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Noes de Epidemiologia Enf. Manoel Jakson de S. Silva Curso tec.

de Enfermagem de St Brgida - BA

Escola de Formao Tcnica em Sade Carneiro do Vale EFTSCV Associao Educacional e Cultural Mandacaru AEC Mandacaru

Curso tcnico em Enfermagem

Manoel Jakson de S. Silva

Santa Brgida 2011

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O sistema pblico est doente e sua febre expressa em nmeros vermelhos apenas 5 de cada 10 cruzeiros gastos pelo governo com sade, chegam ao paciente na forma de algum tipo de assistncia. A outra metade de se perde em corrupo ou desperdcio.(Veja, 1993.)

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Captulo I
EVOLUO HISTRICA E CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA
1 DEFINIO Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade. (Rouquayrol e Goldbaum, 1999). Outros autores, ao longo do tempo, conceituaram a epidemiologia de diversas formas, contudo podemos dividir a definio da epidemiologia em trs formas pensamento: a do senso comum; a do senso amplo e a do senso etimolgico. Senso comum: Doutrina das epidemias Senso amplo: Cincia dos fenmenos de massa Etimolgico: epi = sobre; demos = povo e logos = estudo Desta maneira podemos entender a epidemiologia como a cincia que estuda o comportamento das doenas em uma determinada comunidade, levando em considerao diversas caractersticas ligadas pessoa, espao fsico e tambm tempo, desta maneira possvel determinar as medidas de preveno e controle mais indicadas para o problema em questo como tambm avaliar quais sero as estratgias a serem adotadas e se as mesmas causaram impactos, diminuindo e controlando a ocorrncia da doena em analise. Vale ressaltar que enquanto a clnica trata a doena individualmente, a epidemiologia aborda o processo sade-doena em populaes ou grupos de pessoas. 2 HISTRICO E IMPORTNCIA A epidemiologia teve origem na idia de que fatores ambientais podem influenciar a ocorrncia das doenas. Porm a medida das doenas de ocorrncia comum nos grupos populacionais s passou a ser feita no sculo XIX. O exemplo clssico e marcante do incio desta cincia foi um estudo realizado por John Snow, em Londres no sculo 19 e 20. Neste estudo ele constatou que o risco de adquirir clera estava intimamente relacionado ao consumo de gua fornecida por determinada companhia. Na meticulosa investigao, Snow construiu uma teoria sobre a transmisso das doenas infecciosas em geral e sugeriu que a clera era disseminada atravs da gua contaminada, mesmo antes da descoberta do bacilo causador do clera. Pode, dessa forma sugerir alteraes na forma em que a gua era distribuda e na forma de saneamento da cidade. Seguindo este exemplo, a epidemiologia tem sugerido medidas sade pblica apropriadas ao combate de doenas de alcance amplo. Na atualidade, as doenas transmissveis permanecem como desafio s aes em sade. Pases em desenvolvimento onde a malria, esquistossomose e hansenase so endmicas, tornam-se o desafio da epidemiologia, principalmente na deteco dos ndices

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de eficincia de programas implementados. O comportamento e o estilo de vida so tambm de grande importncia hoje. As doenas relacionadas a causas cardiovasculares, pulmonares, renais etc, tm levado a medidas de preveno e de promoo de sade importantes. A aplicao de mtodos epidemiolgicos no manejo dos problemas encontrados na prtica clnica traz informaes importantes para decises mdico-curativas tambm. Enfim, a importncia da Epidemiologia pode ser constatada em diversas reas da sade, tornando-a cada vez mais imprescindvel ao cotidiano do profissional de sade, seja no contexto da sade pblica, da gerncia em sade ou na prtica clnica. 3 OBJETIVO DA EPIDEMIOLOGIA A Epidemiologia tem, como propsito, fornecer orientao tcnica permanente para os responsveis pela deciso e execuo de aes de controle de doenas e agravos. Para subsidiar esta atividade, deve tornar disponveis informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes, em uma rea geogrfica ou populao determinada. A Epidemiologia constitui-se, ainda, em importante instrumento para o planejamento, a organizao e a operacionalizao dos servios de sade, como tambm para a normatizao de atividades tcnicas correlatas. Sua funo compreende um ciclo completo de funes especficas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contnuo, de modo a possibilitar conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico da doena ou agravo que se apresente como alvo das aes, para que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. 3.1 Principais usos da Epidemiologia Diagnstico da situao de sade Planejamento e organizao dos servios Avaliao das tecnologias, programas ou servios Aprimoramento na descrio do quadro clnico das doenas Identificao de sndromes e classificao de doenas Investigao etiolgica Determinao de riscos Determinao de prognsticos Verificao do valor de procedimentos diagnsticos Anlise crtica de trabalhos cientficos

4 VOCABULRIO USADO EM EPIDEMIOLOGIA 4.1 Proporo Expresso de uma relao de grandeza entre duas partes ou entre cada uma das partes e a grandeza total; expresso que traduz a igualdade entre duas razes.

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4.2 Probabilidade A palavra probabilidade deriva do Latim probare (provar ou testar). Informalmente tem efeito de algo provvel de acontecer, uma das muitas palavras utilizadas para eventos incertos ou conhecidos. 4.3 Amostra Amostra um subconjunto de elementos pertencentes a uma populao. A informao recolhida para uma amostra depois generalizada a toda a populao. As amostra podero se aleatria ou no, sendo que nesse sentido devero sempre serem representativas. 4.4 Incidncia Nmero de novos casos surgidos numa determinada populao e num determinado intervalo de tempo. Permite a implementao de medidas investigativas minuciosas na busca do agente causal de determinado agravo atravs da determinao do numero de casos em uma coletividade. 4.5 Prevalncia Nmero total de casos existentes numa determinada populao e num determinado momento temporal. A prevalncia permite compreender o quanto comum, ou rara, uma determinada doena ou situao numa populao habitualmente usada em Epidemiologia em doenas crnicas ou situaes de durao prolongada, como a obesidade, a hipertenso arterial ou o cncer. Na rea da sade a prevalncia ajuda o profissional a conhecer a probabilidade - ou risco - de um indivduo sofrer de determinada doena. O conceito tambm muito til na elaborao e planificao de polticas e programas de sade, uma vez que permite organizar os recursos existentes para os problemas de sade mais importantes. 4.6 Morbidade Morbidade ou morbilidade a taxa de portadores de determinada doena em relao populao total estudada, em determinado local e em determinado momento. A quantificao das doenas ou clculo das taxas e coeficientes de morbidade e morbi-mortalidade so tarefas essenciais para Vigilncia epidemiolgica e controle das doenas que, por sua vez para fins de organizao dos servios de sade e interveno nos nveis de sade publica podem ser divididas em doenas transmissveis e Doenas e Agravos No Transmissveis DANTs. 4.7 Letalidade Traduz o potencial ou a capacidade de um agravo a sade (doena) causar morte em um determinado individuo em uma populao.

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4.8 Mortalidade a taxa de mortalidade ou o nmero de bitos causados por uma doena ou agrava a sade em relao ao nmero total de habitantes. 5. EVENTOS EPIDMICOS 5.1 Surto uma alterao, espacial e temporalmente delimitada, do estado de sade-doena de uma populao, caracterizada por uma elevao progressiva, inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidncia de determinada doena, ultrapassando e reiterando valores acima do limiar epidmico estabelecido. 5.2 Endemia uma doena localizada em um espao limitado denominado faixa endmica. Isso quer dizer que, endemia uma doena que se manifesta apenas numa determinada regio, de causa local. Para entender melhor: endemia qualquer doena que ocorre apenas em um determinado local ou regio, no atingindo nem se espalhando para outras comunidades. Enquanto a epidemia se espalha por outras localidades, a endemia tem durao continua porm, restrito a uma determinada rea. No Brasil, existem reas endmicas. A ttulo de exemplo, pode ser citada a febre amarela comum Amaznia. No perodo de infestao da doena, as pessoas que viajam para tal regio precisam ser vacinadas. 5.3 Epidemia uma doena infecciosa e transmissvel que ocorre numa comunidade ou regio e pode se espalhar rapidamente entre as pessoas de outras regies, originando um surto epidmico. Isso poder ocorrer por causa de um grande desequilbrio (mutao) do agente transmissor da doena ou pelo surgimento de um novo agente (desconhecido). A gripe aviria, por exemplo, uma doena nova que se iniciou como surto epidmico. Assim, a ocorrncia de um nico caso de uma doena transmissvel (ex.: poliomielite) ou o primeiro caso de uma doena at ento desconhecida na rea (ex.: gripe do frango) requerem medidas de avaliao e uma investigao completa, pois, representam um perigo de originarem uma epidemia. Com o tempo e um ambiente estvel a ocorrncia de doena passa de epidmica para endmica e depois para espordica. 5.4 Pandemia A pandemia uma epidemia que atinge grandes propores, podendo se espalhar por um ou mais continentes ou por todo o mundo, causando inmeras mortes ou destruindo cidades e regies inteiras

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Para entender melhor; quando uma doena existe apenas em uma determinada regio considerada uma endemia (ou propores pequenas da doena que no sobrevive em outras localidades). Quando a doena transmitida para outras populaes, infesta mais de uma cidade ou regio, denominamos epidemia. Porm, quando uma epidemia se alastra de forma desequilibrada se espalhando pelos continentes, ou pelo mundo, ela considerada pandemia. De acordo com a Organizao Mundial da Sade, a pandemia pode se iniciar com o aparecimento de uma nova doena populao, quando o agente infecta os humanos, causando doena sria ou quando o agente esparrama facilmente e sustentavelmente entre humanos. Os critrios de definio de uma pandemia so os seguintes: a doena ou condio alm de se espalhar ou matar um grande nmero de pessoas, deve ser infecciosa. O cncer (responsvel por inmeras mortes) no considerado uma pandemia porque no uma doena infecciosa, ou seja, no transmissvel. Exemplos de Pandemias: AIDS, tuberculose, peste, gripe asitica, gripe espanhola, tifo, etc.

