O (a) (local de estágio), declara para os devidos fins que (
nome completo do (a) aluno (a) ), está dispensada do estágio curricular não obrigatório, no horário das : hs ás : hrs (horário do estágio curricular não obrigatório), para que a mesma possa exercer o estágio obrigatório no período de / / a / / . (período do estágio curricular obrigatório).