TEPT
TCC e terapia de exposição (Crespo & Arinero, 2010) e os outros sete que se mantiveram em média 8 a 12 meses após as intervenções (Grip
estudos variaram amplamente, o que forneceu TPI (Cort et al., 2014; et al., 2011; Reed & Enright, 2006) em pequenas amostras de diversas
Zlotnick et al. al., 2011), um grupo de psicoeducação focado no mulheres.
empoderamento (Kaslow et al., 2010), terapia diádica para mães e filhos
(Grip et al., 2011), terapia de perdão (Reed & Enright, 2006) e uma Ansiedade. Cinco manuscritos relataram dados sobre ansiedade e
intervenção focada emparelhada com entrevista motivacional (Stevens todos, exceto um (RE Constantino et al., 2015) foram clinicamente focados.
et al., 2015). Um estudo forneceu uma terapia de perdão baseada no indivíduo (Reed
& Enright, 2006) e os outros dois estudos forneceram intervenções
As intervenções cognitivas e de TCC mostraram as mais promissoras baseadas em grupo, um era TCC mais terapia de exposição, o outro
na redução dos sintomas de TEPT com tamanhos de efeito moderados era uma intervenção de advocacia focada no empoderamento (Crespo
a grandes em todos os estudos. As melhorias foram geralmente & Arinero, 2010; S. Kim & Kim, 2001), e a última foi uma intervenção
mantidas 3 a 6 meses pós-intervenção de acompanhamento para mista individual e em grupo (Mittal et al., 2017). Todas as intervenções
terapia individual. Houve alguma variabilidade em como o TEPT geral foram heterogêneas no formato de entrega e participantes da amostra.
versus os vários grupos de TEPT responderam às intervenções. Todos encontraram melhorias na ansiedade de pré para pós-medidas
Grupos de sintomas de evitação e hipervigilância responderam melhor (grandes tamanhos de efeito). Além disso, o estudo de Crespo e Arinero
à intervenção de TCC mais exposição, mas mais reduções nos sintomas (2010) observou melhorias nos sintomas de ansiedade em medidas de
de reexperiência foram observadas no grupo somente TCC (Crespo & 12 meses para a TCC e a TCC mais intervenção de exposição.
Arinero, 2010). A terapia de trauma cognitivo teve taxas de remessa
muito bem-sucedidas de TEPT geral.
As mulheres que completaram o protocolo de tratamento relataram Bem-estar psicológico. Vinte e nove manuscritos relataram resultados
taxas mais altas de remessa de sintomas de entorpecimento e evitação em uma ampla gama de resultados de bem-estar psicológico.
em particular (Kubany et al., 2003, 2004). Johnson, Zlotnick e Perez Dezessete foram intervenções de base individual (Bennett et al., 2004;
(2011) também não encontraram diferenças significativas entre a Franzblau et al., 2006; Howard et al., 2003; Johnson & Zlotnick, 2006;
intervenção e o grupo controle para redução geral de TEPT, mas Johnson et al., 2011; Kubany et al., 2003, 2004; McNamara et al., 2007;
encontraram diferenças significativas nos sintomas de entorpecimento Michalopoulou et al., 2015; Reed & Enright, 2006; Saftlas et al., 2014;
emocional. A falta de resultados em diferentes estudos foi frequentemente CM Sullivan, 2003; CM
atribuída a doses inadequadas de terapia de TCC e contato contínuo Sullivan & Bybee, 1999; CM Sullivan et al., 1992, 1994, 2002; Tan et
com o agressor. Parece que os efeitos do tratamento podem ser al., 1995), 10 eram intervenções baseadas em grupo (Cox & Stoltenberg,
moderados pela vitimização da VPI. As mulheres que tiveram melhores 1991; Crespo & Arinero, 2010; Enriquez et al., 2010; Iverson et al.,
respostas ao tratamento apresentaram níveis mais baixos de VPI 2009; Kaslow et al., 2010; Kikka et al. al., 2016; S. Kim & Kim, 2001;
quando comparadas às mulheres com menos respostas ao tratamento Mancoske et al., 1994; M. Sullivan et al., 2004; Tutty et al., 1993), e 2
no seguimento de 6 meses (Iverson et al., 2011). foram misturados (Gilbert et al., 2006; Mittal e outros, 2017). Amostras,
A TIP também se mostrou promissora na redução dos sintomas de modalidade de intervenção, dose e períodos de acompanhamento foram
TEPT quando realizada em grupo ou em formato individual para extremamente heterogêneos. No geral, melhorias na autoestima,
gestantes em um ambiente de saúde e mulheres residentes em um autoeficácia, empoderamento (tomada de decisão, controle e
abrigo de VPI (Cort et al., 2014; Zlotnick et al., 2011). As melhorias autoconfiança), autoculpa, culpa, vergonha, desesperança, estresse de
vida/percebido, locus de controle, ajuste social e percepção qualidade
mostraram remediação dos sintomas de TEPT em 3 meses (Cort et al., 2014).
Embora não houvesse diferenças significativas entre a intervenção e o de vida foram observadas na maioria dos estudos desde os pontos de
grupo controle, tamanhos de efeito moderados (d de Cohen ¼ .59) medição pré até pós-intervenção. Muitos estudos relataram melhorias
foram mostrados para pontos de medição durante a gravidez e tamanhos sustentadas ao longo do tempo. Estes incluem uma intervenção de
de efeito grandes (d de Cohen ¼ .78) foram mostrados aos 3 meses advocacia ecologicamente focada e baseada no empoderamento, pois
pós-parto (Zlotnick et al., 2011). É importante notar que os estudos que as mulheres pós-abrigo demonstraram melhorias sustentadas na auto-
forneceram IPT tiveram tamanhos amostrais pequenos. estima e qualidade de vida através de vários pontos de acompanhamento
As outras intervenções apresentaram resultados mistos. Uma até 2 anos, quando comparadas ao grupo controle (Campbell et al.,
intervenção de psicoeducação baseada em empoderamento e a 1995; CM Sullivan, 1991a, 2003; CM Sullivan & Davidson, 1991; CM
intervenção focada em advocacia não observaram diferenças no TEPT Sullivan et al., 1994, 2002; Tan et al., 1995). Uma intervenção entregue
entre o grupo de tratamento e o grupo de controle (Kaslow et al., 2010; individualmente informada pela TCC também demonstrou melhorias no
Stevens et al., 2015). A intervenção combinada dirigida a mulheres com ajuste social e empoderamento aos 6 meses, principalmente com
VPI e uso de drogas ilícitas viu alguma redução nos sintomas de mulheres afro-americanas que residem em abrigos urbanos (Johnson
evitação, mas a diferença não atingiu significância estatística (Gilbert et et al., 2011). Uma intervenção de entrevista motivacional, que melhorou
al., 2006). A outra intervenção mista individual e em grupo para mulheres a autoeficácia no acompanhamento de 6 meses com mulheres de
envolvidas em comportamentos sexuais de risco relatou sintomas de clínicas de planejamento familiar rural
trauma estatisticamente melhorados
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8 TRAUMA, VIOLÊNCIA E ABUSO XX(X)

