Bibliografa

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Epidemiologia
La prevalencia de pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1) se ha incrementado en nuestro pas, especialmente en nios menores de 4 aos. Recientemente se incorpor dentro de las patologas AUGE/GES. Las tasas ms altas de incidencia en el mundo corresponden a los pases del norte de Europa, tales como Noruega, Finlandia, Dinamarca y en la isla de Cerdea. Hasta hace una dcada, Chile era un pas considerado de baja incidencia; sin embargo, este perfil ha cambiado y actualmente se considera de incidencia intermedia con cifras de 6.58/100.000 en la RM. La mayora de los pacientes con DM1 no se hospitalizan por causas directamente asociadas a esta patologa, sino que por otras como: infecciones, cuadros febriles, cirugas o traumas. Estas patologas provocan estrs, lo que origina un aumento en las hormonas contra reguladoras deteriorando la accin de la insulina y llevando a hiperglicemia. Otras veces es el tratamiento de las patologas como por ejemplo el uso de glucocorticoides lo que provoca la hiperglicemia. Otras variables que pueden alterar la glicemia en el nio hospitalizado son el reposo, los cambios en los horarios, necesidades de ayuno, exmenes y procedimientos, un control ms estricto de la dieta y adherencia al tratamiento, o bien la poca familiaridad de terceros

Evaluacin Atencin integral del nio diabtico que se hopitlaiza

involucrados en el tratamiento del nio con insulina multi-dosis. Razones para mantener la glicemia en un rango normal durante la hospitalizacin . Existe una clara asociacin entre un pobre control de las glicemias y un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, con glicemias entre 200 y 250 mg/dL hay menor funcin de los linfocitos y accin del complemento, menor proliferacin de fibroblastos tambien hay alteraciones en el volumen intravascular, se promueve la coagulacin y se acenta el riesgo de complicaciones trombticas. Esto es muy importante en pacientes que requieren ciruga

Enfrentamiento del nio diabetico con enfermedad intercurrente

Pueden ocurrir aumentos de los requerimientos de insulina desde el perodo de incubacin de una infeccin y prolongarse por algunos das hasta el trmino de la infeccin. El error ms frecuente en estos casos es la suspensin de la insulina, lo que expone al nio a una cetoacidosis. Por este motivo la monitorizacin de la glicemia debe ser ms frecuente de lo habitual, cada 3 a 4 horas, incluso durante la noche, y en algunos casos cada 1-2 horas. La evaluacin de cetonemia con beta-hidroxibutirato (BOHB), es mejor que la medicin de cuerpos cetnicos en orina, porque stos ltimos se modifican ms lentamente.

Razones para hospitalizar a un nio con DM 1 1. Diagnstico no claro de la condicin subyacente. 2. Necesidad de ciruga o tratamiento que no puede realizarse en casa. 3 .Proceso infeccioso que altera significativamente el control de su DM1. 4. Prdida de peso, que sea sugerente de deshidratacin. 5. Vmitos persistentes, por ms de 2 horas (particularmente en nios menores). 5. Aumento progresivo de la glicemia, a pesar de las dosis extra de insulina. 6. Padres no logran mantener glicemias > 70 mg/dL.

7. Cetonuria que aumenta durante evaluacin cetonas en sangre que persisten> 1 1.5 mmol/L. 8. Confusin, hiperventilacin, deshidratacin o dolor abdominal moderado a severo. 9. Padres agotados,o angustiados o con mal acceso a servicios de urgencia. 10. Nios con problema del lenguaje u otro trastorno neurolgico asociado. 11. Paciente con compromiso de conciencia. Recomendaciones en un nio con DM1 que se hospitaliza: Esta debe ser considerada como una oportunidad para realizar educacin, para mejorar el autocontrol. Idealmente debe ser evaluado por la enfermera y nutricionista encargadas de los pacientes con DM1. Se debe revisar tcnicas de administracin de insulina y entregar literatura o sitios WEB con informacin. Antes del alta, hay que evaluar y acomodarse al horario de las comidas y rutina diaria del paciente y su familia. No hay que imponer horarios. A partir de estos parmetros, ver tipos de insulina a usar, horarios de comidas, etc. Dieta Utilizar la recomendacin de las guas AUGE del paciente con DM1: Despus del ao de edad = 1.000 cal. + 100 cal. por cada ao de edad, hasta un mximo de 2.200 cal. en hombres y 2.000 cal. en mujeres con un 50% en hidratos de carbono (HC); es decir Total de caloras/2. S consideramos que 1 g. de HC= 4 cal.; entonces el total de HC para el da ser total de caloras/8. La distribucin de los HC depender del tipo de esquema de insulina usado. La monitorizacin de la glicemia capilar, debe ser realizada por lo menos cuatro veces al da, antes de cada comida. En las primeras 48 hrs, idealmente medir seis veces al da

