Gestão Administração Hospitalar

ADMINISTRAÇÃO SAUDE
AULA 01
Em um sistema de saúde, a composição dos componentes da saúde é explicitada na relação que o

conjunto de organizações de saúde mantém entre si. Não há um consenso sobre qual é o modelo
ideal de organização, ou mesmo sobre quais os seus componentes e as suas responsabilidades por
tipos distintos, mas podemos estabelecer requisitos relacionados aos componentes, às suas
funcionalidades e, com isso, obtermos os seus serviços resultantes.
Essencialmente, pode-se se dizer que nas diversas organizações de saúde temos os locais onde são
prestados os diversos serviços de saúde.
Sendo uma das formas de resposta da sociedade aos problemas percebidos em saúde, os serviços
nessa área correspondem a uma concepção mais ampla de saúde, em que os fatores determinantes e
condicionantes de saúde refletem e desdobram a própria política e organização do estado nesta área.
Nesta aula, vamos estabelecer uma compreensão do que são os componentes da saúde, seus
desdobramentos na visão da OMS, e como eles podem ser condicionantes na estratégia de
estruturação de serviços de saúde.
Componentes da saúde, quantidade e qualidades relacionadas
Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto as “consequências” se

referem ao impacto das doenças na condição de saúde da pessoa.
Neste momento, faz-se necessária uma descrição da realidade vivida nas organizações hospitalares,
no que tange às suas peculiaridades e ao seu ambiente estratégico.
Para um entendimento maior do conceito de hospital, podemos defini-lo como sendo parte
integrante de uma organização social de saúde, cuja função básica consiste em proporcionar à
população assistência médica curativa e preventiva, com quaisquer regimes de atendimento,
incluindo o domiciliar, sendo também centro, capacitação e de pesquisa em saúde, supervisionando
e orientando os serviços de saúde a eles vinculados.
É uma instituição com objetivos específicos, norteados pela função social de prestar serviços de
saúde à comunidade. Entretanto, tais objetivos não o isentam de dispensar cuidados administrativos
adequados e sensíveis às suas peculiaridades. Os objetivos referentes ao bem-estar da comunidade
não devem ser esquecidos.
Podemos relacionar alguns dos principais objetivos da organização hospitalar:
Serviços técnicos de alta qualidade.

Acessibilidade.
Disponibilidade de serviços.
Eficiência
Satisfação dos indivíduos e dos profissionais de saúde.
Responsabilidade profissional.
Tais considerações parecem deixar clara a necessidade da adoção, por parte dos hospitais, de
técnicas administrativas que possibilitem uma gestão eficiente, voltada para os objetivos
estratégicos da organização.
A demanda por serviços de saúde resulta da conjugação de fatores sociais, individuais e culturais
prevalentes na população. O conhecimento do padrão de utilização desses serviços se torna
essencial, para que as respostas a essa demanda reflitam decisões equânimes e efetivas.
Nesse contexto e como estudamos em Fundamentos da Gestão Hospitalar, estamos passando por
uma transição de modelo de gestão de saúde e assistência médica, saindo de um modelo centrado na
relação doença x cura, para uma visão mais ampla onde se objetiva promover saúde no grupo social
(e por decorrência no indivíduo nele inserido).
Neste novo modelo, o foco é o indivíduo e o seu grupo social de forma prioritária em relação aos
serviços de saúde.
O sistema de saúde atual é ainda organizado e financiado segundo o modelo curativo, mas a nossa
visão de saúde deveria ser ampliada para um modelo que inclua outras dimensões, como a social e a
mental do indivíduo.
Esta visão mais ampla não exclui o conceito de medicina curativa, nem é uma evolução do conceito
de medicina preventiva, mas foca na promoção de saúde e bem-estar, reconhecendo a importância
de diversos fatores (psicológicos, sociais e comportamentais) que ampliam a defesa do indivíduo
em relação às doenças e incapacidades, incorporando o conceito de geração e manutenção da saúde.
Assim, podemos definir inicialmente os componentes da saúde, não como uma lista exaustiva, mas
como dimensões de componentes que interligados e interdependentes auxiliam na promoção da
saúde. Problemas ou deficiências nesses componentes predisporiam o estado de doença.
Podemos elencar como dimensões da saúde, associadas aos componentes:
FISICA A SAUDE FÍSICA INCLUI INTEGRIDADE FUNCIONAL E ESTRUTURAL

CAPACIDADE FUNCIONAL ASPECTO FISICO DOR ESTADO GERAL DE SAUDE
MENTAL
Fatores psicológicos ou emocionais do indivíduo. Envolvem vitalidade, o estado emocional

(humor), disposições (atitude mental), crenças e expectativas (autoestima, autocontrole,
autoeficácia).
Social
Voltada para as interações do indivíduo com o meio e não com sua posição social na sociedade ou
nível socioeconômico. Está relacionada com a sociabilidade e a rede de suporte com colegas,
amigos ou familiares. A rede social constrói comunidades e contribui para o suporte social,
manutenção da saúde e recuperação de doenças. Nesse contexto está inserida a ideia de “e-patient”.
Buscando um entendimento destes componentes, vêm sendo sucessivamente estabelecidas

classificações para detalhar estes componentes.
Estabelecer um mapeamento e a coleta de dados dos componentes associados a estas dimensões tem
sido uma preocupação constante dos diversos sistemas de saúde e da própria OMS
A OMS possui diversas classificações internacionais, constituindo o quadro de referência universal

adaptado pela OMS para descrever, avaliar e medir a saúde e a incapacidade a nível individual e a
nível populacional
A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também conhecida

como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde.
A CID 10 fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais,
sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou
doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID
10
Essa classificação já vem sendo utilizada na área de saúde há muito tempo e constitui um baluarte
para a vinculação de procedimentos a realizar em organizações de saúde. Por si só, ela com a
percepção de diagnóstico.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é um sistema de

classificação inserido na Família de Classificações Internacionais da Organização Mundial de Saúde
(OMS) (World Health Organization Family of International Classifications – WHO-FIC).
A CIF pertence à “família” das classificações internacionais, desenvolvida pela OMS para aplicação
em vários aspectos da saúde.
A família de classificações internacionais da OMS proporciona um sistema para a codificação de

uma ampla gama de informações sobre saúde (por exemplo: diagnóstico, funcionalidade e
incapacidade, motivos de contato com os serviços de saúde) e utiliza uma linguagem comum
padronizada que permite a comunicação sobre saúde e cuidados de saúde em todo o mundo, entre
várias disciplinas e ciências.
Em maio de 2001, a 54ª Assembleia Mundial de Saúde aprovou o novo sistema de classificação
com a designação de International Classification of Functioning, Disabilities and Health, conhecida
abreviadamente por ICF, visando a sua utilização nos diferentes países membros. Na sua versão
oficial para a língua portuguesa, aprovada pela OMS, ela intitula-se de Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF.
O objetivo geral da classificação é proporcionar uma linguagem unificada e padronizada, assim

como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados com a saúde. A
classificação define os componentes da saúde e alguns componentes do bem-estar relacionados com
a saúde, tais como educação e trabalho. Os domínios contidos nas CIF podem, portanto, ser
considerados como domínios da saúde e domínios relacionados com a saúde. Estes domínios são
descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade.
Como classificação, a CIF agrupa sistematicamente diferentes domínios de uma pessoa com uma
determinada condição de saúde (por exemplo: o que uma pessoa com uma doença ou perturbação
faz ou pode fazer).
A funcionalidade é um termo que engloba todas as funções do corpo, atividades e participação.

Assim, ela trabalha com a dimensão da função.
Podemos comparar as duas classificações nas óticas diagnóstico/funcionalidade, como no esquema
a seguir:
CID - 10
Tomada de decisão
Descrição do estado de saúde
CIF
Deficiencia --- Limitação de Atividade --- Restrição de Participação
Porém, a CIF também relaciona os fatores ambientais que interagem com todos estes constructos.
Neste sentido, a classificação permite ao utilizador registrar perfis úteis da funcionalidade,
incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios.
Nesta aula, vamos expandir a conceituação da CIF como forma de ampliar o conhecimento na
promoção da saúde e modificar o paradigma Doença x diagnóstico x cura para uma dimensão
maior, a fim de que possamos entender a formação estrutural dos serviços de saúde de maneira
ampliada.
Com a adoção da CIF, passa de uma classificação de "consequência das doenças" (versão de 1980)
para uma classificação de "componentes da saúde" (CIF), sendo decisivo o seu papel na
consolidação e na operacionalização de um novo quadro nocional da funcionalidade, da
incapacidade humana e da saúde.
Nas classificações internacionais da OMS, os estados de saúde (doenças, perturbações, lesões etc.)
são classificados principalmente na CID-10 (abreviatura da Classificação Internacional de Doenças,
Décima Revisão), que fornece uma estrutura de base etiológica. A funcionalidade e a incapacidade
associadas aos estados de saúde são classificadas na CIF. Portanto, a CID-10 e a CIF são
complementares.
Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto que as "consequências"

se referem ao impacto das doenças na condição de saúde da pessoa. Deste modo, a CIF assume uma
posição neutra.
Se duas pessoas com a mesma doença podem ter níveis diferentes de funcionamento, e duas pessoas
com o mesmo nível de funcionamento não têm necessariamente a mesma condição de saúde, a
utilização conjunta aumenta a qualidade dos dados para fins clínicos. A utilização da CIF não deve
substituir os procedimentos normais de diagnóstico. Em outros contextos, a CIF pode ser utilizada
sozinha.
Diz-nos a OMS que a CIF é uma classificação com múltiplas finalidades, para ser utilizada de
forma transversal em diferentes áreas disciplinares e setores:
Saúde, educação, segurança social, emprego, economia, política social, desenvolvimento de

políticas e de legislação em geral e alterações ambientais. Foi por isso foi aceita pelas Nações
Unidas como uma das suas classificações sociais, considerando-a como o quadro de referência
apropriado para a definição de legislações internacionais sobre os direitos humanos, bem como de
legislação nacional.
A CIF toma em consideração os aspectos sociais da deficiência e propõe um mecanismo para

estabelecer o impacto do ambiente social e físico sobre a funcionalidade da pessoa.
Por exemplo, quando uma pessoa com uma deficiência grave tem dificuldade em trabalhar num
determinado edifício porque não existem rampas ou elevadores, a CIF identifica as prioridades de
intervenção, o que supõe, neste caso, que esse edifício possua essas acessibilidades, em vez de essa
pessoa se sentir obrigada a desistir do seu emprego.
A CIF coloca todas as doenças e problemas de saúde em pé de igualdade, sejam quais forem as suas
causas. Uma pessoa pode não ir trabalhar devido a uma gripe ou uma angina, mas também por
causa de uma depressão. Esta aproximação neutra colocou as perturbações mentais ao mesmo nível
das patologias físicas e contribuiu para reconhecer e estabelecer a carga mundial de morbidade
associada aos problemas depressivos, que representam atualmente a causa principal de anos de vida
perdidos em razão das incapacidades.
A CIF resulta de um esforço de 7 anos de um trabalho, no qual participaram ativamente 65 países.

Foram empreendidos rigorosos estudos científicos de forma a que a CIF se possa aplicar
independentemente da cultura, grupo etário ou sexo, de modo a tornar possível a coleta de dados
confiáveis e susceptíveis de comparação, relativamente aos critérios de saúde dos indivíduos e das
populações. Atualmente, a OMS está realizando pesquisas em todo o mundo para recolher dados
baseados na CIF.
A CIF é uma classificação desenvolvida com o duplo propósito de utilização em várias disciplinas e
em diferentes setores. Os seus objetivos específicos são os seguintes:
Apresentar uma base científica para a compreensão e o estudo da saúde e dos estados com ela
relacionados, bem como os resultados e suas determinantes.
Estabelecer uma linguagem comum para descrever a saúde e os estados com ela relacionados, para
melhorar a comunicação entre os diferentes usuários, tais como profissionais de saúde,
investigadores, legisladores de políticas de saúde e a população em geral, incluindo as pessoas com
deficiência.
Permitir a comparação dos dados entre países, entre as disciplinas de saúde, entre os serviços, e em
diferentes momentos ao longo do tempo.
Proporcionar um esquema de codificação sistematizado de forma a ser aplicado nos sistemas de

informação da saúde.
Estes objetivos encontram-se interligados entre si, uma vez que a necessidade e a utilização da CIF
requer a construção de um sistema relevante e útil que possa ser aplicado em âmbitos distintos:
Na política de saúde
Na avaliação da qualidade
da assistência
Na avaliação das consequências em diferentes culturas
A CIF é útil num âmbito muito largo de aplicações diferentes, por exemplo, em segurança social, na
avaliação da gestão dos cuidados de saúde, em inquéritos à população a nível local, nacional e
internacional.
Oferece uma estrutura conceptual para a informação aplicável aos cuidados pessoais de saúde,
incluindo a prevenção, a promoção da saúde e a melhoria da participação, removendo ou atenuando
as barreiras sociais e estimulando a atribuição de apoios e de facilitadores sociais.
É também útil no estudo dos sistemas de cuidados de saúde, tanto em termos de avaliação, como de
formulação de políticas.
O Universo da CIF engloba todos os aspectos da saúde humana e alguns componentes relevantes de
domínios para a saúde relacionados com o bem-estar e descreve-os em termos de saúde domínios
relacionados com a saúde.
A classificação é circunscrita ao amplo contexto da saúde e não cobre circunstâncias que não estão
relacionadas com a saúde, tais como as que resultam de fatores socioeconômicos.
Por exemplo, algumas pessoas podem ter uma capacidade limitada de executar uma tarefa no
ambiente em que vivem, por causa da raça, sexo, religião ou outras características socioeconômicas,
mas essas restrições de participação não estão relacionadas com a saúde no sentido que lhe é
atribuído na CIF.
Muitas pessoas consideram, erradamente, que a CIF se refere unicamente a todas as pessoas com
incapacidades. Na verdade, ela aplica-se à saúde e os estados relacionados com a saúde associados a
qualquer condição de saúde podem ser descritos através da CIF. Por outras palavras, a CIF tem
aplicação universal. Em seu âmbito, a CIF permite descrever situações relacionadas com a
funcionalidade do ser humano e com suas restrições e serve como enquadramento para organizar
esta informação. Ela estrutura a informação de maneira útil, integrada e facilmente acessível.
Corpo
O componente inclui duas classificações, uma para as funções dos sistemas orgânicos e outra para
as estruturas do corpo. Nas duas classificações os capítulos estão organizados de acordo com os
sistemas orgânicos.
Exemplos de domínios da saúde incluem ver, ouvir, andar, aprender e recordar, enquanto que
exemplos de domínios relacionados com a saúde incluem transporte, educação e interações sociais.
Os Fatores Pessoais
Também são componentes dos Fatores Contextuais, mas eles não estão classificados na CIF devido
à grande variação social e cultural associada aos mesmos. Os componentes de funcionalidade e da
incapacidade da CIF podem ser expressos de duas maneiras. Por um lado, eles podem ser utilizados
para indicar problemas (por exemplo: incapacidade, limitação de atividade ou restrição de
participação designadas pelo termo genérico); por outro lado, eles podem indicar aspectos não
problemáticos (isto é, neutros) da saúde e dos estados relacionados com a saúde

Unidade de classificação
A CIF classifica a saúde e os estados relacionados com a saúde. A unidade de classificação

corresponde, portanto, a categorias dentro dos domínios da saúde e daqueles relacionados com a
saúde. Assim, é importante notar que nesta classificação, as pessoas não são as unidades de
classificação, isto é, a CIF não classifica pessoas, mas descreve a situação de cada pessoa dentro de
uma gama de domínios de saúde ou relacionados com a saúde. Além disso, a descrição é sempre
feita dentro do contexto dos fatores ambientais e pessoais.
Funções do corpo
São as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo as funções psicológicas).
Estrutura do corpo
São as partes anatômicas do corpo, tais como órgãos, membros e seus componentes.
Deficiencia São problemas nas funções ou nas estruturas do corpo, tais como um desvio importante
ou uma perda.
Atividade É a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo.

