MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio

EXPOSIO DE MOTIVOS: NOTIFICAO COMPLSRIA DA DESNUTRIO GRAVE .

1. O Ministrio da Sade editou em 2005 o Manual de Atendimento da Criana com Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar, com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade, com a finalidade de organizar a ateno criana desnutrida estabelecendo o tratamento e a referncia e contra referncia deste atendimento, alm de orientar a me ou responsvel nos cuidados com a criana para a sua efetiva recuperao e preveno de recidiva de casos. As aes contempladas no Manual utilizam metodologia recomendada pela Organizao Mundial de Sade e apoiada pela Sociedade Brasileira de Pediatria com comprovada eficcia tcnico-cientfica e adaptada realidade do Pas. Como desdobramento de referido material, o Ministrio da Sade est em fase de elaborao de protocolos complementares destinados a cuidado e ateno da criana em risco nutricional ou com desnutrio em outros nveis de ateno sade do SUS, incluindo tambm o cuidado da criana na famlia e na comunidade. O Ministrio da Sade est na fase de finalizao de convnio com cinco hospitais de referencia nesta temtica, alocados um por regio brasileira.

3.

A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, instituda pela Portaria n. 710 de 10 de junho de 1999, atesta o compromisso do Governo Federal com os males relacionados escassez de alimentos e pobreza, com destaque para a desnutrio infantil. Entre suas diretrizes, ressaltam-se o estmulo a aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos de boa qualidade, e a preveno e o controle dos distrbios e doenas nutricionais. Um dos focos de tais medidas institucionais o combate ao binmio desnutrio/ infeco, que afeta principalmente as crianas pobres nas regies de atraso econmico e social.

4. Da mesma forma, uma das estratgias do Governo Federal, adotada desde o incio do governo do Presidente Luiz Incio Lula da Silva foi a implantao do Fome Zero, com a

finalidade de articular programas e projetos que modifiquem as condies de nutrio e assegurem o direito humano alimentao adequada a toda a populao brasileira. Est inserida no contexto da promoo da segurana alimentar e nutricional, buscando a incluso social e a conquista da cidadania da populao mais vulnervel fome. A atuao integrada de diferentes Ministrios que implementam polticas fortemente vinculadas s diretrizes do Fome Zero possibilita uma ao planejada e articulada com melhores possibilidades de assegurar o acesso alimentao, a expanso da produo e o consumo de alimentos saudveis, a gerao de ocupao e renda, a melhoria na escolarizao, nas condies de sade, no acesso ao abastecimento de gua, sob a tica dos direitos de cidadania.

5. Dentro da estratgia Fome Zero, destaca-se o Programa Bolsa Famlia, institudo pela Lei n. 10836 de 09 de janeiro de 2004, que corresponde a um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades, que beneficia famlias em situao de pobreza e extrema pobreza. O Programa pauta-se na articulao de trs dimenses essenciais superao da fome e da pobreza: promoo do alvio imediato da pobreza, por meio da transferncia direta de renda famlia; reforo ao exerccio de direitos sociais bsicos nas reas de Sade e Educao, por meio do cumprimento das condicionalidades; e coordenao de programas complementares, que tm por objetivo o desenvolvimento das famlias, visando superao da situao de vulnerabilidade e pobreza.

6. O Ministrio da Sade responsvel pelo acompanhamento de famlias titulares do PBF, conforme estabelecido em portaria interministerial no. 2509, 22/11/2004. Esta define as atribuies para as trs esferas dos SUS e as regras para a oferta e o monitoramento das aes do setor sade, sendo (1) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil pela vigilncia nutricional; (2) vacinao para crianas menores de 7 anos de idade; (3) assistncia pr-natal e ps-parto.

7. Desde 2005, o SISVAN vem acompanhando as condicionalidades do PBF. A ltima consolidao foi realizada em julho de 2007. Foram 5.222 municpios informando as condicionalidades da sade e um total de 4.425.320 famlias acompanhadas, o que corresponde a 41,81% do total de famlias com perfil sade. Estes nmeros registram a evoluo de 39,48% no nmero de famlias acompanhadas da ltima vigncia. Destacamse tambm os quase 7 milhes de registros de estado nutricional dos beneficirios do PBF. O consolidado, do segundo semestre de 2006 registrou um percentual de muito baixo peso entre os beneficirios (2,1%). As prevalncias do ltimo consolidado ainda esto sendo analisadas.

8. Em 2006, a reviso da Poltica Nacional de Ateno Bsica ( Portaria MS 648/06) elencou a eliminao da desnutrio infantil como uma das prioridades da Poltica de Ateno Bsica e passou a direcionar aes junto s equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade neste sentido

9. Mesmo que os inquritos nutricionais desde 1974 apontem uma diminuio importante de baixo peso em menores de 5 anos de idade. Em 1974/75 (ENDEF) a prevalncia da desnutrio em menores de 5 anos foi de 16,6% caindo para 7,1% em 1989 (PNSN), 5,6% em 1996 (PNDS) e 4,6% em 2002/03 (POF). Os nmeros absolutos e entre grupos populacionais vulnerveis ainda so expressivos.

10. Para o muito baixo peso, que caracteriza a DESNUTRIO GRAVE, tendo como ponto de corte -3DP equivalente ao percentil 0,1, as pesquisas apontam prevalncias baixas, mas que quando projetadas na populao brasileira representam em nmeros absolutos um quadro de desnutrio grave relevante.

11. Com base na ltima pesquisa populacional de 2003, estima-se que aproximadamente 70 mil crianas apresentam desnutrio grave (padro OMS 2006). O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN registrou no ltimo semestre de 2006, que entre hum milho e meio de crianas menores de 7 anos, beneficirias do Programa Bolsa Famlia, 2,1% apresentaram peso muito baixo para a idade.

