PSICOLOGIA E PEDIATRIAAS FASES DO DESENVOLVIMENTO HUMANO E O ADOECER Holoisa Benevides de Carvalho Chiatone - Hospital Brgadeiroe HSPM A crianga, enquanto ser em desenvolvimento sempre foi objeto de estudos, principalmente porque 6 na infancia que o ser tera realizado as primeiras e fundamentais inscrigées em seu psiquismo, sendo essas, elementos primordiais para o crescimento saudavel. Assim, 0 desenvolvimento infantil deve ser enfocado em abordagem integrativa onde em condiges normais, a crianga desenvolve-se como um “todo integrado”, sob a influéncia de multiplos fatores. Nessa medida, o desenvolvimento da crianga s6 pode ser compreendido se considerar as relagdes interpessoais e as experiéncias vividas que contextualizam a evolugéo das potencialidades individuais. Entao, se estdo centradas na infancia as mais importantes inscricées da vida emocional de um individuo, a vivéncia de uma doenga e conseqiiente necessidade de hospitalizagao, claramente prejudicam o desenvolvimento normal. “A doenga constitui, talvez, a tensao generalizada mais comum que pode vir a ocorrer com a crianga em desenvolvimento, Cada crianga que fica doente tem uma reago psicolégica a sua doenga. Algumas reagées sdo gerais, outras sao especificas da doenga. As reagdes gerais dependem de diversos fatores, entre eles: (1) os estagios evolutivos da crianga (seus niveis de desenvolvimento cognitive e emocional e a capacidade adaptativa prévia),(3) (4) (5) © grau de sofrimento e mutilagao e o significado que a doenga tem para a crianga e os pais, a relagao pai-filho e a resposta da crianga a reagdo dos pais, a reagao psicolégica da crianga aos procedimentos médicos cinirgicos, separagdes, hospitalizagao e a interferéncia resultante nas fungoes fisicas, psicolégicas e sociais. As reagdes especificas dependem, em parte, da natureza e severidade da doenga” (Lewis e Volkmar, 1993:265). Essa vivéncia intensa de crise acontece, principalmente, pela ocorréncia, na crianga, de dissociagao entre o psiquico e 0 somatico e por atingir um ser que ainda no possui estrutura egdica suficiente para o enfrentamento da situagao. Além disso, a crianga vivencia a experiéncia da doenga e hospitalizagao com uma intensidade emocional muito significativa, devido a fragil distingao entre o mundo externo e interno,associado ao fato de sua vida psiquica ser composta de fantasias, portanto pouco acessivel ao principio de realidade. Ajuriaguerra e Marcelli (1991) afirmam que a vivéncia da doenga remete a crianga a movimentos psicoatetivos diversos: * a regressdo quase sempre acompanha a doenga: retomo a uma relagao de cuidados corporais e de dependéncia como aquela do lactente; * © sofrimento pode ser vinculado a uma vivéncia de punigao ou a um sentimento de falta: a culpa freqdentemente infiltra a vivéncia da crianga doente. Esta culpabilidade pode ser, entéo, reforgada pelo discurso da19 familia (‘voc8 néo me obedeceu e por isso ficou doente”; "vocé nao faz a ligdo da escola e por isso teve que ficar no Hospital"), mas encontra a sua origem também na vida fantasmatica da crianga; * a alteragdo do esquema corporal, é freqiiente (‘meu corpo nao é perfeito, € fragil, € defeituoso"), podendo evidenciar fantasmas de castragéo ou em ferida narcisica mais ou menos profunda; + a morte ou a angistia de morte, aparece nos comportamentos, nos sonhos, nas brincadeiras. Varios efeitos psicolégicos podem ser citados como consequiéncia da situagdo de doenga e hospitalizagao ‘© negagdo da doenca © revolta «culpa e sensagao de punigao + ansiedade « depressdo * projegao. «= solidao + distirbios neuréticos + comportamento “esquizdide” ‘* frustraao de sonhos e projets + privagdo da realizagao + regressdo e busca de protego + intolerancia emocional negativismo20 As reagées de culpa e sensagao de punigao, ansiedade e depressdo, acrescidas de disturbios neuréticos, podem ser destacadas como causadoras de intenso descontrole emocional a crianga doente e hospitalizada. E evidente, portanto que bebés, criangas e adolescentes internados necessitam de servigos de satide mental. Avalia-se que aproximadamente 2/3 das criangas internadas necessitam de avaliagdo e apoio psicolégico. No entanto, na pratica, somente 11,3% de todos os pacientes recebem esse tipo de apoio. E fato que a permanéncia no Hospital aumenta o risco de transtornos. Principaimente se associada a incapacidade crénica, desfiguragao, imobilizagao absoluta ou relativa e perda da autonomia. Varias s4o as seqilelas em criangas internadas por longos periodos: imaturidade + dificuldades em tomar decisées + inseguranga frente a vida + temores difusos + intolerancia a incertezas + intolerancia a perdas * rigidez nos relacionamentos + ambivaléncia afetiva * resisténcia a mudangas + resisténcia a figuras de autoridade + desafio a limites21 © problemas com a sexualidade + instabilidade escolar (dificuldade na leitura e escrita) * transtomos de sono (pesadelos, terror notumno) As reagdes a doenga e hospitalizagao sao interdependentes a alguns fatores: + nivel de desenvolvimento cognitive e emocional + capacidade adaptativa prévia + grau de sofrimento e mutilagao + significado da doenga para crianga e pais, + relagées pais-filhos + interferéncias nas fungées fisicas e psicossociais + experiéncias vividas na internagao + atitudes da equipe + rotinas hospitalares + duragao da hospitalizagao + tipo de internagao + natureza da doenga E importante ressaltar que os efeitos da hospitalizagao nas diferentes fases de desenvolvimento da crianga, também evidenciam como esta se defronta a situagao de doenga, tomando 0 desenvolvimento infantil comprometido pelas vivéncias que a crianga doente se vé obrigada a enfrentar.Principais efeitos da hospitalizago em criangas 22 FAIXA ETARIA CARACTERISTICAS PRINCIPAIS EFEITOS DA_ HOSPITALIZAGAO. 