Participação É o envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real.
Limitações de Atividade
São dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de atividades.
Restrição de participação
São problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido em situações da vida real.
Fatores Ambientais
Constituem o ambiente físico, social e das atitudes em que as pessoas vivem e conduzem sua vida.
Modelo médico e modelo social
Um considera a incapacidade como um problema da pessoa, causado diretamente pela doença,

trauma ou outro problema de saúde, que requer assistência médica sob a forma de tratamento
individual por profissionais. Assim, os cuidados em relação à incapacidade têm por objetivo a cura
ou a adaptação do indivíduo e mudança de comportamento. A assistência médica é o termo
"modelo" e significa o próprio paradigma atual.
Modelo Social
O outro, por sua vez, considera a questão principalmente como um problema criado pela sociedade
e, basicamente, como uma questão de integração plena do indivíduo na sociedade.
A incapacidade não é um atributo de um indivíduo, mas sim um conjunto complexo de condições,
muitas das quais criadas pelo ambiente social.
Assim, a solução do problema requer uma ação social e é da responsabilidade coletiva da sociedade
fazer as modificações ambientais necessárias para a participação plena das pessoas com
incapacidades em todas as áreas da vida social.
Portanto, é uma questão de atitude ou de ideologia que requer mudanças sociais que, a nível
político, se transformam numa questão de direitos humanos. De acordo com este modelo, a
incapacidade é uma questão política.
A CIF baseia-se numa integração desses dois modelos opostos. Para se obter a integração das várias
perspectivas de funcionalidade, é utilizada uma abordagem "biopsicossocial".
Assim, a CIF tenta chegar a uma síntese que ofereça uma visão coerente das diferentes perspectivas
de saúde:
Biologica –- Social –-- Individual
Utilização da CIF
Assim, podemos usar estas classificações como base condicionante para percebemos como
podemos estruturar os diversos serviços de saúde nas diferentes organizações dessa área.
A classificação está organizada de acordo com um conjunto de princípios que se referem à

capacidade de inter-relação dos níveis e à hierarquia da classificação (conjuntos de níveis). No
entanto, algumas categorias na CIF estão organizadas de maneira não hierárquica, sem nenhuma
ordem, mas como membros iguais de um mesmo ramo.
Assim, podemos usar estas classificações como base condicionante para percebemos como
podemos estruturar os diversos serviços de saúde nas diferentes organizações dessa área.
Aula 02
Toda organização possui decisões a serem tomadas em todo momento. Estas decisões se desdobram
em alternativas que motivam nossas escolhas. A busca de informação para o auxílio na tomada de
decisão se entrelaça com as próprias ferramentas de gestão que utilizamos. Todo este processo de
escolher o(s) caminho(s) também é conhecido como tomada de decisão.
Nesta aula, trataremos da percepção com que a organização, como sistema social, carrega em sua
própria concepção a incerteza como parte da condução administrativa organizacional. Identificá-la,
acompanhá-la e minimizar seus efeitos nas diversas variáveis atuantes no sistema permite ao gestor
encontrar caminhos que efetivamente cheguem à efetividade das ações conduzidas na organização.
O processo de tomada de decisão em uma Organização requer alguns aspectos para o seu adequado
entendimento. Em primeiro lugar, é importante o conhecimento suficiente do problema ou do
assunto a ser decidido.
O sucesso nas tomadas de decisões depende, ainda, de diversos fatores concomitantes. Um que nos
aparece de forma natural e imediata refere-se ao adequado acompanhamento das fases
(metodologia) que compõem o processo decisório, que são apresentadas a seguir:
Fases do processo decisório
1. Identificação do problema
Definir o problema para entender melhor a decisão a ser tomada. Para isso, o problema deve estar
claro e com as informações completas.
É importante para o gestor reunir dados e informações e cumprir metas conhecidas e acordadas, e
ter todos os problemas devidamente formulados e definidos. Dentro disso, é de grande importância
o consenso do grupo social envolvido.
2. Análise do problema
A partir da consolidação das informações sobre o problema. Para tanto, é necessário tratar o
problema com um sistema.
Após a coleta de informações, o gestor deve entender que mesmo semelhante ou parecido com
outras situações, todo processo decisório deve ser encarado e abordado como uma nova situação.
3. Estabelecimento de soluções alternativas
Ao final, é preciso tomar uma decisão, sem acomodação, ordenando preferências, avaliando as
alternativas e destinando valores, o que aumentará o alcance das metas que pretendem ser
alcançadas com sua implementação.
4. Análise e comparação das soluções alternativas
Através de levantamentos das vantagens e desvantagens de cada alternativa, bem como da avaliação
de cada uma dessas alternativas em relação ao grau de eficiência e eficácia no processo.
5. Seleção de alternativas mais adequadas
De acordo com critérios preestabelecidos.
6. Implantação de alternativa selecionada
Incluindo o devido treinamento das pessoas envolvidas.

7. Avaliação da alternativa selecionada
Através de critérios devidamente aceitos pela Organização.

Processo decisório
A tomada de decisão tem quatro condições que a afetam diretamente:
Complexidade
Incerteza
Objetivos Multiplos
Possibilidades de diferentes Perspectivas
Em cada tomada de decisão não nos é fácil perceber que em determinadas situações ou decisões
agimos da mesma maneira ou nos deparamos com problemas idênticos.
Nas Organizações onde encontramos uma hierarquia bem definida com estruturas semelhantes é
possível classificar essas decisões de maneira a relacioná-las em aspectos e características de
repetição ou de cognição.
Tipos de Decisão
Em ambos os casos, a tomada de decisão é uma ação humana e comportamental. Esta envolve a
seleção, consciente ou inconsciente, de determinadas informações e ações entre aquelas que são
fisicamente possíveis para o decisor e para aquelas pessoas sobre as quais ele exerce influência e
autoridade.
O que as diferencia é se fazemos o processo cognitivo uma vez e repetimos os parâmetros em

situações semelhantes ou se fazemos o processo cognitivo a cada tomada de decisão.
Embora não seja uma relação exaustiva, visto que na literatura temos diversos modelos relacionados
ao processo decisório, foram escolhidos alguns deles para exemplificar a questão que estamos
estudando.
Os modelos a seguir são modelos utilizados largamente nas Organizações contemporâneas, ou são
modelos que possuem grau elevado de afinidade com o que podemos visualizar em Organizações de
Saúde.
Modelo 1 - Tomada de decisão racional

Esta tomada é, talvez, o modelo mais sistematizado e estruturado entre todos, pois pressupõe regras
e procedimentos predefinidos, que devem ser seguidos para que se possa atingir um bom resultado.
Este tipo de modelo predomina em sistemas fechados, cuja estrutura organizacional é altamente
burocrática e as diretrizes da Organização são definidas por meio de regras formais.
Trata-se de um ato orientado para se atingir os objetivos, por meio da solução de problemas, ou
seja, é um comportamento regulado por normas e rotinas, de modo que a Organização possa agir de
uma maneira procedimental e intencionalmente racional.
As questões -chave do modelo racional são:
Qual o problema?
Quais são as alternativas?
Quais são os custos e vantagens de cada

alternativa?
O que deve ser observado como padrão para tomar decisões em situações similares?
Este modelo possibilita largamente o uso de decisões programadas e pode ser aplicado quando
enfrentamos problemas simples, com poucas alternativas de ação ou quando o custo de procurar e
avaliar alternativas é pequeno.
Por outro lado, podemos observar que na literatura da área há o entendimento de que tomar uma
decisão totalmente racional é uma tarefa praticamente impossível, pois o tomador de decisão não
tem condições de possuir conhecimento sobre todas as variáveis influenciadoras do processo.
Isso porque no momento da coleta de informações já se pressupõe a análise inicial das alternativas e
também das prováveis consequências que cada uma pode causar.
Modelo 2 – Modelo de racionalidade limitada
Este modelo trata da impossibilidade de o gestor ter acesso a todas as possibilidades de ação, de
modo a conseguir avaliar todas as alternativas, considerando a imensa dificuldade de ter acesso e de
processar todas as informações referentes à decisão a ser tomada.
Nessa ótica, a Organização é vista como uma aliança entre os diversos interesses que a envolvem,
em que o processo decisório advém de acordos políticos entre os decisores, conforme suas
preferências.
As informações, bem como as alternativas, estão disponibilizadas de maneira limitada, sendo que as
soluções são escolhidas por meio do processo de estabelecimento de regras, conforme os interesses
e os objetivos dos envolvidos nesse processo.
Assim, a escolha da decisão se faz a partir da opção considerada aceitável politicamente para a
Organização.
Com isso, nesse modelo, apesar de o administrador desejar agir com racionalidade, suas ações são
limitadas pela reduzida gama de informações necessárias para o processo decisorial. Sendo,
também, limitado pelas várias interposições causadas entre as partes que irão determinar a escolha.
Modelo 3 – Modelo incrementista
Outro modelo encontrado na literatura relativa à tomada de decisões é Modelo Incrementista. Ele
retrata as impossibilidades do racionalismo e a necessidade de focalização das informações.
Nesse modelo, não existe apenas uma decisão correta, mas uma série de tentativas selecionadas por
análises e avaliações, em que as ações são tratadas de maneira flexível, até atingir o grau almejado
Nesse modelo, os gestores não dispõem de informação, nem de previsão, entretanto, escolhem
cursos de ação alternativos, que diferem incrementalmente dos aplicados no passado.
Assim, os gestores, passam a escolher as alternativas após confrontá-las, visando alcançar os

resultados desejados. Deste modo, a decisão mais adequada é gerada a partir de um consenso e visa
garantir a conformidade entre as partes interessadas.
Modelo 4 – Modelo desestruturado
Mintzberg propôs o Modelo Desestruturado.

Nele, no início do processo decisório, o administrador possui pouco conhecimento do problema, das
alternativas e das possíveis soluções. O processo decisório não é linear e desenvolve-se de forma
desestruturada e não previsível. Ao se depararem com quaisquer dificuldades, as Organizações
reavaliam as alternativas, voltando atrás até que seja possível tomar a decisão final.
Esse modelo é caracterizado como desestruturado, em função das constantes mudanças. Nele, as
fases que compõem o processo decisório passam a ser:
Efetuados o reconhecimento da situação e o diagnóstico.
As rotinas e a pesquisa de soluções alternativas e de delineamento ou projeto da solução.
Dividia em três etapas: pré-seleção; avaliação/escolha; autorização.

Segundo Mintzberg, ao final das três fases da tomada de decisão surgem as rotinas de apoio ao
processo decisório:
Rotina de controle:
que conduz o processo –--- Rotina de comunicação: que fornece informações e elabora relatórios.
Rotina de políticas: que permite ao tomador de decisão procurar uma solução própria em um
ambiente cheio de influências.
Nesse modelo, ao se depararem com obstáculos, os gestores reavaliam as alternativas e voltam

atrás, se necessário, iniciando novamente o processo.
São várias as etapas percorridas em um processo não linear, em que os decisores utilizam-se da
intuição até alcançar a melhor decisão, o que demanda um bom período de tempo.
Modelo 5 – Modelo de decisão por omissão
O Modelo de Decisão por Omissão (Cohen, March e Olsen) leva em consideração a decisão tomada
sem a devida consistência. O gestor não procura identificar e analisar o problema para, então,
delinear as alternativas possíveis de solução.
1Preferências problemáticas: os tomadores de decisão, às vezes, possuem preferências

inconsistentes e mal definidas, sendo suscetíveis a descobrir suas metas e a entender suas
prioridades através da ação.
2- As pessoas possuem apenas uma leve compreensão dos fins e dos meios. Os participantes da
Organização ganham conhecimento por tentativa e erro, mas sem um claro entendimento de causas
subjacentes.
3- As Organizações têm a característica de leve participação. Os tomadores de decisão vêm e vão

através do processo. Entende-se que a decisão ocorre por:
Escolhas, procurando problemas; Problemas, procurando por escolhas; Soluções, procurando por
problemas para responder e Decisores, procurando por alguma coisa para decidir.
Neste sentido, as soluções são anteriores aos problemas.
Percebe-se, nesse modelo, uma fragmentação da visão e estratégia global da Organização numa
série de escolhas parciais, separadas no plano temporal, com os subsistemas obedecendo a
diferentes calendários.
Diante do que vimos, compreende-se que, embora os modelos de tomadas de decisão sejam
diferentes entre si, todos eles convergem para as etapas que deverão ser seguidas na resolução de
cada problema organizacional. Possuem, todavia, características próprias em relação ao processo
decisório, pois cada um delibera sua própria ordem nas fases do processo.
A condição de incerteza afeta a todos, pois o ser humano carrega a incerteza em si.
Na área de saúde onde além do profissional de saúde, o próprio paciente faz parte do processo
produtivo, a interação humana e a consequente geração de incerteza são fomentadas em todo o
processo, afetando-o em todas as suas dimensões de forma recorrente.
Aula 03
A saúde vem se constituindo como um campo de construção de práticas cuidadoras, socialmente

determinadas, dentro do qual o formato da ação médica tornou-se hegemônico.
Nos dias atuais, é comum convivermos com uma gama de problemas que alteram intensamente a
capacidade dos serviços de saúde de responderem de forma eficaz às demandas por saúde na vida
individual e na vida coletiva dos cidadãos brasileiros, o que pode ser detectado por meio da pouca
efetividade das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Nesta aula, veremos a gestão compartilhada e a co-produção de sujeitos autônomos. As relações
entre a atenção e a saúde, buscando conhecer arranjos e dispositivos para este compartilhamento, e
indicando dispositivos que permitam o apoio matricial especializado concorrente com os processos
de tomada de decisão.
Conceitos do trabalho e os serviços de saúde
Ao discutir sobre a natureza do processo de trabalho em saúde é necessário resgatar alguns

conceitos básicos do trabalho, ou seja, a sua conceptualização e organização nos serviços de saúde.
Falar sobre o processo de trabalho em saúde remete à compreensão que ele compartilha
características comuns a outros processos de trabalho que se dão na indústria e em outros setores da
economia.
Evidencia-se a divisão social e técnica do trabalho, resultando em três dimensões básicas:
a) Natureza formativa dos profissionais de saúde.
b) Gestão e da gerência dos serviços
c) Da produção propriamente dita dos serviços
Dessa forma, o profissional de saúde, durante o exercício de sua atividade, precisa manter uma
relação “humanizada” com seus pacientes. O clínico depara-se com um ser pensante e igualmente
desejante, assim como ele próprio é. Nesse encontro entre dois sujeitos, o fluxo das emoções flui
entre ambos, criando uma relação autêntica entre dois seres e não entre um técnico e uma patologia.
O modo de operar os serviços de saúde é definido como um processo de produção do cuidado. É um

serviço peculiar, fundado numa intensa relação interpessoal, dependente do estabelecimento de
vínculo entre os envolvidos para a eficácia do ato. Por ser de natureza dialógica e dependente,
constitui-se também num processo pedagógico de ensino-aprendizagem.
O trabalho em saúde é um serviço que não se realiza sobre coisas ou sobre objetos, como acontece
na indústria; dá-se, ao contrário, sobre pessoas, e, mais ainda, com base numa intercessão partilhada
entre o usuário e o profissional, na qual o primeiro contribui para o processo de trabalho, ou seja, é
parte desse processo.
Na definição clássica sobre o processo de trabalho, destacam-se os seguintes componentes:
Matéria-prima. --Instrumentos –-Homem. –--Produto

de trabalho.
No caso do processo de trabalho em saúde, é possível sistematizar da seguinte forma:

