Depilação a Laser

Anamnese
Nome:_____________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:_____________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:_______________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:________________________________
Local de Interesse para a depilação:________________________________________________________________________
Tipo de Pele: I II III IV V VI
I-Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol;
II-Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol;
III-Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) – sensibilidade normal ;
IV-Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade normal ao Sol;
V-Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao sol;
VI-Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol.
Você se expõe ao sol por mais de 15 minutos por dia? Sim Não
Faz uso de protetor solar diariamente? Sim Não
Possui manchas na pele? Sim Não
Possui tatuagens na região da epilação? Sim Não
Faz ou fez tratamentos a base de ácido? Sim Não
Tem alguma doença crônica diagnosticada? Sim Não
Possui algum distúrbio dermatológico? Sim Não
Teve o tem distúrbio hormonal? Sim Não
Possui hirsutismo? Sim Não
Faz uso continuo de medicamento? Sim Não
Tem alergia a algum medicamento? Sim Não

Tem alergia a metais ou ao frio? Sim Não

Está gravida ou amamentando? Sim Não

Atualmente se depila como na região da epilação? Sim Não

Já fez depilação a laser ou luz pulsada? Sim Não

Faz uso de cremes ou locões na área a ser tratada? Sim Não

Tem ou teve câncer de pele? Sim Não
Faz uso de anticoagulante? Sim Não
Histórico de cicatrizes quelóides? Sim Não

Data N° sessão Data Retorno Área tratada

 Termo de Consentimento Depilação a Laser
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )________________________________E-mail:____________________________________________
Declaro que recebi informações sobre o procedimento de depilação a laser. Fui informado que
a depilação a laser possibilita a destruição de um número considerável de folículos dos pelos
no momento da aplicação, porém existe uma outra fração que ainda está em repouso no
momento do procedimento, e portanto, dificilmente se elimina a totalidade dos pelos em uma
só aplicação. O número de aplicações necessárias varia dependendo das características de
cada pessoa;
O tratamento varia de 5 a 10 sessões com intervalos de 30 a 60 dias entre as mesmas.
Devido à capacidade regenerativa do organismo pode ocorrer o surgimento de novos pêlos
após o tratamento;
O paciente deverá evitar a exposição solar por 60 dias antes da sessão e por no mínimo 30
dias após. O uso do filtro solar, de acordo com a indicação, é obrigatório;
Podem ocorrer crostas, pequenas bolhas, manchas claras e escuras, sendo, em geral,
complicações transitórias, mas que devem ser imediatamente comunicadas profissional
para o seu devido tratamento;
Fui orientado em relação aos cuidados que devo seguir para o sucesso do tratamento e
para evitar os efeitos secundários: Evitar bronzeamento 30 dias antes das sessões de
depilação, pois as peles bronzeadas reagem menos eficientemente ao tratamento do que
as não bronzeadas. Em caso de exposição solar, avisar antes de cada sessão para
ajustamento dos parâmetros de tratamento;
Não depilar a região tratada com cera ou arrancar com pinças o pelo para não prejudicar o
tratamento, mas sempre utilizar lâminas de depilação. Não descolorir os pelos no período
de tratamento. Evitar o uso de maquiagem sobre o rosto ou desodorante nas axilas, pois
esses produtos podem conter substâncias que provocam inflamação na pele quando
reagem com a luz do laser. Não utilizar cosméticos que contenham ácido glicólico ou ácido
retinóico três dias antes do procedimento;
Dias depois de uma sessão, alguns pelos deverão ir se desprendendo facilmente dos seus
folículos e nesse período, deve-se sempre utilizar protetor solar de no mínimo 30 SPF na
área tratada;
Declaro não está gravida;
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que
isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o
profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não;
Eu, fui devidamente informado (a) quanto aos benefícios que terei com o tratamento e as
possíveis complicações
Comprometo-me em comunicar ao profissional imediatamente qualquer complicação que
venha a surgir para que sejam tomadas as providencias necessárias.
Estou ciente da importância de seguir rigorosamente as orientações prescritas