18 meses a 3 anos, Egocentrismo + Crianga e7é que causou a doanga © a hospitalizagso + Intensa sensagao de desprotecao € abandono + _Temor da perda de amor 18 meses @ 3 anos Pensamento concreto + Percepeao concreta da doenca @ da hospitalizagao afetando a vida cotidiana: sofrimento intenso nfo compreende hospitalizag&o “ifculdades de adaptacao temor da separacao lansiedade no confronto com estranhos diante dos procedimentos Fantasias assustadoras 18 meses @3 anos Controle de sie das situarées através de exploragao & manipulagao Imposig8o de medidas terapéuticas lavam "a interferénca no desejo por controle 18 meses a 3 anos, Busca de autonomia Perda da autonomia ‘Aumento dos comportamentos de vineulo e regresséo Luta para manter habilidades adquiridas 18 meses a3 anos Imposigao contra limites Intensa reagdo contra restn¢Ses da doenga Agressividade ‘Ambivalénca ou relutancia da familia na imposi¢ao de limites determinam interferéncia_no desenvolvimento do controle do impulso 3.a6anos Pensamento concreto!|+ Dor, sintomas da doenga @ condutas ‘egocentrismo terapéuticas vividas como punigSo + Limite @ capacidade de atingir controle 3.a8anos Dominio de habildades,|, [Hotere competéncis social ‘conceites, valores e relagées Limite a interagdo com pares. @ ‘aprovagao Limite a0 senso de dominio causando temores, passividade e dependénciaEspontaneidade maxima 23 + Regressao: anorexia, _lambuzar-se Flutuagdes _dependéncia|_regressivo, recusa A mastigacao, perda, Jindependéncia, {0 controle esfincieriano Jogos cooperatives | GratfcagSes primivasicarater pré- 3.a6anos Jintegrados, genta RelagSes com novos amigos, | Balanceio, masturbago, chupar o dedo Desenvolvimento + Retardo do ingresso na escola, aumento Psicossexual {da dependéncia,raiva por ser diferente + Raivafculpa 6a 12anos Importancia dos grupos, | + Ressentimento por ser diferente + Interferéncia nas relagdes com o grupo 6a 12 anos Compreensao de causa | + Morte personificada, ameaga gradual © feito pessoal, interesse pelo alem da morte, reagies de angustia e luto Aquisigdo de habilidades |» Faltas escolares socials fisicas + Inseguranga e ansiedade Desenvolvimento do senso 6a 12anos + Aumento de queixas fisicasifatas de realizacso Ajustamento ao setting escola Diminuigo de habilidade cognitiva e capacidade de concentragéo Frustragao de sonhos e projetos Conforme Chiattone em *E a psicologia entrou no hospital’, 1996: 98 E necessdrio considerar hospitalizagao na infancia: + desmame intempestivo + desestrutura familiar também os varios aspectos inerentes a + interrupgao e/ou retardo do desenvolvimento + interrupgdo e/ou retardo da escolaridade + agressées psicolégicas privagao materna acompanhada de sensagao de abandono medo do desconhecido sensagao de culpa / punigaodespessoalizagao limitagao de atividades e estimulagao aparecimento ou intensificagao do sofrimento 2425 ASSISTENCIA PSICOLOGICA EM PEDIATRIA Heloisa Benevides de Carvalho Chiatone - Santa Casa de Vinhedo e HSPM O desenvolvimento infantil deve ser enfocado em abordagem integrativa, a qual em condigées normais, a crianga desenvolve-se como um "todo integrado”, sob a influéncia de miltiplos fatores. Dessa forma, o desenvolvimento da crianga sé pode ser compreendido considerando-se, as relages da crianga com o mundo, consigo mesma, suas potencialidades individuais contextualizando assim sua evolugao. A crianga enquanto ser em desenvolvimento sempre foi objeto de estudos, principalmente porque é na infancia que o ser tera realizado as primeiras & fundamentais inscriges em seu psiquismo, sendo estas elementos primordiais para o crescimento saudavel. Entao, se estdo centradas na infancia as mais importantes inscrigdes da vida emocional de um individu, a vivéncia de uma doenga e conseqtiente necessidade de hospitalizacdo, claramente prejudicam o desenvolvimento normal da crianga. A doenga constitui a tenséo generalizada mais comum na infancia, pela ocorréncia de dissociagao entre 0 psiquico e o somatico e, por atingir um ser que ainda nao possui estrutura egdica suficiente para o enfrentamento da situagao. Nesse sentido, a crianga vivencia a experiéncia da doenga e hospitalizagao com uma intensidade emocional muito significativa, devido a fragil distingao entre ‘© mundo externo e interno e pela vida psiquica infantil ser composta de fantasias, muitas vezes, pouco acessiveis ao principio de realidade.26 A situagao de doenga e necessidade de hospitalizagéo na infancia, provocam repercussées psicossociais importantes e intensas na vida da crianga, como: + Reforgo do sentimento de aniquilamento e mutilagao (vivenciados através de condutas terapéuticas e procedimentos invasivos); + Incremento da angiistia de morte (pelos longos periodos de hospitalizagao); ‘* Sensagdo de puni¢do (com origem e reforgo na vida fantasmatica da crianga); + Despessoalizagao; + Perda da autonomia (interferindo no desejo por controle da crianga, prejudicando o desenvolvimento de um ego seguro); ‘+ Limitagdo de atividades e de estimutagao (limitando o senso de dominio da crianga); * Retardo na entrada na escola ou suspensao escolar (comprometendo auto- estima, auto-conceito e as relagdes sociais da crianga) Ressalta-se que estas repercussdes psicossociais, podem levar a crianca doente e hospitalizada a regress4o, dependéncia, passividade e até ao sentimento de impoténcia perante a situagao. As estratégias de atendimento utilizadas a crianga doente e hospitalizada, devem em sua esséncia minimizar 0 risco de ma adaptagdo, objetivando primordialmente a humanizagao do atendimento. Nesse sentido, as estratégias psicolégicas utilizadas pelo Servigo de Psicologia Hospitalar estao fundamentadas no brincar como forma de comunicagao da crianga doente e hospitalizada E primordial que as criangas doentes possam participar em enfermarias pediatricas ou nos ambulatérios de atividades Itidicas programadas, dirigidas poroy profissionais de satide mental- psicdlogos ou psiquiatras, pois através do brinquedo ela poderd experimentar sua nova forma de ser. Naturalmente, brincar é a forma de autoterapia da crianga e esta atividade pode se transformar em excelente instrumento preventive, diagnéstico, prognéstico e terapéutico as criangas na situagao de doenga, pois experienciando, tomando consciéncia ou descobrindo através do brinquedo, a crianga pode formular e assimilar 0 que experencia, facilitando a _internalizagao, amadurecimento e melhor elaboragao do processo. Assim, nas atividades, deve-se encorajar ao maximo as fantasias utilizando- as como instrumento terapéutico, pois através delas pode-se descobrir qual é 0 proceso psicolégico da crianga, penetrar nos recantos mais intimos de seu ser, trazer & luz de sua consciéncia o que esta oculto ou o que evita e, enfim, desvendar o que