Captulo 4 Manejo de la Va Area y la Ventilacin

Objetivos del Captulo Al completar este captulo, el lector ser capaz de hacer lo siguiente:
Relacionar los conceptos de volumen y oxigenacin con la fisiopatologa del trauma Explicar los mecanismos por los cuales el oxgeno suplementario y el soporte ventilatorio son benficos al paciente en el contexto del trauma Dado un escenario que involucre un paciente de trauma, seleccionar los medios ms efectivos para proveer al paciente de una va area patente que cubra las necesidades del paciente Dado un escenario que involucre a un paciente que requiere soporte ventilatorio, seleccionar los medios ms efectivos que estn disponibles que cubran las necesidades del paciente de trauma Integrar los principios de ventilacin e intercambio de gases con la fisiologa del trauma para identificar pacientes con perfusin inadecuada Dadas situaciones que involucren varios pacientes de trauma, formular un plan para el manejo de su va area y ventilacin

Escenario
Te han mandado a atender un choque automovilstico. Al arribo, tu observas que una SUV ha chocado con un rbol del lado conductor del vehculo. Todo el lado del conductor tiene un dao substancial. El conductor de la SUV, un hombre de 30 aos, esta recostado en el pasto aproximadamente a 9 metros del sitio del incidente. Los primeros respondientes del departamento de bomberos lo han colocado sobre una tabla larga y le han puesto collarn cervical. Ellos te reportan que el paciente ha estado inconsciente desde que llegaron. La equimosis periorbital (ojos de mapache) ya se puede apreciar. Tu observas sangrado de ambas narinas y del odo derecho. Se requiere de una succin continua para mantener la va area permeable. Las ventilaciones son irregulares y con ronquidos. La piel del paciente est plida, y hay cianosis presente alrededor de sus labios. Qu indicadores de compromiso de la va area son evidentes en este paciente? Qu otra informacin, si la hay, buscaras de los testigos o los primeros respondientes? Describe la secuencia de acciones que tomaras para manejar a este paciente antes y durante el transporte.

l manejo de la va area juega un rol prominente en el manejo de pacientes de trauma. Su importancia es reconocida an con el paso de los aos. Estudios llevados a cabo durante las Competencias de Equipos de Carreras Automovilsticas (CART) han demostrado que los pacientes con lesiones de crneo pueden presentar un periodo de apnea en los primeros 5 minutos despus del impacto. Aunque esta apnea solo dura un corto periodo y usualmente la ventilacin espontnea regresa rpidamente, la apnea tiene una influencia mayor en la recuperacin del paciente. En un periodo de 3 aos despus de que CART introdujera un equipo de respuesta de emergencias, no han ocurrido menores complicaciones por lesiones de crneo porque los pacientes fueron ventilados durante ese periodo de apnea. El beneficio terico es decrementar el edema cerebral que resulta de un evento anxico (ver captulo 6 y 8). La oxigenacin cerebral y la administracin de oxgeno a otras partes del cuerpo provisto por un adecuado manejo de la va area y ventilacin permanece como el componente ms importante del cuidado prehospitalario del paciente. Dado que las tcnicas y dispositivos auxiliares estn cambiando y continuaran cambiando, el proveedor prehospitalario bien informado debe continuamente mantenerse al tanto de estos cambio. El sistema respiratorio tiene tres funciones principales: 1. El sistema provee oxgeno a los glbulos rojos, que transportan el oxgeno a todas las clulas en el cuerpo. 2. En el metabolismo aerbico, las clulas usan este oxgeno como combustible para producir energa. 3. El sistema remueve el bixido de carbono del cuerpo. La incapacidad del sistema respiratorio de proveer oxgeno a las clulas o de las clulas para usar el oxgeno provedo puede rpidamente conducir a la muerte. La falla para eliminar el bixido de carbono puede conducir al estado de coma.

Anatoma
El sistema respiratorio est compuesto de la va area alta y la va area baja, incluyendo los pulmones (Figura 4-1). Cada parte del sistema juega un papel importante para asegurar el intercambio gaseoso el proceso por el cual el oxgeno entra a la circulacin sangunea y el bixido de carbono es removido.

Va Area Alta
La va area es un camino abierto que permite al aire atmosfrico a travs de la nariz, boca, faringe, traquea y bronquios al alvolo. Con cada respiracin, el porcentaje que un adulto inspira es de aproximadamente 500 ml de aire. La va area mantiene cerca de 150 ml de aire que nunca alcanza el alvolo para participar en el crtico proceso del intercambio gaseoso. El espacio en el que es mantenido este aire es conocido como espacio muerto. El aire dentro de este espacio no est disponible para que el cuerpo lo use para la oxigenacin. Figura 4-1 rganos del sistema respiratorio: Tracto respiratorio alto y tracto respiratorio bajo La va area alta contiene la cavidad nasal y la cavidad oral (Figura 4-2). El aire que entra a la cavidad nasal es calentado, humidificado y filtrado para remover impurezas. Al final de esta cavidad esta el rea conocida como la faringe, que va desde la parte posterior del paladar blando hasta la porcin terminal superior del esfago. La faringe est compuesta de msculos recubiertos con membranas mucosas. La faringe est dividida en tres secciones la nasofaringe (la porcin superior), la orofaringe (la porcin media) y la hipofaringe (la parte distal final de la faringe). Figura 4-2 Seccin sagital a travs de la cavidad nasal y faringe vista desde la lnea media. Por debajo de la faringe estn el esfago, que conduce al estmago, y la traquea, que es el punto donde

comienza la va area baja. Por encima de la traquea est la laringe (Figura 4-3), que contiene las cuerdas vocales, y los msculos que las hacen trabajar, contenidas en una fuerte caja cartilaginosa. Las cuerdas vocales estn envueltas de tejido que las conecta en la lnea media. Las cuerdas falsas, o el recubrimiento vestibular, bloquean el paso libre de aire y forzan al flujo de aire a travs de las cuerdas vocales. Soportando a las cuerdas de manera posterior estn los cartlagos aritenoides. Directamente encima de la laringe esta una estructura con forma de tapa llamada la epiglotis. Actuando como una puerta, la epiglotis dirige el aire a la traquea y los slidos y los lquidos al esfago. Figura 4-3 Vista desde arriba de las cuerdas vocales, muestras su relacin con los cartlagos pares de la laringe y la epiglotis.

combustible para el metabolismo aerbico. El bixido de carbono, un subproducto del metabolismo aerbico, es soltado al plasma sanguneo. La sangre desoxigenada regresa al lado derecho del corazn. La sangre es bombeada a los pulmones donde otra vez es provista con oxgeno y el bixido de carbono es eliminado por difusin. El alvolo debe ser constantemente vuelto a llenar con suministro de aire fresco que contenga una cantidad adecuada de oxgeno. Esta restauracin de aire, conocida como ventilacin, es esencial para la eliminacin del bixido de carbono. La ventilacin es medible. El tamao de cada respiro, llamado volumen tidal, multiplicado por la frecuencia ventilatoria por minuto es igual al volumen minuto. Volumen minuto = Volumen tidal x Frecuencia ventilatoria por minuto Durante la ventilacin en reposo, cerca de 500 ml de aire entran a los pulmones. Como se menciono anteriormente, parte de este volumen permanece en la va area como espacio muerto y no participa en el intercambio gaseoso. Si el volumen tidal es de 500 ml y la frecuencia ventilatoria es de 14 respiraciones/min, entonces el volumen minuto puede ser calculada como sigue: Volumen Minuto = 500 ml x 14 resp/min Volumen Minuto = 7000 ml/min, 7 L/min Por lo tanto, en reposo, cerca de 7 litros de aire se deben mover adentro y fuera de los pulmones cada minuto para mantener una adecuada eliminacin de bixido de carbono y oxigenacin. Si el volumen minuto cae debajo de lo normal, el paciente tiene una ventilacin inadecuada, una condicin llamada hipoventilacin. La hipoventilacin conduce a una acumulacin de bixido de carbono en el cuerpo. La hipoventilacin es comn cuando existe trauma de crneo o trax que causan un patrn alterado en la respiracin o una incapacidad para mover las paredes torcicas adecuadamente. Por ejemplo, un paciente con una fractura de costillas que est respirando rpida y superficialmente debido al dolor producido por la lesin puede tener un volumen tidal de 100 ml y una frecuencia ventilatoria de 40 respiraciones/min. El volumen minuto de este paciente puede ser calculado como sigue: Volumen Minuto = 100 ml x 40 resp/min Volumen Minuto = 4000 ml/min, 4 L/min Si 7 L/min son necesarios para un adecuado intercambio gaseoso en una persona en reposo no traumatizada, entonces 4 L/min estn muy por debajo de lo que el cuerpo requiere para eliminar efectivamente el bixido de carbono, indicando hipoventilacin. Ms an, si 150 ml de aire son necesarios para superar el espacio

Va Area Baja
La va area baja consiste en la traquea, sus bronquios y los pulmones. En la inspiracin, el aire viaja a travs de la va area alta y por la va area baja antes de alcanzar los pulmones, donde ocurre el intercambio gaseoso (Figura 4-4). La traque se divide en el bronquio principal derecho e izquierdo. Cada bronquio principal se subdivide en varios bronquios primarios y despus en bronquiolos. Los bronquiolos (tubos bronquiolos muy pequeos) terminan en el alvolo, que son pequeos sacos rodeados de capilares. Los alvolos son el sitio donde ocurre el intercambio de gases entre el sistema respiratorio y circulatorio. Figura 4-4 A. Un dibujo de la traquea y los pulmones. El aumento muestra los bronquiolos terminales y su alvolo. B. Corte del bronquio del pulmn izquierdo.

