CURSO DE REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA UNIFESP

Aula 1 - Reviso Sistemtica com ou sem Metanlise

O que reviso sistemtica? A reviso sistemtica um tipo de estudo secundrio (quadro 1.1) que facilita a elaborao de diretrizes clnicas, sendo extremamente til para os tomadores de deciso na rea de sade, entre os quais esto os mdicos e administradores de sade, tanto do setor pblico como do privado. Alm disso, as revises sistemticas tambm contribuem para o planejamento de pesquisas clnicas. As revises sistemticas renem - de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clnicas e auxiliam na explicao de diferenas encontradas entre estudos primrios que investigam a mesma questo. Uma reviso sistemtica responde a uma pergunta claramente formulada utilizando mtodos sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar e analisar dados de estudos includos na reviso (Clarke, 2001). Os mtodos estatsticos (metanlise) podem ou no ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos includos. Nas revises sistemticas os "sujeitos" da investigao (unidade de anlise) so os estudos primrios selecionados atravs de mtodo sistemtico e pr-definido. Os estudos primrios podem ser ensaios clnicos aleatrios, estudos de acurcia, estudos coortes ou qualquer outro tipo de estudo. A escolha do tipo de estudo depende da pergunta que se pretende responder. Tradicionalmente, a reviso sistemtica um estudo retrospectivo, no entanto, podem existir revises sistemticas prospectivas. Existe ainda a possibilidade de realizar a reviso sistemtica com dados individuais (Clarke, 2001). Estudos primrios
Estudos Ensaios Estudos coortes de clnicos acurcia aleatrios

Estudos secundrios 1. Reviso sistemtica com e sem metanlise 2. Estudos com anlise econmica
a) Estudo de b) Estudo de c) Estudo de d) Estudo de custo-benefcio

custo-minimizao custo-efetividade custo-utilidade

Quadro 1.1 Tipos de estudo primrios e secundrios

Reviso Sistemtica versus Reviso Narrativa A expresso reviso sistemtica surgiu em oposio expresso reviso narrativa. As revises narrativas so bastante apropriadas para descrever a histria ou desenvolvimento de um problema e seu gerenciamento, bem como para discutir o assunto do ponto de vista terico ou contextual, estabelecer analogias ou integrar reas de pesquisa independentes com o objetivo de promover um enfoque multidisciplinar. No entanto, as revises narrativas no fornecem respostas quantitativas para questes clnicas especficas. O quadro 1.2 sintetiza as principais diferenas entre as revises sistemticas e narrativas.

Itens Questo Fonte

Reviso Narrativa Reviso Sistemtica Ampla Especfica Freqentemente no- Fontes abrangentes, estratgia especificada, potencialmente de busca explcita com vis Freqentemente no- Seleo baseada em critrios Seleo especificada, potencialmente aplicados uniformemente com vis Avaliao criteriosa e Avaliao Varivel reprodutvel Qualitativa Quantitativa * Sntese vezes baseadas em Freqentemente baseadas em Inferncias s resultados de pesquisa clnica resultados de pesquisa clnica
* Uma sntese quantitativa que inclui um mtodo estatstico uma metanlise. (Cook, 1997) Quadro 1.2 Diferenas entre reviso sistemtica e reviso narrativa

O que metanlise? A metanlise o mtodo estatstico aplicado reviso sistemtica que integra os resultados de dois ou mais estudos primrios (Clarke, 2001). O termo metanlise comumente usado para se referir s revises sistemticas com metanlise. O prefixo meta tem origem no grego e significa alm, transcendncia, reflexo crtica sobre. A grafia da palavra freqentemente gera discusso, podendo existir trs formas distintas em portugus: metanlise, meta-anlise e metaanlise. No entanto, para efeito de indexao de artigos de revistas cientficas, livros, anais de congressos, relatrios tcnicos e outros tipos de materiais, bem como para pesquisa e recuperao de assuntos da literatura cientfica em bases de dados (como MEDLINE, LILACS e outras), a BIREME* optou pela grafia metanlise. Os descritores em ingls e espanhol so, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis. Neste curso optou-se pela grafia metanlise.
*Centro Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade.

Histrico da reviso sistemtica e da metanlise A histria da reviso sistemtica e da metanlise no to recente. Comea no incio do sculo XX, embora sua popularidade tenha crescido somente no final da dcada de 90. A primeira metanlise foi publicada em 1904 no BMJ (Pearson, 1094) e sintetizava resultados de apenas dois estudos. Foi s em 1955 que apareceu a primeira reviso sistemtica sobre uma situao clnica, publicada no JAMA (Beecher, 1955). Antes dessa data, surgiram algumas publicaes abordando mtodos estatsticos para combinar resultados de estudos independentes (Yates, 1938; Cochran, 1954). O termo metanlise surge pela primeira vez em 1976, em artigo da revista Educational Research (Glass, 1976). A era das revises sistemticas com metanlises na rea de sade se consolidou no final da dcada de 80 com a publicao do livro Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers, 1989). Duas outras publicaes da mesma poca, uma em cardiologia (Yusuf, 1985) e outra em oncologia (EBCTCG, 1988), tiveram grande importncia. Em 1992 foi fundado o Centro Cochrane do Reino Unido, dando incio Colaborao Cochrane. Nesse mesmo ano, uma publicao no BMJ (Chalmers, 1992) enumera os objetivos de uma colaborao dedicada a facilitao e disseminao de revises sistemticas. Em 1994 so definidas, em outra publicao no BMJ (Dickersin, 1994), as estratgias de busca de ensaios clnicos aleatrios em bases de dados.

Tambm no ano de 1992 apareceram as duas primeiras teses que consistiam em revises sistemticas com metanlises, uma na Inglaterra e outra no Brasil. Em Oxford, Alejandro Jadad defendeu sua tese de doutoramento (Jadad, 1994) e em So Paulo, Jair de Jesus Mari defendeu sua tese de livre docncia na Escola Paulista de Medicina (Mari, 1994). Em 1997, tambm na Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, foi defendida a primeira tese de doutoramento cujo tipo de estudo foi a reviso sistemica com metanlise (Soares, 1997). Em 2001, no fascculo 2 da Biblioteca Cochrane, foram publicadas 1.000 revises sistemticas e 876 projetos de revises sistemticas. A marca de 1.000 revises reflete a dedicao de milhares de pessoas envolvidas com a Colaborao Cochrane no mundo todo. Por que fazer revises sistemticas? Indiscutivelmente, a quantidade de informao cientfica disponvel , alm de enorme, crescente. Para seu aproveitamento na prtica clnica imprescindvel que as informaes sejam transformadas em conhecimento, isto , que tais informaes sejam reunidas, organizadas, criticamente avaliadas e quantitativamente mensuradas. As diretrizes clnicas baseadas em revises sistemticas so meios que permitem essa transformao. A reviso sistemtica uma tcnica cientfica objetiva, eficiente e reprodutvel, que permite extrapolar achados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada um deles e explicar as possveis inconsistncias e conflitos. Alm disso, uma tcnica que aumenta a acurcia dos resultados, melhorando a preciso das estimativas de efeito de uma determinada interveno clnica (Mulrow, 1994). Em suma, as diretrizes clnicas baseadas em revises sistemticas consistem no elo de ligao entre as pesquisas e a prtica clnica, sendo extremamente teis para os tomadores de deciso na rea de sade, entre os quais se incluem mdicos e administradores de sade. O Grfico da Metanlise O grfico da floresta (Lewis, 2001) um diagrama que ilustra o resultado da metanlise. A figura 1.1 mostra a metanlise de ensaios clnicos aleatrios (neste curso ser usada a sigla em ingls, RCT, de randomised clinical trial) produzida a partir de uma reviso sistemtica que comparou uma determinada interveno teraputica em relao ao placebo.

Figura 1.1 - Metanlise de ensaios clnicos aleatrios

Na coluna esquerda esto listados os estudos dos quais os dados foram coletados. A segunda coluna, de cabealho EXPT, contm dados do grupo experimental de cada estudo primrio. Seus valores indicam o nmero de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). A coluna seguinte, de cabealho CTRL, contm dados do grupo-controle e seus valores indicam o nmero de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). As linhas horizontais representam os intervalos de confiana. O intervalo de confiana a variao de valores onde a razo de chances (odds ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o acaso for responsvel pelos resultados do estudo. Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do grfico, isto indica que no h diferena estatstica entre os grupos em relao ao benefcio ou malefcio do tratamento. A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de confiana estende-se alm da escala do grfico. importante notar que a escala usada pode variar de reviso para reviso. O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensurao do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central estiver esquerda da linha central do grfico, isto indica que o tratamento avaliado reduziu a probabilidade de morte. Se o ponto central estiver direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revises, existir variao quanto a representao grfica do ponto estimado (risco relativo, diferena de risco). O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada estudo no resultado final. Esse peso baseado no nmero de participantes e no nmero de eventos. Grandes estudos tm maior peso. A qualidade dos estudos no contribui para o peso. O diamante (losango) localizado na parte inferior do grfico indica o resultado final da combinao dos estudos (metanlise). O ponto central representa a razo de chances (odds ratio) da metanlise e seu tamanho representa o intervalo de confiana. Na Biblioteca Cochrane o padro de apresentao dos resultados o Peto Odds Ratio (um modelo de efeito fixo). Se o diamante estiver esquerda na linha vertical, ele significante; se ele tocar ou cruzar a linha vertical, no h diferena estatstica na metanlise. O resultado combinado dos estudos chamado 'Subtotal' ou 'Total' porque o grfico representa apenas um subgrupo do desfecho clnico 'Neonatal death'. Na parte inferior do grfico, o valor de z um teste estatstico da significncia do efeito global, isto , uma medida matemtica equivalente localizao e largura do diamante no grfico. O valor de qui-quadrado um teste estatstico de homogeneidade do tamanho do efeito entre os estudos, isto , uma medida de consistncia do resultado entre os estudos individuais. Se o intervalo de confiana no contiver o valor neutro (nulo), ou seja, no tocar nem cruzar a linha vertical, estes resultados so considerados "estatisticamente significantes". Passos necessrios da reviso sistemtica Como j foi mencionado anteriormente, a execuo de uma reviso sistemtica se baseia em mtodos sistemticos e pr-definidos. Assim, uma reviso sistemtica executada em passos ou etapas que esto definidos em duas publicaes. 1) Uma delas o CRD Report (Khan, 2000), uma publicao do NHS Centre for Reviews and Dissemination, da Universidade de York (Inglaterra), que recomenda que as revises sistemticas sejam executadas em nove passos, agrupados em trs estgios. 2) A outra publicao que estabelece passos para a execuo da reviso sistemtica o Cochrane Handbook (Clarke, 2001), da Colaborao Cochrane, que recomenda que a reviso sistemtica seja efetuada em sete passos.

Nessa pergunta devem ser definidos os pacientes, a doena e a interveno teraputica. Questes mal formuladas levam a decises obscuras sobre o que deve ou no ser includo na reviso. No existe uma nica fonte de busca de estudos. Para identificar todos os estudos relevantes necessrio pesquisar nas bases de dados eletrnicas (como Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch etc.), verificar as referncias bibliogrficas dos estudos relevantes, solicitar estudos de especialistas e pesquisar manualmente algumas revistas e anais de congressos. Cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relao ao mtodo que se utilizou para encontr-la. Existem critrios para determinar a validade dos estudos selecionados e qual a probabilidade de suas concluses estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliao crtica identificam-se os estudos vlidos para incluso na reviso, bem como aqueles que no preenchem os critrios de validade. Cada estudo excludo deve ser citado juntamente com a justificativa de sua excluso. As variveis de cada estudo, as caractersticas da metodologia e dos participantes e os desfechos clnicos so registrados e resumidos. A avaliao desses parmetros que permitir a comparao ou no dos estudos selecionados. Eventualmente ser necessrio entrar em contato com os autores dos estudos para solicitar informaes mais detalhadas omitidas na publicao. O agrupamento dos estudos selecionados para a metanlise baseado na semelhana entre eles. Cada um desses agrupamentos dever ser pr-estabelecido no projeto, assim como a forma de apresentao grfica e numrica, para facilitar o entendimento do leitor. So determinadas a fora da evidncia encontrada, a aplicabilidade dos resultados, as informaes sobre custo e a prtica corrente e tudo mais que seja relevante para determinao clara dos limites entre riscos e benefcios. Depois de publicada, a reviso sistemtica passa por um processo de avaliao no qual receber crticas e sugestes que devem ser incorporadas s edies subseqentes. Uma reviso sistemtica , portanto, uma publicao viva, que pode ser atualizada cada vez que surgirem novos estudos sobre o tema. Identificao dos estudos primrios Como foi visto no item anterior, um dos passos para a execuo de uma reviso sistemtica a identificao de estudos primrios que se relacionam diretamente com a pergunta formulada. Esta identificao, que uma das etapas fundamentais do processo, feita atravs de mtodos adequados e padronizados. Alm dos estudos indexados em bases de dados, preciso identificar ainda: a) estudos publicados e no indexados b) estudos no publicados c) estudos em andamento A identificao dos estudos no publicados, embora seja mais trabalhosa, importante para evitar o vis de publicao, uma vez que estudos que no demonstram benefcios de uma interveno esto mais propensos a no serem publicados (Smith, 1997; Roberts, 1998). No MEDLINE existem dois conjuntos de artigos: os facilmente identificveis e os no facilmente identificveis. Para se chegar at os estudos no facilmente identificveis necessrio usar estratgias de busca otimizadas (Dickersin, 1994; Castro, 1999). Clique no atalho para acessar as estratgias.

Alm do MEDLINE existem outras bases de dados, como o LILACS e o EMBASE, nas quais possvel identificar outros estudos indexados. Contudo, como as bases de dados indexam principalmente as revistas, necessria a busca de outros tipos de publicao, como teses, resumos de congressos etc. O conjunto de todos esses tipos de publicaes forma o conjunto de estudos publicados. Mas existem ainda os estudos no publicados que, juntamente com os estudos publicados, formam o grupo de estudos finalizados. Alm destes, necessrio tambm identificar os estudos em andamento, que podem ser encontrados em bases de dados de registros de ensaios clnicos, como o TRIALSCENTRAL. Clique no atalho para conhec-la. De posse do conjunto total de estudos possvel dar prosseguimento reviso sistemtica. De fato, essa uma etapa meticulosa do processo, que se no for feita adequadamente, pode comprometer o resultado da reviso sistemtica. Para auxiliar nesse processo rduo de busca de estudos, a Colaborao Cochrane tem se dedicado identificao de todos os estudos por meio de estratgias otimizadas, busca em outras bases de dados que no o MEDLINE, busca manual de publicaes no indexadas e identificao de estudos no publicados e em andamento. Todos esses itens formam o Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR, do ingls, Cochrane Controlled Trials Register) que est disponvel na Biblioteca Cochrane. Possveis concluses de uma reviso sistemtica Uma maneira simplificada de ilustrar uma reviso sistemtica entend-la como um quebracabea (Castro, 2001). Atravs desse exemplo, a literatura pode ser vista como um amontoado desorganizado de peas para vrios quebra-cabeas diferentes. Realizando uma reviso sistemtica possvel identificar as peas que sero teis em cada quebra-cabea (metanlise). No processo de identificao possvel encontrar duas peas iguais (estudos publicados mais de uma vez), peas difceis de serem encontradas (estudos publicados em revistas no indexadas ou no publicados) e todas as possibilidades de vieses que possam existir. A figura 1.4 uma representao simplificada que ilustra trs possveis concluses a que uma reviso sistemtica pode chegar. Clique no atalho para ver a figura. Outra forma de explicar as possiveis concluses da reviso sistemtica apresentada a seguir (Castro, 2001). A presena de estudos primrios (ensaios clnicos aleatrios) nos resultados de reviso sistemtica o ponto de partida para elaborar as concluses. Assim, se eles no existem a concluso a que se chega que no h pesquisas clnicas primrias sobre a pergunta inicialmente formulada. Por outro lado, se h estudos, preciso determinar se eles so adequados ou inadequados para recomendar o uso ou no da interveno. Isto feito por meio da anlise da qualidade dos estudos e do poder estatstico da metanlise. Se os estudos so de boa qualidade e a metanlise possui poder estatstico (isto , se h diferenas entre os grupos), a recomendao pelo uso ou no daquela interveno, de acordo com o grupo que se beneficiou. Se as pesquisas primrias encontradas so inadequadas, a resultante da qualidade dos estudos e do poder estatstico da metanlise possibilita trs diferentes combinaes: a) qualidade ruim e poder estatstico bom: acontece quando a metanlise mostra que uma interveno superior a outra, apesar de a diferena encontrada na qualidade dos estudos no possibilitar a confiana necessria para a aplicao clnica. Nestes casos, porm, a metanlise importante para auxiliar no clculo do tamanho da amostra dos prximos estudos que devem ser feitos para responder de forma adequada pergunta inicial. Assim, possvel aprender como no cometer os mesmos erros dos estudos anteriores;

