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Servio de Pediatria

Varicela O que a Varicela? uma doena da infncia muito frequente, das mais contagiosas, que surge principalmente no Inverno e na Primavera afectando todos os anos em Portugal milhares de crianas. Trata-se de uma doena geralmente sem gravidade embora por vezes se possa complicar em certos casos especficos. A doena causada por um vrus da famlia dos herpesvirus humanos, chamado vrus varicelazoster que tambm o agente etiolgico do herpes zoster, mais conhecido como zona. A varicela pode reaparecer no mesmo indivduo? extremamente raro surgir um segundo episdio de varicela no mesmo indivduo, isto porque a doena confere imunidade permanente. No entanto, aps a infeco primria (manifestada como varicela) o vrus permanece latente, de forma inactiva (como que adormecido) nas razes dos nervos perifricos, podendo reactivar-se mais tarde causando herpes zoster ou zona em qualquer altura. Como que se adquire a infeco pelo vrus da varicela? O vrus pode ser transmitido pelas secrees respiratrias, por disseminao atravs do ar, quando a pessoa infectada tosse, espirra ou fala ou por contacto com o lquido das leses cutneas, quando estas se rompem. Outro modo de transmisso do vrus a via transplacentria que pode levar infeco do feto. Qual a durao do perodo de transmisso? Existe a chamada fase de incubao correspondente ao perodo que decorre desde o momento da infeco at ao aparecimento dos primeiros sintomas, que dura geralmente de 14 a 16 dias, podendo variar entre os 10 e os 21 dias. Durante a fase inicial do perodo de incubao o vrus multiplica-se nas vias respiratrias, entrando em seguida na corrente sangunea, acabando por atingir a pele, s numa fase posterior, em que surgem as leses cutneas disseminadas. Um doente com varicela contagioso desde 1 a 2 dias antes do incio da erupo cutnea at que todas as vesculas tenham secado, formando crostas que j no contm o vrus vivo. Este processo demora aproximadamente 5 a 10 dias.

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Quem afectado? A doena adquire-se principalmente na infncia com maior incidncia entre os 2-8 anos, sendo pouco frequente no adulto. Nos casos em que a me j teve varicela o recm-nascido adquire imunidade por via transplacentria pelo que a doena rara abaixo dos 6 meses. Quais as manifestaes clnicas, isto , quais so os sintomas da varicela? Os sintomas iniciam-se 14 a 16 dias aps a exposio, o que corresponde ao perodo de incubao referido anteriormente. Na maioria das crianas a erupo cutnea (tambm chamada de exantema) e os sintomas gerais ocorrem em simultneo. Porm, em crianas mais velhas, adolescentes e adultos pode haver um perodo prodrmico (prvio ao aparecimento do exantema) de um ou dois dias com febre, dores de cabea, mal-estar geral, dor de garganta, dor abdominal ligeira e diminuio do apetite, seguido ento do rash. A elevao da temperatura em geral moderada (38- 39C axilar), podendo atingir os 40 C. A febre e outros sintomas sistmicos podem persistir durante 2-4 dias aps o incio da erupo cutnea. Como se distribui a erupo cutnea e qual o seu aspecto ? As leses da pele (exantema) aparecem geralmente primeiro no couro cabeludo ou na face, espalhando-se depois para o tronco, axilas, braos, pernas e boca. Raramente atingem as palmas das mos ou as plantas dos ps. caracterstico o aparecimento das leses em surtos e com uma distribuio centrpeta/central, convergindo da periferia para o centro,o tronco onde esto mais concentradas. O nmero mdio de leses causadas pela varicela de cerca 300, porm as crianas saudveis podem ter menos do que 10 at mais de 1500 leses. Comeam por ser pequenas manchas vermelhas ou mculas, dispersas, que provocam muita comicho, causando grande incmodo para a criana. Estas manchas vo ganhando relevo e num curto espao de tempo, de poucas horas, transformam-se em pequenas bolhas com contedo lquido lmpido (semelhante a gotas de gua) e depois turvo a que chamamos vesculas. Estas bolhas cheias de lquido secam e formam crostas em alguns dias. Numa mesma rea do corpo podem observar-se leses em diferentes fases de evoluo, o que muito caracterstico da varicela.