Fisiologa
Con cada respiracin, el aire es jalado hacia los pulmones. Cuando el aire atmosfrico alcanza el alvolo, el oxgeno se mueve del alvolo, a travs de la membrana alvolo capilar, a los Glbulos Rojos (GR). El sistema circulatorio entonces distribuye el oxgeno captado en los GR a los tejidos del cuerpo, donde el oxgeno es usado como combustible para el metabolismo. Al mismo tiempo que el oxgeno es transferido del alvolo al GR, el bixido de carbono es intercambiado en la direccin opuesta, del plasma al alvolo. El bixido de carbono que es transportado en el plasma, no en el GR, se mueve del flujo sanguneo, a travs de la membrana alvolo capilar al alvolo, donde es eliminado durante la exhalacin (Figura 4-5). Al ser completado este intercambio, los GR oxigenados y el plasma con bajos niveles de bixido de carbono regresan al lado izquierdo del corazn para ser bombeados a todas las clulas del cuerpo. Una vez en la clula, los GR oxigenados entregan su oxgeno, el cual luego las clulas usan como

muerto. Si el volumen tidal es de 100 ml, el aire oxigenado nunca alcanzar el alvolo. Si se deja sin tratar, esta hipoventilacin rpidamente conducir a un severo peligro y por ltimo la muerte. En el ejemplo previo el paciente est hipoventilando an cuando la frecuencia ventilatoria es de 40 respiraciones/min. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe considerar tanto la frecuencia ventilatoria como su profundidad cuando evale la habilidad de un paciente para realizar el intercambio gaseoso. Un error comn es asumir que cualquier paciente con una frecuencia ventilatoria rpida esta hiperventilando. Un mejor juicio del estado ventilatorio es la cantidad de bixido de carbono eliminado. El efecto de la eliminacin del bixido de carbono en el metabolismo es discutido con el principio de Fick y el metabolismo aerbico y anaerbico en el Captulo 6. La evaluacin prehospitalaria de la funcin ventilatoria debe incluir una evaluacin de que tan bien el paciente toma, difunde y distribuye el oxgeno. Sin una apropiada entrada y proceso del oxgeno, el metabolismo anaerbico empezar. Adems, la efectiva ventilacin debe ser tambin completada. Un paciente puede realizar una ventilacin completamente, parcialmente, o no del todo. Los proveedores de cuidados prehospitalarios deben actuar agresivamente para evaluar y manejar una inapropiada oxigenacin y ventilacin. Figura 4-5 El oxgeno se mueve al glbulo rojo desde el alvolo. El oxgeno es transferido a los tejidos celulares en una molcula de hemoglobina. Despus de que deja la molcula de hemoglobina, el oxgeno viaja dentro del tejido celular. El bixido de carbono viaja en direccin opuesta pero no en la molcula de hemoglobina. El bixido de carbono viaja en el plasma.

3.

carga de oxgeno en los puntos de distribucin del cuerpo, los lechos capilares. Respiracin interna: es el movimiento, o difusin, del oxgeno entre los GR hacia el tejido celular. El metabolismo normalmente ocurre va glucolisis y ciclo de Krebs que produce energa y subproductos como bixido de carbono y agua. Dado que el actual intercambio de oxgeno entre los GR y los tejidos ocurre en la delgada pared capilar, la disponibilidad del oxgeno para ser consumido se ver decrementado si la FiO2 (Fraccin Inspirada de Oxgeno) es baja (interrupcin de suministro) o si la circulacin a los lechos capilares est comprometida ( camino bloqueado). Los tejidos no pueden consumir adecuadas cantidades de oxgeno si no hay cantidades adecuadas de oxgeno disponible.

Una adecuada oxigenacin depende de estas tres fases. Aunque la evaluacin de la oxigenacin tisular en situaciones prehospitalarias es llevada a cabo rpidamente, todos los pacientes de trauma deben recibir un apropiado soporte ventilatorio con oxgeno suplementario para asegurar que la hipoxia es corregida o prevenida completamente.

Fisiopatologa
El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de proveer oxgeno adecuadamente y eliminar el bixido de carbono de las siguientes maneras: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. La hipoventilacin puede ser resultado de la perdida del control de la respiracin, usualmente porque se decrementa la funcin neurolgica. La hipoventilacin puede ser resultado de una obstruccin en el flujo de aire en la va area alta o baja. La hipoventilacin puede ser causada por el decremento en la expansin de los pulmones. La hipoxia puede resultar del decremento en la difusin de oxgeno a travs de la membrana alvolo capilar. La hipoxia puede ser causada por el decremento del flujo sanguneo al alvolo. La hipoxia puede resultar de la incapacidad del aire para alcanzar los capilares, usualmente porque los alvolos estn llenos con fluido o detrito. La hipoxia puede ser causada a nivel celular por disminucin del flujo sanguneo al tejido celular.

Oxigenacin y Ventilacin del Paciente de Trauma

El proceso de oxigenacin en el cuerpo humano involucra tres fases: 1. Respiracin Externa: que transfiere las molculas de oxgeno de la atmsfera a la sangre. Todo el oxgeno alveolar existe como gas libre, por lo tanto cada molcula de oxgeno ejerce presin. Incrementando el porcentaje de oxgeno inspirado en la atmsfera incrementar la tensin alveolar de oxgeno. Transporte de oxgeno: es el resultado de una transferencia de oxgeno de la atmsfera a los GR durante la ventilacin y la transportacin de estos GR a los tejidos va el sistema cardiovascular. Este proceso primariamente involucra el gasto cardiaco, la concentracin de la hemoglobina y la saturacin de la oxihemoglobina. En cierto sentido, se podran describir a los GR del cuerpo como carros de oxgeno. Estos carros se mueven a travs de las carreteras del sistema vascular para soltar su

2.

Las primeras tres causas involucran a la hipoventilacin como un resultado de la reduccin del volumen minuto. Si se deja sin tratamiento, la hipoventilacin resulta en la acumulacin de bixido de carbono, acidosis y eventualmente la muerte. El manejo involucra mejorar la frecuencia ventilatoria del paciente y la profundidad corrigiendo los problemas existentes en la va area y asistiendo la ventilacin.

Las siguientes secciones discuten las dos primeras causas de una inadecuada ventilacin funcin neurolgica decrementada y obstruccin mecnica. La tercera causa, una reduccin en el volumen minuto como resultado de una expansin pulmonar disminuida, es discutida en detalle en el Captulo 5. Las ltimas tres causas son discutidas en el Captulo 6. Figura 4-6 En un paciente inconsciente la lengua pierde su tono muscular y cae a la hipofaringe, ocluyendo la va area y evitando el paso del oxgeno a la traque y pulmones.

Funcin Neurolgica Decrementada

La disminucin del volumen minuto puede ser causada por dos condiciones clnicas relacionadas con el decremento en la funcin neurolgica flacidez de la lengua y disminucin en el nivel de consciencia. La flacidez de la lengua asociada con un reducido nivel de consciencia permite a la lengua caer segn la posicin en la que se encuentre (hacia la parte ms baja del cuerpo). Si un paciente est en posicin supina, la base de la lengua caer hacia atrs y ocluir la hipofaringe (Figura 4-6). Para prevenir que la lengua ocluya la hipofaringe, el proveedor de cuidados prehospitalarios debe manejar la va area de cualquier paciente en posicin supina con un decrementado nivel de consciencia, a pesar de cualquier signo de compromiso ventilatorio existente. Este tipo de pacientes pueden requerir succin peridica. Un nivel de consciencia reducido tambin afectar el control ventilatorio y puede reducir la frecuencia de la ventilacin, el volumen de la ventilacin o ambos. Esta reduccin en el volumen minuto puede ser temporal o permanente. Mientras se cubran eventos de carreras de autos, el personal mdico CART identific un aspecto crucial de perdida transitoria de la funcin ventilatoria de origen neurolgico que concierne al proveedor prehospitalario. Este cese temporal de la funcin ventilatoria ocurre en los primeros 4 5 minutos despus del trauma de crneo. La lesin hipxica que se produce en el cerebro puede, en algunos casos, resultar en dao cerebral permanente. Si se trata rpida y agresivamente, el dao cerebral puede ser prevenido. El reconocimiento y tratamiento de la hipoxia puede ser el factor ms importante en la prevencin del dao cerebral permanente.

