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METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA CLASSIFICAO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: ESTUDOS DESCRITIVOS Os estudos descritivos objetivam informar sobre a distribuio de um evento,

na populao, em termos quantitativos. Eles podem ser de incidncia ou prevalncia. So utilizados para alcanar dois objetivos principais: Identificar grupos de risco, o que informa sobre as necessidades e as caractersticas dos segmentos que poderiam beneficiar-se de alguma forma de medida saneadora da a ntima relao da epidemiologia com a preveno de doenas e planejamento de sade; Sugerir explicaes para as variaes de freqncia, o que serve de base ao prosseguimento de pesquisas sobre o assunto, atravs de estudos analticos. ESTUDOS ANALTICOS Os estudos analticos esto usualmente subordinados a uma ou mais questes cientficas, as hipteses, que relacionam eventos: uma suposta causa e um dado efeito, ou exposio e doena, respectivamente. So estudos que procuram esclarecer uma dada associao entre uma exposio, em particular, e um efeito especfico.
Exposio (causa) Doena (efeito)

Obesidade Fumo Toxoplasmose Vacina Medicamento TIPOS DE ESTUDOS ESTUDO DE COORTE


EXPOSIO

Diabetes Cncer Anomalia congnita Proteo doena Cura

DOENA

ESTUDO DE CASO-CONTROLE

ESTUDO TRANSVERSAL ESTUDO EXPERIMENTAL (ENSAIO CLNICO RANDOMIZADO) Parte-se da causa em direo ao efeito. Os participantes so colocados aleatoriamente para formar os grupos: o de estudo e o de controle, objetivando formar grupos com caractersticas semelhantes. Procede-se a interveno em apenas um dos grupos (o de estudo), o outro (controle) serve para comparao dos resultados. No ensaio clnico randomizado procura-se verificar a incidncia de casos, nos grupos de expostos e no-expostos. A relao entre os grupos expressa pelo risco relativo.

Vantagens alta credibilidade como produtor de evidncias cientficas; no h dificuldade de grupo controle, h determinao da cronologia dos eventos; a interpretao dos resultados simples etc. Desvantagens por questes ticas muitas situaes no podem ser estudadas por este mtodo; possibilidade de perdas e recusas por parte das pessoas pesquisadas; necessidade de manter uma estrutura administrativa e tcnica bem preparada, tendo custo, em geral, elevado etc.

Ex: Estudo experimental (ensaio clnico randomizado): investigao sobre a eficcia de uma vacina quando comparada com placebo. Grupos Casos de doena Total Taxa incidncia Sim No (%) Vacinados 20 980 1000 2 No-vacinados 100 900 1000 10 Total 120 1880 2000 6
Risco relativo (RR) = 2/10 = 0,2

Interpretao do exemplo: O risco relativo (RR = 0,2), foi inferior a 1. Este estudo de cunho preventivo pois encontrou-se menos casos de doena no grupo vacinado: apenas dois casos por cem vacinados, contra 10 casos por cem no grupo novacinado. O que aponta para a utilidade do produto na proteo da sade da populao. ESTUDO DE COORTE Semelhante aos ensaio clnico randomizado, pois tambm parte-se da causa em direo ao efeito. A diferena que neste caso, no h alocao aleatria da exposio. Os grupos so formados por observao das situaes na vida real. No estudo de coorte faz-se a mesma comparao que no ensaio clnico: incidncia de casos, nos grupos de expostos e no-expostos. Vantagens - produz medidas diretas de risco (risco relativo); alto poder analtico; simplicidade do desenho; facilidade de anlise; no h problemas ticos quanto a decises de expor as pessoas a fatores de risco; a cronologia dos eventos facilmente determinada; muitos desfechos clnicos podem ser investigados etc. Problemas - inadequado para doenas de baixa freqncias (pois teria que ser acompanhado um grande contingente de pessoas); alto custo relativo, longo tempo de acompanhamento; vulnervel a perdas; pode ser afetado por mudanas de critrios diagnsticos, por mudana administrativas e por mudana nos grupos (indivduos que mudam de hbitos) devido ao longo tempo de seguimento, presena de variveis confundidoras etc. Ex: Estudo de coorte: investigao sobre a associao entre exerccio fsico e mortalidade por coronariopatia em adultos de meia -idade Atividade fsica bitos Total Taxa mortalidade Sim No por mil Sedentrio 400 4.600 5.000 80 No-sedentrio 80 1.920 2.000 40 Total 480 6.520 7.000 69
Risco relativo = 80/40 = 2

