Proposta de Admissão ao Plano de Assistência a Saúde do AUSTACLÍNICAS ASSISTÊNCIA

MÉDICA E HOSPITALAR LTDA.

Plano MEDIDA CERTA INDIVIDUAL FAMILIAR STD
Contrato Registrado no 1º Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São José do Rio Preto sob o
nº 624461
CO-PART(AMB/HOSP C/OBST) - STANDARD - Produto:
Nº 132875
485203206

1 - Proponente Titular
CPF: 56546590816 RG:
Nome: Emilly Vitoria Bortoletti Sexo: Feminino Estado Civil: Solteiro
655180655
Mãe: Teresinha De
Ativ. Principal: Menor Pai: Contrato Transf:
Jesus Bortoletti
Municipio: Sao Jose Do Rio Endereço: Rua Maria Siqueira
Bairro: Vila Toninho Cep: 15077090
Preto - Sp N. 1366
Fone Residencial: Fone Celular: (17) 991516257 Fone Recado: Email: Teresinhabortoletti5@gmail.com
Cartão SUS: 898001021492347
Carências Sim Não Carências Sim Não Carências Sim Não Carências Sim Não
Procedtos Alta
Exames Especiais(90) X Exames De Diagnóstico(180) X Terapias(180) X Complexidade(180)
X
Procedimentos Internações
Ambulatoriais(180)
X Internações(180) X Psiquiátricas(180)
X Partos (300) X

2 - Beneficiários Dependentes
(Nenhum Dependente Neste Contrato)

3 - Composição Da Taxa Mensal De Manutenção

Beneficiário Data Nascimento Idade Faixa Etária Valor Opcionais Total
Titular 15/07/2006 16 Ano(S) 0 - 18 R$ 130,17 - R$ 130,17
Vencimento Pactuado para o dia 10 do mês Total R$ 130,17
Vigência do Contrato: 29/08/2022 Taxa de Implantação R$ 20,00
Vendedor: JANAINA KELLY CRISPIM ALVES Valor a Pagar: R$ 150,17

_________________________________________ _________________________________________
Assinatura do Representante de Vendas Austaclínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda.
Rosangela da Silva Labos Godoi

4- Declaração de aceitação e conhecimento do processo de contratação:

a) Com o registro desta proposta, será gerado automaticamente um número de protocolo de visualização imediata, o qual
também será enviado para o meu correio eletrônico (e-mail) por mim cadastrado com todas as etapas da contratação:
A operadora deverá, no prazo máximo de 25 (vinte e cinco) dias corridos, concluir o processo de contratação
eletrônica e disponibilizar as opções de pagamento.
Este prazo se dará a partir da data do início da contratação eletrônica que corresponde ao primeiro dia de envio de
todas informações e documentos necessários.
Quando a operadora solicitar alguma documentação, esta deverá ser apresentada em até 5 (cinco) dias úteis e, caso
não seja apresentada neste prazo, fica suspenso o prazo máximo de 25 dias.
Sendo necessária a realização de perícia ou de entrevista qualificada, serão oferecidas ao menos três opções de data
e horário, dentro do prazo máximo de 25 dias. Na hipótese de eu não comparecer à perícia ou à entrevista
qualificada na data agendada, fica igualmente suspensa a contagem do prazo.
A data de início da vigência dos contratos celebrados por meio eletrônico será o dia do efetivo pagamento da
primeira contraprestação pecuniária do plano de saúde.
A disponibilização do pagamento ocorrerá ao final do processo de contratação em que o contratante assinará
eletrônicamente, declarando ciência e concordância com os termos do contrato, cujo resumo me será apresentado.
Após apresentados os documentos e informações, não havendo resposta da operadora no prazo estipulado (25 dias),
com a finalização da contratação e disponibilização das opções de pagamento, o contrato de plano de saúde entrará
em vigor automaticamente a partir do 26° (vigésimo sexto) dia, independentemente da ocorrência de pagamento
pelo interessado, sem a possibilidade de alegação de doença ou lesão preexistente.
Por se tratar de contratação não presencial, o contratante poderá exercer seu direito de arrependimento e rescindir o
 contrato unilateralmente no prazo de 7 (sete) dias de duração a partir da data de vigência do contrato.

5- Declaro ainda, para todos os fins e efeitos

Tenho igualmente plena ciência de que, caso seja convocado pelo Austaclínicas Assistência Médico Hospitalar Ltda., deverei
comparecer ao escritório desta, para realização de exames clínicos ou perícias médicas na minha pessoa e/ou em meus
dependentes ou titular menor de 18 anos por mim representado/assistido, relacionados na proposta.

Declaro ter conhecimento que me serão oferecidas ao menos três opções de data e horário, dentro do prazo máximo de 25 dias. Na
hipótese de eu não comparecer à perícia ou à entrevista qualificada na data agendada, ficará suspensa a contagem do prazo de
contratação e, por conseguinte, de vigência.

6- Declaração do oferecimento do Plano Referência

Declaro, para os devidos fins de direito,que, no ato da contratação do plano de saúde com o Austaclínicas - Assistência Médica
Hospitalar Ltda., foi-me oferecido o PLANO REFERENCIA de que trata o artigo 10 da Lei 9656/98, bem como esclarecidas todas as
suas cláusulase condições.

7- Declaração de entrega de MPS e GLC

Declaro para os devidos fins de direito que foi disponibilizado para impressão, recebi da operadora o Manual de Orientação para
Contratação dos Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.

( ) Autorizo / ( ) Não Autorizo receber mensagens eletrônicas por e-mail, MMS e SMS (torpedo), inclusive aquelas
destinadas à comunicação da conclusão de exames médicos.
À
Austaclínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda
São José Do Rio Preto - Sp

Tenho Pleno Conhecimento De Que, Caso Seja Admitido No Plano, Nas Condições Que Estão Estabelecidas, Assumindo Essa
Operadora Os Riscos Previstos No Contrato, A Vigência Deste Iniciará Após Sete(7) Dias A Contar Da Data Da Entrega Da Presente
Correspondência, Com O Material Nela Referido.

* Todas As Condições Dessa Contratação, Conforme Normas Da Ans, Podem Ser Conferidas Clicando Aqui.

Sem Mais, No Aguardo De Um Breve Pronunciamento De Vossas Senhorias, Firmo-Me.