Matéria-prima
X usuário. –--- Instrumentos de trabalho X tecnologia (leve/dura/leve-dura).
Homem X trabalhador em saúde = operador do cuidado. –----
Produto X trabalho em saúde – atos de saúde = produção do cuidado.
Uma dimensão cooperativa, que integraliza a ação e complementa o processo de produção de

serviço, orientado a este fim.
Uma direcionalidade técnica, que diz respeito aos conhecimentos científicos e ao uso de tecnologias
que influenciam a produção específica do serviço de saúde.
Quanto à relação entre práticas de saúde e o modelo assistencial, discute-se que o modelo
assistencial cria missões diferenciadas para estabelecimentos de saúde aparentemente semelhantes,
as quais se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas.
É importante lembrar que a organização e a divisão do processo de trabalho definem-se pelo

objetivo final que se quer atingir. Nesse sentido, a lógica da produção dos serviços centrada na
concepção médico-curativa tem como finalidade a cura, orientada pela fragmentação dos
procedimentos, pela tecnificação da assistência e pela mecanização do ato em saúde.
Assim, se desejamos pensar um novo modelo assistencial em saúde centrado no paciente, é

fundamental ressignificar o processo de trabalho. Essa ressignificação exige a mudança da
finalidade desse processo, que passa a ser a produção do cuidado, na perspectiva da autonomização
do sujeito, orientada pelo princípio da integralidade e requerendo, como ferramentas: a
interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o trabalho e a tecnologia (um conjunto de conhecimentos
e agires aplicados à produção de algo).
I - A evolução histórica e social de gestão e a organização do trabalho em saúde
Diferente de outras áreas de negócios, o trabalho em saúde e em educação depende

fundamentalmente do recurso humano – por isso, a incorporação de tecnologias, a automatização e
informatização não têm diminuído a importância do desempenho pessoal e das equipes.
Pode ser que este fenômeno decorra do fato de que durante o exercício da clínica, o profissional
desfruta de importante grau de autonomia. Essa dificuldade em padronizar e regular a medicina e a
clínica em geral tem funcionado como um pesadelo para a cultura gerencial hegemônica.
De fato, possuímos um legado de modelos pregressos de gestão, centrados no controle do trabalho,
têm sido buscados tanto no setor público como no privado. Diferentes escolas e autores têm
procurado enfrentar a acentuada divisão de trabalho.
A motivação dos trabalhadores se daria, segundo estas concepções, por meio de formas distintas,
dependendo de como o ser humano se comportasse em cada um dos modelos, mas sempre tentando
enquadrar o ser humano em “algum tipo”.
Atualmente, no setor privado, a valorização da produtividade, (remuneração mediante padrões de

produção, geralmente com base em procedimentos) que é prática comum, tem forte fundamentação
no modelo Taylorista.
Na área pública, as características mais marcantes da organização do trabalho são o baixo controle
sobre o trabalho e sua excessiva divisão em tarefas fragmentadas.
Muitas vezes percebemos a ótica da segregação de planejamento versus execução amplamente

abordada em Introdução à Administração, no primeiro período.
A própria política de pessoal para o SUS é muito restrita. No Brasil, hoje, observa-se um padrão de
gestão que não favorece o trabalho em equipe, e ainda não se desenvolveu uma cultura de avaliação
do desempenho. Estudos realizados pelo Observatório de Recursos Humanos, vinculado ao
Ministério da Saúde e a OPAS apontam que as categorias "otimização da alocação e da utilização da
força de trabalho", ainda que raramente utilizadas no campo da gestão pública de pessoas, apesar de
fundamentais não são suficientes para lidar com a complexidade do desafio de fazer tal tipo de
gestão.
O conceito de "recursos humanos" ainda é dominante na elaboração de metodologias de gestão em

saúde, sugerindo uma concepção que reduz pessoas a um recurso supostamente administrável
conforme a racionalidade dos projetos administrativos.
Estas dimensões têm sido desconsideradas pela maioria dos gestores e gerentes no campo da saúde,
de onde se deduz que no imaginário desses gestores/gerentes, os trabalhadores de saúde ainda são
os ―recursos que ―devem, a priori, viabilizar as ações por eles traçadas.
Os trabalhadores, por seu lado, também se relacionam com os gestores e com o próprio trabalho na
mesma perspectiva, não se reconhecendo como autores do trabalho executado, não se
comprometendo além do papel de mero recurso, o que resulta em uma diminuição da
responsabilidade pelo trabalho e cuidado percebida pelo profissional.
Observa-se que o padrão gerencial do setor público tem uma baixa capacidade de fazer lidar com
pessoas, os mecanismos de incentivos são insuficientes quando não inexistentes; a política salarial e
de evolução profissional por meio de carreiras, em geral, são desvinculadas de resultados e
compromissos; as sanções administrativas são pouco utilizadas e também pouco eficazes devido ao
alto grau de burocratização e lentidão para o seu desfecho, culminando com análises
descontextualizadas dos acontecimentos que as geraram.
Observa-se que o padrão gerencial do setor público tem uma baixa capacidade de fazer lidar com
pessoas, os mecanismos de incentivos são insuficientes quando não inexistentes; a política salarial e
de evolução profissional por meio de carreiras, em geral, são desvinculadas de resultados e
compromissos; as sanções administrativas são pouco utilizadas e também pouco eficazes devido ao
alto grau de burocratização e lentidão para o seu desfecho, culminando com análises
descontextualizadas dos acontecimentos que as geraram.
• Transformar a forma de produzir e prestar serviços de

saúde (novos arranjos organizacionais).
Alterar as relações sociais que envolvem os

trabalhadores e gestores em sua experiência cotidiana
de organização e condução dos serviços.
Outro aspecto essencial da vida das organizações são as relações políticas inerentes a ela, expressas
por meio do processo de tomada de decisões e da gestão de conflitos.
A reforma sanitária brasileira não realizou uma reforma administrativa e da legislação

organizacional do SUS.
Outro empecilho relevante para uma adequada organização do trabalho no Estado brasileiro é a
ultrapassada ordem jurídica das organizações de saúde.
A existência da dimensão política nas organizações, em várias concepções, é vista muitas vezes
como algo disfuncional, e não como um aspecto essencial, como instrumento para reconhecer os
diferentes interesses e gerar negociações e consensos possíveis, com a finalidade de pactuar uma
ordem institucional não coercitiva e possibilitar o melhor desempenho organizacional.
O processo de tomada de decisões permanece centralizado tanto no campo público como no

privado, sendo que neste último até o trabalho médico, tradicionalmente objeto de grande
autonomia na sua prática, tem sido submetido à maior controle e normatização, buscando-se maior
eficiência, algumas vezes, com foco excessivo nos custos.
II - O modo de operar os serviços na atenção básica
Diferentemente do que se propaga no discurso médico hegemônico, a atenção básica em saúde não
é uma ação simplificada. Quando assumida de forma integral e resolutiva, ela exige dos
profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e recursos tecnológicos bastante diversificados
e complexos.
A característica dos serviços na atenção básica pressupõe a divisão de trabalho a partir de duas
perspectivas:
A primeira, de natureza horizontal, exigida pela própria complexidade dos serviços oferecidos
(unidades produtoras).
A - Núcleo das atividades cuidadoras de saúde Núcleo profissional específico.
Outra, vertical, necessária à subdivisão das unidades produtoras, exigindo, assim, como pressuposto
operacional, a cooperação entre aqueles que executam o trabalho e o conhecimento técnico para a
resolubilidade das ações e a garantia da integralidade do atendimento.
B - Núcleo específico por problemas
O trabalho médico e a incorporação tecnológica
O conceito de profissional de saúde abrange um grande número de profissões, sem falar nas
diversas especialidades médicas e nas profissões emergentes e ainda não regulamentadas. O
Ministério do Trabalho, por meio da Classificação Brasileira de Ocupações registrava mais de 50
ocupações na área da saúde no final de 2011.
III - O trabalho médico e a incorporação tecnológica

A incorporação de tecnologias ao longo do tempo sempre contribuiu com este incremento, ainda
que muitas vezes com incremento de especialização e fragmentação do processo de atenção à saúde.
Observamos que os ciclos de incorporação tecnológica tem se reduzido em todas as áreas do

mercado, o que ocorre também na área da saúde. Com isso, a percepção de profissões emergentes
também assume uma maior dimensão.
Este cenário faz do conhecimento explícito um recurso com alto valor agregado e que se reflete em
processos de conflito na organização, que muitas vezes demandam negociações financeiras e
técnica.
Como reflexo da diferente racionalidade histórica técnica e da administrativa, é largamente

observada uma confrontação dos profissionais clínicos em relação a padrões, protocolos e controle
externo sobre o seu trabalho.
O médico detém poder nas organizações de saúde devido às características específicas do seu
trabalho, e somente parte dele pode ser transformada em rotinas, enquanto outra parte lida com um
conhecimento que não pode ser determinado previamente, variando segundo a especificidade da
situação e requerendo atividade cognitiva única, enquadrando-se como uma decisão não
programada.
O trabalho médico e a incorporação tecnológica
Surge, assim, a relação de poder baseada no conhecimento, que muitas vezes é o estopim das
situações conflitantes entre técnico e gerencial. Outro motivo para a baixa capacidade de
enquadramento do trabalho médico em normas burocráticas é que o médico tem sido o profissional
que, mais frequentemente, insere o usuário no sistema de saúde, o que reforça a parcela de poder a
ele atribuído. Estas características são comuns ao trabalho clínico em geral, seja ele praticado por
enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas etc.
As práticas de gestão utilizadas para lidar com esta realidade e lidar com a autonomia do trabalho
médico têm sido diferenciadas no setor público e privado. Podemos citar duas práticas bem
difundidas:
Atenção gerenciada
Originária do setor privado de saúde. Surgiu como alternativa para regular o trabalho médico com
foco na relação custo/benefício, estabelecendo protocolos para as ações diagnósticas e terapêuticas,
a partir da preocupação com a contenção dos custos crescentes.
Medicina baseada em evidências

Busca uma situação na qual as intervenções diagnósticas e terapêuticas sejam normatizadas, o que é
possível até certo ponto, a partir do qual cada caso volta a ser um caso.
Atualmente, observamos diversas situações que contribuem com o estabelecimento de crises na

gestão em saúde. A tecnologia denominada Medicina Baseada em Evidências possibilita organizar o
acesso dos médicos ao conhecimento acumulado sobre as patologias, indicando alternativas que
oferecem melhores resultados; no entanto, não é suficiente para superar as dificuldades com a
singularidade das situações clínicas e a necessidade de tomada imediata de decisões, quando não há
tempo para a busca de revisões bibliográficas, além de que os estudos científicos que indicam as
evidências, nem sempre guardam similaridade com a complexidade dos casos concretos, ou mesmo
entre eles. Assim, uma base em evidências não atenua os desdobramentos negativos do
descolamento de contato entre o profissional de saúde e o paciente. A clínica demanda uma visão
ampliada dos fatores geradores do processo saúde, risco e doença.
Com um maior envolvimento dos profissionais nos processos de gestão (co-gestão) da clínica, dos
serviços e do sistema de saúde que será possível uma prática responsável nos aspectos social e
humano. O foco a ser buscado envolve a gestão compartilhada e a instituição de mecanismos que
contemplem os interesses e as necessidades dos usuários, gestores e dos trabalhadores em saúde.
IV - O modo de se fazer gestão nos setores público e privado
No setor público brasileiro, encontramos uma centralização administrativa bem identificada no

poder executivo (governo), não existindo ações de promoção da autonomia nas organizações e da
rede de saúde, dificultando o exercício de autoridade, responsabilidade e distribuição de poder,
principalmente nos recursos financeiros e sobre a gestão de pessoal.
Encontramos estruturas organizacionais de desenho piramidal, sendo que do vértice para a base, os
graus de autonomia vão sendo reduzidos. As funções gerenciais encontram-se mais voltadas para o
controle da execução de atividades especializadas do que para a avaliação de resultados, o alcance
de objetivos e de metas.
Os setores se estruturam segundo as especialidades médicas e profissionais, calçados nas

concepções estruturalistas (muitas vezes ainda usando o modelo burocrático) e nos padrões de
conformidade e uniformidade. Os objetivos tendem a ser estabelecidos para o curto prazo, em
decorrência da alternância de poder e da cultura de não continuidade dos projetos desenvolvidos por
gestores precedentes, o que contribui para a submissão e a falta de credibilidade do corpo de
trabalhadores para com as propostas das direções, levando ao discurso recorrente de que já vimos
isto antes e não deu certo.
A cultura organizacional ainda centra no modelo orçamentário funcional programático preconizado

na Lei 4.320/64 (em vigor) e ainda não incorporou as mudanças incluídas com a visão de
planejamento pluriuanual (PP) em vigor desde 2000 na esfera do SUS.
Também a crítica que se faz a esta cultura não é recente e é anterior ao próprio SUS. Há cerca de 30
anos discute-se a necessidade de se reformular as estruturas organizacionais, aumentando sua
eficácia, eficiência e a humanização da atenção.
Outra característica do tipo de gestão predominante, segundo Onocko (2003), é expressar-se como
ação sobre a ação dos outros, o gerir outros objetos.
Esta formatação do modo de fazer gestão traz marcas da herança positivista, que aspira a controlar o
trabalho com base em alguma racionalidade definida a priori, fora do seu espaço, havendo, em
consequência, a produção sem a inserção dos sujeitos interessados nesta mesma produção.
O desafio estaria em incorporar a dimensão "gerar", a qual está relacionada aos processos de
criação, valorização das relações interpessoais, construção de autonomia e capacidade de tomar
decisões e resolver problemas relacionados ao trabalho e à própria vida.
VI - Gestão compartilhada ou co-gestão
Os conceitos de uma teoria podem se concretizar em práticas de gestão e de trabalho com

instrumentos permanentes (arranjos) e instrumentos de caráter disparador de processos
(dispositivos).
A gestão participativa (co-gestão) e departamentos organizados segundo lógica interprofissional

guardam relação direta com a estrutura organizacional, exatamente para dar ganhos de flexibilidade
a esta estrutura e possibilitar adequações.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:

1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
As unidades de produção têm composição interdisciplinar e multiprofissional, possuem equipes

específicas, gerência unificada baseada na competência para a função e não apenas na categoria
profissional, produtos e processos de trabalho bem definidos e missão (finalidade) claramente
estabelecida.
Esses requisitos, por si só, não asseguram a comunicação adequada entre as várias unidades, isto é,
com o estabelecimento das competências de cada uma das partes ampliam-se as condições para a
confluência das ações na operacionalização do projeto institucional.
A construção de colegiado de co-gestão amplia o fluxo comunicativo e deliberativo horizontal,

propõe-se com representação de todas as unidades de produção, além do estabelecimento de ações e
de projetos matriciais que articulem programas e linhas de cuidado dependentes de mais de uma
unidade de produção.