ela sente a parte de sua perspectiva Portanto, deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e auto-conceito criando oportunidades para que a crianca possa retomar seu equilibrio psiquico, pois ao recuperd-lo pode explorar e descobrir alternativas na situagéo de doenga. A meta, assim, é ajudé-la a tomar consciéncia de si mesma, de sua existéncia no mundo e de sua situagao de doenga e iminéncia de morte, reconstruindo seu senso de eu, fortalecendo suas fungdes de contato renovando o contato com seus sentidos e sentimentos. Ao fazer isso, pode-se redirigir a crianga para a percep¢ao mais saudavel das fungées de contato que the restam e em diregdo a comportamentos mais satisfatérios. Pode-se utilizar de uma grande quantidade de técnicas especificas incluidas em atividades programadas para o Hospital para ajudar as criangas a expressarem seus sentimentos, Primordialmente, deve-se incentivar_ 0 compartilhar de sentimentos e promover auto-descoberta para que a crianca possa reconhecer, aceitar e expressar seus sentiments. Assim, quando Ihe &28 pedido para contar uma historia é a partir de um estimulo de uma figura de um animal doente, esta histéria ¢ a afirmagao de sua consciéncia. Quando se facilita a expressdo de sentimentos através do play-mobil de Hospital, busca-se a consciéncia explicita. E, com 0 desenvolvimento da consciéncia, a crianga doente comega a examinar opgées e escolhas disponiveis, pode lidar melhor com temores ocultos que impedem escolhas sadias. Portanto, é de suma importancia a tarefa de ajudar as criangas doentes a se sentirem fortes dentro de si mesmas, plenas de que possuem escolhas mesmo na situagao de doenga e morte. A principal tarefa do profissional de satide mental & apontar caminhos, oferecendo condigées de forma direta, sem invadir - sendo leve e delicado sem ser passivo, aceitando a crianga com respeito e consideragao. Varias atividades podem ser programadas na rotina do Hospital, como mostra a Figura 01. Sugestées de atividades psicoterap ticas no Hospital ‘Artes Desenho Livre Expressao de tendéncias inconscientes ‘Artes Pintura lire @ dedo Expressao de sentimentos Calmante Fluente Desenhar e apagar/fracasso ‘Artes Pintura de modelos prontos Situag5es de doenca e hospitalizacao ‘Artes Desenho ou pintura Hospital Doenga Casa Equipe ‘Artes Desenho "Se voc’ fosse magico, desenhe ‘Artes Desenho "Desenhe alguma coisa que voce gostaria de néo ter feito” ‘Artes Desenho de polaridades Fraco / Forte Satide / Doenga Gosto / Nao gosto Medo / Coragem Tristeza / Alegria Vida / Morte ‘Artes Manuals sabre a doenga, Projegaohospitalizagao 29 Identificagdio Elaboracao ‘Artos Recortes e colagens Projecao Internalizagao ‘Artes Modelagem Manifestaco de processos internos primarios Fluidez ~ aproxima a crianga dos sentidos, penetra na armadura protetora Criangas inseguras - sensagao de controle e dominio Hospital de Criangas Recorte e colagem de figuras do Hospital Hospital Real X Imaginario Doenga X Cura Vida e Morte Eliminagao de falsos conceitos Os atendimentos psicolégicos devem ocorrer diariamente, aos pacientes internados e seus familiares, em grupo ou fundamentados na psicoterapia breve/focal individuaimente, estando O atendimento psicolégico na Enfermaria de Pediatria, segue um Programa de atendimento no qual estdo inseridas as seguintes estratégias psicolégicas: + Desenho livre + Desenho dirigido © Pintura livre a dedo * Pintura de modelos prontos Pintura de manuais * Desenhos desafios + Desenho de polaridades = Recortes e colagem * Modelagem * Dramatizagao + Comemoragao de datas festivas + Jogo palavra de crianga30 ‘+ Banho de sol + Construindo meu brinquedo * Boneco paciente © Clinica veterinaria + Arvore da vida © Otrenzinho © Oficinas de criatividade © Banho de sol + Visitando o hospital © Contagao de histérias © Hospital das criangas * Cineminha Todas estas estratégias vem de encontro ao objetivo primordial do atendimento a criangas doentes e hospitalizadas, a Humanizagao como compromisso do atendimento. Segue abaixo, a discriminagao de algumas atividades: BONECO PACIENTE Definigéo: estratégia criada por Chiattone, em 1988 e utilizada como rotina na enfermaria pedidtrica do Hospital Brigadeiro. Trata-se de uma estratégia grupal baseada na técnica projetiva, utilizada no contexto psicoterépico como meio de contato, investigagao e tratamento, Objetivos: + participagao ativa no processo de doenca, tratamento e hospitalizagao; + minimizagao de angistias e sofrimento gerados a partir da doenga;31 * diminuigéo de fantasias e falsos conceitos em relagdo a doenga e tratamento; * projegao e identificacao de contetidos inerentes ao processo de doenga; + preventivo, diagnéstico e terapéutico; Recursos materiais: fita crepe; Procedimento: papel pardo (coletivo); canetinha hidrocor ou giz de cera; sucata (para cabelo, roupa, fis de la, barbante, etc) © psicélogo deveré convidar as criangas para sentarem- se & mesa da sala de recreagdo e, em seguida, solicitaré que cada membro do grupo diga seu nome, idade, nome da doenga e a localizagao desta no corpo. Na seqiiéncia, uma crianga sera escolhida, a partir de um consenso, para deitar-se sobre uma folha de papel pardo para que seja desenhado o contorno do corpo. O psicélogo devera explicar que o desenho sera o “boneco" e solicitaré que cada crianga localize e desenhe a sua doenca nele. Caso haja necessidade, o psicélogo podera intervir no sentido de esclarecer diividas acerca da localiza¢ao ou incentivar o paciente e as outras criangas do grupo a ajuda-lo na proposta Muitas vezes, o psicélogo poderd, para facilitar a tarefa, oferecer explicagdes-—simplificadas_ sobre o funcionamento de alguns sistemas, clarificando concretizando as etapas do tratamento, os exames necessarios, a rotina da internagao, desde que nao saia dos limites e objetivos de seu papel. Assim, por exemplo, de forma muito simples, as criangas podem32 entender 0 funcionamento dos rins se 0 psicélogo compara-lo com um filtro ou da medula éssea, se comparé-lo, concretamente, a fabrica do sangue. Dessa forma, se *o filtro nao esta funcionando, a agua nao passa, permanecendo no corpo que fica inchado", concretizando para o paciente a necessidade, a raz4o do tratamento e seus mecanismos. No caso das criangas leucémicas, a fabrica do sangue é um