Interpretao do exemplo: Para cada dois bitos no grupo de sedentrio, houve, no mesmo perodo, um bito no grupo em que as pessoas se exercitavam regularmente. Um indivduo sedentrio tem, portanto, o dobro (ou 100% mais) chances de morrer por doena coronariana que um no-sedentrio. Neste estudo, h limitaes prprias decorrentes da alocao dos grupos (de estudo e de controle) no ter sido aleatria. Outros fatores de risco podem estar contribuindo para as

diferenas encontradas, pois estes dois grupos, provavelmente, so diferentes em termos de tipo de dieta, peso corporal, hbito de fumar, e outros fatores que aumentam o risco de doena cardiovascular. Estes fatores de risco so complicadores para a interpretao dos resultados, so chamados de variveis confundidoras.

ESTUDOS DE CASO-CONTROLE A investigao do tipo caso-controle parte do efeito para chegar as causas. portanto, uma pesquisa etiolgica retrospectiva. No estudo de caso-controle o clculo inverso em relao aos estudos anteriores (ensaio clnico e coorte): busca-se quantificar a proporo de expostos, nos grupos de casos e de controles. Neste tipo de investigao, o risco relativo estimado pelo clculo do odds ratio, tambm denominado razo dos produtos cruzados. Vantagens - baixo custo relativo; alto potencial analtico; adequado para estudar doenas raras, os resultados so obtidos rapidamente etc. Problemas dificuldade de formar o grupo controle; vulnervel a inmeros vises (seleo, rememorao etc); os clculos das taxas de incidncia no pode ser feito diretamente (o pesquisador que determina o nmero de casos a estudar) e o risco tem que ser estimado indiretamente (odds ratio); complexidade analtica etc. Ex: Estudo de caso-controle: investigao sobre a associao entre toxoplasmose e debilidade mental de crianas. Sorologia positiva para Deficincia mental toxoplasmose Sim (casos) No (controle) Sim 45 15 No 255 285 Total 300 300
Risco: estimado pelo odds ratio (ou razo dos produtos cruzados): OR = (45 x 285) / (15 x 255) = 3,35

Interpretao: A estimativa do risco relativo (OR) aproximadamente 3. H mais freqncia de toxoplamose entre os casos (45 em 300) do que nos controles ( 15 em 300). As limitaes deste tipo de estudo so semelhantes ao estudo de coorte. Outros fatores de risco podem estar contribuindo para as diferenas encontradas, pois os dois grupos, de casos e de controles, talvez sejam diferentes em termos de local de residncia (ou procedncia), classe social, condies de parto, assistncia mdica, peso ao nascer e outros que confundem a interpretao. ESTUDO TRANSVERSAL Neste estudo causa e efeito so detectados simultaneamente. Ao contrrio dos mtodos anteriores, somente a anlise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os expostos, os no-expostos, os doentes e os sadios, de modo a investigar a associao entre exposio e doena. A associao feita como no risco relativo, porm denomina-se razo de prevalncia (relao entre a prevalncia entre expostos e entre no-expostos); pode ser feito o clculo tambm pelo odds ratio. Vantagens- baixo custo; alto potencial descritivo (subsdio ao planejamento de sade); simplicidade analtica; rapidez; objetividade na coleta dos dados; facilidade de obter amostra representativa da populao etc. Problemas - vulnerabilidade a vises (especialmente de seleo); baixo poder analtico (inadequado para testar hipteses causais); os pacientes curados ou falecidos no aparecem na amostra o que mostra um quadro incompleto da doena (vis da prevalncia); a relao

cronolgica dos eventos pode no ser facilmente detectvel; no determina risco absoluto (incidncia) etc. Ex: Estudo transversal: investigao sobre a associao entre migrao e doena mental em adultos de meia -idade Doena mental Taxa de prevalncia Migrao Total de doena mental Sim No (%) Migrante 18 282 300 6 No-migrante 21 679 700 3 Total 39 961 1.000 4
Clculo de risco: razo de prevalncias = 6/3 = 2 e OR = (18 x 679) (282 x 21) = 2