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

__________________________________
Assinatura do Profissional
 Avaliação de Peeling
Anamnese
Nome:___________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________

Gestante? Sim Não Possui herpes ou DST? Sim Não

Se sim, lumix peel é contra indicado

Alergias? Sim Não Tendência a Queloide? Sim Não

E fumante? Sim Não Depilação na Face? Sim Não

Faz uso de cosméticos? Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não

Exposição solar? Sim Não Alguma patologia cutânea Sim Não

Usa filtro solar diariamente? Sim Não Uso recentes de ácidos? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/___ Assinatura:_________________________________

Uso recente de ácido despigmentantes: Sim Não Quando:______________Qual:_______________

Patologias Cutâneas: Psoriase Vitiligo Lúpus Rósacea Outros ____________________
Alterações pigmentares cutâneas: Sardas Melasma Manchas por sequelas cicatrizes
Melasma
Biotipo Cutâneo: Normal Oleosa Mista Seca
Fototipo Cutâneo: I II III IV V VI
Grau de Hidratação: Hidratada Semi-hidratada Desidratada
Grau de envelhecimento: Leve Moderado Avançado Severo
Pigmentações: Hipercromias Hipercromias local
Rugas: superficiais Médias Profundas local
Flacidez: Grau I Grau II
Estado cutâneo Atual: Seborreico Comedogênico Acneico

Principal Queixa do Cliente:________________________________________________________________________

Tratamento Proposto:______________________________________________________________________________
Indicação de Home Care:___________________________________________________________________________
Valor do Tratamento:_______________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Pré Peeling
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:__________________________________________________
O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar
ao paciente e/ou seu responsável, informações sobre aplicação de peeling químico,
para o tratamento de manchas hipercromicas, clareamento da pele, atenuação de
rugas finas e cicatrizes de acne.
O Lumix Peel e contra indicado em peles acometidas de patologias cutâneas;
Em caso do paciente possui herpes oriente o cliente a necessidade de proflexia
especifica para herpes, com orientação médica;
Caso o cliente tenha feito depilação a laser aguardar 30 dias/ se luz pulsada
aguardar 15 dias/ se cera ou linha ou pinça aguardar 35 dias;
Individuos com fototipo V e VI podem desenvolver hipergimentação, em caso de
pele reativa a ação dos ácidos. Recomenda-se teste de contato previo a aplicação
de lumix Peel
Estou ciente de que devo permanecer até 04 horas com o peeling após aplicação.
Passado este período, devo lavar o rosto com sabonete de uso diário e aplicar a loção
calmante (prescrita pelo medico durante a realização do peeling) em seguida e foto
protetor.
Após a realização do Peeling os efeitos indesejáveis variam desde eritema
(vermelhidão), edema (inchaço) e sensação transitória de queimadura, até alterações
da pigmentação da pele. Na hipótese de sintomas intensos acima relatados persistir, a
clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte
médico especializado
O método é contra-indicado para pacientes em gestação, herpes ativa, para portadores
de vitiligo, psoríase, líquen e lúpus, e que não me enquadro em nenhuma destas
patologias.
Asseguro não me enquadrar em nenhuma dessas restrições.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a
explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a
que serei submetido (a).
Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular,
questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse.
Autorizo, pois, a realização de todos os atos necessários para aplicação do PEELING.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Ass do Cliente:___________________________________________________________Data:___/___/___

________________________________________________________
Ass do Profissional
 Anamnese PEIM
Anamnese
Nome:________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:_______________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:_________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:__________________________________
Tratamento estético anterior? Sim Não É gestante? Sim Não

Fica muito tempo sentada? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não

Antecedentes alérgicos? Sim Não Tabagismo? Sim Não

Problemas de Coagulação? Sim Não Pratica Atividade Física? Sim Não

Distúrbio Hormonal? Sim Não Distúrbio Circulatório? Sim Não

Hipo/hipertensão arterial? Sim Não Diabetes? Sim Não

Uso de anticoncepcional? Sim Não Tendência a trombose? Sim Não

Já fez tratamento de varizes? Sim Não Faz uso de ácido nas pernas? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__ Assinatura:___________________________