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Captulo II
1 HISTRIA NATURAL DA DOENA
Histria natural da doena o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as inter-relaes do agente, do suscetvel e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at s alterao que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte. (Leavell & Clark, 1976). A histria natural da doena, portando, tem desenvolvimento em dois perodos seqenciados: o perodo epidemiolgico e o perodo patolgico. No primeiro, o interesse dirigido para as relaes suscetvel-ambiente, no segundo, interessam as modificaes que se passam no organismo vivo. Abrange, portanto, dois domnios interagentes, consecutivos e mutuamente exclusivos, que se completam: o meio ambiente, onde ocorrem as pr-condies, e o meio interno, locus da doena, onde se processaria, de forma progressiva, uma srie de modificaes bioqumicas, fisiolgicas e histolgicas, prprias de uma determinada enfermidade. importante que se considere tambm as pr-condies internas, nas quais citam-se os fatores hereditrios, congnitos ou adquiridos em conseqncia de alteraes orgnicas resultantes de doenas anteriores. O homem se faz presente em todas estas etapas. gerador das condies scio-econmicas favorecedoras das anomalias predisponentes a alguns dos agentes diretamente responsveis por doenas. Ao mesmo tempo, a principal vtima do contexto de agresso sade por ele favorecido. A histria natural das doenas nada mais do que um quadro esquemtico que d suporte descrio das mltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior de apontar os diferentes mtodos de preveno e controle, servindo de base para a compreenso de situaes reais e especficas, tornando operacionais as medidas de preveno. 1.1 Perodo de pr-patognese a evoluo das inter-relaes dinmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores prprios do suscetvel, at que chegue a uma configurao favorvel instalao da doena. Envolve, as inter-relaes entre os agentes etiolgicos da doena, o suscetvel e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condies scio-econmico-culturais que permitem a existncia desses fatores. A Fig.2-1(A), mostra esquematicamente que, no perodo de prpatognese, podem ocorrer situaes que vo desde um mnimo de risco at o risco mximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como estes fatores se estruturam. Pessoas abastadas adoecerem de clera um evento de baixa probabilidade, isto , para os que dispem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes clera de mnimo risco. Em termos de probabilidade

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de adquirir doena, no outro extremo, encontram-se, por exemplo, os usurios de drogas injetveis que participam coletivamente de uma mesma agulha, para estes, os fatores pr-patognicos estruturados criam uma situao de alto risco, favorvel aquisio da AIDS.

Fig 2-1 Histria Natural da Doena As pr-condies que condicionam a produo de doena, seja em indivduos, seja em coletividades humanas, esto de tal forma interligadas e so to interdependentes, que seu conjunto forma uma estrutura reconhecida pela denominao de estrutura epidemiolgica. Por estrutura epidemiolgica, que tem funcionamento sistmico, entende-se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetvel e ao ambiente, incluindo a o agente etiolgico conjunto este dotado de uma organizao interna que define as suas interaes e tambm responsvel pela produo da doena. San Martin (1981) pe em relevo o sistema formado pelo ambiente, populao, economia e cultura, designando este conjunto de sistema epidemiolgico-social. Segundo esse autor, qualidade e dinmica do ambiente scio-econmico, modos de produo e relaes de produo, tipo de desenvolvimento econmico, velocidade de industrializao, desigualdades scio-econmicas, concentrao de riquezas, participao comunitria, responsabilidade individual e coletiva so componentes essenciais e determinantes no processo sade-doena. 1.1.1 Fatores sociais O estudo em nvel pr-patognico da produo da doena em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de aes de ordem preventiva, deve considerar a doena como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo atravs de relaes ambientais desfavorveis, atingindo o homem pela ao direta de agentes fsicos, qumicos, biolgicos e psicolgicos. Os fatores que constituem esse componente social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas a uma melhor compreenso, em quatro tipos gerais .

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a. Fatores socioeconmicos. b. Fatores sociopolticos. c. Fatores socioculturais. d. Fatores psicossociais. a) Fatores socioeconmicos Existe uma associao inversa, que no somente de ordem estatstica, entre capacidade econmica e probabilidade de adquirir doena. Esta percepo no recente. J os trabalhos de Villerme (1840), Virchow (1849) e Chadwick (1842) apontam diferenas considerveis entre grupos sociais em termos de morbidade e mortalidade. Os grupos sociais economicamente privilegiados esto menos sujeitos ao dos fatores ambientais que ensejam ou que estimulam a ocorrncia de certos tipos de doenas cuja incidncia acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. Segundo Renaud (1992), os pobres: so percebidos como mais doentios e mais velhos; so de duas ou trs vezes mais propensos a enfermidades graves; permanecem doentes mais amide; morrem mais jovens procriam crianas de baixo peso, em maior proporo: sua taxa de mortalidade infantil mais elevada.

A ttulo de exemplo, pode ser lembrado que a desnutrio, as parasitoses intestinais, o nanismo e a incapacidade de se prover esto sempre presentes onde a misria se faz presente. Na epidemiologia, o componente scio-econmico visto segundo duas ticas alternativas. Por um lado, fatores scio-econmicos perfeitamente definveis e metodologicamente isolveis - so associados aos diferenciais de morbidade e mortalidade. Sob outro ponto de vista, o conceito de classe social, como uma totalidade ao mesmo tempo econmica, jurdico-poltica e ideolgica, o que procura explicar, de forma mais abrangente, o processo sade-doena como processo biopsicossocial. De acordo com o primeiro modo de ver, a interveno com vistas preveno se consubstanciaria na remoo de fatores sociais prejudiciais ou na introduo de fatores percebidos como ausentes (preveno), mas necessrios. Na segunda abordagem, a interveno preventiva verdadeiramente eficiente seria realizada com modificao das estruturas scio-econmicas, com conseqente alterao de todos os fatores sociais contribuintes, conhecidos e desconhecidos. b) Fatores scio-polticos Sero os seguintes alguns dos fatores polticos que devem ser fortemente considerados ao se analisarem as condies de pr-patognese ao nvel do social: - instrumentao jurdico-legal; - deciso poltica; - higidez poltica

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- participao consentida e valorizao da cidadania; - participao comunitria efetivamente exercida; - transparncia das aes e acesso informao. c) Fatores scio-culturais No contexto do social, devem ser citados preconceitos e hbitos culturais, crendices, comportamentos e valores, valendo como fatores pr-patognicos contribuintes para a difuso e manuteno de doenas. Vale a pena citar como exemplo de padro externo de comportamento, com caractersticas prpatognicas cuja influncia se faz sentir quase que diretamente, o proceder das populaes rurais em regies subdesenvolvidas da frica e do Brasil, que conservam o hbito de defecar na superfcie do solo, nas proximidades de mananciais. Este trao cultural foi no passado e continua sendo, no presente, um dos fatores contribuintes para a disseminao da esquistossomose, cuja endemicidade alimentada pela permanncia de uma pobreza cronificada. Um outro exemplo de padro externo de comportamento, com influncia quase que direta na difuso de doena, vem da larga expanso que nas ltimas dcadas tiveram as doenas de transmisso sexual entre os jovens, fenmeno que deve ser associado s atuais liberdades e promiscuidade sexuais. d) Fatores psicossociais Dentre os fatores psicossociais aos quais pode ser imputada a caracterstica de pr-patognese, encontram-se: marginalidade, ausncia de relaes parentais estveis, desconexo em relao cultura de origem, falta de apoio no contexto social em que se vive, condies de trabalho extenuantes ou estressantes, promiscuidade, transtornos econmicos, sociais ou pessoais, falta de cuidados maternos na infncia, carncia afetiva de ordem geral, competio desenfreada, agressividade vigente nos grandes centros urbanos e desemprego. Estes estmulos tm influncia direta sobre o psiquismo humano, com conseqncias somticas e mentais danosas. 1.1.2 Fatores ambientais Para efeito de anlise estrutural epidemiolgica, por ambiente deve ser entendido o conjunto de todos os fatores que mantm relaes interativas com o agente etiolgico e o suscetvel. Alm de incluir o ambiente fsico e o ambiente biolgico, que abrange todos os seres vivos, inclui tambm a sociedade envolvente sede das interaes sociais, polticas, econmicas e culturais. Agressores ambientais so agentes que, de forma imediata, sem mais intermediaes, podem pr-se em contato direto com o suscetvel. Quanto sua forma de surgimento ou por sua presena, podem ser inseridos em uma das seguintes categorias: a) Comuns: agentes presentes no ambiente de forma habitual, em convivncia natural ou tradicional com o homem; b) Pouco comuns: que surgem por alteraes impostas por novos hbitos ou por modificaes nos hbitos de vida, por m administrao de meios e recursos, por importao passam a se fazer presentes de forma perceptvel, como agentes, em algum evento epidemiolgico;