12. Desde 2001, a NOTIFICAO COMPULSRIA DA DESNUTRIO GRAVE entendida como condio sine qua non para eliminar a desnutrio infantil por causa primria no pas, uma vez que alm da mobilizao do servio e do profissional de sade garantindo o acesso a ateno sade para a recuperao nutricional, esta criana e sua famlia sejam includas prioritariamente na rede proteo social, que se inicia no cadastramento nico e, conseqente acesso aos diferentes programas sociais e seus critrios.

13. Esta proposio consta do relatrio da II Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, realizada em 2004, em Recife, e recentemente foi aprovada como moo na plenria da III Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional em julho de 2007 (anexo I). Durante esta Conferncia foi possvel contar com a experincia da Secretaria estadual de Santa Catarina, que por meio de lei estadual instituiu a notificao desde 1999.

14. Com os avanos recentes do SISTEMA DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL SISVAN, decorrente principalmente do cumprimento da condicionalidade do PBF, cada

municpio no Brasil tem a possibilidade de identificar em cada estabelecimento de sade o perfil do estado nutricional das crianas atendidas naquela rea geogrfica. Neste perfil encontra-se descrito o nmero de crianas com DESNUTRIO GRAVE (muito baixo peso). Estas informaes registradas so utilizadas para o delineamento das aes de planejamento de sade e nutrio no municpio. Mas, ainda no est estabelecido o fluxo de ateno criana com DESNUTRIO GRAVE na ateno bsica, e o seu encaminhamento, quando necessrio para ateno especializada e desdobramentos para a rede de proteo social do municpio, que pode envolver o cadastramento nico para o PBF como para demais programas de proteo social.

15. Com o estabelecimento da NOTIFICAO COMPULSRIA, o que se prope a instituio de um fluxo de aes no nvel local a partir da identificao da criana em alto risco, conforme se descreve a seguir:

a. Identificao da criana com desnutrio grave a partir do SISVAN,

b. A VIGILNCIA NUTRICIONAL do municpio tem a responsabilidade de confirmar o diagnstico da criana identificada com desnutrio grave. Esta confirmao deve ser feira atravs de um profissional capacitado para tal, com o apoio de uma FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAO (anexo 2). Nesta ficha registrada a identificao do paciente, renda, peso, altura e classificao do estado nutricional, informaes adicionais para a confirmao do diagnstico ou no; Aps a confirmao da desnutrio grave se registra o caso no SINAN - NET1 sistema de notificao de agravos de notificao. Este o sistema de informao da sade para os agravos de notificao compulsria. Sua utilizao efetiva permite a realizao do diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao; podendo fornecer subsdios para explicaes causais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais as pessoas esto sujeitas, contribuindo assim, para a identificao da realidade epidemiolgica de determinada rea geogrfica. O seu uso sistemtico, de forma descentralizada, contribui para a democratizao da informao, permitindo que todos os profissionais de sade tenham acesso informao e as tornem disponveis para a comunidade. , portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da sade, definir prioridades de interveno, alm de permitir que seja avaliado o

c.

Santa Catarina estado que tem experincia na Notificao Compulsria da Desnutrio Grave realizada o registro da informao no SINAN NET que o sistema de informao de agravos de notificao.

impacto das intervenes. Esta avaliao poder ser feita pelo acompanhamento da oportunidade do encerramento das investigaes, da completitude do preenchimento das fichas de investigao, dos indicadores epidemiolgicos definidos pelas reas tcnicas do Ministrio da Sade, da regularidade do envio de lotes do Sinan das Secretarias Estaduais de Sade para o Ministrio da Sade e da disponibilizao da base do Sinan por meio do TABNET.

d. Toda criana com confirmao do diagnstico de DESNUTRIO GRAVE deve ser acompanhada at que a mesma tenha condio de alta.

16. Para fins de NOTIFICAO COMPULSRIA DA DESNUTRIO GRAVE importante a classificao da desnutrio, conforme a sua causa bsica. A desnutrio primria definida pela dificuldade de acesso ao alimento. Geralmente prevalente em regies nas quais populao se encontra em situaes scio-econmicas precrias. J a desnutrio secundria se caracteriza por processos patolgicos que afetam o indivduo e no dependem diretamente de condies socioeconmicas. A ficha de investigao individual orienta esta classificao.

17. Espera-se que com a NOTIFICAO COMPULSRIA alm de ter o conhecimento da ocorrncia e abrangncia da desnutrio grave, poder estabelecer mecanismos para a imediata investigao com o estabelecimento de aes para o controle da doena pelo Sistema nico de Sade. O adequado diagnstico nutricional pelos profissionais da sade, influencia positivamente para a definio correta do tratamento e repercute no encaminhamento da criana com desnutrio grave em todos os nveis de ateno sade, inclusive com impactos em nveis mais especializados uma vez que essa criana necessitar de internao hospitalar.

18. A Notificao Obrigatria de Desnutrio Grave trar um impacto positivo para a resolubilidade do servio de sade no que se refere ao controle da doena e ao tratamento das crianas com desnutrio, considerando tantos os aspectos clnicos como os sociais. Ademais, ressalta-se que a notificao obrigatria permite uma atuao mais efetiva dos servios de sade diante dos casos notificados. Assim, torna-se importante tanto para identificar a abrangncia e extenso do problema, como para orientar a conduta dos casos concretos e para subsidiar o planejamento e a avaliao das polticas de sade.

