Fraktur Femur

1. Fraktur Leher Femur

Adalah diskontinuitas tulang femur dibagian leher femur. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia 80 atau 90an, biasanya merupakan fraktur patologik karena penyakit osteoporosis, bisa juga karena penyakit lain osteomalasia, stroke (karena tidak dipakai tulangnya), dll. Klasifikasi a. Stadium I Fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi.

b. Stadium II Fraktur lengkap yang tidak bergeser.

c. Stadium III Fraktur lengkap tetapi dengan pergeseran sedang.

d. Stadium IV Fraktur yang bergeser secara hebat

Mekanisme cedera

Benturan pada trokanter mayor > tekanan di leher femur > diskontinuitas leher femur (fraktur) Patologi Pada fraktur ini, akan memutus salah satu dari 3 sumber perdarahan caput femur, yaitu biasanya pembuluh darah intramedula, dan bisa juga pembuluh darah retinakular jika banyak pergeseran. Berarti hanya ada satu yang memperdarahi, yaitu pembuluh darah pada ligamentum teres. Tetapi pada manula,, pasokan darah dari ligamentum teres sangat kecil, bahkan bisa tidak ada. Inilah yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur femur yang disertai pergeseran. Gejala Klinis Biasanya terdapat riwayat jatuh yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada rotasi lateral dan kaki tampak pendek. Diagnosis Terdapat tiga situasi dimana fraktur leher femur dapat terlewatkan; * Fraktur-tekanan pasien manula dengan nyeri pinggul yang tak diketahui mungkin mengalami fraktur-tekanan; pemeriksaan sinar X hasilnya normal tetapi scan tulang akan memperlihatkan lesi panas. * Fraktur yang terimpaksi garis awal fraktur tak terlihat, tetapi bentuk kaput femoris dan leher berubah; selalu bandingkan kedua sisi. * Fraktur yang tidak nyeri pasien yang berada di tempat tidur dapat mengalami fraktur diam. Terapi Terapi Operasi hampir harus dilakukan karena fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Komplikasi Umum : trombosis vena, embolisme paru, pneumonia, ulkus dekubitus. Tulang : Nekrosis Avaskular pada caput femoris (30% pada fraktur displaced, 10% pada fraktur non-displaced), Non-union (lebih dari 1/3 fraktur leher femur tidak menyatu, terutama pada kasus pergeseran berat).

#Fraktur leher femur pada anak-anak; jarang terjadi, tetapi bila terjadi hal ini sangat berbahaya. Biasanya etiologinya karena cedera yang hebat; contohnya jatuh dari ketinggian atau kecelakaan mobil.

2. Fraktur Interokanter
Adalah fraktur yang bersifat ekstrakapsular. Kebanyakan pasien usia 80an, sering ditemukan pada penderita osteoporosis. Bisa juga disebabkan penyakit metastatik. Fraktur ini dapat menyatu dengan amat mudah, tidak seperti leher femur. Klasifikasi * Fraktur yang tidak stabil : adalah fraktur yang korteks medialnya hancur, sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser. * Fraktur Stabil : tidak terdapat pergeseran fragmen tulang. Mekanisme cedera Benturan/jatuh langsung pada trokanter mayor atau cedera pemuntiran tak langsung > intertrokanter tidak dapat menahan beban mekanik tersebut > fraktur diantara trokanter mayor & minor (intertrokanter) > fragmen proximal cenderung bergeser dalam varus. Gambaran Klinik Setelah jatuh tampak tidak bisa berdiri, kaki lebih pendek dan lebih berotasi keluar, pasien tidak dapat mengangkat kakinya. Diagnosa Dengan sinar X; Fraktur tanpa pergeseran yang stabil dapat terlihat retakan tipis di sepanjang garis interokanter. Biasanya fraktur bergeser dan mungkin terdapat banyak kominusi. Terapi Fraktur interokanter hampir selalu diterapi dengan fiksasi internal diri bukan karena fraktur itu tidak dapat menyatu oleh terapi konservatif, tetapi : * Agar memperoleh posisi sebaik mungkin * Agar pasien dapat bangun dan berjalan secepat mungkin sehingga mengurangi komplikasi akibat terlalu lama tiduran. Komplikasi Akut : trombosis vena, embolisme paru, pneumonia, ulkus dekubitus.

Kronik : deformitas (varus & rotasi), non-union (jarang terjadi). #Fraktur Trokanter Pada remaja, apofisis trokanter minor mungkin teravulsi oleh tarikan otot psoas. Pada cedera ini pasien hanya perlu beristirahat di tempat tidur selama 2-3 hari, kemudian boleh bangun dan menggunakan penopang.