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c) Oportunistas: agentes que explodem em situaes anormais de grande monta como so os desastres naturais e as catstrofes. So componentes do ambiente fsico: situao geogrfica, solo, clima, recursos hdricos e topografia, agentes qumicos e agentes fsicos. O progresso e o desenvolvimento industrial criaram problemas epidemiolgicos novos, resultantes da poluio ambiental. O ambiente fsico que envolve o homem moderno condiciona o aparecimento de doenas cuja incidncia tornou-se crescente a partir da urbanizao e da industrializao. As doenas cardiovasculares, as alteraes mentais e o cncer pulmonar esto tambm associados a fatores do ambiente fsico. Publicao da Organizao Panamericana da Sade (OPAS, 1976) menciona que, com a industrializao crescente e a modificao dos costumes, h um grande nmero de substncias carcinognicas que se ingerem, inalam, absorvem por via cutnea ou que se introduzem no organismo como medicamentos ou por acidente. No estudo de fatores agressivos presentes no ambiente fsico e a colocados atravs de atividade do homem, no deve ser esquecido o uso, s vezes exagerado, de pesticidas na proteo dos cultivos. Os alimentos, tanto os vegetais quanto os de origem animal, veiculam estas substncias em concentraes mnimas. Teme-se que o seu acmulo gradual no organismo humano, possa trazer srios danos para a sade dos consumidores. Outro problema bastante srio so os aditivos alimentares, sob forma de sabores artificiais, corantes, conservantes e at hormnios sintticos. Seus efeitos, a longo prazo, ainda so desconhecidos. A influncia mais geral que qualquer fator biolgico possa ter sobre o estado de sade ou de doena das populaes humanas se faz sobre seu estado nutricional. Solo, clima, e recursos hdricos confluem para a riqueza de recobrimento vegetal e esta ser propcia abundncia da vida animal. O homem depende tanto dos animais quanto dos vegetais para a sua sobrevivncia. Comunidades relativamente saudveis so aquelas que, em princpio, dispem de capacidade para produo de alimento em seu prprio benefcio. 1.1.3 Fatores genticos Os fatores genticos provavelmente determinam a maior ou menor suscetibilidade das pessoas quanto aquisio de doenas, embora isto permanea ainda na fronteira de pesquisa gentica. O fato que, em relao incidncia de doenas, percebe-se que, quando ocorre uma exposio a um fator patognico externo, alguns dos expostos so acometidos e outros permanecem isentos. 1.1.3.1 Multifatorialidade Ao se considerar as condies para que a doena tenha incio em um indivduo suscetvel, necessrio ter-se em conta que nenhuma delas ser, por si s, suficiente. A ecloso da doena, na verdade, dependente da estruturao dos fatores contribuintes; quanto mais estruturados estiverem os fatores, maior fora ter o estmulo patolgico.

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A estruturao de fatores condicionantes da doena, denominada multifatorialidade, no um simples resultado da justaposio ou soma dos mesmos. A associao dos fatores sinrgica, isto , dois fatores estruturados aumentam o risco da doena mais do que faria a sua simples soma. O estado final provocador de doena , portanto, resultado da sinergizao de uma multiplicidade de fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, psicolgicos, genticos, biolgicos, fsicos e qumicos. O agregado total resultante da estruturao sinrgica de todas as condies e influncias indiretas prximas ou distantes- scio-econmicas, culturais e ecolgicas, e pelos agentes que tm acesso direto ao bioquimismo e s funes vitais do ser vivo, perturbando-o, constituem o ambiente gerador de doena. So denominados agentes patognicos os que levam estmulos do meio ambiente ao meio interno do homem, por sua presena ou ausncia, como verdadeiros mensageiros de uma pr-patologia gerada e desenvolvida no ambiente e como iniciadores e mantenedores de uma patologia que passar a existir no homem. So de natureza fsica, qumica, biolgica ou psicolgica. Os bioagentes, os fatores nutricionais e os fatores genticos esto na categoria de agentes biolgicos. O estudo das diarrias propicia uma boa ilustrao da estruturao sinrgica dos fatores que conduzem doena e a mantm (Fig. 2-2). Destaca-se em posio central a interao sinrgica entre a sndrome diarrica e a desnutrio. Behar (1976) chama a ateno para a magnitude desse problema, dando nfase ao fato de que as infeces entricas constituem fatores precipitantes e agravantes da desnutrio e esta, por sua vez, influi na patogenia dos processos diarricos. Segundo este autor, essa interao explica a razo pela qual as doenas diarricas constituem a causa bsica mais importante da mortalidade na infncia. Na figura apresentada a seta bissagitada ( <-> ) indica que um dos fatores, alm de produzir efeito por si, age ainda dando realce contribuio causal do outro fator e vice-versa, completando o mecanismo sinrgico. Assim, dentro de um mesmo nvel, seja scio-econmico, cultural ou ambiental, os fatores so estruturados e agem sinergicamente na produo tanto da diarria quanto da desnutrio. O mtuo realce dos fatores existe tambm entre os nveis. O scio-econmico, o cultural e o ambiental tambm se sinergizam na produo da doena.

Fig 2-2 Sinergismo multifatorial na produo e manuteno das doenas diarricas

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1.2 Perodo de patognese Este perodo se inicia com as primeiras aes que os agentes patognicos exercem sobre o ser afetado. Seguem-se as perturbaes bioqumicas em nvel celular, continuam com as perturbaes na forma e na funo, evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura. O perodo de patognese dividi-se em quatro subnveis: a) Interao estmulo-suscetvel. b) Alteraes bioqumicas, histolgicas e fisiolgicas. c) Sinais e sintomas. d) Defeitos permanentes, cronicidade. a) Interao estmulo-suscetvel Nesta etapa a doena ainda no tomou desenvoltura, porm todos os fatores necessrios para a sua ocorrncia esto presentes. Alguns fatores agem predispondo o organismo ao subseqente de outros agentes patgenos. A m nutrio por exemplo, predispe ao patognica do bacilo da tuberculose; altas concentraes de colesterol srico contribuem para o aparecimento da doena coronariana; fatores genticos diminuem a defesa orgnica, abrindo a porta do organismo s infeces. Algumas doenas so resultado da ao cumulativa de fatores de natureza diversa. O cncer de pulmo, por exemplo, tem sua probabilidade bastante aumentada por ao do asbesto associada ao dos componentes da fumaa de cigarro. b) Alteraes bioqumicas, histolgicas e fisiolgicas Neste estgio, a doena j est implantada no organismo afetado. Embora no se percebam manifestaes clnicas, j existem alteraes histolgicas em nvel de percepo subclnica de carter genrico. Estas alteraes no so perceptveis. Porm, ainda neste estgio, a doena j est presente e pode ser percebida atravs de exames clnicos ou laboratoriais orientados. Denomina-se horizonte clnico a linha imaginria que separa este estgio do seguinte. Abaixo dessa linha se processam todas as manifestaes bioqumicas, fisiolgicas e histolgicas que precedem as manifestaes clnicas da doena. o chamado perodo de incubao. Algumas doenas no passam desta etapa. Devido s respostas dadas pelas defesas orgnicas, podem regredir deste estgio patolgico ao de sade inicial. Em outros casos, a progresso se d diretamente para uma etapa menos favorvel. c) Sinais e Sintomas Acima do horizonte clnico os sinais iniciais da doena, ainda confusos, tornam-se ntidos, transformam-se em sintomas. o estgio chamado de clnico, iniciado ao ser atingida uma massa crtica de alteraes funcionais no organismo acometido. A evoluo da doena encaminha-se ento para um

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desenlace; a doena pode passar ao perodo de cura, evoluir para a cronicidade ou progredir para a invalidez ou para a morte. d) Cronicidade A evoluo clnica da doena pode progredir at o estado de cronicidade ou conduzir o doente a um dado nvel da incapacidade fsica por tempo varivel. Pode tambm produzir leses que sero, no futuro, uma porta aberta para novas doenas. Do estado crnico, com incapacidade temporria para desempenho de alguma atividade especfica, a doena pode evoluir para a invalidez permanente ou para a morte. Em alguns casos para a cura. 1.3 Preveno Winslow, citado por Leavel & Clark (1976), define: "Sade pblica a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e desenvolver a sade fsica e mental e a eficincia, atravs de esforos organizados da comunidade, para o saneamento do meio ambiente, o controle de infeces na comunidade, a organizao de servios mdicos e paramdicos para o diagnstico precoce e o tratamento preventivo de doenas, e o aperfeioamento da mquina social que ir assegurar a cada indivduo, dentro da comunidade, um padro de vida adequado manuteno da sade". Por outro lado, parece-nos que sade pblica e epidemiologia, so indissociveis quanto a seus objetivos sociais e quanto a sua prtica, sendo a epidemiologia o instrumento privilegiado para orientar a atuao da sade pblica. Se a sade pblica a face tecnolgica, a epidemiologia ser a face cientfica. A sade pblica intervm buscando evitar doenas, prolongar a vida e desenvolver a sade fsica e mental e a eficincia. A epidemiologia persegue a observao exata, a interpretao correta explicao racional e a sistematizao cientfica dos eventos de sade-doena em nvel coletivo, orientando, portanto, as aes de interveno. A epidemiologia a cincia que estabelece ou indica e avalia os mtodos e processos usados pela sade pblica para prevenir as doenas. A clnica tem como cincia bsica primordial a patologia. O suporte cientfico da sade pblica a epidemiologia. A preveno abrangente, inclui a ao dos profissionais em sade. A estes cabe uma importante parcela da ao preventiva: a deciso tcnica, a ao direta e parte da ao educativa. O sucesso da preveno em termos genricos, na sua vertente de promoo da sade, com vistas a uma sociedade sadia, depende da ao dos especialistas. Antes que haja uma preveno primria, h que haver uma preveno de carter estrutural. A preveno deve anteceder a ao dos especialistas em sade. Deve comear ao nvel das estruturas polticas e econmicas. As aes dos especialistas s so eficientes a partir do momento em que as situaes scio-poltico-econmicas estejam equilibradas. Ao profissional de sade importante fazer preveno a partir do nvel de conscientizao da comunidade envolvida. Prevenir e prever antes que algo acontea, ou mesmo cuidar para que no acontea. Preveno em sade pblica a ao antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evoluo de uma doena.