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Que outros locais do corpo podem ser atingidos? As mucosas, por exemplo, podem ser atingidas. A ruptura rpida das vesculas ao nvel das mucosas origina ulceraes (pequenas feridas) superficiais, principalmente: - ao nvel do palato (cu da boca), podendo ser causa de dor de garganta e dificuldade em se alimentar - na faringe e laringe, surgindo por vezes rouquido e perda da voz associadas, e raramente dificuldade respiratria - tambm surgem nas plpebras e conjuntivas, podendo resultar em conjuntivite - e nos genitais, conferindo sintomas de irritao local e dor de salientar que o exantema pode ser mais extenso em crianas com doenas da pele, como eczema, ou com queimaduras solares recentes. Quanto tempo dura a erupo cutnea? Deixam de surgir novas leses ao fim de 5 dias e a maioria forma crosta em 6 a 7 dias. As leses cutneas deixam cicatrizes ? Podem resultar cicatrizes, na maioria das vezes quando as leses infectam. Por este motivo fundamental impedir que a criana coce as leses, de modo a impedir a infeco das mesmas e consequentemente o aparecimento de cicatrizes. Na suspeita de varicela o que se deve fazer? Deve-se consultar o mdico assistente que decidir o que melhor para cada caso. Em que situaes a varicela pode ser perigosa? Apesar da doena no se complicar habitualmente em crianas saudveis, pode causar mal-estar e levar ao absentismo das crianas escola e dos pais ao emprego. As grvidas so consideradas um grupo de risco elevado no que diz respeito ao aparecimento de complicaes, devendo ser evitada a exposio doena, sobretudo no caso de no a terem contrado na infncia. Quando a infeco se d na primeira metade da gravidez pode afectar o embrio ou o feto levando a atrofia de um ou mais membros, cicatrizes na pele, eventualmente leses cerebrais e leses oculares (corioretinite, cataratas, etc.). Se a pessoa est grvida e foi exposta doena, por exemplo por ter contactado com um filho doente, dever recorrer ao seu mdico assistente o mais rapidamente possvel, independententemente do tempo de gestao. No recm-nascido a varicela pode ser grave e o risco de complicaes grande.

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Nas crianas mais velhas, adolescentes e sobretudo nos adultos a varicela pode ser mais grave, manifestando-se atravs de sintomas mais severos e associando-se, por vezes, ao aparecimento de complicaes. So afectadas com maior frequncia e tambm com maior gravidade as crianas cujo sistema imunitrio se encontra deprimido ou enfraquecido, as que esto simultaneamente infectadas pelo vrus da Sida, e ainda aquelas que fazem teraputica prolongada ou intermitente com corticides (usados por exemplo na tratamento da asma), com cido acetil-saliclico ou derivados, e outros frmacos usados para tratar neoplasias malignas, como as leucemias. Como se faz o diagnstico? O mdico que observa a criana faz o diagnstico com base nas caractersticas clnicas (sintomas e sinais que esta apresenta), e na evoluo, o que geralmente fcil nos casos tpicos. A avaliao laboratorial no necessria, habitualmente, para o diagnstico da varicela em crianas saudveis. Qual o tratamento para a varicela ? O tratamento para a varicela essencialmente sintomtico podendo variar consoante os casos clnicos. Diferentes medicamentos podem ser utilizados para combater os sintomas da doena. Por exemplo, para controlar a febre e a dor usam-se frmacos de aco antipirtica e analgsica (sendo o mais usado entre estes o paracetamol). A comicho, por seu turno, aliviada pelo uso de anti-histamnicos. Contudo, estes medicamentos no diminuem a durao dos sintomas. Chamo a ateno para um aspecto importante. O cido acetilsaliclico ou derivados no devem ser ulitizados no tratamento da febre e dores em crianas com varicela por risco de aparecer o chamado Sndrome de Reye, que pode provocar atingimento do Sistema Nervoso Central e patologia heptica grave. Os anti-inflamatrios no esterides (ibuprofeno) parecem estar relacionados com o aparecimento de fascete necrosante que um processo de necrose, que invade rapidamente o tecido subcutneo e o msculo, resultando em dor e edema da regio atingida, razo pela qual estes frmacos devem ser evitados nas crianas com varicela. O restante tratamento consiste num conjunto de medidas gerais, entre elas: - hidratao da criana - cuidados de higiene como a lavagem das mos - manuteno das borbulhas limpas e secas