lengua en una posicin anatmicamente neutral (que no obstruye). Si estos controles estn comprometidos, la lengua cae hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe (Figura 4-6). El manejo de una obstruccin de va area puramente mecnica puede ser un reto para el personal prehospitalario. Los cuerpos extraos en la cavidad oral pueden llegar a ser alojados y crear oclusiones en la hipofaringe o la laringe. Las lesiones compresivas de la laringe y edema de las cuerdas vocales son condiciones que tambin deben ser consideradas. Los cuerpos extraos pueden provenir del medio ambiente externo o del mismo cuerpo del paciente. Pacientes con lesiones faciales presentan obstruccin por los dos ms comunes cuerpos extraos, la sangre y el vmito. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe limpiar estos fluidos corporales y la va area inmediatamente. Los cuerpos extraos en la va area pueden ser objetos que se encontraban en la boca del paciente al momento de la lesin, como prtesis dentarias, goma de mascar, tabaco, dientes y hueso. Los materiales externos, como el vidrio de un parabrisas roto o cualquier objeto cercano a la boca del paciente en el momento de la lesin, pueden ser potencialmente una amenaza a la va area permeable. Las obstrucciones de va area alta y baja pueden tambin ser causadas por colapso de hueso o cartlago como resultado de una fractura de laringe o traquea, desgarros de membrana mucosa de la hipofaringe o lengua, o por dao facial con sangre y fragmentos de hueso o tejido pueden crear una obstruccin.

Manejo
Control de la Va Area
Asegurar una va area permeable es la primer prioridad del manejo del trauma y la resuscitacin, y nada es ms crucial en el manejo de la va area que una evaluacin apropiada de la va area. Independientemente de la manera en que la va area sea manejada, el proveedor de cuidados prehospitalario debe tener en mente la posibilidad de una lesin en la columna cervical. El uso de cualquiera de estos mtodos para el control de la va area requiere simultneamente la estabilizacin de la columna cervical en una posicin neutral hasta que el paciente haya sido completamente inmovilizado. Refirase al Captulo 9 para ms informacin acerca de inmovilizacin espinal.

Obstruccin Mecnica
Otra causa en la reduccin del volumen minuto es la obstruccin mecnica de la va area. El origen de estas obstrucciones pueden ser influenciadas neurolgicamente o ser de pura naturaleza mecnica. Las agresiones neurolgicas que alteran el nivel de consciencia pueden alterar los controles que normalmente detienen a la

DESTREZAS BSICAS
Todo proveedor de cuidados prehospitalarios debe tener un excelente control sobre un conjunto fundamental de maniobras para el manejo de la va area. Para los proveedores de cuidados prehospitalario con entrenamiento limitado, ests tcnicas pueden representar todas las habilidades necesarias para manejar una va

area. Sin embargo, si son cuidadosamente aplicadas,

MANEJO DE LA VA AREA Manejo Indicado de la Va Area Estabilizacin Manual de la Columna Cervical DESTREZAS BASICAS Limpieza manual de la va area Maniobras manuales Levantamiento mandibular en trauma Elevacin del mentn en trauma Succin Dispositivos bsicos Cnula orofarngea Cnula nasofarngea Destrezas avanzadas? No Asistir ventilaciones FiO2 > 0.85 Si Destrezas de intubacin?
Notas: 1 La intubacin cara a cara puede ser usada si la posicin del paciente es una complicacin para llevar a cabo la intubacin orotraqueal tradicional; la intubacin farmcolgicamente asistida puede ser usada para facilitar la intubacin si se est autorizado y entrenado 2 La intubacin nasotraqueal a ciegas solo se debe usar en pacientes con respiracin espontanea 3 La intubacin estar limitada a tres intentos, y la adecuada colocacin debe ser confirmada 4 Intentar la ventilacin usando las maniobras bsicas en combinacin con una bolsa - vlvula - mascarilla 5 La intubacin retrograda puede ser realizada si se est autorizado y entrenado 6 La intubacin digital solo se debe intentar en pacientes inconscientes y en apnea 7 La ventilacin transtraqueal percutnea y la cricotiroidotoma quirrgica solo se deben realizar se se est adecuadamente entrenado y autorizado

Completar evaluacin primaria

No

Si Intubacin endotraqueal Orotraqueal (1) Nasotraqueal (2) Exitosa? (3)

Transporte rpido

Va area con doble lumen Asistir ventilaciones FiO2 > 0.85 Completar evaluacin primaria Transporte rpido Si

No

VIA AEREA DIFICIL

Asistir ventilaciones FiO2 > 0.85 Completar evaluacin primaria

Es posible ventilar? (4)

Si

No Opciones Mascarilla laringea Va area con doble lumen Es posible ventilar? Si No VTP (7)

Transporte rpido

Opciones Destrezas bsicas Va area con doble lumen Mascarilla laringea Intubacin retrograda (5) Intubacin digital (6) Asistir ventilaciones FiO2 > 0.85

Completar evaluacin primaria Asistir ventilaciones FiO2 > 0.85 Transporte rpido Completar evaluacin primaria Transporte rpido

estas maniobras servirn para mantener una va area y disminuir de gran manera el riesgo de muerte de un paciente por asfixia. Aun los proveedores de cuidados prehospitalario que han sido entrenados en ms tcnicas de manejo avanzado de va area deben mantener la habilidad para realizar estas destrezas bsicas mientras proveen una alternativa aceptable cuando una tcnica avanzada falla.

elevacin del mentn en trauma jala la mandbula. El levantamiento mandibular en trauma y la elevacin del mentn en trauma son modificaciones de las destrezas convencionales de levantamiento mandibular y la elevacin del mentn. Las modificaciones permiten al proveedor de cuidados prehospitalarios proteger la columna cervical del paciente mientras se abre la va area desplazando la lengua de la parte posterior de la faringe. Figura 4-7 Levantamiento mandibular en trauma. El pulgar es colocado en el rea zigomtica con el ndice y el medio en el ngulo de la mandbula. La mandbula es levantada superiormente. Figura 4-8 Elevacin del mentn en trauma. La elevacin del mentn tiene la funcin similar a la del levantamiento mandibular en trauma. Mueve la mandbula hacia delante jalando la lengua.

Limpieza Manual de la Va Area. El primer

paso en el manejo de la va area debe ser una rpida inspeccin visual de la cavidad orofarngea. Material extrao, como piezas de comida, dientes rotos o sangre pueden encontrarse en la boca de un paciente de trauma. El proveedor de cuidados prehospitalario de usar sus dedos con guantes para remover este material fuera de la boca.

Maniobras Manuales. En pacientes inconscientes,

la lengua se vuelve flcida, y cae y bloquea la hipofaringe (Figura 4-6). La lengua es la causa ms comn de obstruccin de la va area. El proveedor de cuidados prehospitalarios usando mtodos manuales puede fcilmente resolver este tipo de obstruccin porque la lengua est unida a la mandbula (quijada) y se mueve hacia delante con ella. Cualquier maniobra que mueva la mandbula hacia delante jalar la lengua fuera de la hipofaringe. Levantamiento mandibular en trauma. En los casos en que se sospeche trauma facial o de cabeza y cuello, el proveedor de cuidados prehospitalarios debe mantener la columna cervical en una posicin neutral alineada. La maniobra de levantamiento mandibular en trauma permite al proveedor de cuidados prehospitalarios abrir la va area con ausencia o un mnimo de movimiento de la cabeza y de la columna cervical (Figura 4-7). La mandbula es empujada hacia delante colocando los pulgares en el rea zigomtica (pmulos), los dedos ndices y medios en el ngulo mandibular y empujando la mandbula hacia delante. Elevacin del mentn en trauma. La maniobra de elevacin del mentn en trauma es ideal para resolver una variedad de obstrucciones anatmicas de la va area en pacientes que estn respirando espontneamente (Figura 4-8). La barbilla y los incisivos inferiores son agarrados y luego levantados para jalar la mandbula. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe usar guantes para prevenir la contaminacin con lquidos corporales.