b) qualidade boa e poder estatstico ruim: ocorre quando, embora os estudos sejam de boa qualidade, a metanlise no demonstra superioridade de uma interveno em relao outra. Como no caso anterior, a aplicao clnica no possvel. Contudo, por serem estudos de boa qualidade, possvel utilizar o mesmo mtodo para planejar novos estudos, nos quais o tamanho da amostra seja suficiente apenas para complementar a metanlise. c) qualidade ruim e poder estatstico ruim: acontece quando, alm de a metanlise no mostrar diferenas entre as intervenes, a qualidade dos estudos no boa. Mais uma vez, estes resultados so importantes para o planejamento de novos estudos, a fim de concluir se uma interveno ou no superior outra. Em sntese, as concluses de uma reviso sistemtica tm dois tipos de implicaes: a) implicao para a prtica clnica: permite fazer recomendaes sobre o uso ou no de uma determinada interveno; b) implicao para a pesquisa: permite fazer recomendaes sobre o planejamento de futuras pesquisas orientadas mesma pergunta clnica. A deciso clnica A reviso sistemtica apenas uma das etapas do processo que resulta na tomada de deciso clnica. A deciso clnica deve ser a resultante da experincia clnica associada aos resultados das pesquisas clnicas, das circunstncias de atendimento (situao local e particularidades dos doentes) e dos desejos do doente. A sntese das revises sistemticas publicada no livro Clinical Evidence, umas das mais importantes publicaes da rea, que usa de forma racional os resultados gerados pelas revises sistemticas, reunindo pesquisas clnicas das mais diversas reas de sade. Clique na figura do Contudo, apenas o resultado das revises sistemticas ainda no suficiente. necessrio fazer anlises econmicas das intervenes e, em seguida, elaborar as diretrizes clnicas, isto , das recomendaes clnicas que levam em conta os resultados das revises sistemticas, anlises econmicas e a experincia clnica. Assim, os resultados da pesquisa no processo de deciso devem ser diretrizes clnicas elaboradas a partir de anlises econmicas de revises sistemticas de estudos primrios de boa qualidade. Neste processo dois conceitos devem ser lembrados. O primeiro a avaliao tecnolgica, que sistematicamente analisa o uso da tecnologia e suas conseqncias na rea de sade. Entenda-se como tecnologia todas as formas de diagnstico, preveno, tratamento e cuidados aos doentes, o que no implica necessariamente no uso de equipamentos. O segundo conceito a monitorizao da prtica clnica (em ingls, clinical audit) que consiste em um processo no qual profissionais de sade analisam sistemtica e regularmente as novas decises clnicas, promovendo mudanas quando necessrio.

Aula 2 - Colaborao Cochrane

O que a Colaborao Cochrane? A Colaborao Cochrane uma organizao internacional cujos objetivos so preparar, manter e assegurar o acesso a revises sistemticas sobre efeitos de intervenes na rea de sade. Foi criada em 1993 no Reino Unido como uma empresa sem fins lucrativos (nmero 1045921). A Colaborao Cochrane desenvolveu-se em resposta ao pedido de Archie Cochrane (19091988) por revises sistemticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clnicos

aleatrios relevantes sobre intervenes em sade (Cochrane, 1972). Archie Cochrane foi um mdico e pesquisador britnico que muito contribuiu para o desenvolvimento da epidemiologia como cincia. Para saber mais sobre a biografia de Archie Cochrane, clique na figura do atalho.

Archie Cochrane certamente uma grande crtica para nossa profisso que no tenhamos organizado um sumrio crtico, por especialidade, subespecialidade e atualizado periodicamente, de todos ensaios clnicos aleatrios.
Archie Cochrane

Suas sugestes para que o mtodo usado para preparar e manter revises sistemticas de ensaios clnicos aleatrios sobre gravidez e parto fosse aplicado amplamente (Cochrane, 1989) foram assumidas pelo Programa de Desenvolvimento e Pesquisa (Research and Development Programme) do Reino Unido. Esse programa foi iniciado para dar apoio ao Servio Nacional de Sade daquele pas (United Kigdom's National Health Service). Desta iniciativa nasceu, em outubro 1992, o Centro Cochrane Britnico, uma organizao que visa colaborao entre instituies do Reino Unido e de outros pases para facilitar a execuo de revises sistemticas de ensaios clnicos aleatrios na rea de sade (Antman, 1992; Chalmers, 1992; Chalmers, 1997). Com a criao do Centro Cochrane Britnico, em outubro de 1992, diversas pessoas envolvidas manifestaram-se a favor da criao de uma colaborao internacional. Essa manifestao foi discutida em uma reunio organizada seis meses mais tarde pela New York Academy of Sciences (Chalmers, 1993). Em outubro de 1993 - naquele que seria o primeiro de uma srie de colquios anuais - 77 pesquisadores de nove pases fundaram a Colaborao Cochrane. As atividades da Colaborao Cochrane resultaram na criao de uma organizao semelhante, a Colaborao Campbell, cujos objetivos so preparar, manter e promover acesso a revises sistemticas nas reas de educao, justia criminal, poltica e cuidados sociais.

O significado do smbolo da Colaborao Cochrane O smbolo da Colaborao Cochrane formado, na sua parte central, por um grfico de metanlise de sete ensaios clnicos aleatrios. Na sua parte perifrica, duas partes simtricas formam um tero estilizado, decorrentes do fato de a Colaborao ter se originado com estudos na rea de gravidez e cuidados perinatais. Cada linha horizontal representa o resultado de um estudo, sendo que quanto mais curta a linha, maior a confiana no resultado. Se uma linha horizontal (intervalo de confiana) tocar a linha vertical, que divide o diagrama ao meio, significa que o estudo no encontrou diferena entre as intervenes. Quando uma linha horizontal se posiciona esquerda da linha vertical, isso significa que a interveno, naquele estudo, foi benfica. E, ao contrrio, se a linha se posicionar direita da linha vertical, a interveno trouxe prejuzos. Este diagrama em particular mostra os resultados de uma reviso sistemtica de sete ensaios clnicos aleatrios de curta durao e baixo custo, nos quais corticosterides foram administrados

a gestantes prximo ao nascimento de bebs prematuros. Neste caso, a pergunta da reviso sistemtica foi: o uso de corticosterides prximo ao nascimento de bebs prematuros diminui a mortalidade neonatal? O resultado da metanlise mostra, conforme est ilustrado pelo diamante (losango vermelho), que os corticosterides so eficazes na reduo da mortalidade de bebs prematuros, que conseqncia da imaturidade pulmonar. O primeiro destes ensaios clnicos foi publicado em 1972, no entanto, at 1989 nenhuma reviso sistemtica dos ensaios clnicos aleatrios disponveis havia sido feita e a maioria dos obstetras no usava o tratamento por falta de pesquisas clnicas consistentes. Este apenas um dos muitos exemplos do custo que resulta da falta de revises sistemticas de ensaios clnicos de intervenes nos cuidados sade. Metas e princpios da Colaborao Cochrane As metas da Colaborao Cochrane so: - produzir revises sistemticas de alta qualidade nas diversas reas do cuidado em sade; - disseminar revises sistemticas, bem como maximizar seu acesso a uma ampla gama de profissionais envolvidos no cuidado em sade; - manter a eficincia e a transparncia da organizao; - obter sustentabilidade financeira para viabilizar os trabalhos da colaborao. A organizao da Colaborao Cochrane est baseada em dez princpios: na no no na na na na no na na colaborao entre os membros; entusiasmo mtuo; compromisso com a relevncia; atualizao peridica; preveno de duplicao de esforos; minimizao de erros sistemticos; facilitao do acesso; aprimoramento contnuo da qualidade; continuidade do processo; ampla participao dos seus membros. A Biblioteca Cochrane - publicaes e bases de dados da Colaborao Cochrane O contedo da Biblioteca Cochrane est distribudo nos seguintes itens: a) Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (CDSR, do ingls The Cochrane Database of Systematic Reviews), contm revises regularmente atualizadas feitas pela Colaborao Cochrane; b) Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR, do ingls The Cochrane Controlled Trials Register), uma base de dados bibliogrfica de ensaios clnicos controlados; c) Base de Dados de Avaliao Tecnolgica em Sade (HTAD, do ingls, Health Technology Assessment Database, novo nome da base de dados DARE, do ingls Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), inclui resumos estruturados de revises sistemticas avaliadas criticamente por revisores do NHS Centre for Reviews and Dissemination da Universidade de York (Inglaterra), bem como por instituies de outros pases; d) Base de Dados de Metodologia de Revises (RMD, do ingls Review Methodology Database), um conjunto de artigos sobre mtodos empregados nas revises sistemticas;

e) Base de dados NHS de Avaliao Econmica (NHS-EED, do ingls, NHS Economic Evaluation Database), inclui resumos do registro de avaliaes econmicas do National Health Service (Inglaterra). Fazem parte ainda do contedo da Biblioteca Cochrane o manual Cochrane do revisor, o glossrio de termos tcnicos e dos jarges da Colaborao e os detalhes para contato com grupos de reviso e outros grupos da Colaborao Cochrane. Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (CDSR) Esta base de dados , sem dvida, o principal contedo produzido e organizado pela Colaborao Cochrane. Para garantir que o trabalho da Colaborao possa ser amplamente disseminado, cada reviso incorporada base de dados segue uma estrutura padronizada, que consiste em: - uma folha de rosto, com ttulo e detalhes de citao da reviso, nomes dos revisores, corpo editorial responsvel pelo grupo colaborativo, fontes de fomento e outros detalhes para contato; - um resumo estruturado; - um texto estruturado da reviso com introduo, objetivos, materiais e mtodos, resultados e discusso; - implicaes para prtica clnica e pesquisa; - citaes completas dos estudos includos na reviso e tambm daqueles excludos (juntamente com a justificativa da excluso); - tabelas com caractersticas dos estudos includos e informaes necessrias para avaliao da qualidade; - tabelas com resultados da reviso e apresentao da anlise estatstica (metanlise) quando possvel e apropriado. Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR) Esta base de dados resultado de um esforo internacional para busca sistemtica de ensaios clnicos aleatrios em revistas na rea de sade e em outras fontes de informao. Para esta tarefa a Colaborao Cochrane mantm parceria com a National Library of Medicine dos Estados Unidos (que produz o MEDLINE) e a Reed Elsevier da Holanda (que produz o EMBASE) porque foi demostrado que as bases de dados, isoladamente, so inadequadas para identificar todos os estudos relevantes (Dickersin, 1994). Aplicativos Para promover a padronizao das revises sistemticas em formato eletrnico, a Colaborao Cochrane desenvolveu dois programas de computador. Um deles o Review Manager (RevMan), usado para preparar e manter as revises atualizadas. O outro programa o Module Manager (ModMan), que permite ao corpo editorial reunir: a) projetos e revises completas preparadas pelos membros de seu grupo colaborativo de reviso, b) informaes sobre o prprio grupo colaborativo. Essas informaes adicionais incluem, por exemplo, o mbito de trabalho do grupo e a estratgia usada para reunir e manter o registro de estudos relevantes, derivados tanto de suas prprias atividades de busca quanto do CCTR/CENTRAL, para o qual o grupo tambm contribui com registros. Os mdulos de revises da Colaborao, bem como as informaes sobre os grupos colaborativos, juntamente com outros mdulos de outros grupos so enviados periodicamente para a Parent Database, a base de dados matriz da Colaborao. A atualizao contnua da

Parent Database com revises da Colaborao publicada eletronicamente na Biblioteca Cochrane. Mdia eletrnica Dado que as revises sistemticas da Colaborao so atualizadas e corrigidas assim que novos estudos tornam-se disponveis e erros so identificados, a mdia eletrnica oferece vantagens bvias para disseminao e crtica de seu contedo. A Biblioteca Cochrane distribuda pela Internet e em CD-ROM. O acesso Biblioteca Cochrane pago, no entanto, a BIREME disponibiliza gratuitamente o acesso. H tambm planos para distribuio de bases de dados menores, por especialidade, derivadas da base de dados principal. Comentrios e crticas importante a existncia de meios eficientes para criticar as revises preparadas pelos revisores da Colaborao. Atualmente, as crticas s revises publicadas fora da Colaborao, antes de sua publicao, esto restritas aos relatores selecionados pelos editores. Depois da publicao impressa de uma reviso, as oportunidades para a crtica publicada so geralmente limitadas a poucas cartas que os editores podem aceitar, mas que so freqentemente breves e inespecficas. tambm frustante que no haja um caminho direto no qual os autores das revises j publicadas possam corrigir seus trabalhos depois de levar em conta crticas recebidas. Entretanto, a qualidade das revises da Colaborao est sendo continuamente melhorada por meio de um sistema interativo atravs do qual verses consecutivas de cada reviso refletem, no apenas o surgimento de novos dados, mas tambm crticas recebidas de qualquer fonte. Novas verses de uma reviso em particular, somada a qualquer crtica, so disponibilizadas eletronicamente. Estrutura e organizao da Colaborao Cochrane A estrutura organizacional da Colaborao Cochrane divide-se em: Grupos de reviso Centros Comit diretor Campos Grupos de metodologia Rede de consumidores

Como participar da Colaborao Cochrane A participao na Colaborao Cochrane gratuita e aberta, podendo ser feita de vrias formas: a) filiando-se a um grupo de reviso ou fazendo uma reviso sistemtica; b) filiando-se a um campo, grupo de metodologia ou rede de consumidores; c) fazendo busca manual na literatura; d) por meio do fornecimento de fundos de investimento e apoio. Boas decises em sade Para a tomada de boas decises clnicas preciso mais do que boas revises sistemticas dos resultados de estudos primrios. A Colaborao Cochrane disponibiliza resultados das intervenes mais comuns na rea da sade. Entretanto, como Archie Cochrane chamou ateno

em seu livro (Cochrane, 1972), os resultados de revises sistemticas confiveis sobre uma interveno, mesmo sendo essenciais para melhorar as decises clnicas e as pesquisas, so apenas parte do que se necessita para a melhor tomada de deciso. Para implementao de boas decises e do melhor cuidado em sade so necessrios mecanismos eficientes. Intervenes que tm mostrado mais benefcios do que prejuzos devem ser encorajadas, enquanto aquelas que causam mais danos do que benefcios merecem ser descartadas. As intervenes cujos efeitos so duvidosos, por sua vez, devem ser mais bem pesquisadas a fim de se conhecer sua real utilidade. Alm disso, se os doentes esto recebendo a interveno apropriada, os responsveis pelas decises - de ministros de sade a profissionais da rea da sade, devem sempre considerar as necessidades particulares, a disponibilidade de recursos e as prioridades locais. No que diz respeito tomada de deciso para um nico indivduo, os resultados das revises sistemticas devem ser integrados percia do profissional de sade, que por sua vez adquirida atravs da experincia e da prtica. Os resultados tambm devem ser integrados ao conhecimento prvio do doente, que deriva do conhecimento de sua condio (principalmente no caso de problemas crnicos ou recorrentes), dos tratamentos disponveis e da resposta a esses tratamentos. Quando usadas em conjunto e harmoniosamente, estas formas complementares de conhecimento resultam em diagnsticos mais eficientes, na identificao judiciosa e na considerao cuidadosa dos preconceitos, direitos e preferncias de cada doente na tomada de deciso sobre seus cuidados sade. As consideraes anteriores tambm so apropriadas na avaliao da relevncia das revises sistemticas da Colaborao na tomada de decises para comunidades de todas as partes do mundo. Raramente, porm, os achados encontrados em uma reviso sistemtica tm implicaes universais. Alm disso, a aplicao de recomendaes e prescries universais nem sempre so sbias nem funcionais. As caractersticas locais das doenas e as barreiras para implementao das intervenes adequadas variam amplamente de pas para pas e, dentro de um pas, de regio para regio. Portanto, a ateno para estes itens locais que permitir o uso dos resultados da pesquisa clnica para aqueles que mais se beneficiaro. Estratgias e perspectivas futuras Grande parte das realizaes da Colaborao Cochrane fruto da boa vontade e dos esforos dos profissionais que contriburam e que continuam contribuindo para as atividades da Colaborao. Muitas dessas realizaes tm sido feitas por pessoas que no recebem fomentos e entre aquelas que os recebem, tais fomentos tm variado amplamente entre pases e agncias. A variao em termos de fomento institucional no altera o fato de que as organizaes que oferecem recursos para as atividades da Colaborao tambm tenham contribudo enormemente para seu sucesso. Inicialmente, a maioria dessas instituies era de origem pblica, como agncias governamentais e universidades. No entanto, nota-se um aumento considervel da participao de instituies privadas de pesquisa (sem fins lucrativos) e de empresas. Em relao a estas ltimas, h um papel particular que elas podem desempenhar, especialmente no desenvolvimento de registros mais completos de ensaios clnicos que deveriam ser includos nas revises da Colaborao. Parte desse trabalho de criao de registros foi financiado pelo programa European Union's Biomed 1 (McDonald, 1996). Na Colaborao Cochrane h um grupo diretor (em ingls, steering committee) que coordena a poltica de atividades e seu desenvolvimento. Em 1996, em um dos encontros do grupo, foi traado um plano estratgico para o desenvolvimento da Colaborao, no qual quatro metas foram identificadas, refletindo aquilo que a Colaborao necessita buscar:

a) assegurar a disponibilidade de revises sistemticas de alta qualidade para ampla variedade de tpicos de assistncia em sade; b) maximizar o acesso s revises sistemticas; c) adquirir sustentabilidade financeira; d) desenvolver e administrar a estrutura organizacional de maneira transparente e eficiente. Alianas Uma das caractersticas-chave da estratgia da colaborao o desenvolvimento de alianas locais, nacionais e internacionais. J existem diversos exemplos encorajadores de alianas formadas entre a Colaborao e outras instituies. Essas alianas podem envolver, desde grupos de reviso com grupos comunitrios locais, at parcerias entre Centros Cochrane e programas de desenvolvimento de recomendaes clnicas de diversos pases. Um exemplo o projeto financiado pelo programa European Union's Biomed 2, uma cooperao entre Centros Cochrane da Autrlia e do Canad, atravs da qual foi possvel a unio de esforos para traduo de materiais da Colaborao para outras lnguas que no o ingls, treinamento de instrutores de reviso sistemtica e estabelecimento de novos grupos de reviso e novos centros. A Colaborao Cochrane, embora ainda muito jovem, j obteve grandes xitos (Chalmers, 1997). O entusiasmo contnuo e a boa vontade dos colaboradores, combinados s alianas estratgicas, procuram assegurar o sucesso em responder e corresponder ao legado de Archie Cochrane.