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A preveno pode ser feita nos perodos de pr-patognese e patognese. O conhecimento da histria natural da doena favorece o domnio das aes preventivas necessrias. Se um dos fundamentos de preveno cortar elos, o conhecimento destes fundamental para que se atinjam os objetivos colimados. Devem ser conhecidos os mltiplos fatores relacionados com o agente, o suscetvel e o meio ambiente, e com a evoluo da doena no acometido. A preveno primria que se faz com a intercepo dos fatores prpatognicos inclui: (a)promoo da sade; (b) proteo especifica. A preveno secundria realizada no indivduo, j sob a ao do agente patognico, ao nvel do estado de doena, e inclui: (a) diagnstico; (b)tratamento precoce; (c)limitao da invalidez(Fig.2-4) A preveno terciria consiste na preveno da incapacidade atravs de medidas destinadas reabilitao. Assim, o processo de reeducao e readaptao de pessoas com defeitos aps acidentes ou devido a seqelas de doenas exemplo de preveno em nvel tercirio.

Fig. 2 - 4

1.3.1 Preveno primria Promoo da Sade feita atravs de medidas de ordem geral. - Moradia adequada. - Escolas. - reas de lazer. - Alimentao adequada. - Educao em todos dos nveis Proteo Especfica Imunizao. Sade ocupacional. Higiene pessoal e do lar. Proteo contra acidentes.

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- Aconselhamento gentico. - Controle dos vetores. 1.3.2 Preveno secundria Diagnstico Precoce Inqurito para descoberta de casos na comunidade. Exames peridicos, individuais, para deteco precoce de casos. Isolamento para evitar a propagao de doenas. Tratamento para evitar a progresso da doena. Limitao da Incapacidade - Evitar futuras complicaes. - Evitar seqelas. 1.3.3 Preveno terciria Reabilitao (impedir a incapacidade total). Fisioterapia. Terapia ocupacional. Emprego para o reabilitado.

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Captulo III
SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE (SIS) E INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS
1 SISTEMA DE INFORMAO EM SADE (SIS) Entende-se sistema, como conjunto integrado de partes que se articulam, para uma finalidade comum. Um sistema de informao em sade constitudo por vrios subsistemas, e tem como propsito geral, facilitar a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade devendo disponibilizar o suporte necessrio, para que o planejamento, as decises e as aes dos gestores, em um determinado nvel decisrio (municipal, estadual e federal), no sejam baseados em dados subjetivos, em conhecimentos ultrapassados ou em conjecturas. Assim, deve contar com os requisitos tcnicos e profissionais necessrios ao planejamento, coordenao e superviso das atividades relativas coleta, registro, processamento, anlise, apresentao e difuso de dados e gerao de informaes. Sendo assim chega-se a concluso que as ferramentas de estudo da epidemiologia para determinar e interpretar a distribuio de agravos a sade de uma populao so DADOS, que quando cruzados e interpretados geram INFOMAO sobre o estado de sade de uma coletividade. Dado - definido como um valor quantitativo referente a um fato ou circunstncia ou o nmero bruto que ainda no sofreu qualquer espcie de tratamento estatstico, ou ainda,a matria-prima da produo de informao. Informao - entendida como o conhecimento obtido a partir dos dados, o dado trabalhado, ou o resultado da anlise e combinao de vrios dados, o que implica em interpretao, por parte do usurio. uma descrio de uma situao real, associada aum referencial explicativo sistemtico. A informao um instrumento essencial para a tomada de decises. Nesta perspectiva, representa uma ferramenta imprescindvel Epidemiologia, por se constituir no fator desencadeador do processo informao - deciso ao, trade que sintetiza a dinmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informao de um indcio, ou suspeita de caso de alguma doena ou agravo. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura so caractersticas que determinam a qualidade da informao, e so fundamentais para que todo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica apresente um bom desempenho. Felizmente, nos dias atuais, os recursos do processamento eletrnico disponveis esto sendo amplamente utilizados pelos sistemas de informao em sade, aumentando a sua eficincia, na medida em que possibilitam a obteno e o processamento de um volume de dados cada vez maior, alm de permitirem a articulao, entre diferentes subsistemas.

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Entre os sistemas nacionais de informao em sade existentes, alguns se destacam, em razo de sua maior relevncia para a Vigilncia Epidemiolgica: 1.1 Sistema de informao de agravos de notificao (SINAN)

o mais importante para a Vigilncia Epidemiolgica. Mesmo que o municpio no disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos deste sistema so preenchidos neste nvel, e o processamento eletrnico feito nos nveis centrais das Secretarias Municipais de Sade (SMS), regional ou nas Secretarias Estaduais (SES). alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos, que constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria, mas facultado a estados e municpios incluir outros problemas de sade, importantes em sua regio. Por isso, o nmero de doenas e agravos contemplados pelo SINAN, vem aumentando progressivamente, desde seu processo de implementao, em 1993, sem uma relao direta com a compulsoriedade nacional da notificao, expressando as diferenas regionais de perfis de morbidade registradas no Sistema. A entrada de dados, no SINAN, feita mediante a utilizao de alguns formulrios padronizados: Ficha Individual de Notificao (FIN): preenchida para cada paciente. quando da suspeita da ocorrncia de problema de sade de notificao compulsria (Portaria 1943, de 18 de outubro de 2001) ou de interesse nacional, estadual ou municipal e encaminhada pelas unidades assistenciais, aos servios responsveis pela informao e/ou vigilncia epidemiolgica. Este mesmo instrumento utilizado para notificao negativa. (Consultar anexo I para ver modelo da ficha). Notificao negativa: a notificao da no ocorrncia de doenas de notificao compulsria, na rea de abrangncia da unidade de sade. Indica que os profissionais e o sistema de vigilncia da rea esto alertas, para a ocorrncia de tais eventos. Ficha Individual de Investigao (FII): configura-se, na maioria das vezes, como um roteiro de investigao, distinto para cada tipo de agravo, que deve ser utilizado, preferencialmente, pelos servios municipais de vigilncia ou unidades de sade capacitadas para realizao da investigao epidemiolgica. Permite obter dados, que possibilitam a identificao da fonte de infeco e mecanismos de transmisso da doena. Alm dos instrumentos 1 e 2, constam ainda deste sistema, Planilha e Boletim de Acompanhamento de Surtos, que so reproduzidos pelos municpios, e os Boletins de Acompanhamento de Hansenase e Tuberculose, os quais so emitidos pelo prprio sistema. A impresso, distribuio e numerao desses formulrios de responsabilidade do estado ou municpio. O sistema conta, ainda, com mdulos para cadastramento de unidades notificadoras, populao, logradouros, dentre outros.

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Na Figura 1, encontra-se o fluxo recomendado pela Fundao Nacional de Sade para os referidos formulrios. Figura 1: fluxo de formulrios e de informaes do SINAN

Unidade de sade

Hospital

Outras fontes

NVEL MUNICIPAL

Secretaria municipal de sade NVEL ESTADUAL Regional de sade

Secretaria estadual de sade NVEL NACIONAL FUNASA/MS

AGRAVOS DE NOTIFICAO IMEDIATA VIA FAX, TELEFONE, E-MAIL Caso suspeito de: Botulismo Carbnculo ou Antraz Clera Febre amarela Febres hemorrgicas de etiologia no esclarecida Hantavirose Paralisia flcida aguda Peste Raiva humana Varola Tularemia Caso confirmado de: Poliomielite Sarampo Ttano Neonatal Surto, ou agregao de casos, ou agregao de bitos por: Agravos inusitados Difteria Doenas de etiologia no esclarecida Doena meningoccica

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Prope-se, de maneira geral, que as Fichas Individuais de Notificao (FIN), sejam preenchidas pelos profissionais de sade nas unidades assistenciais, e que essas mantenham uma segunda via arquivada, enquanto remetem a original para o servio de vigilncia epidemiolgica responsvel para desencadear as medidas de controle necessrias. Este, alm de desencadear as medidas de controle necessrias, digitar os dados e os remeter para a SMS, que os envia para as Secretarias Estaduais e, estas, para a Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Preconiza-se que, em todas as instncias, os dados aportados pelo SINAN sejam consolidados e analisados, e que haja uma retroalimentao dos nveis que o precederam, alm de sua redistribuio, segundo local de residncia dos pacientes, objetos das notificaes. No nvel federal, os dados do SINAN so processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados, atravs do Boletim Epidemiolgico do SUS e Informes epidemiolgicos eletrnicos, que so disponibilizados no site www.funasa.gov.br As informaes, da ficha de investigao, possibilitam um conhecimento em maior profundidade, acerca da situao epidemiolgica do agravo investigado, fontes de infeco, modo de transmisso, identificao de reas de risco, dentre outros, importantes para o desencadeamento das atividades de controle. 1.2 Sistema de informao de mortalidade (SIM) Criado em 1975, este sistema de informao iniciou sua fase de descentralizao, desde 1991, e dispe de dados informatizados, a partir do ano de 1979. Seu instrumento padronizado de coleta de dados a Declarao de bito (DO), impressa em trs vias coloridas, cuja emisso e distribuio, em sries pr-numeradas, para os estados, de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. A distribuio, para os municpios, fica a cargo das Secretarias Estaduais de Sade, devendo as Secretarias Municipais se responsabilizar pelo controle e distribuio, entre profissionais mdicos e instituies que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartrios. O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por mdicos, exceto em locais onde no existam esses profissionais, situaes nas quais poder ser preenchida por oficiais de Cartrios de Registro Civil, sendo tambm assinadas por duas testemunhas. A obrigatoriedade de preenchimento desse instrumento, para todo bito ocorrido, determinada pela lei federal n 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prvia emisso da DO, mas na prtica, sabe-se da ocorrncia de sepultamentos, em cemitrios clandestinos, o que afeta o conhecimento do real perfil de mortalidade, sobretudo no interior do pas. O registro do bito deve ser feito no local de ocorrncia do evento. Embora o local de residncia seja a informao mais utilizada, na maioria das anlises do setor sade, a ocorrncia tambm importante no planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trnsito, e doenas infecciosas, que exijam adoo de medidas de controle no local de ocorrncia. Os bitos ocorridos, fora do local de residncia, sero redistribudos, quando do fechamento das estatsticas, pelas Secretarias