Utilizar um nível intermediário de coordenação para várias unidades de produção pode ser útil nos
serviços de saúde, quando esta agregação das unidades fortemente relacionadas, traz benefícios para
a gestão da clínica, com cadeia de responsabilidade pelo cuidado dos pacientes clara e oportunidade
de praticar a integralidade da atenção à saúde.
Não podemos, porém, pensar em uma tipificação estrutural como decorrência dos conceitos
anteriores. Este equívoco foi utilizado largamente nas teorias estruturalistas. Em qualquer tipo de
agregação que se faça das tarefas a serem desempenhadas pelos diferentes setores será sempre uma
escolha arbitrária, ainda que decorra da utilização de uma série de critérios, os quais estão no olho
do observador.

Sob a ótica sistêmica. Interessa-nos a funcionalidade e a capacidade de servir de suporte às

finalidades institucionais de reduzir a fragmentação da gestão e da atenção à saúde. Não podemos
deixar de considerar que estes processos de mudança remetem à geração de instabilidade no grupo
social, por conta da necessidade da cultura social se readaptar às novas relações de interdependência
em incorporação, o que pode gerar instabilidade e insegurança em todo grupo.

Integrar os planos de trabalho específicos das unidades de produção, com a construção do plano
diretor da organização, suas diretrizes gerais e do Sistema Único de Saúde.
Ser agente da gestão compartilhada, garantindo a participação do conjunto dos profissionais nas
políticas gerais e facilitando a comunicação entre as várias instâncias.
Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de produção, para otimizar os

recursos existentes, focando no qualitativo.

Normatizar as ações de interesse geral da instituição, tomando decisões e estabelecendo

compromissos mútuos

O colegiado de co-gestão deve ser composto pelo staff da direção e representação dos gerentes das
unidades de produção, podendo ocupar-se das seguintes funções:
Organizar a agenda estratégica, expressa na pauta das reuniões do colegiado de co-gestão e

coordenar o processo de avaliação da gestão. (Cabe exemplificar que na esfera federal, desde 2008
este processo se encontra integrado ao conjunto de prestações de contas a serem feitas ao TCU e
com o nome de Relatório de gestão para o processo e Conselho de gestão para o que aqui
chamamos de colegiado de co-gestão).
Processar previamente os assuntos a serem discutidos nas reuniões, de modo a favorecer a

capacidade de análise e tomada de decisão, assim como encaminhar decisões que não possam
aguardar a reunião ordinária.
Organizar o processo de planejamento e avaliação institucional.
A prática de co-gestão permite que sejam compartilhadas análises acerca do contexto no qual se
desenvolve o trabalho e a produção de atividades meio ou finalísticas e que sejam apontadas
estratégias sobre o que fazer, gerando a formação de compromissos dentro da equipe e desta com a
direção.
As unidades de produção contribuem para a descentralização e repartição do poder e para ampliar o

grau de iniciativa e autonomia gerencial, ao se articularem para a resolução de problemas, inovação
e interfaces cotidianas entre si. O limite deste gradiente de autonomia é definido pela missão
institucional e suas demais diretrizes, valores, objetivos e metas.
Subsidiar a elaboração do processo de planejamento da unidade.
Responsabilizar-se pelo cumprimento da missão da unidade, garantindo o processo de humanização

institucional, a responsabilidade profissional e ética e o cuidado mais perfeito na organização do
processo de trabalho.

Organizar o processo de trabalho de sua unidade, objetivando a integração da equipe e a atuação

multiprofissional, administrando problemas e conflitos inerentes ao cotidiano de trabalho em
equipe, realizando a gestão com pessoas e buscando os melhores resultados possíveis.
Identificar necessidades de educação permanente no âmbito de sua unidade.

2 - A função de apoio institucional.
No elenco das funções gerenciais, o staff executa a função apoio. A responsabilidade de cumprir
esta função é proposta para os profissionais que ocupam cargos diretivos, assessores e/ou
supervisores, bem como especialistas externos ao hospital.
A partir da concepção de co-gestão, faz sentido uma função que, ao mesmo tempo, apoie (suporte),
mas também sirva de mola propulsora de ganhos de autonomia e capacidade dos trabalhadores e
gerentes locais de exercer suas atividades (manejo).
Nos serviços de saúde, as antigas funções desempenhadas pelas chefias vinculadas às corporações
profissionais (médica, enfermagem, serviço social, fisioterapia etc.) passam agora a atuar no apoio
às unidades de produção, segundo um desenho que corresponda ao melhor desempenho
institucional, como referência técnica no núcleo específico da formação ou como apoiador
institucional, objetivando a remodelagem da gestão e a melhoria da qualidade da assistência.
Desta forma, é atenuada a relação direta do dirigente superior com as atividades do cotidiano e se
amplia a possibilidade de integração entre as áreas dos serviços ou dos órgãos de gestão.
Apoiar a diretoria e as gerências na implementação das diretrizes gerais e operacionais da

instituição, buscando a humanização da assistência e a qualidade dos serviços.
Atuar como apoiador matricial, multiprofissional, para que a atenção aos pacientes se dê cada vez
mais de modo integral.
Apoiar as instâncias colegiadas e as gerências de unidades de produção nos seus campos específicos
de conhecimento, assim como participar da educação permanente das equipes em suas áreas
específicas.
Apoiar a direção e o colegiado de co-gestão no processamento de problemas identificados como

prioritários para a sua agenda e na elaboração e implantação de novos projetos.
Apoiar a elaboração de dimensionamento e a otimização do quadro de pessoal em articulação com

as coordenações e gerências das unidades de produção.
Atuar no desenvolvimento das profissões, realizando avaliações, participando da elaboração de
normas e zelando pela ética profissional.
3 - Planejamento e Contratação.
Como visto na disciplina de fundamentos de gestão hospitalar, o binômio Planejamento qualidade é

requisito nas práticas atuais de gestão. Funciona como instrumento para organizar a ação e antecipar
decisões futuras, permitindo melhor analise cognitiva da situação.
O entendimento do planejamento como um mediador entre as diretrizes institucionais e a

organização das práticas das equipes tem sido denominado analítico-institucional, devido às
influências que toma da Análise Institucional combinada com outras contribuições do planejamento
em saúde.
O planejamento das ações de saúde é um componente inerente a qualquer instrumento utilizado para
estabelecer contratos ou acordos de gestão, entendidos como um caminho para o alcance dos
compromissos acordados, o qual permite ao contratante verificar a coerência entre os propósitos e
os meios a serem utilizados pelo contratado.
4 - A coordenação da atenção clínica
O objeto de trabalho na saúde é bastante complexo, as necessidades de saúde manifestadas pelos

sujeitos /usuários são de várias ordens, além de interferirem nesta produção os desejos e interesses
(a subjetividade) e os diferentes graus de autonomia para viver a própria vida e o cuidar da saúde.
Da mesma forma, é complexa a gestão dos serviços de saúde, sobretudo frente à grande
variabilidade dos serviços ofertados e aos vários conhecimentos envolvidos.
Esta equipe passa a ser a referência para todos os atendimentos que forem necessários no tempo de
uso do serviço. Na atenção básica, a estratégia da Saúde da Família aponta para esta formação
(equipe de saúde da família), estabelecendo a base populacional para uma dada formatação.
2- A maioria dos sistemas de saúde no mundo vem se reorganizando, ou ao menos,

problematizando a necessidade de se vincular um conjunto de pessoas usuárias dos serviços a uma
equipe ou profissional de referência.
3- O contato com múltiplos profissionais no transcorrer de um processo diagnóstico e terapêutico

vem contribuindo para uma progressiva diluição da responsabilidade pela continuidade do cuidado
aos usuários dos serviços.
4 - A coordenação da atenção clínica
No hospital, durante o período de internação, a equipe que assiste o paciente deve ser a mesma, da
admissão à alta, assim como se ocorrerem outras internações isto é desejável; e nos ambulatórios de
atenção especializada a proposta também é que exista profissional dentro da equipe de referência,
para gestão da continuidade da assistência. Este arranjo possibilita uma prática integrada das
profissões e a ampliação da clínica, para além da dimensão biológica.
5 - Avaliação de risco e vulnerabilidade
As demandas dos usuários dos serviços de saúde apresentam-se de forma diversa das necessidades
de saúde, e quando esta dinâmica não é bem compreendida, são gerados problemas de insatisfação
do usuário, sentimento de não valorização da sua condição de saúde/doença. Os maiores
desencontros aparecem relacionados às chamadas urgências médicas.
O critério de acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos deve basear-se na análise do risco do

caso, e não somente, na ordem de chegada. A definição de risco deve ser ampliada, incluindo temas
psicossociais, como sofrimento e vulnerabilidade, além dos tradicionais elementos de ordem
fisiopatológicos.
6 - Projeto Terapêutico Singular
O uso do projeto terapêutico resgata uma antiga tradição em desuso nos atuais serviços de saúde: a
discussão de caso clínico, com a diferença, de que o olhar agora seria prospectivo.
É por meio do projeto terapêutico singular que os profissionais de saúde podem exercer a dupla
função de gestor e operador da clínica. Este instrumento facilita e organiza a ação da equipe
multiprofissional, ação que se espera ocorrer a partir da ampliação do olhar para além da dimensão
biológica do problema de saúde, com a incorporação das dimensões subjetiva e social.
O diagnóstico. --- A definição de objetivos e de metas. –--- A divisão de responsabilidades entre

os membros da equipe de referência.
A negociação/pactuação com o paciente. –--------------------------- O momento de reavaliação.
O que confere o caráter de singularidade à proposta de intervenção é o fato de que os problemas de

saúde manifestam-se de modo particular nos sujeitos. As necessidades do plano de cuidados devem
estar articuladas num prontuário multiprofissional, trazendo maior horizontalidade nas relações
internas à equipe.
7 - Outros dispositivos para a gestão da clínica
Diretrizes clínicas--- Protocolos--- Discussão de caso –-Visita conjunta
O uso de protocolos e diretrizes clínicas é essencial para apoiar a ação das equipes e mediar a
relação entre os vários serviços e órgãos que compõem um sistema de saúde.
A construção dos protocolos, sempre que possível, deve acontecer com a participação de médicos e
demais profissionais com capacidade técnica e prática de relação profissional-paciente humanizada
e de qualidade reconhecidas.
Isto amplia a credibilidade nestes instrumentos de gestão da clínica e legitima a necessidade do uso
eficiente dos recursos disponíveis, simultaneamente à busca do alcance das metas da qualidade.
Outro dispositivo relativo ao processo de trabalho das equipes assistenciais é discussão de casos
e/ou a visita conjunta aos casos mais complexos (no caso do hospital) para a avaliação do
andamento dos diversos projetos terapêuticos e tomada de novas decisões.
Isto também nos leva a apontar que o arranjo organizacional (equipe de referência) não é condição
suficiente para mudança no processo de trabalho em saúde, ainda que seja de grande importância ao
criar parte das condições necessárias.
8 - Apoio Matricial Especializado.
Uma das soluções derivadas da visão sistêmica para lidar com interdependências cruzadas nas
organizações ou nos relacionamentos das organizações com outras variáveis externas (ambientais)
tem sido a utilização de modelos matriciais que buscam manter sob melhor mapeamento estas
interdependências. Podemos chamar de atividades de apoio matricial especializado as relações entre
as diferentes profissões e especialidades, bem como os fluxos de referência e contra-referência.
O padrão mais comum nas relações entre especialistas e generalistas é o do encaminhamento para
interconsulta e a dispersão dos diversos recursos de apoio diagnóstico e terapêutico.
O resultado desta prática, aliado ao baixo grau de responsabilidade pela continuidade do cuidado e
escasso uso de protocolos e diretrizes clínicas, configura no setor público as enormes filas de espera
aos serviços ambulatoriais especializados, geralmente sem que os pacientes tenham sua condição de
saúde avaliada segundo o risco de agravamento, danos e sequelas, implicando também numa
peregrinação dos usuários pelos inúmeros serviços especializados, semelhante ao que ocorre no
setor da saúde suplementar.
A recomendação para o uso de mecanismos de referência e contra-referência foi incorporada ao

discurso do SUS, com baixo grau de concretização, mesmo para casos de doenças graves como
neoplasias.
O remédio proposto tem sido instalar mais do mesmo modo de organizar a rede de serviços do SUS,
repetindo-se o círculo vicioso de aumentar a oferta e de imediato, ocorrer aumento da demanda
pelos variados serviços.
No que diz respeito ao hospital, encontramos na demora para a realização da interconsulta uma
significativa causa de prolongamento da permanência dos pacientes.
8 - Apoio Matricial Especializado.
A busca por maior eficácia e eficiência no uso dos recursos disponíveis no Sistema de Saúde
encontra no apoio matricial um aliado bastante importante na organização das relações
interprofissionais.
As modalidades sugeridas para a prática do apoio matricial são as seguintes:
O atendimento conjunto de casos.
Atendimento realizado pelo especialista e contato anterior e/ou posterior com a equipe que
continuará o seguimento do paciente.
Atendimento realizado pelo especialista e contato anterior e/ou posterior com a equipe que
continuará o seguimento do paciente.
Troca de conhecimentos e orientações com diálogo sobre os projetos terapêuticos entre apoio e
equipe.
Aula 04
Modelos de Gestão para hospitais e serviços de saúde
Não há como se pensar em gestão focada na eficiência e eficácia, sem que se discuta o modelo
jurídico sobre o qual esta gestão deve estar baseada. Uma relação contratual entre o Sistema e seus
operadores que não se baseie na pura e simples definição de limites e tetos, mas sim em uma lógica
de pactuação da demanda quantitativa e qualitativa e na definição clara de responsabilidades. Esse
processo deve resultar, ainda, na fixação de critérios e instrumentos de acompanhamento e
avaliação de resultados, metas e indicadores definidos.
É fato notório que a saúde no país passou por transformações importantes no decorrer dos últimos
dez anos, tanto do ponto de vista jurídico-institucional como da execução das ações e dos serviços.
A partir de 1987, com a criação, por decreto federal, dos Sistemas Unificados e Descentralizados de
Saúde, que deu origem a convênios específicos, celebrados entre a União e os estados, a saúde
passou a gozar de maior relevância no cenário nacional, culminando com a Carta Constitucional de
1988, que criou um sistema de seguridade social com três áreas solidárias, mas distintas entre si: a
saúde, a previdência social e a assistência social.
Após a Constituição de 1988, a saúde passou a ser um direito do cidadão, garantido pelo Estado
mediante políticas sociais e econômicas capazes de reduzir o risco da doença e garantir o acesso
igualitário e universal aos serviços públicos de saúde, introduzindo, assim, um novo e distinto
conceito no cenário político: o de seguridade social.
O Ministério da Saúde ganhou relevância no cenário político, a partir da Constituição de 1988, com
suas novas funções no campo da seguridade social; já o Ministério da Previdência e Assistência
Social deixou de ser o responsável pela saúde de seus "segurados", passando a cuidar da
providência social propriamente dita (aposentadorias, pensões, benefícios).
Sob este cenário de reconstituição jurídica é que se assentam nossas bases jurídicas contemporâneas
em gestão da saúde.
Com efeito, com a saúde em evidência e passando a ser um direito do cidadão, a forma de gestão
dos seus serviços começou a ganhar relevância, pois o aumento da população usuária iria fatalmente
exigir uma mudança nos usos e nos costumes administrativos, sob pena de os serviços de saúde não
serem suficientes para garantir a saúde da população.
A melhoria da gestão pressupõe, portanto, um Estado forte na regulação das ações e dos serviços de
saúde. A Constituição, em seu artigo 196, definiu a saúde como direito de todos e dever do Estado,
garantido políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário das ações e dos serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
O direito à saúde comporta, assim, duas vertentes:
Garantia de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença;