excelente instrumento para que as criangas entendam o funcionamento do sistema circulatorio. Se a fabrica nao est funcionando adequadamente, —_produzindo quantidades ideais do produto x, as doengas do sangue aparecem. Dessa explicagdo simples, as criancas podem entender e se adaptar, de forma mais eficiente, necessidade de realizagéo de exames, pungées, biopsias, etc, No boneco-paciente, as criangas com doengas hematolégicas iro desenhar veias, artérias e localizar assim, a doenga no sangue Quando todos os integrantes do grupo ja tiverem localizado suas doengas no boneco, o psicélogo pedira que cada um fale sobre seu desenho e sobre sua doenga aos demais. Nesta etapa, 0 psicélogo devera atuar facilitando e estimulando as criangas a falarem ‘sobre a doenga, tratamento e hospitalizagao, bem como de suas duvidas, medos e angiistias acerca dessa situagao. Ao final, o fechamento da atividade se da através das consideragdes dos membros participantes sobre o boneco, sobre a tarefa; a significagao e o sentido dos contetidos abordados, ressaltando aspectos positivos eResultados: efeitos adaptativos para melhor elaboragéo ¢ enfrentamento do processo de doenga © boneco-paciente, apés o fechamento formal da atividade, pode ser vestido, nomeado, enfeitado, transformando-se, no raro, em personificagao do universo simbdlico interno e individual de cada crianga durante toda aquela semana, permanecendo pendurado na parede da sala de recreagao, esta atividade auxilia o psicélogo a avaliar o conhecimento e compreensao do paciente em relacdo a doenga, tratamento e necessidade de hospitalizagao. Além disso, torna-se possivel detectar falsos conceitos, fantasias e angiistias em relagao a doenca e sua localizagao e “efeito” no corpo do paciente A partir da atividade, pode-se discutir os aspectos do tratamento, as dores, as picadas, as condutas médicas e de enfermagem. O alivio que se obtém é impressionante, uma vez que, compreendendo a doenga e tomando-se elemento ativo no proceso podera, a crianga, encarar o tratamento e hospitalizagéo como menos ameacadora e angustiante. Possibilita ao psicélogo, auxiliar o paciente na compreensao da doenga, tratamento e necessidade de hospitalizagao e consequentemente na minimizagao da anglistias e sofrimento. E muito eficaz aos pacientes com diagnéstico recente que —_frequentemente encontram-se dotados de dtividas, fantasias e medos. Como estratégia grupal, a partir da participagao de uma crianga, as demais que tiverem o mesmo diagnéstico podem beneficiar-se, em mecanismo de identificagao.34 Além disso, 0 boneco-paciente, possibilita a manifestagao mais direta de aspectos que a crianga nao tem conhecimento, néo quer ou nao pode revelar, ou seja, aspectos profundos e inconscientes, definidos por contetido simbélico menos reconhecido. DRAMATIZAGAO. Definigao: Objetivos: estratégia adaptada as necessidades e demandas das criancas doentes e hospitalizadas, a partir da técnica psicodramatica Sendo os temas inerentes ao processo de doenga e hospitalizagao os mais angustiantes e conflituosos, dramatizando-os as criangas poderao ter importantes beneficios em diregéo a elaboragdo. Diversos temas de dramatizagdo podem ser utilizados, seja a partir da histéria de um livro, de um filme, de acontecimentos cotidianos, ete. Na enfermaria pedidtrica do Hospital Brigadeiro so desenvolvidas como rotina as dramatizagses como: “Hospital das Criangas’, ‘Clinica Veterinaria", Simulagdes de exames e procedimentos cirairgicos, teatro de fantoches, ete. * possibilitar a expressao e elaboragao de polaridades, medos, fantasias, desejo de transformagao e expectativas das criangas; * aliviar as angustias referentes a sua condigao por meio de projegao; + trabalhar dividas e falsos conceitos em relagao a doenga, tratamento, cirurgias, exames, etc. + integragao entre as criangas.35 Recursos Materiai * bonecos; fantoches * bonecos vestidos de médico; + bonecos vestidos de paciente; * roupas de médico e paciente para criangas * equipamentos médicos de brinquedo (injegées, xaropes, estetoscépio, tesoura, algodao, soro, etc.); * fantasias; + animais de pelicia ou borracha Procedimento: © tema da dramatizagao podera ser escolhido com base na faixa etdria predominante e nas demandas comuns ao grupo. Neste caso que segue, o tema sera sobre o “Hospital das Criangas’. Apés convidar as criangas a sentarem-se a mesa e apés a apresentagéo de cada membro do grupo com nome, idade e 0 motivo da internagao, 0 psicélogo poderé colocar sobre a mesa brinquedos como bonecos, bonecos vestidos de médico e paciente, equipamentos médicos, roupinhas de médico e paciente para criangas, etc. Paralelamente, deverd o psicélogo estimular 0 grupo a dramatizar situagées de exames, tratamento, cirurgias, ete. ‘As criangas poderdo brincar livremente ou poderao estruturar um hospital (com um nome dado por elas) onde cada um escolheré sua fungéo e papel e o psicdlogo poderd atuar por meio da projecao das criangas. Ao final, cada crianga sera convidada a falar sobre a atividade e sobre o que sentiu36 Resultados: através da dramatizagao a crianga pode expressar e elaborar seus sentimentos relacionados a vivéncia de doenga, tratamento e hospitalizagao. E muito eficaz para criangas recém intemadas que ainda apresentam dificuldades em adaptar-se ao ambiente; para criangas em pré- operatério; etc. Além da oportunidade de trabalhar questées inerentes a vivéncia, oferece oportunidade a crianga de se posicionar, de lutar contra seus receios, de mostrar raiva, angiistia, de sofrer menos. Para a equipe de satide também ocorre a oportunidade de se espelhar e fefletir sobre as préprias atitudes perante as criangas. SAQUINHO BAGUNGINHA E CADERNETA INDIVIDUAIS Defi ico: estratégia criada por Chiattone e utilizada como rotina na enfermaria pedidtrica do Hospital Brigadeiro, Sao Paulo. Objetivos: + estabelecimento de vinculo entre as criangas; + individualizar cada paciente; + resgate e fortalecimento da identidade de cada crianga; + minimizar a sensagao de despessoalizagao advinda da situagao de doenga, hospitalizagao e tratamento; + percepgao do nivel de informagao que a crianga possui sobre a doenga;37 © estabelecimento de um vinculo saudavel de responsabilidade para com as atividades a partir do cuidado com cadermeta. Recursos