Succin. Un paciente de trauma puede no ser capaz de

limpiar efectivamente su exceso de secreciones, vmito, sangre o cuerpos extraos de la traquea. Proveer succin es una parte importante del mantenimiento de la va area permeable. La complicacin de la succin ms significativa es succionar por periodos prolongados de tiempo que producen hipoxemia que puede manifestarse como una anormalidad cardiaca, como una taquicardia. La preoxigenacin del paciente de trauma ayudar a prevenir la hipoxemia. Adems, durante un periodo largo de succin, las arritmias cardiacas pueden ocurrir por hipoxemia arterial, que conduzca a hipoxemia miocrdica y estimulacin vagal secundaria a la irritacin traqueal. La verdadera estimulacin vagal puede conducir a bradicardia profunda e hipotensin. Cuando se succiona un tubo endotraqueal, el catter de succin debe estar hecho de material suave para limitar el trauma a la mucosa traqueal y minimizar la resistencia por friccin. Debe ser lo suficientemente largo para pasar la punta de la va area artificial (50 a 55 cm) y debe tener puntas suaves para prevenir el trauma a la mucosa. El catter suave probablemente no sea efectivo para succionar grandes cantidades de material extrao o fluido de la faringe de un paciente de trauma, en cuyo caso el dispositivo de eleccin ser uno con diseo de punta de amgdala. Mientras se succiona a un paciente que est intubado, los procedimientos aspticos son vitales, y el proveedor de cuidados prehospitalarios debe implementar la siguiente tcnica bsica: 1. 2. Preoxigenar al paciente de trauma con oxgeno al 100% (FiO2 de 1.0) Insertar el catter sin succionar. Succionar por 15 a 30 segundos.

Ambas tcnicas desplazan la parte baja de la mandbula anteriormente (hacia delante) y ligeramente caudal (hacia los pies), jalando la lengua hacia delante, fuera de la va area posterior y provocando la apertura de la boca. El levantamiento mandibular en trauma empuja la mandbula hacia delante, mientras que la

3.

Reoxigenar al paciente y ventilarlo por al menos 5 ventilaciones asistidas.

Tubos con Doble Lumen. Los tubos con doble lumen

ofrecen a los proveedores de cuidados prehospitalarios una alternativa funcional para la va area. Muchos lugares permiten el uso de estos dispositivos porque requieren entrenamiento mnimo para permitir su uso. Los proveedores de cuidados prehospitalarios con tcnicas avanzadas de manejo de la va area deben considerar estos dispositivos como tiles vas areas de respaldo en circunstancias donde los intentos de intubacin endotraqueal no han sido exitosos, aun cuando la secuencia rpida de intubacin se haya intentado. La gran y simple ventaja de estos dispositivos de va area es que pueden ser insertados independientemente de la posicin del paciente, esto puede ser especialmente importante en los paciente de trauma con un alto ndice de sospecha de lesin cervical. El uso de estos dispositivos de va area est tpicamente limitado a paciente de 16 aos o ms que miden al menos 1.50 metros de alto. Indicaciones Proveedores bsicos: Si el proveedor est entrenado y autorizado, es el dispositivo primario para el control de la va area de un paciente de trauma inconsciente que no tiene reflejo nauseoso y est apneico o ventilando con una frecuencia menor de 10 respiraciones/min. Proveedores avanzados: Dispositivo alternativo para el control de la va area cuando el proveedor no puede llevar a cabo la intubacin endotraqueal y no puede ventilar fcilmente al paciente con bolsa vlvula mascarilla (BVM) y una COF o CNF. Contraindicaciones Reflejo nauseoso intacto Enfermedad esofgica conocida Ingesta reciente de sustancias custicas Complicaciones Nauseas y vmito, si el reflejo nauseoso est intacto. Dao del esfago Hipoxia si se ventila a travs del lumen incorrecto

El paciente de trauma que ha de ser intubado requiere una agresiva succin de la va area alta. Grandes cantidades de sangre y vmito pueden estar en la va area del paciente antes de que arriben los SME con una unidad de succin que pueda limpiar rpidamente la va area. Si este es el caso, la estabilizacin de la columna cervical se debe mantener mientras se gira al paciente a un lado, para que por gravedad se pueda ayudar a limpiar la va area del paciente. Un dispositivo de succin rgido debe ser usado para limpiar la orofaringe.

Dispositivos Bsicos. Cuando las maniobras

manuales de manejo de la va area no son exitosas para corregir una obstruccin anatmica de va area, el uso de una va area artificial es el siguiente paso.

Cnula Orofarngea. La va area artificial ms

comnmente usada es la cnula orofarngea (COF) (Figura 4-9). La COF es insertada de manera directa o invertida. Indicaciones Pacientes que no pueden mantener su va area Para prevenir que un paciente intubado muerda el tubo endotraqueal Contraindicaciones Paciente consciente o semi-inconsciente Complicaciones Dado que estimula el reflejo nauseoso, el uso de la COF pude producir nausea, vmito y laringoespasmo en pacientes conscientes. Figura 4-9 Cnulas orofarngeas

Cnula Nasofarngea. La cnula nasofarngea (CNF)

es un dispositivo de plstico suave (ltex) que es insertado a travs de una de las narinas a travs de la curvatura de la pared posterior de la nasofaringe y orofaringe (Figura 4-10) Indicaciones Pacientes que no pueden mantener su va area Contraindicaciones No haber la necesidad de usar un dispositivo para el control de la va area Complicaciones Sangrado debido a la insercin Figura 4-10 Cnulas nasofarngeas

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
De todas las maniobras de cuidados de emergencia e intervenciones en trauma llevadas a cabo por los proveedores de cuidados prehospitalarios, la intubacin endotraqueal es una de las ms importantes y puede tener un efecto dramtico en la recuperacin del paciente. La intubacin endotraqueal es el mtodo ms deseable para mantener un mximo control de la va area de un paciente traumatizado que est en apnea o requiere ventilacin asistida (figura 4-11). La intubacin endotraqueal es el mtodo preferido de control de la va area por lo siguiente:

Asla la va area Permite la ventilacin con oxgeno al 100% (FiO2 de 1.0) Elimina la necesidad de mantener un adecuado sello entre la mascarilla y la cara del paciente Disminuye significativamente el riesgo de aspiracin (vmito, cuerpos extraos, sangre) Facilita la succin profunda de la traquea Previene la insuflacin gstrica Provee una ruta adicional para la administracin de medicamentos

Pinzas de Magill Dispositivo detector de tubo Dispositivo para asegurar el tubo

Mtodos Alternativos. El proveedor de cuidados

prehospitalarios puede seleccionar de varios mtodos alternativos para realizar la intubacin endotraqueal. El mtodo de eleccin depende de ciertos factores como las necesidades del paciente, el nivel de urgencia (ejemplo: orotraqueal contra nasotraqueal), la posicin del paciente (cara a cara), o el entrenamiento o nivel de prctica (intubacin asistida farmacolgicamente). Independientemente del mtodo seleccionado, la cabeza y cuello del paciente debe ser estabilizado en posicin neutral durante el procedimiento y hasta que la inmovilizacin espinal sea completada. En general, el proveedor no deber intentar colocar el tubo endotraqueal ms de tres veces. En este momento una tcnica de respaldo debe ser considerada.

Indicaciones Pacientes que no pueden proteger su propia va area Pacientes con problemas de oxigenacin significativa, que requieran la administracin de altas concentraciones de oxgeno Pacientes con deterioro significativo en la ventilacin, que requieran ventilacin asistida Contraindicaciones Falta de entrenamiento en la tcnica Falta de indicaciones apropiadas Estar cercano a un hospital que lo pueda atender (Contraindicacin relativa) Complicaciones Hipoxemia por prolongados intentos de intubacin Trauma de la va area que resulte en hemorragia Intubacin del bronquio derecho Intubacin esofgica Vmito que conduzca a aspiracin Prdida o ruptura de dientes Lesin en las cuerdas vocales Conversin de una lesin de la columna cervical sin dficit neurolgico a uno con dficit neurolgico. Figura 4-11 Tubo endotraqueal Figura 4-12 Equipo para intubacin endotraqueal Como cualquier maniobra de soporte avanzado, el proveedor de cuidados prehospitalarios, debe tener el equipo adecuado. Los componentes estndar de un kit de intubacin deben incluir lo siguiente (Figura 4-12): Laringoscopio con hojas tamao adulto y peditrico, curvas y rectas Bateras extra y focos de repuesto Maquina para succin Tubos endotraqueales de tamaos adulto y peditrico Estilete Jeringa de 10 ml Lubricante soluble en agua

Intubacin Orotraqueal. La intubacin orotraqueal

coloca el tubo endotraqueal en la traque a travs de la boca. El paciente que no es de trauma se coloca normalmente en posicin de olfatear para facilitar la intubacin. Dado que est posicin hiperextiende la columna cervical en C1-C2 (el segundo lugar ms comn de fracturas en la columna cervical en el paciente de trauma) e hiperflexiona C5-C6 (el sitio ms comn de fractura de la columna cervical en el paciente de trauma), no debe de ser usada en el paciente de trauma (Figura 413) Figura 4-13 Colocar al paciente en posicin de olfateador provee una visualizacin ideal de la laringe a travs de la boca, dicha posicin hiperextiende el cuello del paciente en C1-C2 e hiperflexiona en C5-C6. Estos son los dos sitios ms comunes de fractura en la columna cervical.