O acesso a serviços de saúde que garantam a promoção, a proteção e a recuperação da saúde.
Atualmente, no Brasil, protegemos o direito à propriedade, inclusive a propriedade intelectual, a

manifestação do pensamento e as criações indepentemente de censura ou licença. Assim, no
ordenamento infraconstitucional, se protege o direito exclusivo de utilização, publicação ou
reprodução das obras intelectuais resguardadas aos seus respectivos autores, podendo até tais
direitos serem passíveis de transmissão aos herdeiros.
Esse novo ordenamento jurídico dividiu a saúde em basicamente dois grupos juridicamente
distintos:
I - Regime Jurídico de Direito Público, onde estão a administração direta e indireta através de
autarquias, fundações públicas, empresas dependentes, empresas públicas e o Consórcio Público de
Direito Público.
II - Regime jurídico de Direito Privado, onde estão as instituições ligadas à Sociedade Civil, como
as Organizações Sociais, Serviço Social Autônomo, OSCIP, Consórcio Público de Direito Privado e
outras entidades do terceiro setor. Também nesse grupo estão as instituições ligadas ao mercado,
empresas privadas, Parceria Públicoprivada – PPP, concessionárias e empresas estatais.
O objetivo destes novos arranjos institucionais e a consequente adoção de novos modelos de gestão
é sempre o de aprimorar a gestão do estado.
De modo geral, as transformações experimentadas em outros países acabaram por oferecer um

conjunto bastante abrangente de opções de formatos e instrumentos de gestão, que podem ser
aplicados conforme os diferentes objetos a serem gerenciados.
Esta busca por instrumentalizar melhor o aparato estatal no tocante à gestão passa por enfatizar
instrumentos tradicionais, como foco no resultado, implantação de parâmetros de aferição de
desempenho individual e institucional ou incremento dos níveis de accountability.
Na mesma medida em que o Estado passa adiante a ação executiva de determinadas áreas, a
necessidade de definição de métricas para o posterior monitoramento e controle é reforçada.
Este fato apresenta-se principalmente importante quando mencionamos o fato de o Estado passar o
atendimento de saúde para um terceiro de forma explícita no próprio texto constitucional quando a
própria saúde é definida na CF como direito social e dever do Estado (artigos 6º e 196º).
Portanto, qualquer modelo jurídico que se pretenda, deve ter claro que a supervisão, o
acompanhamento, o assessoramento e o controle dos agentes públicos são tão importantes quanto o
seu próprio sistema de financiamento.
Sem estes elementos não é possível o alcance da eficiência, da eficácia e da qualidade no

atendimento ao usuário do sistema, que é o principal objetivo.
Assim, o foco da administração vem se firmando nos meios e seus processos, e não necessariamente
na execução (fins). Tal contexto se reflete na gestão hospitalar pública, dificultando uma política de
incorporação tecnológica, informatização, modernização administrativa e gestão de recursos
humanos comprometidos com o serviço público. Na maioria dos hospitais públicos, falta gestão
capaz, eficiente, moderna e humana. Esses serviços, muitas vezes, têm alto custo e baixo resultado.
Redução do número de leitos e hospitais, exceto em casos específicos.

Criação de escalas econômicas mais adequadas para serviços com maior complexidade, com
concentração de tecnologia tanto em equipamentos quanto em processos.
Incorporação da integralidade nos discursos de serviços públicos e privados.
Busca de novas formas de financiamento, pois o modelo atual deixa todos os atores insatisfeitos
Publico e privados
Uma das maiores dificuldades historicamente relatada na área pública é a dificuldade do estado para
fixar, entender e executar objetivos, principalmente quando aplicados de forma integrada em um
sistema.
Porém, nesta nossa sociedade em transformação constante, onde as relações e tecnologias disputam
espaços de quais processam mudanças de ciclos mais rapidamente, os sistemas que não se adaptam
ao ambiente de forma dinâmica não conseguem se sustentar em interação com o mesmo, ou seja,
favorecem a estagnação.
Esse movimento, de cunho neoliberal, tem tido expressão nos países periféricos e no Brasil,
principalmente pela privatização de ativos que estavam nas mãos do Estado e gerando o
Encolhimento do Estado, gerencialismo, administração pública gerenciada etc.
Sem nos aprofundarmos em questões ideológicas, muitas vezes o que está em discussão pode não
afetar o preconizado na CF. Confundir o conceito de entrega de um direito da cidadania, com o
estado fazedor é um equivoco, bem como as discussões decorrentes. O que realmente interessa é
fazer, entregar o direito do cidadão. Isto é a consequência de fazer! A propriedade da organização
que faz é uma questão secundária (abordada pela Legislação como deve ser no direito positivo que
norteia nosso estado, mas secundária como garantia do direito).
Nesse sentido, (fazer ou entregar) o objetivo das organizações passa a se submeter à forma jurídica
das organizações. Na área da saúde, este erro tem sido cometido com muita frequência, o que
acarreta consequências, como descompromisso com a prestação de serviços, ineficiência,
valorização dos meios em detrimento dos fins.
Muito certamente o constituinte estava tentando ter maior controle do Estado sobre as atividades
que estas instituições realizavam.
O contexto das reformas do Estado
De modo geral, a ideia central que sustenta as experiências de contratualização na administração

pública seria a busca por níveis mais elevados de desempenho por meio da implantação de
instrumentos mais flexíveis e modernos de gestão.
Excessivamente rígidas
Burocráticas
Autorreferidas
Modelo do impulso para a eficiência: aproximação entre serviços públicos e serviços privados,

preconizando a transformação do setor público por meio da introdução de padrões de eficiência
desenvolvidos pelo setor privado.
Maior controle financeiro: introdução de sistemas de custos e auditorias – quanto aos aspectos
financeiros e profissionais, poder outorgado à administração superior, com estabelecimento de
objetivos claros, com monitoramento do desempenho e desregulamentação do mercado de trabalho.
Modelo downsizing e descentralizado: separação entre o financiamento público e dotação do setor

autônomo, mudança da gestão hierárquica para a gestão por contrato, surgimento de organizações
separadas para compra e para prestação de serviços e redução drástica da folha de pagamento das
organizações públicas.
Modelo da busca pela excelência, baseado na Escola de Relações Humanas, com ênfase na "cultura
organizacional": modelo de orientação para o serviço público; até hoje este tem sido o padrão
menos desenvolvido, fruto da fusão entre os modelos definidos pelos serviços público e privado,
conferindo, ao primeiro, aspectos administrativos qualitativos presentes no segundo, incluindo-se a
responsabilidade dos serviços com os usuários e os cidadãos, não mais considerados como meros
consumidores ou simples usuários.
No caso brasileiro, os modelos jurídico-administrativos acordes com estas inovações obedeceram às

figuras da administração indireta (autarquias, empresas públicas) ou, até mesmo, às fundações de
direito privado, de apoio à administração direta e, mais recentemente, o de Organização Social.
Uma das críticas à chamada Reforma Bresser dos anos 90 foi a de levar muito mais para o terceiro
setor, sob regulação estatal, a realização de serviços públicos, em vez de introduzir modernos
processos de gestão no interior da Administração Pública.
Isso tudo levou a Administração Pública a buscar mecanismos paralelos ao Estado para se safar da
imobilidade burocrática, dos baixos salários e da retração de ingresso de servidor no serviço
público.
Na maioria das vezes, infelizmente, somente as entidades e os órgãos públicos que atuaram com
entidades paralelas conseguiram manter qualidade nesses serviços.
Foi a era das fundações de apoio, das cooperativas de trabalhadores, das terceirizações ilegais, etc.;
o próprio TCU, no recente Acórdão 1193/2006-Plenário, reconheceu que o imobilismo e as amarras
da administração pública empurraram o gestor público para aliar-se a mecanismos externos ao
Estado para viabilizar-se.
O Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado (PDRAE) apresenta em seu documento vários
elementos dos diferentes modelos, mas pode-se afirmar que a figura das organizações sociais
aparece como modelo de passagem da administração burocrática à gerencial para os setores sociais,
em especial para a saúde.
A organização social é caracterizada como entidade de interesse social e de utilidade pública,

associação civil sem fins lucrativos. Esta surgiu pela qualificação de pessoas jurídicas de direito
privado nas atividades de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e
preservação do meio ambiente, cultura e saúde. Poderia, ainda, ser criada a partir da substituição de
órgão público de qualquer figura jurídica, pela extinção da instituição e dos cargos públicos vagos e
em comissão, com inventário do patrimônio.
O instrumento básico que garantiria a administração gerencial diferenciada seria o contrato de
gestão entre o poder público e a organização social, prevendo multas, resultados, prestação de
contas, processos de fiscalização, modelo de estrutura e outros itens, a exemplo do INMETRO e da
Fundação Roquette Pinto.
Em documento específico do MARE sobre contrato de gestão, o ministério, à época, traça os

compromissos institucionais e de apoio à modernização da gestão, definindo as seguintes medidas
para o realinhamento estratégico-estrutural:
O contrato de gestão é, então, um instrumento gerencial originado da administração por objetivos

(APO) ou administração sistêmica por objetivos e resultados. Consiste no estabelecimento periódico
e sistemático de compromissos negociados e acordados entre o nível local e central, acerca dos
objetivos e das metas para um dado período de gestão, com o intuito de induzir à participação maior
e à co-responsabilização na operacionalização dos referidos objetivos e metas.
Em contrapartida, a administração central concede à local maior autonomia gerencial, liberando-a

do controle dos meios, que passa a ser realizado sobre os resultados alcançados.
Outra abordagem para este tipo de contrato no setor da saúde refere-se à sua dimensão sistêmica, a
fim de evitar que a desarticulação, desintegração e atomização hoje existentes venham a ser
reforçadas. Nesse sentido, é necessário que esse tipo de contrato esteja associado a políticas e a
outros instrumentos gerenciais de âmbito regional/central que assegurem a integração, a articulação
e o equilíbrio da rede de serviços, bem como o acesso da população às ações por elas
desenvolvidas.
Um exemplo interessante desse contexto histórico envolve uma ampla disseminação da ideia em
toda a estrutura de estado. Mesmo quando olhamos os então ministérios militares que possuem
estruturas de saúde próprias, distintas do SUS, ocorre a promoção da autonomia e contratos de
gestão.
Em 1998, era promulgada a Lei 9.724, que estendia a contratação por gestão no âmbito do então
Ministério da Marinha, já incluindo no seu inciso I do artigo primeiro a utilização na assistência
médico-hospitalar, prevendo no seu art.6º autonomia de contratação de pessoal. Logo em seguida
em 1999, o Decreto 3011 incluía na lista dos órgãos contemplados o Laboratório Farmacêutico da
Marinha, a Odontoclina Central da Marinha, o Hospital Naval Marcilio Dias e a Policlínica Naval
Nossa Senhora da Glória – as quatro organizações principais da estrutura de saúde assistencial da
Marinha. Curiosamente, nenhuma teve contrato de autonomia de gestão efetivamente realizado.
No caso específico dos diferentes modelos na busca de alternativas para a gestão em saúde, em
particular de hospitais, a questão a responder é a da eficiência.
Os hospitais, como já foi referido, são agências extremamente complexas. Construir modelos que
aperfeiçoem sua capacidade de produzir resultados sanitários não se enquadra na busca de maior
competitividade, e sim na busca de uma agência mais efetiva para a sociedade.
Naturalmente, essas soluções não se voltam apenas para hospitais, podendo servir para gerenciar
redes, ambulatórios etc.
Não é possível uma busca de alternativas sem parâmetros. Temos que ter claro que buscamos
eficiência e que esta para ser alcançada exigirá, como contrapartida, autonomia. Portanto, é
necessariamente um jogo de pesos e contrapesos, mais autonomia, mais eficiência, menos controle,
menos subordinação a um poder central. A relação entre autonomia e eficiência, resultados, tem
farta documentação no mundo moderno; portanto, não se trata de dogma.
Podemos identificar nestes cenários descritos um conjunto de premissas para que a modelagem
ocorra. Podemos agrupar as premissas em quatro grupos, como a seguir:
Subordinação à política de saúde do nível de governo onde a organização se inserir: esta premissa é
crucial e deve ser claramente desenhada na lei que cria a alternativa. Porém, o cuidado deve ser
evitar realizar uma soma com resultado zero. É possível subordinar a política por meio de
mecanismos como os contratos de gestão, os termos de ajuste. É com esses instrumentos que se
viabiliza a equação do financiamento e o acompanhamento da execução e cumprimento das metas
pactuadas. De outra forma, se forem criados muitos constrangimentos legais para garantir um
controle cartorial, a solução deixará de ser solução.
Legalidade: muitas vezes, parece que a proposta de criar uma solução dentro do âmbito da
eficiência busca contornar a lei, conspurcá-la. Não, e por isso a lei que cria a alternativa deve ser
clara nas diferenças que propõe (gestão orçamentária, gestão de pessoal, gestão de materiais e
contratos, gestão da estrutura organizacional e cargos).
Eficiência gerencial: a eficiência é princípio constitucional (artigo 37º) e a busca é em ser mais
eficiente, ser capaz de entregar mais daquilo que se tem que entregar (premissa pelo acesso
universal – CF 196º), aumentando, portanto, a efetividade. Aqui. as consequências do que foi
definido nas duas premissas acima será definitivo. A estrutura organizacional deve ser fixada pela
organização e ser modificada sempre que for necessário. Enfim, gerenciar e alcançar resultados
exige autonomia e responsabilização, esta podendo ser dada pelas condições fixadas no contrato de
gestão e pela premissa a seguir.
Capacidade de controle: este é um gargalo importante. O Estado tem que melhorar a sua capacidade
para controlar a execução dos recursos colocados à disposição destas organizações, isto tanto do
ponto de vista da execução, como do alcance dos resultados.
Como referencial para a análise comparada, apresenta-se de maneira sintética e didática a estrutura
possível de personalidades jurídicas da administração pública brasileira. O modelo a seguir enfocará
com maior detalhe as fundações públicas de direito privado e as organizações socais de saúde.
Terceirização
Denomina-se terceirização de serviços a contratação de força de trabalho, através de pessoa

jurídicas interposta, para a prestação de serviços não considerados como atividades-fim do
contratante. Na realidade, contrata se uma pessoa Jurídica prestadora de serviços, que coloca à
disposição do contratante pessoas físicas que passam a executar os serviços. Essa modalidade de
contratação tanto é utilizada no setor privado como no público. Neste último, é comum que se
contratem de terceiros, serviços de vigilância, de conservação e limpeza.
Os trabalhadores "terceirizados" não têm vínculo de emprego com a organização tomadora do

serviço, por exemplo, do Poder Público, embora prestem seus serviços na sua sede.
Não pode haver nessa relação, pessoalidade e subordinação direta.