materiais: + tinta guache; © pincéis; * saquinhos de tecido de tamanho médio; * cademeta (vide modelo nos anexos); * caneta esferografica para o preenchimento dos dados da cadermeta; + varal e pregador (podem-se utilizar outros recursos); © estrelinhas coloridas; * cola. Procedimento: © psicélogo convidard as criangas a sentarem-se a mesa e em seguida solicitara que cada uma se apresente as demais dizendo nome, idade, nome da doenga e 0 motivo da internacao. Sera distribuido um saquinho de tecido para cada crianga juntamente com pincel e tinta, As criangas poderao decorar com pintura 0 saquinho da maneira que acharem melhor, utilzando ou nao o pincel. O psicélogo explicara que cada crianga tera 0 seu saquinho para guardar suas coisas enquanto estiver internada, inclusive a caderneta. A cademeta também sera preenchida neste dia, com os seguintes dados da crianga (compativeis com o que a crianga sabe): nome completo, idade, nome de sua doenga (caso a crianga nao diga ou nao saiba que tem leucemia, colocar o que ela disser), nome de seu médico, etc, Na parte interna da cademeta deverd ter um espago para que, a cada atividade de que a criangaResultados: 38 participar, tenha o registro da data e uma gratificagao colada ao lado (pode ser estrelinha, adesivo, etc.) A crianga devera ser orientada para que a cada atividade a carteirinha seja entregue ao psicélogo antes de seu inicio e para que sera devolvida ao final, desenvolvendo, assim, seu senso de responsabilidade € 0 resgate de objetos significativos. O saquinho ficaré secando, pendurado no varal ou em mesas na sala de recreagdo e poderd ser recolhido pela propria crianga. O ideal é que se realize essa atividade todo inicio de semana, quando os pacientes novos pintaréo o saquinho e preenchero a caderneta e os antigos os auxiliarao. Como € comum que as criangas intemem, recebam alta e reinternem, o psicélogo devera orientd-las também (no caso das menores orienté-las juntamente com o acompanhante) a guardar e a cuidar da cademeta, pois a cada internagao irdo utilizé-la nas atividades. estratégia eficaz, principalmente, para as criancas submetidas a longo periodo de internagao. Através da confec¢ao da caderneta e saquinhos, as criangas que a partir da doenga e hospitalizagao foram afastadas dos objetos que, muitas vezes, Ihe davam sentido de identidade e que perderam a individualidade ao usar pijama e ao dormir em leito igual ao das outras criangas podem alcangar o resgate e fortalecimento da identidade e minimizar a sensagao_ de despessoalizagao.39 Além disso, as criangas criam um importante vinculo & comprometem-se mais com as atividades realizadas pelo psicélogo a partir da valorizagao da cademeta. saquinho, passa a agrupar objetos adquiridos ou confeccionados pelas criangas durante a intemagao. CINEMINHA BRIGADEIRO Definigao: estratégia desenvolvida semanalmente com as criangas internadas na enfermaria pedidtrica do Hospital Brigadeiro, Sao Paulo. Objetivos: sair da enfermaria, possibilitando a quebra da rotina interna das criangas hospitalizadas; reforgar 0 vinculo com a vida (atividade que a crianga fazia quando era sadia); integragao das criangas do grupo; a partir da mensagem ou de aspectos do contetido da historia pode-se amenizar angistias, medos e propiciar, por meio de projegao ou identificagao com personagens, um gancho para a elaboragao de confltos. Recursos Materiais: bloquinho de folhas destacaveis para confeccao dos bilhetes e dinheirinhos; giz de cera, lapis de cor ou canetinha hidrocor; televisdo; videocassete; filme caso tenha trabalho prévio e posterior, utilizar materiais como livro com a historia do filme, sulfite, cartolina, fantoches, etc.Procedimento: 40 a escolha do filme deve ser adequada ao nivel de compreensao das criangas e deve estar baseada em algum objetivo construtivo a situagao de doenga e hospitalizagdo vivida por elas. Se possivel, em algum momento ou no dia anterior a atividade seria importante trabalhar previamente a histéria do filme para aquecer e estimular as criangas e, também, para evitar que alguma crianga se surpreenda negativamente com algum acontecimento ou personagem do filme. Esse preparo pode ser com base no livro sobre a histéria ou com a narragao do psicélogo como recurso. Desenhos também podem ser feitos para verificar 0 nivel de fantasia da crianga sobre os eventos futuros, 0 que pode contribuir para o conhecimento da dinamica interna de cada crianga, servindo de alerta para uma situagdo de exame, por exemplo, que também exige preparo prévio e pode dar margem a muitas fantasias. Na manha da atividade, o psicélogo devera reunir as criangas na sala de recreagao e juntamente com elas confeccionar as entradas do cineminha, que deverdo conter: 0 nome do cineminha (por exemplo, “Cineminha Brigadeiro”), o nome do filme do dia, o horario do filme e a data. Além disso as criangas poderao enfeitar as entradas com desenhos. Uma das criangas sera 0 bilheteiro, _ficando ‘encarregada de “vender” os ingressos e de recolhé-los novamente a entrada do cineminha. O “dinheirinho", confeccionado também previamente, sera distribuido as criangas e as maes (ou acompanhantes) antes do4l bilheteiro iniciar as vendas, para que, no momento em que receberem o bilhete, automaticamente ‘paguem’ o bilheteiro. Apés essa etapa, 0 psicélogo deverd organizar as criangas, sempre com ajuda da equipe de enfermagem, para subirem ao auditério do hospital, onde se encontra uma grande televisdo e o videocassete. Vale lembrar que, antes de tudo, é preciso consultar os médicos para verificar se alguma crianga encontra-se impossibilitada de participar da atividade, j4 que ela exige que as criangas subam alguns andares de elevador permanegam um certo tempo fora da enfermaria A locomogao para 0 local do filme deve comegar um bom tempo antes do hordrio marcado, pois muitas criangas vao com soro, bomba de infuséo de quimioterapia, exigindo cuidado e ajuda dos adultos. As maes também participam da atividade e podem ajudar 08 profissionais Quando todas as criangas estiverem acomodadas, 0 filme terd inicio e, ao seu término, 0 psicdlogo solicitara que as criangas digam do que mais gostaram no filme e do que nao gostaram. E importante buscar a mensagem da histéria com o grupo. Observar a reagao das criangas durante o filme