incluyendo una medicin en la madrugada. Los pacientes con DM1 nunca deben estar sin insulina, incluso si no se estn alimentando por boca, por el riesgo de desarrollar cetoacidosis. Hay que revisar frecuentemente las indicaciones de insulina y modificarlas en base a las glicemias y cuerpos cetnicos.
y y

Si los cuerpos cetnicos son positivos y las glicemias normales, hay insulinopenia, y se debe aumentar la carga de glucosa ( CH) e insulina. Si los cuerpos cetnicos son positivos y est con hiperglicemia moderada (hasta 250 mg/dL) hay que aumentar las dosis de insulina y mantener igual aporte de carbohidratos. Si la hiperglicemia es severa (> 250 mg/dL), hay que disminuir carga de glucosa o usar suero fisiolgico.

Actualmente se disponen de diferentes tipos de insulina cuyas caractersticas ms importantes se muestran en la tabla. Tipo de Nombre Inicio de Peak Duracin insulina comercial accin 30 a 90 Humalog Ultra-rpida <30 minutos minutos Novorapid (UR) <15 minutos 40 a 50 2 a 4 horas Apidra minutos Rpida Actrapid HM 30 a 60 2 a 3 horas 6 a 8 horas (Regular) Humulin R minutos Humulin-N NPH humana 1 a 2 horas 4 a 14 horas 10 a 24 horas Novolin-N No tendra Detemir Levemir 1 a 2 horas 12 a 24 horas peak Glargina Lantus 1 a 2 horas horas Aprox. 24

horas

Frente a la hospitalizacin de un nio con DM los escenarios pueden ser

A- Paciente sin problema de tolerancia oral y no requiere ayuno por procedimientos o ciruga. - Si usa NPH + UR: distribuir CH en desayuno (15%), colacin (10%), almuerzo (25%); once (15%); comida (25%), colacin (10%). - Si usa Lantus + UR: no es necesario dar colaciones, y se pueden distribuir en forma diferentes los CH (Ej. dar caloras de colacin en desayuno).

B. Paciente con mala tolerancia oral - Se debe disminuir la dosis de insulina basal; Lantus en 50% NPH a 2/3 de la dosis habitual, y fraccionar los CH cada 4 6 horas con refuerzos de UR, segn las glicemias. Mantener una adecuada hidratacin, registrar balance hdrico y vigilar la diuresis cada 4 a 6 horas. Un peso estable es sugerente de una adecuada hidratacin. Si la dosis de insulina se disminuye en forma exagerada puede originar cetosis y cetoacidosis, incluso con glicemias normales. Por ese motivo es indispensable el control de cuerpos cetnicos en sangre. C. Paciente que no puede comer, o est sptico: - Usar infusin de insulina endovenosa, hasta que est estable y pueda alimentarse por va oral

Infusin de suero glucosado o suero fisiologico Se deben usar en vas venosas en paralelo una infusin de glucosa o nutricin parenteral y otra con insulina. Esto permite ajustar las dosis fcil y rpidamente. Ejemplo de clculos y requerimiento de volumen Por cada Kg entre: 3 a 9 Kg 10 a 20 Kg >20 Kg Requerimiento por 24 hrs. 100 mL/Kg + 50 mL/Kg + 20 mL/Kg

Maximo de 2000 mL en mujeres y 2500 mL en hombres.

Sodio El riesgo de hiponatremia aguda puede incrementarse cuando se usan soluciones hipotnicas. Se sugiere usar Na 0.45% (77 mEq/L) con suero glucosado al 5%, y monitoreo cuidadoso de los electrolitos; s la natremia cae, cambiar a Na 0.9%. Potasio Despus de la ciruga agregar potasio, 20 mEq/L, al suero glucosado con electrolitos. En algunos centros agregan potasio solamente si la infusin se va a mantener por ms de 12 horas.

Infusin de insulina
Est indicada en : - cetoacidosis diabtica.