(Saftlas et al., 2014), e uma intervenção mista individual e em grupo focada em depressão, ansiedade e TEPT. Terapia cognitiva demonstrada
mulheres que se envolvem em comportamentos sexuais de risco o mais promissor na redução dos sintomas de TEPT; no entanto, as intervenções
manteve melhorias na autoestima no seguimento de 3 meses (Mittal et al., clínicas direcionadas ao TEPT ou trauma mostraram variações na
2017). No entanto, uma intervenção em grupo orientada para a crise e focada resultados por agrupamento de sintomas. Isso sugere que pode haver
no problema não relatou diferenças na caminhos diferenciados da eficácia da intervenção por grupo de sintomas de
autoestima entre os grupos experimental e controle TEPT. Muitos estudos incluíram desfechos secundários que
entre mulheres residentes em abrigos na Coréia (S. Kim & Kim, 2001). foram caracterizados em medidas gerais de bem-estar psicológico. Melhorias
foram observadas em todos os estudos, independentemente
tipo de intervenção, e a intervenção focada em advocacia pós-abrigo mostrou
Discussão melhora moderada a longo prazo, que foram
Esta revisão examinou e sintetizou pesquisas sobre as estruturas teóricas, mantida até 2 anos. Poucos estudos consideraram resultados
perspectivas e modelos de prática e relatórios em relação à saúde; no entanto, aqueles que o fizeram tenderam a se concentrar
sobre o estado geral das intervenções de VPI e sua influência na mais sobre a saúde geral e função sem especificidade na saúde
saúde física e mental e revitimização. Relatamos achados de intervenções condições. A maioria dos estudos considerou obstétricos/perinatais
clínicas e focadas em advocacia em uma variedade de resultados de saúde, resultados de saúde. Intervenções clinicamente focadas demonstraram
saúde mental e violência. algumas melhorias na saúde, mas intervenções focadas na advocacia
As intervenções de base individual incluíram a maioria dos entregues a amostras internacionais de mulheres que relataram melhorias
pesquisas sobre saúde, resultados de saúde mental ou revitimização para inconsistentes nos resultados de saúde.
mulheres que sofreram VPI. Os resultados indicam tanto a advocacia baseada Esta revisão estende o trabalho de outras revisões e revela