Atenciosamente,
 Proposta de Admissão ao Plano de Assistência a Saúde do AUSTACLÍNICAS ASSISTÊNCIA
MÉDICA E HOSPITALAR LTDA.
Plano MEDIDA CERTA INDIVIDUAL FAMILIAR STD
Contrato Registrado no 1º Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São José do Rio Preto sob o
nº 624461
CO-PART(AMB/HOSP C/OBST) - STANDARD - Produto:
Nº 132875
485203206

1 - Proponente Titular
CPF: 56546590816 RG:
Nome: Emilly Vitoria Bortoletti Sexo: Feminino Estado Civil: Solteiro
655180655
Mãe: Teresinha De
Ativ. Principal: Menor Pai: Contrato Transf:
Jesus Bortoletti
Municipio: Sao Jose Do Rio Endereço: Rua Maria Siqueira
Bairro: Vila Toninho Cep: 15077090
Preto - Sp N. 1366
Fone Residencial: Fone Celular: (17) 991516257 Fone Recado: Email: Teresinhabortoletti5@gmail.com
Cartão SUS: 898001021492347
Carências Sim Não Carências Sim Não Carências Sim Não Carências Sim Não
Procedtos Alta
Exames Especiais(90) X Exames De Diagnóstico(180) X Terapias(180) X Complexidade(180)
X
Procedimentos Internações
Ambulatoriais(180)
X Internações(180) X Psiquiátricas(180)
X Partos (300) X

2 - Beneficiários Dependentes
(Nenhum Dependente Neste Contrato)

3 - Composição Da Taxa Mensal De Manutenção

Beneficiário Data Nascimento Idade Faixa Etária Valor Opcionais Total
Titular 15/07/2006 16 Ano(S) 0 - 18 R$ 130,17 - R$ 130,17
Vencimento Pactuado para o dia 10 do mês Total R$ 130,17
Vigência do Contrato: 29/08/2022 Taxa de Implantação R$ 20,00
Vendedor: JANAINA KELLY CRISPIM ALVES Valor a Pagar: R$ 150,17

_________________________________________ _________________________________________
Assinatura do Representante de Vendas Austaclínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda.
Rosangela da Silva Labos Godoi

4- Declaração de aceitação e conhecimento do processo de contratação:

a) Com o registro desta proposta, será gerado automaticamente um número de protocolo de visualização imediata, o qual
também será enviado para o meu correio eletrônico (e-mail) por mim cadastrado com todas as etapas da contratação:
A operadora deverá, no prazo máximo de 25 (vinte e cinco) dias corridos, concluir o processo de contratação
eletrônica e disponibilizar as opções de pagamento.
Este prazo se dará a partir da data do início da contratação eletrônica que corresponde ao primeiro dia de envio de
todas informações e documentos necessários.
Quando a operadora solicitar alguma documentação, esta deverá ser apresentada em até 5 (cinco) dias úteis e, caso
não seja apresentada neste prazo, fica suspenso o prazo máximo de 25 dias.
Sendo necessária a realização de perícia ou de entrevista qualificada, serão oferecidas ao menos três opções de data
e horário, dentro do prazo máximo de 25 dias. Na hipótese de eu não comparecer à perícia ou à entrevista
qualificada na data agendada, fica igualmente suspensa a contagem do prazo.
A data de início da vigência dos contratos celebrados por meio eletrônico será o dia do efetivo pagamento da
primeira contraprestação pecuniária do plano de saúde.
A disponibilização do pagamento ocorrerá ao final do processo de contratação em que o contratante assinará
eletrônicamente, declarando ciência e concordância com os termos do contrato, cujo resumo me será apresentado.
Após apresentados os documentos e informações, não havendo resposta da operadora no prazo estipulado (25 dias),
com a finalização da contratação e disponibilização das opções de pagamento, o contrato de plano de saúde entrará
em vigor automaticamente a partir do 26° (vigésimo sexto) dia, independentemente da ocorrência de pagamento
pelo interessado, sem a possibilidade de alegação de doença ou lesão preexistente.
Por se tratar de contratação não presencial, o contratante poderá exercer seu direito de arrependimento e rescindir o
 contrato unilateralmente no prazo de 7 (sete) dias de duração a partir da data de vigência do contrato.

5- Declaro ainda, para todos os fins e efeitos

Tenho igualmente plena ciência de que, caso seja convocado pelo Austaclínicas Assistência Médico Hospitalar Ltda., deverei
comparecer ao escritório desta, para realização de exames clínicos ou perícias médicas na minha pessoa e/ou em meus
dependentes ou titular menor de 18 anos por mim representado/assistido, relacionados na proposta.

Declaro ter conhecimento que me serão oferecidas ao menos três opções de data e horário, dentro do prazo máximo de 25 dias. Na
hipótese de eu não comparecer à perícia ou à entrevista qualificada na data agendada, ficará suspensa a contagem do prazo de
contratação e, por conseguinte, de vigência.

6- Declaração do oferecimento do Plano Referência

Declaro, para os devidos fins de direito,que, no ato da contratação do plano de saúde com o Austaclínicas - Assistência Médica
Hospitalar Ltda., foi-me oferecido o PLANO REFERENCIA de que trata o artigo 10 da Lei 9656/98, bem como esclarecidas todas as
suas cláusulase condições.

7- Declaração de entrega de MPS e GLC

Declaro para os devidos fins de direito que foi disponibilizado para impressão, recebi da operadora o Manual de Orientação para
Contratação dos Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.

( ) Autorizo / ( ) Não Autorizo receber mensagens eletrônicas por e-mail, MMS e SMS (torpedo), inclusive aquelas
destinadas à comunicação da conclusão de exames médicos.
À
Austaclínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda
São José Do Rio Preto - Sp

Tenho Pleno Conhecimento De Que, Caso Seja Admitido No Plano, Nas Condições Que Estão Estabelecidas, Assumindo Essa
Operadora Os Riscos Previstos No Contrato, A Vigência Deste Iniciará Após Sete(7) Dias A Contar Da Data Da Entrega Da Presente
Correspondência, Com O Material Nela Referido.

* Todas As Condições Dessa Contratação, Conforme Normas Da Ans, Podem Ser Conferidas Clicando Aqui.

Sem Mais, No Aguardo De Um Breve Pronunciamento De Vossas Senhorias, Firmo-Me.