Aula 3 - O Que Necessrio para Fazer a Reviso

A importncia de determinar o que necessrio para uma reviso sistemtica O conjunto de recursos (tangveis e intangveis), conhecimentos e habilidades necessrios para fazer a reviso sistemtica deve ser considerado antes do seu incio. O sucesso da reviso depende da disponibilidade desses recursos, bem como do compromisso do revisor principal. Assim, a identificao de tais recursos ajuda o revisor a determinar qual o grau de ajuda que ele ir necessitar para produzir a reviso sistemtica. Na Colaborao Cochrane, todo revisor est ligado a um Grupo de Reviso, que por sua vez possui um grupo editorial responsvel pela produo do mdulo das revises para posterior difuso na Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (em ingls, CDRS). Alm de garantir que a reviso seja editada apropriadamente, esta estrutura reduz a presso sobre os revisores, uma vez que o grupo editorial co-responsvel por fornecer os seguintes tipos de apoio: a) conduo da busca sistemtica para estudos relevantes e coordenao da distribuio dos estudos potenciais para os revisores; b) estabelecimento de padres especficos e procedimentos para fazer a reviso dentro do grupo de reviso. O que necessrio para fazer uma reviso sistemtica? Os itens necessrios O principal recurso solicitado do revisor seu prprio tempo (Clarke, 2001). A maioria dos revisores contribui durante seu tempo livre porque esta atividade vista como parte do esforo

para que ele se mantenha atualizado em sua rea de interesse. A quantidade de tempo necessria depende do assunto, do nmero de estudos, dos mtodos usados (que determinam, por exemplo, o esforo para obter informaes no publicadas), da experincia do revisor e do tipo de apoio oferecido pelo grupo editorial. A carga de trabalho associada realizao de uma reviso , portanto, muito varivel. No entanto, entender quais so as tarefas e o tempo necessrio para cada uma delas ajudar os revisores a fazer esta estimativa. Alm do tempo, outros recursos necessrios so: a) segundo revisor, possivelmente um pesquisador assistente, para selecionar estudos, avaliar a qualidade dos estudos selecionados, extrair dados e realizar anlises. Este trabalho em conjunto com um segundo revisor ajuda a evitar vieses; b) equipamentos (computadores e aplicativos); c) suprimentos e servios (telefone, fax, papel, impresso, fotocpias, ferramentas audiovisuais e outros); d) recursos financeiros. Vrias entidades financiam revises sistemticas e cada vez mais a importncia de apoiar este tipo de estudo vem sendo reconhecida. Essas entidades podem ser agncias de fomento pesquisa, instituies responsveis pela avaliao tecnolgica ou envolvidas na elaborao de diretrizes para prtica clnica. Alm destes recursos prvios, alguns conhecimentos sor necessrios para realizar uma reviso sistemtica. Esses conhecimentos so: a) mtodo da reviso sistemtica, que o assunto deste curso nos mdulos 3, 4 e 5; b) ingls; c) estatstica; d) epidemiologia clnica, principalmente os fundamentos dos ensaios clnicos aleatrios; e) informtica; f) tema da reviso sistemtica para que o projeto e a reviso tenham um sentido clnico. As habilidades necessrias ao revisor so: a) redigir o projeto da reviso sistemtica em ingls; b) utilizar programas de computadores (processador de texto, correio eletrnico e RevMan); c) elaborar estratgias de busca em bases de dados. Para o uso apropriado das diversas bases de dados pode ser necessrio o apoio de um especialista na elaborao e execuo das estratgias de busca; d) acessar bases de dados e utilizar estratgias de busca; e) selecionar estudos baseados em critrios de incluso e excluso; f) coletar dados de cada estudo primrio de acordo com o projeto da reviso sistemtica; g) analisar dados (qualitativamente e quantitativamente [anlise estatstica]) e apresent-los. Na anlise estatstica pode ser necessrio auxlio de um estatstico para sintetizar os resultados dos estudos includos e realizar anlises de sensibilidade; h) interpretar resultados; i) redigir a reviso sistemtica em ingls; j) atualizar e aprimorar a reviso sistemtica. Este conjunto de recursos, conhecimentos e habilidades so decisivos para a realizao de uma reviso sistemtica de forma otimizada. O revisor principal deve fazer uma auto-avaliao para verificar se dispe destes itens e, conseqentemente, saber o grau de auxlio que ir necessitar. Prximo passo: formulao da pergunta de pesquisa Uma vez determinados os recursos, conhecimentos e habilidades necessrios para fazer a reviso sistemtica, o ttulo da reviso pode ser registrado. Primeiramente registrado o ttulo e uma vez finalizado o projeto, este enviado para o grupo

de reviso para ser avaliado. Depois da aprovao pelos editores, o projeto includo no mdulo do grupo de reviso e publicado na base de dados de revises sistemticas da Biblioteca Cochrane. Assim, outros pesquisadores com interesses semelhantes podem tomar conhecimento de que aquela reviso est em andamento. O projeto no includo no mdulo do grupo de reviso a menos que haja o firme compromisso para execuo da reviso em tempo razovel e de sua atualizao uma vez terminada. As informaes sobre o registro do ttulo da reviso so discutidas na aula 5 (Avaliando a Necessidade da Reviso Sistemtica), mas antes preciso saber elaborar cuidadosamente a pergunta de pesquisa, assunto que o tema prxima aula (Aula 4 - Formulao da Pergunta de Pesquisa).

Aula 4 - Formulao da Pergunta de Pesquisa

A importncia de formular boas perguntas Como em qualquer pesquisa, a primeira e mais importante deciso no planejamento da reviso sistemtica a determinao do foco. A pergunta essencial para determinar a estrutura da reviso (Clarke, 2001). Perguntas mal elaboradas costumam conduzir a revises sistemticas igualmente mal elaboradas. Todos os passos da reviso sistemtica - elaborao do projeto, identificao e seleo dos estudos, extrao dos dados, avaliao da qualidade, anlise, apresentao e interpretao dos resultados - so guiados pela pergunta da pesquisa. Alm de orientar todo o processo de reviso, a pergunta de pesquisa e os objetivos so usados pelos leitores para julgar se aquela reviso relevante para seu tema de interesse. A elaborao e o refinamento da pergunta da reviso sistemtica devem passar pelo crivo de quatro indagaes bsicas (quadro 4.1). - A pergunta relevante? - A pergunta realstica? - O assunto amplo ou limitado? - Espera-se fazer uma reviso sistemtica apenas ou uma reviso sistemtica com metanlise?
quadro 4.1 Itens que a pergunta da pesquisa necessita responder

Na primeira indagao testa-se a capacidade da pergunta para responder situaes clnicas relevantes. A segunda indagao verifica se a pergunta de pesquisa passvel de ser respondida. A resposta terceira questo depende da quantidade de ensaios clnicos existentes na rea. importante ressaltar que a ausncia de ensaios clnicos no fator limitante para a realizao da reviso sistemtica, pois ao contrrio, pode revelar uma lacuna no conhecimento que precisa ser preenchida. Com a quarta e ltima indagao verifica-se a possibilidade da aplicao de mtodo estatstico (metanlise) para fazer a sntese quantitativa. Itens fundamentais na formulao da pergunta Existem itens-chave que determinam critrios para seleo dos estudos da reviso sistemtica e que so fundamentais para a elaborao da pergunta de pesquisa (Cooper, 1984; Richardson, 1995). Uma pergunta bem definida e clara tem que especificar:

a) os participantes (situao clnica); b) as intervenes (comparaes feitas entre os grupos); c) os desfechos clnicos de interesse (variveis estudadas); d) o tipo de estudo em questo. No entanto, a preciso da descrio de cada um destes itens pode variar de reviso para reviso. Por exemplo, possvel que uma reviso sistemtica pretenda avaliar diversos tratamentos para um determinado estgio de cncer de mama, ao passo que outra reviso tenha como objetivo a avaliao de apenas um medicamento em qualquer estgio do cncer de mama. No que se refere aos participantes, o estgio da doena e o mtodo diagnstico devem ser explicitados. Tambm devem ser explicitados, as intervenes que sero analisadas. Em relao aos desfechos clnicos, necessrio listar e descrever as variveis de efetividade e segurana que so usadas como critrios para determinar o sucesso daquela interveno. Indica-se o tipo de estudo usado para responder pergunta de pesquisa que apresente a menor possibilidade de vieses. Esses quatro itens - participantes, intervenes, desfechos clnicos e tipo de estudo - so fundamentais no momento em que se planeja uma reviso sistemtica e so os critrios que norteiam a descrio do mtodo. Dado que uma reviso sistemtica serve para mapear o conhecimento sobre um determinado tema, preciso bom senso na hora de aplicar esses critrios, usando-os no seu sentido mais amplo. necessrio, por exemplo, aceitar a variao de definies entre os autores dos estudos primrios. Isso tambm pode ocorrer com os participantes e os defechos clnicos. A descrio detalhada do diagnstico permite avaliar se a comparao entre os estudos primrios foi adequada e a melhor possvel. Para o tipo de interveno, recomenda-se, apenas, a citao do medicamento, sem detalhes sobre dose, durao do tratamento e associaes medicamentosas, a fim de evitar que este critrio restrinja o mapeamento do conhecimento no assunto. Portanto, dos quatro critrios fundamentais mencionados aqui, o tipo de estudo o mais rgido de todos e aquele que influenciar mais fortemente a incluso ou excluso dos estudos na reviso sistemtica. Localizar e selecionar estudos por meio dos itens fundamentais A localizao de estudos direcionada por trs dos quatro itens fundamentais da pergunta: a interveno, o tipo de estudo e a situao clnica. Para cada um deles existe uma estratgia de busca. Os desfechos clnicos no entram na localizao das pesquisas primrias porque so listados como resultados. A estratgia de busca para o tipo de estudo previamente definida. Por exemplo, para o ensaio clnico aleatrio ver Dickersin (1994) e Castro (1999). As estratgias de busca para situao clnica e para a interveno so elaboradas atravs das palavras da pergunta, seus sinnimos e descritores associados.

Assim, obtm-se um grupo de estudos identificado pela estratgia do tipo de estudo; um segundo grupo de estudos localizados pela estratgia da situao clnica e um terceiro grupo de estudos localizado pela estratgia da interveno. A interseo (rea verde) desses trs conjuntos representa os estudos identificados pela busca eletrnica. A partir deles que se realiza a seleo ou no dos estudos para a reviso sistemtica. Coleta de dados por meio dos itens fundamentais A coleta de dados nos estudos primrios tambm guiada pelos itens fundamentais da pergunta, atividade que exercida pelos revisores. Os dados so apresentados em um formulrio (figura 4.2) que contm quatro partes, cada uma delas dedicada a um dos itens fundamentais: tipo de estudo, participantes, interveno e desfechos clnicos. Os formulrios de coleta de dados sero apresentados mais detalhadamente na aula 6 (Projeto da reviso sistemtica).

Figura 4.2 Formulrios de Coleta de Dados

Perguntas gerais versus perguntas especficas Uma pergunta pode ser geral ou especfica e sua abrangncia depende tanto do nmero de estudos encontrados como da experincia do revisor. O exemplo abaixo mostra como, para uma mesma enfermidade, podem ser feitas perguntas gerais ou especficas (figura 4.3).

Figura 4.3 Exemplos de Perguntas Geral e Especfica

Para decidir entre uma pergunta geral ou especfica, recomenda-se fazer uma busca preliminar no MEDLINE, a fim de saber quantos estudos buscaram responder a essa mesma pergunta. Um revisor experiente pode formular mais facilmente a pergunta geral e conduzir a reviso sistemtica com dezenas de estudos, o que para um revisor iniciante no recomendvel.

 possvel mudar a pergunta da pesquisa? Para formular a pergunta da reviso sistemtica preciso conhecer alguns estudos relevantes sobre o tema. Entretanto, no raro que, medida que novas informaes so acumuladas durante o processo de reviso, torne-se necessrio modificar a pergunta original. Quando ocorrer a mudana na pergunta de pesquisa importante observar a possibilidade de vieses associados, que deve sempre estar documentada na verso publicada da reviso. Questes reformuladas depois da coleta e da anlise de dados so comumente mais susceptveis a vieses do que perguntas formuladas antes do incio da reviso. Para documentao da reformulao da pergunta os seguintes itens devem ser esclarecidos (Clarke, 2001) e descritos na publicao da reviso: a) a motivao da mudana da pergunta; b) a mudana foi influenciada por resultados ou porque no foram consideradas alternativas para definio dos participantes, intervenes ou desfechos clnicos de interesse? c) a estratgia de busca apropriada para a pergunta modificada? d) a coleta de dados est adequada pergunta modificada? Elaborar o ttulo da reviso sistemtica Existem algumas regras para a elaborao do ttulo, so elas: a) ser coerente no uso de letras maisculas e minsculas. Em geral, usa-se a primeira letra da palavra maiscula e as seguintes minsculas; b) evitar abreviaes e siglas; c) no usar termos dispensveis como: efeito de, comparao de, avaliao de, estudo de ou reviso sistemtica de; d) evitar mencionar o desfecho clnico no ttulo. Forma bsica A forma bsica do ttulo da reviso inclui a interveno investigada e a situao clnica, por exemplo: [intervention] FOR [health problem] exemplo: antibiotics for acute bronchitis Quando duas intervenes ativas so comparadas Se a reviso investiga mais de uma interveno clnica necessrio explicit-las no ttulo (por exemplo, farmacoterapia, cirurgia, terapia psicolgica etc). [intervention A] VERSUS [intervention B] FOR [health problem] exemplo: immediate versus delayed treatment for cervical intraepithelial neoplasia

Perfil dos doentes e condies de assistncia Quando a interveno aplicada a doentes com caractersticas particulares (por exemplo, idosos, mulheres, bebs prematuros etc) ou em locais de assistncia muito bem definidos (por exemplo, UTI, hospital, domiclio etc), esses detalhes so explicitados no ttulo. [intervention] FOR [health problem] IN [participant group/location] exemplo: inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants Quando no h problema clnico especfico Pode acontecer de a reviso sistemtica no investigar um problema clnico especfico - uma doena, mas sim o efeito de uma interveno sobre um estgio do desenvolvimento ou uma situao diferenciada (por exemplo, social ou psicolgica). [intervention] IN or FOR [participant group/location] exemplos: restricted versus liberal water intake in preterm infants - home-based social support for socially disadvantaged mothers Preveno ou tratamento Eventualmente pode ser necessrio especificar se a interveno dirigida ao tratamento, preveno ou a ambos. [intervention] FOR PREVENTING AND/OR TREATING [health problem] IN [particant group/location] exemplos: pool fencing for preventing drowning in children amodaiquine for treating malaria vitamin C for preventing and treating the common cold

Diferenas entre ttulo, pergunta e objetivo H diferenas fundamentais entre o ttulo, a pergunta e o objetivo de uma reviso sistemtica (quadro 4.2). O ttulo segue as regras apresentadas no item anterior desta aula. A pergunta mais detalhada que o ttulo porque ela que determina o que deve ser pesquisado. O objetivo segue as mesmas regras da pergunta, diferindo apenas por ser redigido em sentena afirmativa direta. Cada um desses itens tem seu lugar no texto da reviso sistemtica, sendo que a pergunta aparece freqentemente no ltimo pargrafo do contexto (introduo). No objetivo, as hipteses testadas devem estar claramente redigidas. Essas hipteses, ao final da reviso, so discutidas para verificar se foram ou no confirmadas. Caso no tenham sido confirmadas, as justificativas so exploradas. Antibiticos para tratamento da leptospirose Qual a efetividade e segurana do uso de Pergunta: antibiticos no tratamento da leptospirose? Avaliar a efetividade e segurana do uso de Objetivo: antibiticos no tratamento da leptospirose. Ttulo:
Quadro 4.2 Comparao entre o ttulo, a pergunta e o objetivo de uma reviso sistemtica

Prximo passo: avaliar a necessidade da reviso sistemtica Uma vez elaborada a pergunta da pesquisa, necessrio checar a ocorrncia de outras revises sistemticas com perguntas semelhantes, publicadas ou em andamento, para verificar se aquela reviso sistemtica realmente necessria.