no empoderamento quanto tendências de mudança na literatura. Comentários anteriores encontrados


intervenções clínicas focadas demonstram resultados positivos que as intervenções de VPI eram em grande parte orientadas para o grupo, com
às mulheres em vários contextos. O impacto das intervenções uma estrutura feminista, de apoio social ou de base cognitiva (Abel, 2000).
variado por resultado; no entanto, tamanhos de efeito moderados foram observados Eles descobriram que os estudos tinham amostras pequenas e limitadas, se
para depressão e trauma/TEPT com tamanhos de efeito maiores em qualquer, grupos de comparação ou controle (Abel, 2000). Uma revisão do
esses resultados com a terapia de trauma cognitivo. Enquanto havia 22 estudos em que intervenções realizadas na atenção primária
relatórios limitados de tamanhos de efeito para intervenções focadas em encontraram evidências limitadas para recomendar intervenções eficazes para
advocacia, foram observados efeitos moderados. mulheres que sofrem abuso/violência (Wathen &
As intervenções nesta revisão variaram em relação ao propósito, objetivos, MacMillan, 2003). No entanto, uma revisão posterior (MH Bair Merritt et al.,
entrega, frequência e duração. No entanto, a maioria dos casos clínicos 2014) envolvendo 17 artigos de
intervenções foram de curto prazo e de base cognitiva, variando As intervenções de VPI relataram que as intervenções de VPI beneficiaram
de 4 a 12 sessões, com a maioria projetada para entregar pacientes, levando a encaminhamentos de VPI/comunidade. Outra revisão
9-12 sessões. As intervenções baseadas em advocacia foram em grande parte com critérios de inclusão rigorosos encontraram evidências limitadas de longo prazo
informado pela teoria do empoderamento e forneceu psicoeducação, apoio eficácia das intervenções para as vítimas e relataram
social, referências à comunidade, aconselhamento financeiro, efeitos no abuso repetido, mas encontrou resultados promissores em
planejamento de segurança e suporte para solução de problemas e foram amplamente intervenções focadas em TCC e tratamento de abuso de substâncias para
de um estudo longitudinal para mulheres post-shelter que foram casais e intervenções focadas no trauma para o pai diádico –
seguido por 2 anos. relacionamentos infantis (Stover et al., 2009).
Embora o vasto uso de múltiplas perspectivas teóricas e Uma revisão Cochrane de intervenções focadas em advocacy concluiu que
modelos de prática torna difícil fazer comparações entre advocacy intensa com uma dose de 12 horas ou mais
estudos, as principais características emergiram: (1) As intervenções clínicas de contato com um profissional pode reduzir o abuso físico para
que mostram eficácia e eficácia têm elementos de resolução de problemas/ mulheres que saem do abrigo, melhorar a saúde mental e pode
procura de soluções, aspectos para facilitar a tomada de decisões e melhorar sua qualidade de vida em 1 ano pós-intervenção (Ramsay
incluem técnicas para a alteração do autopensamento distorcido. et al., 2009; Ramsay, Richardson, Carter, Davidson e Feder,
As intervenções que incluíram esses elementos demonstraram a promessa de 2002). Tratamentos focados no trauma projetados para sobreviventes de VPI
facilitar a melhoria da saúde física e mental e são promissores para reduzir os sintomas de TEPT e depressão se
qualidade de vida de mulheres que vivenciam VPI; (2) Intensivo eles completaram o tratamento, e também foi encontrado um forte apoio para a
intervenções focadas em advocacia para mulheres que saem de abrigos são TCC na redução dos efeitos sintomáticos negativos da VPI
útil para melhorar a segurança e a qualidade de vida; (3) Cognitivo (Eckhardt et al., 2013). As revisões anteriores geralmente empregavam um
e intervenções de TCC em ambiente individual ou em grupo mostraram foco estreito e, como tal, menos artigos foram incluídos. o
redução dos sintomas de depressão, ansiedade e trauma/ revisão atual de 57 estudos publicados demonstra que o
PTSD. Embora existam poucos estudos que consideraram A maioria das intervenções são de curto prazo, focadas individualmente,
ansiedade, a terapia de exposição além da TCC parece ter e muito diversificada em termos de orientações teóricas e modelos
um efeito aditivo. Nem as intervenções clínicas nem orientadas para a advocacia de cuidado. Os resultados continuam sendo promissores para os modelos de
foram capazes de sustentar reduções na depressão entre atendimento cognitivo, comportamental e de TCC focados no trauma. No
mulheres abusadas. No entanto, intervenções cognitivas e de TCC em entanto, as limitações metodológicas em toda a literatura
o ambiente individual e em grupo mostrou reduções de curto prazo na continuam a impedir as recomendações.
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Trabold et ai. 9

