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Atendimento Odontolgico Domiciliar: consideraes ticas Dental Home Care: ethical considerations
SLVIA VIRGINIA TEDESCHI-OLIVEIRA1 RODOLFO FRANCISCO HALTENHOFF MELANI2 RESUMO: Diante da necessidade de se promover tratamento odontolgico a indivduos com dificuldades em acessar um consultrio convencional, procurou-se considerar as especificidades ticas na atuao do cirurgiodentista em ambiente no tradicional. Confrontou-se atravs de pesquisa bibliogrfica, a postura dos profissionais envolvidos no atendimento domiciliar com os artigos constantes no Cdigo de tica Odontolgica e referncias, principalmente nas reas da Sade habituadas a esse tipo de atendimento, particularmente a Enfermagem, a Medicina e a Fonoaudiologia. Como denominao para a modalidade de cuidar em casa em Odontologia, sugerimos as iniciais AOD, referindo-se a Atendimento Odontolgico Domiciliar. Palavras-chave: Atendimento Domiciliar. Atendimento Odontolgico. Atendimento Odontolgico Domiciliar. tica. ABSTRACT: Upon the necessity of promoting Dental treatment to individuals with difficulties in accessing a conventional dental office, it was sought to consider the specific ethical in the performance of the dentist in non-traditional environment. It was searched through bibliographical review, the posture expected of the professionals involved in the domiciliary attendance with the articles presented in the Dentistry Ethics Code and references, mainly in the accustomed areas of the Health to this type of attendance, particularly Nursing, Medicine and _______________________________________
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Mestranda no Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP) Rua Leopoldo Couto de Magalhes Jr. n 591 ap. 62, Cep 04542-011, So Paulo-SP, e-mail: silviatedeschi@usp.br 2 Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP).

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Phonoaudiology. We suggested the denomination of AOD, standing for Atendimento Odontolgico Domiciliar, that is, Dental Home Care, in Portuguese. Key-words: Home Care. Dental Care. Dental Home Care. Ethics. INTRODUO O cirurgio-dentista (ou a arte bucal) surgiu antes do consultrio odontolgico e independente deste. A humanidade, quando se estabeleceu em grupos, passou a cuidar dos indivduos que o formavam. O indivduo mais habilidoso, ou talvez mais sensvel, passou a interessar-se pela dor do outro e buscar o atendimento/cuidado (ROSENTHAL, 2001). Cuidar em casa no exatamente uma novidade; tampouco deve ser tratado como um modismo, mas sim como uma modalidade mais contempornea de cuidar (VERAS, 2002). A atividade odontolgica voltada ao atendimento domiciliar cuida de indivduos que no poderiam, de outra forma, receber tratamentos adequados em odontologia; e compreende principalmente os idosos e aqueles indivduos considerados pacientes com necessidades especiais (TEDESCHI-OLIVEIRA, 2004). Foi no campo da psiquiatria que ocorreram as primeiras discusses sobre uma maior participao da famlia no tratamento de pacientes com problemas de sade mental, fora dos hospitais e compartilhando responsabilidades. Na dcada de oitenta surgiu nos Estados Unidos o conceito de Home Health Care relacionado internao domiciliria, como uma alternativa aos altos custos da internao hospitalar, e que logo se revelou eficiente no s na reduo dos custos, como tambm na reduo de infeces adquiridas em ambientes hospitalares (MONTEIRO; MONTEIRO, 2000). O cuidar em casa, prope que a estrutura hospitalar convencional (suporte mdico, de enfermagem, fisioterpico, medicamentoso, etc.) seja oferecido na residncia com segurana e comodidade. Desta modalidade de atendimento surgem particularidades que a diferenciam de qualquer outro tipo de atendimento, como o hospitalar ou ambulatorial. Em um hospital, clnica, posto ou consultrio existe a instituio por trs do profissional. No domiclio, mesmo que o profissional pertena a um grupo especfico de prestao de servio, no ___________________________________________________________ 118