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Estaduais e Ministrio da Sade, permitindo assim o acesso aos dados, tanto por ocorrncia, como por residncia do falecido. Figura 2: Fluxo da declarao de bito

Hospital

Cartrio de registro civil

Preenche

Preenche o documento 1 via 2 via 3 via

Encaminha

1 via 2 via 3 via Famlia Encaminha

Secretaria de sade Arquiva Cartrio de registro civil

Secretaria de sade Arquiva

2 via

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Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de bitos por causas naturais, ocorridos em estabelecimento de sade, a primeira via (branca) ser da Secretaria Municipal de Sade/SMS, a segunda (amarela) ser entregue aos familiares do falecido, para registro em Cartrio de Registro Civil, e emisso da Certido de bito, ficando retida no cartrio, e a terceira (rosa) ficar arquivada no pronturio do falecido. Nos bitos de causas naturais ocorridos fora de estabelecimento de sade, e com assistncia mdica, o mdico que fornece a DO dever levar a primeira e terceira vias para a SMS, entregando a segunda para os familiares realizarem registro em cartrio. Nos casos de bitos de causas naturais, sem assistncia mdica, em locais que disponham de Servio de Verificao de bitos/SVO, estes sero responsveis pela emisso da DO, obedecendo o mesmo fluxo dos hospitais. Em lugares onde no exista SVO, um mdico da localidade dever preencher a DO, obedecendo o fluxo, referido anteriormente, para bitos ocorridos fora de estabelecimento de sade, com assistncia mdica. Nos bitos por causas naturais em localidades sem mdicos, o responsvel pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparecer ao Cartrio de Registro Civil onde ser preenchida a DO. A segunda via deste documento, ficar retida no cartrio e a primeira e terceira vias sero recolhidas pela Secretaria Municipal de Sade. Nos bitos por causas acidentais ou violentas o mdico legista do Instituto Mdico Legal/IML dever preencher a DO (nos locais onde no houver IML, um perito designado para tal finalidade), seguindo-se o mesmo fluxo dos hospitais. As SMS realizaro busca ativa dessas vias, em todos os hospitais, e cartrios, evitando assim perda de registro de bitos no SIM, com conseqente perfil irreal da mortalidade da sua rea de abrangncia. Nas SMS, as primeiras vias so digitadas e enviadas em disquetes para as Regionais, que fazem o consolidado da sua rea, e o envia para as Secretarias Estaduais de Sade, que consolidam os dados estaduais e enviam para o Ministrio da Sade. Em todos os nveis, sobretudo no municipal, que est mais prximo do evento, deve serrealizada a crtica dos dados, buscando a existncia de inconsistncias, como, por exemplo,causas de bito exclusivas de um sexo, sendo registradas em outro, causas perinatais em adultos, registro de bitos fetais com causas compatveis apenas com nascidos vivos, idade incompatvel com a doena. A anlise, dos dados do SIM, permite a construo de importantes indicadores, para o delineamento do perfil de sade de uma regio. Assim, a partir das informaes contidas nesse sistema, pode-se obter mortalidade proporcional por causas, faixa etria, sexo, local de ocorrncia e residncia, letalidade de agravos dos quais se conhea a incidncia, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra varivel contida na DO, uma vez que so disponibilizadas vrias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em muitas reas, o uso dessa rica fonte de dados prejudicada, pelo no preenchimento correto das DO, com omisso de dados, como por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informaes nas diversas instncias do sistema de sade. Estas anlises devem ser realizadas em todos os nveis do sistema, sendo subsdios fundamentais para o planejamento de aes dos gestores.

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1.3

Sistema de informaes sobre nascidos vivos (SINASC)

O SINASC tem, como instrumento padronizado de coleta de dados, a declarao de nascido vivo (DN), cuja emisso, a exemplo da DO, de competncia exclusiva doMinistrio da Sade. Tanto a emisso da DN, como o seu registro em cartrio, sero realizados no municpio de ocorrncia do nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais, e outras instituies de sade, que realizam parto e, nos Cartrios de Registro Civil, quando o nascimento da criana ocorre no domiclio. A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no pas, que segundo conceito definido pela OMS, corresponde a todo produto da concepo que, independentemente do tempo de gestao, depois de expulso ou extrado do corpo da me, respire ou apresente outro sinal de vida, tal como batimento cardaco, pulsao do cordo umbilical, ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no desprendida a placenta. A obrigatoriedade desse registro tambm dada pela Lei n 6.015/73. No caso de gravidez mltipla, deve ser preenchida uma DN, para cada criana nascida viva. Da mesma maneira que ocorre com a DO, os formulrios de Declarao de Nascidos Vivos so pr-numerados, impressos em trs vias coloridas, e distribudos s SES pela FUNASA. As SES encarregavam-se, at bem recentemente, da sua distribuio aos estabelecimentos de sade e cartrios. Se bem que preconizado que as SMS devem assumir esse encargo, isto ainda no est acontecendo em todo o territrio nacional. O fluxo, recomendado pelo MS para a Declarao de Nascidos Vivos (Figura 3), tem a mesma lgica que orienta o fluxo da DO. Hospital Cartrio civil

Preenche o documento 1 via 2 via 3 via 1 via 2 via Famla Encaminha Cartrio Unidade de sade Arquiva 3 via

rgo de processamento

Secretaria de sade

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Nos partos ocorridos em estabelecimentos de sade, a primeira via (branca) da DN preenchida ser para a SMS, a segunda via (amarela) dever ser entregue ao responsvel pela criana, para obteno da Certido de Nascimento no Cartrio de Registro Civil, onde ficar retida, e a terceira via (rosa) ser arquivada no pronturio da purpera. Para os partos domiciliares com assistncia mdica, a primeira via dever ser enviada para a SMS, e a segunda e terceira vias sero entregues ao responsvel, que utilizar a segunda via para registro do nascimento em cartrio, e a terceira via para apresentao em unidade de sade, onde for realizada a primeira consulta da criana. Naqueles partos domiciliares sem assistncia mdica, a DN ser preenchida no Cartrio de Registro Civil, que reter a primeira via para ser recolhida pela SMS, e a segunda via para seus arquivos. A terceira via ser entregue ao responsvel, que a destinar para a unidade de sade do primeiro atendimento da criana. Entre os indicadores de interesse, para a ateno sade maternoinfantil, para os quais so imprescindveis as informaes contidas na DN, encontram-se: proporo de nascidos vivos de baixo peso, proporo de nascimentos prematuros, proporo de partos hospitalares, proporo de nascidos vivos por faixa etria da me, valores do ndice Apgar no primeiro e quinto minutos, nmero de consultas pr-natal realizadas para cada nascido vivo, dentre outros. Alm desses, podem ainda ser calculados, indicadores clssicos, voltados caracterizao geral de uma populao, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral. 1.4 Sistema de informaes hospitalares (SIH/SUS)

O SIH/SUS no foi concebido sob a lgica epidemiolgica, mas sim com o propsito de operar o sistema de pagamento de internao dos hospitais, contratados pelo Ministrio da Previdncia. Posteriormente, foi estendido aos hospitais filantrpicos, universitrios e de ensino, e aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais. Rene informaes de cerca de 70% dos internamentos hospitalares realizados no pas, tratando-se, portanto, de uma grande fonte das enfermidades que requerem internao, constituindo-se importante fonte de dados para o conhecimento da situao de sade e para a gesto de servios. Assim, este sistema vem sendo gradativamente incorporado rotina, de anlise e informaes, de alguns rgos de vigilncia epidemiolgica de estados e municpios. O instrumento de coleta de dados a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), atualmente emitida pelos estados, a partir de uma srie numrica nica definida anualmente em portaria ministerial. Este formulrio contm os dados de atendimento, com o diagnstico de internamento, e da alta (codificado de acordo com a CID), informaes relativas s caractersticas de pessoa (idade e sexo), tempo e lugar (procedncia do paciente) das internaes, procedimentos realizados, os valores pagos e os dados cadastrais das unidades de sade, entre outros, que permitem a sua utilizao para fins epidemiolgicos. As sries numricas, de Autorizaes de Internao Hospitalar - AIHs, so fornecidas pelo Ministrio da Sade, mensalmente, s Secretarias Estaduais de Sade (Figura 4), de acordo com o quantitativo anual estipulado para o estado, que, desde o incio de 1995, equivalente ao mximo de 9% da populao residente (estimada pelo IBGE).

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Figura 4 Fluxo bsico de autorizao de internao hospitalar (AIH).