Tabela 1. Achados Críticos e Implicações.

Descobertas críticas

Resultado Resumo

Revtimização A advocacia e as intervenções clínicas mostraram reduções nos reabusos ao longo do tempo, no entanto, não foram consistentemente diferentes entre
intervenção e controle

Interação de intervenção no tempo - reduções no abuso físico e psicológico ao longo de 2 anos, com pico aos 6 meses
Interação questionável de relacionamento contínuo com o parceiro
A intervenção heterogênea clinicamente focada viu reduções
Características comuns de intervenção são TCC e empoderamento
Saúde Ampla gama de resultados de saúde relatados em todos os estudos
Intervenções clinicamente focadas entregues em grupos ou formatos individuais demonstraram melhorias na saúde geral

Resultados obstétricos (nascimento prematuro e peso ao nascer) em grande parte o foco


Intervenções focadas em advocacia entregues em formatos individuais geralmente não viram diferenças na qualidade de vida entre as condições de
intervenção e controle, com exceção das diferenças no funcionamento físico das gestantes.
mulheres

Depressão Intervenções focadas em advocacia tiveram reduções de curto prazo na depressão, com efeitos diminuídos ao longo do tempo

A intervenção cognitiva focada no trauma teve grandes tamanhos de efeito. O nível de VPI parece moderar o resultado Intervenções cognitivas
comportamentais e comportamentais (DBT) em grupo tiveram reduções positivas, que foram mantidas em 1 ano Algumas reduções promissoras na
depressão com intervenção de empoderamento, mas nenhuma redução na ideação suicida (SI)

Resultados mistos para terapia interpessoal Sem


melhorias para entrevista motivacional Todas as intervenções
Trauma/TEPT focadas clinicamente e a maioria das intervenções foram cognitivas ou cognitivo-comportamentais Variações na resposta do grupo de sintomas à
intervenção: (1) A intervenção de trauma cognitivo teve alta taxa de remessa de TEPT, particularmente entorpecimento e evitação; (2) a exposição à TCC
þ teve influência positiva na evitação e hipervigilância; (3) algumas TCC não mostraram resposta positiva, exceto para entorpecimento, provavelmente
doses inadequadas entregues em ambiente de abrigo Intervenções heterogêneas com resultados mistos TCC e TCC þ exposição e intervenção de
capacitação mostraram reduções positivas Intervenções, amostras e dose extremamente heterogêneas. No entanto, pré e pós-melhorias notadas para
Ansiedade auto-estima, auto-eficácia, tomada de decisão, auto-culpa, vergonha de culpa e desesperança

