Empresa:

Nome da EPS ou próprio

RELATÓRIO Nome do Acidentado:

 Nome do Acidentado –
matrícula

ANÁLISE DE
Local do Evento:

Data do Evento:
00/00/0000

ACIDENTE Hora do Evento:

00:00

Característica do Evento:
Típico, quase acidente ou desvio crítico.

Data de Elaboração:
00/00/000
 RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE

1. INFORMAÇÕES GERAIS

Dados Gerais do Acidentado

Nome Completo: Idade:
Nome completo do trabalhador que sofreu o acidente Idade deste
Cargo: Área/Processo: Tempo de Setor Elétrico: Tempo de Empresa:
Cargo do Acidentado Área do Tempo no setor Tempo de Empresa
Acidentado
Capacitação: Último ASO:
Capacitações específicas com data de realização Tipo e data do último ASO
 NR-10 (xx/xx/xxxx)
 NR-35 (xx/xx/xxxx)
 Outras

Dados Gerais da Empresa

Empresa: Própria ( )
Empresa em que ocorreu o Evento Terceira ( )
Eventual ( )
Área/Processo (Contratante): Gestor/Gestor do Contrato:
Área do acidentado, responsável pela contratação Eventos com empregado próprio: Executivo
da empresa do acidentado. responsável pela área.
Eventos com Terceiros e Eventuais: Gestor do
Contrato e Executivo responsável da EPS.

Linha Hierárquica:
Superiores imediatos (Gerentes e superintendentes)

Dados Gerais do Atividade

Nome do Responsável pela Atividade: Estava presente no momento do
Líder, encarregado ou superior imediato evento?
Sim ( ) Não ( )
Tipo do Serviço e Número do Documento:
Tipo de serviço executado ou à executar. Número da Ordem ou Autorização de Serviço

Dados Gerais do Evento

Característica do Evento: Afastamento:
Acidente ou Desvio Crítico. Quantidade de dias de afastamento
Data do Evento: Hora: Após quantas horas de trabalho: Local:
Dia e dia da Semana 00:00 00:00 Local do Evento
Atividade específica que realizava no momento do Evento:
Dentro das várias tarefas a serem realizadas para os trabalhos da Ordem de Serviço, especificar a que
estava sendo realizada no momento do evento. Ser pontual, apenas citar a tarefa. Uma maior
explicação deverá ser descrita no item Atividades Realizadas. Ex. Realizando abertura de chaves.
Houve repercussão em mídia?
SIM ( ) NÃO ( )

Dados Gerais das Testemunhas

1.Nome Completo, CPF e RG: Área/Processo:
Nome completo da testemunha. Preferência para colega de trabalho Área da testemunha
Participava do Trabalho realizado: Tempo de Serviço: Cargo:
Sim ( ) Não ( ) Tempo de Empresa Cargo da Testemunha
2.Nome Completo, CPF e RG: Área/Processo:
Nome completo da testemunha. Preferência para colega de trabalho Área da testemunha
Participava do Trabalho realizado: Tempo de Serviço: Cargo:
Sim ( ) Não ( ) Tempo de Empresa Cargo da Testemunha

Dados Gerais das Testemunhas da Comunidade

1.Nome Completo: Telefone:
Nome completo da testemunha.
CPF e RG: Endereço:

2.Nome Completo: Telefone:

Nome completo da testemunha.
CPF e RG: Endereço:

2. INFORMAÇÃO DO EVENTO

Descrição do Local
Descreva detalhadamente o lugar e as instalações do ambiente onde ocorreu o evento

Croquis, Diagramas ou Fotografia do Lugar e Instalações

Incluir imagens que descrevam o lugar do acidente.
As fotos devem ser do local e não do acidente em si.
 Imagem 1 – Descreva a imagem

Procedimento Operacional Padrão

Descreva os procedimentos operacionais (e os códigos) que estavam ou deveriam estar sendo
utilizados no processo do trabalho no momento do evento.

Atividades Realizadas
Descreva detalhadamente a atividade que se realizava, indicando:
 O que se realizava efetivamente no momento, não qual era a tarefa

 Condições anteriores que possam ter afetado ou proporcionado o evento

Materiais Envolvidos
Descreva os tipos de materiais utilizados relativos ao processo do trabalho e suas condições de
manutenção no momento do evento

Equipamentos de Proteção
Individual (EPI):
Relacione se no momento do evento os trabalhadores implicados
 Utilizavam os EPI
 Se havia disponibilidade destes
 O estado de conservação
 Validade e Teste de Rigidez Dielétrica

Coletivo (EPC):
Relacione se no momento do evento os trabalhadores implicados
 Utilizavam os EPC
 Se havia disponibilidade destes
 O estado de conservação
 Validade e Teste de Rigidez Dielétrica