Atenciosamente,

TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR

Contrato Nº.: 132875

Austaclínicas – Assistência Médica E Hospitalar Ltda., Qualificada No Contrato Primitivo, Por Seus Representantes Legais,
Doravante Denominada Simplesmente De Contratada, E, De Outro Lado E De Agora Em Diante Designado Contratante, Emilly
Vitoria Bortoletti, Também Qualificado (A) No Contrato Primitivo, Resolvem Aditar O Contrato De Operação De Plano Privado De
Assistência À Saúde, Tipo: Individual/familiar Com Co-Participação, Produto Registrado Na Ans Sob Nº 485203206, Datado De
29/08/2022.

Considerando O Que Dispõe As Cláusulas 10.21. E 10.24. Do Contrato Original, Que Estabelece Os Valores Sob Os Títulos De Co-
Participação, As Partes, De Comum Acordo, Firmam O Presente Aditivo, Para Estabelecer O Que Segue:

Cláusula Primeira: A Cláusula 10.21. Do Contrato Ora Aditado Passa A Ter A Seguinte Redação:

10.21. A CONTRATANTE se obriga, ainda, quando da utilização do ATENDIMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR,

SERVIÇOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS, TRATAMENTO
AMBULATORIAL E HOSPITALAR DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS pelos beneficiários titulares e/ou pelos
seus dependentes inscritos no presente CONTRATO, a pagar à CONTRATADA a quantia estabelecida para cada
procedimento, a título de coparticipação financeira, nos valores estabelecidos na tabela abaixo, cujos valores
serão reajustados anualmente no mesmo percentual da mensalidade:

Tipo Código AustaCódigo AustaValor

Consulta Eletiva 10014 10014 R$ 26,50
Consulta Emergência + Materiais e Medicamentos + hemograma, urina I e raio x sem
10015 10015 R$ 36,50
contraste (Protocolo emergência)
Consulta Ambulatorial Em Fisioterapia 10033 10033 R$ 17,00
Internação Hospitalar - Franquia
Internação Clínica, inclusive Psiquiatria 20010 20010 R$ 170,00
Internação Cirúrgica 39.00.000-0 56.99.999-9 R$ 170,00
Ambulatorial
Leito Dia ¿ Taxa Procedimentos Ambulatoriais R$ 0,00
Por Sessão
Fisioterapia 25.00.000-0 25.99.999-9 R$ 6,90
Terapias - Fonoaudiologia, Nutricionista, Psicologia, Terapia Ocupacional e Acupuntura 10017 10029 R$ 17,50
Dialise/Hemodialise 15.00.000-0 15.99.999-9 R$ 0,00
Quimioterapia 30.00.000-0 30.99.999-9 R$ 0,00
Radioterapia 35.00.000-0 35.99.999-9 R$ 0,00
Por Exames/Procedimentos externos
Alergologia 19.00.000-0 19.99.999-9 R$ 5,90
Cardiologia - Exames 20.00.000-0 20.99.999-9 R$ 21,00
Anatomia Patologica E Citopatologica 21.00.000-0 21.99.999-9 R$ 14,00
Electrencefalografia E Neurofisiologia Clinica 22.00.000-0 22.99.999-9 R$ 36,50
Polissonografia 22.01.014-9 22.01.014-9 R$ 50,90
Endoscopia/Colonoscopia (sem biopsias) 23.01.000-0 23.01.999-9 R$ 50,90
Endoscopia Cirúrgica 23.02.000-0 23.09.999-9 R$ 50,90
Biópsia Ou Citologia(Endoscopia Alta Ou Baixa) 23.02.014-8 23.02.014-8 R$ 12,50
Urease, Teste Rápido Para Helicobacter Pylori 23.02.029-8 23.02.029-8 R$ 12,50
Tipo Código AustaCódigo AustaValor
Endoscopia Peroral 24.00.000-0 24.99.999-9 R$ 73,00
Genetica 26.00.000-0 26.99.999-9 R$ 50,90
Hemoterapia 27.00.000-0 27.99.999-9 R$ 6,90
Patologia Clinica 28.00.000-0 28.99.999-9 R$ 6,90
Tisiopneumologia 29.00.000-0 29.99.999-9 R$ 5,90
Medicina Nuclear 31.00.000-0 31.99.999-9 R$ 64,90
Cintilografia do Miocardio 31.01.004-0 31.01.004-0 R$ 76,50
Diagnostico Precoce Da Gravidez (Epd) 31.12.012-1 31.12.012-1 R$ 6,90
Radiologia 32.00.000-0 32.99.999-9 R$ 21,00
Ultrassonografia 33.00.000-0 33.99.999-9 R$ 36,50
Tomografia Computadorizada 34.00.000-0 34.99.999-9 R$ 50,90
Ressonancia Magnetica 36.00.000-0 36.99.999-9 R$ 70,50
Coloração Especial Por Coloração 40.60.126-9 40.60.126-9 R$ 12,50
Cabeca / Pescoco 41.00.000-0 41.99.999-9 R$ 50,90
Dermatologia Clinico Cirurgica 42.00.000-0 42.99.999-9 R$ 36,50
Aparelho Digestivo 43.00.000-0 43.99.999-9 R$ 50,90
Ginecologia/ Obstetrícia - Diagnose 45.01.000-0 45.02.999-9 R$ 5,90
Ginecologia/ Obstetrícia - Terapia 45.03.000-0 45.09.999-9 R$ 50,90
Mama 47.00.000-0 47.99.999-9 R$ 50,90
Ternorrafia 48.00.000-0 48.99.999-9 R$ 58,90
Bloqueio De Nervo Periférico 49.04.005-7 49.04.005-7 R$ 13,00
Oftalmologia - Diagnose e Terapia 50.00.000-0 50.99.999-9 R$ 14,00
Otorrinolaringologia - Diagnose e Terapia 51.00.000-0 51.99.999-9 R$ 14,00
Fios, Pinos, Parafusos Ou Hastes Metálicas Intra-Ósseas 52.21.002-2 52.21.002-2 R$ 36,50
Ortopedia 52.23.000-0 52.25.999-9 R$ 50,90
Urologia - Diagnose 56.01.000-1 56.01.999-9 R$ 21,00
Urologia - Terapia 56.02.000-1 56.02.999-9 R$ 21,00
Outros Exames/Procedimentos não listados acima R$ 170,00

Cláusula Segunda – Para Os Casos De Internações Psiquiátricas Que Excedam Aos Prazos Definidos Nas Cláusulas 4.8.2 A 4.8.7 E
Seus Subitens, A Co-Participação Aplicável É Aquela Prevista Na Cláusula 4.8.8.

