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Reviso da Literatura

Avaliao clnica da tcnica de carga imediata com prteses xas implanto-suportadas em pacientes com mandbulas totalmente edntulas
Clinical evaluation of immediate load technique with xed prosthesis implant-supported in patients with totally edentulous jaws

Oscar Luiz Mosele Junior* Diego dos Santos Perez* Ricardo Pettengill Filho* Oscar Luiz Mosele** Fernando Esgaib Kayatt*** Adolfo Embacher Filho****

RESUMO Na tentativa de solucionar os problemas dos invlidos orais, os implantes osseointegrados foram introduzidos na dcada de 60 por Brnemark. Variaes deste protocolo foram surgindo; e dentre estas ocorreu o surgimento das chamadas cargas imediatas, caracterizadas pelo fato de a reabilitao prottica iniciar logo aps a instalao dos implantes. Este trabalho tem o objetivo de avaliar clinicamente a tcnica de carga imediata com prtese xa implanto-suportada inferior, nos pacientes atendidos pelos cursos de Especializao e Atualizao do Sioms e BACG. Foram analisados 160 pronturios, nos quais 318 implantes foram instalados, sendo que 32 foram instalados sob carga imediata e seguiam a metodologia aplicada a este trabalho. Desta anlise clnica foi possvel concluir que o sucesso da tcnica de carga prottica imediata com prtese xa implanto-suportada em mandbula edntula previsvel, quando bem indicada, o seu sucesso elevado. Unitermos - Carga imediata; Implantes dentrios; Osseointegrao. ABSTRACT In the attempt to solve the problems of the oral invalids, the osseointegrated implants had been introduced in the decade of 60s by Branemark. Variations in these protocol had been appearing; and one change called immediate load, characterized by the fact of the prosthetic procedure initiate soon as nished the installation of the implantations. This work had as objective to evaluate clinically the immediate load technique with protocol prosthesis in inferior jaws, in the patients taken care of Specialization and Update school of Sioms and BACG. 160 handbooks had been analyzed, in which 318 implantations had been installed, being that 32 had been installed under immediate load and followed the methodology applied to this work. Of this clinical analyzes was possible to conclude that success of this technique of immediate prosthetic load with protocol prothesis in edentulous jaws is previsible, and whem good indicated, this success is elevated. Key Words - Osseointegration; Immediate implant loaded; Dental implants.

Recebido em: jan/2006 Aprovado em: ago/2007 * Alunos do curso de Especializao em Implantodontia do Sioms - Campo Grande/MS. ** Mestre em Implantodontia pela Unesp/Araatuba; Professor responsvel pela Disciplina de CTBMF da Uniderp - Campo Grande/MS. *** Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Unesp/Araatuba; Coordenador do curso de Especializao em Implantodontia do Sioms - Campo Grande/MS. **** Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Unesp/Araatuba; Consultor cientco da Emls.

REVISTA IMPLANTNEWS 2007;4(6):623-8

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CADERNO CIENTFICO

Oscar Luiz Mosele Junior | Diego dos Santos Perez | Ricardo Pettengill Filho | Oscar Luiz Mosele | Fernando Esgaib Kayatt | Adolfo Embacher Filho

Introduo
Pacientes com mandbulas edntulas freqentemente so afetados por problemas funcional e psicolgico que tendem a aumentar medida que o osso da maxila continua sendo reabsorvido1. Na tentativa de solucionar estes problemas, os implantes osseointegrados foram introduzidos na dcada de 60, quando se preconizava um perodo sem traumas para a rgida xao dos implantes pelo osso2. Atravs dos anos, modicaes no protocolo original foram ocorrendo de acordo com a necessidade dos cirurgiesdentistas e de seus pacientes. Dentro destas modicaes, seguindo os mesmos princpios biolgicos iniciais, tm sido executados protocolos Brnemark com carga imediata, algumas vezes sobre trs implantes interforaminais como no sistema Novum3. Alguns pr-requisitos para o sucesso do protocolo com implantes carregados imediatamente tm sido propostos. Dentre eles podemos destacar: a estabilidade primria dos implantes e a rgida ferulizao entre os implantes4. A proposta deste trabalho foi realizar anlise clnica da tcnica de carga imediata com prteses xas sobreimplantes dentais osseointegrveis localizados na regio interforaminal de mandbulas edntulas, de pacientes dos cursos de Atualizao e Especializao do Sindicato dos Odontologistas do Mato Grosso do Sul e Base Area de Campo Grande/MS.