Veículos e Equipamentos para Elevação de Pessoas e Cargas

Veículos:
Relacione se no momento do evento os veículos encontrados
 Para-brisa, Retrovisor, Pneus, Cintos de segurança, Anteparo de Proteção, sinalização,
extintor, níveis de óleo (freio, direção, outros), sistema de freio, suspensão, vazamentos e
etc.;
 Documentação (CRLV- Certificado de Registro e Licenciamento de Veículo, AET –Autorização
Especial de Trânsito e Aprovação da Cabine Auxiliar),
 Veículo adequado para atividades
 Estacionamento conforme CBT – Código Brasileiro de Trânsito

Equipamentos de Elevação de Pessoas ou Carga:

Relacione se no momento do evento equipamento implicados
 Possui Inspeção: Visual/funcional; partícula magnética; líquido penetrante, ultrassom e
emissão acústica;
 Validade Teste Rigidez Dielétrica;
 Nível de óleo hidráulico;
 Pontos de Aterramento;
 Em conformidade com anexo XII da NR 12.

Análise Preliminar de Risco

 Indicar se foi realizada análise e se os riscos foram identificados antes de iniciar a atividade
com o preenchimento da APR. Incluir imagem da APR em questão, sinalizando congruências
ou incongruências em seu preenchimento.

Imagem:

Imagem 2 – Descrever a imagem

Inspeções Realizadas
 Indicar quando as últimas inspeções na turma e o resultado obtido.

3. Cronologia do Evento

Antes do Evento
Descrição cronológica dos acontecimentos ocorridos antes do evento em questão.
Objetiva a compreensão do que ocorreu anteriormente ao evento
Destacar aspectos técnicos e humanos que possam ter influenciado
Incluir:
 Estado dos elementos de trabalho além de ferramentas ou materiais (incluir fotos)
 Acontecimentos mais remotos no tempo como planejamento, organização, projeto
 Outros fatos ou acontecimentos localizados antes do evento que colaborem para
entendimento deste.

O Evento
Descrição cronológica dos acontecimentos ocorridos no momento do evento em questão.
Objetiva a compreensão do que ocorreu no instante logo antes e durante o evento
Destacar aspectos técnicos e humanos que possam ter influenciado
Incluir:
 Detalhamento da ordem cronológica de ocorrências dos fatos do evento
 Explicar atitudes, escolhas e julgamento associados ao acidente (incluir fotos que descrevam
e elucidem a dinâmica do evento);
 Descrever as imagens inseridas;

Depois do Evento
Descrição cronológica dos acontecimentos ocorridos após o evento em questão.
Objetiva a compreensão do que ocorreu nos instantes logo após o evento
Incluir:
 Socorro e encaminhamento do acidentado
 Tipo de lesão (incluir fotos da lesão se for o caso e for possível)
 Como foi a Comunicação Imediata (quem, como e quando)
 Como foi complementado o serviço após o evento

Imagem x – Descrever a imagem

Análise das Causas pela técnica da ADC

Árvore de Causa
Procure Identificar:
 Causas Físicas (Componentes,
Equipamentos)
 Causas Humanas (Atitudes,
Comportamentos )
 Causas do Sistema (Comunicações,
Procedimentos, Documentação, Cultura)

Pelo menos cinco 5 níveis para obter as Causas

de um Sistema de gestão, podendo chegar até 15
níveis.

Análise e Identificação das Causas Imediatas

Causas Imediatas:
Liste as Causas Imediatas encontradas através da Árvore de Causas
Análise e Identificação das Causas Raízes
Causa(s) Raiz(es):
Liste as Causas Raízes encontradas através da Árvore de Causas

Histórico de Acidentes Similares

Descrever caso tenham ocorrido acidentes com características similares na história da Empresa. Caso
tenha o conhecimento de acidente análogo no mesmo setor de atuação também descrever este.

Conclusões
Quais as conclusões foram tiradas após a análise do acidente.
É necessário explicitar quais foram às causas apuradas.
Será com base nestas causas que serão adotadas as ações do plano de Ação

Membros do Comitê de Investigação

Nome Completo: Empresa e Cargo:
Nome do Participante Coordenador
Assinatura:

Nome Completo: Empresa e Cargo:

Nome do Participante
Assinatura:

Nome Completo: Empresa e Cargo:

Nome do Participante
Assinatura:

Nome Completo: Empresa e Cargo:

Nome do Participante
Assinatura:

Nome Completo: Empresa e Cargo:

Nome do Participante
Assinatura:

PLANO DE AÇÕES

Ações Para Intervenção das Causas Encontradas

DATA
RESPONSÁVEL PREVISTA DE SITUAÇÃO
Nº AÇÃO CORRETIVA PREVENTIVA
PELA EXECUÇÃO EXECUÇÃO ATUAL
(Conclusão)
01 X
02 X
03