O termo terceirização tem sido usado também de forma mais ampla, para qualquer forma de
transferência ou delegação de serviço público para o setor privado.
As concessões, as permissões de serviço, a compra de serviço, as parcerias (convênios), os

consórcios etc., todas essas modalidades de relacionamento do Poder Público com o setor privado
têm recebido a denominação genérica de terceirização. (inclusive algumas das denominações
indicadas anteriormente. (Para diferenciar bem, neste caso estamos falando de execução DENTRO
de um órgão da Administração direta ou indireta).
O estabelecimento hospitalar autônomo (EHA) é uma entidade de direito privado criada pelo Estado
de São Paulo, mediante autorização legislativa, com delegação para a execução de serviços médico-
hospitalares, mediante pagamento de preço previamente estipulado. Na época em que foi criada, no
estado de SP, ainda não existia a AIH pública, e o projeto instituía uma tabela pública de preço dos
procedimentos médico-hospitalares.
Essa entidade acabou sofrendo algumas modificações, tendo prevalecido a forma de autarquia de
regime especial. A vantagem do EHA era o seu regime de direito privado, embora a entidade fosse
criada e mantida pelo Poder Público. O regime privado conferiria mais agilidade administrativa e
financeira à entidade, compatibilizando os seus fins com os instrumentos gerenciais, uma vez que é
inconcebível administrar um hospital público sem a necessária agilidade administrativa.
Aula 05
Os serviços de assistência direta ao paciente concentram diversas atividades que configuram o

próprio objeto de procura do usuário ao sistema e, como tal, afetam diretamente a oferta dos
serviços e impactam na receita deles. Consomem recursos humanos e tecnológicos da organização.
Podemos, ainda, indicar que serão a maior fonte de custo para o sistema, constituindo grande
desafio ao gestor.
Nesta aula, vamos desdobrar alguns aspectos relevantes da assistência direta hospitalar e a
motivação para a desospitalização. Nas aulas 6, 7 e 8 falaremos de forma mais específica, focando
na Geriatria, no Day Hospital e no Home Care.
Impactos percebidos atualmente na assistência direta
Custos hospitalares crescentes.
Aumento da demanda de procedimentos com elevada complexidade nos hospitai

Busca de modelos de assistência multiprofissional.
Busca de certificação de qualidade centrada em modelos de acreditação.
Percepção da necessidade de adoção de modelos de cuidado integral e de longo prazo.
Transição para um modelo de redes interligadas em substituição ao hospital isolado
Incorporação crescente e contínua de tecnologias em saúde, permitindo fazer coisas antes
impensáveis
Maior precisão das ferramentas gerenciais, expondo melhor os processos finalísticos do hospital.
Envolve:
Diferenciações entre assistência primária, secundária e terciária.
Dificuldades para estabelecimento de planejamento e organização pela incipiência dos modelos de

redes integradas e dificuldades de gerenciamento da demanda.
No setor público a questão da demanda é mais impactante, pois na maioria das vezes ela acaba
sendo desconhecida por conta do legado de desassistência que temos.
Demografia
Esta variável aparece em todos os cenários propostos, tendo o envelhecimento como uma das
características centrais desde o último terço do século XX. Observa-se importante queda da
mortalidade infantil, associada à redução da fecundidade e ao envelhecimento da população, com
reflexos imediatos no consumo de serviços de saúde. Por exemplo, a população de 65 anos e mais
demanda até quatro vezes mais internações que a média da população.
Perfil Epidemiologico
Elemento presente em todos os cenários, com consequências previsíveis. Desde o final do século
XX, se está observando a redução da mortalidade por moléstias infectocontagiosas (a velha
agenda), o aumento da mortalidade ocasionada pelas doenças crônico-degenerativas e causas
externas (a nova agenda – as chamadas DANT – doenças e agravos não transmissíveis), o
reaparecimento de enfermidades que faziam parte da agenda antiga (como a dengue, a tuberculose e
o cólera, denominadas reemergentes) e o surgimento da "novíssima agenda", representada por
enfermidades infectocontagiosas emergentes. Os portadores de enfermidades crônico-degenerativas
têm necessidade de cuidados por período mais longo que aqueles com doenças infectocontagiosas.
As complicações das crônico-degenerativas, associadas ao aumento na faixa etária, levam à
necessidade mais intensa por recursos tecnológicos.
O pronto-socorro (PS) geralmente é uma unidade intra-hospitalar preparada para atender urgências
e emergências. Podemos tê-lo na forma extra-hospitalar com perda de resolutividade por ausência
de centro cirúrgico, UTI ou meios diagnósticos, por exemplo. Muitas vezes, o OS é denominados
como Unidade de Emergência ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e funciona
interruptamente.
O planejamento da demanda deve ser feito considerando toda a rede, a fim de evitar acúmulo de
casos simples que teriam resolutividade de atenção básica. No SUS, este serviço está integrado pelo
Serviço de Atendimento Médico de Emergência (SAMU).
A ideia básica é que ao diminuir o tempo de atendimento do paciente em risco iminente de vida
aumentemos as chances de sucesso no atendimento.
A unidade comum que atende as especialidades básicas e a demanda espontânea deve ter as
seguintes condições:
1. Acesso diferenciado entre pacientes que cheguem ambulantes e aqueles que cheguem de
ambulância ou em estado grave.
2. Cuidado no tempo de identificação em relação à urgência do atendimento (principalmente na rede

suplementar).
3. Admissão do paciente para a sala de emergência ou para um consultório.
4. Elucidação diagnóstica e instalação de medidas de suporte à vida.

5. Existência de área de espera de resultados de exames e área de observação.
6. Na alta, referir o paciente para sua unidade de origem.
7. Estrutura de apoio de serviço social, principalmente em hospitais públicos.
8. Como o OS funciona 24h, a reação entre administração e corpo clínico deve ser contínua e
presente.
Relação Centro cirúrgico
Número de salas.
Tamanho das salas.
Tipo de sistema de ar-condicionado.
Segregação de circulação (limpeza e controle de infecção hospitalar).
Requisitos de cirurgias especializadas.
Salas de pré e pós-anestesia e a relação com a UTI.
Facilidades disponíveis nas salas (oxigênio, ar comprimido, vácuo clínico, tomadas, piso condutivo
etc.).
Sala de equipamentos e apoio de engenharia clínica.
Vestiários e área de conforto.
Sala de Anatomia Patológica.
Sala de Laboratório Clínico.
Segurança patrimonial.
Controle dos insumos utilizados.
Estudo do fluxo de transporte do paciente que entra na sala (lateralidade).
Organização da agenda
Número de salas.
Tamanho das salas.
Tipo de sistema de ar-condicionado.
Segregação de circulação (limpeza e controle de infecção hospitalar).
Requisitos de cirurgias especializadas.
Salas de pré e pós-anestesia e a relação com a UTI.
Facilidades disponíveis nas salas (oxigênio, ar comprimido, vácuo clínico, tomadas, piso condutivo
etc.).
Vestiários e área de conforto.
Organização da agenda cirúrgica.
Além das questões vistas anteriormente no centro cirúrgico, o foco na evitabilidade da mortalidade
materna.
Em Relação internação
Questão básica de planejamento: QUANTOS LEITOS?
Outro ponto que surge nesta avaliação de planejamento: diferenciar a internação social da crônica e
da pós-operatória. A grande decorrência desta decisão é o impacto dos custos fixos do setor de
internação nos custos totais da organização. Quanto maior o número de leitos, maior o custo fixo.
A resolução dessa questão que envolve oferta versus demanda versus necessidade passa também
pelo conhecimento da média de dias de internação por procedimento.
Em relação à organização, temos questões gerais como as relacionadas a acessibilidade,

observabilidade, privacidade e comodidade . Mas também temos questões específicas como os
requisitos mínimos legais de dimensões, equipamentos, iluminação, ventilação, entre outros.
Leia as considerações apresentadas por RDC 50 em relação às enfermarias.
Tipos de UTI:
Geral.
Especializada.
Semi-intensiva.
Para efeito de planejamento, devemos nos balizar pelos parâmetros assistenciais do SUS constantes
na portaria MS/110.
Com o foco na Humanização, devemos balancear:
Acessibilidade.
Observabilidade.
Privacidade.
Comodidade.
Preferencialmente, a unidade deve estar próxima ao Centro Cirúrgico, ao OS e à área de

diagnósticos por imagem.
Questões críticas: acessos, avaliação do paciente fora de possibilidade terapêutica (FPT),
composição das equipes e sua integração.
O grande desafio é incorporar a humanização neste espaço hospitalar.
Desospitalização
Parte da população ainda acredita que, se porventura, vier a adoecer num hospital receberá um
atendimento melhor do que em qualquer outro lugar. Isso acontece porque na maioria das situações,
as pessoas esperam que, com cuidados mais intensivos e a internação num local com maiores
recursos técnicos e tecnológicos, suas chances de recuperação serão maiores e mais rápidas.
Entretanto, a maioria da população desconhece o fato de que os hospitais também são locais que
oferecem riscos à saúde de qualquer paciente, principalmente aos idosos.
A desospitalização consiste em otimizar ao máximo o atendimento utilizando recursos

ambulatoriais e diagnósticos de forma consciente, evitando, assim, internações longas e, muitas
vezes, desnecessárias. Esse conceito inclui o uso de procedimentos minimamente invasivos, de
Hospitais Dia para casos de baixa complexidade, de ambulatórios para a realização de determinados
tratamentos e de assistência domiciliar em certas doenças crônicas.
Faz parte da lógica desse movimento a captação de pacientes em situações ambulatoriais, em

atividades de proteção e promoção da saúde, que ensinem o caminho e os tornem clientes, de
preferência fiéis. Está-se falando de modelos de cuidado alternativos àqueles prestados em ambiente
hospitalar e de outros que complementam a assistência hospitalar, ajudando a dar a desejada
integralidade à atenção.
A maioria, se não a totalidade dos sistemas de gestão hospitalar tem seu inicio na admissão do
paciente e seu fim na alta hospitalar e administrativa, até que aconteça uma nova internação que
começa também pela admissão e termina na alta.
Todas as empresas que trabalham com a gestão do paciente têm dificuldade de saber o que acontece
entre uma e outra internação. Por outro lado, é exatamente este período que muitas empresas
prestadoras de serviços médicos estão interessadas em controlar ou monitorar.
Essa prática aumenta a eficiência do atendimento, garantindo rapidez nos resultados de exames e no
tratamento. Com isso, diminui-se o tempo de permanência do paciente nas instituições – evitando
problemas de capacidade – e o custo dos procedimentos, tanto para o paciente como para os planos
de saúde.
Ao hospital, cabe oferecer a estrutura necessária para que a desospitalização aconteça: processos
ambulatoriais bem definidos e funcionando em perfeita integração com as outras áreas da
assistência. Ao médico, cabe conscientizar-se sobre a importância de simplificar ao máximo a
passagem do paciente pela instituição de saúde, sendo extremamente criterioso na indicação de
procedimentos e exames, deixando as internações para os casos realmente necessários.
O mercado tem trabalhado com duas modalidades, baseadas ou não em hospitais: a assistência
domiciliar (Home Care) objeto da aula 8 e o Hospital Dia (Day Hospital), objeto da aula 7. A
primeira retira o paciente do ambiente hospitalar para prestar cuidados em sua residência ou opta
por não interná-lo. O Hospital Dia realiza, em nível ambulatorial, procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, antigamente executados em regime de internação.
Leia o texto “Gestão de casos e gestão de doenças”.
Aula 06: Serviços de assistência direta ao paciente – instituições geriátrica

próprio objeto de procura do usuário ao sistema e como tal afetam diretamente a oferta dos serviços
e impactam na receita deles. Consomem recursos humanos e tecnológicos da organização.
Podemos, ainda, indicar que serão a maior fonte de custo para o sistema, constituindo grande
desafio ao gestor.
Nesta aula, vamos desdobrar alguns aspectos relevantes da assistência direta hospitalar nas
instituições geriátricas. Nas aulas 7 e 8, falaremos de forma mais específica, focando no Day
Hospital e no Home Care.
Saúde para idosos
Por si só, o envelhecimento da população é um fenômeno mundial. A Organização Mundial de

Saúde (OMS) tem previsões de que, em 2030, existirão 1,5 bilhões de pessoas com mais de 60 anos,
sendo que os muitos idosos (com 80 ou mais anos) constituem o grupo etário de maior crescimento.
No Brasil, estima-se que haverá cerca de 40 milhões de idosos em 2030, o que pode fazer do Brasil
um dos cinco países mais envelhecidos do mundo.
A transição demográfica que hoje o Brasil atravessa, em ritmo acelerado, se associou, como em
diversos países, ao aumento da demanda por instituições de longa permanência. A correlação
multicausal entre estrutura etária da população e demanda por asilos é determinada por seu perfil
social e de saúde.
Idosos residentes na comunidade nas principais capitais brasileiras apresentam alta prevalência de
fatores de risco para institucionalização, doenças crônico-degenerativas e suas sequelas,
hospitalização recente e dependência para realizar atividades da vida diária.
Quando os idosos carentes apresentam problemas médicos, funcionais e psicossociais

suficientemente graves, a ponto de impedi-los de levar uma vida independente, eles são
encaminhados às instituições. Em relação à organização das instituições geriátricas, aqui cabe
indicar que temos diferenciação de busca entre o idoso e o idoso carente.
A promoção e a atenção à saúde do idoso englobam medidas preventivas, restauradoras e

reabilitativas, visando preservar, manter, restaurar ou desenvolver função, quer seja por distúrbios
motores, sensoriais, cognitivos, psíquicos, sociais ou por variáveis múltiplas associadas, com o
intuito de proporcionar qualidade de vida.
Muitas vezes, percebe-se que o modelo capitalista de produção incorporado pelo sistema industrial
e pela sociedade está diretamente ligado ao isolamento social dos idosos, pois ele valoriza a
produtividade, ou seja, o ser humano é valorizado na medida em que suas ações sejam produtivas
ou lucrativas.
O idoso muitas vezes é estigmatizado pela sociedade como ser improdutivo e incapaz, deixando-o
sem perspectivas e visualizando-o como “encargo e prejuízo social”. Verifica-se que a
discriminação resultante deste processo cria o desinteresse na otimização da assistência geriátrica,
caracterizando a prestação de cuidado ao idoso, como um ato caritativo, sem conscientização dos
direitos destes indivíduos, e proporcionalizando-lhes a perda de sua cidadania.
Falar de gestão implica em falar de grupo social e cultura organizacional. Com as condicionantes
descritas anteriormente, percebe-se que estas instituições carregam aspectos distintos e únicos em
sua cultura organizacional dignos de estudo.
Uma vez que os pressupostos tenham funcionado bem o suficiente para serem considerados válidos,
são ensinados aos demais membros como a maneira correta para se perceber, se pensar e sentir-se
em relação àqueles problemas.
As organizações têm desenvolvido modelos culturais diferentes e a maneira como cada uma
é organizada e a forma como as pessoas operam dentro da estrutura são fortes determinantes e
expressão de sua cultura.
A cultura das organizações exerce funções de controle extremamente sofisticadas. Através do

desenvolvimento e da sedimentação de uma cultura forte e coesa, as organizações buscam restaurar
perdas psicológicas nos indivíduos que nela trabalham, repondo um quadro de valores, crenças e
pressupostos orientador de um comportamento coletivo conveniente aos seus objetivos.
As instituições são um misto de pessoas, tarefas, estruturas, ambiente, tecnologia e cultura,