também pode oferecer dados ao psicélogo quanto a fragilidade, tolerancia a frustragao, identificagéo com personagens, medos, etc, Posteriormente ao dia do filme, a historia pode continuar a ser explorada (caso valha a pena) com dramatizagao, por exemplo, a fim de fortalecer a mensagem, dar margem a fantasias e propiciar condigdes de elaboragéo de medos, polaridades, etc,Resultados: TRENZINHO Definigao: a2 08 resultados obtidos a partir desta estratégia séo bastante valiosos. Ao sair da rotina interna da enfermaria e participar da atividade que Ihe reaproxima da vida e das coisas que costumava fazer antes do adoecer, a crianga pode descontrair-se e fortalecer-se criando melhores condig6es para o enfrentamento da situagao. As historias podem exercer efeitos positivos, a partir do momento que nelas as criangas podem projetar suas fantasias, medos, desejos ou angustias. Em criangas cujos efeitos fisicos da doenga e tratamento alteram a imagem corporal, historias com transformagées fisicas no enredo podem propiciar identificagaoe possibilidades de elaboragao da questao. Mensagens finais incluindo polaridades como o bem e 0 mal, também exercem efeitos positivos sobre a crianga doente que vive ambivaléncias em relagéo ao tratamento (cura mas maltrata), hospitalizagao e equipe de satide. estratégia criada por Chiattone, 1988 e utilizada como rotina na enfermaria pediatrica do Hospital Brigadeiro, Séo Paulo. Objetivos: Facilitar a apropriago e entendimento da necessidade de permanéncia no hospital;43 + Facilitar a integragao das criangas e transmitir nogao de grupo; * Propiciar 0 reconhecimento da equipe de satide como aliados no tratamento; Recursos materiais: + Cartolina (para o trenzinho); * Revistas; * Cola; * Tesoura; * Caneta hidrocor; + Fita crepe. Procedimento: apos reunir as criangas na sala de recreagdo, o psicélogo solicitara A cada integrante do grupo que apresente-se aos demais dizendo nome, idade e motivo da internagao. A atividade iniciaré com a confecgao do trenzinho, sendo que cada crianga podera construir um vagao ¢ ao final o todo sera montado no mural da sala. Em seguida, as criangas deverdo recortar das revistas, figuras que possam ser utilizadas como fotografia de cada uma. Os membros da equipe também podem ser passageiros do trem caso as criangas queiram inclui-los e recortem figuras referentes aos mesmos. As “fotografias” deverdo ser fixadas nos vagées do trem para que a viagem pela “estagao Brigadeiro” se inicie. 0 psicélogo contara a histéria do trenzinho, da viagem pelo hospital Brigadeiro, da possibilidade de ir e voltar, de entrar ou descer do trem apés a alta, da participagao efetiva de todos a cada viagem No dia da alta, 0 préprio paciente poderd retirar sua “fotografia” do trem, pois sua viagem terd terminado,DESAFIOS 44 Definigao: estratégia utilizada como rotina na enfermaria pediatrica do Hospital Brigadeiro, S4o Paulo. Pressupée técnica projetiva. Objetivos: * possibilitar a expresso de angiistias e medos diante da situagdo de doenga, tratamento e hospitalizagao; + minimizar as fantasias e falsos conceitos em relagdo a situagao (doenga, tratamento e hospitalizagao); + estimular a participagao mais ativa no processo de doenga e tratamento’ + reforgar a capacidade de enfrentamento; + estimular a busca de solugées frente as dificuldades inerentes a situagao; * integragdo entre as criangas. Recursos materiais: * desenhos com desafios; «lapis de cor ou giz de cera Procedimento: 0s desafios tratam-se de desenhos seguidos por alguma frase desafiadora cujo contetdo seja relacionado a situagdo vivida pelos pacientes (por exemplo: no de senho de um coelho doente tomando oro, 0 desafio pode ser “como ele esta se sentindo e o que acontecera com ele"?) Apés reunir as criangas na sala de recreacdo, o psicélogo devera solicitar que cada uma se apresente as demais dizendo nome, idade e o motivo daResultados: DESENHO LIVRE Definigao: 4s internagao, A atividade podera ser com dindmica coletiva ou individual dependendo da demanda e caracteristica dos membros do grupo. No caso da coletiva, as criangas receberdo desafios iguais e apés colorir 0 desenho deveréo montar uma histéria coletiva frente ao desafio. Se for individual, as criangas receberao desafios diferentes e apés colorir cada uma enfrentara 0 desafio, achando uma solugéo e completando a situagao com uma historia Em ambos os casos, as histérias serao lidas para o grupo e os desafios serao discutidos. é eficaz para todas as criangas doentes e hospitalizadas que, muitas vezes, necessitam de estimulagéo e de auxilio do externo para encontrar recursos para o enfrentamento da situagao. Através dos desafios, podem projetar os sentimentos em toro da vivéncia atual, buscam solugées para o enfrentamento das dificuldades e tem possibilidades de elaborar sentimentos conflituosos. estratégia utilizada como rotina na enfermaria pedidtrica do Hospital Brigadeiro, S4o Paulo. Pressupée técnica projetivaObjetivos: 46 + externar através do desenho seus sentimentos e serem ajudadas, por meio de projegao, na elaboragéo dos mesmos (culpa, agressividade, saudades da familia, fantasias e medos), de maneira livre, nao dirigida; * desenvolver criatividade e habilidades graficas interrompidas e bloqueadas pelas limitagées inerentes a condigao de doenga e hospitalizagao; * oferecer ao psicélogo subsidios para identificar contetidos interos da crianga através da analise do grafismo e do contetido projetivo do desenho, Recursos materiais: * papel sulfite, cartolina ou papel pardo (coletivo); * giz de cera, lapis de cor, tinta guache ou pintura a dedo; + fita crepe Procedimento: © psicélogo devera reunir as criangas na sala de recreagdo e solicitar que cada uma se apresente as demais dizendo nome, idade e o motivo da interna¢ao. Em seguida, distribuiré folhas de papel sulfite individuais ou um papel coletivo juntamente com giz de cera para as criangas desenharem livremente 0 que quiserem Essa atividade pode ser realizada com pintura a dedo, massinha, colagem, etc., desde que seja livre e que 0 psicdlogo tenha objetivos a aleangar. Ao final, cada crianga contara ao grupo sobre seu desenho e poderd falar 0 que achou e como se sentiu durante a atividade. Os trabalhos poderao ficar expostos na parede da sala de recreagao por alguns