Cláusula Terceira - Neste Ato O (A) Contratante Declara Que Leu Os Termos Que Ora São Aditados Ao Contrato, Rubricou As Suas
Folhas, Com Ele Concordando Integralmente, Obrigando-Se A Dar Ciência Aos Seus Dependentes E Demais Pessoas Vinculadas A
Ele Em Razão Do Contrato Aditado.

Cláusula Quarta – As Demais Cláusulas Do Contrato Primitivo, Inclusive Os Outros Itens Daquela Ora Alterada, As Alterações E Os
Aditivos Não Alcançados Por Este Aditivo Permanecem Em Vigor.

Cláusula Quinta - Assim, Justos E Contratados Mandaram Confeccionar Este Termo Aditivo, Que Foi Lido, Acharam Conforme,
Assinam O Em Duas Vias De Igual Teor E Forma, Para Um Só Efeito, Na Presença De Duas (2) Testemunhas.

São José Do Rio Preto, 29 De Agosto De 2022.

_________________________________________ _________________________________________
EMILLY VITORIA BORTOLETTI Austa Clínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda.
Dr. Dr. Cláudio Tafla

_________________________________________ _________________________________________
TESTEMUNHA: SAMUEL RODRIGUES MACHADO TESTEMUNHA: FERNANDA DE MELO
 TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR

Contrato Nº.: 132875

Austaclínicas – Assistência Médica E Hospitalar Ltda., Qualificada No Contrato Primitivo, Por Seus Representantes Legais,
Doravante Denominada Simplesmente De Contratada, E, De Outro Lado E De Agora Em Diante Designado Contratante, Emilly
Vitoria Bortoletti, Também Qualificado (A) No Contrato Primitivo, Resolvem Aditar O Contrato De Operação De Plano Privado De
Assistência À Saúde, Tipo: Individual/familiar Com Co-Participação, Produto Registrado Na Ans Sob Nº 485203206, Datado De
29/08/2022.

Considerando O Que Dispõe As Cláusulas 10.21. E 10.24. Do Contrato Original, Que Estabelece Os Valores Sob Os Títulos De Co-
Participação, As Partes, De Comum Acordo, Firmam O Presente Aditivo, Para Estabelecer O Que Segue:

Cláusula Primeira: A Cláusula 10.21. Do Contrato Ora Aditado Passa A Ter A Seguinte Redação:

10.21. A CONTRATANTE se obriga, ainda, quando da utilização do ATENDIMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR,

SERVIÇOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS, TRATAMENTO
AMBULATORIAL E HOSPITALAR DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS pelos beneficiários titulares e/ou pelos
seus dependentes inscritos no presente CONTRATO, a pagar à CONTRATADA a quantia estabelecida para cada
procedimento, a título de coparticipação financeira, nos valores estabelecidos na tabela abaixo, cujos valores
serão reajustados anualmente no mesmo percentual da mensalidade:

Tipo Código AustaCódigo AustaValor

Consulta Eletiva 10014 10014 R$ 26,50
Consulta Emergência + Materiais e Medicamentos + hemograma, urina I e raio x sem
10015 10015 R$ 36,50
contraste (Protocolo emergência)
Consulta Ambulatorial Em Fisioterapia 10033 10033 R$ 17,00
Internação Hospitalar - Franquia
Internação Clínica, inclusive Psiquiatria 20010 20010 R$ 170,00
Internação Cirúrgica 39.00.000-0 56.99.999-9 R$ 170,00
Ambulatorial
Leito Dia ¿ Taxa Procedimentos Ambulatoriais R$ 0,00
Por Sessão
Fisioterapia 25.00.000-0 25.99.999-9 R$ 6,90
Terapias - Fonoaudiologia, Nutricionista, Psicologia, Terapia Ocupacional e Acupuntura 10017 10029 R$ 17,50
Dialise/Hemodialise 15.00.000-0 15.99.999-9 R$ 0,00
Quimioterapia 30.00.000-0 30.99.999-9 R$ 0,00
Radioterapia 35.00.000-0 35.99.999-9 R$ 0,00
Por Exames/Procedimentos externos
Alergologia 19.00.000-0 19.99.999-9 R$ 5,90
Cardiologia - Exames 20.00.000-0 20.99.999-9 R$ 21,00
Anatomia Patologica E Citopatologica 21.00.000-0 21.99.999-9 R$ 14,00
Electrencefalografia E Neurofisiologia Clinica 22.00.000-0 22.99.999-9 R$ 36,50
Polissonografia 22.01.014-9 22.01.014-9 R$ 50,90
Endoscopia/Colonoscopia (sem biopsias) 23.01.000-0 23.01.999-9 R$ 50,90
Endoscopia Cirúrgica 23.02.000-0 23.09.999-9 R$ 50,90
Biópsia Ou Citologia(Endoscopia Alta Ou Baixa) 23.02.014-8 23.02.014-8 R$ 12,50
Urease, Teste Rápido Para Helicobacter Pylori 23.02.029-8 23.02.029-8 R$ 12,50
Endoscopia Peroral 24.00.000-0 24.99.999-9 R$ 73,00
Genetica 26.00.000-0 26.99.999-9 R$ 50,90
Hemoterapia 27.00.000-0 27.99.999-9 R$ 6,90
Patologia Clinica 28.00.000-0 28.99.999-9 R$ 6,90
Tisiopneumologia 29.00.000-0 29.99.999-9 R$ 5,90
Medicina Nuclear 31.00.000-0 31.99.999-9 R$ 64,90
Cintilografia do Miocardio 31.01.004-0 31.01.004-0 R$ 76,50
Diagnostico Precoce Da Gravidez (Epd) 31.12.012-1 31.12.012-1 R$ 6,90
Radiologia 32.00.000-0 32.99.999-9 R$ 21,00
Ultrassonografia 33.00.000-0 33.99.999-9 R$ 36,50
Tomografia Computadorizada 34.00.000-0 34.99.999-9 R$ 50,90
Ressonancia Magnetica 36.00.000-0 36.99.999-9 R$ 70,50
Coloração Especial Por Coloração 40.60.126-9 40.60.126-9 R$ 12,50
Cabeca / Pescoco 41.00.000-0 41.99.999-9 R$ 50,90
Dermatologia Clinico Cirurgica 42.00.000-0 42.99.999-9 R$ 36,50
Aparelho Digestivo 43.00.000-0 43.99.999-9 R$ 50,90
Ginecologia/ Obstetrícia - Diagnose 45.01.000-0 45.02.999-9 R$ 5,90
Tipo Código AustaCódigo AustaValor
Ginecologia/ Obstetrícia - Terapia 45.03.000-0 45.09.999-9 R$ 50,90
Mama 47.00.000-0 47.99.999-9 R$ 50,90
Ternorrafia 48.00.000-0 48.99.999-9 R$ 58,90
Bloqueio De Nervo Periférico 49.04.005-7 49.04.005-7 R$ 13,00
Oftalmologia - Diagnose e Terapia 50.00.000-0 50.99.999-9 R$ 14,00
Otorrinolaringologia - Diagnose e Terapia 51.00.000-0 51.99.999-9 R$ 14,00
Fios, Pinos, Parafusos Ou Hastes Metálicas Intra-Ósseas 52.21.002-2 52.21.002-2 R$ 36,50
Ortopedia 52.23.000-0 52.25.999-9 R$ 50,90
Urologia - Diagnose 56.01.000-1 56.01.999-9 R$ 21,00
Urologia - Terapia 56.02.000-1 56.02.999-9 R$ 21,00
Outros Exames/Procedimentos não listados acima R$ 170,00