O cliente examinado

Laudo encaminhado

rgo emissor

Emite

Encaminha

Hospital

Digita

Ministrio da sade

Encaminha

Secretaria municipal de sade

Encaminha

Critica, analisa e glosa

Encaminha

Critica, analisa e glosa

Secretaria estadual de sade

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Os nmeros de AIHs tm uma validade de quatro meses, a partir da no so mais aceitos pelo sistema. Isso permite uma certa compensao temporal, naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrncia de doenas influencia fortemente o nmero de internaes. O banco de dados, correspondente ao cadastro de todas as unidades prestadoras de servios hospitalares ao SUS credenciadas, permanentemente atualizado, sempre que h credenciamento, descredenciamento, ou qualquer modificao de alguma caracterstica da unidade de sade. 1.5 Sistema de informaes ambulatoriais do SUS - SIA/SUS

O Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS, foi formalmente implantado em todo o territrio nacional em 1991, sendo instrumento de ordenao do pagamento dos servios ambulatoriais (pblicos e conveniados), viabilizando, como informao aos gestores, apenas o gasto por natureza jurdica do prestador. Por obedecer lgica de pagamento por procedimento, no registra o CID do(s) diagnstico(s) dos pacientes, e portanto no pode ser utilizado como informao epidemiolgica, ou seja, seus dados no permitem o delineamento dos perfis de morbidade da populao, a no ser pelo que se pode inferir a partir dos servios utilizados. Entretanto, como sua unidade de registro de informaes o procedimento ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais, outros indicadores operacionais podem ser importantes, como complemento das anlises epidemiolgicas, a exemplo de: nmero de consultas mdicas por habitante ao ano, nmero de consultas mdicas por consultrio, nmero de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas mdicas. 1.6 Outras importantes fontes de dados

Outros sistemas de informao, que tambm podem ser teis Vigilncia Epidemiolgica, embora sejam restritos a uma rea de atuao muito especfica,quer por no terem uma abrangncia nacional, ou ainda por no serem utilizados em todos os nveis de gesto, so: Sistema de Informaes de Ateno Bsica (SIAB): um sistema de informao territorializado, que coleta dados que possibilitam a construo de indicadores populacionais, referentes a reas de abrangncia bem delimitadas,cobertas pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Programa de Sade da Famlia. A base de dados do SIAB possui trs blocos: o cadastramento familiar (indicadores scio demogrficos dos indivduos e de saneamento bsico dos domiclios); o acompanhamento de grupos de risco (crianas menores de 2 anos, gestantes, hipertensos, diabticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hansenase); e o registro de atividades, procedimentos e notificaes (produo e cobertura de aes e servios bsicos, notificao de agravos, bitos e hospitalizaes). Os nveis de agregao do SIAB so: microrea de atuao do agente comunitrio de sade, um territrio onde residem cerca de 150 famlias, rea de abrangncia da equipe de sade da famlia, correspondendo a um territrio onde residem aproximadamente 1.000 famlias, segmento, zona urbana e rural,

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municpio, estado, regies e pas. Assim, o sistema possibilita a microlocalizao de problemas de sade, como, por exemplo, a identificao de reas com baixas coberturas vacinais, ou altas taxas de prevalncia de doenas, como tuberculose e hipertenso, permitindo a espacializao das necessidades e respostas sociais, constituindo-se em importante ferramenta para o planejamento e avaliao de aes de vigilncia da sade. Sistema de Informaes de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN): atualmente encontra-se implantado em aproximadamente 1.600 municpios brasileiros, considerados de risco para a mortalidade infantil; disponibiliza informaes sobre o programa de recuperao de crianas desnutridas e gestantes sob risco nutricional. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SIPNI): atualmente implantado em todos os municpios brasileiros, fornece dados relativos cobertura vacinal de rotina e em campanhas, taxa de abandono, e controle do envio de boletins de imunizao. Alm do mdulo de avaliao do PNI, este sistema dispe de um subsistema de estoque e distribuio de imunobiolgicos para fins gerenciais. Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (SISGUA): foi estruturado, visando fornecer informaes sobre a qualidade da gua para consumo humano, proveniente dos sistemas pblicos e privados, e de solues alternativas de abastecimento. Tem, como objetivo geral, coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente, de forma a produzir informaes necessrias prtica da Vigilncia da Qualidade da gua de Consumo Humano (avaliao da problemtica da qualidade da gua, e definio de estratgias para prevenir e controlar os processos de sua deteriorao e a transmisso de enfermidades), por parte das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, em cumprimento Portaria No. 36/90 do Ministrio da Sade. Este Sistema est sendo alimentado pelos tcnicos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, responsveis pela Vigilncia da Qualidade da gua de Consumo Humano. A realizao de anlises, a partir de dados disponveis nos Sistemas de Informao, dentreoutras fontes de dados, constitui uma atividade indispensvel para o conhecimento dasituao de sade da populao, e para o planejamento e avaliao das aes de sade.

2. INDICADORES DE SADE Aps os cuidados a serem observados quanto qualidade e cobertura dos dados de sade, preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em diferentes tempos. Portanto, a construo de indicadores de sade necessria para (VAUGHAN e MORROW, 1992):

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analisar a situao atual de sade; fazer comparaes; avaliar mudanas ao longo do tempo. Os indicadores de sade, tradicionalmente, tem sido construdos por meio de nmeros. Em geral, nmeros absolutos de casos de doenas ou mortes no so utilizados para avaliar o nvel de sade, pois no levam em conta o tamanho da populao. Dessa forma, os indicadores de sade so construdos por meio de razes (freqncias relativas), em forma de propores ou coeficientes. As propores representam a fatia da pizza do total de casos ou mortes, indicando a importncia desses casos ou mortes no conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o risco de determinado evento ocorrer na populao (que pode ser a populao do pas, estado, municpio, populao de nascidos vivos, de mulheres, etc.). Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente representa a populao exposta ao risco de sofrer o evento que est no numerador. 2.1 Coeficientes mais utilizados na rea da Sade Os coeficientes mais utilizados na rea da sade baseiam-se em dados sobre doenas (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes). 2.1.1 Coeficientes de morbidade (doenas): a) Coeficiente de incidncia da doena: representa o risco de ocorrncia (casos novos) de uma doena na populao. Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte frmula:

b) Coeficiente de prevalncia da doena: representa o nmero de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada comunidade num perodo de tempo especificado. representado por:

Para compararmos o risco de ocorrncia de doenas entre populaes usamos, dessa forma, o coeficiente de incidncia, pois este estima o risco de novos casos da doena em uma populao. O coeficiente de prevalncia igual ao resultado do coeficiente de incidncia multiplicado pela durao mdia da doena (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). Portanto:

Coeficiente de prevalncia = Coeficiente de incidncia X Durao mdia da doena

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Da frmula acima fica evidente que a prevalncia, alm dos casos novos que acontecem (incidncia), afetada tambm pela durao da doena, a qual pode diferir entre comunidades, devido a causas ligadas qualidade da assistncia sade, acesso aos servios de sade, condies nutricionais da populao, etc. Assim, quanto maior a durao mdia da doena, maior ser a diferena entre a prevalncia e a incidncia. A prevalncia ainda afetada por casos que imigram (entram) na comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por bitos. Dessa maneira, temos como entrada na prevalncia os casos novos (incidentes) e os imigrados e como sada os casos que curam, que morrem e os que emigram (Figura 3).
Figura 3- Representao grfica das entradas e sadas que compem a prevalncia em determinado perodo de tempo.

Casos novos Imigrao

Cura, bito Emigrao

PREVALNCIA

Assim, a prevalncia no uma medida de risco de ocorrncia da doena na populao, mas pode ser til para os administradores da rea de sade para o planejamento de recursos necessrios (leitos hospitalares, medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da doena. c) Coeficiente de letalidade: representa a proporo de bitos entre os casos da doena, sendo um indicativo da gravidade da doena ou agravo na populao. Isso pode ser uma caracterstica da prpria doena (por exemplo, a raiva humana uma doena que apresenta 100% de letalidade, pois todos os casos morrem) ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade da doena na populao (condies socioeconmicas, estado nutricional, acesso a medicamentos, por exemplo). dado pela relao:

Seu resultado dado, portanto, sempre em percentual (%). No deve ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que dado por 1000 habitantes, e representa o risco de bito na populao. A letalidade, ao contrrio, representa o risco que as pessoas com a doena tm de morrer por essa mesma doena.

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2.1.2 Coeficientes de mortalidade a) coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco de bito na comunidade. expresso por uma razo, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes, tambm atravs de regra de trs simples (se numa populao de 70.000 habitantes tenho 420 bitos, em 1000 habitantes terei x, sendo 1000 o parmetro que permitir comparar com outros locais ou outros tempos):

Este coeficiente, no entanto, no muito utilizado para comparar o nvel de sade de diferentes populaes, pois no leva em considerao a estrutura etria dessas populaes (se a populao predominantemente jovem ou idosa). Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma populao mais idosa significa apenas que as pessoas j viveram o que tinham para viver e, por isso, esto morrendo. J para uma populao mais jovem estaria significando mortalidade prematura. b) coeficiente de mortalidade infantil (CMI): uma estimativa do risco que as crianas nascidas vivas tem de morrer antes de completar um ano de idade. considerado um indicador sensvel das condies de vida e sade de uma comunidade. Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte razo:

Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador (bitos de menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificao. Para evitar esses problemas, o primeiro passo verificar se as definies,citadas pela Organizao Mundial de Sade (1994), esto sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declarao de bito da criana. Estas definies so as seguintes: Nascido vivo: a expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. bito fetal: a morte do produto de concepo, antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez. Indica o bito se o feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.