19. Formalmente, a notificao da desnutrio infantil grave encontra respaldo nos captulos da Poltica Nacional de Ateno Bsica que inclui como prioridade a eliminao de desnutrio infantil e politicamente insere-se na linha prioritria do Governo Lula, de

combate fome e pobreza com desenvolvimento econmico e social do pas. Neste momento, que os exemplos de estratgias de combate fome e desnutrio, seguindo a iniciativa brasileira, espalham-se na Amrica Latina e vem sendo objeto seguido das discusses dos acordos de cooperao Sul Sul, a instituio da notificao compulsria da desnutrio infantil grave representa um movimento claro de enfrentamento do Ministrio da Sade da questo nutricional, como determinante social da sade e do desenvolvimento do nosso pas.

Braslia, 01 de Agosto de 2007.

Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos Coordenao da Poltica Nacional de Alimentao E Nutrio Departamento de Ateno Bsica Secretria de Ateno Sade

Anexo 01

MOO DE APOIO NOTIFICAO COMPULSRIA DA DESNUTRIO GRAVE E ARTICULAO COM OS PROGRAMAS SOCIAIS

No Brasil de hoje a desnutrio grave atinge ainda 70 mil crianas menores de 5 anos. Estes nmeros confirmam o evidente desrespeito ao cumprimento do Direito Humano Alimentao Adequada. Crianas indgenas, quilombolas, por exemplo, so ainda mais vulnerveis a este evento.

A Lei Orgnica de SAN sancionada em setembro de 2006 estabelece o direito de todos alimentao saudvel e adequada. Nos ltimos anos, a prevalncia da desnutrio de todas as formas vem diminuindo. Mas, a desnutrio grave em nmeros absolutos ainda muito relevante.

O Brasil um pas que pretende alcanar a Segurana Alimentar e Nutricional para todos no pode conviver com esta situao. Para super-la entende ser necessrio dar visibilidade ao problema e promover polticas articuladas e convergentes na direo da sua superao.

Assim defende-se a imediata implantao, em nvel nacional, da NOTIFICAO COMPULSRIA DA DESNUTRIO GRAVE para que, alm do acesso a ateno sade para a recuperao nutricional, esta criana e sua famlia sejam includos prioritariamente na rede proteo social, que se inicia no cadastramento nico e, conseqente acesso aos diferentes programas sociais e seus critrios.

Anexo 02 PROPOSTA DE FICHA INDIVIDUAL DE NOTIFICAO DA DESNUTRIO GRAVE* 2 1-Nmero da Notificao 2- Data da Notificao / 4- Nome do Municpio Notificante 6- Nome da Unidade de Sade 8- Nome do Paciente 9- Data de Nascimento / / 12- Nmero do pronturio do SUS | | | | | | | | 14- Se ndio, Etnia |__| |__| |__| 15- Nome do municpio de residncia 10- Idade |__| |__| |__| DDias MMeses AAnos 13 - Raa/Cor |__| 1-Branca 4-Parda |__|Ignorado 16- Cdigo do municpio de residncia | | | | | | | | 18- UF | | | 20- Cdigo do bairro | | | | | 11- Sexo |__| 1 Masculino 2 Feminino 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9-Ignorado Cdigo da Unidade de Sade | | | | | | | | / 3- Semana Epidemiolgica de Notificao | | | 5- Cdigo do Municpio Notificante | | | | | | | | 7- Data dos primeiros sintomas / /

17- Zona |__| 1 Urbana 2 Rural 19- Bairro ou localidade 21- Endereo (Rua, Avenida, N, Apartamento) 22- Ponto de referncia 24- Peso 25- Altura

23- Telefone | | | | | | | | 26- Percentil P/I 27- Peso ao nascer cm NCHS 29- Outros sinais clnicos nutricionais 1 Sim 2 No 9 - Ignorado g

g 28- Presena de edema 1 Sim 2 No 9 Ignorado |__| Edema bilateral de dorso do p |__| Abdmen |__| Genitais

|__| Generalizado

30- Hospitalizao nos ltimos meses (no considerar a internao atual) 1 - Sim |__| 2 No 3 - Ignorado 32- Episdios repetidos de infeces 1 Sim |__|__| |__| DDias MMeses AAnos 9 - Ignorado |__| 2 No 9 Ignorado 34- Durao da amamentao complementar 35- Criana assistida em
2

|__| Manchas descamaes pelagrides |__| Escassez de panculo adiposo |__| Face senil |__| Despigmentao e queda de cabelo |__| Hepatomegalia 31- Se sim, Porque? 1 Diarria/Desidratao 5 - Anemia 2 Infeco Respiratria Aguda 6 Insuficincia Cardaca 3 Septicemia 7 Outros (especificar) ___________ 4 Sarampo 9 Ignorado 33- Durao da amamentao exclusiva ao peito

A proposta da Ficha de Investigao Individual foi elaborada baseada na experincia de Santa Catarina. Este estado realizada a Notificao Compulsria da Desnutrio Grave desde 1996.

|__|__| |__| DDias MMeses AAnos 9 Ignorado 36- Se outros programas, quais:

|__| Vigilncia do crescimento |__| Suplementao alimentar

|__| Imunizao |__| Outros programas

37- Calendrio de vacinao para idade 1 Completo 2 Incompleto 9 Ignorado 39- Situao atual do chefe de famla (financeiro) |__| 1 - Empregado 2 Desempregado 3 - Autnomo 41- Escolaridade do chefe de famlia (financeiro) |__| 1 Analfabeto 5 - Superior 2 1 Grau Incompleto 6 No se aplica 3 1 Grau Completo 9 - Ignorado 4 2 Grau 43- Nome do responsvel |__|

38- Chefe de famlia (financeiro) |__| 1 - Pai 4 - Avs 2 - Me 5 - Instituio 3 Irmo Maior 6 - Outros 40- Se desempregado, h quanto tempo? |__| Menos de 6 meses |__| Mais de 6 meses 42- Responsvel pela criana |__| 1 Pai 4 - Avs 2 Me 5 Instituio 3 Irmo maior 6 - Outros