Quanto tempo de surgimento dos microvasos?_____________________________________________________

Sintomas: Dor nas pernas Sensação de desconforto Ardor e Plurido ________________

Controle de Frequência de Sessão

Data Assinatura do cliente Data Assinatura do cliente
1°___/___/__ 6°___/___/__
2°___/___/__ 7°___/___/__
3°___/___/__ 8°___/___/__
4°___/___/__ 9°___/___/__
5°___/___/__ 10°___/___/__

Observacões:________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Peim
Eu_________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°___________________________________________
telefone Cel:( )_____________________E-mail:_________________________________________________
Indicações do Procedimento:
O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um tratamento destinado à
eliminação das telangiectasias (microvasos) onde e injetado uma solução esclerosante
(neste caso a glicose hipertônica) no interior dos vasinhos através de microagulhas.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um procedimento minimamente invasivo e
como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas
pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica,
gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou
próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas
e devem desaparecer em até 20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve
e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer
reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da
região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando
exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar
filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver
hematomas
Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a
pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito
No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade física intensa, porém não
deve fazer repouso, paciente deve andar, e pode retornar as suas atividades desde
que sem esforço físico excessivo
Ao não comparecimento após 15 dias das sessões já realizadas compromete o
resultado final do tratamento, assim a profissional ficará isento dos resultados não
alcançados por não comprometimento do paciente.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo
que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para o paciente ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

________________________________________
Assinatura do Profissional
 Microagulhamento
Anamnese

Nome:___________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M

Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________

Tratamento estético anterior? Sim Não Ingere bebida alcoólica? Sim Não

É fumante? Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não

Passou por alguma gestação? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não

Ingere água com frequência Sim Não Alergia cosmeticos/remédios Sim Não

Possui uma boa alimentação? Sim Não Possui problemas digestivos? Sim Não

Qualidade de sono regular? Sim Não Faz uso de anticoagulante? Sim Não

Tem herpes ou psíorise ativa? Sim Não Algum alteração hepática? Sim Não

Possui rosacea/queimadura? Sim Não Possui diastase abdominal? Sim Não

Possui Diabetes? Sim Não
Alergia a Anestésico? Sim Não

Avaliação Facial Microagulhamento

Mancha pigmentares relacionada a melanina

Acromia Efélides Melasma Hipercromia Hipocromia Ausente
Lesões da Pele
Fissura Descamação Ulceração Hiperqueratose Crosta
Sequelas
Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos
Hisurtismo Normal Ausente

Hidratação da Pele: Desidratada Normal

Grau de Oleosidade: Alípica Lipidica Seborréica Normal
Fototipo: I II III IV V
Características da Pele: Sem rugas Rugas dinâmicas Rugas estáticas Sulcos Flácidez
Estrias: Ausente Rubras Albas
Região: ____________________________________________________________________________________
Flacidez tissular:___________________________________________________________________________________
Flacidez Muscular:________________________________________________________________________________
Edema: Ausente Presente

Cronograma de tratamento-Microagulhamento
Data Sessão Roller Número Comp Registro Região tratada
Dermapen de agulhas agulhas(mm) Anvisa

Relatório
 Termo de Consentimento Para
Microagulhamento
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________
Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e
como consequência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais
celulas que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície
da pele;
O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o
tratamento e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o
resultado dese;
O procedimento e as possíveis complicações foram explicadas para mim e eu tive a
oportunidade de fazer perguntasse tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui
informada de que o objetivo do procedimento é uma melhoria na aparência e não a
perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado
possa não corresponder as minhas expectativas ou metas.
Eu entendo as limitações deste procedimento, eu entendo as possíveis complicações
da terapia de indução de colageno/microagulhamento.
Eritema; a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A
maquiagem só poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só
deve ser aplicado após 24 horas do procedimento seu uso deverá ser continuo
durante toda a proposta de tratamento;
Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de
queimadura de sol e que isso e normal e esperado;
Hiperpigmentação; um pequeno numero de pacientes pode experimentar uma
hiperpigmentação (escurecimento) da superfície da pele ( especialmente se ela não
estiver protegida dos raios solares.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançados, tanto para o profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não.
Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica
Tiver a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao
procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações
deste documento antes da minha assinatura.