Cláusula Segunda – Para Os Casos De Internações Psiquiátricas Que Excedam Aos Prazos Definidos Nas Cláusulas 4.8.2 A 4.8.7 E
Seus Subitens, A Co-Participação Aplicável É Aquela Prevista Na Cláusula 4.8.8.

Cláusula Terceira - Neste Ato O (A) Contratante Declara Que Leu Os Termos Que Ora São Aditados Ao Contrato, Rubricou As Suas
Folhas, Com Ele Concordando Integralmente, Obrigando-Se A Dar Ciência Aos Seus Dependentes E Demais Pessoas Vinculadas A
Ele Em Razão Do Contrato Aditado.

Cláusula Quarta – As Demais Cláusulas Do Contrato Primitivo, Inclusive Os Outros Itens Daquela Ora Alterada, As Alterações E Os
Aditivos Não Alcançados Por Este Aditivo Permanecem Em Vigor.

Cláusula Quinta - Assim, Justos E Contratados Mandaram Confeccionar Este Termo Aditivo, Que Foi Lido, Acharam Conforme,
Assinam O Em Duas Vias De Igual Teor E Forma, Para Um Só Efeito, Na Presença De Duas (2) Testemunhas.

São José Do Rio Preto, 29 De Agosto De 2022.

_________________________________________ _________________________________________
EMILLY VITORIA BORTOLETTI Austa Clínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda.
Dr. Dr. Cláudio Tafla

_________________________________________ _________________________________________
TESTEMUNHA: SAMUEL RODRIGUES MACHADO TESTEMUNHA: FERNANDA DE MELO
 Aditivo ao contrato de operação de plano privado de assistência à saúde cobertura parcial
temporária
ANSIEDADE, TRANSTORNOS DA REFRAÇÃO E DA ACOMODAÇÃO, RINITE,
CPT Nº 64314
SINUSITE

Registro Operadora na ANS: 32.741-7

CONTRATANTE: EMILLY VITORIA BORTOLETTI

CONTRATADA: AUSTACLÍNICAS ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR LTDA., inscrita no CNPJ sob nº 59.847.780/0001-52, com sede
em São José do Rio Preto/SP, na Avenida Murchid Homsi, 1275 - Vila Diniz

1. Considerando que as partes firmaram Contrato Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, por meio do qual a
CONTRATADA se comprometeu a prestar serviços de assistência à saúde ao CONTRATANTE e seu(s) inscrito(s) e que, em
entrevista qualificada ou declaração de condição de saúde, foi constatada a existência de doença ou lesão preexistente
sofrida pelo beneficiário: EMILLY VITORIA BORTOLETTI a(s) qual(is) foi(ram) reconhecida(s) pelo
CONTRATANTE/BENEFICIÁRIO

2. Considerando que o CONTRATANTE optou por contratar Cobertura Parcial Temporária nos termos da Lei.

3. De conformidade com o artigo 6º, da Resolução Normativa nº 162/2007, da ANS, convencionaram as partes em estabelecer
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para as seguintes doenças e/ou lesões preexistentes (DLP):
Doença ou lesão preexistente:
ANSIEDADE
TRANSTORNOS DA REFRAÇÃO E DA ACOMODAÇÃO
RINITE
SINUSITE

4. A Cobertura Parcial Temporária para o tratamento da(s) referida(s) doença(s) ou lesão(ões) suspende a utilização de
atos/procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), definido como tal pela
ANS por meio da Resolução 167, ou outra que vier a substituí-la, cujo conteúdo, que está disponível para consulta do
CONTRATANTE, na sede da CONTRATADA, no seu sítio na internet e é do conhecimento do CONTRATANTE, que dispensou a
cópia que lhe foi mostrada e oferecida.

5. Respeitados ainda os prazos de carência estabelecidos no contrato ora aditado, fica estabelecido que a suspensão prevista
na cláusula anterior ocorrerá pelo prazo de 24 meses a partir do ato da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde ora aditado.

6. As partes ratificam as cláusulas constantes do contrato primitivo e eventuais alterações, não modificadas pelo presente
aditivo, que passa a vigorar a partir da data de sua assinatura.

7. Assim, por estarem justas e acordadas, as partes assinam o presente termo em 02 vias de igual teor e eficácia, subscrito
por duas testemunhas, para que surtam os efeitos nele desejados.

São José do Rio Preto,

CONTRATADA: ________________________________________________________

Dr. Antonio Edir Guizilini

Austa Clínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda.