44- Escolaridade do responsvel |__| 1 Analfabeto 5 - Superior 2 1 Grau Incompleto 6 No se aplica _________________________________________ 3 1 Grau Completo 9 - Ignorado 4 2 Grau 46- Histria de bito de irmos at 5 anos 45- Histria de desnutrio na famlia |__| 1 - Sim |__| Irmo menor de 5 anos 1 Sim 2 No |__| Me 2 No 9 - Ignorado 9 - Ignorado 47- Causa do bito 48- N de 49- N de crianas |__|1 Diarria/Desidratao 5 - Anemia moradores menores de 5 anos 2 Infeco Respiratria Aguda 6 Insufic. cardaca 3 Septcemia 7 - Outros |__||__| |__||__| 4 Sarampo 9 - Ignorado 50- N de cmodos 51- Agua tratada 52- Diagnstico 53. Data |__||__| |__| 1 Sim 9 - Ignorado |__| 1 - Confirmado diagnstico 2 No 2 - Descartado / / 56- Se sim 54- Se descartado especifique 55- Em tratamento da DG |__| 1 Hospitalar _________________________________ |__| 1 Sim 2 Ambulatorial 2 No 3 Outros 9 - Ignorado Acompanhamento 57- Data da evoluo ___/___/___ 60- Se sim, quais?

58- Evoluao |__| 1 Alta/Cura 4 Permanece em tratamento 2 bito 9 Ignorado 3 Abandono

59- Complicaes clnicas |__| 1 Sim 2 No 9 Ignorado

61- Condies de alta Peso _______________g 62- Alta Altura __________cm Percentil P/I ____________

1 Sim 2 No 9 Ignorado |__| Peso para idade acima do P3 mantido em 3 consultas consecutivas com intervalo mnimo de 1 ms. Medidas de Controle

Observaes 63- Nome do Investigador 64- Funo 65- Data 66- Assinatura

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Anexo 03 LEI ESTADUAL N 10.867/1998 Dispe sobre a notificao compulsria de casos de subnutrio s autoridades da rea da Sade Pblica. O GOVERNADOR DO ESTADO DE SANTA CATARINA, Fao saber a todos os habitantes deste Estado que a Assemblia Legislativa decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Toda pessoa tem o dever de comunicar s autoridades da rea da sade pblica, a nveis estadual e municipal, no mbito do territrio do Estado de Santa Catarina, qualquer caso de subnutrio infantil de que tenha ou vier a ter conhecimento. 1 Os servios de sade, ambulatoriais e hospitalares, pblicos e privados, bem como todas as instituies que atendam crianas, como berrios, creches, abrigos, centros de desenvolvimento infantil ou similares e escolas de primeiro grau, devero identificar, entre todas as crianas atendidas ou sob seus cuidados, os casos de subnutrio e comunic-los autoridade da sade pblica do seu Municpio. 2 O Estado e os municpios, em cooperao tcnica e financeira, instituiro Programas de Preveno, Deteco Precoce e Tratamento da Subnutrio Infantil, atravs dos quais orientaro tambm os servios de sade e todas as instituies que atendam crianas para o cumprimento das obrigaes relativas ao pargrafo anterior. Art. 2 A pessoa ao fazer a notificao, dever informar autoridade de sade, se possvel, o nome, a idade, o sexo, e o local de residncia onde se encontra a criana subnutrida. Art. 3 Recebida a notificao, a autoridade de sade dever investigar o caso e tomar as providncias que estiverem ao seu alcance. Pargrafo nico. A autoridade da sade pblica municipal dever comunicar, mensalmente, os casos notificados de subnutrio infantil autoridade da sade pblica estadual, ao representante do Ministrio Pblico com atuao na rea da Infncia e da Juventude em sua Comarca e ao Conselho Tutelar do seu Municpio. Art. 4 O Governo do Estado, ao firmar convnios com os municpios, na rea da sade, da educao ou da assistncia social, dever condicionar a liberao dos recursos ao funcionamento, no municpio, de programas destinados deteco, identificao e tratamento da subnutrio infantil. Art. 5 A inobservncia das obrigaes estabelecidas na presente Lei, sujeitar o infrator aplicao das penalidades previstas na legislao aplicvel ao caso tpico. Art. 6 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 7 Ficam revogadas a Lei n 9.865, de 17 de julho de 1995, Lei n 10.725, de 31 de maro de 1998 e a Lei n 10.730, de 30 de maro de 1998 e as demais disposies em contrrio.

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Florianpolis, 7 de agosto de 1998.

PAULO AFONSO EVANGELISTA VIEIRA Governador do Estado

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Anexo 04 Documento Tcnico: Vigilncia Alimentar e Nutricional Ampliada

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA COORDENAO-GERAL DA POLTICA DE ALIMENTAO E NUTRIO

Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN : Uma viso ampliada.

Documento construdo coletivamente a partir de uma oficina realizada em julho/setembro de 2006 com a participao dos tcnicos da Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio e facilitada pelo Antnio Cardoso (FIOCRUZ Braslia)

Setembro 2006

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1. Introduo

As aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional esto inseridas no contexto da Vigilncia Epidemiolgica (VE), considerada como o sistema de coleta, anlise e disseminao de informaes relevantes para a preveno e o controle de problemas em sade pblica.

O presente documento tem como objetivo principal apresentar o foco das estratgias de Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN) que se configuram no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutrio (SISVAN). Este um sistema composto por uma srie de indicadores de consumo, antropomtricos e bioqumicos, com o objetivo de avaliar e monitorar o estado nutricional e alimentar da populao brasileira.