Bem-estar
psicológico
Implicações
Implicações para a Amostras maiores
pesquisa Desenvolver protocolos de pesquisa para envolver plenamente as mulheres
Considere a abordagem CBPR
ECR multissite

Testes adicionais de modelos cognitivos/TCC


Incluir modelos de tratamento informados sobre trauma

Engajamento no cuidado e consideração da prontidão para mudar como um mecanismo para abordar o tratamento e a adesão à pesquisa

Implicações para a Modelos cognitivo-comportamentais promissores em um ambiente clínico e reduzindo a saúde mental clínica
Prática resultados
Práticas informadas sobre o trauma parecem potencializar os efeitos do tratamento, considerando assim o ambiente em que você presta cuidados
Intervenções focadas em advocacia que prometem reduções na revitimização, portanto, considere o uso de um foco de alcance de empoderamento em
ambientes como abrigos, tribunais
Implicações para a Esforços para aumentar a tradução de evidências para ambientes comunitários
política Mais acesso a dólares de financiamento para pesquisa de implementação
Melhorar os sistemas de prestação de cuidados para indivíduos envolvidos com violência

Observação. TEPT ¼ transtorno de estresse pós-traumático; TCC ¼ terapia cognitivo-comportamental; VPI ¼ violência por parceiro íntimo; CBPR ¼ pesquisa participativa baseada
na comunidade; ECR ¼ ensaio clínico randomizado.

Implicações para a prática modelos de cuidados são promissores em um ambiente clínico e


reduzem os resultados clínicos de saúde mental especificamente.
Embora as evidências para intervenções eficazes permaneçam nos
Engajar-se em técnicas de reestruturação cognitiva parece ser mais
estágios iniciais em todo o campo, existem importantes implicações
útil atualmente. Junto com a mudança de cognições, a literatura do
práticas reunidas nesta extensa revisão (Tabela 1). Evidências estão
campo da saúde mental aponta para a importância de ensinar as pessoas
surgindo sugerindo comportamentos cognitivos e comportamentais
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10 TRAUMA, VIOLÊNCIA E ABUSO XX(X)

