Diseo de PFP 2 Pautas o o o o de tallado Retencin Reduccin Ajuste cervical Esttica

Vemos como la retencin est en directa relacin con la altura del mun y con el ngulo de convergencia y la conicidad de las paredes del mun. Tambin se observa que cuando el ancho aumenta, necesariamente debemos aumentar la altura del mun o si no disminuir la conicidad de la preparacin. Ocurre lo siguiente: a medida que aumenta en ancho de la preparacin, se hace ms grande el radio que cubre? la circunferencia en el momento en que operan las fuerzas que dislocan o desinstalan la restauracin; por lo tanto necesitamos que opere una cierta resistencia a esta dislocacin. Para poder determinar un rea suficiente que otorgue esta resistencia al desplazamiento tenemos algunas posibilidades: Aumentar la altura del mun. Muchas veces esto sse ve limitado por el plano oclusal que es una restriccin. Disminuir el grado de conicidad. Esto es hacer la preparacin lo ms paralela ( con algunas limitaciones ). Tallar surcos en las paredes con el propsito de que artificialmentese disminuya el ancho de la preparacin. Si yo gesto surcos a este nivel , cada uno opera con un radio frente al mismo ancho de preparacin. Obviamente los radios se van gestando de una manera distinta y todo lo que se opone al desplazamiento acta como rea de retencin.

Hablamos tambin de los distintos espesores que deban tener los desgastes de acuerdo a la pared dentaria ............ Decamos que desde el punto de vista funcional la situacin ideal que quisiramos tener sera una convergencia de 0 , paredes absolutamente paralelas. Es la forma ms perfecta de relacin entre una preparacin la restauracin, se produce el mximo de friccin. Pero ocurre que entre la restauracin y la preparacin media un cemento y desde este punto de vista el tener 0 de convergencia opera como una perfecta discrepancia en el ajuste del colado en el momento de la cementacin. No es posible concebir esto. Geomtricamente es lo ideal, lo ptimo , pero la verdad es que en la clnica opera de una forma distinta. As vemos como los distintos grados de conicidad van ofreciendo distintos grados de resistencia al desplazamiento.

Fuerza Oclusal Arco de rotacin Punto Apoyo Estructura dentaria Resistente

P. Fija

En la preparacin biolgica debemos tener en cuenta la distancia desde el mun al plano oclusal que es 2-2.5 mm. Los distintos elementos que conforman una PFP son: Intermediarios-Pnticos Inserciones Conectores Decisin Clnica o Ubicacin del margen gingival o Diseo de la terminacin Los ajustes tan fantsticos vistos clnicamente,desde el punto de vista microscpico no resisten anlisis. Siempre se establece una brecha entre restauracin y diente. Para muchos esta discrepancia que se ofrece a nivel del margen es el factor causal o precipitante de enfermedad periodontal. Adems si hay sobrecontorno se acumulan factores irritativos locales responsables de la E.P en sus distintos grados de manifestaciones. Muchas veces vemos pacientes que tienen coronas perfectamente desajustadas y ausencia de enfermedad periodontal, por lo tanto significa que hay factores como la respuesta individual de cada paciente y sus caractersticas personales, una respuesta especial para esa condicin. Es frecuente ver que cuando invadimos el espacio biolgico en restauraciones subgingivales ( que muchos clnicos prefieren hacer en el sector anterior por razones estticas y antao se pensaba que protegan al diente ) lesiones crnicas pedunculares , color vinoso, comprometiendo todo el margen de la restauracin causando grandes problemas a los periodoncistas ( ellos piensan que todas la PF causan disturbios , que ninguna es buena ). Hay algunos aspectos en que podemos minimizar esta condicin y si observamos ciertas variables propias de cada paciente podemos obtener buenos resultados. Cuando hablamos de preparaciones de subgingivales no podemos ocupar ms de o 1/3 de la profundidad del surco. Ni hablar de las preparaciones subgingivales que comprometen el ancho biolgico: altura o espacio entre la cresta sea y la unin epitelial. Si nosotros invadimos el ancho biolgico generamos: Respuesta inflamatoria permanente Migracin del margen gingival Reabsorcin sea Prdida de insercin