Intubacin Nasotraqueal. En pacientes de trauma

conscientes o en aquellos con el reflejo nauseoso intacto, el proveedor de cuidados prehospitalarios puede tener dificultad para realizar la intubacin endotraqueal. Si est presente la ventilacin espontnea, el proveedor puede intentar la Intubacin Nasotraqueal Ciega (INTC) slo si el beneficio sobrepasa el riesgo. Cuando se realiza la INTC el paciente debe estar respirando para que el proveedor asegure que el tubo es ms fcilmente pasado a travs de las cuerdas vocales. Se deben extremar precauciones cuando se intente la INT en presencia de trauma facial o fracturas. Avanzar el tubo en direccin superior, ms que directamente posterior y usar una fuerza significativa cuando se encuentra resistencia puede conducir a pasar el tubo a la cavidad craneal y producir dao cerebral. Este es un evento extremadamente raro que puede ser prevenido con el uso de una tcnica adecuada. La apnea es una

contraindicacin relativa especifica de la INTC. En general, no se usa estilete cuando se realiza la INTC.

Intubacin Cara a Cara. La intubacin cara a cara

est indicada cuando las tcnicas estndar de intubacin no pueden ser usadas debido a la imposibilidad del rescatador de colocar la cabeza del paciente en una posicin estndar. Estas situaciones pueden incluir, pero no estn limitadas a: Pacientes atrapados en su vehculo Pacientes atrapados por escombros

Sin embargo, la intubacin farmacolgicamente asistida de cualquier tipo requiere tiempo para llevarla a cabo. En cualquier paciente de trauma al que el proveedor de cuidados prehospitalario considere que necesita intubacin farmacolgicamente asistida, debe medir cuidadosamente los beneficios de asegurar la va area contra el tiempo adicional gastado en la escena para llevar a cabo este procedimiento. Indicaciones Cualquier paciente al que se le requiera asegurar su va area y sea difcil de intubar por estar combativo (inducido por hipoxia, por lesin traumtica cerebral, hipotensin o intoxicacin) es candidato para este procedimiento. Contraindicaciones relativas Disponibilidad de una va area alternativa (ejemplo: doble lumen) Trauma facial severo que pueda deteriorar o evitar una intubacin exitosa Deformidad del cuello o inflamacin que complique o evite la colocacin de una va area quirrgica Alergia conocida a los medicamentos indicados Problemas mdicos que puedan evitar el uso de los medicamentos indicados Incapacidad para intubar Complicaciones Incapacidad para insertar el tubo endotraqueal en un paciente sedado o paralizado que no puede proteger su propia va area o respirar espontneamente, paciente que ha sido medicado y no puede ser intubado y requiere prolongada ventilacin con BVM hasta que la medicacin pase. Desarrollo de hipoxia o hipercapnia durante intentos prolongados de intubacin Aspiracin Hipotensin, virtualmente todas las drogas tienen efectos secundarios de disminuir la presin sangunea. Los pacientes que estn media o moderadamente hipovolmicos pero compensando pueden tener una profunda cada de la presin sangunea asociada con la administracin intravenosa de estas drogas. Las precauciones se deben mantener cuando se considere usar medicamentos para la intubacin (Tabla 4-1)

Intubacin Farmacolgicamente Asistida. La

intubacin usando agentes farmacolgicos puede ocasionalmente ser requerida para facilitar la colocacin del tubo endotraqueal en el paciente. En manos entrenadas, est tcnica puede facilitar el control efectivo de la va area cuando otros mtodos fallaron o no son aceptables. Para maximizar la efectividad de este procedimiento y garantizar la seguridad del paciente, el personal que use drogas para asistir con la intubacin debe estar familiarizado con los protocolos locales aplicables, medicamentos e indicaciones de uso de la tcnica. El uso de drogas para asistir con la intubacin, particularmente con la Secuencia Rpida de Intubacin (SRI), no estn sin riesgos. La intubacin farmacolgicamente asistida es un procedimiento de necesidad, no de conveniencia. La intubacin farmacolgicamente asistida tiene dos categoras: 1. Intubacin usando sedantes o narcticos. Medicamentos como el diazepam, midazolam, fentanyl o morfina son usados solos o en combinacin, con el objetivo de relajar al paciente lo suficiente para permitir la intubacin pero no elimina el reflejo protector o la respiracin. Secuencia Rpida de Intubacin (SRI) usando agentes paralticos. El paciente es qumicamente paralizado despus de haber sido sedado. Esto provee una completa parlisis muscular pero remueve todos los reflejos protectores y causa apnea. Estudios han demostrado que este mtodo de manejo de la va area generalmente ha sido positivo con un porcentaje de xito reportado de cerca del 90% y relativamente con pocas complicaciones.

2.

Tabla 4-1 Drogas Comunes Usadas en la Intubacin Farmacolgicamente Asistida

Droga Dosis (adulto) Dosis (peditrico) Altos flujos Asistir ventilaciones como sea necesario para lograr una saturacin del 100% si es posible 1.5 mg/kg IV 0.01 0.02 mg/kg IV Indicacin Todos los pacientes que vayan a ser intubados farmacolgicamente asistidos Trauma de crneo Intubacin peditrica, para la prevencin de bradicardia y secreciones excesivas Convulsiones Taquicardia Complicaciones/Efectos Secundarios PRETRATAMIENTO Oxgeno Altos flujos Asistir ventilaciones como sea necesario para lograr una saturacin del 100% si es posible Lidocaina 1.5 mg/kg Atropina

SEDACION Midazolam Fentanyl Etomidato

0.1 0.15 mg/kg hasta 0.3 mg/kg IV 2 3 microg/kg IV 0.2 a 0.3 mg/kg IV

0.1 0.15 mg/kg hasta Sedacin 0.3 mg/kg IV 1 3 microg/kg IV Sedacin No aprobado para pacientes menores de 10 aos de edad 1 2 mg/kg 0.1 mg/kg 0.04 0.10 mg/kg Sedacin, inductor de anestesia Relajacin muscular y parlisis (corta duracin) Relajacin muscular y parlisis (accin intermedia) Relajacin muscular y parlisis (larga duracin)

Depresin respiratoria / apnea, hipotensin Depresin respiratoria / apnea, hipotensin, bradicardia Apnea, hipotensin, vmito

PARALIZANTES QUIMICOS Succinilcolina 1 2 mg/kg Vecuronium Pancuronium 0.1 mg/kg 0.04 0.10 mg/kg

Hipercalemia, fasciculaciones musculares Hipotensin Taquicardia, hipertensin, salivacin

Ejemplos de Protocolos de SRI

1. Asegure la disponibilidad del equipo requerido a. Fuente de oxgeno b. Bolsa Vlvula Mascarilla del tamao y tipo adecuado c. Mascarilla no recirculante d. Laringoscopio con hojas e. Tubos endotraqueales f. Equipo para manejo de va area alternativo y quirrgico g. Medicamentos para SRI h. Materiales o dispositivos para asegurar la colocacin del tubo endotraqueal i. Equipo de succin Asegure que al menos una, pero de preferencia dos, lneas IV estn presentes Preoxigene al paciente usando una mascarilla no recirculante o bolsa vlvula mascarilla con oxgeno al 100%. Preoxigene por 3 a 4 minutos como preferencia. Coloque monitor cardiaco y oxgeno de pulso Si el paciente est consciente, considere usar agentes sedantes. Considere la administracin de agentes sedantes y lidocaina si hay presencia potencial o confirmada de trauma de crneo Despus de la administracin del agente paralizante, use la maniobra de Sellick (presin crioidea) para disminuir el potencial de aspiracin. Confirme la colocacin del tubo inmediatamente despus de la intubacin. Continuar con el monitoreo electrocardiogrfico y la oximetra de pulso es requerida durante y despus de la SRI. Reconfirmar la colocacin del tubo peridicamente durante el transporte y cada vez que el paciente sea movido. Repetir dosis de agentes paralizantes como sea necesario para mantener la parlisis PROCEDIMIENTO 1. Ensamblar el equipo requerido 2. Asegurar la presencia de lneas IV 3. Preoxigenar al paciente con oxgeno al 100% por aproximadamente 3 a 4 minutos si es posible. 4. Colocar al paciente monitor cardiaco y oxmetro de pulso 5. Administrar sedantes, como midazolam, si es apropiado 6. En presencia de potencial o confirmado trauma de crneo, administrar lidocaina, 1.5 mg/kg, 2 3 minutos antes de la administracin del agente paralizante 7. Administrar a pacientes peditricos atropina, 0.01 0.02 mg/kg, de 1 a 3 minutos antes de la administracin del agente paralizante para minimizar la respuesta vagal por la intubacin 8. Administrar un agente paralizante de corta duracin, como succinilcolina, IV. La parlisis y relajacin deber ocurrir en los prximos 30 segundos a. Adultos: 1 2 mg/kg b. Peditricos: 1 2 mg/kg 9. Inserte el tubo endotraqueal. Si los intentos iniciales no son exitosos, repita el procedimiento con preoxigenacin 10. Confirme la colocacin del tubo endotraqueal 11. Si repetidos intentos por llevar a cabo la intubacin endotraqueal fallan, considere la colocacin de una va area alternativa o quirrgica 12. Administre agentes paralizantes de larga duracin, como vecuronium, para continuar con la parlisis a. Dosis inicial: 0.1 mg/kg IV b. Subsecuentes dosis: 0.01 mg/kg cada 30-45 minutos (los requerimientos varan en cada paciente)