- pacientes con pobre control metablico, con glicemias muy altas (>350 mg/dL en dos oportunidades en 6 horas) - pacientes con compromiso de conciencia, - necesidad de ayuno por procedimiento de duracin prolongada (en el post operatorio). Este tratamiento se debe administrar en Intermedio o UCI. El objetivo, es mantener glicemias entre 150 y 200 mg/dL. Usar insulina cristalina, 50 unidades / 50 cc de suero fisiolgico 0.9%, entonces la mezcla quedar: 1 Unidad / mL. Poner en una bomba con su rtulo en forma adecuada. La dosis de insulina depende de si hay o no cetoacidosis, A Sin cetoacidosis : iniciar insulina en 0.03 Unidades/Kg/h. B Con Cetoacidosis: iniciar insulina 0.1 unidad/ kg/ h. Siempre usar suero glucosado(5%) en va venosa paralela a menos que glicemia sea > que 250 mg/dl . Controlar glicemia capilar cada 1 hora durante las primeras 4 horas, luego, cada 2 horas por 4 horas y posteriormente cada 4 horas.S en las primeras 2 horas se ve un incremento en las glicemias o no ha disminuido, aumentar la dosis de insulina en un 25% .S la glicemia est disminuyendo a una velocidad mayor a 100 mg/dL, disminuir insulina en un 25 a 50%; siempre y cuando el paciente no est con acidosis, en cuyo caso es mejor aumentar la carga de glucosa para frenar la formacin de cuerpos cetnicos. Comenzar la infusin con una velocidad de: Glicemia (mg/dL) < 55 55 a 125 126 a 143 Velocidad de la infusin Suspender insulina por 10 minutos y re-evaluar 0.025 mL/Kg/h. 0.030 mL/kg/h.

144 a 215 0.050 mL/Kg/h. 216 a 270 0.075 mL/Kg/h. > 270 0.100 mL/Kg/h. Mantener glicemias entre 90 y 180 mg/dL.
Mantener glicemias entre 90 y 180 mg/dL.

Enfrentamiento del nio diabetico que se realiza ciruga y/o procedimientos que requieren sedacin y/o anestesia
Recomendaciones generales 1.- Cuando sea posible, la ciruga de un nio DM1 debe ser realizada en un centro especializado en el cuidado de la DM1. 2- La ciruga electiva debe ser programada a primera hora ( con prioridad) 4.- Deben existir protocolos escritos para el manejo peri operatorio. 5.- Nunca suspender la insulina porque pueden precipitar ceto-acidosis. 6.- Adminsitar suero glucosado 5% siempre que el ayuno sea mayor a dos horas 7.- Monitorizar cuidadosa y frecuentemente la glicemia capilar.

A. Ciruga electiva
1.-Debe ser realizada cuando este con el mejor control metablico posible. Si el control metablico no es ptimo: considerar hospitalizar para compensar y estabilizar. S no se corrige con facilidad posponer ciruga en espera de mejorar control de glicemias. 2.- Hospitalizar la tarde previa. En un procedimiento menor, hospitalizar temprano en la

maana. 3.- Controlar glicemia capilar antes de las comidas, colaciones y antes de dormir. S las glicemias estn > 250 mg/dl medir cetonas capilar (en el caso de no disponer, usar cetonuria). Administrar la dosis de insulina que usa normalmente y alimentacin con carbohidratos usuales de su dieta, no olvidar colaciones.

B. Ciruga o procedimiento mayor

Requiere de un procedimiento anestsico prolongado, con mayor riesgo de inestabilidad metablica, el paciente no podr ser dado de alta en el mismo da. 1.- Por lo menos 6 horas de ayuno. Los lactantes podran tomar leche materna hasta 4 horas antes, aunque esto debe ser evaluado con anestesista. 2.- No administrar dosis de insulina en la maana de la ciruga. 3.- Dos horas antes de la ciruga, administrar suero glucosado 5% ( 10% si es necesario), si la glicemia es mayor de 250 mg/dL usar suero fisiolgico. 4.- Iniciar la infusin de insulina segn pauta . Ajustar segn respuesta. 5.- El objetivo es mantener glicemias entre 90-180 mg/dL. Monitorizar la glicemia capilar cada 1 hora antes de la ciruga y cada 30 minutos durante la ciruga y el post operatorio, hasta que el nio despierte y su nivel de conciencia sea adecuado. Mientras est con infusin de insulina continuar controlando glicemias capilares cada 60 minutos. 6.- Si la ingesta oral no es posible, el paciente est inestable, sptico, la infusin de insulina y glucosa se debe mantener.