Reviso da Literatura
A carga funcional imediata denida pelo incio da reabilitao prottica imediatamente aps a cirurgia de instalao dos implantes3. O primeiro trabalho sobre o tema foi publicado em 19905. Nele, cinco a seis implantes foram inseridos na regio de mandbula anterior de cada paciente, junto com dois implantes distais. Apenas trs dos implantes instalados foram submetidos carga. O autor relatou no trabalho que mesmo carregados imediatamente, houve sucesso na tcnica. Em 1997, o mesmo autor6, publicou um trabalho em que empregava a mesma metodologia, porm com dez anos de proservao. E com 28 implantes instalados obteve insucesso em quatro xaes. Alguns autores7, realizaram um trabalho em que 67 de 69 implantes instalados e carregados imediatamente osseointegraram. Suas justicativas para o bom resultado foi a rgida ferulizao entre os implantes. Em trabalho semelhante, outro autor8, observou 110 casos com pelo menos 18 meses e concluiu no haver diferena signicante de sucesso quando tratamos mandbulas edntulas com implantes na tcnica convencional de dois estgios ou carga imediata. A xao rgida entre os implantes aumenta a resis-

tncia do conjunto aos esforos da mastigao, diminuindo a possibilidade de micromovimentos na interface osso/implante6,8. Micromovimentos maiores que 150 m resultam na interposio de tecido conjuntivo broso ao invs de osseointegrao9. Apesar dos trabalhos realizados anteriormente, outros estudos10-12, armam ser a carga imediata um dos fatores que poderiam afetar o processo de osseintegrao, alm da qualidade ssea, nmero de implantes suporte de uma prtese e grau de trauma cirrgico. Um estudo13 em ces evidenciou excelente qualidade ssea, com espaos medulares reduzidos nos implantes com superfcie TPS e submetidos carga funcional. O que contrastou com os implantes no submetidos carga, que apresentaram espaos trabeculares amplos. Em outro estudo14 avaliou-se em mandbulas de ces, a interface osso-implante submetido carga imediata, constatando que a morfologia do tecido sseo era lamelar e organizado, com mdia de contato osso-implante de 77,5%. A qualidade do tecido sseo, a densidade e cuidados durante a realizao da cirurgia so fatores que inuenciam diretamente a estabilidade primria das xaes e, assim, tornam-se elementos chave para o sucesso da tcnica3,10,12,15-16. Foi relatado por alguns autores17, que alguns fatores devem ser respeitados para o sucesso da carga imediata: estabilidade primria; componente cirrgico-protticos conveis; prteses bem ajustadas; conexo rgida entre os implantes; preferncia por prtese xa ao invs de removvel; seleo do paciente; tcnica cirrgica e prottica precisas. Em estudo retrospectivo de cinco anos18 vericou-se que a previsibilidade entre protocolo de dois estgios distintos e o protocolo de carga imediata ou precoce funcional so semelhantes.

CADERNO CIENTFICO

Populao e Mtodo
Determinao da populao a ser avaliada
Para desenvolver o presente trabalho, foram analisados os pronturios dos cursos de Atualizao e Especializao em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Mato Grosso do Sul e Base Area de Campo Grande no perodo de 1997 a 2004, buscando identicar seqencialmente os casos clnicos em que prteses xas foram instaladas sob carga imediata sobreimplantes osseointegrveis em mandbulas edntulas. Os pronturios foram preenchidos por vrios prossionais com diferentes tempos de graduao, no entanto, com a mesma orientao de questionamentos e preenchimento dos procedimentos realizados. A partir dos dados obtidos nos pronturios identicaram-se aqueles submetidos carga imediata e que

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apresentavam caractersticas semelhantes, desde a escolha do implante utilizado na terapia, at a reabilitao prottica do paciente; para posterior avaliao clnica. Os resultados deste levantamento sero demonstrados na forma de grcos e tabelas juntamente com os dados dos pronturios.

te depois remover a prtese e seus componentes, permitindo avaliar os implantes de maneira isolada. A tabulao dos dados foi feita de modo a resultar em tabelas conforme disposto no item de apresentao dos resultados.