dias.47 DESENHO DIRIGIDO Defini¢éo: estratégia utilizada de rotina. Pressupée a utilizagao de desenhos prontos (modelos), com temas especificos da situagéo de doenga e hospitalizagao (coelhinho tomando soro, gatinho sendo examinado por médico, etc) Objetivos: * externalizagdo de sentimentos por meio de projeg4o; * favorecer a elaboragao ou minimizagao dos sentimentos (culpa, agressividade, saudades de casa, medos, etc.); * oferecer ao psicdlogo subsidios para identificar contetidos internos da crianga através da analise do grafismo e do contetido projetivo do desenho Recursos materiais: * papel individual ou coletivo; * giz de cera, lapis de cor ou caneta hidrocor; * fita crepe. Procedimento: na sala de recreagao, cada crianga devera apresentar- se aos demais integrantes do grupo dizendo nome, idade e 0 motivo da internagao. Em seguida, o psicdlogo distribuird giz de cera e papéis individuais ou coletivos e, com base em um tema pré-determinado (que pode ser algum fato ocorrido na enfermaria, a casa e familia das criangas, a situagao de doenga, a vida fora do hospital, algum livro lide pelo grupo, 0 que gostariam de estar fazendo no momento, etc.) solicitara que as criangas executem um desenho.48 Ao final, cada crianga devera falar sobre seu desenho ao grupo e, para finalizar, poderd ser solicitado que digam o que acharam da atividade, o que sentiram em relagao a ela e os desenhos poderao ficar expostos na parede da sala.49 O BRINCAR COMO FORMA DE COMUNICAGAO DA CRIANGA DOENTE E HOSPITALIZADA Heloisa Benevides de Carvalho Chiatone - Santa Casa de Vinhedo e HSPM “Quando se intema uma crianga, 0 Hospital tem que assumir tarefas que véo além da fungao curativa, tarefas que devem cumpri-se de maneira tal que o ritmo de vida e de crescimento possa continuar, A forma normal de vida da crianga implica sua relagéo com outras criangas, com (0 adultos, com o brincar e com a aprendizagem. Estas relagées devem unir-se, habiimente, dentro de um dia pleno de procedimentos diagnésticos e ferapéuticos. A ameaga da doenga em si, as condutas terapéuticas e a provavel proximidade da morte, complicam a tarefa" (Plank, 1966:13) Dai a importancia do “brincar" no hospital, constituindo-se como a principal forma de comunicagao da crianga doente e hospitalizada, Isto porque o brincar é parte integrante da vida das criangas e através do brincar, as criangas desenvolvem: seu entendimento de mundo exercitando sua competéncia para interagir nesse mundo. Na brincadeira, a crianca pode representar através de um objeto, algo que nao seja exatamente o objeto que possui, remetendo a uma situagdo ou evento particular. Através das brincadeiras simbélicas, as criangas podem se apropriar de seu mundo interior, de seus sentimentos, desejos, temores, revivendo acontecimentos de sua vida didria e assim buscando entender e arranjar formas de lidar com as situagdes que lhe angustiam. A fungdo simbélica e as representagées mentais desempenham fungao de grande importancia na vida mental, no desenvolvimento e adaptagao da crianga ao mundo em que vive,50 Winnicott (1985) esclarece que a brincadeira néo é apenas a oportunidade de obter prazer, ela possibilita que a crianga expresse seus sentimentos. As criangas brincam para dominar suas angustias, as quais muitas vezes podem ser um fator dominante nas brincadeiras. Assim como um adulto desenvolve sua personalidade através de suas experiéncias de vida, o mesmo acontece com as criangas no momento do brincar. Ela adquire experiéncia brincando, amplia sua capacidade criadora. Além disso, a brincadeira fomece uma organizacao para a iniciagéo de relagées emocionais e, assim, proporciona o desenvolvimento de contatos sociais Enquanto a crianga “brinca’, provoca situagdes nas quais pode lidar de maneira positiva com ansiedades e incertezas, buscando controlar a realidade. Através da repeticao de eventos ameagadores (como a vivéncia da hospitalizagao), as criangas podem transformar-se em agentes ativos com sentimentos de controle, Assim, 0 brincar também é um processo de controle onde o resultado é a capacidade. No brinquedo a crianca buscara a satisfagdo substitutiva de seus desejos e gragas ao mecanismo de projegao, o brincar permitira aliviar, através da personificagdo, a carga de anguistia suscitada pelo conflito intrapsiquico. A projegao destes conflitos e da angustia que os acompanha sobre a realidade exterior representada no brincar, possibilita a crianga, um melhor dominio desta realidade e um apaziguamento da angiistia interna. Assim, através do brincar, a crianga consegue tomar emergente estas fantasias, utilizando objetos suficientemente afastados do conflto primitive e que cumprem o papel de mediadores, apelando para as suas possibilidades de elaboragao secundaria para expressar a fantasia, Nessa medida, quanto mais elementos a crianga langar mao para expressar seu mundo interno, estara revelando maiores possibilidades egdicas, no sentido de refletir na realidade uma51 série de significados adquiridos, mediante um processo de capacitagao para ‘simbolizar. Enquanto brinca, as criangas podem entao, "brincar com" seus problemas. Nesse sentido, o brincar é uma forma de derivar significados, onde a partir das interagdes ambientais, configura-se como uma estratégia persistente que a crianga utiliza para compreender 0 desconhecido. Através do brinquedo, a crianga tem a possibilidade de: experienciar, tomar consciéncia, descobrir alternativas e assimilar vivéncias, auxiliando-a_ na elaboragao do processo de doenga e hospitalizagao. Além disso ao "brincar’, a crianga doente pode: + Recuperar capacidades * Desenvolver senso de controle + Exercitar a flexibilidade e espontaneidade * Reparar frustragées + Exercitar mecanismos de adaptagao ao desconhecido + Melhorar seu desempenho © Recuperar capacidade de diversao + Recuperar motivagao e voligao Em sua esséncia, o brincar ajuda a crianga doente e hospitalizada a recuperar seu equilibrio, descobrir e utilizar alternativas, minimizando 0 impacto psicolégico gerado pela instalagao da doenga, a limitagdo de atividades e a perda da autonomia, inerentes a hospitalizagdo. brincar no hospital, auxilia as criangas doentes a sentirem-se mais fortes, plenas de que possuem escolhas, mesmo na situagao de doenga.52 Assim, “é primordial