2. Histrico das aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional no Brasil

A Vigilncia Alimentar e Nutricional no Brasil foi preconizada inicialmente em 1968, durante a 21 Assemblia Mundial de Sade, atendendo s propostas da Organizao Mundial da Sade OMS, Organizao Pan-Americana da Sade OPAS e da Organizao das Naes Unidas para a Agricultura e a Alimentao FAO. Foi sugerido que as aes da Vigilncia Epidemiolgica no deveriam ser restritas s doenas transmissveis, mas deveriam ser tambm aplicveis a outros problemas de sade pblica, incluindo aqueles relacionados alimentao e nutrio.

Em 1972, foi criado o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), uma autarquia do Ministrio da Sade, que, quatro anos depois, props a construo de um Sistema de Informaes para a Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Este sistema era direcionado principalmente para o diagnstico e o tratamento da desnutrio infantil. Contudo, a proposta no foi concretizada em nvel nacional, restringindo-se apenas ao desenvolvimento de algumas experincias locais.

Tambm em 1976 foi criado o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE). Destaca-se que no referido perodo, o Brasil apresentava um contexto poltico adverso que contribuiu com uma srie de dificuldades organizacionais do sistema nacional de sade. Estes obstculos fizeram com que a Vigilncia Epidemiolgica praticamente se restringisse notificao compulsria dos casos de doenas transmissveis, embora tal legislao tivesse carter mais abrangente.

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Nos anos 80 e incio dos 90, dois processos conjugaram-se no sentido de justificar a Vigilncia Epidemiolgica da desnutrio e da obesidade, bem como de algumas condies de risco. Primeiro, ressalta-se a acentuao das desigualdades sociais, a despeito de mudanas no perfil epidemiolgico da populao brasileira. Posteriormente, ocorreu a promulgao da Lei 8.080, de 1990, que regulamentou o SUS. A promulgao da referida lei gerou a necessidade de reorganizao do SNVE para adequ-lo aos princpios e diretrizes do novo sistema de sade.

Segundo o Captulo I, artigo 6, inciso IV dessa Lei, recomendada a adoo do SISVAN no mbito do SUS. Dessa forma, mediante a Portaria 1.156, publicada no Dirio Oficial da Unio de 31 de agosto de 1990 pelo INAN, foi criado o SISVAN. Em 16 de outubro do mesmo ano, as Portarias 79 e 80, publicadas pelo INAN, estabeleciam respectivamente um Comit Assessor para prestar apoio tcnico-operacional sua implementao e um Grupo Tcnico de Coordenao dessa implementao.

Em 1993, foi criado o Programa Leite Sade (Plano de Combate Fome e Misria). O SISVAN foi definido como requisito para a adeso dos municpios a este Programa, o que restringiu a VAN a um instrumento de triagem do Programa. Dessa forma, verificou-se a impossibilidade de evoluo para um sistema de vigilncia nacional na poca.

Em 1997, foi extinto o INAN. No ano seguinte, o SISVAN foi adotado como um dos prrequisitos para a adeso ao Programa de Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais ICCN, de acordo com a Portaria GM/MS 709, publicada no Dirio Oficial da Unio em 11 de junho de 1999. O critrio de permanncia do municpio no programa foi o envio regular de dados s instncias especficas de VAN. A cada ms, as Secretarias Municipais de Sade deveriam enviar os formulrios consolidados, preenchidos manualmente, s Secretarias Estaduais de Sade. Estas, por sua vez, encaminhavam trimestralmente o material Coordenao em nvel nacional no Ministrio da Sade.

Mediante a Portaria 710 de 10 de junho de 1999, foi aprovada a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio - PNAN. Na terceira diretriz, determina-se que a VAN seja ampliada e aperfeioada, de modo a agilizar seus procedimentos e sua cobertura a todo o pas. So estabelecidas ainda as seguintes funes: suporte para o desenho e o ajuste de programas, a

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atualizao contnua e; a anlise sistemtica da situao alimentar e nutricional da populao brasileira.

No ano 2000, foi realizado o I Encontro de Coordenadores Estaduais de Alimentao e Nutrio e Centros Colaboradores em Alimentao e Nutrio, no qual foi solicitada a urgente informatizao e uniformizao do SISVAN em nvel nacional. Atendendo demanda, no ano seguinte, a CGPAN realizou o diagnstico da situao do SISVAN. Foram encontradas diversas limitaes, entre elas a baixa cobertura do sistema, a descontinuidade do envio de dados, a falta de integrao entre os sistemas existentes, a duplicidade na coleta de informaes, entre outros pontos.

Na tentativa de superar os obstculos encontrados, iniciou-se um processo de reestruturao e informatizao do SISVAN sob a direo da CGPAN e o desenvolvimento do DATASUS em 2002. Nos dois anos seguintes, o processo foi concludo e implantou-se o novo SISVAN informatizado em diversos municpios brasileiros.

Em 2004, foi criado o Programa Bolsa Famlia pela Lei 10.836, regulamentado pelo Decreto 5.209 de 2004 e operacionalizado pela Portaria Interministerial 2.509 de 2004. Este programa prev que o SISVAN prover informaes do acompanhamento da sade das famlias beneficiadas.

No ano seguinte, foram desenvolvidas 11 Capacitaes Macrorregionais em Vigilncia Alimentar e Nutricional para os profissionais da ateno bsica envolvidos com o SISVAN, nos Estados, regionais de sade e municpios, contando tambm com outros parceiros importantes, como os Centros Colaboradores de Alimentao e Nutrio e pesquisadores de universidades. Tais eventos resultaram na publicao do Relatrio das Capacitaes Macrorregionais em Atitude de Vigilncia, com o objetivo de disponibilizar a metodologia utilizada de modo a permitir sua implantao e/ou implementao pelos recursos humanos na esfera municipal, segundo a realidade de cada local.