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bito infantil: a criana que, nascida viva, morreu em qualquer momento antes de completar um ano de idade. Dessas definies, fica claro que uma criana que nasceu viva, nem que tenha apresentado apenas batimentos do cordo umbilical, e morrido em seguida, deve ser considerada como bito de menor de 1 ano (bito infantil) e entrar no clculo do coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma Declarao de Nascido Vivo (DN) e uma Declarao de bito (DO), indicando que se trata de bito no fetal, e providenciados os respectivos registros de nascimento e bito em cartrio de registro civil. Caso essa criana tivesse, erroneamente, sido classificada como bito fetal (natimorto), alm de possveis problemas com relao a transmisso de bens e propriedades (direito civil), ainda teramos um vis no clculo do coeficiente de mortalidade infantil e neonatal: o numerador perderia um caso de bito infantil e o denominador perderia 1 nascido vivo. Isso faria com que o CMI calculado fosse menor do que realmente (reduo artificial, ou enganosa). O exemplo a seguir (Quadro 1) demonstra como o CMI se reduz (artificialmente) medida que bitos infantis so classificados de forma errnea como bitos fetais (natimortos).
Quadro 1 - Coeficiente de mortalidade infantil segundo diferentes situaes

SITUAO Verdadeira Situao com classificao errnea de 1 bito Situao com classificao errnea de 2 bito

BITOS DE MENORES DE 1 ANO 30 29 28

NASCIDOS VIVOS 2000 1999 1998

CMI 15,0 14,5 14,0

c) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de bitos por causas ligadas gestao, ao parto ou ao puerprio, sendo um indicador da qualidade de assistncia gestao e ao parto numa comunidade. dado pela equao:

Para fins de comparao internacional, somente as mortes que ocorrem at 42 dias aps o parto entram no clculo do coeficiente. Conhecer as definies da Organizao Mundial da Sade (OMS, 1994) fundamental para o clculo correto deste indicador: - Morte materna: a morte da mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser subdividida em: a) morte obsttrica direta, sendo aquela resultante de complicaes obsttricas devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto, etc. (aborto, infeco puerperal, etc) e b) morte obsttrica indireta, quando resulta de doenas existentes antes da gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, no devidas a causas obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficincia cardaca, etc).

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Captulo IV

1. MTODO EPIDEMIOLGICO 1.1 Definio A pesquisa em epidemiologia objetiva compreender ou explicar fenmenos relacionados sade em populaes e intervir, modificando o padro de sade dessas populaes. A pesquisa realizada atravs da coleta sistemtica de informaes sobre um evento e da quantificao desse evento, analisando e interpretando dados segundo um mtodo cientfico que garanta a qualidade de formulao do problema e da conduo do estudo. Samaja (1994), epistemlogo, atribui duas concepes metodologia, a define como a srie de atos que permitem a aquisio de novas informaes e como o processo que valida um estudo, conferindo sua cientificidade. 1.2 Etapas

O mtodo cientfico consiste em etapas de investigao que so a observao de um fato, sua tabulao e comparao, a elaborao de uma hiptese, experimentao da hiptese e, finalmente, a formulao de uma lei. Mrio Bunge (1980), filsofo, prope alguns passos para que o processo de investigao seja realizado satisfatoriamente. Segundo ele, aps a definio do problema que ser o foco de estudo, deve-se enunciar esse problema de forma clara e precisa e buscar conhecimentos e instrumentos j disponveis, para a resoluo do problema, ou seja, buscar dados empricos, modelos tericos relacionados e tcnicas de clculo adequadas. Nesse processo, so necessrias novas hipteses, teorias e tcnicas, at que se formule uma soluo. Segue-se a investigao das conseqncias da soluo obtida, identificando predies e prognsticos e examinando implicaes para outras teorias. Provase a soluo atravs do confronto com teorias e informaes empricas pertinentes. Se a soluo encontrada incorreta, a pesquisa prossegue, com a correo das hipteses e dos procedimentos empregados antes, para elaborao de uma nova soluo.
Etapas do mtodo epidemiolgico segundo Bunge 1. Descobrimento do problema; 2. Colocao do problema; 3. Procura de conhecimentos; 4. Soluo, e se esta no for alcanada: 5. Invento de novas idias; 6. Obteno da soluo; 7. Investigao das conseqncias da soluo obtida; 8. Prova da soluo, e se estiver incorreta: 9. Correo das hipteses, teorias ou empregados.

dados

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1.3 Problematizao na pesquisa epidemiolgica O problema cientfico surge quando doenas ou agravos sade de qualquer natureza acometem grupos humanos; O propsito de resolver o problema se constitui um problema cientfico; A etapa inicial do processo de pesquisa enunciar o problema. 1.4 Desenhos de estudos 1.4.1 Classificao Existem vrios modelos de estudo aplicveis na epidemiologia, diferindo entre si na forma como selecionam as unidades de observao, mensuram os fatores de risco e consideram as hipteses. Os modelos podem ser classificados de vrias maneiras: segundo seu propsito so divididos em descritivos e analticos; segundo a interveno, em observacionais e experimentais; segundo o seguimento, em transversais e longitudinais; e segundo o sentido no tempo, em prospectivos e retrospectivos. A maioria dos estudos compreende uma etapa descritiva e outra analtica, a primeira se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema, uma fase exploratria em que se buscam informaes sobre uma doena, grupos de risco e fatores envolvidos. A segunda a continuao da investigao, que parte de uma hiptese sobre a causalidade de uma doena, sobre a eficcia de medidas de preveno, controle e teraputica ou sobre a preciso de mtodos diagnsticos. Outra forma de classificao relativa a posio do pesquisador no estudo: nos estudos experimentais, h controle do fator em estudo pelo pesquisador, nos observacionais, pesquisador no controla nem a exposio ao fator de interesse nem a alocao dos indivduos, partindo de uma situao existente e observando os resultados. O seguimento de um estudo pode consistir em uma nica observao da populao no estudo seccional ou transversal, ou consistir em mais de uma observao, caracterizando um acompanhamento da populao no estudo longitudinal. O acompanhamento em que a mensurao da exposio e da doena feita na ordem em que esses eventos ocorreram e simultaneamente ocorrncia chamado de prospectivo ou concorrente. Se a exposio e a doena so mensuradas aps j terem ocorrido, atravs de relatos ou registros, o acompanhamento retrospectivo ou histrico. 1.5 Estudos observacionais 1.5.1 Caractersticas Estes estudos apresentam algumas caractersticas de cumprimento: a estratgia de observao, a de seleo e a forma de anlise. A observao pode ser seccional, em que observado somente um momento no tempo, no permitindo relao temporal entre as caractersticas presentes no grupo nem inferncias causais; e pode ser longitudinal, quando pelo menos duas observaes so realizadas em momentos diferentes, de modo que se pode perceber uma dinmica populacional. A populao que est sendo

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acompanhada no tempo chamada de coorte fixa se no permitir entrada de novos indivduos e se a entrada for aceita a populao dinmica. A seleo um esquema completo ou censo quando todos os indivduos de uma populao so acompanhados no estudo, se apenas uma frao acompanhada o esquema incompleto. A unidade de anlise o nvel em que as informaes so coletadas e analisadas. No nvel individual os dados so obtidos para os indivduos da populao em estudo e no nvel agregado ou ecolgico os dados so obtidos para vrios indivduos. 1.6 Tipos de estudo observacionais 1.6.1 Relato de casos fundamentalmente um estudo descritvo de um pequeno nmero de casos, com ausncia de grupos de comparao. longitudinal e pode ser prospectivo ou retrospectivo. A unidade de anlise individual. 1.6.2 Srie de casos Semelhante ao anterior, compreendendo um nmero maior de casos. 1.6.3 Estudo transversal um estudo com estratgia de observao seccional e analisado no nvel individual. Os participantes selecionados podem compreender toda a populao (censo) ou uma frao dela. indicado para estimativas populacionais como mdias e prevalncias, mas no adequado para investigaes causais. 1.6.4 Estudo ecolgico um estudo seccional, descritivo e seus dados so obtidos e analisados no nvel agregado. No se conhece a distribuio conjunta da exposio e da doena no nvel individual. 1.6.5 Estudo de coorte um estudo com etapas descritiva e analtica. Separam-se indivduos em dois grupos, segundo a exposio a um fator de risco, e observa-se a ocorrncia do desfecho em cada um deles. longitudinal, podendo ser prospectivo ou histrico. o estudo ideal para avaliar fatores de risco, mas no adequado para estudos de doenas raras, pois demandaria uma amostra muito grande para evidenciar os casos. 1.6.6 Estudo de caso-controle um estudo em que se formam dois grupos, um deles com casos da doena e outro com uma amostra populacional sem a doena e posteriormente so classificados segundo a exposio a fatores de risco. As informaes so coletadas no nvel individual, o estudo longitudinal retrospectivo.

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1.7 Estudos de interveno 1.7.1 Definio So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, atravs da introduo de um plano profiltico ou teraputico. Esses estudos devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades. 1.7.2 Tipos de estudos de interveno Os estudos de interveno podem ser divididos de duas maneiras: segundo a forma de interveno: em teraputicos e profilticos; segundo a unidade de pesquisa: em ensaios clnicos (quando a unidade de anlise o indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma comunidade, a uma cidade por exemplo). 1.8 Estudos transversais
1.8.1 Definio

Estudos Seccionais ou Transversais so estudos epidemiolgicos caracterizados pela observao direta, em uma nica oportunidade, das unidades de observao. Estas so selecionadas aleatoriamente, dentre todos os indivduos que compem uma populao. Os termos seccional e transversal so relacionados com a temporalidade, isto , com a poca de coleta de dados do estudo. Tambm utilizado o termo estudo de prevalncia, porque muito freqente que o resultado que se quer alcanar seja uma prevalncia. Porm, comum a obteno de outras informaes dos indivduos examinados, que permitem estabelecer relaes de associao entre as caractersticas investigadas. A utilizao de questionrios com um conjunto variado de perguntas o principal modo de aquisio de dados nesse tipo de estudo. 1.8.2 Objeto de estudo A populao alvo de um estudo seccional descrita por critrios geogrficos, polticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais. Mas uma populao tambm pode ser descrita em funo de outras caractersticas, como sexo, faixa etria ou ocupao. Portanto, os objetivos de um estudo seccional estaro sempre relacionados com certos indivduos, em local e poca demarcados. Em geral, a populao de um estudo seccional muito numerosa, de modo que a seleo de apenas uma amostra para anlise reduz custos e propicia exames individuais de melhor qualidade. Por trabalhar com amostras, esse estudo utiliza a inferncia, ou seja, julga a populao a partir dos resultados observados na amostra.