Aula 5 - Avaliando a Necessidade da Reviso Sistemtica

Justificativas para execuo de uma nova reviso sistemtica Depois de formulada a pergunta de pesquisa, preciso verificar a existncia de outras revises sistemticas sobre o tema. Duas razes justificam a execuo de uma nova reviso sistemtica: a primeira se justifica pelo fato de essas revises estarem desatualizadas, e a segunda razo pode ser a baixa qualidade de tais revises. Para que no haja duplicao de esforos, convm tambm fazer o rastreamento de revises em andamento ou registradas. A melhor forma de identificar e avaliar a qualidade das revises existentes fazer uma reviso sistemtica de revises sistemticas (Guidugli, 2000). Com a reviso das revises possvel encontrar o maior nmero possvel delas por meio de mtodos reprodutveis e pr-definidos de identificao e avaliao. No existe uma nica fonte para rastrear revises sistemticas (publicadas ou em andamento). Eventualmente, o auxlio de um especialista em bases de dados pode ser til nesta etapa do processo. Uma destas fontes certamente a Biblioteca Cochrane. As bases de dados de revises sistemticas disponveis na Biblioteca Cochrane so: a) Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (em ingls, CDSR); b) Base de Dados de Resumos de Revises de Efetividade (em ingls, DARE); c) Base de Dados de Avaliao Tecnolgica em Sade (em ingls, HTAD). Embora no se deva usar uma nica fonte de informao, a consulta s bases de dados da Biblioteca Cochrane d uma idia aproximada de quantas revises existem sobre determinado assunto. Freqentemente o nmero total de revises encontrados no maior que o dobro do encontrado na Biblioteca Cochrane. Mas preciso consultar outras bases de dados como PUBMED, EMBASE, LILACS e CINAHL. As revises sistemticas em andamento podem ser rastreadas no National Research Register e no Guide to Selected Registers. Alm da busca em bases de dados disponveis na Internet, o contato com pesquisadores da rea sempre muito til, pois os autores de revises sistemticas geralmente sabem da existncia de outras revises em andamento. Outros atalhos teis que podem ser usados no rastreamento das revises sistemticas so: TRIP database, HSTAT, BecK e SIGN database. Na biblioteca do curso possvel acessar os endereos de todas as bases de dados mencionadas at aqui e outras mais. Estratgia de busca de revises sistemticas A estratgia de busca para identificar revises sistemticas nas bases de dados eletrnicas contm pelo menos trs partes. Na primeira parte busca-se o tipo de estudo - a reviso sistemtica (Castro, 1998; Hunt, 1998; Jadad, 2000). Na segunda parte, a situao clnica e na terceira, a interveno. O resultado gerado por esta estratgia bastante abrangente, resultando em um grande nmero de registros, dos quais a maioria descartada.

A razo para se usar esta estratgia garantir que nenhuma reviso sistemtica fique de fora. A seleo das revises sistemticas que realmente interessam ao pesquisador feita por meio da leitura cuidadosa do ttulo, resumo, e se necessrio, do texto completo daquela publicao. Avaliao da qualidade das revises sistemticas O passo seguinte ao rastreamento das revises sistemticas (existentes ou em andamento) a avaliao da qualidade de cada uma delas. A qualidade de uma reviso sistemtica definida pelo conjunto de critrios adotados no planejamento na execuo e na anlise, a fim de minimizar vieses. A eficcia/efetividade de uma interveno pode ser sub ou superestimada quando a qualidade da reviso no for satisfatria. A lista abaixo apresenta os itens que devem ser verificados durante a avaliao da qualidade de uma reviso sistemtica. A lista de avaliao certamente o mais conhecido deles, foi publicado no JAMA (Oxman, 1994) a partir de uma escala validada (Oxman, 1991) e possui trs partes que se referem validade, importncia e aplicabilidade. Lista de avaliao:
Os resultados do estudo so vlidos? A reviso sistemtica responde a uma questo clnica especfica? Os critrios utilizados para a seleo dos artigos foram apropriados? Estudos relevantes foram esquecidos? A validade dos estudos includos foi avaliada? A avaliao reprodutvel? Os estudos tm resultados semelhantes? Quais so os resultados? Qual o resultado geral da reviso sistemtica? Qual a preciso do risco relativo? Os resultados iro ajudar no cuidado dos meus pacientes? Os resultados podem ser aplicados no meu local de trabalho? Todos os desfechos clnicos importantes foram includos? Os benefcios compensam os danos e custos?

Escala de qualidade (Oxman, 1991; Oxman, 1994) Os mtodos de busca foram descritos? A estratgia de busca foi abrangente? Os critrios de incluso foram descritos? O vis de seleo foi evitado? Os critrios de validade foram descritos? Os critrios de validade foram apropriados? Os mtodos para a metanlise foram descritos? Os achados foram combinados apropriadamente? As concluses so adequadas para os resultados encontrados? Qual foi a qualidade geral da reviso sistemtica? Esta uma escala validada para avaliao de revises sistemticas. Na avaliao da qualidade, a lista de itens e esta escala devem ser usadas em conjunto.

Duplicidade de revises No raro encontrar duas ou mais revises sistemticas que respondem a mesma pergunta de pesquisa. Para selecionar a mais apropriada possvel contar com o auxlio de um algoritmo (Figura 5.2).

Figura 5.2 Algoritmo para seleo entre duas revises sistemticas (Jadad,1996)

As fontes de discordncia (Jadad, 1997) geralmente so a pergunta clnica, os estudos selecionados e includos, a extrao de dados, a avaliao de qualidade dos estudos primrios, a forma como foram combinados os estudos e o mtodo estatstico para a metanlise. Os tipos de discordncia podem ocorrer na direo ou magnitude do efeito, na confiana estatstica e nos mtodos estatsticos. Registro do ttulo da reviso sistemtica As revises sistemticas feitas na Colaborao Cochrane passam por trs etapas: a) registro do ttulo, b) elaborao do projeto e c) elaborao da reviso. Essas etapas se constituem como processos que envolvem intenso intercmbio de idias, comentrios e crticas; somente depois do consenso nesta discusso que possvel passar etapa seguinte. Cada grupo de reviso pode ter critrios prprios para registro do ttulo. Alguns grupos usam formulrios simples enquanto outros necessitam de formulrios mais complexos. Portanto, importante saber em qual grupo a reviso se enquadra e verificar estes critrios. O meio de comunicao com o grupo de reviso o correio eletrnico, tanto para o registro do ttulo da reviso como para qualquer outro tipo de contato. A elaborao do projeto de reviso sistemtica no iniciada at que se tenha a confirmao do registro do ttulo (Figura 5.2).

Figura 5.2 Roteiro para o registro do ttulo da reviso sistemtica

importante lembrar que uma reviso sistemtica pode ser feita de forma independente, sem o registro e avaliao do projeto pela Colaborao Cochrane. Nesse caso, o pesquisador perder a oportunidade de usar os recursos (discusso com o grupo editorial e publicao na Biblioteca Cochrane) que a Colaborao tem disponveis, no entanto poder utilizar o manual Cochrane dos revisores e o aplicativo Revman. Prximo Passo: elaborao do projeto A elaborao do projeto de reviso sistemtica iniciada depois do registro do ttulo da reviso. Freqentemente o grupo de reviso recomenda a realizao de um curso e envia um modelo de projeto ou outros materiais impressos sobre o grupo e a Colaborao. A conduo do processo de elaborao varia de acordo com o grupo Cochrane de reviso envolvido. O projeto deve conter informaes como ttulo e revisores, contexto, objetivos, detalhes sobre a amostra e mtodo usados, que sero todos descritos na aula 6 (Elaborao do projeto de reviso sistemtica).

Aula 6 - Elaborao do Projeto de Reviso Sistemtica

A importncia de elaborar o projeto A razo principal para elaborao do projeto de pesquisa da reviso sistemtica a reduo da possibilidade de vieses, ou seja, a mesma razo para elaborao de qualquer projeto de pesquisa clnica. A descrio de todos os componentes necessrios no projeto minimiza potenciais vieses que poderiam estar associados se no houvesse um projeto apropriadamente descrito. A elaborao do projeto garante a reprodutibilidade da pesquisa, alm de permitir comentrios, sugestes e crticas ao mtodo usado. A elaborao do projeto de reviso sistemtica necessria ainda para seu encaminhamento a uma comisso de tica em pesquisa e a uma agncia de fomento pesquisa. O projeto de pesquisa , portanto, o documento usado na avaliao do mrito tico-cientfico e da possibilidade de financiamento. Formato do projeto O formato do projeto de reviso sistemtica pode ser resumido em seis itens bsicos (Khan, 2000; Clarke, 2001a): a) pgina de rosto; b) sinopse; c) resumo; d) texto da reviso; e) tabelas e figuras; f) referncias. O texto da reviso sistemtica se subdivide em oito itens (Khan, 2000; Clarke, 2001a): 1. introduo; 1.1 contexto (relevncia da pesquisa); 1.2 objetivo (descrio dos objetivos e das hipteses); 2. material 2.1 critrios de seleo [tipo de estudo, participantes, interveno, desfechos clnicos avaliados]; 2.2 estratgia de busca [fontes e estratgia usadas para identificar estudos]); 3. mtodos (procedimentos da reviso); 4. resultados; 4.1 descrio dos estudos (onde foram identificados, participantes, intervenes, desfechos clnicos);

4.2 qualidade metodolgica (vieses de seleo, de conduo, de acompanhamento, de mensurao, e as escalas ou listas de qualidade); 4.3 resultados das variveis (resultado das metanlises e da anlise de sensibilidade); 5. discusso (interpretaes dos resultados, desvios do projeto); 6. concluso (respostas pergunta da pesquisa). A elaborao do projeto vai at o item mtodo no texto da reviso (Khan, 2000; Clarke, 2001a). O aplicativo RevMan - que usado na elaborao do projeto e da reviso propriamente dita, contm os itens anteriormente mencionados como cabealhos, cabendo, ao revisor, apenas a tarefa de criar os subitens. Descrio do contexto O contexto a primeira das duas partes da introduo. Para melhor orientao das informaes necessrio criar trs subitens no contexto. O primeiro deles a situao clnica, no qual so definidas a doena e sua importncia (freqncia, morbidade e/ou mortalidade). Descreve-se tambm o quadro clnico e as opes de tratamento, com nfase nas vantagens e riscos da interveno que est sendo avaliada. Na segunda parte do contexto avalia-se a existncia de revises sistemticas prvias, sua qualidade e resultados; verifica-se tambm as diretrizes oficiais sobre o tema que recomendem alguma das intervenes e como a interveno avaliada est situada nestas diretrizes. No terceiro e ltimo subitem do contexto esclarece-se qual a pergunta da pesquisa que est sendo respondida. Por mais que parea redundante, preciso deixar muito clara esta pergunta para que o leitor possa entender qual o problema que est sendo abordado. Descrio dos objetivos Os objetivos so a segunda e ltima parte da introduo do projeto de pesquisa. Nesse item so descritos os objetivos e as hipteses da reviso sistemtica. Se for necessrio rever como elaborar esses objetivos e hipteses, volte aula 4 (Formulao da Pergunta Clnica) do mdulo 3 (Planejamento da Reviso Sistemtica) deste curso. Descrio da amostra A amostra se divide em dois itens: critrios de seleo e amostragem, os quais por sua vez, se dividem em outros subitens. Em relao ao critrio de seleo so descritos: Tipo de estudo: uma descrio simples sobre qual tipo de estudo primrio melhor responde pergunta formulada. Para perguntas sobre tratamento, preveno e reabilitao, a resposta , via de regra, o ensaio clnico aleatrio. Participantes: descrito o estgio da doena e como feito seu diagnstico. Intervenes: so descritos quais grupos esto sendo comparados. Desfechos clnicos: so listadas e descritas variveis de efetividade e segurana que so usadas para determinar o sucesso do tratamento. Apesar de o ttulo deste item ser critrios de seleo, estes critrios precisam ser entendidos no seu sentido mais amplo. A descrio detalhada de como feito o diagnstico usada para avaliar se a forma de faz-lo nos estudos primrios foi a melhor possvel. Na descrio da interveno, recomendvel citar o medicamento apenas, sem detalhes sobre dose, durao de tratamento ou medicamentos associados, a fim de se evitar a restrio excessiva neste critrio. A idia permitir o amplo mapeamento do conhecimento sobre o tema.

Na amostragem h dois subitens: fontes de informao e estratgia de busca. Aqui so descritas as bases de dados e outras fontes consultadas para identificao dos estudos. A estratgia de busca a sintaxe da estratgia usada nas bases de dados. Descrio do mtodo Em relao ao mtodo, so utilizados cinco subitens: Identificao dos estudos: em que so descritas quantos revisores iro fazer esta atividade e de que forma. Seleo dos estudos: a descrio de como feita a seleo entre os estudos identificados e qual deles responde pergunta da reviso (tipo de estudo, participantes e interveno). Extrao de dados: so descritos quais dados coletados sobre o tipo de estudo, participantes e interveno; quais so os desfechos clnicos, suas descries e resultados. Anlise e apresentao de dados: so descritos quais os mtodos estatsticos usados, sua apresentao e como ser a anlise de sensibilidade. Atualizao e aprimoramento: em que se explicita como e quando a reviso ser atualizada. Cronograma de atividades O cronograma tem pelo menos sete itens, comeando pela elaborao do projeto e terminando com o relatrio final. Revisores experientes tm mais facilidade para estipular os prazos. Para quem est iniciando, os tempos podem variar de acordo com a quantidade de estudos, a necessidade de adquirir novos conhecimentos e habilidades e, principalmente, segundo a forma de orientao e recursos disponveis.

Fontes de financiamento Os projetos de reviso sistemtica podem ser financiados por agncias tradicionais de fomento pesquisa, tais como o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico) e a CAPES (Fundao Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior) em mbito federal. A CAPES vem financiando, atravs de bolsas de ps-graduao, a produo de teses de mestrado e de doutorado que tenham como tipo de estudo revises sistemticas. No estado de So Paulo, a FAPESP (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo) outro rgo que pode finaciar este tipo de pesquisa. Prximo passo: enviar o projeto pelo RevMan Depois de finalizado e revisado, o projeto de pesquisa da reviso sistemtica encaminhado ao grupo de reviso para que os editores ou seus designados faam comentrios, sugestes e crticas. At agora tudo que explicamos poderia ser feito com o auxlio de um processador de texto. Para o envio do projeto, no entanto, necessrio ter o aplicativo RevMan (6,7 Mb), que pode ser copiado gratuitamente no stio da Colaborao Cochrane, onde tambm h instrues Depois do envio preciso esperar os comentrios e sugestes do grupo de reviso, o que pode demorar entre semanas e meses. Seguindo as orientaes aqui apresentadas e verificando os exemplos fornecidos, os erros mais freqentes so facilmente resolvidos e apenas pequenos detalhes sero sugeridos. Com o retorno do projeto devidamente comentado e criticado, as modificaes sugeridas que so pertinentes devem ser feitas no projeto. No caso das que no forem pertinentes, o revisor principal deve discut-las mais um vez com o grupo de reviso. O nmero de idas e vindas deve ser o necessrio para que se chegue a um consenso.