Tambin hay factores individuales que median estas respuestas: Flora bacteriana Respuesta inmune Dieta Prcticas de higiene Hay pacientes que se preocupan mucho por su salud bucal pero tienen una factor individual agresivo , en estos casos es mejor ser conservador en la indicacin de las restauraciones ya que la solucin no es cubrir ms piezas dentarias, es conservar el mximo remanente biolgico. Las mejores preparaciones son las supragingivales y no debemos distinguir si se trata del sector anterior o posterior. Es posible hacer preparaciones supra o yuxtagingivales gracias a las distintas posibilidades que ofrecen los materiales estticos. Las ventajas son: Fciles de tallar Fcil control de higiene Fcil impresin Control macroscpico objetivo ( mejor control del ajuste ) Ms fcil controlar excesos en el momento de la cementacin Si nosotros aceptamos que siempre hay un de discrepancia en la restauracin con la pieza dentaria la terminacin supragingival ofrecera todos los beneficios frente a esta inexactitud que la cementacin hace inevitable. Se puede controlar la formacin de placa bacteriana , higiene, etc. El perfil de emergencia tambin incide en la relacin de la preparacin con los tejidos circundantes. El perfil de emergencia es la forma que asume en vestibular la terminacin cervical de la restauracin. Est caracterizada por una tangente que pasa por el eje mayor del diente y otra por la cara vestibulo-cervical de la preparacin. El ngulo que se forma entre estas dos tangentes es el ngulo de emergencia. El perfil de emergencia puede ser positivo si sobrepasa el ngulo o negativo si est por dentro de ste. El perfil debe estar por dentro del ngulo para dar una continuidad con la forma radicular.

Eleccin de la terminacin cervical Posicin del diente en la arcada Requerimientos estticos Respuesta individual Biotipo periodontal ( encas gruesas y gruesa enca adherida da la posibilidad de dar distintos tipos de forma de terminacin a diferencia de las encas delgadas con una estrecha banda de enca adherida conocidas como encas vasculares) Forma dentaria Volumen dentario Material restaurador Diseo

Hombro recto Hombro recto biselado 45-60-70-85

Hombro inclinado 135 Chafln Chafln profundo biselado Filo de cuchillo

Filo de cuchillo: Ventajas 1.Da el mejor ajuste pero presenta problemas al momento de probar el colado en boca. 2.Mejor terminacin en metales nobles ( no en no nobles ) 3.Conservadoras 4.til en dientes con convexidad severa y gran estrechamiento cervical 5.til en pacientes jvenes con cmaras pulpares amplias Desventajas 1.No da espacio para metal y cermica 2.Slo se usa para terminacin en metal 3.Difcil identificar el lmite ( gestndose sobrecontornos o subextensiones en el colado ) Hombro recto: Ventajas 1.Da espacio para el material restaurador 2.Lmites definidos 3.Probablemente es la que ofrece el mejor ajuste en el momento de la cementacin Desventajas 1.Poco conservadoras 2.Requiere espesores de 1,5 mm, aumentando el riesgo de exposicin pulpar Hombro biselado: Ventajas 1.Otorga suficiente espacio para el material restaurador 2.Da lmites definidos 3.Elimina esmalte sin soporte 4.Angulacin ideal 12 ( para eliminar esmalte) Desventajas 1.Poco conservador del remanente biolgico 2.Extensin apical de la restauracin Para algunos pacientes con sonrisa gingival puede ser una indicacin en los mrgenes vestibulares realizar una terminacin subgingival , pero no ms all de 0.5 mm.