A razo entre as prevalncias 2, o que expressa sinteticamente, naquela populao e no momento da coleta de dados, a existncia de duas vezes mais doena mental nos migrantes do que nos no-migrantes. A migrao parece ser um fator de risco para a doena mental. No entanto, a ordem cronolgica entre os eventos pode no estar devidamente esclarecida: o estresse decorrente da migrao e dos acontecimentos subseqentes produziu a doena ou foi esta, preexistente, que motivou a migrao? Neste tipo de estudo no se permite fazer tal distino. RESUMO: QUESTES CENTRAIS E FORMA DE ANLISE DE DADOS NOS DIVERSOS TIPOS ESTUDOS. Tipo de estudo Questo central Anlise dos dados Ensaio clnico randomizado Quais so os efeitos da Incidncia do efeito em expostos interveno? X no-expostos Coorte Caos-controle Transversal Quais so os efeitos da exposio ao fator de risco? Quais so as causas do agravo sade? Quais so as freqncias dos eventos? Esto a exposio e a doena associados Incidncia do efeito em expostos X no-expostos Proporo de expostos em casos X controles Prevalncia do efeito em expostos X no- expostos * Proporo de expostos em casos X controle *

Ambas as comparaes so possveis.

ESTUDOS ECOLGICOS Neste estudo a unidade de observao um conjunto de indivduos. Por exemplo: a populao de determinadas reas geogrficas. Nos estudos ecolgicos no possvel conhecer os dados individuais, ou seja, s se conhece os totais entre os expostos e noexpostos e entre doentes e sadios. A limitao deste estudo, chamado como vis ecolgico, atribuir-se a um indivduo o que se observou a partir de estatsticas. A observao da associao de eventos em nvel de populao no significa, necessariamente, haver a mesma associao em nvel de indivduo.

Vantagens - facilidade e rapidez de execuo; baixo custo relativo; simplicidade analtica; capacidade de gerao de hipteses. Problemas baixo poder analtico; pouco desenvolvimento das tcnicas de anlise de dados; no h acesso aos dados individuais por isto vulnervel chamada falcia ecolgica; a coleta de dados feita por diversas fontes, significando pouco controle sobre a qualidade da informao; dificuldade de controlar os vises. Doena Sim No a? b? c? d? a+c b+d Total a+b c+d N

Exposio ao fator Sim No Total

RISCO RELATIVO O risco relativo uma medida usada para expressar a fora da associao entre dois eventos. 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Proteo contra a doena Ausncia de associao Risco de doena

Um risco relativo igual a 1 indica incidncia do agravo sade igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposio no tem efeito detectvel e conclui-se que no existe risco para a sade, ou, no h associao entre fator e doena. Um risco relativo maior que 1 revela que a exposio constitui-se em fator de risco para a sade. Quanto mais se afasta do 1 maior o risco e a chance da associao ser causal. Um risco relativo menor que 1 informa que a exposio benfica, ela constitui-se em fator de proteo para a sade.

ODDS RATIO

Em estudos de casos-controle, o risco relativo no pode ser calculado diretamente; ele estimado indiretamente pelo clculo denominado odds ratio. Odds em ingls, significa chance e ratio, razo. Razo de chances e rao de produtos cruzados so os nomes empregados em portugus. Esta ltima denominao advm da maneira coo so feitos os clculos nos estudos de caso-controle. Quando a doena (ou morte) pouco freqente (menos de 5% para alguns autores ou 10% para outros, o odds ratio uma boa estimativa do risco relativo.

Exposio ao fator Sim No Total N= a + b + c + d

Doena Sim No a b c d a+c b+d

Total a+b c+d N

Uma explicao a seguinte: as clulas a e c de uma tabela 2 x 2 pouco contribuem para o denominador dos coeficientes de incidncia. Ex: fumo e cncer de pulmo Fumantes bitos Sim No Sim 70(a) 99.930(b) No 7(c) 99.993(d) Total 77(a+c) 199.923(b+d)

Total 100.000(a + b) 100.000(c + d) 200.000 (N)

Risco relativo (RR) = a/a + b c/c + d A chance de um fumante ter cncer de pulmo de 70 para 99.930; ou seja, 1 em 1.428 RR = 70/70 + 99.930) = 70/100.000 = 10 7/(7 + 99.993) 7/100.000 As clulas a e c representam nmeros muito pequenos em relao a b e d. Logo, omitindo a e c do denominador da frmula acima teramos: a/a + b = a/b = ad = odds ratio (OR) c/c + d c/d bc OR = ad = 70 x 99.993 = 6.999.510 = 10,006 bc 7 x 99.930 699.510 Resumo retirado do livro: PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prtica. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995.