(Paciente con bomba de insulina: Recomendaciones adicionales) 1.- Asegurar que la bomba est funcionando adecuadamente, revisar sitios de unin y puncin. 2.- S el procedimiento es corto (<1 hora) y es con anestesia general. Se puede mantener la infusin de insulina en su rango basal y suero glucosado al 5%. 3.- No administrar el bolo matinal. A menos que sea necesario para corregir hiperglicemia. 4.- Monitorizar las glicemias cada una hora durante el pre-operatorio y cada 30 minutos durante la ciruga. 5.- Cuando sea necesario, las correcciones deben ser administradas a travs de la bomba. 6.- Cuando el paciente este en condiciones de comer, se puede administrar un bolo a travs de la bomba. 7.- Una forma alternativa a lo anterior, es suspender la bomba y usar una infusin de insulina.

C. Ciruga o procedimiento menor

Si el procedimiento dura menos de una hora, no debera haber un impacto en el nivel de la glicemia (endoscopa, biopsias, adenotonsilectoma, etc...). Puede ser dado de alta en el mismo da del procedimiento. Requieren ayuno por 6 horas por anestesia o sedacin profunda. El enfrentamiento depende del tipo de insulina en uso. a- Pacientes con NPH doble dosis

1.- Programar ciruga o procedimiento entre las 8:00 a 9:00 am. 2.- A las 7:00 am, administrar un 50% de la dosis de NPH. Evitar uso de insulina cristalina ultrarpida, a menos que glicemia estn sobre los 250 mg/dL. Comenzar con suero glucosado 5% al 10% segn necesidad para prevenir hipoglicemia 3.- Despus de la ciruga, comenzar con ingesta oral o continar con suero glucosado, dependiendo de la condicin del nio. Puede darse una pequea cantidad de insulina ultra rpida para ajustar glicemias. La dosis de NPH de la comida puede ser administrada normalmente si el menor ya puede alimentarse. 4.- En forma alternativa, se puede considerar el uso de insulina endovenosa hasta la hora de almuerzo, administrando dosis pequea de insulina cristalina para metabolizar los carbohidratos que ingiera y que le permita tener una carga de insulina que dure hasta la hora de la comida, momento en el cual podra aplicarse la dosis de NPH usada normalmente. 5.- S el menor se encuentra bien, incluso se podra dar de alta despus de alimentarse. b- Pacientes en tratamiento con insulina Lantus (o multiples dosis de NPH) ms mltiples dosis de Ultrarpida 1.- No suspender la insulina basal (Lantus). 2.- Si sus glicemias estn bajas, se puede disminuir su dosis de Lantus o NPH en un 20 a 30%. 3.-Administrar el 50% de la dosis de NPH 75% a 100% de la dosis de Lantus. Comenzar con suero glucosado 5% (10% si hay riesgo de hipoglicemia) a las 7 am. No dar insulina cristalina ni ultrarrpida, a menos que haya que corregir hiperglicemia.

4.- Monitorizar las glicemias capilares antes, durante e inmediatamente despus de la anestesia general, y si fuera necesario. Ajustar frecuentemente la infusin de glucosa e insulina con el objetivo de mantener glicemias entre 90 y 180 mg/dL. 5.- En el post-operatorio, si tolera un rgimen lquido (que contenga carbohidratos) se puede utilizar un refuerzo de ultrarrpida a media maana. 6.- La idea es que en la tarde ya est con su rgimen habitual de carbohidratos e insulina.

Procedimientos electivos y de muy corta duracin

Para procedimientos muy cortos (con o sin sedacin), donde la recuperacin ser muy rpida, se puede sugerir realizar temprano en la maana (8:00 am) y retrasar u max de 2hla insulina y alimentacin hasta que este completamente recuperado.

D. Ciruga de urgencia
Se debe indicar: 1.- Rgimen 2.- Objetivar el peso, electrolitos, glicemia, GSV y cetonemia (beta hidroxibutirato) o cetonuria. 3.- S hay cetoacidosis, continuar con el protocolo de cetoacidosis y tratar de posponer la ciruga hasta corregir la inestabilidad hemodinmica y electroltica. 4.- S no hay cetoacidosis, comenzar con insulina en infusin segn pauta.