E, por ltimo, em 2006, o material de apoio implementao das aes do SISVAN foi atualizado e as novas verses foram disponibilizadas aos profissionais envolvidos nesse processo. Foram elaboradas as edies do Boletim SISVAN, o qual tem por objetivo fornecer informaes sobre a implementao do sistema no Brasil e uma atualizao cientfica entre os profissionais da

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ateno bsica envolvidos, incluindo experincias de sucesso nos municpios brasileiros, comentrios de especialistas em Alimentao e Nutrio, divulgao de materiais educativos elaborados pelo Ministrio da Sade, entre outros pontos de destaque. A veiculao desse material iniciou-se no final de 2005 e tem periodicidade de divulgao trimestral, estando disponvel na Internet (<http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/boletim_sisvan/index.php>).

3. Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN

Para o delineamento das aes de vigilncia alimentar e nutricional, necessrio basearse nos grupos populacionais prioritrios que devem ser includos e nos principais problemas relacionados ao tema que tenham prevalncias importantes no Pas nas diferentes fases do ciclo da vida. Os grupos prioritrios so: 1. Beneficirios do Programa Bolsa Famlia, considerando que so os vulnerveis insegurana alimentar e nutricional; 2. Gestantes e Crianas menores de 10 anos; 3. Populao em geral. potenciais

Entre os principais problemas de alimentao e nutrio encontrados no Brasil, devem ser destacados:

A baixa prevalncia de aleitamento materno exclusivo; A desnutrio, o sobrepeso/obesidade e as morbidades associadas s mesmas; A anemia ferropriva, a hipovitaminose A e outras carncias nutricionais especficas; A dieta alimentar inadequada, incluindo o alto consumo de acares simples, gorduras saturadas e trans, alm do baixo consumo de frutas, verduras e legumes.

Nesse contexto, so delineados os objetivos da vigilncia alimentar, a saber:

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Acompanhar a prevalncia de aleitamento materno e a introduo de novos alimentos; Acompanhar o consumo de macronutrientes e de energia, incluindo dados tanto de ingesto alimentar como de despesas familiares;

Acompanhar a qualidade da alimentao quanto ao consumo de frutas, verduras e legumes, gorduras (trans e saturadas), sdio e acares livres;

Acompanhar o consumo de micronutrientes, principalmente de vitamina A, ferro, zinco e clcio.

A vigilncia nutricional tem como objetivos: Avaliar o estado nutricional de diferentes grupos populacionais; Avaliar as morbidades associadas aos principais desvios nutricionais; Avaliar as carncias nutricionais especficas de vitamina A, ferro, zinco e clcio, entre outras.A seguir, apresentado um quadro-resumo das informaes da Vigilncia Alimentar e Nutricional de acordo com as prioridades e a periodicidade necessria (Quadro 1).

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Quadro 1- Descrio das informaes da Vigilncia Alimentar e Nutricional de acordo com as prioridades identificadas na CGPAN e a periodicidade necessria de avaliao de cada informao. Prioridades Informaes VIGILNCIA ALIMENTAR Prevalncia (%) de AME Aleitamento Materno (AM) Aleitamento Materno Exclusivo (AME) Durao do AME Introduo da Alimentao Complementar 01 Consumo de frutas, legumes e verduras Quantidade em gramas % Valor Energtico Total Quantidade em gramas / miligramas % Valor Energtico Total Quantidade em UI / miligramas Quantidade em Kcal/gramas/miligramas 5/5 anos 5/5 anos 5/5 anos 2/2 anos Periodicidade

Consumo de gorduras saturadas, gorduras trans, sdio e acares simples Consumo de Vitamina A Consumo de Ferro Consumo de Energia, Protenas, Carboidratos, Zinco, Clcio e outros

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5/5 anos

VIGILNCIA NUTRICIONAL Indicadores antropomtricos: 01 Peso/idade (sexo) Estatura/idade (sexo) Peso/estatura (sexo) IMC, quando < 19 anos (idade/ sexo) Circunferncia abdominal Carncias nutricionais especficas: Indicadores Bioqumicos 02 Ferro - Hb srica + ferritina Vitamina A - Retinol srico + protena C reativa Iodo Iodria* Zinco Zinco srico Prevalncias (%) da populao em geral. 5/5 anos e 3/3 anos* Prevalncias (%) da populao em geral e dos beneficirios do Programa de Transferncia de Renda Bolsa Famlia** 1/1 ano

Periodicidade prevista de realizao da Pesquisa Nacional de Avaliao de Impacto da

Iodao do Sal (PNAISAL); ** Informaes solicitadas pelo Ministrio de Desenvolvimento Social e

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Combate Fome para o acompanhamento das condicionalidades do setor sade dos beneficirios do Programa Bolsa-Famlia.

Outro fator essencial para a identificao das novas estratgias de VAN no Pas considerar os princpios da VE. Esta deve:

Ser adequada situao nutricional e alimentar das populaes sob vigilncia; Abranger o monitoramento das mudanas na situao nutricional e alimentar; Enfatizar o acompanhamento das populaes sob maior risco de desenvolvimento de desnutrio, carncias nutricionais especficas, obesidade ou insegurana alimentar;

Utilizar dados oriundos de diversas fontes de informao; Gerar informao que pode ser usada para retro-alimentar os informantes, promover aes e medir as mudanas.

Nesse sentido, cabe VAN:

Ser adequada situao epidemiolgica, Ser capaz de acompanhar as dinmicas temporais, Ser focada tanto nos riscos quanto nos danos, Ter nfase nas populaes mais vulnerveis, Visar responder aos diversos nveis de governo.