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1.8.3 Finalidade Estudos transversais tm sido usados na investigao de problemas de sade pblica, para estabelecer de que maneira uma ou mais caractersticas (variveis), individuais ou coletivas, se distribuem em determinada populao. um excelente mtodo para descrever caractersticas de uma populao em uma determinada poca, possibilitando medidas para o planejamento e administrao de aes voltadas para preveno, tratamento e reabilitao. Podem-se testar hipteses sobre vnculos causais entre eventos, ainda que no seja o estudo mais recomendado para isso, atravs da identificao de quatro grupos de indivduos da amostra, analisando a associao entre exposio e doena. Os grupos podem ser representados como no organograma a seguir ou sob a forma de tabela:
Organograma 1. Estrutura do estudo transversal

Freqncias de doena e de exposio observadas em um estudo seccional


Freqncias Expostos No expostos Total Doentes a c a+c No doentes b d b+d Total a+b c+d n

A partir da tabela determinam-se os seguintes dados: a prevalncia da doena na populao, dada por: (a+c)/n; razo de prevalncia (RP), comparando a prevalncia de doena dos expostos, a/(a+b), com a prevalncia entre os no expostos, c/(c+d): se a prevalncia entre os expostos maior, ento diz-se que a associao positiva; se a prevalncia maior entre os no expostos, ento a associao negativa. 1.8.4 Fases do estudo - seleo da populao de acordo com os objetivos do estudo; - definio do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de incluso de todos os indivduos para que a amostra seja representativa; - avaliao da doena e da exposio: obteno da Prevalncia e Razo de prevalncia. 1.8.5 Vantagens e desvantagens Nos estudos transversais todas as observaes so feitas em cada indivduo simultaneamente, por isto, ainda que a construo do questionrio procure revelar dados sobre momentos diferentes, as informaes relativas ao

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passado so obtidas indiretamente, de modo que nem sempre possvel estabelecer relao temporal entre causa e efeito. Pela mesma razo h dificuldade na incluso de doenas com evoluo rpida (cura ou morte), de doenas com perodos de exacerbao e remisso e de doenas raras. Entretanto, um estudo simples, rpido e de baixo custo, pois no h seguimento da populao. adequado para descrever situaes de sade, fornecendo informaes para planejamento de servios e programas de sade e subsidiando um estudo etiolgico mais complexo (coorte/ caso-controle).

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Captulo IV
1. PROCESSO SADE DOENA
Preliminarmente h que se definir claramente sobre o que estamos falando e os objetivos que pretendemos atingir, ou seja, discutir um sistema de sade que tem como objeto de trabalho o processo sade-doena, em sua complexidade e abrangncia, e seus determinantes das condies de sade da populao. Desse modo, a sade deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida. Assim, no um bem de troca, mas um bem comum, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter assegurados o exerccio e a prtica do direito sade, a partir da aplicao e utilizao de toda a riqueza disponvel, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos pela sociedade nesse campo, adequados s suas necessidades, abrangendo promoo e proteo da sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao de doenas. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente e exerccio da cidadania, que um referencial e um valor bsico a ser assimilado pelo poder pblico para o balizamento e orientao de sua conduta, decises, estratgias e aes. A partir da, deve-se perguntar: afinal, o que significa esse processo sadedoena e quais suas relaes com a sade e com o sistema de servios de sade? Em sntese, em termos da determinao causal, pode-se dizer que ele representa o conjunto de relaes e variveis que produz e condiciona o estado de sade e doena de uma populao, que se modifica nos diversos momentos histricos e do desenvolvimento cientfico da humanidade. Assim, houve a teoria mstica sobre a doena, que os antepassados julgavam como um fenmeno sobrenatural, ou seja, ela estava alm da sua compreenso do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doena era um fato decorrente das alteraes ambientais no meio fsico e concreto que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por muito tempo. At que, com os estudos de Louis Pasteur na Frana, entre outros, vem a prevalecer a teoria da unicausalidade, com a descoberta dos micrbios (vrus e bactrias) e, portanto, do agente etiolgico, ou seja, aquele que causa a doena. Devido a sua incapacidade e insuficincia para explicar a ocorrncia de uma srie de outros agravos sade do homem, essa teoria complementada por uma srie de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que demonstra a multicausalidade como determinante da doena e no apenas a presena exclusiva de um agente. Finalmente, uma srie de estudos e conhecimentos provindos principalmente da epidemiologia social nos meados deste sculo esclarece melhor a determinao e a ocorrncia das doenas em termos individuais e coletivo. O fato que se passa a considerar sade e doena como estados de um mesmo processo, composto por fatores biolgicos, econmicos, culturais e sociais. Deve-se ressaltar ainda o recente e acelerado avano que se observa no campo da Engenharia Gentica e da Biologia Molecular, com suas implicaes

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tanto na perspectiva da ocorrncia como da teraputica de muitos agravos. Desse modo, surgiram vrios modelos de explicao e compreenso da sade, da doena e do processo sade-doena, como o modelo epidemiolgico baseado nos trs componentes agente, hospedeiro e meio , considerados como fatores causais, que evoluiu para modelos mais abrangentes, como o do campo de sade, com o envolvimento do ambiente (no apenas o ambiente fsico), estilo de vida, biologia humana e sistemaservios de sade, numa permanente interrelao e interdependncia. Alguns autores questionam esse modelo, ressaltando, por exemplo, que o estilo de vida implicaria uma opo e conduta pessoal voluntria, o que pode no ser verdadeiro, pois pode estar condicionado a fatores sociais, culturais, entre outros. De qualquer modo, o importante saber e reconhecer essa abrangncia e complexidade causal: sade e doena no so estados estanques, isolados, de causao aleatria no se est com sade ou doena por acaso. H uma determinao permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organizao da sociedade. Da se dizer que h uma produo social da sade e/ou da doena. Em ltima instncia, como diz Breilh, o processo sade-doena constitui uma expresso particular do processo geral da vida social. Outro nvel de compreenso que se h de ter em relao ao processo sadedoena o conceito do que ser ou estar doente ou o que ser ou estar saudvel. Sem aprofundar as grandes discusses sobre esse tema, que envolvem entre outras, como base de discusso preliminar e compreenso, as categorias da representao dos indivduos e a representao dos profissionais ou mesmo das instituies de sade, em um sentido mais pragmtico pode-se destacar que em toda populao h indivduos sujeitos a fatores de risco para adoecer com maior ou menor freqncia e com maior ou menor gravidade. Alm do que, h diferenas de possibilidades entre eles de produzir condies para sua sade e ter acesso aos cuidados no estado da doena. H, portanto, grupos que exigem aes e servios de natureza e complexidade variada. Isso significa que o objeto do sistema de sade deve ser entendido como as condies de sade das populaes e seus determinantes, ou seja, o seu processo de sade-doena, visando produzir progressivamente melhores estados e nveis de sade dos indivduos e das coletividades, atuando articulada e integralmente nas prevenes primria, secundria e terciria, com reduo dos riscos de doena, seqelas e bito. Desse modo, h que se compreender outra dimenso, que aquela que coloca o processo de interveno, por meio de um sistema de cuidados para a sade para atender as necessidades, demandas, aspiraes individuais e coletivas, como um processo tcnico, cientfico e poltico. poltico no sentido de que se refere a valores, interesses, aspiraes e relaes sociais e envolve a capacidade de identificar e privilegiar as necessidades de sade individuais e coletivas resultantes daquele complexo processo de determinao e acumular fora e poder para nele intervir, incluindo a alocao e garantia de utilizao dos recursos necessrios para essa interveno. tcnico e cientfico no sentido de que esse saber e esse fazer em relao sade-doena da populao no devem ser empricos, mas podem e devem ser

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instrumentalizados pelo conhecimento cientfico e desenvolvimento tecnolgico, pelo avano e progresso da cincia. Portanto, o saber e o fazer em relao sade da populao mediante um sistema de sade uma tarefa que implica a concorrncia de vrias disciplinas do conhecimento humano e a ao das diversas profisses da rea de sade, bem como ao articulada entre os diversos setores, que requerimento para a produo de sade. E aquela dimenso poltica inerente a esse processo social remete para anecessidade de satisfazer um outro requerimento, prprio dos processos polticos democrticos, que a participao social, ou seja, a participao ativa da populao na formulao, desenvolvimento e acompanhamento das polticas e dos sistemas de sade, que hoje, no SUS, est minimamente estabelecida nos conselhos de sade (nacional, estadual e municipal) e conferncias de sade. Estabelecidas essas preliminares conceituais e diretivas em relao sade e doena, ao seu processo de determinao e ao sistema e servios de sade e seu objeto de ao, ou seja, as bases conceituais de referncia, passaremos discusso e anlise do modelo de ateno SILOS/Distritos Sanitrios.

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