Chafln: Ventajas 1.Da espacio para el material restaurador 2.Lmites definidos 3.Coronas metlicas y taln de refuerzo en coronas ceramo-metlicas Desventajas 1.No es fcil de realizar 2.Fresa de grosor adecuado o apoyar el 50% de la fresa (su radio), ya que si no, dejamos el esmalte sin sustentacin y generamos un surco o canal en el margen cervical ( una zona levantada)

Indicacin de mrgenes subgingivales Caries , erosiones y fracturas Reemplazo de obturaciones Contactos proximales que se extienden hasta la papila (extensin apical de la preparacin para dar convexidad a la cara proximal) Razones mecnicas Motivos estticos
La dra.dice que las caries , erosiones y fracturas pueden ser corregidas con ciruga, pero posterior a sta se produce un remodelado seo generando un defecto en el contorno gingival. El problema de la esttica se puede solucionar: 1.Con los materiales libres de metal 2.Definir el metal para la terminacin (metal noble: da un color platinado- amarillento, ms esttico) y disminuir los grosores con biseles de corta extensin y finos por vestibular de las piezas antero superiores.

Factores que influyen en la adaptacin final de la P.fija

Medio de cementacin: es crtico en el ajuste , a veces debemos hacer un re-chequeo

oclusal post cementacin debido a que el grosor interpuesto gesta un mayor nivel de discrepancia, manifestndose como desajuste a nivel marginal o a nivel oclusal como interferencias. Esta re correccin oclusal es post cementado. El conocimiento del material y su manipulacin es tambin necesaria. El comportamiento depende de las caractersticas propias del material ej. Nivel de compresin hasta un valor finito. ADA clasifica los cementos tipo 1 (25 micr.de grosor de pelcula) y tipo 2 (30-35 micrones). El panavia da 19 micrones, el dual de vivadent 17 y relyx 3M 20 micrones. El espaciado debe ser uniforme para que no hayan puntos con mayor acercamiento aumentando la discrepancia restauracin diente y llevando al fracaso.

Espaciado interno: entre la preparacin y restauracin idealmente 35 micrones. La

Vas de escape: surcos en las caras axiales del mun, particularmente en piezas

desvitalizadas (muones metlicos o de complemento).Se realizan despus de la impresin, ya que no deben aparecer en el colado. Estos surcos deben abarcar francamente la cara oclusal (escollo importante de discrepancia) y debe terminar a 0.5 mm del margen cervical para no afectar el ajuste. Tambin se pueden hacer

perforaciones en oclusal como va de escape al medio cemntante pero ste no tiene un grosor de pelcula infinito , no va en directa relacin a la fuerza de cemntacin ( no a mayor fuerza menor espesor).Tiene un espesor finito pero es sensible a la fuerza de aplicacin de la cementacin.

Rugosidad de superficie: las fresas de grano grueso dan una profundidad de corte de

32 micrones y la restauracin no tine por qu acoplarse a estas interdentaciones actuando como factor discrepante. Las fresas de terminacin medianas tiene una profundidad de corte de 2-5 micrones. El ojo distingue sobre 60 micrones y la ADA acepta discrepancias de 25 (por lo tanto cuando es visible supera las normas tcnicas).

Viscosidad y manipulacin: son caractersticas propias de cada medio cementante. Tiempo de fraguado: incide tambin en el ajuste de la restauracin.
Hay muchos factores que debemos tener en cuenta: el ngulo de convergencia, mejor ajuste marginal, de adaptacin y correspondencia entre colado y preparacin. La gran resistencia friccional al probar el colado es el primer fracaso, establecindose desde un principio las diferencias. La retencin mxima se debe obtener al terminar la instalacin de la preparacin por lo tanto el nivel de ajuste se obtiene en los mrgenes. La perfecta adaptacin entre colado-preparacin opera como desajustes posteriormente. La altura tambin interfiere en el ajuste al momento de la cementacin, el ngulo de convergencia y la conicidad. El camino que debe recorrer el medio de cementacin a lo largo de la preparacin es incidente en el resultado de la P.Fija. Dr.Urbina : a. Dejar la mayor cantidad de tejido dentario , hacer muones de complemento siempre que tenga un sentido la conservacin, si acta interfiriendo en el ajuste no conservo la estructura dentaria y ocupo ms nmero de conductos. b. En molares y premolares ocupar el mayor nmero de conductos (M inf: uno mesial + uno distal, M sup:uno palatino + uno o los tres mesiales).En algunos casos en que la cmara pulpar evita el torque o desplazamiento, ocupo un solo conducto y los ngulos di o triedros actan como anclaje evitando la rotacin. Segn el dr.Gil la cmara comnmente ofrece estas caractersticas. Segn el dr.Sierra no es as siempre, ya que la cmara no guarda relacin de paralelismo con la direccin de los conductos y se hace interferente en la insercin. Si hay buenos grosores de cmara podemos dar un eje de insercin en sta que sea acorde a la direccin de los conductos. Si es un tejido interferente que acta como escollo retentivo debemos eliminarlo. Muchas veces se descementa toda la corona por anclarse en un solo conducto distal por ej. , ya que la superficie o rea que hay entre la espiga y la pared radicular es muy menor comparado con la superficie del mun y la corona perifrica y frente a las fuerzas tensionales se descementa en el punto ms dbil (conducto) precipitando el fracaso. Tambin puedo ocupar 1/3 del conducto accesorio, actuando as como traba mecnica y elemento antirotacional por su distinta inclinacin con respecto al conducto principal. c. Muchas veces en los conductos mesiales inferiores y mesio-vestibulares superiores se producen perforaciones a nivel de las furcas en el momento de la desobturacin. Es necesario tener una longitud de desobturacin distinta a la de la espiga principal. En los molares inferiores la espiga principal va en el conducto distal y en mesial ocupamos la