S aps a aprovao do projeto pelo grupo editorial que a a reviso sistemtica deve ser iniciada.

Aula 7 seleo de O que a seleo dos

Identificao e estudos primrios identificao e a estudos

No processo de reviso sistemtica, a identificao dos estudos a etapa seguinte elaborao do projeto, na qual so usadas diversas fontes para identificar todos os estudos que potencialmente podem ser includos na reviso, segundo critrios pr-estabelecidos. medida que os estudos so identificados necessrio organiz-los, classificando-os de acordo com as seguintes categorias (figura 7.2)

Figura 7.2 Seqncia de classificao dos estudos identificados

a) estudos identificados - so todos os estudos identificados por busca manual, eletrnica, na indstria e com especialistas. Deve-se registrar o nmero destes estudos para cada fonte; b) estudos no selecionados - so todos aqueles estudos identificados que claramente no preenchem os critrios de incluso. Deve-se citar apenas o nmero; c) estudos selecionados - todos aqueles estudos identificados que aparentemente preenchem os critrios de incluso. Nestes casos necessrio ler o artigo completo para determinar se o estudo preenche ou no tais critrios; d) estudos excludos - so os estudos selecionados que, aps avaliao do texto completo, claramente no preenchem os critrios de incluso da reviso sistemtica. Deve ser descrita a razo para excluso de cada estudo em particular; e) estudos includos - todos os estudos selecionados que, aps a avaliao do texto completo, preenchem todos os critrios de incluso na reviso sistemtica. Usando a classificao acima, torna-se mais fcil elaborar a descrio dos estudos, que ser a primeira das trs partes dos resultados. A importncia da identificao e seleo dos estudos

O processo de identificao de estudos deve ser uma busca to ampla quanto possvel. O objetivo garantir que todos os estudos (publicados, no publicados e em andamento) sejam considerados na seleo. O uso de diversas fontes e de estratgias otimizadas reduzir a possibilidade de vieses, pois um estudo pode constar em uma base de dados e no em outras. O contato com pesquisadores ajuda a identificar estudos publicados em fontes de difcil acesso ou estudos no publicados. Outra razo para a busca ampla a necessidade de evitar o vis de publicao uma vez que se sabe que estudos que chegam a resultados positivos so publicados mais frequentemente que aqueles com resultado negativo (Roberts, 1997). Caso algum estudo escape ao processo de identificao, as atualizaes peridicas da reviso podem posteriormente corrigir esta falha. A tcnica de identificao de estudos Quais so as fontes de informao? As fontes para identificao dos estudos primrios so cinco: a) grupo Cochrane de reviso; b) lista de referncias de estudos selecionados; c) comunicao pessoal; d) bases de dados eletrnicas; e) busca manual. Cada grupo Cochrane de reviso possui uma base de dados que periodicamente atualizada e encaminhada para o Registro de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR) e para a CENTRAL. O revisor principal recebe periodicamente uma lista referncias de estudos identificados pelo seu respectivo grupo - o que ainda no uma regra dentro de todos os grupos da Colaborao. A lista de referncias verificada apenas nos estudos includos. preciso ler os ttulos e, caso seja necessrio, os resumos e/ou uma cpia da verso completa dos estudos para determinar sua possvel incluso. A comunicao pessoal feita por meio do envio de correspondncia (correio postal ou eletrnico) aos autores dos estudos includos e s indstrias (quando a interveno envolve medicamentos ou equipamentos). A busca nas bases de dados feita por meio de estratgia otimizada (Dickersin, 1994; Castro, 1997; Castro, 1999) em diversas bases de dados. A busca manual feita em publicaes regionais no indexadas, anais de congressos, teses e dissertaes entre outras, e no se constitui como fonte obrigatria para o revisor. Quais so as bases de dados eletrnicas? As bases de dados podem ser classificadas em gerais e especficas. As bases especficas so usadas segundo o tema da reviso sistemtica (por exemplo, CancerLit, PsyLit, etc). As bases de dados gerais so usadas em qualquer tipo de reviso sistemtica, so elas: a) EMBASE (Excerpta Medica Database): inclui mais de 3.800 revistas indexadas com cerca de 6 milhes de registros desde 1988, o acesso pago. Anualmente so adicionados mais de 400 mil registros dos quais mais 80% contm resumos (Ovid, 2000); b) Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR): base de dados da Biblioteca Cochrane, o acesso pago, contm registros de ensaios clnicos, identificados por membros da

Colaborao Cochrane e outros. Inclui artigos publicados em anais de congressos e outras fontes que no constam nas principais bases de dados eletrnicas. c) LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade): compreende referncias bibliogrficas em cincias da sade publicadas nos pases da Amrica Latina e do Caribe desde 1982. Contm 605 revistas da rea de sade, abrangendo mais de 290 mil registros (Bireme, 2000). Detalhes da base de dados podem ser encontrados clicando no atalho. d) MEDLINE (MEDLARS on-line): mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (National Library of Medicine), contm referncias bibliogrficas de mais de 4 mil ttulos de revistas biomdicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 pases desde 1966. Contm cerca de 12 milhes de registros (NLM, 2000); e) SciSearch: a verso para internet conhecida como Web of Science, com acesso pago, uma base de dados produzida pelo Institute for Scientific Information (ISI), com informaes sobre artigos publicados, a partir de 1945, em mais de 8.400 peridicos especializados, indexados pelo ISI, em todas as reas do conhecimento (cincias, cincias humanas e sociais, artes e humanidades). De cada artigo podem ser obtidos o resumo, as referncias e as citaes. Da mesma forma, todas essas informaes podem ser obtidas para aqueles artigos que citem ou sejam citados por um determinado artigo da base, que se constitui assim numa autntica teia bibliogrfica dentro da qual possvel navegar. Detalhes da base de dados podem ser encontradas clicando no atalho. Como desenvolver a estratgia de busca? A estratgia de busca possui trs dos quatro componentes da pergunta da pesquisa: a) a situao clnica (participantes); b) a interveno (comparao); c) o tipo de estudo. As estratgias da situao clnica e da interveno eventualmente j podem ter sido elaboradas pelo Grupo Cochrane em que a reviso foi registrada ou estar disponvel no mdulo do grupo na Biblioteca Cochrane. Caso estas estratgias no estejam disponveis, o ideal elaborar outra atravs de palavras e descritores usados para se referir a situao clnica e interveno. O auxlio de um especialista em informao na rea da sade (bibliotecrio) pode ser muito til para a elaborao da estratgia otimizada. O terceiro componente da estratgia - o tipo de estudo, j foi desenvolvido e usado em associao aos outros dois componentes. A estratgia de busca dos ensaios clnicos aleatrios est dividida em duas partes: a primeira (da linha #1 linha #33) corresponde estratgia de busca otimizada de ensaios clnicos aleatorizados (Dickersin, 1994; Castro, 1997; Castro, 1999); a segunda parte (linha #34) corresponde estratgia para encontrar estudos para a situao clnica estudada (Guidugli, 2000). A sintaxe foi adaptada para a base de dados LILACS. A aplicao da estratgia de busca nas bases de dados cria uma lista de estudos identificados a serem analisados pelos revisores. importante ressaltar que a estratgia busca a ser usada um dos itens que deve ser apresentado no projeto da reviso sistemtica e por isso deve ser elaborado previamente. Como fazer a busca manual? Na Colaborao Cochrane uma busca planejada de peridicos (manual, pgina por pgina) incluindo editoriais, cartas, e qualquer tipo de comunicao relevante nos quais so identificados todos os itens referentes a ensaios clnicos aleatrios e ensaios clnicos controlados. Geralmente a busca manual iniciada no volume mais recente da revista, seguindo para volumes anteriores at que se chegue ao primeiro volume. Quando um ensaio clnico identificado, ele codificado segundo definies da Colaborao Cochrane. Todos os ensaios clnicos identificados

so encaminhados ao New England Cochrane Center para sua incluso na CENTRAL e no Registro de Ensaios Clnicos Controlados da Biblioteca Cochrane), e em seguida para a Biblioteca Nacional de Medicina (Estados Unidos) para sua reindexao no MEDLINE. Os ensaios clnicos da rea do grupo ou campo Cochrane so includos em seus respectivos registros especializados. O manual de busca manual est disponvel no New England Cochrane Center. A verso eletrnica do manual pode ser acessada, clicando no atalho. Caso deseje iniciar uma busca manual, o formulrio de registro de busca manual de um peridico precisa ser preenchido e encaminhado ao New England Cochrane Center a fim se evitar a duplicao de esforos. Clicando no atalho possvel encontrar o Manual Cochrane de Busca Manual com as explicaes e procedimentos deste tipo de busca. A tcnica de seleo dos estudos A seleo dos estudos feita, de forma independente, observando-se a pergunta da pesquisa e o tipo de estudo. Conduzida por dois ou mais revisores, a seleo dos estudos feito em duas fases: a) avaliao dos ttulos e dos resumos de todos os estudos identificados; b) avaliao do texto completo. Na dvida sobre a incluso ou no de um estudo durante a primeira fase, esta deciso pode ser feita na segunda fase. A partir deste processo criada uma coleo de estudos (estudos includos) para que os revisores faam a coleta de dados. Este assunto ser tratado mais detalhadamente na aula 8 (Coleta de Dados). Na primeira fase verifica-se se cada estudo encontrado cumpre os critrios para incluso: tipo de estudo, tipo de participantes e tipo de intervenes. Na segunda fase observa-se cuidadosamente a descrio do processo de sigilo de alocao (um dos componentes da aleatorizao), classificando-se o estudo em quatro categorias (Guidugli, 2000): Categoria A: significa que o processo de sigilo de alocao foi adequadamente relatado atravs de: - aleatorizao centralizada por um escritrio central ou farmcia; - administrao seqencial de pacotes pr-codificados ou numerados aos doentes selecionados para o estudo; - sistema computadorizado disponvel em tempo integral a distncia; - dados gerados por programa de computador contendo distribuio codificada; - envelopes seriados opacos e numerados; - outras maneiras que paream oferecer alocao adequada, combinadas com o fato de que a pessoa que fez o sigilo da alocao no est envolvida na sua utilizao. Categoria B: significa que o sigilo de alocao no foi descrito, mas mencionado no texto que o estudo aleatrio, indicando que a alocao parece ser adequada embora no haja nenhuma outra informao disponvel. Categoria C: significa que o sigilo de alocao foi inadequado, no qual se observa, por exemplo, alternncia, nmeros de pronturios, datas de nascimento, dias da semana etc. Categoria D: significa que o estudo no foi aleatrio. Depois desta classificao, cria-se uma lista que contm todos os artigos identificados, classificados como A, B, C ou D. Os artigos classificados como A ou B so includos. Os artigos classificados como C ou D so excludos porque no so ensaios clnicos aleatrios. Prximo passo: a coleta de dados

A identificao e seleo dos estudos so processos contnuos durante a conduo da reviso sistemtica. Primeiramente so usadas as bases de dados e, medida que a reviso prossegue, outras fontes de estudos so consultadas. Por isso necessrio o controle rigoroso do nmero de citaes recuperadas em cada fonte para sua descrio quando a reviso sistemtica estiver finalizada. Terminada a identificao e seleo dos estudos e depois da reunio de consenso, obtm-se uma coleo de artigos classificados como A e B (estudos includos) de acordo com o sigilo da alocao e outra coleo de estudos classificados como C e D (estudos excludos). A coleta de dados da reviso sistemtica feita sobre os estudos includos. O que a coleta de dados? A coleta de dados a etapa da reviso sistemtica na qual coletado um conjunto de informaes sobre cada estudo selecionado. Este conjunto de informaes compreende itens sobre o mtodo, os participantes, a interveno, os desfechos clnicos e os resultados. Esta etapa feita depois da identificao e da seleo dos estudos, quando verificada a elegibilidade dos estudos. A importncia da coleta de dados A principal razo para a coleta de dados sistemtica o rigor cientfico. A reviso sistemtica propriamente dita ser baseada nos dados coletados nesta etapa. Sua sistematizao importante para evitar vieses e para conferir reprodutibilidade reviso. Alm disso, nessa etapa que sero identificadas as informaes que faltam ou que no esto suficientemente descritas na publicao. Dessa forma possvel saber quais perguntas fazer aos autores para melhorar a qualidade da reviso sistemtica. A coleta de dados feita por meio de formulrios padronizados, sejam eles eletrnicos ou manuais. Estes formulrios so os mesmos apresentados no projeto de reviso sistemtica (aula 6 - Elaborao do Projeto de Reviso Sistemtica). A escolha entre formulrios eletrnicos ou manuais vai depender da facilidade de uso pelos revisores envolvidos. O uso do formulrio manual tem a vantagem de dispensar o computador. No entanto, em algum momento ser necessrio tabular os dados coletados em formulrios eletrnicos que se encontram no aplicativo RevMan ou em alguma outra planilha eletrnica. O uso do RevMan tem a vantagem de tabular os dados no formulrio definitivo. Os componentes fundamentais a serem coletados so: a) informaes sobre os estudos (referncias); b) informaes sobre os revisores (quem est fazendo a coleta de dados); c) caractersticas do estudo (mtodo, participantes, interveno, desfechos e resultados). Cada um desses componentes coletado de forma padronizada. Os revisores costumam fazer uma reunio prvia na qual definem as instrues para a coleta de dados e conduzem um teste piloto para determinar a exeqibilidade do preenchimento dos formulrios propostos. Como em qualquer pesquisa, os dados coletados devem ser armazenados com segurana, havendo mais de uma cpia em lugares diferentes. A coleta de dados mascarada no uma regra, podendo ser usada ou no. Devido a dificuldades logsticas e falta de provas de que o mascaramento evita vieses, esse procedimento no uma rotina (Oxman, 1996).

Ao final da tabulao de cada estudo, ou de todos, uma reunio de consenso promovida a fim de comparar os dados coletados. Em caso de discordncias identificadas, os revisores devem apresentar o local do estudo no qual foram coletadas as informaes. Na tabulao dos dados definitivos no RevMan necessria a verificao para evitar erros de digitao. Como fazer a coleta de dados A coleta os dados deve ser a mais precisa possvel, com o mximo de rigor na busca dos detalhes, procurando, inclusive, usar exatamente as mesmas palavras empregadas pelos autores na descrio de cada item. No formulrio eletrnico do RevMan, h um roteiro ao qual foram acrescentados subitens de padronizao e sistematizao das informaes necessrias. A maior parte desses subitens comum a qualquer reviso, no entanto, alguns deles precisam ser retirados ou acrescentados de acordo com a reviso que est sendo feita. Nas figuras 8.2 a 8.6 so apresentados modelos de coleta de dados realizados em trs fases: a) Identificao e marcao no texto, so importantes na reunio de consenso caso haja discordncia entre os revisores. Isso facilita a localizao no texto onde os dados foram coletados.Veja abaixo as marcaes. b) preenchimento dos formulrios de cada estudo; c) transferncia dos dados coletados nos formulrio para o RevMan. Esta diviso tem objetivos didticos e visa facilitar o entendimento dos processos envolvidos. Foi usado como exemplo um estudo sobre o tratamento de trombose venosa (Koopman, 1996). Este processo de identificao do local exato da publicao onde esto as informaes que sero coletadas deve ser repetido para todos os itens. Esta identidicao ser importante quando houver divergncias na reunio de consenso. As informaes so ento transferidas para o formulrio manual e depois para o eletrnico. O modelo de coleta de dados apresentado um exemplo possvel. O mais importante que, independentemente de qualquer tcnica usada, estes dados sejam transferidos para os formulrios do RevMan com a menor possibilidade de vis. Prximo passo: a anlise dos dados Ao final da coleta de dados, teoricamente, os estudos originais poderiam ser dispensados, pois todas as informaes necessrias para sua anlise e entendimento estariam disponveis nestes formulrios. A necessidade de voltar ao estudo original um sinal de que a coleta de dados no foi suficientemente precisa. Antes da tabulao final dos dados no RevMan recomenda-se a verificao dos mesmos, o que geralmente feito na reunio de consenso, a fim de se evitar erros sistemticos. Com os dados devidamente coletados e tabulados, pode-se dar incio prxima etapa, que a anlise dos dados. Essa anlise se divide em duas partes: anlise da qualidade dos estudos e anlise estatstica, que sero o tema da prxima aula.

Aula 9 - Anlise e Apresentao dos Resultados

O que a anlise de dados? A anlise dos dados de uma reviso sistemtica envolve dois processos: a) anlise da qualidade dos estudos; b) anlise estatstica.

