Comparece à Defensoria Pública, Unidade Guarulhos, o(a) senhor(a)

__________________________________________________, RG nº
_______________________, processo de execução criminal
nº___________________________________, residente na Rua/
Avenida/Viela/Travessa _______________________________________,
Bairro ___________________, Cidade ________________, Estado
_____, CEP __________________, telefone (___) ________________,
para:
( ) apresentar justificativa de ausência relativa ao(s) mês(es) de
__________________________________________________________;
( ) solicitar a conversão da pena restritiva de direitos em privativa
de liberdade, no regime aberto;
( ) solicitar a revogação do SURSIS e o restabelecimento da pena
fixada na sentença, em regime aberto;
( ) comunicar a alteração de endereço, declarando que passara a
residir na Rua/Avenida/Viela/Travessa
__________________________________
___________________________, Bairro ___________________, Cidade
________________, Estado _____, CEP __________________;
( ) solicitar autorização para permanecer fora da residência além
dos horários estabelecidos na sentença de regime aberto/livramento
condicional;
( ) solicitar autorização de viagem, declarando que no período de
____/____/______ a ____/____/______ ficará hospedado na
Rua/Avenida/Viela/Travessa ____________________________________
___________________________, Bairro ___________________, Cidade
________________, Estado _____, CEP __________________;
( ) outros:
_________________________________________________
__________________________________________________________.
Segue a justificativa para o requerimento: _________________________
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Guarulhos, ____/____/______
Assinatura do requerente: ___________________________________