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

Verificacin de la Colocacin del Tubo Endotraqueal. Una vez que la intubacin se ha

realizado, tareas especficas se deben de realizar para asegurar que el tubo ha sido colocado apropiadamente en la traquea. Una colocacin inapropiada del tubo endotraqueal si no es reconocida an en un corto periodo de tiempo, puede resultar en una profunda hipoxia que provoque dao cerebral (encefalopata hipxica) y an en la muerte. Por eso el proveedor de cuidados prehospitalario debe realizar esfuerzos razonables para verificar la intubacin incluyendo tanto la evaluacin clnica como dispositivos adjuntos. La evaluacin clnica incluye lo siguiente: Visualizacin directa del tubo pasando las cuerdas vocales Presencia de sonidos respiratorios bilaterales (auscultar lateralmente debajo de la axila) y ausencia de sonidos sobre el epigastrio.

Visualizacin de expansin y contraccin del trax durante la ventilacin Empaamiento (condensacin de vapor de agua) en el tubo endotraqueal durante la exhalacin

Desafortunadamente, ninguna de ests tcnicas es 100% confiable por si sola para verificar la apropiada colocacin del tubo. Por eso la prctica prudente involucra la evaluacin y documentacin de todos los signos clnicos, si es posible. En raras ocasiones, por la dificultad en la anatoma, la visualizacin del tubo pasando por las cuerdas vocales no es posible. En un vehculo en movimiento (terrestre o areo), el ruido de los motores puede hacer difcil la auscultacin de los sonidos respiratorios o casi imposible. La obesidad o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) puede interferir con la capacidad para ver el movimiento torcico durante la ventilacin.

Los siguientes:

dispositivos

adjuntos

incluyen

los

Dispositivo detector de esfago Medicin del bixido de carbono Detector colorimtrico de bixido de carbono Medidor de bixido de carbono al final de la exhalacin, Capngrafo Oximetra de pulso

cianosis, debe alertar al proveedor de cuidados prehospitalario para reverificar que el tubo se mantenga en la traquea. Adicionalmente, un tubo endotraqueal puede llegar a salirse de su posicin durante cualquier movimiento del paciente. La colocacin del tubo debe ser reverificada despus de cada movimiento del paciente, como cuando se gira en una tabla o se coloca sobre una camilla.

TCNICAS DE RESPALDO
Si el proveedor de cuidados prehospitalarios avanzados no ha tenido xito en la colocacin de un tubo endotraqueal en tres intentos, debe reevaluar la posibilidad de manejar una va area usando las maniobras esenciales descritas previamente y ventilar con una BVM. Si el hospital receptor est razonablemente cerca, ests tcnicas deben ser las opciones ms prudentes para el manejo de la va area de un paciente con un tiempo de transporte breve. Si el hospital receptor adecuado est ms distante, entonces una de las siguientes tcnicas de respaldo pueden ser consideradas.

Como con la evaluacin clnica, ninguno de estos dispositivos es 100% seguro en todos los pacientes. En un paciente con un ritmo que perfunde, un monitor de bixido de carbono al final de la exhalacin (capngrafo) sirve como un estndar de oro para determinar la colocacin endotraqueal de una va area en un cuarto de operaciones. Est tcnica debe ser usada en el ambiente prehospitalario si est disponible. Pacientes en paro cardiopulmonar no generan bixido de carbono, por lo que ni los detectores colorimtricos ni el capngrafo deben ser usados en pacientes con ausencia de un ritmo que perfunda. Dado que ninguna de ests tcnicas es universalmente confiable, todos los puntos de la evaluacin clnica descritos previamente deben ser llevados a cabo, a menos que sean imprcticos, seguidos por el uso de al menos un dispositivo adjunto. Por el costo de la capnografa, muchos de los SME requieren la combinacin tanto de la evaluacin clnica y detectores colorimtricos detectores de bixido de carbono o dispositivos detectores de esfago. En cualquier instancia, si cualquiera de las tcnicas usadas para verificar la apropiada colocacin sugiere que el tubo no est adecuadamente colocado, el tubo debe ser inmediatamente removido y reinsertado. Todas las tcnicas usadas para verificar la colocacin del tubo deben ser anotadas en el reporte de atencin del paciente.

Intubacin

Asegurar el Tubo Endotraqueal. Una vez que la

intubacin endotraqueal ha sido llevada a cabo y se ha verificado la adecuada colocacin del tubo, la marca de profundidad de insercin del tubo a nivel de los incisivos (dientes frontales) debe ser anotada. En seguida, el tubo endotraqueal debe ser asegurado. El mtodo ms comn es usar cinta en el tubo pegado a la cara del paciente. Desafortunadamente, la sangre y secreciones evitan que la cinta se adhiera satisfactoriamente, permitiendo el movimiento y con alto potencial de que se salga el tubo endotraqueal. Muchos productos comerciales estn disponibles y sirven para asegurar adecuadamente la va area. Idealmente, si hay suficiente personal presente, uno debe estar asignado en la tarea de detener manualmente el tubo en su posicin adecuada para asegurar que no se mueva. La oximetra de pulso continua debe ser considerada como necesaria para todos los pacientes que requieran intubacin endotraqueal. Cualquier cada en la lectura del oxmetro de pulso (SpO2), o desarrollo de

Retrograda. En el ambiente prehospitalario, la Intubacin Retrograda (IR) es potencialmente til porque la presencia de sangre o secreciones no esconden la insercin como con mtodos ms tradicionales de intubacin. La IR, aunque comparativamente consume tiempo, es un procedimiento menos invasivo (y menos riesgoso) que una cricotiroidotoma quirrgica cuando la columna cervical est estabilizada apropiadamente y cuando la intubacin orotraqueal o nasotraqueal ha fallado. La IR es un procedimiento bastante directo. El proveedor de cuidados prehospitalarios inserta una aguja (lo suficientemente larga para acomodar el alambre gua) en posicin caudal en la membrana cricotiroidea. Se avanza un alambre gua a travs de la aguja a la orofaringe. El tubo endotraqueal entonces se avanza sobre el alambre gua hacia la orofaringe. Cuando se encuentra resistencia para avanzar ms el tubo, el alambre gua es entonces jalado completamente fuera del cuello y el tubo endotraqueal es avanzado como si estuviera el alambre gua en el cuello. Dado que este procedimiento es a veces difcil de llevar a cabo adecuadamente, la IR es generalmente no es recomendada para pacientes apnicos.
Indicaciones Pacientes en los cuales la intubacin endotraqueal ha fallado pero que sus ventilaciones pueden ser asistidas con BVM Contraindicaciones Relativas Paciente en apnea Cercano a un hospital receptor adecuado Insuficiente entrenamiento

Complicaciones Daos a las cuerdas vocales y la laringe Sangrado en el sitio de puncin Intubacin esofgica Hipoxia o hipercapnia durante el procedimiento

Intubacin DigitaI. La intubacin digital o tctil, fue

la precursora al uso de los laringoscopios para la intubacin endotraqueal. Esencialmente, los dedos intubadores actan en modo similar a una hoja de laringoscopio manipulando la epiglotis y actuando como gua para la colocacin del tubo endotraqueal. Indicaciones Pacientes en quienes la intubacin endotraqueal ha fallado pero sus ventilaciones pueden ser asistidas con BVM Cuando el equipo de intubacin no est disponible o falla Cuando la va area est oscura o bloqueada por grandes cantidades de sangre o vmito Pacientes atrapados en los que no hay la posibilidad de llevar a cabo la intubacin cara a cara Contraindicaciones Cualquier paciente que no est comatoso y pueda morder los dedos del intubador (un bloqueador dental debe ser usado para mantener la boca del paciente abierta) Complicaciones Intubacin esofgica Laceraciones o lesiones en los dedos del proveedor de cuidados prehospitalarios Hipoxia o hipercapnia durante el procedimiento Dao a las cuerdas vocales