Baseado nos princpios descritos, o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutrio somente pode ser realizado por uma combinao de estratgias de Vigilncia Epidemiolgica. Para definir a melhor combinao de estratgias de VAN para cada nvel de governo, preciso identificar tanto as informaes necessrias para o monitoramento da situao nutricional e alimentar da populao como as informaes que podem ser geradas ou acessar por meio das diversas estratgias de vigilncia epidemiolgica. Nessa avaliao, devem ser includas tambm as condicionalidades dos programas sociais.

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5. Estratgias que compem o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional

O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional concebido por uma combinao de estratgias de Vigilncia Epidemiolgica, sendo eles: (1) Sistema Informatizado de Vigilncia Alimentar e Nutricional sistema que est instalado nos municpios brasileiros e que tem a potencialidade de captar, de maneira individual, o estado nutricional dos usurios do Sistema nico de Sade; (2) Inquritos populacionais peridicos grandes pesquisas que so realizadas para a composio de indicadores antropomtricos, bioqumicos e de consumo que traduzem o estado nutricional e alimentar da populao brasileira; (3) Acesso produo cientfica nacional e internacional e financiamento de pesquisas; (4) Anlise e cruzamento de informaes coletadas por outros sistemas da sade; (5) Realizao de Chamadas Nutricionais e, por ltimo, (6) Notificao Compulsria da Desnutrio Grave. importante destacar que cada uma destas estratgias que compem a Vigilncia Alimentar e Nutricional apresenta potencialidades e limitaes.

5.1. Sistema Informatizado de Vigilncia Alimentar e Nutricional

O SISVAN corresponde a um sistema de informaes que tem como objetivo principal promover informao contnua sobre as condies nutricionais da populao e os fatores que as influenciam. Esta informao ir fornecer uma base para decises a serem tomadas pelos responsveis por polticas, planejamento e gerenciamento de programas relacionados com a melhoria dos padres de consumo alimentar e do estado nutricional.

O setor sade tem o compromisso de acompanhar as famlias beneficirias do Programa, de forma a garantir as aes bsicas ao pblico beneficirio. Para tanto, cobrada semestralmente a avaliao do cumprimento das condicionalidades vinculadas sade por parte das famlias, que feita por meio do Mdulo de Gesto do SISVAN. Entre crianas menores de sete anos, as condicionalidades do setor sade correspondem ao acompanhamento do crescimento e cumprimento do calendrio de vacinao; entre gestantes, exigida a participao nas consultas do pr-natal e ps-parto.

5.2. Inquritos populacionais peridicos

Os inquritos peridicos so definidos como pesquisas epidemiolgicas de base populacional, abrangendo uma amostra representativa da populao sob vigilncia, que viabilizam

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uma fotografia instantnea, isto , uma informao pontual da situao de sade do grupo, incluindo a temtica de alimentao e de nutrio. Trata-se de uma estratgia que permite uma avaliao peridica das informaes visadas e, portanto, no possibilita um monitoramento contnuo do panorama de interesse.A principal vantagem dessa estratgia de VAN a formao de linhas de base populacionais para proceder a realizao de avaliaes peridicas subseqentes. Por outro lado, as limitaes incluem: o alto custo e excessivo trabalho operacional, o que impedem sua realizao anual; a impossibilidade de localizao exata do problema, considerando que dificilmente possvel ter amostras representativas por regies do Estado ou municpios.

Foram determinados dois encaminhamentos principais para que a CGPAN adote os inquritos populacionais peridicos como aes de VAN. Inicialmente, necessrio elaborar um planejamento tcnico dos inquritos epidemiolgicos previstos que podem fornecer dados relevantes para a avaliao da situao alimentar e nutricional de populaes em diferentes ciclos da vida, incluindo uma previso em mdio e longo prazo das pesquisas e o financiamento exigido para as mesmas. Em segundo lugar, importante realizar uma pactuao das informaes necessrias a serem obtidas por meio de inquritos epidemiolgicos com os possveis executores. Esse aspecto inclui uma apresentao de um ante-projeto ao GT de Monitoramento de Indicadores de Segurana Alimentar e Nutricional para o estabelecimento de parcerias.

Foi elaborado um levantamento dos dados de relevncia para VAN que sero obtidos periodicamente pelos inquritos epidemiolgicos apoiados ou conduzidos pela CGPAN (Quadro 2). So parceiros possveis para implementar a ao: instituies de pesquisa, incluindo o IBGE, universidades e o Ministrio da Sade com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (como na Chamada Nutricional) e de Educao. O Quadro 3 apresentar um planejamento das informaes esperadas para os prximos 10 anos com os inquritos.

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Quadro 2 - Levantamento dos dados de relevncia para VAN obtidos por meio dos inquritos epidemiolgicos peridicos apoiados ou conduzidos pela CGPAN. INDICADORES VIGILNCIA ALIMENTAR: Prevalncia (%) de Aleitamento Materno predominante e exclusivo Consumo em gramas de frutas, verduras e legumes Consumo de gordura trans, saturadas, acares (% VET) e sdio (quantidade mg) Consumo de energia, carboidratos, protenas, gorduras, zinco (adequao de consumo) VIGILNCIA NUTRICIONAL: Indicador bioqumico de ferro Registro corrigido de alimentos Registro corrigido de alimentos Registro corrigido de alimentos 5/5 anos 5/5 anos 5/5 anos 5/5 anos Chamada nutricional vinculada campanha de vacinao Mdulos de consumo POF (IBGE) Mdulos de consumo POF (IBGE) Mdulos de consumo POF (IBGE) menores de 2 anos maiores de 10 anos maiores de 10 anos maiores de 10 anos menores de 5 anos, gestantes e mulheres em idade frtil menores de 5 anos, gestantes e mulheres em idade frtil 6 a 14 anos Todas as fases do ciclo da vida MTODO PERIODICI DADE POSSIBILIDADE DE EXECUO PBLICO-ALVO