 Aditivo ao contrato de operação de plano privado de assistência à saúde cobertura parcial
temporária
ANSIEDADE, TRANSTORNOS DA REFRAÇÃO E DA ACOMODAÇÃO, RINITE,
CPT Nº 64314
SINUSITE

Registro Operadora na ANS: 32.741-7

CONTRATANTE: EMILLY VITORIA BORTOLETTI

CONTRATADA: AUSTACLÍNICAS ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR LTDA., inscrita no CNPJ sob nº 59.847.780/0001-52, com sede
em São José do Rio Preto/SP, na Avenida Murchid Homsi, 1275 - Vila Diniz

1. Considerando que as partes firmaram Contrato Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, por meio do qual a
CONTRATADA se comprometeu a prestar serviços de assistência à saúde ao CONTRATANTE e seu(s) inscrito(s) e que, em
entrevista qualificada ou declaração de condição de saúde, foi constatada a existência de doença ou lesão preexistente
sofrida pelo beneficiário: EMILLY VITORIA BORTOLETTI a(s) qual(is) foi(ram) reconhecida(s) pelo
CONTRATANTE/BENEFICIÁRIO

2. Considerando que o CONTRATANTE optou por contratar Cobertura Parcial Temporária nos termos da Lei.

3. De conformidade com o artigo 6º, da Resolução Normativa nº 162/2007, da ANS, convencionaram as partes em estabelecer
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para as seguintes doenças e/ou lesões preexistentes (DLP):
Doença ou lesão preexistente:
ANSIEDADE
TRANSTORNOS DA REFRAÇÃO E DA ACOMODAÇÃO
RINITE
SINUSITE

4. A Cobertura Parcial Temporária para o tratamento da(s) referida(s) doença(s) ou lesão(ões) suspende a utilização de
atos/procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), definido como tal pela
ANS por meio da Resolução 167, ou outra que vier a substituí-la, cujo conteúdo, que está disponível para consulta do
CONTRATANTE, na sede da CONTRATADA, no seu sítio na internet e é do conhecimento do CONTRATANTE, que dispensou a
cópia que lhe foi mostrada e oferecida.

5. Respeitados ainda os prazos de carência estabelecidos no contrato ora aditado, fica estabelecido que a suspensão prevista
na cláusula anterior ocorrerá pelo prazo de 24 meses a partir do ato da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde ora aditado.

6. As partes ratificam as cláusulas constantes do contrato primitivo e eventuais alterações, não modificadas pelo presente
aditivo, que passa a vigorar a partir da data de sua assinatura.

7. Assim, por estarem justas e acordadas, as partes assinam o presente termo em 02 vias de igual teor e eficácia, subscrito
por duas testemunhas, para que surtam os efeitos nele desejados.

São José do Rio Preto,

CONTRATADA: ________________________________________________________

Dr. Antonio Edir Guizilini

Austa Clínicas Assistência Médica Hospitalar Ltda.

 Documentações do titular - EMILLY VITORIA BORTOLETTI
Plano MEDIDA CERTA INDIVIDUAL FAMILIAR STD
Nº 132875 CO-PART(AMB/HOSP C/OBST) - STANDARD - Produto: 485203206

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

CERTIDÃO DE NASCIMENTO
 Documentações do titular - EMILLY VITORIA BORTOLETTI
Plano MEDIDA CERTA INDIVIDUAL FAMILIAR STD
Nº 132875 CO-PART(AMB/HOSP C/OBST) - STANDARD - Produto: 485203206

COMPROVANTE DE RESIDENCIA

CPF (FRENTE)
 Documentações do titular - EMILLY VITORIA BORTOLETTI
Plano MEDIDA CERTA INDIVIDUAL FAMILIAR STD
Nº 132875 CO-PART(AMB/HOSP C/OBST) - STANDARD - Produto: 485203206

RG (FRENTE)

RG (FRENTE)
 Documentações do titular - EMILLY VITORIA BORTOLETTI
Plano MEDIDA CERTA INDIVIDUAL FAMILIAR STD
Nº 132875 CO-PART(AMB/HOSP C/OBST) - STANDARD - Produto: 485203206

RG (VERSO)
 AUSTAclínicas - declaração de saúde

Declaração de saúde
Questionário

1 - QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE:
Nome: EMILLY VITORIA BORTOLETTI

R.G: Data de nascimento: 15/07/2006 Idade: 16

Endereço: RUA MARIA SIQUEIRA Número: 1366

Bairro: VILA TONINHO Cidade: SAO JOSE DO RIO PRETO Estado: SP CEP: 15077090

Altura: 1,62 Peso: 68,00 IMC: 25,91 Sexo: F Estado Civil: SOLTEIRO Profissão: MENOR

Já possuiu plano de saúde? ( ) Sim (X) Não Qual?

2 - NOME DOS DEPENDENTES:

3 - QUESTIONÁRIO:
Sofreu ou sofre alguma doença vascular? Caso Titular
1
positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
1. Hemorróidas (N)
Varizes de membros inferiores(edema de membros
1.a
inferiores)?
(N)
1.b Trombose? (N)
1.c Flebite? (N)
1.d Aneurismas(dilatação das artérias)? (N)
1.e Má formações vasculares? (N)
1.f Hemangiomas? (N)
1.g Outros? Especifique

Sofre ou sofreu alguma doença do coração? Titular

2
Caso positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
2.a Hipertensão Arterial? (N)
2.b Insuficiência cardíaca? (N)
2.c Doença de Chagas? (N)
2.d Sopro? (N)
2.e Infarto do miocárdio ( obstrução coronariana)? (N)
2.f Angina pectorias (dor no peito) ? (N)
2.g Doença das válvulas cardíacas? ( febre reumática) (N)
2.h Arritmia cardíaca (batederia)? (N)
2.i Outras? Especifique

Sofre ou sofreu alguma doença do aparelho Titular

3 digestivo(esôfago/estômago/intestino) e ânus?
Caso positivo, especifique nos itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
3.a Refluxo? (N)
3.b Gastrite? (N)
3.c Úlcera gástrica? (N)
3.d Colelitíase (pedra na vesícula)? (N)
3.e Esteatose hepática (gordura no figado)? (N)
3.f Cirrose hepática? (N)
3.g Doença diverticular do intestino (diverticulite)? (N)
3.h Doença de Chron? (N)
3.i Colite/Recolite (diarréia crônica)? (N)
3.j Hérnias? Especifique os locais? (N)
3.k Doença do pâncreas (pancreatite)? (N)
3.l Hemorróidas? (N)
3.m Fístulas ou fissuras anais? (N)
3.n Outras? Especifique