3. Fraktur Subtrokanter
Dapat terjadi pada usia berapa saja, kebanyakan terjadi pada pasien usia lanjut (disertai osteoporosis atau osteomalasia) dengan cedera yang relative sepele. Kemungkinan untuk kehilangan banyak darah lebih besar dibandingkan pada fraktur leher femur atau trokanter. Penyembuhan fraktur berjalan lambat, jika menggunakan plat bersudut/implant, dapat gagal sebelum fraktur menyatu. Gambaran Klinik Kaki berotasi luar, memendek, dan paha membengkak.

Nyeri jika digerakkan.

Diagnosa

Sinar-X Fraktur berada pada atau dibawah trokanter minor. Fraktur mungkin bersifat melintang, oblik, spiral, atau lebih sering kominutif. Fragmen bagian atas fleksi dan tampak seakan-akan pendek. Batang ber-adduksi dan bergeser ke bagian proksimal. Terapi

1. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal Untuk fraktur pada tingkat trokanter minor, sekrup, dan plat pinggul kompresi (dinamis). Untuk fraktur yang tingkatnya lebih rendah, gunakan paku intermedula dengan pen atau sekrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang. Pasca operasi, pasien diperbolehkan menahan beban secara sebagian (dengan penopang) hingga dapat dipastikan tulang sudah menyatu (biasanya setelah 12 minggu). 2. Reduksi Tertutup Dapat diindikasikan untuk fraktur kominutif berat bila fiksasi internal tidak berhasil atau tidak aman, juga untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen femur distal sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas.

Fragmen proksimal ditarik ke dalam fleksi dan abduksi, sehingga pasien harus dirawat dalam keadaan duduk atau berbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90 derajat dan sedikit terabduksi. Traksi perlu dipertahankan selama 3 bulan, jadi tidak cocok untuk manula. Komplikasi

Nonunion (tulang tidak menyatu lagi) dan malunion (tulang menyatu, tapi deformitas) sering ditemukan. Keduanya membutuhkan koraksi lewat operasi dan pencangkokan tulang.

4. Fraktur Batang Femur

Batang femur dilapisi oleh otot yang kuat, sehingga fraktur sering bergeser hebat oleh tarikan otot, memerlukan traksi yang sangat kuat dan lama untuk mereduksinya.

Mekanisme cedera Umumnya terjadi pada dewasa muda. Kalau terjadi pada manula, dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung, sering ditemukan pada kecelakaan speda motor. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langsung dan tak langsung fraktur mungkin bersifat kominutif, atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental). Untuk fraktur batang femur bagian tengah, otot masih dapat menstabilkan dengan bantuan traksi. Tetapi untuk fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan.

Gambaran Klinik

 Terjadi syok berat. Pada fraktur tertutup, emboli lemak sering ditemukan. Kaki berotasi luar, mungkin memendek dan mengalami deformitas. Paha membengkak dan memar. Diagnosa

Sinar-X Fraktur dapat terjadi pada setiap batang, tapi tempat yang paling sering adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang, atau mungkin fragmen berbentuk segitiga (kupu-kupu) yang terpisah pada satu sisi. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-x untuk ,emghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. Terapi darurat Di tempat kecelakaan, syok harus ditangani dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya dengan bebat yang sesuai. Untuk pengangkutan, idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat; kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi, dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. Begitu sampai di rumah sakit dan diindikasikan untuk operasi, pasien dianestesi, bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka pada fraktur terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. - Terapi definitive Pra-reduksi. Pada awalnya semua pasien ditempatkan pada traksi. Kalau harus diubah, terapi yang pasti dimulai dalam semingu. Terapi tertutup, dilanjutkan kalau fasilitas kurang ideal dan fraktur itu telah/hampir tereduksi. Merupakan metode pilihan untuk anakanak yang mempunyai banyak kemampuan dalam penyembuhan dan remodeling tulang. Fiksasi internal sangat dianjurkan untuk fraktur patologik dan untuk pasien dengan cedera ganda.

Fiksasi luar, kadang digunakan untuk fraktur terbuka yang tak cocok untuk fiksasi internal dan sulit dipertahankan dengan traksi dan pembebatan. - Fraktur terbuka Fraktur femur terbuka dinilai dengan cermat untuk mencari ada tidaknya kehilangan kulit, kontaminasi luka, iskemia otot, dan cedera pada pembuluh darah dan saraf. Terapi mirip dengan fraktur tertutup. Namun, pembersihan luka dan debridement harus dilakukan dengan sesedikit mungkin penundaan. Komplikasi

Yang lebih sering ditemukan adalah sebagai berikut: Dini Syok. Satu atau dua liter daeah dapat hilang sekalipun pada fraktur tertutup dan syok mungkin akan hebat. Emboli lemak. Sering terjadi pada orang muda dengan fraktur femur tertutup. Cedera pembuliuh darah. Lesi pemvuluh darah mendapat prioritas dan pembuluh harus diperbaiki atau dicangkok tanpa ditunda lagi. Tromboemboli. Traksi yang lama di tempat tidur menyebabkan predisposisi untuk thrombosis. Infeksi. Pad acedera terbuka, setelah fiksasi internal, selalu terdapat resiko infeksi. Lanjut Penyatuan lambat (delayed union) Nonunion Malunion Kekakuan sendi

