Questionário para Anamnese – jovens / adultos

Identificação
Nome completo:
Endereço:

Sexo: F M outro
Estado Civil:
Idade:
Profissão:
Exerce outra atividade profissional? Sim Não Qual?
Tem religião? Sim Não Pode dizer qual?
É praticante ou frequenta de forma eventual?

Queixa Principal
Problema apresentado:
Descrição do Problema:

Sintomas:

Há quanto tempo:

História da doença atual

Como apareceu:
Algum fato particular que deseja relatar? Sim Não
Qual?

Já fez cirurgia? Sim Não

Que tipo?

Antecedentes Familiares
Filhos? Sim Não Quantos?
Qual sua atitude em relação a eles?

Deseja relatar algum problema familiar? Sim Não

Problema familiar:
Antecedentes Fisiológicos
Hábitos alimentares:

Órgãos excretores – funcionamento:

Bebe alcoólicos? Sim Não

Refrigerantes? Sim Não
Fuma? Sim Não

Sono
Dorme normalmente? Sim Não
Quantas horas?
Acorda cedo? Sim Não Em geral que horas?
Sonha muito? Sim Não
Tem pesadelos? Sim Não Com que frequência?
Tem insônia ou custa a dormir? Sim Não
Em que momento isso ocorre?

Acorda durante a noite? Sim Não

Com que frequência?
Desperta bem ou cansado?
Sente frio ou calor durante o sono? Sim Não
Sente sono durante o dia? Sim Não
Esse sono ocorre nas mesmas horas? Sim Não

Espiritual
1. Fatores Mediúnicos
Dores localizadas:

Dormências nos membros superiores? Sim Não

Sensação de queda? Sim Não
Sensação de ver pessoas atras ou ao lado? Sim Não
Descreva como se sente:

Dores de cabeça? Sim Não

Mas estar inexplicável? Sim Não
Visões? Sim Não
Se puder descreva:
 2. Mental/psicológico
Ansiedade? Sim Não
Sensação de medo? Sim Não
Bocejos? Sim Não
Mau humor? Sim Não
Algumas reações inesperadas? Sim Não
Quais?
Algum sintoma de doenças? Sim Não

3. Influências Espirituais
Influências muito nítidas, que ocasionam algumas distorções da personalidade? Sim Não
Perdas frequentes de energia? Sim Não
Ideias fixas? Sim Não
Manias? Sim Não Que tipo?

Descontrole Nervoso? Sim Não

Angústia? Sim Não
Comportamentos fora dos padrões normais? Sim Não
Quais?

Exame físico / Energético

Vibratório:

Mental:

Aura espiritual:

Corpo Magnético
Os chakras:

Plexo Solar:

Aura da Saúde:

A Inspeção Visual - aspectos gerais do paciente

Rosto:
Cabelo:
Pele:
Corpo:
 Membros:

Tratamento Médico:
Está fazendo algum? Sim Não Qual?

Observações gerais da consulta:

As informações aqui prestadas por mim refletem a verdade, e assumo qualquer responsabilidade por
omissões de fatos ou declarações não verdadeiras. Estou ciente de que o tratamento é feito por base nas
informações por mim dadas.

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Paciente (nome por extenso) Terapeuta (assinatura e número de registro)

Questionário para Anamnese – Crianças

I. Identificação
Nome:
Idade: Sexo: Cor:
Filho único? Sim não
Quantos irmãos (irmãs):

Nome da Mãe:
Profissão:
Nome do Pai:
Profissão:
Endereço:

Pais trabalham fora? Sim Não

Se só um deles, qual não trabalha fora?

2. Até os 3 anos de idade

Esteve doente? Sim Não

O que teve?

Do que teve resultou em um outro problema? Sim Não

Qual?

Comportamento em relação ao ambiente em que vive:

Quem cuida da criança?

Como é o temperamento da criança?

Gosta de animais e/ou plantas? Sim Não

4. Após 3 anos

Atividades físicas
Satisfatória Deficiente Exagerada
Descrição (se houver necessidade):

Temperamento:
Natural Introvertido Extrovertido
Atualmente a criança fica sob os cuidados
Dos avós da babá no colégio
Como é a relação da criança com as outras pessoas?
Cordial Hostil Indiferente Flutuante
Descrição (se houver necessidade):
 5. Em Idade Escolar
Série:
Tem facilidade na aprendizagem?
Descrição (se houver necessidade):

Cumpre com prazer suas tarefas? Sim Não

Aproveitamento escolar:
Ótimo Bom Regular Deficiente

6. Estado Emocional
Como é o estado emocional da criança em relação aos pais?

E em relação a família (parentes)?

Em relação aos irmãos?

7. Desordens psicogênicas comuns leves

Chupa dedo? Sim Não
Roi unhas? Sim Não
Tem enurese diurna? Sim Não E noturna? Sim Não
Há algum fato precedente quando ocorre a enurese? Sim Não
Qual?

Tem algum tipo de dificuldade na fala? Sim Não

Qual?
8. Brinquedos e brincadeiras
São de acordo com a idade? Sim Não
Se não a criança está aquém ou além da idade?
Brinca mais com meninos ou com meninas ou não tem diferença?
Os companheiros de brincar tem mais ou menos a mesma idade? Sim Não
9. Ambiente Psicológico
De que forma se dá as relações entre pais, avós, irmãos, tios, etc.?

Como é a relação dos pais frente a criança?

 Como é a qualidade do tempo quando estão em casa juntos?

Quando da chegada da criança no seu lar, havia impedimento ou dificuldades de ordem material,
econômica ou emocional? Sim Não
Qual?

As informações aqui prestadas por mim refletem a verdade, e assumo qualquer responsabilidade por
omissões de fatos ou declarações não verdadeiras. Estou ciente de que o tratamento é feito por base nas
informações por mim dadas.

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Paciente (nome por extenso) Terapeuta (assinatura e número de registro)