porcin recta y 1/3 de la longitud del accesorio. Si el conducto accesorio es muy curvo , incorporo otro ms accesorio pero desobturo menos . d. No debemos sobreinstrumentar para conseguir un volumen determinado de espiga, ya que la resistencia del metal es superior a la del remanente biolgico, por lo tanto no tiene sentido ensanchar la espiga si siempre su resistencia es mayor. e. Usar fresas Largo 1 y 2. En incisivos superiores muy anchos se puede obliterar el conducto con vidrio ionmero y en incisivos inferiores a veces usar fresas 3. f. En el caso de los pernos preformados: si no tenemos el dimetro que ajuste al perno no estn indicados para esa situacin. No voy a sobreinstrumentar para ajustar el perno, o adelgazo el perno o busco uno de menor dimetro o otra solucin. No adecuo el remanente biolgico al perno. No ocupara las fresas del set para ensanchar el conducto pero si para alisar la superficie. g. Generalmente se desobtura la raz palatina superior y la distal inferior. Estos conductos muchas veces son aplanados por lo que debemos usar las fresas lo mas delgadas posibles o eliminar relleno endodntico con limas H. h. No se ha confirmado que los pernos preformados son causa de fracaso y fracturas, como tampoco que son malos. Su indicacin es principalmente para el sector anterior. i. Se recomienda no usar conductos accesorios que hayan tenido problemas en la terapia endodntica. j. En la cementacin del perno mun se lleva cemento con un lentulo al conducto y al perno. Los pernos bi o tripartitos se cementan en un tiempo (no por partes). k. En la cementacin de las coronas llevar el medio cementante al margen perifrico y llevarla a posicin. Puede ser con V.I o R.C, la eleccin depende de: si existe esmalte (R.C), si tengo buen acceso y aislacin (R.C), problemas de acceso o disfuncin articular (V.I), piezas vitales (V.I). Si la pulpa est retrada puedo optar por R.C, depende del volumen coronario. No tengo miedo a usar resina ya que con el grabado cido total saturo los tbulos con monmeros. l. Puede haber sensibilidad post operatoria hasta con una restauracin oclusal de resina, por lo que la sensibilidad es independiente al material de la corona y tiene que ver con la tcnica de cementacin, los procedimientos pre operatorios y muchas veces con contactos prematuros que producen sobrecarga. m. Los pernos prefiero cementarlos con V.I ya que son menos etapas, menos sensible a la tcnica y ms fcil. n. Otro dr. propone un control rx post desobturacin y antes de la cementacin, para verificar la longitud y ancho de la desobturacin de acuerdo a las necesidades mecnicas de la preparacin. o. No realizar la desobturacin con anestesia ya que impide el control clnico. p. Siempre tomar rx control bite-wing o de ngulo bajo para verificar el ajuste marginal de la P.Fija.