5. Fraktur Suprakondilus
Dapat terjadi di semua umur, tekanan a. femoradlis - Gambaran Klinik Lutut mengalami pembengkakan dan deformitas; gerakan terlalu nyeri bila di coba. Nadi tibialis harus selalu diperiksa Terapi

Lakukan reduksi tertutup, jika gagal lakukan reduksi setempat. Komplikasi * * Dini : kerusakan kulit, arteri Belakangan : kekakuan otot, non-union.

Hubungan dengan Kasus : * Pada kasus, saat pemeriksaan fisik ditemukan edema pada daerah lutut dan luka memar +, itu sesuai dengan gejala klinis fraktur suprakondilus ini. Saat palpasi ada nyeri tekan pada daerah 1/3 femur distal, dan saat px. Movement daerah 1/3 femur dan lutut tidak bisa digerakkan, ini memperkuat hipotesa fraktur femur suprakondilus. * Mekanisme : Pasien tertabrak dan mengalami 5 fase dalam tabrakan mobil yaitu salah satunya dimana daerah dekat patella dapat membentur dashboard dengan keras, dalam kasus ini suprakondilus > fraktur suprakondilus > fragmen tertarik gastronemius > fragmen bergeser > mencederai a. poplitea > nadi tidak teraba > syok hipovolemik, gangguan perfusi. * Pada rontgen terdapat kesan di femur : Fracture supracondylar dextra displaced Ini berarti terdapat fraktur dibagian suprakondilus kanan, dan fragmen tulang bergeser. Hasil pemeriksaan ini dapat menegakkan diagnosa fraktur suprakondilus.

6. Fraktur separasi pada epifisis femur distal Sering terjadi pada anak-anak atau remaja. Epifisis femur bagian bawah dapat bergeser ke: 1. Satu sisi (biasanya ke lateral) karena daya angulasi saat lutut lurus, atau 2. Ke depan karena suatu cedera hiperekstensi. Cedera ini berpotensi untuk menyebabkan pertumbuhan abnormal dan deformitas pada lutut. Fraktur biasanya merupakan lesi Salter-Harris tipe 2, yaitu separasi fisis dengan fragmen tulang metafisis yang besar dan berbentuk

segitiga. Cedera tipe 4 atau 5 daoat mengakibatkan pemendekan femur. Gambaran klinik Lutut membengkak, mungkin deformitas. Nadi kaki harus dipalpasi karena, bila ada pergeseran ke depan pada epifisis, arteri popliteus dapat terhalang oleh femur bagian bawah. Terapi Fraktur biasanya dapat direduksi secara manual dengan sempurna, tetapi pemeriksaan dengan sinar-x beberapa minggu berikutnya penting untuk memastikan bahwa reduksi tetap dipertahankan. Jika terdapat kecenderungan pergeseran ulang, fragmen dapat distabilkan dengan kawat Kirschner perkurtan atau pen Steinmann. Tungkai diimobilisasi dalam gips. Gips dapat diganti dengan bebat posterior setelah 4 minggu. Komplikasi Dini Terdapat bahaya gangrene, kecuali kalau cedera hiperekstensi direduksi tanpa penundaan.

Lanjut Kerusakan fisis dan deformitas sering terjadi, memerlukan osteotomi korektif di akhir masa pertumbuhan. Pemendekan, kalau ini tampak jelas, dapat diterapi dengan pemanjangan femur.

7. Fraktur Kondilus
Etiopatologi Cedera langsung atau jatuh dari ketinggian dapat mendorong tibia naik ke fossa interkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas, atau kedua kondilus pecah terbelah. Gambaran Klinik * Lutut membengkak dan mungkin terjadi deformitas.
* *

Nyeri hebat. Terasa seperti adonan yang khas untuk hemartrosis.

Diagnosis Sinar x : satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblique dan bergeser keatas, atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y.

Terapi

Reduksi tertutup Traksi rangka dipasang melalui tibia proksimal dan fraktur direduksi dengan kompresi manual. Traksi dipertahankan selama 4-6 minggu dan kemudian diganti dengan gips-penyangga yang dipakai hingga fraktur menyatu dengan kuat. Reduksi terbuka Diindikasikan kalau metode tertutup gagal mempertemukan fragmen-fragmen kondilus. Fraktur dibuka melalui insisi lateral; fragmen direduksi dan dipertahankan bersama-sama dengan plat (blade-plate) atau (lebih baik lagi) dengan sekrup dan plat kondilus dinamis.