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Ass do Profissional
 Plano de Aplicação -Toxina Botulinica
Nome:__________________________________________________________Idade:____________
Profissão:_________________________________________________________________________
CPF:_____________________________________________________Data de Nasc: ___/___/___
Dados do Produto
Marca:___________________ Plano de Aplicação Aplicação Retorno
Data de Diluição:___/___/___ M. Frontal
Volume de Diluição:_________ M. Prócero (esq.)
N° Lote:_______________________
M. Corrugador (dir.)
Data de Validade:___/___/___
Data de Aplicação:___/___/___ M. Orbicular do olho (esq.)
M. Orbicular do olho (dir.)
M. Levantador da asa do
Nariz/boca (esq)
1°Aplicação___/___/___/
M. levantador da asa do
Nariz/boca (dir.)
M. Nasal
M. Levantador do lábio (esq.)
M. Levantador do Lábio (dir.)
M. Orbícular da Boca
M. Depressor do ângulo da
boca (esq.)
M. Depressor do ângulo da
boca (dir.)

Retorno___/___/___/ M. Mentoniano
Outros
Total de Unidades injetadas

Relatório
 Formulário de Aplicação
Toxina Botulínica
Paciente:_____________________________________________________________Idade:_________
Produto:_____________________________________________________________Data:___/___/___
N° do lote:________________________________________________________Diluição________ml
Total de unidade:____________________________________________________Venc:___/___/___

Assinale as areas para aplicação

 Termo de Consentimento
Toxina Botulínica
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________
Sobre a ação da TOXINA BOTULÍNICA (promove o relaxamento dos músculos), sobre
suas indicações, contra indicações, que o efeito começa cerca de 7º a 14º dias após a
aplicação promove o relaxamento do músculo e diminuição da contratilidade
excessiva, geralmente por um período de 3 a 6 meses, dependendo de vários fatores
associado ao paciente, e sua musculatura, ao tipo de patologia, bem com outros
elementos, por exemplo, se faz uso de placa miorrelaxante.
Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e vão depender, entre outros fatores,
da musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ser:
Equimoses ou hematomas
Sangramento e/ou dor durante a injeção da toxina
Dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada
Sensação de fraqueza ao mastigar
Diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso
Diminuição da largura da face em paciente que possuem os músculos masseteres
e/ou temporários hipertrofiados ( com aumento de volume )
Assimetria
Queda nas pálpebras e/ou sobrancelhas
Sensação de pálpebras inchadas
Alargamento da área entre as sobrancelhas
Para não haver efeito da TOXINA BOTULÍNICA o prazo máximo para reavaliação é
entre 14° e 15°dia. Após esse período não poderá ser reaplicado a TOXINA
BOTULÍNICA.
Declaro minha concordância em submeter a aplicação de TOXINA BOTULÍNICA,
assumido a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo
a profissional a aplicá-lá. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre
os cuidados que devo ter após aplicação da TOXINA BOTULÍNICA.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo
que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não.

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

________________________________________
Ass do Profissional
 Preenchimento
Anamnese
Facial
Nome:___________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________
Tratamento estético anterior? Sim Não É gestante? Sim Não
Especifique Especifique
Preenchimento facial anterior Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não
Especifique Especifique
Antecedentes alérgicos? Sim Não Alguma doença ativa? Sim Não
Especifique Especifique
Já teve reação pós anestesia? Sim Não Tratamento com antibiótico? Sim Não
Especifique Especifique
Costuma tomar sol? Sim Não Usa protetor solar? Sim Não
Especifique Especifique
Antecedentes oncológicos? Sim Não Cosméticos em uso ? Sim Não
Especifique Especifique

Queloides? Sim Não Pratica atividade fisica? Sim Não

Especifique Especifique
Diabetes? Sim Não Portador de marca passo? Sim Não
Especifique Especifique