Una limitacin de la MLA es el alto costo inicial de adquisicin. El uso prehospitalario de la MLA por eso ha prevalecido ms en Europa que en Norte Amrica. Un reciente desarrollo es la introduccin de una MLA que se intuba. Este dispositivo se inserta igual que la MLA original, pero un tubo endotraqueal flexible puede ser pasado a travs de la MLA, intubando la traquea. Esto asegura la va area sin necesidad de visualizacin directa de la cuerdas vocales. Indicaciones Dispositivo para uso cuando no se puede llevar a cabo la intubacin endotraqueal y el paciente no puede ser ventilado usando una BVM Contraindicaciones Cuando la intubacin endotraqueal puede ser llevada a cabo Insuficiente entrenamiento Complicaciones Aspiracin, porque no previene completamente de regurgitacin ni protege la traquea Laringoespasmo Figura 4-14 Mascarilla Laringea

Ventilacin Transtraqueal Percutnea. En

raros casos, un paciente de trauma con obstruccin de va area no puede ser liberado con los mtodos anteriormente discutidos. En estas situaciones, una traqueotoma con aguja puede ser llevada a cabo colocado un catter de manera percutnea. Las ventajas de la Ventilacin Transtraqueal Percutnea (VTP) incluyen lo siguiente: Fcil acceso (anatoma usualmente reconocer) Fcil de insertar Mnimo equipo requerido No es necesaria una incisin Mnimo entrenamiento requerido fcil de

Mascarilla Laringea. La mascarilla laringea (MLA)

es otra alternativa para el paciente adulto o peditrico inconsciente o seriamente deteriorado en su nivel de consciencia. El dispositivo consiste de un anillo inflable de silicn adherido diagonalmente a un tubo de silicn (Figura 4-14). Cuando se inserta, el anillo crea un sello de baja presin entre la MLA y la abertura gltica sin la insercin directa del dispositivo en la laringe. Las ventajas de la MLA incluyen: El dispositivo est designado para la insercin a ciegas. La visualizacin directa de la traquea y las cuerdas vocales no es necesaria. Con apropiada limpieza y almacenamiento, la MLA puede ser reutilizada varias veces. Las MLA desechables tambin estn disponibles. La MLA est disponible en varios tamaos para ser usados en pacientes peditricos y adultos

Indicaciones Cuando todos los otros mtodos alternativos para el manejo de la va area han fallado o son imprcticos y el paciente no puede ser ventilado con una BVM Contraindicaciones Insuficiente entrenamiento Falta del equipo adecuado Habilidad para asegurar la va area con otra tcnica previamente descrita o capacidad para ventilar con BVM

Complicaciones Hipercapnia por uso prolongado (la eliminacin del bixido de carbono no es tan efectiva como con los otros mtodos de ventilacin) Dao a las estructuras colindantes, incluyendo la laringe, la glndula tiroides, las arterias cartidas, las venas yugulares y el esfago

El Director de Servicios Mdicos o el designado para ello, debe individualmente revisar todos los usos fuera del hospital de los medicamentos para intubacin o tcnicas invasivas para la va area. Puntos especficos deben incluir: Seguimiento del protocolo o procedimientos Indicaciones apropiadas para el uso de medicamentos Documentacin apropiada de las dosis y rutas de administracin de las drogas y monitoreo del paciente durante y despus de la intubacin Consecuencias y complicaciones

Cricotiroidotoma

Quirrgica. La cricotiroidotoma quirrgica involucra la creacin de una abertura quirrgica en la membrana cricotiroidea, que est entre la laringe y el cartlago cricoides. En muchos pacientes, la piel es muy delgada en este punto, hacindolo un lugar indicado para un inmediato acceso a la va area. Est tcnica debe ser considerada como ltima instancia en el manejo prehospitalario de la va area. El uso de est va area quirrgica en el rea prehospitalaria es controversial. Maniobras competentes de intubacin endotraqueal deben minimizar la necesidad de considerar siquiera su uso. La cricotiroidotoma quirrgica nunca debe ser el mtodo inicial de control de la va area. Existen insuficientes datos en este momento para soportar una recomendacin que establezca la cricotiroidotoma quirrgica como un estndar nacional para su uso de rutina en el manejo prehospitalario de la va area. Los protocolos locales deben manejar la implementacin de la cricotiroidotoma quirrgica.
Indicaciones Trauma facial masivo que evite el uso de la BVM Incapacidad para controlar la va area usando maniobras menos invasivas Hemorragia traqueobronqueal presente Contraindicaciones Cualquier paciente que pueda ser intubado seguramente, ya sea oral o nasalmente Pacientes con lesiones laringotraqueales Nios menores de 10 aos de edad Pacientes con enfermedad aguda laringea de origen traumtico o infeccioso Insuficiente entrenamiento Complicaciones Tiempo prolongado para llevar a cabo el procedimiento Hemorragia Aspiracin Mala colocacin o falso pasaje del tubo endotraqueal Lesin a las estructuras o vasos del cuello Perforacin del esfago

Dispositivos Ventilatorios
Todos los paciente de trauma deben recibir un soporte ventilatorio apropiado con oxgeno suplementario para asegurar que la hipoxia es corregida o prevenida completamente. En decisin de qu mtodo o equipo usar, el proveedor de cuidados prehospitalarios debe considerar los siguientes dispositivos y sus respectivas concentraciones de oxgeno (Tabla 4-2).

MASCARILLAS
Sin importar cual mascarilla escoja el proveedor de cuidados prehospitalarios para el soporte ventilatorio al paciente de trauma, l debe considerar entre varios artculos. La mascarilla ideal tiene un buen ajuste, est equipada con una vlvula unidireccional, est hecha de material transparente, tiene una entrada para oxgeno (15 a 22 mm) y est disponible en tamaos para infantes, peditricos y adultos. La ventilacin boca a mscara entrega satisfactoriamente volmenes tidales adecuados asegurando un buen sello facial an cuando es llevada a cabo por aquellos que no lo practican frecuentemente.

BOLSA VLVULA MASCARILLA

La BVM consiste de una bolsa autoinflable y un dispositivo no recirculante, que puede ser usado con dispositivos para va area bsicos o avanzados. Muchos de los dispositivos BVM actuales del mercado tienen un volumen de 1600 ml y pueden entregar concentraciones de oxgeno del 90 al 100%. Algunos modelos tienen integrado un detector colorimtrico de bixido de carbono. Sin embargo, un solo proveedor que intente ventilar con BVM puede crear volmenes tidales pobres debido a la dificultad para crear un sello facial y apretar la bolsa adecuadamente. Un proveedor de cuidados prehospitalarios debe continuamente practicar esta maniobra para asegurar que su tcnica es efectiva y as el paciente de trauma reciba un soporte ventilatorio adecuado.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

Tabla 4-2 Dispositivos Ventilatorios y sus Concentraciones de Oxgeno

Dispositivo Flujo Concentracin Procedimiento (Lpm) de oxgeno* SIN SUPLEMENTO DE OXIGENO Boca a boca N/A 16% Boca a mscara N/A 16% Bolsa vlvula N/A 21% mascarilla (BVM) CON SUPLEMENTO DE OXIGENO Cnula nasal 1-6 24 45% Boca a mscara 10 50% Mascarilla simple 8 - 10 40 60% BVM sin reservorio 8 - 10 40 60% Mascarilla parcialmente 6 60% recirculante Mascarilla simple con 6 60% reservorio BVM con reservorio 10 - 15 90 100% Mascarilla no recirculante 10 - 15 90 100% con reservorio Vlvula a demanda Origen 90 100% * Porcentajes indicados son aproximados

SpO2 es determinada por el rango de absorcin del rojo de una luz infrarroja pasada a travs del tejido. Un pequeo microprocesador mide los cambios en la absorcin de luz causado por la pulsacin de la sangre a travs de los lechos vasculares y determina la saturacin arterial y el pulso. La SpO2 normal est entre el 93 y 95%. Cuando la SpO2 cae bajo 90% un severo compromiso en la entrega de oxgeno a los tejidos esta generalmente presente. Para asegurar una adecuada lectura del oxmetro de pulso, el proveedor de cuidados prehospitalarios debe seguir estas guas generales: Usar el tipo y tamao adecuado del sensor Asegurar una alineacin apropiada del sensor Asegurar que el origen y los fotodetectores estn limpios, secos y en buen estado Evitar colocar el sensor en lugares seriamente edematizados

Comunes problemas pueden producir una adecuada medida de la SpO2, y estos incluyen los siguiente: Excesivo movimiento Humedad en los sensores de SpO2 Colocacin y aplicacin inapropiada del sensor Pobre perfusin del paciente o vasoconstriccin por hipotermia Anemia

DISPOSITIVOS CON FUENTE DE OXIGENO ACCIONADOS MANUALMENTE

Los dispositivos con fuente de oxgeno accionados manualmente (vlvula a demanda) pueden entregar concentraciones de oxgeno del 100%. Debido a que el proveedor de cuidados prehospitalarios no puede sentir el llenado del trax durante el proceso de ventilacin, se debe tener cuidado de no sobreinflar los pulmones. Mantener un sello facial adecuado con este dispositivo es fcil porque el mecanismo de accin requiere solo de una mano para operarse. Las complicaciones incluyen distensin gstrica, falta de tacto para a la insuflacin, sobreinflado de los pulmones, barotrauma y ruptura pulmonar. Estos dispositivos no deben ser usados en el campo con excepcin de circunstancias inusuales.