como se engajar em comportamentos positivos. Há ampla teoria o nível de conhecimento e recomendações para intervenção
e evidências empíricas sobre o impacto da ativação comportamental Entrega.
sobre os resultados de saúde mental. Os principais componentes da ativação A realização de pesquisas experimentais com mulheres que sofrem VPI
comportamental incluem ajudar as pessoas a identificar áreas-chave da vida apresenta inúmeros desafios éticos e de segurança (Feder
(por exemplo, trabalho, casal e paternidade) e valores importantes em cada et al., 2011); no entanto, a adoção de uma abordagem de pesquisa participativa
dessas áreas da vida. Os próximos passos envolvem simplificar esses baseada na comunidade (CBPR) para desenvolver ainda mais a pesquisa
valores em atividades regulares e fornecer estrutura e apoio à medida que as protocolos podem abordar algumas das limitações metodológicas observadas
pessoas fazem essas mudanças para viver uma vida valorizada. no campo. O CBPR tem sido usado dentro do
Implementação de intervenções terapêuticas (por exemplo, TCC) em domínio da saúde pública para investigar questões sociais e ambientais
cenários de crise tem sido desafiador, especificamente as mulheres muitas vezes determinantes da saúde e envolve uma abordagem colaborativa
deixou o abrigo antes de receber a dose completa do tratamento. No entanto, os com o envolvimento equitativo de membros da comunidade, representantes
serviços de advocacia, especialmente após uma crise aguda ou os serviços de organizacionais e pesquisadores em todos os aspectos do
abrigo, foram particularmente úteis. O uso de recurso processo de pesquisa desde o desenvolvimento do projeto, design e
mobilização, apoio social e resolução de problemas leva a engajamento na divulgação. Totalmente engajado com a comunidade
reduções na revitimização; assim, considerando o uso de dispositivos móveis e os líderes da organização auxiliam nos procedimentos de pesquisa. Por
advocacia focada no empoderamento em ambientes como abrigos exemplo, a falta de uma resposta positiva à terapia cognitiva em um
e tribunais é recomendado. A literatura também sugere que há estudo foi atribuído a doses inadequadas da intervenção
é uma hierarquia de necessidades, atendendo especificamente às necessidades básicas da vida
recebidas por mulheres residentes em um ambiente de abrigo. Devido ao
(por exemplo, comida, abrigo) e segurança são necessários antes que as mulheres sejam
natureza transitória do cenário, muitas mulheres foram incapazes de
capaz de se concentrar apenas no bem-estar emocional ou na melhoria dos
completar toda a intervenção de curto prazo; assim, em parceria
resultados da saúde mental por meio de terapias individuais ou em grupo.
com a comunidade e indivíduos organizacionais seria um
abordagens. Além disso, quando focadas em resultados de saúde mental,
abordagem importante para uma melhor prestação de intervenções.
intervenções específicas de trauma, como terapia de processamento cognitivo
Além disso, são necessárias pesquisas que explorem ainda mais os
ou terapia de trauma cognitivo, são mais
mecanismos de engajamento e mudança. É importante notar que a
promissor na redução dos sintomas de depressão e TEPT;
tradução de intervenções de VPI em ambientes comunitários é
assim, o treinamento nestes seria benéfico para os clínicos que
desafiador, portanto, a pesquisa para entender o engajamento é importante. As
prestar assistência às mulheres que vivenciam a VPI. Esta revisão também
altas taxas de atrito em vários estudos devem ser
fornece informações sobre o contexto e o ambiente por meio de
explorada e abordada. Além de outros fatores que podem
quais as intervenções de VPI são entregues. A evidência para
influenciar o atrito, as intervenções para essa população precisam
intervenções específicas de empoderamento e trauma sugere a
considerar a prontidão para a mudança e querer/ser capaz de se envolver
adaptação de uma abordagem de cuidado informado ao trauma para a entrega de
em cuidados. Alguma literatura tem proposto uma prontidão psicossocial
Intervenções VPI. Isso envolve a criação de um espaço seguro que
ao modelo de atenção para a entrega de intervenções (Cluss et al.,
em conta o potencial de revitimização, mas também inclui
2006). O abuso/violência contínua parece influenciar o sucesso do tratamento
identificar o trauma de impacto e a resposta individual ao
nos resultados de saúde mental; assim, considerando
trauma enquanto ajuda a reconstruir um senso de controle e capacitação (veja
a pessoa no contexto do ambiente pode provar
Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental
útil na prestação de cuidados de VPI.
Administração (SAMHSA); Hopper, Bassuk e Olivet, 2009).
Esta revisão lança luz sobre a ampla base de intervenções
para mulheres que sofrem de VPI. As configurações e locais para
a entrega de intervenções são amplas, a advocacia é focada em
Implicações para Pesquisa as necessidades emocionais concretas e imediatas das vítimas de VPI/

Os estudos incluídos nesta revisão tinham inúmeras preocupações metodológicas. sobreviventes e intervenções focadas na clínica são geralmente

Os tamanhos das amostras tendiam a ser pequenos; muitos estudos com foco no tratamento e redução dos sintomas negativos do
IPV. Houve também numerosos estudos que se concentraram em uma ampla
parecem ser em grande parte estudos piloto e não foram replicados em
outros ajustes. As taxas de atrito foram altas tanto na conclusão do tratamento variedade de resultados de bem-estar e, curiosamente, esses estudos

quanto na conclusão do protocolo. A falta de acompanhamento foi tendiam a ver mudanças pré-pós significativas após a intervenção e, em alguns

atribuídas às circunstâncias complexas da população da amostra, por exemplo, ensaios, essas melhorias foram mantidas em

sair do abrigo/mudar-se. Enquanto as amostras até 2 anos pós-intervenção. Isso pode ser sugestivo da
foram diversos entre os estudos de intervenção, houve uma falta de necessidade de se concentrar em fatores de proteção como um caminho importante para