interligadas a sistemas externos, funcionando dentro da formalidade e da informalidade. O enfoque
principal de todos os tipos de instituições se dá no homem, no seu comportamento, no sistema de
incentivos e na relação de seus objetivos com os da organização. O objetivo sempre é a obtenção de
resultados favoráveis à organização e ao indivíduo.
Assim, produto/serviço de uma instituição é o resultado do conjunto de processos, que é realizado
ao receber insumos e utilizar os recursos da instituição. As funções de administração são distintas,
porém, interligadas. A normalização de todas as áreas da instituição traz facilidades para seus
administradores, por economizar horas de reunião, facilitar o treinamento, agilizar supervisões e
tornar o ambiente harmonioso e profissional. A grande vantagem está na resposta imediata e
padronizada às inúmeras situações que ocorrem no dia-a-dia institucional.
Recursos Humanos:
realizando atividades de recrutamento/seleção/desligamento, avaliação de desempenho; treinamento

de integração e treinamento em serviço.
Serviço de Enfermagem:
Procedimentos típicos: lavagem de mãos; higiene oral; higiene íntima; higiene após evacuação;
restrição no leito; cuidados com pés e manutenção das unhas dos idosos; aplicação de calor;
aplicação de frio; oxigenoterapia (cateter nasal, máscara, inalador, nebulização via traqueostomia);
controle de diurese; lavagem intestinal; punção venosa periférica; aspiração das vias aéreas;
verificação dos sinais vitais (pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória e temperatura
axilar); medicação (oral, sublingual, tópica, ocular, auditiva, nasal, vaginal, retal); prevenção de
úlcera de pressão; passagem e remoção de sonda nasogástrica; curativos.
Serviço Social:
Procedimentos típicos: visita a instituições sociais da comunidade; encaminhamento de idosos às

instituições sociais da comunidade.
Serviço de Enfermagem:
Procedimentos típicos: lavagem de mãos; higiene oral; higiene íntima; higiene após evacuação;
restrição no leito; cuidados com pés e manutenção das unhas dos idosos; aplicação de calor;
aplicação de frio; oxigenoterapia (cateter nasal, máscara, inalador, nebulização via traqueostomia);
controle de diurese; lavagem intestinal; punção venosa periférica; aspiração das vias aéreas;
verificação dos sinais vitais (pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória e temperatura
axilar); medicação (oral, sublingual, tópica, ocular, auditiva, nasal, vaginal, retal); prevenção de
úlcera de pressão; passagem e remoção de sonda nasogástrica; curativos.
Serviço Social:
Procedimentos típicos: visita a instituições sociais da comunidade; encaminhamento de idosos às

instituições sociais da comunidade.
Serviço de Nutrição:
Procedimentos típicos: higienização das mãos; higiene pessoal; higiene do local de trabalho; higiene
com os alimentos; higienização e pré-preparo de vegetais; preparo e montagem de saladas; pré-
preparo e preparo de alimentos enlatados, cereais, leguminosas e ovos; pré-preparo de carnes;
descongelamento de alimentos; utilização de sobras; estrutura física da Unidade de Alimentação e
Nutrição (UAN); refeitório; serviço de café, chás, sucos e lanches; distribuição de refeições (idosos
independentes e semidependentes); distribuição de refeição/preparo da bandeja para idosos
dependentes; preparo do lanche da tarde (para idosos dependentes); preparo de iogurte; distribuição
de dietas por sonda (idosos dependentes); preparo de sucos da dieta por sonda (idosos dependentes);
aquisição de alimentos; recebimento de produtos alimentícios; conferência das condições de entrega
dos gêneros alimentícios; seleção dos alimentos; armazenamento de gêneros alimentícios; lavagem
e esterilização; equipamentos e utensílios.
Serviço de Manutenção Geral:
Procedimentos típicos: estabelecimento da periodicidade da manutenção preventiva; critérios de

frequência da manutenção preventiva; reposição de material para manutenção de equipamentos e de
infraestrutura (materiais hidráulico, elétrico e para grupo gerador); relação de ferramentas para
manutenção de equipamentos eletrônicos, mecânicos e de refrigeração); manutenção preventiva de
equipamento eletromecânico.
Serviço de Zeladoria:
Procedimentos: limpeza terminal de quartos; limpeza com pano úmido; remoção de poeira; brigada
contra incêndio.
Dificuldades na gestão
Podemos identificar diversos fatores que causam dificuldades na gestão de instituições geriátricas.
Exemplificamos alguns a seguir
1- Carência econômica de parte dos idosos.

2- Custo e especificidade da alimentação.
3- Consumo de produtos de higiene pessoal (especificamente a fralda geriátrica).
4- Gestão dos medicamentos.
5- Custo elevado da folha de pessoal.
6- Baixa incorporação tecnológica em automação.
7- Custos fixos elevados.
8- Especificidade de equipamentos de autoajuda, muitas vezes sem grandes possibilidades de
aproveitamento compartilhado.
9- Especificidade de mobiliário e utensílios visando minimizar fraturas.
10- Necessidade de áreas de lazer e conforto ampliadas em relação a outros modelos de
organizações de saúde.
Variáveis de estudo diferenciado
Espaço
O relacionamento espacial do idoso envolve movimentos e distâncias não mais relacionados com
aqueles que lidava no passado. Considerando que na maioria das situações, o idoso busca a
instituição justamente quando a independência pessoal se dilui, o confronto do ser com o espaço
assume uma dimensão nova, onde o risco do deslocamento é o fator de busca de assistência.
Tempo
O tempo do idoso reflete de forma interdependente sua relação com o espaço. Os mecanismos de
interação com a realidade se manifestam em tempos distintos daqueles percebidos pelo adulto em
geral.
O espaço nas instituições é dividido como forma de organizar o poder, o tempo e os horários. As
instituições proporcionam atividades de rotina diária e também “extraordinárias”, ou seja, não
ordinárias.
O asilamento é confinamento, é viver dentro de limites e fronteiras, no finito, na finitude, sem

horizontes para longe, para fora. A fronteira do asilo são suas cercas ou muros. Assim, as visões de
si e das circunstâncias se articulam às condições e à história em que se situa o curso da vida (life-
span) dos internos na multidimensionalidade e heterogeneidade da velhice. As rotinas
homogeneízam, não sem resistências.
Rotinas
Sem buscar uma padronização exacerbada de rotinas, e buscando uma forma exemplificativa e não
exaustiva, temos como exemplo uma possibilidade de rotina:
Café da manhã: 7h15min às 8h. Às 7h15min, começam a servir o café da manhã.
Horário de medicações: 8h às 8h30m.
Banho: 8h30min às 11h. Os banhos são dados por cuidadores, pelos enfermeiros ou pelos dois ao
mesmo tempo, dependendo do caso.
Fisioterapia: Após o banho, para quem precisa.
Atividades de lazer: Após o banho para os que não precisam de fisioterapia.
Atividades de lazer: Após o banho para os que não precisam de fisioterapia.
Lanche das 10h: Diferencial para diabéticos e mais debilitados.
Almoço: Entre 11h e 11h30min
Cochilo dos idosos: Entre 12h e 14h.
Verificação/revisão dos quartos e dos idosos: Após o banho da manhã e ao longo do dia.
Verificação/revisão dos quartos e dos idosos: Após o banho da manhã e ao longo do dia.
Lanche: Entre 14h30min e 15h30min.
Banho: Entre 15h30min e 17h, ocorre a troca de fraldas, de lençóis para quem precisa.
Recolhimento: Entre 17h e 18h.
Ronda: Entre 18h e 19h.
Repouso noturno: a partir das 22h.
Aula 07: Serviços de assistência direta ao paciente - Hospital-dia

Serviços de assistência direta ao paciente

próprio objeto de procura do usuário ao sistema, e como tal afetam diretamente a oferta dos serviços
e impactam na receita deles. Consomem recursos humanos e tecnológicos da organização.
Podemos ainda indicar que serão a maior fonte de custo para o sistema, constituindo grande desafio
ao gestor.
Nesta aula vamos desdobrar alguns aspectos relevantes da assistência direta hospitalar nas
instituições denominadas de “Day Hospital” ou Hospital-Dia. Na aula 8, falaremos de forma mais
especifica ,focando o Home Care.
Falar de Day Hospital ou Hospital-Dia implica em abordar uma visão estrutural relativamente
recente no conceito atual de gerenciamento de saúde e considerá-lo como uma alternativa focada
em um determinado segmento de atendimento.
Desde as primeiras estruturas similares identificadas dessa forma, a ideia surgiu para atender
pacientes que necessitam fazer procedimentos eletivos, de uma complexidade não tão elevada, ou
seja, pessoas que tem situações de intervenção em saúde que podem ser resolvidas em um curto
prazo de internação.
Em um Day Hospital é possível ter disponível uma UTI movél, manter contrato com ambulâncias e
banco de sangue para possíveis eventualidades sem fazer com que estes serviços sejam custo fixo
elevado da organização. Por ter uma estrutura mais focal aos procedimentos realizados e não
necessitar de infraestrutura de internação 24 horas, o trabalho de controle e combate à infecção
hospitalar é facilitado.
Podemos conceituar o Hospital Dia como uma unidade hospitalar especialmente configurada e
equipada para a realização de cirurgias e para internações clínicas que exijam menor tempo de
internação.
Espera-se que este menor tempo se situe no intervalo entre internação e alta, o que
preferencialmente deve ocorrer entre as 7:00 e as 22:00 h do mesmo dia.
Condicionantes para que uma Unidade de Saúde possa ser um Hospital-Dia
Ser localizada em local acessível pelo paciente a ser atendido;

Estar funcionando de forma integral, para não gerar descrédito em seu serviço;
Prestar serviços de forma homogênea e com qualidade diferenciada;
Possuir coordenação eficiente com as demais unidades do sistema de forma a ser percebida pelo
paciente como uma extensão do próprio sistema, e não como um serviço a parte.
Características principais.
A. Atuação multiprofissional e interdisciplinar em uma área física comum, voltado para realizar
atividades conjuntas com finalidades específicas, de acordo com as especificidades de atendimento
aos pacientes;
B. Permite a participação do grupo social familiar de forma mais próxima;
C. Permite que se reinsira rapidamente o paciente em sua comunidade;

Permite tratar de forma mais humanizada procedimentos cirúrgicos de menor complexidade;
D. Permite tratar de forma mais inovadora e eficiente diversas patologias, em relação ao

ambulatório tradicional;
E. Tratamento mais personalizado das enfermidades crônicas sem ampliar custos excessivos.
Objetivos de um Hospital-Dia
1.Reduzir os tempos de hospitalização;

2.Reduzir a perda de dias de trabalho dos acompanhantes;
3.Melhorar a relação médico-paciente;
4.Reduzir o abandono de tratamento para as enfermidades crônicas;
5.Prevenir futuras internações em hospital convencional;
6.Minimizar o impacto emocional da internação;
7.Focar a atenção ao paciente em um dia, evitando visitas repetidas à unidade de saúde;
8.Estimular o trabalho multidisciplinar e de equipe, focando no resultado a obter com o paciente;
9.Diminuir risco de infecções hospitalares;
10.Ampliar a educação para a saúde, em função do ambiente menos estressante do Hospital-Dia na
interação do paciente com este ambiente;
11.Possibilitar melhoria na qualidade de vida do paciente durante seu tratamento.
Um Hospital-Dia deve dispor basicamente da mesma estrutura que um hospital tradicional, mas
adaptado aos ciclos de internação e atendimento.
De uma forma exemplificativa podemos citar dentre as diversas possibilidades de atuação:
Para procedimentos cirurgicos de baixa complexibilidade
Para atendimento especializado, embora nem sempre recorra a procedimentos cirúrgicos pode
envolver procedimentos ambulatoriais voltados para o foco especifico dentro da area de saude como
tratamento de HIV na saude mental, na saude infantil na geriatria G/O em qualquer outra atividade
em que não inserção do paciente em uma unidade mais complexa gera beneficios tanto para
paciente quanto para o sistema
No caso do Hospital-Dia voltado para procedimentos cirúrgicos de baixa complexidade, ele deve
dispor basicamente da mesma estrutura de um centro cirúrgico convencional, mas suas rotinas
técnicas e condutas se desenvolvem visando atender especificamente procedimentos de baixa e
média complexidade, priorizando agilidade e segurança.
Ou seja , o mix de procedimentos escolhidos a oferecer deve conter estritamente aqueles em que o
grau de risco para evolução a um quadro mais grave seja mínimo (tendendo a zero) e mesmo assim
que se tenha tempo para remoção para unidades de maior capacidade de atendimento.
Estrutura
Atualmente, com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas menos invasivas (por exemplo, o

desenvolvimento das técnicas vídeo-artroscópicas) associado ao progresso dos medicamentos e
anestésicos, diversos procedimentos passaram a ter como característica técnica o restabelecimento
rápido do paciente em conseqüência de sua menor invasão e o consequente retorno para a sua
residência e para as suas atividades normais.
Podemos manter as estruturas básicas de hotelaria hospitalar como apartamentos, lanchonete,

estacionamento com manobrista, serviços de SADT com endoscopia, coloscopia, biópsias de mama,
próstata e tireóide com anestesia, ultrassonografia 3D (terceira dimensão), laboratório, prontuário
médico eletrônico, entre outros.
De uma forma exemplificativa, podemos citar alguns procedimentos cirúrgicos passíveis de serem
executados em um Hospital-Dia:
Biopsias de gânglios linfáticos, correção de hérnias inguinais e umbilical, fimose,

hemorroidectomia, implante de próteses de silicone, lipoaspiração, correção de varizes;
Biopsia de mama , retirada de lesões da mama, oclocação de DIU sob sedação curetagem uterina,
cerclagem de colo uterino, Plástica de pequenos lábios, bartholinectomia;
Implantes dentários e retirada de dentes inclusos sob sedação, catarata, artroscopias, rinoplastia,
vasectomia, video-colonoscopia e video-endoscopia digestiva com sedação /anestesia geral em
regime ambulatorial.
Em vários países, tanto por questões relacionadas à geração qualitativa de atendimento ao paciente
quanto em relação a minimização de gastos em saúde, grande parte das cirurgias já são feitas em
Hospital-Dia, sendo que uma parcela cada vez maior delas em regime ambulatorial, ou seja, não
exigindo sequer ocupação de leito. Tudo isto visa principalmente reduzir os riscos de infecção
hospitalar, que são intimamente ligados ao tempo de permanência em hospitais.
Sob a ótica do paciente, podemos indicar também o conforto e a privacidade decorrentes de um

ambiente mais tranqüilo e com pouca circulação de pessoas, em oposição ao desgastante stress
inerente ao ambiente hospitalar tradicional.
O Hospital-Dia pode funcionar no horário tradicionalmente dito Comercial (segunda a sexta feira
das 7:00 às 22:00 hs) utilizando ou não a manhã de sábado para alguns procedimentos.
Como o foco é o procedimento eletivo, o agendamento das cirurgias (ou das internações clinicas)
podem ser agendadas diretamente pela enfermagem da unidade, atendendo às particularidades de
cada caso.
Cuidados específicos
Embora a complexidade estrutural seja menor, alguns cuidados específicos não devem ser deixados
de lado:
Gerenciamento dos Resíduos Hospitalares;
Acompanhamento dos contratos terceirizados;