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h caracterizao explcita da instituio, pois o ambiente pertence ao paciente e/ou sua famlia (VIDE, 2000). Os problemas no domiclio podem surgir quando entram em conflito diferenas a respeito dos valores individuais e como integrante de um grupo social. Assim a atuao de um profissional, em ambiente no tradicional, pode abranger questes ticas particulares. Atendimento Odontolgico Domiciliar O Atendimento Odontolgico Domiciliar ainda no possui uma definio consagrada, principalmente por ser uma modalidade pouco conhecida entre os cirurgies-dentistas. No entanto outras profisses de sade, como a enfermagem e a medicina, mais familiarizadas ao atendimento domiciliar, nos emprestam algumas definies. O Conselho Federal de Enfermagem em resoluo (BRASIL, 2002) define por ENFERMAGEM EM DOMICLIO - HOME CARE - a prestao de servios de sade ao cliente, famlia e grupos sociais em domiclio. Em medicina, Veras (2002) define: HOME HEALTH CARE Assistncia Domiciliar Sade a proviso de servios de sade pessoas de qualquer idade em casa ou em outro local no institucional. Na rea privada, observa-se a criao de um crescente nmero de empresas com propostas de atendimento domicilirio. Locais no tradicionais para o atendimento dentrio (domiclios particulares, lar de idosos e leitos de hospitais) devero se tornar rotineiramente utilizados pelo dentista e sua equipe. Esses assuntos representam desafios especiais para a prtica profissional da odontologia e, conseqentemente, para a educao do dentista (WERNER et al., 1998). comum familiares ou responsveis procurarem atendimento odontolgico para o paciente idoso somente em situaes emergenciais como: dor de origem pulpar ou periodontal; doenas periodontais crnicas (dentes com mobilidade acentuada), receando que o paciente degluta estes dentes, ou porque algum dente hgido ou cariado esteja ferindo a lngua, lbio ou rebordo antagonista (SILVEIRA, 1998). Este quadro extremo pode ocorrer porque, como nos relata Figueiredo (2002), existe uma carncia na oferta de atendimento odontolgico populao portadora de deficincia. ___________________________________________________________ 119
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Para atender pacientes totalmente dependentes importante que o profissional desloque-se para prestar assistncia onde ele se encontra. Segundo Roach (1999), o atendimento domiciliar dos idosos ser uma atividade em enorme expanso, j que estes necessitaro manter maior nmero de dentes remanescentes/prteses em melhor funcionamento, para incrementarem sua qualidade de vida. Os conhecimentos e habilidades especficos de diversos profissionais em sade, compondo uma equipe multidisciplinar, parece ser a melhor alternativa para a estruturao da ateno sade de idosos, j que este paciente apresenta uma multiplicidade de sintomas e sinais que geralmente correspondem a uma multiplicidade de doenas (LEME, 2000). Devemos, porm, ter clareza de que a interdisciplinaridade no se resume na somatria de disciplinas, mas sim a interseco entre elas, de modo a garantir uma complementaridade entre todas as reas (LEMOS, 2003). tica no atendimento domiciliar O atendimento no domiclio permite que a relao paciente/equipe/famlia seja bastante ntima, o que se contrape realidade da assistncia hospitalar ou em outras instituies. Em casa, a tendncia que pacientes e familiares participem mais ativamente de todo o tratamento, e que os profissionais atuem dentro de um envolvimento mais pessoal, afetivamente mais prximo (LEME, 2000). Por meio do Cdigo de tica Odontolgica (BRASIL, 2003), examinaremos a seguir algumas questes relativas ao Atendimento Odontolgico Domiciliar: Captulo III Dos deveres fundamentais Artigo 5 Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: XVI- garantir ao paciente ou seu responsvel legal, acesso a seu pronturio, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cpia do documento, mediante recibo de entrega. Um aspecto importante no Atendimento Odontolgico Domiciliar o registro do acompanhamento realizado no domiclio; pois comum o paciente no possuir um registro sobre o atendimento recebido. ___________________________________________________________ 120