Hemoglobina srica

5/5 anos

Edital de pesquisa - PNDS

Indicador bioqumico de vitamina A Indicador bioqumico de iodo Indicadores antropomtricos

Retinol srico Iodria Avaliao de peso, estatura e circunferncias

5/5 anos 3/3 anos 5/5 anos

Edital de pesquisa - PNDS Edital POF (IBGE) e Chamada Nutricional

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5.3. Acesso produo cientfica e financiamento de pesquisas

O acesso produo cientfica corresponde a um levantamento peridico, sistemtico e exaustivo da produo cientfica nacional sobre a situao alimentar e nutricional da populao brasileira e/ou do desenvolvimento dos programas sociais. Como estratgia de VAN, devem ser acessados estudos nacionais e internacionais que apiem ou complementem com dados epidemiolgicos o monitoramento da populao. Sugere-se que a CGPAN implementaria essa ao com apoio dos Centros Colaboradores em Alimentao e Nutrio e demais instituies parceiras, como a Fiocruz e a Bireme. A coleta de informaes deve ser regular, com periodicidade de disponibilizao anual.

Para tanto, necessrio inicialmente definir os critrios para a sistematizao do levantamento da produo cientfica. Estes incluiriam: a padronizao de palavras-chaves e fontes de dados; o tratamento sistemtico do material coletado; a esquematizao da seleo e anlise das informaes, incluindo questes sobre a presena de base populacional no estudo, o tipo de amostragem adotado, etc.

Acredita-se que os Centros Colaboradores de Alimentao e Nutrio podem ter papel fundamental nessa estratgia. Esse pode caracterizar mais uma das atividades desenvolvidas pelos Centros, a partir da definio dos critrios para a anlise at a realizao anual da pesquisa sistemtica.

5.5. Anlise e cruzamento das bases de dados

A anlise e o cruzamento peridico das bases de dados nacionais tambm deve ser considerada como uma estratgia de VAN. Esta ao pode trazer informaes quanto morbidade e mortalidade associadas alimentao e nutrio na populao brasileira. Trata-se de uma anlise anual de diferentes bases de dados, incluindo as nacionais (SINASC, SIM, SIAB, SIA;SIH, Hiperdia, SIS-Pr-Natal,...) e outras internacionais, que pode ser implementada pela CGPAN em parceira com a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e o DATASUS.

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Esta estratgia de VAN tem como vantagem o baixo custo, o fato de que a morbidade e a mortalidade so aspectos relacionados alimentao e nutrio, a possibilidade de avaliao antes e depois de intervenes especficas, apesar de algumas limitaes para tanto, alm do fato de que as informaes podem ser desagregadas at os municpios. Contudo, as principais limitaes so a exigncia de recursos humanos especializados no tratamento com bancos de dados, a qualidade duvidosa das informaes registradas, a especificidade das variveis, a periodicidade de coleta de alguns sistemas e os vieses de cobertura populacional de outros.

Foram determinados como encaminhamentos da CGPAN para adoo desta estratgia de VAN: conduzir uma articulao com as instituies parceiras como a SVS e o DATASUS e/ou a contratao de consultoria especializada para a avaliao dos possveis cruzamentos de bancos de dados, a criao de um grupo-tarefa com o intuito de trabalhar sobre esta ao, avaliando o potencial de cada sistema para a VAN, estabelecendo planos de anlise e elaborando relatrios e boletins sobre as informaes relevantes encontradas.

5.6. Realizao de Chamadas Nutricionais

A realizao de chamadas nutricionais tem como objetivo verificar a prevalncia dos desvios nutricionais, tanto a partir de indicadores antropomtricos (peso e estatura) quanto de consumo (marcadores de consumo). Alm do que tem a potencialidade de mobilizar e sensibilizar os gestores da sade dos estados e municpios para a importncia da vigilncia alimentar e nutricional como tambm mostrar para a populao que acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianas um direito.

5.7. Notificao Compulsria da Desnutrio Grave

A NOTIFICAO COMPULSRIA DA DESNUTRIO GRAVE entendida como condio primordial para eliminar a desnutrio infantil por causa primria no pas. O que se prope com o estabelecimento da Notificao Compulsria da Desnutrio Grave a instituio de um fluxo de aes no nvel local a partir da identificao da criana em alto risco. Espera-se que com a NOTIFICAO COMPULSRIA alm de ter o conhecimento da ocorrncia e abrangncia da desnutrio grave, poder estabelecer mecanismos para a imediata investigao com o estabelecimento de aes para o controle da doena pelo Sistema nico de Sade. O adequado

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diagnstico nutricional pelos profissionais da sade, influencia positivamente para a definio correta do tratamento e repercute no encaminhamento da criana com desnutrio grave em todos os nveis de ateno sade, inclusive com impactos em nveis mais especializados uma vez que essa criana necessitar de internao hospitalar.

A Notificao Obrigatria de Desnutrio Grave trar um impacto positivo para a resolubilidade do servio de sade no que se refere ao controle da doena e ao tratamento das crianas com desnutrio, considerando tantos os aspectos clnicos como os sociais. Ademais, ressalta-se que a notificao obrigatria permite uma atuao mais efetiva dos servios de sade diante dos casos notificados. Assim, torna-se importante tanto para identificar a abrangncia e extenso do problema, como para orientar a conduta dos casos concretos e para subsidiar o planejamento e a avaliao das polticas de sade.

6. Concluses e Encaminhamentos

Acredita-se que as oficinas de debate que ocorreram envolvendo o tema da Vigilncia Epidemiolgica em Nutrio e Alimentao foram essenciais para ampliar a viso da VAN implementada pela CGPAN. Foi possvel avaliar que apenas uma combinao de estratgias pode suprir a demanda existente de informaes para a avaliao da situao alimentar e nutricional de diferentes populaes do Brasil.

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