En pacientes crticos de trauma, la oximetra de pulso puede ser menos segura por el pobre estado de perfusin capilar. Por eso la oximetra de pulso es solo un aditamento valioso para la caja de herramientas del proveedor de cuidados prehospitalarios cuando se combina con un conocimiento completo de la fisiopatologa del trauma y un muy buena evaluacin y maniobras de tratamiento. Figura 4-15 Oxmetro de pulso

Evaluacin
OXIMETRA DE PULSO
Con el paso de los aos, el uso de la oximetra de pulso se ha incrementado en el ambiente prehospitalario. El uso apropiado de los dispositivos para la oximetra de pulso permite al proveedor de cuidados prehospitalarios detectar tempranamente compromiso pulmonar o deterioro cardiovascular antes que los signos fsicos sean evidentes. Los oxmetros de pulso son particularmente tiles en la aplicacin prehospitalaria por su alta fiabilidad, son porttiles y de fcil aplicacin y se pueden aplicar en todos los rangos de edad y razas. Los oxmetros de pulso miden la saturacin arterial de la oxihemoglobina (SpO2) y el pulso. La

CAPNOGRAFA
La capnografa, monitoreo del bixido de carbono al final de la exhalacin (ETCO2), ha sido usada en unidades de cuidados crticos por aos. Los recientes avances en la tecnologa han permitido hacer unidades ms pequeas y durables para el uso prehospitalario (Figura 4-16). La capnografa mide la presin parcial de bixido de carbono (ETCO2) en una muestra de gas. Si esta muestra es tomada del final de la exhalacin, se relaciona cercanamente a la PaCO2. Muchas unidades de cuidados crticos en el ambiente hospitalario usan la tcnica de corriente principal. Esta tcnica coloca un sensor directamente en el bronquio principal donde se exhala el gas. En el paciente que est siendo ventilado con BVM, el sensor es

colocado entre la BVM y el tubo endotraqueal. En el paciente crtico, la PaCO2 est generalmente de 2 a 5 mmHg ms alta que la del ETCO2 (una lectura normal de ETCO2 en un paciente crtico de trauma est entre 30 a 40 mmHg). Aunque estas lecturas pueden no reflejar totalmente la PaCO2 del paciente, mantener estas lecturas entre los niveles normales, en la mayora de los casos, es benfico para el paciente. Aunque la capnografa se relaciona cercanamente con la PaCO2, ciertas condiciones causan variaciones en su exactitud. Estas condiciones son comnmente vistas en el ambiente prehospitalario e incluyen hipotensin severa, presin intratorcica alta, y cualquier incremento en el espacio muerto de la va area como con un embolismo pulmonar.

La capnografa continua provee otra herramienta en el manejo prehospitalario el paciente de trauma, pero el proveedor de cuidados prehospitalario debe ver toda la informacin relativa al paciente. La capnografa debe ser usada como una herramienta para monitorear la colocacin del tubo endotraqueal y monitorear continuamente el estado del paciente durante su transporte. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe basar su decisin inicial de transporte en las condiciones fsicas y ambientales. El no debe perder tiempo en colocarle el monitor al paciente, si est perdiendo sangre. Figura 4-16 Detector porttil de bixido de carbono al final de la exhalacin

Resumen
El paciente de trauma es susceptible de varios mecanismos en los cuales la ventilacin y el intercambio gaseoso pueden ser afectados. Las lesiones del trax, obstruccin de la va area, lesin al sistema nervioso central y hemorragias pueden todas resultar en una perfusin tisular inadecuada. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe entender la fisiopatologa de la perfusin tisular inadecuada y los mecanismos por los cuales ocurre para reconocer las necesidades del paciente en el manejo de la va area y soporte ventilatorio. La calidad y menor tiempo que el proveedor de cuidados prehospitalarios utilice en el cuidado de la va area en el campo directamente afecta a la recuperacin a largo plazo del paciente y su estada hospitalaria. Por eso la primera accin en el cuidado de cualquier paciente, una vez que la evaluacin de la escena ha sido completada, es evaluar el estado de la va area y la respiracin. Un manejo agresivo de la va area es la mayor prioridad en el cuidado del paciente de trauma. Para realizar esto, el proveedor de cuidados prehospitalarios debe continuamente de practicar las destrezas de manejo de va area y estar al tanto de nueva informacin, tcnicas y tecnologa relacionada al manejo de la va area.

Solucin al Escenario
La evidencia fsica en la escena sugiera que el conductor ha sido sujeto a fuerzas cinticas capaces de crear lesiones que ponen en peligro la vida. La posicin del paciente sugiere que mltiples impactos han ocurrido. El conductor exhibe muchos signos de compromiso en la va area e insuficiencia ventilatoria. Sus ventilaciones son irregulares y con ronquidos, el tiene el estado de consciencia alterado y requiere de aspiracin continua. El sangrado por las narinas y odos y la temprana presencia de los ojos de mapache sugieren fuertemente la presencia de una fractura de base de crneo. La evaluacin primaria indica un rpido deterioro del paciente que requiere un agresivo cuidado en la va area y transporte rpido. El personal de primeros respondientes debe estar administrando oxgeno y asistencia ventilatoria con BVM. Si esto no se ha hecho, tu debes empezar con la oxigenoterapia inmediatamente. Debes continuar el soporte ventilatorio y la estabilizacin de la columna cervical mientras preparas la intubacin endotraqueal. Debes tener cuidado de asegurar que la va area permanezca limpia y las ventilaciones manuales son efectivas. Debes intubar oralmente al paciente con un tubo endotraqueal del tamao apropiado. La estabilizacin de la columna cervical se debe continuar antes, durante y despus del intento de intubacin. Una vez colocado el tubo endotraqueal, debes asegurarte de su apropiada colocacin del tubo endotraqueal va auscultacin de los sonidos respiratorios, usando un detectores de esfago, un capngrafo, o cualquier dispositivo adjunto. Tu debes succionar al paciente antes del transporte y tan seguido como se necesite despus. Despus de completar la inmovilizacin del paciente y asegurar el tubo endotraqueal, se inicia el transporte sin retraso. Debes estableces un acceso intravenoso mientras el paciente est en ruta al hospital de trauma receptor. Se deben mantener efectivos esfuerzos de inmovilizacin y reevaluar frecuentemente la condicin del paciente. Para asegurar la apropiada respuesta del hospital receptor, se debe hacer una notificacin temprana desde la escena o durante el transporte si es necesario. Al arribo al centro de trauma, se debe transmitir consistentemente toda la informacin pertinente relativa al incidente, el paciente y tus intervenciones mdicas al mdico receptor o a otro miembro adecuado del equipo de trauma.

Preguntas de Repaso
1. Una ventilacin adecuada se expresa por: a. Volumen tidal b. Frecuencia ventilatoria c. Volumen minuto d. Volumen alveolar Qu de los siguiente puede resultar en hipoventilacin? a. Flujo sanguneo decrementado al alvolo b. Difusin de gases decrementada a travs de la membrana alvolo capilar c. Flujo sanguneo decrementado a los tejidos d. Expansin pulmonar decrementada Cul de los siguientes dispositivos, cuando es propiamente colocado, previene la aspiracin de contenido gstrico? a. Tubo endotraqueal b. Mascarilla laringea c. Los dos anteriores d. Ninguno de los anteriores Cul de las siguientes NO es una ventaja de la intubacin retrograda? a. Puede ser llevada a cabo rpidamente en un paciente en apnea b. Es menos invasiva que la cricotiroidotoma quirrgica c. Puede ser llevada a cabo en presencia de sangre o secreciones en la va area d. No requiere de laringoscopa directa

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Las complicaciones en el uso de dispositivos con fuente de oxgeno accionados manualmente (vlvula a demanda) incluyen todo lo siguiente, EXCEPTO: a. Distensin gstrica b. Volumen ventilatorio limitado c. Barotrauma a los pulmones d. Incapacidad de evaluar la expansin pulmonar Cul de las siguientes es la principal desventaja de la ventilacin con bolsa vlvula mascarilla (BVM)? a. Dificultad para proporcionar un adecuado volumen tidal b. Dificultad para proporcionar una adecuada frecuencia ventilatoria c. Dificultad para proporcionar una concentracin adecuada de oxgeno d. Dificultad para evaluar la expansin pulmonar Cmo se correlaciona la PaCO2 con la ETCO2? a. 5 mmHg de ms b. 5 mmHg de menos c. 20 mmHg de ms d. 20 mmHg de menos