Problemas cardíacos? Sim Não Hipertensão ou hipotensão? Sim Não

Especifique Especifique

Problemas oculares? Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não

Especifique Especifique

Região tratada Volume Profundidade

Injetado injetada

Planos de Aplicação
Dados dos Produto
N° do lote______________________
Data de Validade:___/___/___
Data de Aplicação:___/___/___
 Termo de Consentimento Preenchimento Facial
Eu_________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°____________________C.P.F N°_________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:______________________________________em pleno
gozo das minhas faculdades mentais AUTORIZO a realização do preenchimento facial.
Os procedimentos foi devidamente explicado quanto aos seus benefícios, riscos,
complicações e alternativas possíveis, permitindo o adequado entendimento,
Estou ciente que pode ocorrer complicações gerais no preenchimento como infecção,
eritema, edema, hematomas, equimoses, reação alérgica, embolização, necrose
cegueira, cicatrizes hipertroficas, úlceras, nódulos, granulomas entre outros, estou
ciente também da necessidade de repassar um feedback diário com fotos e relatos
para o profissional por este responsável, bem como informa-lo imediatamente sobre
qualquer alteração encontrada.
Evite tocara a área tratada na 6 horas seguidas a aplicação. Depois desse período
você poderá aplicar maquiagem e lavar com água e sabão.
Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão
Evitar exposição solar e calor intenso
Não usar ácidos por 48 horas
Liberado para atividades cotidianas logo após o procedimento.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, fui orientada com os
cuidados que devo ter pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados,
bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizo o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Expresso ainda a minha concordância, sanidade
e espontânea vontade em submeter-se ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a
realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional. ( )Sim ( )Não

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

Ass do Profissional
_____________________________________________________________
 Intradermoterapia
Anamnese

Nome_____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M

Endereço____________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_______________________________

Uso de medicação? Sim Não

Hipertensão/Hipotensão? Sim Não

Antecedentes alérgicos? Sim Não
Afecções cutâneas? Sim Não
Problemas cardíacos ? Sim Não
Distúrbios Circulatórios? Sim Não
Alguma doença ativa? Sim Não
Antecedentes oncológicos? Sim Não
Pratica atividade física ? Sim Não
Portador de metais? Sim Não
Presença de varizes? Sim Não
Alimetação balanceada? Sim Não
Método anticoncepcional? Sim Não
Reposição hormonal?
Sim Não
Fuma?
Sim Não
Possui diabetes Mellius? Sim Não
Portador de Marca-passo? Sim Não
Possui Lesões?

Sim Não

Medidas aproximadas
Região Início Final
_____/___ _____/___
Braço
Busto/torax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
Peso
Tratamento N° Data Assinatura do Cliente

Observações
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do
profissional
Data:___/___/__ Assinatura:___________________________

___________________________________
Ass do Profissional
 Termo de Consentimento Intradermoterapia
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com o
tratamento e suas possíveis complicações.
A intradermoterapia e um procedimento que consiste na aplicação de medicamento na
pele ou subcutânea diretamente na região a ser tratada, e indicada para o tratamento
de lipodistrofia ginoide, flacidez corporal ou facial, estrias, envelhecimento cutâneo,
gordura localizada, alopecia e melasma.
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras
24 horas após a aplicação.
Evite realizar exercícios físicos durante a primeira 24 horas após a aplicação.
Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e/ou hematoma
(roxo) tenha desaparecido;
Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço,
sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto e resultado normal
da injeção e o incomodo desaparecerá espontaneamente
Estou ciente que o tratamento de intradermoterapia e um tratamento individual e
o numero de sessões são estipulados pelo profissional, sendo o numero de sessões
pode diminuir ou aumentar de acordo com o resultado apresentado.
O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento tais
como ingestão de água, pratica de atividades físicas, alimentação equilibrada e
regularidade das sessões
O resultado de tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo
numero de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, fui orientada com os
cuidados que devo ter pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram
dados,Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizo o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Expresso ainda a minha concordância, sanidade
e espontânea vontade em submeter-se ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a
realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional. ( )Sim ( )Não

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
 Despigmentação a Laser
Anamnese
Nome_________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço________________________________________________________________________________________
Cel:_____________________Profissão:____________________________________Indicação:________________

Tatuagem? Sim Não Tatuagem colorida? Sim Não

Tatuagem Preta? Micro pigmentação? Sim Não

Sim Não
Micro? Sim Não Peeling? Sim Não

Já realizou algum metodo de remocão? Sim Não

Pratica atividade física? Sim Não
Fumante?
Sim Não
Ciclo menstrual regular?
Ingere alcool mesmo que socialmente? Sim Não
Tem algum tipo de alergia? Sim Não
Possui metal/pino/placa/marca passo no corpo Sim Não
Aréa de trabalho_________________________________________________________________________________
Motivo para remover a tatuagem/pigmentação:_________________________________________________

Já teve ou possui algum alguma das patologias citadas abaixo?

Câncer herpes Lúpos Vitiligo Artrite AIDS Doença Cutânea cronica

Reumatismo Hepatite Psoríase Queloide Dor Muscular Hipotiriodismo

Faz uso de algum dos medicamentos ou cosmético citados abaixo?

Isotrelincina Anticoncepcional Ac Glicolico Antibiotico Diuretico Anti-Depressivo
Anti-inflamatório Anti-hipertensivo Ac Retinoico Anticoagulante Autobronzeador

Exame físico /Inspecão Geral

Descrição Tatuagem 1 Tatuagem 2 Tatuagem 3 Tatuagem 4
Tatuagem
Cor
Tamanho
Local
Tempo
Retoque
Relevo

Data Tatuagem Ponteira Jaules HZ Data Tatuagem Ponteira Joules Hz

 Termo de Consentimento informado de Despigmentação a Laser
Eu__________________________________________________________________expressamente autorizo a
aplicação do equipamento ND-YAG-Q-SWITCHED, com o método de tratamento para remoção de
tatuagem e declaro ter sido esclarecido e estar perfeitamente ciente sobre os cuidados pré
procedimento, resultados, riscos e consequencias que podem ocorrer em decorrência da aplicação
do equipamento sobre a pele.
Declaro ter sido informado sobre as orientações pré-aplicação do llase Q-SWITCHED, tais como não
ter sido exposto ao sol, camas de bronzeamneto ou utilizados cremes spray autobronzeadores por

um período mínimo de 30 dias, pois a melanina absorve laser e, portanto, há maior chance de
dano a pele adjacente, com formação de bolhas, hipopigmentação e cicatrizes. Suspender o uso de
ácido retinoico ou glicolico por duas semanas antes do procedimento, caso seja na mesma região
da aplicação do laser, Não estar sob tratamento medicamentoso como antibiotico, anticoagulante,
Corticoide, Esteroide, anticonvulsivamente, Neroléptico, Diuretico, Hipoglicemiante, Anti-
inflamatorio, PDT Retinoide, antineoplástico, Antidepressivo,Anestesico, Analgesico: Ibuprofen, anti
hipertensivo:Metildopa, Propanol, Cimetidina, caso esteja sob uso continuo desses medicamentos
fotossimbilizantes devo aguardar um intervalo de 6 meses para o procedimento ou em caso de
toma ocasional , 72 horas sendo imprescindível um intervalo de 6 meses após o uso de
isotretinoina 9roacuten) e que o uso de sais de ouro pode desenvolver crise de artrite reumatóide
sobe a exposição ao laser.
Estou ciente que o procedimento e contraindicado para gestantes , lactantes, câncer diabetes
descontrolada, portadores de doenças fotossensibilizantes, como prurigo actinico, eczema,
psoriase, liquen plano, ptiriase rubra pilar, herpes( quando as feridas estiverem ativas, porfiria,
vitiligo, pelagra, albinismo e finil cetonúria. Em caso de herpes utilizar aciclovir por 7 dias a fim de
evitar a crise e para câncer aguardar cinco anos ou sob alta médica.
Fui orientado a evitar depilação com cera e caso a região tenha muitos pelos, retirar com lamina 02 dias
antes. Assim como compreendo que para uma boa cicatrização o fumo pode prejudicar sendo recomendado
parar de fumar 03 semanas antes. Afirmo não ter passado por nenhum outro método de remoção nos
últimos 30 dias ou que o método de tatuagem foi realizado há mais de 30 dias. Informo que as informações
fornecidas na anamnese são verdadeiras, pois tenho ciência de que as mesmas influenciam no resultado do
tratamento. Estou devidamente informado de que o procedimento não e indolor pois a intensidade depende
da sensibilidade de cada individuo. Fui orientado dos riscos inerentes a aplicação do laser Q-swiched como
ardencia, queimadura, vermilhidão, inchaço, escurecimento do pigmento, alteração dar cor da pele como
hipergmentação ou hipogmentação, hematomia, alergia, bolhas, assim como alteração de textura na pele,
descoloração dos pelos da região. Caso ocorram o profissional deverá ser imediatamente informado .
Estou ciente que os cuidados pós aplicação a laser Q-SWICHED, também influenciam no resultado
final e comprometo-me em usar bloqueador solar e pomada cicatrizante 03 vezes ao dia , entre as
sessões, não se expor ao sol por toda duração do tratamento e trinta dias após o termino do
tratamento.O não comparecimento sem aviso previo de no minimo 24 horas, acarretará na perda
da sessão do dia
Declaro que todas as informações constante no presente TERMO foram devidamente esclarecidos
pelo profissionais e estou ciente dos riscos e tempo de tratamento, motivo pelo qual concordo com
a aplicação.
Rg:_____________________________________Assinatura:_______________________________Data:___/___/___
Responsável legal:___________________________________________________________________________________

