RELATÓRIO

ARTHUR- Leito 105

ANAMNESE
12/05/2022, atendimento no hospital universitário Júlio Müller, na clínica pediátrica, paciente
4m6d, nascimento em 06/01/2022, sexo masculino, internação desde 12/04/2022, residindo
atualmente de favor com os pais e a irmã de 4a. Acompanhado da mãe que fica com ele de
domingo a sexta, trocando com o pai aos sábados para que ela possa ir em casa ficar com
a outra filha. Mãe não trabalha, marido começou a trabalhar há duas semanas como
motorista, sendo ele quem sustenta a família. Mãe possui histórico de aborto há 5 anos. A
família é do Acre, mudaram para Sorriso/MT em busca de trabalho quando a mãe estava
gestante de 7 meses de Arthur. A mãe afirma que teve o parto cesárea com 9 meses
completos, bebê nascendo com 3,500kg, sem diagnósticos prévios. Após o nascimento,
houve diagnóstico de bronquiolite, fenda palatina, laringomalácia severa e síndrome de
Pierre-Robin. Paciente com internações prévias, ausência de imunização de 2, 3 e 4 meses,
devido à situação de internação, tendo tomado apenas vacina BCG e Hepatite B ao nascer.
Mãe relata que foram realizados triagem neonatal, mas que médico teria relatado para
repetir o teste da orelhinha e que há um mês o lactente foi submetido a traqueostomia em
outro hospital. Mãe afirma ter desenvolvido hipertensão pós - parto, mas que acredita que
PA já normalizou, mas sem acompanhamento médico devido ao quadro de internação do
filho. Paciente em precaução de contato.

EXAME FÍSICO
Paciente consciente, acordado ativo e reativo, acompanhado da mãe.
Cabeça e pescoço: couro cabeludo íntegro, crânio normocefálico, fontanela bregmática e
posterior fechada, cabelos pretos, lisos,e higienizados. Pescoço com mobilidade ativa e
passiva normais, ausência de linfonodomegalias, ausência de movimentos involuntários.
Acesso venoso central na jugular direita, duplo lúmen. Orelhas normoimplantados, ausência
de secreção e cerume. Rosto com pele íntegra, e na região da bochecha presença de
dermatite. Olhos simétricos, pupilas fotorreagentes bilateralmente, isocóricas e esclerótica
anictérica. Acuidade e higienização olfativa e auditiva preservadas , sem alterações de
coloração da boca, com fenda palatina, frênulo lingual sem alterações. Narina com uso de
sonda nasoenteral no lado esquerdo.
Tórax: atípico, sem esforço respiratório, ritmo cardíaco regular em 2 tempos (RCR em 2T),
sem sopros. Expansibilidade preservada bilateralmente, ausculta pulmonar com roncos
bilateral.
Abdome: globoso, turgor preservado, ruídos hidroaéreos hiperativos em ausculta durante a
dieta por sonda nasoenteral, na percussão som maciço hepática no hipocôndrio direito, som
timpânico nas demais regiões; palpação superficialmente em quadrante inferior direito.
MMSS: pele íntegra, força motora preservada.
MMII: pele íntegra, força motora adequada para a idade. Em contenção com lençol.
Reflexos primitivos presentes, preensão palmar, preensão plantar e Babinski.
Genital: pele íntegra e higienizado.

SINAIS VITAIS
Peso: 4,636kg; Fralda 07:30h: 0,110g; FC: 154bpm; FR: 64irpm; SO: 92%; T: 34,8ºC.
MEDICAMENTOS EM USO
1. Domperidona oral 1mg/ml, frasco 100ml. Administrar 1,2ml VS, 8/8h.
2. Simeticona oral, frasco 15ml com 75mg/ml. Administrar 3 gotas VS, 8/8h.
3. Sulfato ferroso oral 125mg/ml, frasco 30ml com 25mg/ml. Administrar 4 gotas VS,
1x/dia.
4. Dipirona 500mg/ml, ampola 2ml com 500mg/ml. Administrar 0,2ml EV, se dor ou
febre.
5. Omeprazol sódico 40mg pó iofi. frasco ampola + diluente próprio 40mg. Administrar
5mg, 1,25ml EV, manhã.
6. Cloridrato de vancomicina 500mg, pó iofilizado frasco ampola, 500mg. Reconstituir
em 10 ml de AD e aspirar 0,8ml. Diluir em 16ml de SF 0,9%. Administrar 40mg
16,8ml EV de 6/6h. Correr em 1 horas.
7. Cloreto de sódio 0,9%, frasco 100 ml, 9mg/ml. Administrar 48ml EV, de 24/24h. Diluir
em 48ml e correr em 24h. Infusão de 2ml/h, manter o acesso.
8. Meropeném 500mg, pó iofilizado frasco ampola 500mg. Administrar 100mg EV, 8/8h.
Reconstituir em 10ml de AD e aspirar 2ml. Diluir em 100ml de cloreto de sódio 0,9%.
Correr em 30 minutos.
9. Medicamento não cadastrado. Administrar 1 UP, UT 3x/dia. Pomada óxido de zinco -
aplicar nas lesões em regiões de assaduras 3x/dia.

DIAGNÓSTICO
● Risco de Infecção - procedimento invasivo.
Verificar sinais vitais;
Explicar previamente os procedimentos;
Implementar cuidados com a administração de medicamentos;
Implementar cuidados com aspiração -traqueostomia;
Implementar cuidados com a soroterapia;
Implementar cuidados com a traqueostomia;
implementar cuidados na troca de curativos de cateter venoso central - Realizar
troca de curativo se tiver úmido, sujo ou solto.
Tempo máximo para troca de 7 dias, utilizar técnica estéril com clorexidina alcoólica
0,5% no sitio de inserção.
Implementar cuidados no manuseio de cateter venoso central- Realizar higienização
das mãos e desinfecção das conexões, conectores valvulados, com swab de alcool
através da fricção- mecânica;
Observar sinais de infecção;

● Deglutição prejudicada
Implementar cuidados com a sonda nasogástrica;
Manter a cabeceira elevada;
Proporcionar posição confortável ao paciente;
Verificar a temperatura dos líquidos antes da administração e seguir conforme a
prescrição médica o volume e tempo;
PLANOS DE CUIDADOS
- encaminhar a mãe para o serviço social, para análise do que se pode ser feito para
a mãe ter acompanhamento médico devido sua hipertensão pós-parto.

EVOLUÇÃO
13/05/22 - Lactante acompanhado pela mãe, ativo e reativo. Mãe relata sono preservado.
Eliminações fisiológicas presentes e espontâneas, em balanço hídrico. Pesagem da fralda
07:20h 0,105g e 07:40h 0,65g. Realizado higiene íntima e corporal pelos acadêmicos
através de imersão,e realizado troca de lençóis no leito. Aplicado pela mãe pomada de
óxido de zinco em região inguinal. Realizado teste de posição de SNG e em seguida
administrado às 08:30h domperidona 1,2ml+2ml de água filtrada VS, realizado lavagem de
sonda com 5ml de água filtrada. Às 09:30h foi realizada a troca de curativo em inserção de
cateter central duplo lúmen em veia jugular direita. Utilizado técnica estéril com clorexidina
alcoólica 0,5% e curativo transparente com clorexidina. Local de inserção hiperemiado, seco
e com sinais flogísticos. Realizado troca de cadarço de traqueostomia e troca de fixação de
SNG. Suspensa antibioticoterapia. Mãe relata vazamento de dieta das 6h pela narina, então
próxima dieta administrada com atraso às 10h, 90ml/2h. Às 11h, administrado sulfato
ferroso 4 gotas + 5ml de água filtrada VS.
Peso: 4,700kg (ganho de 0,065 g); PC: 40cm; PT: 38cm; PA: 43cm; T:36.8 ºC; FR:52 irpm;
FC:165 bpm; SO:98 %.

DIAGNÓSTICO
Se mantiveram todos, nenhum foi acrescentado.

ELISA - ENF 103, LEITO 02

EVOLUÇÃO

Paciente lúcida, comunicativa, acompanhada pela tia que relata que sono e repouso estão
preservados, sem queixas. Testado acesso venoso periférico com 5ml de SF 0,9% e em
seguida, às 8:32h, administrado ciprofloxacina 2mg/ml bolsa 200ml, prescrito 185mg.
Administrado então 92,5ml em 1 hora EV por bomba de infusão. Ao fim da medicação,
realizado salinização de acesso com 5ml de SF 0,9%. Mãe agora como acompanhante
realiza a higienização da criança. Eliminações vesicais presentes, eliminações intestinais
ausentes, sujeita a lavagem intestinal prescrita. Troca de curativo realizada em úlcera em
calcâneo direito, lavado com SF 0,9%, bordas hidratadas com AGE e leito da ferida com saf
gel, ocluído com gaze e atadura. Lesão com aspecto seco e limpo. Tentativa de PICC
realizada pela enfermeira Ruth, sem sucesso. Paciente segue sedada em observação pela
enfermagem.
SSVV- FC: 117bpm; SO: 96%; FR: 26 irpm; T: 35,7ºC.