Critrios clnicos para avaliao do sucesso das reabilitaes


Para a realizao dos exames, foi estabelecido contato com os pacientes a m de apresentar os objetivos da pesquisa, bem como a metodologia a ser empregada. A partir da o paciente assinou um termo de consentimento livre ps-informao (Apndice A), para formalizar a mesma. Em um segundo momento, de acordo com a resoluo no 196/96 do CNS, os pesquisados em potencial devem ter a liberdade de consentir ou rejeitar a realizao do exame intrabucal, aps serem informados da forma de realizao da pesquisa e de seus objetivos. Os dados foram obtidos por somente um pesquisador, onde o tempo de exame foi de cerca de 20 minutos. A avaliao foi feita atravs de uma ficha clnica (Apndice A), idealizada a partir dos critrios de sucesso descritos por um autor19 e preenchida seis meses aps a instalao da prtese. O exame clnico avaliou os seguintes itens: Dor: podendo estar presente ou ausente, avaliada a partir do questionamento do paciente e da percusso com instrumento rgido sobre os implantes; aps a remoo da prtese. Mobilidade: podendo ser da pea como um todo; e individualmente sobre os implantes aps a remoo da pea com instrumento rgido, sendo classicados: como leve, correspondente a menos de 1 mm, moderada, entre 1 mm e 2 mm e severa, acima de 2 mm. Avaliao radiogrca com 30 dias ps-cirurgia, que permitia analisar a adaptao dos componentes e da prtese aos implantes; e com seis meses, observando o relacionamento do sseo na regio cervical e no implante como um todo. Exudato ou edema nos tecidos periimplantares, avaliado visualmente e a partir da compresso digital. Satisfao dos pacientes: podendo ser medido como ruim, bom ou timo. Alm de observaes feitas pelo paciente que eram anotadas em rea especica da cha. Condies: locais que pudessem prejudicar a osseintegrao, onde a partir de anlise do pronturio e questionamento do paciente eram anotados possveis traumas osseintegrao. Para maior agilidade no procedimento priorizou-se inicialmente pela anlise com a prtese em posio e somen-

Protocolo clnico adotado para realizao das cargas imediatas


Os procedimentos clnicos (cirurgias e instalao das prteses) foram realizados por vrios alunos dos cursos de Atualizao e de Especializao. Embora com diferentes tempos de graduao, todos os prossionais utilizaram o mesmo pr, trans e ps-operatrio. Antes dos procedimentos cirrgicos foram executados exame clnico e anamnese detalhada do paciente avaliando os estados de sade geral e local. Exames complementares foram solicitados. Radiograas panormicas (Figura 1) e periapicais foram realizadas a m de auxiliar no plano de tratamento dos pacientes.

Figura 1 Exame radiogrco (demonstrativo) pr-operatrio.

Nos casos selecionados foram utilizados motor eltrico (BLM600, VMK Driller, So Paulo, SP, Brasil), micromotor (Honda Cirrgico, Driller Trading); contra-ngulo redutor 16:1 (Modelo Intra 3624N, cabea 67RIC, Kavo Dental GmbH Vertriebsgesellschaft); kit cirrgico e implante dental Colosso (Emls, Itu, Brasil). Os implantes foram inseridos conforme o protocolo sugerido pelo fabricante. Foi estandardizado o dimetro de 4 mm e a superfcie de assentamento com hexgono interno. O comprimento (Tabela 1) foi estabelecido conforme a disponibilidade ssea de cada caso. O travamento dos implantes no foi inferior a 40 Ncm. Em todas as situaes se buscou ancoragem bicortical.
TABELA 1 - COMPRIMENTO DOS IMPLANTES UTILIZADOS

No de Implantes 5 2 10 9 6

Comprimento 10 11,5 13 14,5 16

A exodontia e a osteotomia, quando necessrias, foram realizadas (Figura 2).

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Figura 2 Exodontia prvia a instalao dos implantes.

Figura 7 Prova da estrutura antes da solda.

Os pontos para as implantaes foram determinados pela utilizao de guia cirrgico obtido atravs da duplicao da prtese total do paciente (Figura 3); e a regio interforaminal foi selecionada para distribuio dos implantes de maneira que se localizassem o mais distais possveis.
Figura 8 Prtese total do paciente, a ser adaptada.

Figura 3 Guia cirrgico em acrlico incolor, permitindo melhor visualizao durante as perfuraes.

CADERNO CIENTFICO

O nmero de implantaes variou entre cinco e seis implantes, dependendo da distancia interforaminal que cada paciente apresentava. As reabilitaes protticas (Figuras 4 a 11) foram denidas de acordo com os respectivos planejamentos para cada paciente. Sendo que a prtese apresentava dentes de estoque, gengiva articial e infra-estrutura metlica em sua congurao (Figuras 4 a 11). Todas as reabilitaes foram concludas antes de 72 horas.

Figura 9 Barra pronta para receber os dentes da prtese total do paciente.

Figura 4 Transferentes de moldagem sobre os pilares.

Figura 10 Prtese protocolo instalada (parafusada) e ocluso ajustada. Figura 11 Radiograa ps-operatria, demonstrando o bom assentamento dos copings aos respectivos pilares. Ausncia de rea radiolcida ao redor dos implantes.

Figura 5 Guia em posio para moldagem de transferncia e registro oclusal.

Discusso e Resultados
Aps anlise de 160 pronturios observou-se que 318 (100%) implantes foram instalados nos cursos de Especializao e Atualizao do Sioms e Base Area de Campo Grande no perodo de 1997 a 2004; sendo que 59 (19%) foram instalados sob carga funcional imediata (Grco 1).