Na anlise da qualidade dos estudos so observados a validade interna, a validade externa e o mtodo estatstico usado em cada estudo e no conjunto. Dessa anlise resultam a primeira e a segunda partes dos resultados de uma reviso sistemtica - a descrio da qualidade metodolgica. Na anlise estatstica podem ser feitas mltiplas metanlises e anlises de sensibilidade. Este conjunto de clculos resulta na terceira e ltima parte dos resultados - os desfechos clnicos. Vale a pena ressaltar que a anlise da qualidade dos estudos tem carter apenas qualitativo, enquanto que a anlise estatstica quantitativa. Uma reviso sistemtica no envolve obrigatoriamente uma ou mais metanlises, seu planejamento precisa ser delineado antes do incio da reviso sistemtica. A anlise estatstica (metanlise) s pode ser executada se os estudos includos forem semelhantes, ou seja, se a amostra, a interveno e os desfechos clnicos forem homogneos. Se a combinao dos estudos no fizer sentido clnico e metodolgico, a metanlise no deve ser executada. A importncia da anlise de dados A principal justificativa para a avaliao da qualidade dos estudos includos a deteco de semelhanas (homogeneidades) e diferenas (heterogeneidades) entre eles. Os aspectos analisados envolvem mtodo, participantes, interveno e desfechos clnicos. Esta avaliao fundamental para identificar os estudos que podem ser agrupados para a metanlise - e ela que vai determinar se os estudos includos possuem amostra, interveno e desfechos clnicos homogneos. A metanlise s executada se houver sentido clnico e metodolgico na combinao dos estudos (anlise qualitativa). As principais razes para a realizao da anlise estatstica (metanlise) so: a) obter melhor acurcia na estimativa do efeito do tratamento. Isto obtido pelo clculo global da estimativa do efeito de tratamento (por exemplo, risco relativo); b) obter melhor preciso na estimativa do efeito de tratamento. O que feito pelo clculo do intervalo de confiana da estimativa global. A metanlise combina os resultados de cada estudo para obter uma estimativa global do efeito do tratamento, possibilitando a anlise das fontes de heterogeneidade. Se os doentes, intervenes e desfechos clnicos de cada estudo so semelhantes, provavelmente, os resultados podem ser combinados. Para cada estudo necessrio obter: a) a estimativa do efeito do tratamento (por exemplo, risco relativo); b) o erro padro (ou varincia) destas estimativas. Nos desfechos clnicos dicotmicos so necessrios o nmero de eventos e o tamanho da amostra de cada grupo. Nos desfechos clnicos contnuos so necessrios, em cada grupo, mdia, desvio padro e tamanho da amostra. O resultado final da metanlise sempre uma mdia ponderada das estimativas do efeito de tratamento de cada estudo. Para cada teste estatstico existe ainda a possibilidade de usar modelos de efeito fixo ou de efeito randmico. No aplicativo RevMan possivel estimar o efeito do tratamento e a estimativa global do tratamento com intervalos de confiana. De acordo com o tipo de desfecho clnico (varivel) - se dicotmica ou contnua - a estimativa do efeito do tratamento selecionada. Como avaliar a qualidade dos estudos? Depois de coletar e tabular os dados possvel comparar os estudos entre si, a fim de verificar semelhanas e diferenas. A qualidade avaliada pelos componentes que foram coletados em

quatro sees (mtodo, participantes, interveno e desfechos clnicos) e comparados ao padro de referncia que foi adotado no projeto. A validade externa dos estudos avaliada pelo conhecimento da situao clnica. J a validade interna verificada pelo conhecimento do mtodo cientfico. Por mais que se queira simplificar e separar estas avaliaes, na maior parte das vezes, os conhecimentos clnico e cientfico no podem ser separados - so, portanto, indissociveis. A descrio da validade interna de uma reviso sistemtica fornece resultados que podem ser descritos de forma padronizada, como nos exemplos da quadro 9.1.

Os dois estudos localizados no descreveram como foi feito o clculo do tamanho de suas amostras, nem se houve preocupao em faz-lo. TAKAFUJI et al. (1984) acompanharam apenas soldados adultos jovens do sexo masculino, o que indica que os pacientes eram saudveis e no tinham nenhuma doena de base. No entanto, no estudo de GONSALEZ et al. (1998), 41,4% (34 de 82 indivduos) eram adultos do sexo masculino e 58,6% (48 de 82) eram adultos do sexo feminino. Neste estudo, tambm no foi descrita qualquer doena de base dos participantes, nem a possibilidade de algumas das participantes estarem grvidas.
Quadro 9.2 Descrio dos estudos (anlise qualitativa).

O processo de avaliao da qualidade pode e deve ser complementado pelo uso de listas e escalas de qualidade. Uma destas listas a de Delphi (Verhagen, 1998). H tambm duas escalas validadas descritas por Jadad (Jadad, 1996) e a de Maastricht (de Vet, 1997). Estes instrumentos servem apenas para avaliar alguns itens, no devendo ser usados para incluir ou excluir estudos da reviso sistemtica. No entanto, com eles possvel agrupar estudos homogneos para a metanlise na anlise de sensibilidade. A descrio detalhada destes instrumentos pode ser encontrada nos apndices A, B e C. A avaliao da qualidade com estes instrumentos feita de forma independente por dois ou mais avaliadores, seguida de uma reunio de consenso. O formulrio para coleta dos dados usado depois de discusso prvia sobre os critrios para responder tais formulrios e sobre os instrumentos validados. A anlise estatstica: metanlise As anlises dependem do tipo de desfecho clnico (varivel) que est sendo analisado. As variveis podem ser: a) dicotmicas, b) contnuas ou c) ordinais. De acordo com a categoria da varivel, alguns dados especficos so coletados. No exemplo abaixo (quadro 9.3) est a descrio da anlise estatstica de uma reviso sistemtica (Guidugli, 2000).

A anlise estatstica foi feita usando o mdulo Metaview do aplicativo Review Manager (RevMan, 2000) produzido pela Colaborao Cochrane. Para as variveis dicotmicas, foi utilizado o mtodo da diferena de risco absoluto com o intervalo de confiana de 95% (modelo de efeito

randmico) (Deeks, 1999). Quando houve diferena estatstica, o nmero necessrio para produzir ou prevenir um desfecho foi calculado, utilizando o inverso da diferena de risco absoluto, o que chamado de nmero necessrio para tratamento (NNT) ou nmero necessrio para causar dano (NNH), respectivamente. Adicionalmente, o intervalo de confiana de 95% destas medidas tambm foi calculado. Para as variveis contnuas, foi calculada a diferena de mdias ponderadas (modelo de efeito randmico) com intervalo de confiana de 95%. Quando necessrio, os dados originais foram transformados em bases logartmicas para melhor distribuio ou em escalas que apresentam propriedades similares, estas escalas entraram na metanlise. Quando necessrio, as variveis contnuas e ordinais foram transformadas em variveis dicotmicas.
Quadro 9.3 Descrio da primeira parte da anlise estatstica (mtodo).

Uma vez obtido o consenso de que faz sentido executar a metanlise, os estudos podem ser agrupados. Como regra geral, pelo menos duas metanlises so produzidas: a primeira com todos os estudos classificados como A e outra com os estudos classificados como B, de acordo com o sigilo da alocao (figura 9.2). Estas duas metanlises podem ser apresentadas em um mesmo grfico, no qual os estudos A so agrupados sendo calculado um subtotal para eles, assim como o mesmo feito para os estudos B com seu subtotal. Ao final tem-se um total dos dois grupos de estudos. a) Selecione o nmero de estudos que sero includos na metanlise; b) Digite nos campos o nome do estudo, nmero de eventos e tamanho de cada grupo; c) Clique no boto calcular para obter o resultado de cada estudo e o resultado na metanlise; d) Clique no boto grfico para ver o grfico da metanlise. Anlises de sensibilidade A anlise de sensibilidade (que a segunda parte da anlise estatstica) usada para determinar a sensibilidade dos resultados de um estudo ou de uma reviso sistemtica quando suas premissas so alteradas (Clarke, 2001). Com a anlise de sensibilidade possvel avaliar o grau de confiana dos resultados em situaes de decises incertas ou suposies sobre os dados e resultados usados. Em outras palavras, a anlise de sensibilidade fundamental para investigar a heterogeneidade dos estudos includos. No esquema abaixo (quadro 9.3) h a descrio de possveis anlises de sensibilidade. O que existe uma variao das possveis formas de executar a anlise de sensibilidade. Em qualquer reviso sistemtica recomenda-se o uso de todas as formas possveis.

a) Mudando os critrios de incluso (tipos de participantes, intervenes, medidas de desfechos e pontos de corte metodolgicos); a metanlise de ensaios clnicos aleatrios foi feita atravs de duas comparaes de ensaios clnicos: uma com todos os ensaios clnicos aleatrios e outra apenas com ensaios clnicos com sigilo da alocao adequado. Em cada comparao, os ensaios clnicos foram estratificados levando-se em conta o grupo experimental, de acordo com a homogeneidade clnica (validade

externa); b) incluindo ou excluindo estudos que apresentaram alguma ambigidade nos seus critrios de incluso; c) excluindo estudos no publicados; d) excluindo estudos de baixa qualidade metodolgica (estudos graduados na escala de Jadad de zero a dois); e) reanalisando os dados usando uma variao razovel dos resultados dos estudos, onde havia alguma incerteza sobre os resultados; f) reanalisando os dados colocando uma variao razovel de valores para dados perdidos: os revisores assumiram que participantes que se perderam do grupo experimental apresentaram insucesso no tratamento e aqueles que se perderam do grupo-controle apresentaram melhora, para as variveis dicotmicas; g) reanalisando os dados usando mtodos estatsticos diferentes; h) heterogeneidade estatstica: a existncia de heterogeneidade estatstica nos estudos foi planejada para ser avaliada pela inspeo de apresentao grfica (grfico de disperso: colocando o peso do estudo ou tamanho da amostra [no eixo y], contra a razo de riscos [no eixo x]) (Egger, 1997) e por um teste de heterogeneidade (teste do qui-quadrado com N graus de liberdade, onde N igual o nmero de estudos que contriburam com os dados menos um).

Quadro 9.3 Descrio da segunda parte da anlise estatstica: anlise de sensibilidade (Guidugli, 2000).

O uso destas mltiplas anlises de sensibilidade vai influenciar na determinao do grau de certeza dos resultados. A funo delas identificar se a modificao de alguns critrios suficiente para modificar os resultados e a interpretao da metanlise. Se houver mudana no resultado da metanlise, a confiana nos resultados ser menor. A anlise de sensibilidade auxilia no aumento ou na reduo da confiana nos resultados da metanlise. No entanto, a ausncia de heterogeneidade estatstica no implica que no exista heterogeneidade clnica e/ou metodolgica. O grfico do funil (em ingls, funnel plot) onde se plota o tamanho do efeito no eixo x e o tamanho da amostra no eixo y. til para estabelecer a existncia de assimetrias, as razes para as assimetrias (Egger, 1997) no grfico do funil so: 1. Vis de seleo 1.1 Vis de publicao 1.2 Vieses de localizao 1.3 Vis de lngua (ingls) 1.3.1 Vis de citao 1.3.2 Vis de mltiplas publicaes 2. Heterogeneidade verdadeira 2.1 Tamanho do efeito difere de acordo com o tamanho do estudo 2.2 Intensidade da interveno 2.3 Diferenas no risco basal

3. Dados irregulares 3.1 Estudos pequenos de baixa qualidade 3.2 Anlises inadequadas 3.3 Fraude 4. Artefato 5. Escolha da medida do efeito 6. Acaso Como lidar com as heterogeneidades? A razo para todas as mltiplas anlises de sensibilidade procurar identificar as possveis heterogeneidades nas metanlises. A heterogeneidade em revises sistemticas a variabilidade ou diferena entre estudos em relao estimativa de efeitos (Clarke, 2001). Por vezes feita a distino entre as heterogeneidades: a) heterogeneidade estatstica (diferenas nos resultados dos desfechos), a variao excessiva entre os resultados dos estudos, o que pode ser causado por: a) heterogeneidade clnica ou metodolgica, b) escolha errada das medidas de efeito do tratamento (RD = RR / OR; RR = OR) ou c) acaso. b) heterogeneidade metodolgica (diferenas nos desenhos de estudo), consiste nas variaes relacionadas aleatorizao, sigilo da alocao, mascaramento, perdas/excluses. c) heterogeneidade clnica (diferenas entre os estudos em caractersticas-chave dos participantes, intervenes ou desfechos), a diferena real entre os estudos devido a suas caractersticas: participantes (critrios de incluso e excluso, diagnstico, etc), interveno (tipo, dose, durao, etc), desfechos clnicos (tipo, escala, ponto de corte, durao de acompanhamento, etc.). Os testes estatsticos de heterogeneidade so usados para determinar se a variabilidade observada nos resultados de um estudo (tamanho de efeito) maior que o esperado devido ao acaso. Contudo, esses testes possuem limitaes e devem ser usados com cautela. A identificao das heterogeneidades clnica e metodolgica feita pela avaliao das caractersticas dos estudos e da validade interna. A identificao da heterogeneidade estatstica pode ser feita de duas formas: a) A primeira pela inspeo visual dos grficos das metanlises (os resultados so semelhantes? os intervalos de confiana se sobrepem?); b) A segunda forma pela aplicao de teste estatstico (qui-quadrado). Esse teste tem baixo poder estatstico quando os estudos includos na metanlise so em pequeno nmero. O mdulo MetaView do aplicativo RevMan faz automaticamente esse teste e seu resultado aparece no canto inferior esquerdo nas figuras geradas. Quando so identificadas heterogeneidades no efeito do tratamento pode-se optar pelas seguintes abordagens: a) Ignorar a heterogeneidade. o mesmo que usar o modelo de efeito fixo na estimativa do efeito do tratamento. A razo para us-lo a existncia de um valor real para a varivel de interesse; todos os ensaios clnicos estimam este valor nico. As diferenas entre as estimativas (variao) so causadas pela variao nos estudos (variao amostral). b) Considerar a heterogeneidade. A primeira opo usar o modelo de efeito randmico para a estimativa do efeito do tratamento. A razo para us-lo a existncia de vrios possveis

valores reais para a varivel que est sendo estudada; e cada ensaio clnico estima seu prprio real valor. Estes valores so prximos quando existem duas fontes de variao: variao nos estudos (entre os pacientes) e variao entre os estudos. A segunda opo no agrupar todos os estudos. c) Explorar a heterogeneidade. As duas formas de explorar a heterogeneidade so: 1) anlise de subgrupo (subgrupo de ensaios clnicos ou subgrupo de participantes), 2) meta-regresso (anlise estatstica que relaciona o tamanho do efeito s caractersticas do estudo, por exemplo, mdia de idade, proporo de mulheres, dose do medicamento). Tanto a anlise de subgrupo quanto a meta-regresso devem estar planejadas e descritas no projeto de reviso sistemtica. Assim, a aplicao do grfico do funil e o teste estatstico auxiliam na identificao de assimetrias e de heterogeneidades que, uma vez identificadas, devem ser exploradas. Uma vez que sabido de antemo que estas heterogeneidades clnicas, metodolgicas e estatsticas sempre existem, necessrio que todo projeto de reviso sistemtica aborde este assunto. Entretanto, ainda no h consenso entre os grupos Cochrane de reviso sobre como devem ser planejadas estas anlises ou como devem ser tratadas as heterogeneidades quando identificadas. O que se recomenda que o grupo Cochrane de reviso seja consultado para estabelecer quais procedimentos devem ser adotados, em outras palavras, como deve ser redigido o projeto. As explicaes das heterogeneidades, identificadas ou no, devem ser explicitadas na discusso da reviso sistemtica. A apresentao dos resultados Os resultados da reviso sistemtica so divididos em trs partes: a) descrio dos estudos; b) qualidade dos estudos; c) resultado das variveis. A primeira e segunda parte dos resultados so descritivas (e sero detalhadas na aula 12 Formato da Reviso Sistemtica). A terceira parte quantitativa e os detalhes importantes da anlise estatstica devem ser apresentados. O uso do mdulo MetaView do aplicativo RevMan soluciona a maior parte dos problemas na construo e elaborao dos resultados necessrios, tanto para o grfico da metanlise quanto para o grfico do funil. Na parte descritiva dos resultados (quadro 9.4) preciso fazer a descrio das variveis com os valores necessrios para avaliar o efeito da interveno, isto , nmero total de participantes e de estudos, nmero de eventos e tamanho de cada grupo, nmero relativo de eventos, ponto estimado e intervalo de confiana de 95% para a medida do efeito da interveno.