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O objetivo do registro dos dados do atendimento oferecer ao paciente atendido um histrico (anamnese, exames, diagnstico, procedimentos executados, evoluo) de sua sade. Conforme Vide (2000), mesmo em ambiente domiciliar, o paciente tem direito a diagnsticos e condutas, ambos registrados para acompanhamento futuro. A ausncia do ambiente institucional, com suas regras de preparao do pronturio, no justifica a mudana de conduta ante um idoso atendido em casa. ainda importante lembrar a utilidade do uso de pronturios interprofissionais, j que no atendimento domiciliar o paciente na maioria das vezes atendido por uma equipe de profissionais da sade, e muitas vezes o cirurgio-dentista no est habituado a trabalhar em equipe. Assim cada profissional, ao dar seu atendimento individual ao paciente, ter cincia e proveito das anotaes e orientaes dos demais (LEME, 2000). Segundo Brunetti (2002), nesse pronturio comum deveriam constar patologias existentes e frmacos (posologias tambm), alm das medidas tomadas; evitando-se a realizao de procedimentos sem conhecer os pacientes alm do que eles querem nos contar. Captulo V Do relacionamento Artigo 7. Constitui infrao tica: IX- desrespeitar ou permitir que seja desrespeitado o paciente; Existem situaes onde o indivduo no ser capaz de exercer o autocuidado, resultando na perda de autonomia e liberdade, situao estas, que podem ocasionar muitos conflitos no ambiente domiciliar. A reao do paciente a este processo depender da sua histria de vida, do aporte familiar e/ou comunitrio disponvel e da sua situao socioeconmica (BRTAS; YOSHITOME, 2000). No cuidado a idosos, em quem o grau de dependncia tende a progresso, agrava-se a situao de perda da liberdade de deciso sobre o seu corpo, sobre a sua vida. O relacionamento com o paciente e/ou familiares/cuidadores, se no for acolhedor, poder inviabilizar a continuidade do acompanhamento, pois entrar na casa de algum que no nos quer bem no tarefa semelhante a receber um paciente descontente em um consultrio, pblico ou privado (VIDE, 2000). XII- iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontolgico sem o consentimento prvio do ___________________________________________________________ 121
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paciente ou do seu responsvel legal, exceto em casos de urgncia ou emergncia. Os responsveis devem ficar vigilantes para manter respeitados os direitos legais dos idosos. Deve-se identificar e apoiar os direitos dos pacientes e fazer resguardar sua competncia quando houver desautorizao acidental ou planejada (SAVONITTI, 2000). Excluindo-se os casos de demncia severa, a condio de maior dependncia no diminui a autonomia do paciente para tomada de decises, ou seja, a dependncia fsica no necessariamente acompanhada de incapacidade de escolha. Sobre este tema Frana (2000) nos diz: Deve-se considerar ainda que a capacidade do indivduo consentir no tem a mesma proporo entre a norma tica e a norma jurdica. E considera ainda que, mesmo os portadores de transtornos mentais, legalmente incapazes, no devem ser isentos de sua capacidade de decidir, avaliando-se cada situao per si. Assim, o j muito comentado consentimento esclarecido deve ser obtido quando o paciente portador de discernimento, capaz de decidir sobre fatos e procedimentos que vamos executar. Ao permitir a adoo de autonomia dos idosos, os profissionais envolvidos no atendimento devero propiciar informaes claras, que possam ser perfeitamente compreendidas para que no exista coao nessa deciso. As explicaes devem ser em nmero necessrio e suficiente para a compreenso do problema, e a deciso aceita pelo profissional, mesmo quando contrria ao seu desejo (VIDE, 2000). Monte (2002) nos recorda que os profissionais de sade, tendo recebido uma formao excessivamente tecnicista, e muitas vezes faltando-lhes uma viso geral da realidade do paciente, tornam-se incapazes de condescender que a melhor soluo para o paciente no , necessariamente a melhor soluo tcnica. Frana (2000) acrescenta, se o paciente no pode falar por si ou incapaz de entender o ato que se vai executar, estar o profissional obrigado a conseguir o consentimento de seus responsveis legais (consentimento substituto). importante saber ainda, quem o representante legal, pois nem toda espcie de parentesco qualifica um indivduo como tal. Idade avanada, dependncia fsica e doena mental, so alegaes para justificar uma tutela, que poder ser solicitada pelo mdico ___________________________________________________________ 122