Figura 6 Pilares transmucosos de titnio (Emls)

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GRFICO 1 - COMPARATIVO ENTRE OS IMPLANTES INSTALADOS SOB CARGA FUNCIONAL IMEDIATA E O TOTAL DE IMPLANTES LEVANTADOS

Dos 59 implantes, 32 (54%) seguiam os parmetros adotados neste trabalho, submetidos desta maneira avaliao proposta e os outros 27 (46%) implantes instalados sob carga funcional imediata no foram includos nesta anlise, pois neste grupo estavam includos casos que no seguiam a metodologia adotada por este trabalho (Grco 2).
GRFICO 2 - PORCENTAGEM DOS IMPLANTES EMFILS (COLOSSO) INSTALADOS SOB CARGA FUNCIONAL IMEDIATA, EM COMPARAO COM NMERO TOTAL DE IMPLANTES INSTALADOS SOB CARGA FUNCIONAL IMEDIATA

TABELA 2 - RELAO DOS IMPLANTES INSTALADOS COM GNERO, FAIXA ETRIA, NMERO DE FIXAES

Pacientes G.P.B. (1) L.M. (2) V.S.P. (3) H.S.F.P. (4) M.C.F. (5) H.R.L. (6)

Sexo M F M F M F

Idade 64 anos 43 anos 53 anos 55 anos 54 anos 50 anos

No de xaes 5 6 5 5 6 5

Regio Inter Mentoniano Inter Mentoniano Inter Mentoniano Inter Mentoniano Inter Mentoniano Inter Mentoniano

Estes implantes foram instalados em seis pacientes, com mdia da idade de 53 anos (mnima de 43 anos e mxima de 64 anos). Destes, trs (50%) indivduos eram do gnero feminino e trs (50%) do gnero masculino, onde foram efetuadas respectivamente 16 e 16 xaes (Tabela 2). Aps o exame clnico aos seis meses, obtivemos os resultados que se encontram descritos na Tabela 3. Os resultados foram considerados timos, exceo feita ao paciente no 2, que na anlise das condies locais, apontou ser tabagista, alm de no transcorrer dos procedimentos protticos ter um dos implantes substitudos por um de menor comprimento, uma vez que estava propiciando uma parestesia temporria pela sua proximidade com o forame mentoniano. Clinicamente esta condio no prejudicou a osseointegrao, tampouco a sensibilidade do lado lesado. A opo pelo uso do sistema Colosso (Emls) se baseou no fato de esses implantes apresentarem um ndice de 98,33% de sucesso, desde que devidamente selecionados e executados20. A estabilidade bicortical foi buscada em todas as situaes, o que vrios autores17,20, acreditam ser de grande relevncia, objetivando diminuir ou evitar micromovimentos maiores que 150 m, que resultam no desenvolvimento de tecido conjuntivo broso ao invs de osseointegrao9,21. Quando feita a avaliao pessoal do tratamento proposto, todos os pacientes mostraram-se satisfeitos (Tabela 3), resultado que se justica pelo fato de estes pacientes mudarem de prteses totais, que demonstram ser instveis, principalmente as inferiores; ou de prteses parciais removveis, mal adaptadas; para prteses xas implanto-suportadas, que reconhecidamente aumentaram a segurana e conforto dos mesmos. Nosso resultado corrobora com o de alguns autores2 que relataram em seu estudo que a resoluo esttica, funcional e imediata a caracterstica diferencial deste trabalho. Outros22-23 acrescentam que a carga funcional imediata em mandbulas edntulas evita o uso de prteses provisrias, sendo estas uma barreira freqente para a aceitao dos pacientes de um tratamento com implantes.

TABELA 3 - RESULTADO DO EXAME CLNICO REALIZADO NOS PACIENTES DO LEVANTAMENTO

Pacientes 1 2 3 4 5 6

Dor Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Mob. 0 0 0 0 0 0

Av. RX N.D.N N.D.N N.D.N N.D.N N.D.N N.D.N

Exudato Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Satisfao timo timo timo timo timo timo

Cond. Locais 1 Tabaco 2 Reinstal. de Implante -

Tempo proserv. 7 meses 6 meses 10 meses 17 meses 20 meses 44 meses

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Concluso
Aps a avaliao clnica realizada neste trabalho foi possvel concluir que: A tcnica de carga funcional imediata em prteses tipo protocolo executados nos cursos do Caes - Sioms e BACG,

sobreimplantes dentais osseointegrveis, mostrou-se vivel, segura e apresentou um elevado sucesso.


Endereo para correspondncia: Oscar Luiz Mosele Junior Rua Antonio Maria Coelho, 2923 - Jd. dos Estados 79020-210 - Campo Grande - MS omosele@hotmail.com

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