Estoque de insumos de uso corrente;
Gestão da marcação de procedimentos;
Controle de Infecção Hospitalar;
Capacitação contínua do grupo clinico.
Aula 08
Historico
Cuidar do paciente em sua casa é na verdade uma prática que antecede a existência dos hospitais,
como pudemos ver na disciplina de Fundamentos da Gestão Hospitalar.
O nosso contexto atual de civilização se caracterizou desde o século passado por valorizar o espaço
hospitalar de uma forma bem estabelecida e em diversas situações com extremismos exagerados,
pois hospitais para tuberculosos, loucos e leprosos serviam para excluir estes pacientes da
sociedade, servindo inclusive de moradia e verdadeira prisão.
A partir do início da segunda década do século XX ocorreu o início dos movimentos de cuidados
domiciliares realizados de forma organizada e voluntária, porém feito apenas por enfermeiras.
Como referencia histórica temos dois momentos em que o excesso de enfermos em relação à
disponibilidade de leitos fez com que a utilização de Home Care se expandisse. Um nos EUA, por
ocasião da febre espanhola, no retorno da Primeira Guerra Mundial, e outro na Alemanha, ao final
da Segunda Guerra Mundial.
O Home Care, que então nasceu por pura necessidade, posteriormente cresceu e se firmou como
modalidade de atendimento à saúde por ser muito conveniente.
O modelo utilizado na Alemanha ao final da Segunda Guerra Mundial foi estudado, adaptado e
desenvolvido principalmente nos Estados Unidos e no Canadá e atualmente tem seus benefícios
bem conhecidos e disseminados por todo o mundo.
Além das considerações específicas relacionadas à inserção do indivíduo no grupo social que o
acolhe (como visto anteriormente), podemos ainda indicar alguns fatores específicos que
contribuem com o aumento da demanda por Home Care.
Mudança de perfil demográfico da população, onde o crescimento da população idosa é

significativo e, para este grupo, o deslocamento casa—unidade de saúde muitas vezes é moroso ou
gera risco ao próprio idoso.
O aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas, onde o deslocamento é fator de

aumento de risco ao paciente.
A implantação de novas políticas na área da saúde para conter os altos custos, onde a minimização
da utilização de recursos hospitalares (nível terciário) é um dos pontos focais.
Mudanças de atitudes sociais.
Mudanças epidemiológicas.
Inovação técnica e científica, que permite que levemos para a casa tecnologias antes disponíveis
apenas no Hospital.
Mudanças de atitudes e expectativas do Paciente e sua família como clientes.

Tipos de ação em Home Care
Dentro da percepção de Home Care podemos identificar dois tipos bem específicos e diferenciados
de Atendimento Domiciliar:
• Assistência Domiciliar;
• Internação Domiciliar.
O tipo de atendimento será definido em função das questões técnicas que envolvem o estado de
saúde do paciente, compreendendo a avaliação de suas necessidades e considerando além do
ambiente em que ele vive , o grupo social em que está inserido.
A ação de Home Care de uma forma mais ampla deverá estar voltada à recuperação e a reabilitação
do individuo, promovendo sua autonomia tanto quanto possível.
Independente do tipo de atendimento domiciliar que estiver recebendo, o paciente/cliente e sua

família deve contar com um serviço de apoio de 24 horas - Call Center, onde se pode receber
esclarecimentos ou orientações.
Benefícios
Benefícios conhecidos pela utilização do Home Care:
Redução a médio prazo do nº de internações em Hospitais;
Redução do tempo de internação (quando ocorrer);
Segurança e conforto por estar num espaço acolhedor (seu próprio ambiente social);
Maior envolvimento da família e do seu grupo social, estreitando laços;
Melhor entendimento dos familiares em relação à evolução natural da enfermidade;
Melhor satisfação do paciente e de sua família.
Podemos considerar o Atendimento Domiciliar como uma estratégia de atenção à saúde que
abrange mais do que o simples fornecimento de um tratamento médico no domicílio. É um método
que possui uma construção filosófica de suporte social ,voltada ao paciente visando sua autonomia e
suas habilidades funcionais dentro do seu próprio universo social.
Especificidades da assistência domiciliar
A assistência domiciliar é uma modalidade de Home Care. Os pacientes que se beneficiam pode ser,
por exemplo, aqueles portadores de doenças crônicas, que levam a limitações de sua vida
profissional ou social, que apresentam dificuldades de locomoção ou que tem doenças em que o
controle dos fatores ambientais é importante. Beneficiam-se também os pacientes em recuperação
de procedimentos cirúrgicos ou em fase de reabilitação após alguma enfermidade aguda. Os casos
mais comuns são os hipertensos, diabéticos, portadores de asma, bronquite, enfisema e os
sequelados de acidentes vasculares cerebrais.
Neste tipo de assistência domiciliar os pacientes são atendidos de forma programada em domicílio,
por uma equipe multidisciplinar composta no mínimo por médicos, enfermeiros e técnicos em
enfermagem e nutricionistas. Em caso de necessidade pode ainda haver o atendimento em
fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia.
O cuidado é feito também por seus familiares que são orientados pelas equipes em todas as
necessidades do paciente, objetivando a sua recuperação, manutenção da saúde em níveis que
possam permitir uma vida com mais qualidade e conseqente felicidade.
Embora sempre seja desejável que o dimensionamento estrutural seja um reflexo da estratégia da
organização e de um dimensionamento em sua participação no mercado (o que dependendo de seu
segmento de atuação pode variar significativamente), a busca de uma parametrização estrutural é
algo que em um primeiro momento sempre buscamos.
Para efeito didático será desdobrada a seguir um exemplo de estrutura possível para assistência
domiciliar. Este modelo estrutural foi inspirado nos modelos de assistência domiciliar que vêm
sendo promovidos pelo SUS e não representa uma estrutura rigidamente concebida, principalmente
quando pensarmos em saúde suplementar, onde os requisitos dos clientes assumem dimensões
distintas, que podem requerer soluções estruturais específicas.
Assim, como exemplo de estruturação de um programa de Assistência Domiciliar (PAD) podemos

ter a seguinte estrutura:
Sala do Programa de Assistência Domiciliar (PAD) com telefone para comunicação externa com
clientes e cuidadores e para guardar de materiais.
• Acesso à intranet e internet, impressora, telefone em ambiente de temperatura controlada.
• Equipamento de GPS e mapa da região atendida.
• Veículo para transporte misto de pessoal e material, preferencialmente PICKUP ou SUV.
• Material médico-hospitalar.
• Conjunto de Equipamentos para uso pela Equipe.
• Equipamentos para empréstimo ao cliente.
• Equipamentos para empréstimo ao cliente mediante aluguel conveniado (subsidiado ou não pelo
programa).
Tecnologia
Prontuário Eletrônico integrado ao sistema.

Sistema de Almoxarifado integrado.
Solicitação de Serviço (OS Eletrônica).
Tablet ou PDA para uso da equipe do PAD.
Composição de Equipe
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Nutricionista
Assistente social
Fonoaudiólogo
Farmacêutico
Auxiliar de enfermagem
Motorista
Carga Horária de 20 h/semanais.

- Visitas domiciliares às terças e quintas-feiras, de 14:00 às 18:00h;
- Restante da carga horária disponível para exercer as atribuições da coordenação médica.

- Visitas domiciliares às segundas e quartas-feiras, de 14:00 às 18:00h, e sextas-feiras de 09:00
às 12:00h.
- Restante da carga horária disponível para exercer as atribuições da coordenação técnica.

- Visitas domiciliares às segundas e quartas-feiras, de 14:00 às 18:00h, e sextas-feiras de 09:00
às 12:00h.
- Restante da carga horária disponível para exercer as atribuições da coordenação técnica.
Cargas horárias dos componentes das equipes

- Visitas domiciliares às sextas-feiras, de 14:00 às 18:00h.
- Restante da carga horária disponível para participação de reuniões e orientação dos cuidadores no
hospital.

hospital.
Fisioterapia
hospital.
Farmaceutica
Carga Horária 6h/semanais.
- Assessoria farmacêutica.
Auxiliar de enfermagem

- Visitas domiciliares quando definidas pela equipe.
- Serviço burocrático.
Motorista
Carga Horária de 20 h/semanais
- Realizar a rota de visitas domiciliares de segunda à sexta-feira à tarde, de 14:00 às 18:00h, e
sábados pela manhã.
Deve ser elaborada sempre uma escala da rotina da EQUIPE, contendo de forma detalhada os
horários. Semanalmente deve ser agregada a esta escala a rota semanal com o planejamento de
atendimentos a serem realizados

Deve também ser realizado mapeamento dos processos para que todos os processos que serão
funcionalmente implementados possuam detalhadamente os processos, os responsáveis, os
objetivos, a metodologia, o cronograma, os custos e a justificativa. Como sugestão, podemos
utilizar a ferramenta 5W2H usada em Gestão da Qualidade.
Processo de transporte
As visitas do PAD dispõem de um carro para o transporte da equipe. O pedido do carro é realizado
através de formulário de solicitação de veículos especiais entregue ao setor do transporte. As
solicitações de ambulância para internamentos, exames e consultas são realizadas no mesmo
formulário, entregue ao setor de transporte.
Caso haja algum paciente com necessidade especial (acamado, acompanhante, O2 etc.) esta é
especificada no pedido. Para os clientes que estão em ventilação mecânica é solicitada UTI móvel
mediante solicitação médica entregue no setor de transporte.
Especificidades da internação domiciliar
A Internação Domiciliar é uma modalidade de Home Care. Os pacientes que se beneficiam da

Internação Domiciliar são aqueles pacientes que têm indicação para uma internação hospitalar mas
se encontram estáveis o bastante do ponto de vista clínico para receberem a atenção de que
precisam em seu lar. A Internação Domiciliar é o serviço que melhor expressa o lema do Hospital na
Residência: a segurança do hospital no conforto da sua casa.
A Internação Domiciliar pode ter quatro modalidades específicas, a saber:
Procedimento
Quando o paciente necessita da intervenção dos serviços médicos ou de enfermagem apenas para a
realização de procedimentos específicos como, por exemplo, a administração de medicamentos por
via parenteral ou a realização curativos complexos.
Baixa complexidade
Quando o paciente necessita de cuidados médicos e de enfermagem e esta assistência de

enfermagem demanda uma permanência dos profissionais por pelo menos seis horas diárias na casa
do paciente.
Media complexidade

enfermagem demanda uma permanência dos profissionais por pelo menos doze horas diárias na
casa do paciente.

enfermagem demanda uma permanência dos profissionais por vinte e quatro horas diárias na casa
do paciente.
Alta Complexidade
Complexidade neste caso significa a própria complexidade de atenção médica, de enfermagem e de
outros profissionais de saúde de que o paciente precisa. As necessidades do paciente mudam com o
passar do tempo e também a complexidade da atenção que ele precisa receber. A Internação
Domiciliar de um paciente poderá passar pelas diversas modalidades citadas de forma a restabelecer
a saúde do paciente mais rápida e completamente possível.
Na Internação Domiciliar, de acordo com a necessidade do paciente, são fornecidos mobiliário

hospitalar que se adapte ao domicílio, os equipamentos necessários à assistência, medicação,
remoções e a disponibilidade do AMD.
Diversos são os pacientes que se beneficiam da Internação Domiciliar, como aqueles em internação
hospitalar prolongada, aqueles que estão em internação hospitalar apenas para uso de medicação
venosa ou inalatória, os dependentes de oxigênio ou de ventilação mecânica, os que necessitam de
curativos complexos em escaras ou fixações externas e outros.

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ADMINISTRAÇÃO SAUDE

Em um sistema de saúde, a composição dos componentes da saúde é explicitada na relação que o

Componentes da saúde, quantidade e qualidades relacionadas

Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto as “consequências” se

Podemos relacionar alguns dos principais objetivos da organização hospitalar:

Serviços técnicos de alta qualidade.

Componentes da saúde, quantidade e qualidades relacionadas

Podemos elencar como dimensões da saúde, associadas aos componentes:

FISICA A SAUDE FÍSICA INCLUI INTEGRIDADE FUNCIONAL E ESTRUTURAL

Fatores psicológicos ou emocionais do indivíduo. Envolvem vitalidade, o estado emocional

Buscando um entendimento destes componentes, vêm sendo sucessivamente estabelecidas

A OMS possui diversas classificações internacionais, constituindo o quadro de referência universal

A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também conhecida

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é um sistema de

A família de classificações internacionais da OMS proporciona um sistema para a codificação de

O objetivo geral da classificação é proporcionar uma linguagem unificada e padronizada, assim

A funcionalidade é um termo que engloba todas as funções do corpo, atividades e participação.

Deficiencia --- Limitação de Atividade --- Restrição de Participação

Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto que as "consequências"

Saúde, educação, segurança social, emprego, economia, política social, desenvolvimento de

A CIF toma em consideração os aspectos sociais da deficiência e propõe um mecanismo para

A CIF resulta de um esforço de 7 anos de um trabalho, no qual participaram ativamente 65 países.

Proporcionar um esquema de codificação sistematizado de forma a ser aplicado nos sistemas de

A CIF classifica a saúde e os estados relacionados com a saúde. A unidade de classificação

Atividade É a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo.

São dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de atividades.

Modelo médico e modelo social

Um considera a incapacidade como um problema da pessoa, causado diretamente pela doença,

Biologica –- Social –-- Individual

A classificação está organizada de acordo com um conjunto de princípios que se referem à

Fases do processo decisório

3. Estabelecimento de soluções alternativas

4. Análise e comparação das soluções alternativas

De acordo com critérios preestabelecidos.

6. Implantação de alternativa selecionada

Incluindo o devido treinamento das pessoas envolvidas.

Através de critérios devidamente aceitos pela Organização.

O que as diferencia é se fazemos o processo cognitivo uma vez e repetimos os parâmetros em

Modelo 1 - Tomada de decisão racional

As questões -chave do modelo racional são:

Quais são as alternativas?

Quais são os custos e vantagens de cada

Modelo 3 – Modelo incrementista

Assim, os gestores, passam a escolher as alternativas após confrontá-las, visando alcançar os

Modelo 4 – Modelo desestruturado

Mintzberg propôs o Modelo Desestruturado.

Efetuados o reconhecimento da situação e o diagnóstico.

As rotinas e a pesquisa de soluções alternativas e de delineamento ou projeto da solução.

Dividia em três etapas: pré-seleção; avaliação/escolha; autorização.

Nesse modelo, ao se depararem com obstáculos, os gestores reavaliam as alternativas e voltam

Modelo 5 – Modelo de decisão por omissão

1Preferências problemáticas: os tomadores de decisão, às vezes, possuem preferências

3- As Organizações têm a característica de leve participação. Os tomadores de decisão vêm e vão

Neste sentido, as soluções são anteriores aos problemas.

A saúde vem se constituindo como um campo de construção de práticas cuidadoras, socialmente

Conceitos do trabalho e os serviços de saúde

Ao discutir sobre a natureza do processo de trabalho em saúde é necessário resgatar alguns

Evidencia-se a divisão social e técnica do trabalho, resultando em três dimensões básicas:

a) Natureza formativa dos profissionais de saúde.

b) Gestão e da gerência dos serviços

c) Da produção propriamente dita dos serviços

O modo de operar os serviços de saúde é definido como um processo de produção do cuidado. É um

Na definição clássica sobre o processo de trabalho, destacam-se os seguintes componentes: