TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO CLÍNICO OU

CIRÚRGICO

Médico veterinário:
CRMV: Telefone:

Declaro o livre consentimento para a realização do(s) procedimento(s) de internação e

tratamento clínico ou cirúrgico ___________________________ no animal abaixo
identificado, a ser realizado pelo(a) Médico(a) Veterinário(a) _____________________
CRMV - ____________.

IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Nome:__________________________________________________________
Sexo: Macho Fêmea Raça: Espécie
Idade: ____________ Cor da pelagem: _____________ Microchip: _____________

Declaro, ainda ter sido esclarecido(a) acerca dos possíveis riscos inerentes, durante
ou após a realização dos(s) procedimento(s) terapêuticos, estando o referido o(a)
profissional isento (a) de quaisquer responsabilidades decorrentes de tais risco

_____________________________________
Assinatura do responsável

Observações de interesse a serem fornecidas pelo(a)

tutor(a)/proprietário(a)/responsável(a):

Identificação do(a) responsável pelo animal:

Nome:
CPF
Endereço completo:

_____________________________________
Assinatura do responsável

Fortaleza ________ de _________ de 20 _____

MY BEST PET
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TEL.: 85 3213-8146 / 85 98136-6473