Horário: Modelo do Veículo: Nº da Placa: Funcionário Responsável: Função: Local: Nº. ITEN AP RE OBSERVAÇÕE S P S 1 Extintor de Incêndio 2 Pneus 3 Pisca Alertas/Lanternas 4 Freios 5 Buzina 6 Limpador de Parabrisas 7 Retrovisor 8 Óleo do Motor 9 Água do Radiador 10 Óleo do Freio 11 Alarme de Ré 12 Faróis 13 Ignição 14 Cinto de Segurança 15 Triangulo de Segurança 16 Embreagem 17 Qualificação do Operador (Curso de Qualificação) 18 Sistemas Hidráulico/Pneumáticos 19 Cones de Segurança 20 Fita Zebrada EPI’s Necessários (Calçado, Óculos e Capacete de 21 Segurança, Luvas e Protetor Auricular). 22 Estado das Cintas de Sustentação 23 Cinta de Sustentação compatível com a Carga a ser Içada 24 Estado dos Cabos de Aço 25 Sinalização do Para-choque 26 Estado das Patolas 27 Estado dos Ganchos 28 Lubrificação das Engrenagens 29 Calço para os pneus 30 Kit Primeiro Socorros 31 Trava de Segurança dos Ganchos 32 Presença de Lona(s), em caso de chuva 33 Sistema de Direção 34 Sistema de Suspensão 35 Luz de Freio 36 Chave de Rodas e Macaco 37 Acionamentos 38 Estado do veículo 39 Identificação da Capacidade de Carga 40 Motorista Habilitado - Carteira Nacional de Habilitação (CNH) ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO RESPONSÁVEL ASSINATURA DO SUPERVISOR DIRETO