ANTIBITICOS versus PLACEBO (ver quadros 6 e 7) Dos 1.022 indivduos estudados (dois estudos), 509 receberam antibiticos (doxiciclina) e 513 receberam placebo. Os indivduos alocados no grupo do antibitico, comparados queles alocados no grupo do placebo, mostraram: a) Caso confirmado (como varivel dicotmica): 0,6% (3 de 509 indivduos) versus 5% (25 de 513 indivduos); reduo de risco absoluto (modelo de efeito randmico) -4%, intervalo de confiana de 95% -6% a -2%; Nmero Necessrio para Tratamento 24 (IC 95% 17 a 43). b) Efeitos colaterais (como varivel dicotmica): 3% (13

Quadro 9.4 Descrio dos resultados das variveis (Guidugli, 2001). Terceira e ltima parte dos resultados.

de 469 indivduos) versus 0,2% (1 de 571 indivduos); reduo de risco absoluto (modelo de efeito randmico) 3%, intervalo de confiana de 95% 1% a 4%; Nmero Necessrio para Causar Dano 39 (IC 95% 25 a 100). Este resultado foi baseado em 940 indivduos (TAKAFUJI et al., 1984).

Uma vez de estabelecido que faz sentido usar a metanlise, os estudos podem ser agrupados de acordo com o sigilo de alocao, como regra geral, pelo menos duas metanlises so conduzidas: a primeira com todos os estudos classificados como A e outra com os estudos classificados como B. Estas duas metanlises so apresentadas em um mesmo grfico, no qual os estudos A e B so agrupados separadamente, ambos com seus subtotais. Ao final tem-se um total dos dois grupos de estudos, como na Figura 9.5. A interpretao do intervalo de confiana de uma metanlise semelhante interpretao do intervalo de confiana de um estudo primrio. A interpretao do intervalo de confiana permite determinar se o tamanho da amostra foi suficiente e se possvel descartar a possibilidade de benefcio ou equivalncia entre as intervenes (Guyatt, 1995). Onde obter ajuda? Os Cochrane de Reviso e os Centros Cochrane disponibilizam pessoas para auxiliar os autores de revises registradas na Colaborao Cochrane e cujos projetos foram publicados na Biblioteca Cochrane. Prximo passo: interpretao dos resultados As anlises de dados (qualitativa e quatitativa) e sua apresentao so fundamentais para interpretao dos resultados. A descrio detalhada importante para verificar se as concluses dos revisores esto apoiadas pelos resultados encontrados. O auxlio de um revisor experiente importante em todos os passos da reviso sistemtica. J na anlise e interpretao dos dados, a presena desse revisor fundamental.

Aula 10 - Interpretao dos Resultados

O que a interpretao dos resultados A interpretao dos resultados um dos passos mais complexos de uma reviso sistemtica. Por mais objetivas que sejam as regras, neste estgio que a subjetividade mais marcante. neste estgio tambm que as pessoas envolvidas so postas prova no que diz respeito a suas capacidades de interpretar os resultados de pesquisas clnicas, de aplicar o bom senso clnico e de elaborar suas concluses de forma clara e adequada. Na interpretao deve-se levar em conta as trs partes dos resultados (descrio dos estudos, qualidade dos estudos, anlise estatstica [metanlise e anlise de sensibilidade]). A anlise estatstica a nica que pode no estar presente, pois s ser executada se os estudos forem homogneos. O contedo da discusso A discusso de uma reviso sistemtica se divide em quatro partes (Clarke, 2001). Roteiro para a seo "Discusso" da reviso
1) Enunciado dos principais achados da reviso 2) Foras e fraquezas da reviso 2.1) Apreciao da qualidade da reviso 2.2) Relao com outras revises, particularmente, qualquer diferena na qualidade e nos resultados. 3) Significado dos achados da reviso

3.1) Foras e fraquezas dos estudos includos 3.2) Direo e magnitude dos efeitos observados na metanlise 3.3) Aplicabilidade dos achados da reviso 4) Recomendaes 4.1) Implicaes prticas para clnicos e administradores de sade 4.2) Perguntas no respondidas e implicaes para pesquisas futuras

Os principais achados da reviso podem ser explicados de forma mais elementar como possveis peas de um quebra-cabea. Cada estudo na literatura pode ser visto como uma pea de quebra-cabea (Mulrow, 1994). A literatura, por sua vez, pode ser vista como um amontoado desorganizado de peas para vrios quebra-cabeas diferentes. A reviso sistemtica pode identificar peas que sero teis em cada um destes quebra-cabeas (Castro 2001). Nesta identificao possvel encontrar duas peas iguais (estudos publicados mais de uma vez), peas difceis de serem encontradas (estudos publicados em revistas no indexadas ou no publicados) e todas as possibilidades de vieses que podem existir. Uma vez selecionados e analisados os estudos, podemos ter ao menos trs situaes (figuras 1, 2 e 3): A interpretao dos resultados ocorre depois da anlise geral (de sensibilidade e de heterogeneidade). A boa redao fundamental para o apontamento adequado das concluses e sua normalizao essencial para que se evitem os vieses. A seguir, so apresentadas as possveis concluses as quais se pode chegar ao fim de uma reviso sistemtica (verso completa). A presena de ensaios clnicos aleatrios definida pela seleo dos estudos includos. Quando eles no existem a concluso de que no h ensaios clnicos aleatrios que respondam pergunta inicial. Se h estudos, preciso determinar se eles so adequados ou no para recomendar o uso ou no daquela interveno, e isto feito por meio da anlise da qualidade dos estudos primrios e do poder estatstico da metanlise. Se os estudos primrios so de boa qualidade e existe poder estatstico (foram detectadas diferenas entre os grupos) na metanlise, a recomendao pela utilizao ou no de acordo com o grupo que se beneficiou. No caso dos ensaios clnicos aleatrios encontrados serem inadequados, a combinao da qualidade deles e do poder estatstico da metanlise fornece trs possibilidades: a) qualidade ruim e poder estatstico bom, aquela reviso sistemtica na qual a metanlise demostrou que uma interveno superior a outra; apesar da diferena encontrada, a qualidade dos estudos no permite que se confie nestes resultados para aplicao clnica. No entanto, em resultados como estes a metanlise importante para auxiliar no clculo do tamanho da amostra dos prximos estudos que devem ser realizados para responder de forma adequada pergunta inicial. Aqui, aprende-se como no cometer os mesmos erros e a testar adequadamente uma boa hiptese. b) qualidade boa e poder estatstico ruim, aquela reviso sistemtica na qual a metanlise no demostrou que uma interveno superior outra e a qualidade dos estudos boa. Como no caso anterior, existe uma frustrao para as implicaes prticas, porm, novamente, fundamental este mapeamento pois ele possibilita o correto planejamento dos prximos estudos, ou seja, utilizando o mesmo mtodo ser possvel aumentar o tamanho da amostra. c) qualidade ruim e poder estatstico ruim, aquela reviso sistemtica na qual a metanlise no demostrou que uma interveno superior outra e a qualidade dos estudos no boa. Mais uma vez estes resultados so importantes no planejamento adequado da pesquisa e para a indicar que a interveno estudada no tem pesquisas adequadas que provem que ela melhor ou equivalente outra. Quando as concluses indicam que o resultado da metanlise de ensaios clnicos aleatrios encontrado insuficiente, acaba sendo desapontador, pois nossa inteno ao final de uma reviso sistemtica com metanlise determinar a utilidade ou no de uma interveno. Porm, estas concluses so to importantes quanto aquelas onde os resultados encontrados tm qualidade e

poder estatstico, pois estabelecem que a interveno estudada, que foi comparada com um padro ou com o placebo, no possui pesquisas adequadas que comprovem seu benefcio, alm de permitir o planejamento de um estudo apropriado. importante diferenciar a ausncia de evidncia do efeito (que significa que no foi includo nenhum estudo na reviso sistemtica) da evidncia de ausncia de efeito (que significa que possumos poder estatstico para dizer que as intervenes so equivalentes ou descartar apossibilidade de benefcio da interveno experimental). Esta ltima interpretao baseada na anlise do intervalo de confiana do ponto estimado da metanlise. Toda essa explicao sobre os principais resultados da reviso tambm deve levar em conta quais as hipteses formuladas inicialmente. Neste momento tambm deve ser declarado se as hipteses foram ou no confirmadas e quais os motivos. Foras e fraquezas Nesta segunda parte da discusso dos resultados enfatizada a qualidade, assim como o que pode ser feito para melhor-la. A comparao com outras revises sistemticas, quando houver, deve explicitar as diferenas encontradas entre elas, bem como seus possveis motivos. Significado Na terceira parte da discusso so tecidas consideraes sobre pontos fortes e fracos dos estudos includos na reviso. Avalia-se a qualidade dos estudos ou validade interna, a direo e a magnitude dos efeitos (benficos e malficos) levando-se em conta possveis heterogeneidades presentes e a variao dos benefcios/malefcios em funo do risco ou gravidade da doena e da freqncia de eventos no grupo controle. Recomendaes A quarta e ltima parte da discusso inclui as recomendaes, que se dividem em duas (Clarke, 2001): a) implicaes para a prtica clnica: a efetividade da interveno estudada explicitada para que clnicos e administradores de sade conheam qual a situao atual do conhecimento sobre a interveno. b) implicaes para a pesquisa: so apresentadas as perguntas que permaneceram sem resposta e os detalhes necessrios para conduo de novos estudos. Erros comuns comum perceber certos vcios que se repetem nas cocluses de revises sistemticas. Um deles a confuso que se faz entre "no evidncia de efeito" com "evidncia de no efeito" (Clarke, 2001). A "no evidncia do efeito" significa que no foi includo nenhum estudo na reviso sistemtica. J a "evidncia de no efeito" quer dizer que o poder estatstico bom e suficiente para concluir que as intervenes so equivalentes, bem como para descartar a possibilidade de benefcio da interveno experimental. Esta ltima interpretao se baseia na anlise do intervalo de confiana do ponto estimado da metanlise. O segundo erro mais comum estender as concluses alm das resultados encontrados (Clarke, 2001), o que no deve ser confundido com apontamentos sobre como a reviso pode ser melhorada com dados ou recursos adicionais. Expresses como "mais pesquisas so necessrias" devem ser evitadas. Os revisores devem declarar exatamente que pesquisa necessria e porqu. Opinies sobre como a reviso pode ser melhorada com dados adicionais ou recursos devem ser apontados. Elaborao da concluso final

Apesar de todos os esforos pela padronizao, o contedo da discusso de uma reviso sistemtica sempre est sujeito a variaes. As orientaes aqui apresentadas servem de guia para que se evite suposies incorretas ou equivocadas. No formato de reviso da Colaborao Cochrane os itens "implicao para a prtica clnica" e "implicao para a pesquisa" so subitens da concluso. A razo para colocar estes dois itens nas concluses foi a de destacar estas duas aplicaes dos resultados da reviso sistemtica. No formato tradicional de publicao cientfica estes itens estariam no final da discusso, deixando para a concluso nica e exclusivamente a resposta ao objetivo da reviso. Por exemplo, se o objetivo foi avaliar a efetividade e a segurana das vacinas na preveno da leptospirose, a concluso poderia ser: a reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatorizados no conseguiu determinar a efetividade e a segurana da vacina quando comparada ao placebo, a outras vacinas ou a antibiticos. De acordo com o veculo em que ser publicada a reviso sistemtica, adaptaes podem ser necessrias. Prximo passo: atualizao e aprimoramento Uma vez concluda a primeira verso da reviso sistemtica, o revisor principal deve coloc-la no formato de publicao. um engano pensar que o trabalho termina aqui. A reviso publicada receber comentrios, crticas e sugestes que, quando pertinentes, devero ser incorporadas reviso por meio de aprimoramentos. Alm disso, aps a publicao, a reviso deve ser periodicamente atualizada para que leve em conta novos estudos publicados ou em andamento.

Aula 11 - Atualizao e Aprimoramento da Reviso Sistemtica

Garantia de atualizao Uma das condies para o registro de uma reviso na Colaborao Cochrane o compromisso entre o revisor principal e o grupo editorial de que aquela reviso ser atualizada. Essa atividade repetida periodicamente por meio dos passos da reviso sistemtica. Esses passos, por vezes, podem ser muito simples (como rever a pergunta da pesquisa para garantir sua relevncia), mas eventualmente necessrio um substancial investimento de tempo e esforo. A principal razo para manter uma reviso sistemtica atualizada a identificao de novos estudos. Para grupos de reviso suficientemente organizados, a busca peridica de novas pesquisas relevantes funo do corpo editorial, geralmente do coordenador de ensaios clnicos do grupo, mas tambm pode ser compartilhada entre revisores e editores. Esta funo deve, no mnimo, incluir a busca sistemtica e peridica nos registros dos grupos de reviso da Colaborao, no Registro Cochrane de Ensaios Clnicos, no MEDLINE, no LILACS e no EMBASE. A data de busca deve ser expressa junto com o nome da base de dados. A Colaborao Cochrane mantm um sistema de gerenciamento crtico que permite e auxlia aos usurios das revises fazer comentrios e crticas, assunto que ser mais discutido na aula 12 (Formato da Reviso Sistemtica). Alterar quando necessrio Os formulrios originais de coleta de dados poder ser alterados em funo de novos ensaios clnicos aleatrios encontrados, como nos casos de variveis no consideradas nos estudos anteriores e conseqentemente no presentes no formulrio. Por exemplo, se a reviso inclui estudos com dados de morbidade e mortalidade e uma nova pesquisa relata resultados sobre qualidade de vida, a alterao ser necessria.

Em casos com esse, os revisores vo precisar verificar novamente todos os estudos includos para saber se em algum deles essa varivel foi excluda da reviso. Ocasionalmente, os revisores podem decidir incluir um novo tipo de anlise estatstica na atualizao da reviso, usando, por exemplo, mtodos estatsticos disponveis na verso mais recente do RevMan. Em geral, novas anlises representam uma mudana importante que merecem avaliao do grupo editorial. A freqncia das atualizaes da reviso sistemtica depende da produo de novos estudos. Os revisores e o grupo editorial estabelecem critrios que, aplicados aos novos estudos, determinam se a reviso deve ser aprimorada. As datas de cada atualizao so registradas na seo What's New do texto da reviso. Freqncia e prazos A poltica da Colaborao Cochrane recomenda que as revises sejam atualizadas anualmente. Se esta freqncia for inadequada, pode-se optar por intervalos menores ou maiores, desde que as razes sejam devidamente explicitadas e acordadas com o grupo editorial. Mesmo que nenhum novo estudo seja identificado na atualizao anual e nenhum aprimoramento seja feito, esta informao deve ser apresentada, com a data da ltima busca de estudos. Tambm uma norma na Colaborao que os projetos que no tenham sido convertidos em revises no perodo de dois anos devam ser retirados da Base de Dados de Revises Sistemticas.

Transparncia e confiabilidade Boas decises clnicas, aplicadas tanto aos cuidados de sade como s pesquisas, dependem da confiabilidade e transparncia das informaes. As revises da Colaborao Cochrane visam, atravs de seus mtodos explcitos, facilitar o acesso a informaes criteriosamente analisadas e criticadas, o que raro na literatura mdica em geral. Um exemplo disso a forma extremamente resumida como a seo material e mtodos costuma aparecer na maioria das revises, livros e artigos. Contudo, apesar do esforo pela padronizao, a Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas acaba revelando uma certa variao no nvel de qualidade metodolgica entre os trabalhos dos revisores. Mtodo e negociao Segundo a definio do Cochrane Handbook, o padro-ouro de reviso sistemtica aquele produzido por revisores qualificados, baseado em dados individuais de todos os doentes includos nos ensaios clnicos que preencheram os critrios de incluso para a reviso (Clarke, 2001). Mas a experincia mostra que uma reviso sistemtica no requer apenas recursos substanciais (como o tempo, inclusive); ela depende tambm do sucesso da negociao entre os pesquisadores - fator que no pode ser subestimado. Deve-se ter em conta ainda que ser preciso fazer pesquisas empricas sobre diversas questes metodolgicas naquela rea de conhecimento; o que ser fundamental para poder entender os vieses que podem ocorrer. Respostas aos comentrios e crticas O formato eletrnico da Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas foi desenvolvido para responder e incorporar crticas e comentrios dos usurios das revises. Este processo no s melhora a qualidade das revises, mas tambm permite a participao ativa do usurio no processo de publicao da reviso sistamtica. Pede-se, obviamente, que o usurio use este recurso com bom senso e de forma construtiva.