_________________________________ _________________________________
Contratada Contratante
 Criolipolise
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________
Faz uso de Medicamento a base: Corticoides Anti-inflamatorios Esteroides Outros
Algum tipo de disfunção Hormonal? Sim Não Especifique
Distúrbios circulatórios ? Sim Não Especifique
Intolerância ao Frio ? Sim Não Especifique
Hemofilia/Neoplasia? Sim Não Especifique
Doença da Pele? Sim Não Especifique
Doença do tecido conjuntivo? Sim Não Especifique
Hernias umbilical/inguinal? Sim Não Especifique
Diastase Abdominal? Sim Não Especifique
Gestante ou amamentando? Sim Não Especifique
Algum tipo de alergia? Sim Não Especifique
Cirurgia recente na area a ser tratada Sim Não Especifique

Exame Físico
Colocação dos aplicadores

1° Aplicação 2° Aplicação 3° Aplicação

____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Áreas Tratadas:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Para Criolipolise
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_________________________________________________________
A criolipólise é um método não invasivo que age na redução da gordura corporal através do
congelamento controlado a vácuo, capaz de destruir as células de gordura e eliminar as
gorduras que estão em seu interior O número de tratamentos necessários vai depender de
vários fatores relacionados a espessura e volume do tecido adiposo, assim como da
quantidade de áreas de gordura localizada como abdome superior, inferior, costas, flancos
(pneus) vai determinar a quantidade de sessões. É possível perder de 20 a 30% da gordura
selecionada numa única sessão.
Declaro ter prévio conhecimento de aspectos básicos a examinar:
A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de
complicações, como manchas.
Vermelhidão, edema, desconforto, ardência e descoloração podem ocorrer imediatamente
após o tratamento com Criolipólise. Qualquer descoloração pode durar 7 a 14 dias e edema
pode se resolver em alguns dias.
Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma
individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de
tratamento, deverá ser efetuado independentemente do resultado, podendo haver
necessidade de sessões subsequentes.
Se paciente mulher: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso
engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente à clínica, que poderá
descontinuar o tratamento ao longo da gravidez.
Qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer após aplicação da Criolipólise, a
clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado
Declaro não possuir nenhuma doença como lúpus, urticaria ao frio;
Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como manchas e
irritação transitória e que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer, a clínica
deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre
eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a).
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para documentação e divulgação do
profissional. ( )Sim ( )Não

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Ass do Profissional