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- manter as unhas da criana curtas e limpas. - dar banhos de gua morna vrias vezes ao dia (aproximadamente de 4 em 4 h) nos primeiros dias. Aps o banho ter o cuidado de enxugar o corpo com uma toalha macia, evitando esfregar. - outra medida a aplicao local de loes calmantes ou pomadas anti-pruriginosas ( para diminuir a comicho). No caso de infeco secundria das vesculas necessrio recorrer ao uso de antibiticos tpicos ou por outras vias (nomeadamente a via oral). Nas situaes em que a criana tem dificuldade em se alimentar por apresentar leses na boca dever-se- optar por bebidas frias e alimentos moles, fceis de engolir, evitando alimentos cidos ou salgados. Que outros frmacos se podem utilizar? Existe um medicamento de aco anti-viral, (o aciclovir) que eficaz no tratamento da varicela. Este medicamento, no entanto, no recomendado para uso rotineiro em crianas saudveis com varicela mas sim e apenas nalgumas situaes, tais como: idade superior a 12 anos , doenas pulmonares ou cutneas crnicas, imunocomprometidos, crianas a fazer teraputica prolongada com salicilatos ou corticides, aparecimento simultneo de um segundo caso na mesma famlia em que h maior risco de varicela moderada ou grave. A vantagem da sua utilizao nestes casos prende-se com a reduo da durao da doena e intensidade dos sintomas, permitindo que a criana recupere mais depressa. A eficcia do mesmo significativamente maior se administrado nas primeiras 24 h aps o incio do exantema, pelo que o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel. Mas ateno, apenas o mdico pode determinar se este medicamento ou no o mais indicado para cada situao. Podem surgir complicaes? Quais? Apesar de raras podem surgir complicaes no decurso da varicela responsveis pelo aumento da morbilidade e mortalidade associadas a esta doena. Estas so mais comuns nas crianas imunocomprometidas, nos adolescentes maiores de 12 anos e nos adultos. A complicao mais frequente a infeco secundria das leses cutneas por bactrias (Streptococcus e Staphylococcus), o que raramente constitui um problema srio. Estas infeces, que geralmente resultam do acto de coar as leses, podem ser mais ou menos profundas, podendo atingir os gnglios linfticos ou originar coleces de pus por baixo da pele designadas

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(abcessos subcutneos). Uma manifestao inicial de infeco bacteriana secundria o aspecto vermelho (eritema) na base das vesculas. A recrudescncia da febre 3 a 4 dias aps o exantema inicial tambm pode indicar infeco bacteriana secundria. Das complicaes neurolgicas da varicela a ataxia cerebelosa a mais comum podendo tambm ocorrer meningite e encefalite mas muito raramente. Outras complicaes pouco frequentes so a diminuio do nmero de plaquetas no sangue, pneumonia, hepatite e inflamao das articulaes. Existe forma de prevenir a varicela? A transmisso do vrus difcil de prevenir devido ao facto da criana infectada j ser contagiosa 24 a 48 h antes do aparecimento da erupo cutnea. A varicela uma doena que poder ser prevenida por vacina. Existe uma vacina para o vrus da varicela? Sim. Trata-se de uma vacina de vrus vivo atenuado que noutros pases como nos EUA recomendada para administrao de rotina em crianas a partir dos 12 meses de idade. Crianas mais velhas, adolescentes e adultos sem histria de infeco pelo vrus da varicela zoster tambm podem ser vacinadas. Em Portugal est disponvel alguma vacina? Sim, embora o seu uso no seja consensual na comunidade peditrica portuguesa porque se entende que a vacina deveria ser feita abrangendo toda a populao com indicao para a fazer, como por exemplo se faz nos E.U.A. e no apenas alguns indivduos. Quando uma criana est com varicela deve ser afastado do contacto com o(s) irmo(s) e/ou outras crianas ? A resposta no, porque a varicela j contagiosa mesmo antes de aparecer o exantema. muito provvel que as crianas que ainda no tiveram varicela sejam facilmente contagiadas pelos irmos doentes. Se as crianas forem saudveis prefervel que adquiram a doena durante a infncia do que na adolescncia ou fase adulta, podendo a doena ser ento mais grave. Caso sejam crianas com problemas de sade como doenas crnicas, uma vez ocorrida a exposio, devem consultar imediatamente o seu mdico. E se houver um caso de varicela na escola ou infantrio? Qual deve ser a atitude dos pais?

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Os pais s devero recorrer ao mdico caso a criana aparea com os sintomas atrs referidos, aps a exposio. A criana pode continuar a frequentar a escola ou infantrio normalmente enquanto no apresentar sinais de doena. A criana a quem foi diagnosticada varicela, essa sim, dever permanecer em casa, podendo regressar escola quando todas as vesculas j se encontrarem sob a forma de crostas, secas , o que pode demorar alguns dias. Os pais podem contrair varicela facilmente atravs do contacto com os filhos doentes? Sim, quando nunca se teve a doena antes. Porm, a maioria das pessoas j teve varicela na infncia ou esteve em contacto com algum doente tendo adquirido imunidade /proteco sem manifestao de sintomas. Os adultos que nunca tiveram varicela ou que no tm a certeza se j a tiveram devem evitar contactar com crianas infectadas.

Dr. Rita Pereira Dr. Helder Gonalves Servio de Pediatria Hospital Esprito Santo de vora E.P.E.