Os comentrios so automaticamente enviados ao editor de crticas do grupo Cochrane de reviso. Para evitar redundncia, o usurio deve ler as crticas j enviadas por outros usurios. Os comentrios recebidos pelos editores so resumidos e cpias so enviadas ao revisor e ao Centro Cochrane de So Francisco (Estados Unidos). Os revisores dispem de um tempo determinado para elaborar as respostas, que so posteriormente includas na seo de crticas do RevMan. Prximo passo: divulgao da reviso sistemtica Aps o entendimento de como feita a atualizao e aprimoramento da reviso sistemtica. o passo final coloc-la no formato de publicao. Nesta etapa, cabe ao revisor principal realizar esta tarefa com o mximo de rigor. O texto completo da reviso ento enviado para o grupo editorial que o encaminha aos relatores, que por sua vez, tecem seus comentrios, crticas e sugestes. Quando pertinentes, estes so incorporados reviso antes da publicao. O formato da reviso sistemtica ser apresentado no prximo mdulo (Mdulo 5 - Divulgao da Reviso Sistemtica).

Aula 12 - Formato da Reviso Sistemtica

Formato da reviso O formato apresentado a seguir o recomendado pela Colaborao Cochrane. Esta aula uma traduo do apndice 2a (Guia do formato de uma reviso Cochrane) do Cochrane Handbook (Clarke, 2001). Por esse motivo a aula est dividida em: Folha de rosto Sinopse Resumo Texto Conflito de interesse Referncias Tabelas e figuras Comentrios e crticas Elementos publicados Futuras adaptaes Resumo Todas as revises completas incluem um resumo claro e sucinto de, no mximo, 400 palavras. Os resumos ficam disponveis na internet, incluem os mtodos e contedos principais e no devem conter qualquer material que no esteja na reviso. O contedo do resumo tem que ser consistente com o texto, dados e concluses da reviso e no incluir referncias a qualquer informao fora deste contexto. Veja um exemplo hipottico de resumo no quadro no final desta pgina. Os resumos devem ser to legveis quanto possvel e no comprometer a integridade cientfica. No so dirigidos a pesquisadores, mas principalmente a tomadores de deciso em cuidados de sade como clnicos, consumidores e pessoas envolvidas na formulao de polticas de sade.

A terminologia deve ser razoavelmente compreensvel por um generalista. Abreviaes so evitadas, exceto quando so facilmente compreendidas (por exemplo, HIV). Quando siglas so essenciais, seus significados devem aparecer escritos por extenso e entre parnteses na primeira vez em que forem citadas no texto. Os nomes de medicamentos e intervenes usadas devem ser entendidos internacionalmente. Flesch Reading Ease Score Uma forma para medir a legibilidade de um resumo usando o Flesch Reading Ease Score, uma ferramenta disponvel no Microsoft Word. Quando conclui a verificao de ortografia e gramtica, o Word pode exibir informaes sobre o nvel de leitura do documento, incluindo um escore de legibilidade. Cada escala de legibilidade calcula uma taxa baseada no nmero mdio de slabas por palavra e de palavras por frase. A escala Flesch Reading Ease classifica o texto em uma escala de 100 pontos: quanto maior o valor, mais fcil ser entendimento do documento. So recomendados valores entre 60 e 70. O contedo de cada item do resumo deve seguir as seguintes recomendaes: a) Introduo: uma ou duas frases que expliquem o contexto, propsito e razo da reviso; b) Objetivo: o significado preciso do objetivo primrio da reviso, preferencialmente em uma nica frase. Tanto quanto possvel, o estilo deve obedecer a seguinte forma: para avaliar os efeitos de [interveno ou comparao] para [problema de sade] para/em [tipos das pessoas, doena ou problema e local se especificado]. c) Estratgia de busca: uma lista das fontes de estudos com a data da ltima busca. Quando houver mais de um revisor deve-se usar a voz ativa, por exemplo, "Ns procuramos." ou, sendo apenas um revisor, deve-se usar a voz passiva, por exemplo "Os bancos de dados de X, Y, e Z foram pesquisados". Se for usado o registro especializado de ensaios clnicos do grupo de reviso, este deve ser listado primeiramente na forma registro especializado do Grupo Cochrane. A ordem para listar qualquer outra base de dados deve ser o Registro Especializado de Ensaios Clnicos do GRC, MEDLINE, EMBASE, ou outras bases de dados. A diferena entre as datas de busca para cada base de dados tem que ser citada. Para o Registro Especializado de Ensaios Clnicos do grupo de reviso, recomenda-se o formato: Cochrane Library fascculo 2, 1999. Para a maioria dos outros bancos de dados, como MEDLINE, deve-se usar a forma de MEDLINE (janeiro de 1966 at dezembro de 1998). Pesquisa de citaes bibliogrficas pertinentes pode ser referida atravs da frase genrica ou lista de referncia de artigos. Se h qualquer restrio de idioma ou tipo de publicao, esta dever ser citada. Se foram contatados indivduos ou organizaes para localizar estudos isto dever ser anotado, usando preferencialmente a forma: "Ns contatamos companhias farmacuticas", em vez da lista de todas as companhias farmacuticas contatadas. Dever ser anotado tambm se a busca de peridicos especfico foi feita manualmente, exceto para as buscas manuais feitaas por revisores com objetivo de ajudar a construir o Registro Especializado do grupo de reviso. d) Critrio de seleo: so definidos da seguinte forma: [tipo de estudo] de [tipo de interveno ou comparao] em [doena, problema ou tipo das pessoas]. Apenas os desfechos especficos devero ser includos. e) Coleta de dados e anlise: restrita ao modo como os dados foram avaliados e extrados, no incluindo detalhes. Deve ser mencionado se mais de uma pessoa esteve envolvida na extrao e a avaliao da qualidade dos estudos e se houve eventualmente o contato com alguns autores. Se os efeitos adversos foram investigados, preciso citar os passos adotados para identific-los.

f) Resultados principais: primeiramente citado o nmero total de estudos de participantes includos na reviso, bem como detalhes breves pertinentes interpretao dos resultados (por exemplo, a qualidade dos estudos ou um comentrio sobre a comparabilidade dos estudos, se apropriado). Em seguida, so mencionados o objetivo primrio e os principais resultados qualitativos e quantitativos (geralmente no incluindo mais que seis resultados principais). Os resultados devem ser selecionados tendo-se em conta qual deles ser mais til em uma tomada de deciso - se uma interveno particular deve ou no ser adotada. Os efeitos adversos so includos apenas se foram abordados na reviso. Se necessrio, o nmero de estudos e de participantes que contriburam para os resultados deve ser citado. Os resultados so expressos qualitativamente, e quantivamente se os resultados numricos no estiverem claros. Os resultados estatsticos so expressos da mesma maneira como est na reviso, seguindo o modo padro, por exemplo, odds ratio 2,31 (intervalo de confiana de 95% 1,13 a 3,45). Idealmente, taxas de eventos (porcentagem) ou mdias (para dados contnuos) so relatados para ambos os grupos da comparao. Se no forem calculados resultados globais na reviso, uma taxa qualitativa ou uma descrio da variao e do padro dos resultados podem ser apresentados. Porm, contagem de votos, na qual os nmeros de estudos positivos e negativos so informados, devem ser evitados. g) Concluses dos revisores: o propsito primrio da reviso apresentado como informao e no como recomendao. As concluses dos revisores devem ser sucintas e obtidas diretamente dos achados da reviso, de forma que elas reflitam direta e objetivamente os resultados principais. No devem ser feitas suposies sobre circunstncias da prtica, valores, preferncias. Deve ser mencionada qualquer limitao importante dos dados e anlises, bem como includas concluses importantes sobre as implicaes para pesquisa, se estas estiverem bvias. Quadro - Exemplo hipottico de um resumo.
Amndoas e passas no tratamento da gripe em adultos Pssego UM, Albricoque D, Ameixa P. Contexto. Amndoas e passas tm propriedades antivirais, mas elas no so usadas amplamente, devido ao conhecimento incompleto de suas propriedades e preocupaes sobre possveis efeitos adversos. Objetivos. O objetivo desta reviso foi avaliar os efeitos das amndoas e passas em adultos com gripe. Estratgia de pesquisa. Ns pesquisamos o Registro de Ensaios Clnicos do Grupo Cochrane de Infeces Respiratrias Agudas (pesquisado em 15 de dezembro 1998), no Registro de Ensaios Controlados da Cochrane (Cochrane Library volume 1, 1999), MEDLINE (janeiro de 1966 para dezembro de 1998), EMBASE (janeiro de 1985 para dezembro de 1997) e lista de referncia de artigos. Ns tambm contatamos os fabricantes e investigadores na rea. Critrio de seleo. Estudos aleatorizados e quase-aleatorizados comparando passas e (ou) amndoas com placebo, ou comparando doses ou esquemas de amndoas e/ou passas em adultos com gripe. Coleta de dados. Dois revisores avaliaram a qualidade dos ensaios clnicos e dos dados independentemente. Autores dos estudos foram contatados para obteno de informaes adicionais. Foram coletadas informaes sobre efeitos adversos. Principais Resultados. Foram includos dezessete estudos que envolveram 689 pessoas. Cinco estudos envolvendo 234 pessoas comparando amndoas com placebo. Comparado com o placebo, amndoas encurtaram a durao da febre significativamente em 23% (para 1,00 dia, intervalo de confiana de 95%, 0,73 a 1,29). Seis estudos envolvendo 256 pessoas compararam passas com placebo. Passas encurtaram durao da febre significativamente em 33% comparados com o placebo (para 1.27 dias, intervalo de confiana de 95%, 0.77 a 1.77). Os poucos dados disponveis comparando amndoas e passas diretamente (dois estudos envolvendo 53 pessoas) indicam que a eficcia dos dois medicamentos foi equivalente, embora os intervalos de confiana tenham sido muito largos. Baseado em quatro estudos com 73 pessoas, efeitos sobre o sistema nervoso central foram significativamente mais comuns com amndoas do que com passas (risco relativo 2,58, intervalo de confiana de 95%, 1,54 a 4,33). Concluses dos revisores. Amndoas e passas parecem ser igualmente eficazes no tratamento da gripe. Ambos os medicamentos parecem ser relativamente bem tolerados, embora passas possam ser mais seguras.

Texto

O texto da reviso deve ser o mais sucinto possvel e escrito de forma que algum que no seja um perito na rea possa entend-lo. As revises Cochrane tm como alvo pessoas que tomam decises sobre cuidados em sade. Fazem parte desse pblico profissionais de sade, consumidores e responsveis por polticas de sade com compreenso bsica da doena ou da situao clnica. parte da misso e princpio bsico da Colaborao Cochrane promover a acessibilidade das revises sistemticas dos efeitos de intervenes na rea da sade para qualquer um que queira tomar alguma deciso sobre cuidados de sade. Porm, isto no significa que as revises Cochrane devam ser compreensveis para qualquer pessoa, a despeito de seus fundamentos. importante traduzir o contedo, ou elementos do contedo das revises, para diferentes idiomas e formatos, levando em considerao diferentes audincias, a includos os profissionais de sade, consumidores e responsveis pelas polticas de sade em uma variedade de circunstncias. A simplicidade e clareza tambm so vitais para a legibilidade. A legibilidade das revises da Cochrane devem ser comparveis a de um artigo bem escrito em uma boa revista cientfica. Fundamentos: a reviso deve comear com uma sntese breve da biologia subjacente e do tratamento do tpico que est sendo revisado. Este fundamento torna claras a motivao e razo da reviso. Os fundamentos devem ser apresentados de modo que sejam compreensveis aos consumidores. Objetivos: comea com uma declarao precisa do objetivo primrio da reviso, incluindo as intervenes revisadas e o problema-alvo. Tambm menciona por que esta reviso foi empreendida. Qualquer hiptese anterior declarada e as comparaes feitas na reviso tm que ser consistentes com tais hipteses. Se uma reviso abrange mais de uma hiptese e inclui vrias comparaes, essas devem ser agrupadas para cada hiptese ou pergunta. Critrios para considerar estudos para esta reviso: os critrios usados para seleo e incluso dos estudos na reviso devem ser declarados nos seguintes subitens: a) tipos de estudos (por exemplo, todos os ensaios clnicos aleatrios ou todos ensaios clnicos aleatrios duplocegos); b) tipos de participantes; c) tipos de intervenes e d) desfechos clnicos (variveis). Estratgia de busca para identificao de estudos: as bases de dados usadas para identificar os estudos so apresentadas, incluindo bases de dados bibliogrficos, listas de referncia de artigos e livros pertinentes, resumos de congressos e contato pessoal com especialistas ou organizaes ativas na rea. As bases de dados pesquisadas e os termos usados devem ser declarados, bem como qualquer tipo de restrio como o idioma. Por exemplo, se um grupo de reviso desenvolveu um registro especializado de estudos que foi pesquisado para a reviso, uma descrio padro desse registro pode ser citada; informaes sobre quando e como o registro especializado foi procurado devem ser includas. Se peridicos foram especificamente pesquisados para a reviso, isto deve ser anotado. Deve-se mencionar pesquisas manuais feitas por revisores para ajudar a construir o registro especializado do grupo de reviso. listada ainda qualquer fonte de dados adicional usada, inclusive qualquer contato feito entre indivduos ou organizaes (incluindo companhias farmacuticas) para identificar estudos. Mtodos de reviso: inclui o mtodo aplicado para os critrios de seleo (por exemplo, se eles foram aplicados independentemente por mais de um revisor); os critrios usados para avaliar a qualidade dos estudos e como eles foram aplicados; a forma de obteno dos dados (por exemplo, se foram pesquisados dados individuais dos doentes ou se o nmero de eventos foram calculados a partir de curvas de sobrevivncia publicada); a forma de sntese dos dados; anlises de sensibilidade executadas e qualquer outra tcnica estatstica.

Se um grupo de reviso usou um mtodo padro para todas suas revises, a seo de mtodos deve citar uma descrio destes mtodos no mdulo do grupo de reviso. De forma semelhante, se uma reviso adotou uma conduta padro elaborada por um grupo de metodologia, a seo de mtodos deve citar o relatrio pertinente ou mdulo deste grupo (por exemplo, mtodo de coletar os dados ou avaliar a qualidade de estudos). Descrio dos estudos: refere-se informao contida nas tabelas de Caractersticas dos Estudos Includos e dos Excludos. Descreve caractersticas importantes dos participantes, intervenes e resultados dos estudos includos e qualquer diferena importante entre os estudos. Deve ser declarado o sexo e a faixa etria dos participantes, exceto quando isto seja bvio (por exemplo: como no caso de todos os participantes serem gestantes). Os revisores devem anotar qualquer outra caracterstica dos estudos que considerarem importantes para os leitores. Qualidade metodolgica de estudos includos: descreve a qualidade geral dos estudos includos e qualquer falha importante de um estudo individual. Se foi avaliada a qualidade de cada estudo usando um critrio explcito, este deve ser descrito. Como todos os estudos so avaliados, cada critrio pode ser resumido nesta seo, ou, preferentemente, includo nas Caractersticas dos Estudos Includos. Resultados: um resumo dos achados principais da reviso e de qualquer anlise de sensibilidade que foi aplicada. Subttulos podem ser usados se eles tornarem a leitura mais fcil (por exemplo, caso a reviso tenha mais de uma hiptese, para cada uma, um subttulo). Os resultados dos estudos individuais e qualquer resumo estatstico destes so includos nas tabelas de dados. Os revisores devem evitar fazer concluses nesta seo. Discusso: so comentrios breves sobre qualquer limitao metodolgica dos estudos includos e uma apresentao do que importante para decises sobre prtica ou pesquisas futuras. Os comentrios sobre como os estudos includos se ajustaram ao contexto de outra revises sistemticas podem ser includos aqui, desde que claramente declarados se outra reviso vlida. Os comentrios sobre como os resultados se ajustaram no contexto da prtica clnica atual tambm podem ser includos, embora os revisores devam ter em mente que a prtica clnica atual pode variar internacionalmente. Concluses dos revisores: o propsito primrio da reviso deve ser apresentado como informao e no como recomendao. As implicaes para prtica e para pesquisa so subttulos nesta seo. As implicaes para prtica devem ser objetivas e sem ambigidade, no devendo ir alm dos resultados encontrados. As implicaes para pesquisa no devem incluir declaraes vagas como "mais pesquisas so necessrias". Os revisores devem afirmar exatamente que tipo de pesquisa necessria, por que e qual a urgncia. Opinies sobre como a reviso pode ser melhorada com dados ou recursos adicionais tambm podem ser includas aqui. Agradecimentos: esta seo usada para agradecer a pessoas ou organizaes, desde que no tenham feito alguma contribuio importante reviso a ponto de serem includos na seo Contribuies.