diversidade dentro de amostras de estudo, melhorando a validade interna de remediar os resultados negativos. Assim, incorporando uma
cada estudo, mas impactando globalmente a generalização dos resultados. O modelo de resiliência flexível e centrado na pessoa para melhorar
abuso contínuo parece moderar o tratamento, especificamente se a gravidade fatores protetores, melhorar a cura e promover uma vida bem sucedida
do abuso for alta, os efeitos do tratamento serão reduzidos. realização, além de focar na redução dos sintomas,
Os sintomas de depressão e TEPT tiveram reduções mais robustas em melhoraria a literatura IPV (Grych, Hamby, & Banyard,
mulheres que experimentaram menos VPI nas medidas de acompanhamento. 2015). Mais pesquisas de serviços de saúde sobre engajamento e
Futuros ECRs de múltiplos locais com amostras maiores melhorariam conexão no cuidado seria útil para informar o que
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Trabold et ai. 11

intervenções funcionam para quem e em que condições (MS Declaração de interesses conflitantes O(s)
Bair-Merritt et al., 2014). autor(es) não declarou(m) nenhum conflito de interesse potencial com relação
à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

Conclusão
Financiamento O(s) autor(es) divulgou(m) o recebimento do seguinte apoio
A VPI é um fenômeno complexo e um tipo muito específico de trauma que é
financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo: Esta
repetitivo, pessoal e muitas vezes oscila entre as fases aguda e crônica. A
pesquisa foi parcialmente financiada pela University of Rochester T32 NIMH
literatura de intervenção em VPI demonstra uma vasta heterogeneidade nas 2T32MH020061.
modalidades de tratamento e complexidades na prestação de cuidados às
vítimas/sobreviventes. Em geral, existem poucos ensaios randomizados bem
controlados e inúmeras deficiências metodológicas de desenhos de estudo ID ORCID

que limitam as conclusões; no entanto, há evidências promissoras sobre Nicole Trabold http://orcid.org/0000-0001-8480-9592
algumas estratégias de intervenção. No geral, a evidência mais convincente
é para intervenções baseadas em cognitivos e comportamentais para Material Suplementar O material
melhorar a saúde mental. Intervenções clinicamente focadas que entregaram
suplementar para este artigo está disponível online.
TCC em doses relativamente pequenas demonstram promessa na redução
da revitimização no seguimento de curto prazo (6 meses). Intervenções
Referências
baseadas em advocacia, principalmente de um estudo específico de 2 anos,
são promissoras para remessas de re-abuso a longo prazo. No entanto, o Abel, EM (2000). Tratamentos psicossociais para mulheres agredidas:
contato contínuo e as relações com o perpetrador parecem moderar o efeito uma revisão de pesquisas empíricas. Research on Social Work
com implicações significativas nos resultados. Intervenções destinadas a Practice, 10, 55-77.
melhorar os resultados de bem-estar psicológico, como autoeficácia, Arroyo, K., Lundahl, B., Butters, R., Vanderloo, M., & Wood, DS
autoestima, auto-culpa e culpa, parecem demonstrar resultados positivos (2015). Intervenções de curto prazo para sobreviventes de violência
independentemente da modalidade de intervenção e entrega nas pontuações por parceiro íntimo: uma revisão sistemática e meta-análise. Trauma,
dos testes pré-pós; no entanto, esta evidência deve ser interpretada como Violência e Abuso. doi:1524838015602736
preliminar. O que emergiu desta revisão é a heterogeneidade dos tipos de Bair-Merritt, M., Zuckerman, B., Augustyn, M., & Cronholm, PF
intervenção em um espectro de tipologias de vitimização, tratamento e (2013). Vítimas silenciosas—Uma epidemia de exposição infantil à
estágios de relacionamento, especificamente de crise (baseado em abrigo) a violência doméstica. The New England Journal of Medicine, 369,
pós-abrigo a vários anos após um relacionamento violento/abusivo. Além 1673-1674.
disso, a permanência da mulher no relacionamento abusivo/violento emergiu Bair-Merritt, MH, Jennings, JM, Chen, R., Burrell, L., McFarlane, E., Fuddy,
como um potencial moderador, que deve ser considerado no desenvolvimento L., & Duggan, AK (2010). Reduzir a violência do parceiro íntimo
e implementação do tratamento. Embora nem todas as intervenções tenham materno após o nascimento de uma criança: um estudo controlado
melhorado os resultados para todos os grupos, as evidências indicam que a randomizado do programa de visita domiciliar de início saudável do
implementação de uma série de diferentes abordagens de intervenção Havaí. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 164, 16–23.
direcionada pode efetivamente melhorar a saúde física e mental, o bem-estar Bair-Merritt, MH, Lewis-O'Connor, A., Goel, S., Amato, P., Ismailji, T.,
e os resultados de revitimização entre as mulheres que sofrem VPI. Jelley, M., ... Cronholm, P. (2014). Intervenções baseadas na atenção
primária para violência por parceiro íntimo: uma revisão sistemática.
American Journal of Preventive Medicine, 46, 188-194.
Bennett, L., Riger, S., Schewe, P., Howard, A., & Wasco, S. (2004).
Eficácia da linha direta, advocacia, aconselhamento e serviços de
abrigo para vítimas de violência doméstica: uma avaliação estadual.
Futuras pesquisas sobre VPI devem incorporar amostras maiores e mais
heterogêneas, envolver-se em protocolos de pesquisa que retenham os Jornal de Violência Interpessoal, 19, 815-829. doi:10.1177/
0886260504265687
participantes no tratamento e na participação na pesquisa, usando
potencialmente uma abordagem de envolvimento da comunidade e ensaios Black, MC, Basile, KC, Breiding, MJ, Smith, SG, Walters, M.
randomizados em vários locais. Além disso, parece que o uso de estratégias L., Merrick, MT, & Stevens, M. (2011). Pesquisa nacional sobre
informadas sobre o trauma melhorou ainda mais os resultados e parece ser parceiros íntimos e violência sexual. Atlanta, GA: Centros de Controle
algo mais a ser desenvolvido em pesquisas futuras. Compreender quais e Prevenção de Doenças, 75.