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ou por uma pessoa da convivncia do paciente. Esta medida homologada pelo Juiz de tutela aps um exame do paciente por um psiquiatra gabaritado (SAVONITTI, 2000). Artigo 8- No relacionamento entre os membros da equipe de sade sero mantidos o respeito, a lealdade e a colaborao tcnico-cientfica. Uma das vantagens bvias de compartilhar os cuidados odontolgicos com uma equipe interdisciplinar que todos os membros tero conhecimentos especficos para tomarem decises com bases cientficas adequadas (BRUNETTI, 2002). Entretanto, como nos diz Leme (2000), em um atendimento com esta abrangncia, muitas vezes tem-se necessidade de tomar decises que eventualmente colidam com procedimentos de outros colegas e que os profissionais participantes da equipe devem ser ouvidos em sua rea de competncia. A essncia da tica aplicada ao atendimento domiciliar a presena e, no entendimento de Waldow (1998), a verdadeira presena contribui para afirmar a pessoa, ou seja, pacientes percebem a diferena valorizando o cuidado e as pessoas cuidadoras, pois sentem que no so meros objetos, e sim, seres respeitados e valorizados como pessoas. Mas devemos ressaltar que o respeito no um ato de etiqueta, como a gentileza, mas sim uma postura tica na qual o indivduo considerado como fim de toda a atividade benfica, e no como um meio (MONTE, 2002). DISCUSSO A necessidade de cuidados e o interesse em cuidar vo alm da tecnologia e da criao de instrumental sofisticado. A finalidade do cuidar em Odontologia seria a promoo da sade bucal, o diagnstico de possveis patologias e a execuo de tcnicas e procedimentos para aliviar o sofrimento causado por essas patologias. J o cuidado em Odontologia, alm de reunir o cuidar e suas tcnicas, est relacionado ao planejamento, ao momento de intervir, respeitando o paciente e o contexto no qual ele est inserido. possvel existir o cuidar sem estar presente o cuidado, j que este agrega s tcnicas e procedimentos do cuidar; responsabilidade, ___________________________________________________________ 123
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solidariedade, compaixo e, no caso das profisses de sade, visa o bemestar do paciente, sua integridade moral e a sua dignidade como pessoa. Em domiclio, diferentemente do atendimento em consultrio, o cuidado de extrema importncia, pois agregar s tcnicas na execuo dos procedimentos solidariedade e compaixo essencial para quem pretenda cuidar em casa. O Atendimento Odontolgico Domiciliar se distingue dos demais atendimentos em sade, pela necessidade de equipamentos para a realizao de alguns procedimentos. Porm, observamos, assim como Brunetti (2002), que os procedimentos necessrios para o atendimento de grande parte dos casos podem ser feitos com o uso de um alta/baixa rotao e alguns instrumentais. No so as tcnicas que constituem dificuldade para o Atendimento Odontolgico Domiciliar, mas a maneira de empreg-las, cuidando do indivduo que as necessita. Indivduos idosos dependentes e portadores de deficincias neurolgicas ou fsicas precisam aes mais eficientes do que vagas reservadas nos estacionamentos pblicos. Necessitam de ateno e cuidados em todos os nveis, inclusive odontolgicos. No Atendimento Odontolgico Domiciliar, tambm no podemos nos abster das discusses ticas que permitam uma maior compreenso da postura do paciente/famlia diante da dependncia e perda de autonomia. Adentrar a residncia do paciente o expe de uma forma muito maior do que qualquer anamnese que possamos formular em nossos consultrios. no domiclio que est contida toda a intimidade familiar, sua forma de viver, suas deficincias e carncias, que nem sempre aparecem quando o paciente se dirige ao consultrio. Esta intimidade no usual ao cirurgio-dentista, diferentemente dos mdicos e enfermeiros que esto mais familiarizados com esta situao. Cada famlia tem sua histria, e o idoso ou paciente dependente que agora se encontra fragilizado e necessita de cuidados, participou da construo desta. Identificar os problemas e tentar enxergar a situao do ponto de vista do outro um exerccio que quem atende em domiclio deveria fazer constantemente. O paciente idoso pode ter um papel valorizado dentro da famlia, ser respeitado, mas pode tambm ser tido como um peso, rejeitado. Diante de situaes de conflito, cabe ao profissional uma viso crtica, ___________________________________________________________ 124