Sofre ou sofreu alguma doença endócrina? Caso Titular

4
Positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
4.a Diabetes? (N)
Doenças da tireóide
4.b
(hipotireoidismo/hipertireoidismo)?
(N)
4.c Úlcera gástrica? (N)
4.d Hiperhidrose? (N)
4.e Déficit do hormônio de crescimento? (N)
4.f Doença de Cushing? (N)
4.g Síndrome de Addison? (N)
4.h Doença da glândula supra-renal? (N)
4.i Outras? Especifique

Sofre ou sofreu alguma doença do sangue? Caso Titular

5
positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
5.a Anemia falciforme? (N)
5.b Outras anemias? Especifique: (N)
5.c Púrpura? (N)
5.d Talassemia? (N)
5.e Problemas de coagulação? Se sim, especifique (N)
5.f Leucemia? Se sim, especifique (N)
5.g Outras? Especifique (N)

Sofre ou sofreu alguma doença no aparelho Titular

6 urinário? Caso positivo, especifique nos itens
abaixo:
( ) Sim (X) Não
6.a Nefrolitíase (pedra no(s) rim(s))? (N)
6.b Pielonefrite (infecção nos rins)? (N)
Insufiência renal? Se sim, especificar se faz
6.c hemodiálise ou dialíse peritoneal ou outra terapia (N)
substitutiva.
6.d Incontinência urinária (bexiga solta)? (N)
6.e Refluxo vesical? (N)
6.f Prolapso de bexiga? (N)
6.g Infecções urinárias, cistites de repetição? (N)
6.h Doenças de uretra? (N)
6.i Varicocele? (N)
6.j Fimose? (N)
6.j Outras? Especifique:

Sofre ou sofreu alguma doença urológica? Caso Titular

7
positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
7.a Hiperplasia de próstata? (N)
Dificuldade para engravidar (infertilidade)? Se sim,
7.b
especifique o motivo
(N)
7.c Outros? Especificar:

Sofre ou sofreu alguma doença ginecológica ou Titular

8 mastólogica? Caso positivo, especifique nos
itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
Dificuldade para engravidar (infertilidade)? Se sim,
8.
especifique o motivo
(N)
8.a Cisto de ovário? (N)
8.b Cisto de mama (caroço)? (N)
8.c Mioma? (N)
8.d Prolapso uterino? (N)
8.e Endometriose? (N)
8.f Outros? Especificar:

Sofre ou sofreu alguma doença neurológica? Titular

9
Caso Positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
Acidente vascular cerebral (derrame)? Se sim,
9.a
descrever se houve sequelas
(N)
9.b Paralisias? (N)
9.c Parkinson? (N)
9.d Alzheimer? (N)
9.e Epilepsia (convulsão)? (N)
9.f Enxaqueca? (N)
9.g Meningites? (N)
9.h Desmaios? (N)
9.i Retardo mental? (N)
9.j Amnésia/Perda de memória? (N)
9.k Dor de Cabeça? (N)
9.l Outros? Especificar:

Sofre ou sofreu alguma doença do ouvido? Caso Titular

10
positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
10.a Labirintite? (N)
10.b Perda de audição? (N)
10.c Otite de repetição (infecção)? (N)
10.d Outros? Especificar:

Sofre ou sofreu de doenças do aparelho Titular

11 respiratório? Caso positivo, especifique nos
itens abaixo:
(X) Sim ( ) Não
11.a Alergias (rinites)? (S)
11.b Sinusite? (S)
11.c Bronquite? (N)
11.d Asma? (N)
11.e Tuberculose? (N)
11.f Enfisema pulmonar? (N)
11.g Desvio de septo? (N)
11.h Ronco? (N)
11.i Apneia/distúrbios do sono? (N)
11.j Amigdalite? (N)
11.k Adenoide? (N)
11.l Outros? Especificar

Sofre ou sofreu de alguma doença Titular

12 osteomuscular? Caso positivo, especifique nos
itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
12.a Oesteoporose? (N)
12.b Artrite? (N)
12.c Artrose? (N)
12.d Reumatismo? (N)
12.e Tendinites? (N)
12.f Bursites? (N)
12.g Fibromialgia? (N)
Doenças da coluna (escoliose,cifose,hérnia de
12.h disco,bico de papagaio, lombalgias crônicas outros)? (N)
se sim, especificar
12.i Osteomielite? (N)
12.j Luxação? (N)
12.k Joanetes? (N)
12.l Outros? Especifique
 Sofre ou sofreu de doenças de pele? Caso Titular
13
positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
13.a Verrugas? (N)
13.b Nevus (pintas)? (N)
13.c Quelóide? (N)
13.d Xantelasma? (gordura nas pálpebras)? (N)
13.e Cistos? (N)
13.f Psoríase? (N)
13.g Vitiligo? (N)
13.h Alopécia? (N)
13.i Melanomas? (N)
13.j Calos? (N)
13.k Outros? Especifique:

Sofre ou sofreu de doenças infecciosas ou Titular

14 parasitárias? Caso positivo, especifique nos
itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
14.a AIDS (portador do vírus HIV)? (N)
14.b Hepatite? (especificar) (N)
14.c Hanseníase? (N)
14.d HPV (papiloma vírus)? (N)
14.e Sífilis? (N)
14.f Outros? Especificar:

Sofre ou sofreu de doenças dos olhos ou anexo? Titular

15
Caso positivo, especifique nos itens abaixo: (X) Sim ( ) Não
(S)
15.a Miopia?
( ) Direito (X) Esquerdo ( ) Ambos
15.b Astigmatismo? (N)
15.c Hipermetropia? (N)
15.d Estrabismo (olho torto)? (N)
15.e Glaucoma? (N)
15.f Catarata? (N)
15.g Ceratocone? (N)
15.h Descolamento de retina? (N)
15.i DMRI (degeneração macular)? (N)
15.j Outros? Especifique:

Sofre ou sofreu de doenças do sistema Titular

16 imunulógico? Caso positivo, especifique nos
itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
16.a Lupus? (N)
16.b Artrite reumatóide? (N)
16.c Outros? Especificar:

Sofre ou sofreu de algum transtorno Titular

17 psiquiátrico? Caso positivo, especifique nos
itens abaixo:
(X) Sim ( ) Não
17.a Ansiedade? (S)
17.b Síndrome do Pânico? (N)
17.c Alterações de sono? (N)
17.d Depressão? (N)
17.e Outros? Especifique:

Sofre ou sofreu de neoplasias malignas/câncer? Titular

18 Caso positivo, especifique o tipo nos itens
abaixo:
( ) Sim (X) Não
18.a Aparelho digestivo (estômago, colorretal, outros)? (N)
18.b Aparelho respiratório? (N)
18.c Pele? Se sim, especifique (N)
18.d Mama? se sim, especifique (N)
18.e Órgãos genitais femininos? (N)
18.f Órgãos genitais masculinos? (N)
18.g Trato urinário? (N)
18.h Tireóide? (N)
18.i Linfoma? (N)
18.j Leucemias? (N)
18.k Outros? Especificar:

Sofre de alguma doença genética ( de nascença Titular

19 ) ou hereditária (que passa de geração para
geração)?
( ) Sim (X) Não
19.a Caso positivo, especifique:

Titular
20 Está grávida?
( ) Sim (X) Não
20.a Caso positivo, especifique a idade gestacional:

Titular
21 Nasceu prematuro?
( ) Sim (X) Não
21.a Caso positivo, especifique a idade gestacional.
21.b Houve sequelas

Apresenta ou apresentou algum tipo de Titular

22 depedência química? Caso positivo, especifique
nos itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
22. Medicação controlada? (N)
22.a Álcool? (N)
22.b Tabagismo? (N)
22.c Drogas? (N)
22.d Outros? Especifique.

Titular
23 Sofreu traumatismo ou fraturas?
( ) Sim (X) Não
23.a Caso positivo, especifique o local.
23.b Houve sequelas?

Possui alguma sequela de acidentes, moléstias Titular

24 adquiridas ou congênitas? Caso positivo,
especifique nos itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
Caso positivo, especifique:

Já foi submetido a algum tipo de tratamento, Titular

25 internado ou ambulatoriamente, Caso positivo,
especifique nos itens abaixo
( ) Sim (X) Não
25.a Quimioterapia? (N)
25.b Radioterapia? (N)
25.c Hemodiálise? (N)
25.d Diálise peritoneal? (N)
25.e Terapia Imunobiologica? (N)
25.f Outros? Especifique

Titular
26 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia?
( ) Sim (X) Não
26.a Caso positivo, especifique o local.
26.b Informe o ano que foi realizado(a).
26.c Houve sequelas?

Possui algum tipo de prótese ou órtese, como: Titular

27
Caso positivo, especifique nos itens abaixo: ( ) Sim (X) Não
27.a Placas, parafusos, hastes? Especifique Local: (N)
27.b Marca passo, CDI (Desfibrilador) ? Especifique: (N)
27.c Outros?
 Sofre ou sofreu de doença não relacionada Titular
28 acima? Caso positivo, especifique nos itens
abaixo:
( ) Sim (X) Não
Caso positivo,especifique:

Tem indicação de realizar algum exame ou Titular

29
cirurgia? ( ) Sim (X) Não
Caso positivo, especifique:

30 Data da última consulta Titular

Especialidade da última consulta: Clínico gerela

Foi necessário utilização de serviço de Titular

31 emergência nos últimos 90 dias? Caso positivo,
especifique nos itens abaixo:
( ) Sim (X) Não
Caso positivo, especifique:

32. Informações adicionais que o usuário deseje registrar sobre as questões formuladas ou outras.:

33. O usuário optou pela presença de médico orientador? ( ) Sim ( X) Não

No caso do preenchimento ter sido acompanhado por médico, o profissional deverá declarar a seguir, de própio punho, que prestou os
esclarecimentos necessários para o beneficiário, identificando-se e assinalando a declaração.

4 - INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
1. No preenchimento dessa declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela
operadora ou por outro de sua confiança, caso em que as despesas com honorário serão de sua responsabilidade.

2. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o
consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou qualquer de seus dependentes.

3.Havendo declaração de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), será aplicada a Cobertura Parcial Temporária, e, portanto, haverá
restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta
complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses,
contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser
integral de acordo com o plano contratado, conforme esclarecido na CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO, que pode ser acessada
clicando aqui.

4. A omissão de informação sobre a existência de doenças ou lesão preexistentes da qual o consumidor saiba ser portador no momento
do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, poderá acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato.
Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento de doença(s) ou lesão(ões)
omitida(s), a partir da data em que tiver recebido o comunicado ou notificação da operadora alegando a existência de doença(s) ou
lesão(ões) preexistente(s) não declarada.

5. O consumidor declara expressamente que teve conhecimento prévio do conteúdo da presente declaração de saúde, que dispôs de
tempo suficiente para a leitura prévia e análise de todos os temos dos referidos documentos, obtendo da operadora todas as
informações solicitadas, não restando qualquer dúvida pendente ou a ser esclarecida, assinando-a para que produza os seus efeitos
legais.

SAO JOSE DO RIO PRETO em, quarta-feira, 24 de agosto de 2022

Declarante Visto do auditor

Tit CPT nº64314,

 DECLARAÇÃO

Declaro, para todos os fins de Direito, que abri mão da utilização de profissional médico que me foi oferecido para me auxiliar

no preenchimento do questionário (item 3), inserido na Declaração de Condição de Saúde e seus respectivos quadros.

Declaro ainda que tenho ciência do inteiro teor do artigo 766, do novo Código Civil Brasileiro e das normas que regulam os

planos de saúde, e que, se não fizer declarações verdadeiras e completas, em relação a mim ou aos meus dependentes,

omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do plano de saúde, conforme Carta de

Orientação ao Beneficiário que precede à Declaração de Condição de Saúde, perderei o direito à cobertura do plano de saúde

e pagarei eventuais parcelas vencidas, além da minha responsabilização por despesas realizadas por mim e/ou meus

dependentes, sem prejuízo das sanções penais aplicáveis.

SAO JOSE DO RIO PRETO em, quarta-feira, 24 de agosto de 2022

Declarante

Testemunhas:
 IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha após

cadastro

Autenticado por login: 132875

Assinado em: 24/08/2022 13:57:28

Endereço de IP: 187.35.35.63

Nome: EMILLY VITORIA BORTOLETTI

Email: TERESINHABORTOLETTI5@GMAIL.COM

CPF: 56546590816
 IDENTIFICAÇÃO DO AUDITOR

Assinatura Eletrônica na forma de login após o aceite

Assinado em: 25/08/2022 08:23:44

Endereço de IP: 192.168.41.171

Nome: LUCIO FLAVIO BARALDO MANSUR

Login: LMANSUR