intervenções funcionam, para quem e em que condições (MS Bonomi, AE, Anderson, ML, Rivara, FP, & Thompson, RS
Bair-Merritt et al., 2014) é necessário para avançar o campo IPV. (2009). Utilização de cuidados de saúde e custos associados à
violência física e não física apenas por parceiro íntimo. Health Services
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Breiding, MJ, Chen, J., & Black, M. (2014). Parceiro íntimo vio
Nota do autor lência nos Estados Unidos—2010. Atlanta, GA: Centro Nacional de
Shannon Alsobrooks agora é afiliada à Faculdade de Ciências Biomédicas Prevenção e Controle de Lesões, Centros de Controle e Prevenção
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Trabold et ai. 15

Biografias do autor Shannon Alsobrooks é graduada pela Appalachian State University e


atualmente está matriculada no programa Drexel Pathway to Medical School
Nicole Trabold, PhD, LMSW, é atualmente bolsista do National Research
na Drexel University College of Biomedical Science and Professional Studies.
Service Vice Award na University of Rochester School of Medicine and
Ela está ganhando um mestrado em ciências biomédicas.
Dentistry. Ela tem uma vasta experiência trabalhando no campo da saúde da
mulher, tanto como profissional de serviço social, educadora e pesquisadora.
Seus interesses de pesquisa centram-se em violência por parceiro íntimo, Staci Whitney, LMSW, recebeu seu diploma de MSW da Greater Rochester
intervenções comportamentais e sistemas de prestação de cuidados de saúde. School of Social Work e atualmente é uma entrevistadora forense sênior no
Bivona Child Advocacy Center.
James McMahon, PhD, é professor associado da Escola de Enfermagem da
Universidade de Rochester. Por mais de duas décadas, ele conduziu Mona Mittal, PhD, é professora assistente no Departamento de Ciências da
pesquisas de saúde pública baseadas na comunidade em bairros carentes de Família, Escola de Saúde Pública, Universidade de Maryland, College Park.
baixa renda na cidade de Nova York. Seu trabalho se concentra na confluência Ela é uma pesquisadora clínica focada em pesquisa de prevenção e
de fatores comportamentais, sociais e epidemiológicos que contribuem para intervenção visando melhorar os resultados de saúde de mulheres com
a disseminação do HIV e da hepatite C. experiências de violência por parceiro íntimo.

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