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porm o mais neutra possvel, no sentido de compreender os fenmenos e no interferir. necessrio ao profissional acolher o paciente e sua famlia com solidariedade, abstendo-se de comentrios e julgamentos, respeitando as relaes nem sempre afetuosas dos membros de uma famlia, sem desrespeitar ou permitir que seja desrespeitado o paciente. A melhor postura, sem dvida, limitarem-se as questes relacionadas ao atendimento odontolgico e buscar a colaborao de ambos: paciente e familiares, s suas propostas de atendimento, preferindo sempre conversar com os dois lados presentes. Vemos que os idosos, mesmo com algum grau de dependncia so capazes de perceber suas necessidades em relao sade bucal, como foi citado por Saliba et al. (1999) e que a dependncia fsica no necessariamente acompanhada de incapacidade de escolha. E sobre esses direitos de escolha dos idosos, que concordamos com Frana (2000), quando nos diz que devemos preservar e respeitar sua capacidade em decidir o momento de intervirmos. Desta forma, o profissional que desejar dedicar-se ao Atendimento Odontolgico Domiciliar necessitar conhecer o processo de envelhecimento, as doenas crnicas mais comuns, medicamentos comumente utilizados, a interao das doenas e frmacos com a sade oral, participar de uma equipe multiprofissional e tambm desenvolver um relacionamento de empatia com seus pacientes. Independente do local onde for atendido o paciente, ele ter sempre o direito a um pronturio contendo o registro do acompanhamento e procedimentos realizados. Porm, dificilmente encontraremos um pronturio do paciente que contenha as informaes de todos os profissionais envolvidos no seu atendimento e, geralmente a troca dessas informaes s acontece quando procuramos falar com cada um dos colegas. Algumas Casas de Repouso em So Paulo, a semelhana dos hospitais, mantm um livro de registro comum, onde cada profissional pode anotar seus procedimentos e recomendaes. No entanto esta prtica insuficiente para o correto registro dos atendimentos e procedimentos realizados. Acreditamos, assim como Brunetti (2002), que seria conveniente a produo de um pronturio comum, sem que isso exclusse o cadastro que cada profissional tivesse para si; onde poderiam constar as patologias ___________________________________________________________ 125
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existentes, os medicamentos prescritos (inclusive a posologia) e os procedimentos realizados. Um pronturio multiprofissional no deve ser confundido em momento algum com quebra de sigilo, este pronturio dever conter informaes profissionais de interesse comum aos diversos membros da equipe de atendimento domiciliar. O sigilo deve ser observado de maneira absoluta por aqueles que praticam atendimento domiciliar. O respeito ao profissional estar relacionado sua prtica e tica moralmente confiveis, onde o sigilo sobre fatos conhecidos no exerccio de sua profisso imprescindvel. Quando o paciente e sua famlia abrem a porta de seu domiclio a um profissional de sade, o que eles esperam total discrio e reserva. CONCLUSES O exame da literatura relacionada e da discusso contido no presente trabalho, permite-nos concluir que: Atendimento Odontolgico Domiciliar (AOD) a prestao de servios odontolgicos, promovidos por profissionais cirurgies-dentistas ao paciente em ambiente diverso do consultrio convencional. Os procedimentos so realizados com auxlio de equipamentos miniaturizados e de fcil transporte (Unidade de Atendimento Porttil). As iniciais AOD referindo-se ao Atendimento Odontolgico Domiciliar so adequadas, refletindo a modalidade de atendimento, sem utilizar lngua estrangeira e semelhante utilizada em enfermagem AD (atendimento domiciliar) e poderia ser utilizado no lugar de Odonto Homecare ou Odonto Domiciliar. Pacientes incapacitados de locomoverem-se a um consultrio odontolgico necessitam de AOD, fazendo-se necessrio a observao de algumas condutas ticas. O Cdigo de tica Odontolgica, especialmente os artigos de nmero 5 inciso XVI; Art. 7 inciso IX e XII e Art. 8, nos mostram as diretrizes a serem seguidas em todos os atendimentos, devero ser observadas especialmente nos atendimentos domiciliares. Acreditamos que o reconhecimento das particularidades da relao profissional/paciente/famlia no Atendimento Odontolgico Domiciliar nos conduza a novas reflexes e estudos nessa rea.

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Enviado em: novembro de 2007. Revisado e Aceito: dezembro de 2007.

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