que as criangas doentes e hospitalizadas possam participar nas enfermarias pediatricas de atividades liidicas programadas, dirigidas por profissionais de satide mental — psicélogos ou psiquiatras -, pois através do brinquedo as criangas podem experimentar sua nova forma de ser’ (Chiattone, 1996: 103). “Naturalmente, brincar é a forma de autoterapia da crianga e esta atividade pode se transformar em um excelente instrumento preventivo, diagnéstico, prognéstico e terapéutico a criangas na situagdo de doenga, pois experienciando, tomando consciéncia ou descobrindo através do brinquedo a crianga pode formular e assimilar o que experiencia, facilitando a internalizagdo, o amadurecimento e a elaboragao do processo de doenga e hospitalizagao" (Chiattone, 1996: 103). “Portanto, deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e auto-conceito, criando oportunidades para que a crianga possa retomar seu equilibrio psiquico, pois ao recuperd-lo pode explorar e descobrir alternativas na situago de doenga. A meta, assim, é ajudé-la a tomar consciéncia de si mesma, de sua existéncia no mundo e de sua situagdo de doenga e hospitalizagao, reconstruindo seu senso de eu, fortalecendo suas fungdes de contato e renovando © contato com seus sentidos e sentimentos. Ao fazer isso, pode-se redirigir a crianga para a percep¢ao mais saudavel das fungées de contato que Ihe restam e em diregdo a comportamentos mais satisfatorios” (Chiattone, 1996:103). Embora 0 atendimento individual seja eficaz e muitas vezes necessario, em associagdo a ele, as técnicas de psicoterapia de grupo tém ganho cada vez mais adeptos por apresentar a vantagem operacional de atender um maior numero de pacientes com o mesmo niimero de profissionais. Além disso, os grupos apresentam a vantagem de constituir-se em um espago no qual 0 comportamento presente pode ser experienciado e novos comportamentos experimentados.53 Além do alto custo dos servigos individuais, no caso da atuagéo com criangas internadas, a psicoterapia de grupo parece compativel com as necessidades dessa faixa etéria, pela alta demanda de pacientes intemados, pelos efeitos da limitagao de atividades e estimulagao durante a internagdo hospitalar, pela necessidade de adaptar o ambiente hospitalar as necessidades das criangas (enfermaria pediatrica com sala de recreagao) e pela necessidade de atengdo especifica a essa faixa etaria. Quando nada impede a crianga de sair do leito e de interagir com outras pessoas, a participagdo no grupo terapéutico mostra-se muito vantajosa. As vantagens dos procedimentos realizados em grupo podem ser amplamente descritas: * na situagéo de grupo, as criangas podem vivenciar experiéncias semelhantes as de seu dia-a-dia e, com isso, podem generalizar com maior rapidez os seus ganhos; * em grupo, a crianga pode entrar em contato com um maior numero de situagées problema e visualizar saidas mais condizentes, aumentando seu repertério de respostas positivas pois os membros do grupo séo modelos mais eficazes; * 0 grupo é importante fator de esperanga para a crianga pois, ao observar diretamente outros membros que apresentam melhora evidente, a crianga pode sentir-se com esperanga quanto a sua propria melhora; * 0 grupo exerce uma intensa sensagdo de universalidade. Especialmente no estagio inicial, as criangas costumam experimentar intenso alivio ao perceber que nao estdo sozinhas com seus problemas. Essa constatagao54 estimula a auto-revelago, a motivagéo para continuar enfrentando a situagao; * na terapia de grupo, as criangas podem beneficiar-se da observacao do processo terapéutico de outra crianga com problemas similares, ocorrendo a aprendizagem por substituigao, através do comportamento imitativo + outro aspecto inerente a terapia de grupo é a coesdo. Refere-se a atragao que os membros do grupo tém entre sie pelo grupo. Os membros de um grupo coeso aceitam-se uns aos outros, oferecem apoio e estao constantemente inclinados a fornecer relacionamentos significativos, pois se encontram mais inclinados a se expressar © a explorar seus préprios comportamentos, conscientizando-se e integrando aspectos até entdo inaceitéveis de si mesmos; * em grupo, a intervengao terapéutica a criangas pode ser imediata, pelo alivio da angustia aguda; * aeconomia de tempo e de custo sao evidentes e indiscutiveis. Portanto, a pratica de grupos terapéuticos no Hospital, operativos ou de encontro, sempre baseados em uma tarefa, parece ser muito eficaz e frutifera ao responder as necessidades ou capacidades eletivas dos pacientes. Em grupo, as criangas conseguem comunicar-se melhor, tanto através da linguagem verbal quanto por meio de uma linguagem simbélica, proporcionando ao psicélogo a possibilidade de observar seu comportament, interpretando o significado de seus jogos e de suas interagdes, enquanto doentes e internadas. “A troca reciproca de pensamentos e sentimentos entre os membros do grupo revela-se vantajosa na medida em que eles se apercebem que outras pessoas semelhantes vivenciam as mesmas angistias, dificuldades, duvidas e deixam de55 se sentir Unicos nessa jomada permeada de conflitos e incertezas. Aprender que seus problemas ndo so Unicos e que podem ser compartilhados com demais pessoas pode promover uma troca mais rapida de informagées. Isso geralmente nao ocorre de forma tao eficiente na terapia individual, visto que a rebeldia silenciosa impede 0 progresso ¢ a eficdcia do processo terapéutico” (Goncalves, 1998:48). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS COMPLEMENTARES: ABERASTURY, A. (1984) A percepgdo da morte na crianga e outros escritos. Porto Alegre, Artes Médicas. AJURIAGUERRA, J. E MARCELLI, D. (1991) Manual de Psicopatologia Infantil. Porto Alegre, Artes Médicas; Sao Paulo, Masson BRoMBeRG, MLH.P.F.; KovAcs, M.J.; CARVALHO, M.M.M.J.; CARVALHO,V.A. (1996) Vida e Morte: Lagos da Existéncia. Sao Paulo, Casa do Psicdlogo. CamPos, T.C.P. (1988) O psicélogo em hospitais - aspectos de sua atuagéo em hospital geral. Tese de doutoramento, PUC, Sao Paulo. . (1995) Psicologia Hospitalar. A atuagao do psicélogo em hospitais. Sao Paulo, E.P.U CHIATTONE, H.B.C. (1984) Relato de experiéncia de intervenedo psicolégica junto a criangas hospitalizadas. Angerami, V.A. 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