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O estatuto nosológico da discalculia do desenvolvimento

Chapter · January 2011

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Vitor Geraldi Haase Danielle De Souza Costa


Federal University of Minas Gerais Federal University of Minas Gerais
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Leticia Rettore Micheli Lívia Oliveira


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O estatuto nosológico da
discalculia do desenvolvimento
Vitor Geraldi Haase, Danielle de Souza Costa, Letícia Rettore Micheli,
Lívia de Fátima Silva Oliveira, Guilherme Wood

Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento da Universidade Federal de Minas Gerais

De 11 a 13 de novembro de 2010, realizou-se em expressas na literatura acadêmica nacional (Caliman,


São Paulo o I Seminário Internacional “A Educação 2010; Zucoloto, 2007).
Medicalizada: Dislexia, TDAH e outros supostos trans- Como os recursos públicos são finitos e precisam ser
tornos”, o qual foi patrocinado, inclusive, pelo Conse- distribuídos com justiça, as políticas públicas para a
lho Regional de Psicologia de São Paulo (CRP SP, educação e saúde precisam ser fundamentadas nas me-
2010). Em 1º de abril de 2011, o mesmo Conselho con- lhores evidências científicas disponíveis. Faz-se, por-
clamou os psicólogos a que se manifestassem contra um tanto, necessária uma análise da base de evidências
projeto de lei em tramitação na Câmara de Vereadores empíricas que justifica a inclusão dos transtornos de
de São Paulo, que prevê a criação de serviços de diag- aprendizagem na nosologia médica. Nossa atenção
nóstico e intervenção para crianças e adolescentes por- voltar-se-á no presente trabalho para a Discalculia do
tadores de dificuldades de aprendizagem. Desenvolvimento ou Transtorno Específico da Habi-
Segundo o CRP / SP, “O projeto de lei é polêmico, lidade em Aritmética.
pois envolve o diagnóstico e o tratamento dos denomi- A pesquisa contemporânea sobre as bases cognitivas
nados transtornos ou distúrbios de aprendizagem, carac- e neurobiológicas da Discalculia do Desenvolvimento
terística reducionista, atribuindo de patologias individu- (DD) é de origem recente quando comparada com a
ais a todos aqueles que fogem à norma abstrata e ideo- pesquisa de outros transtornos da aprendizagem (Gers-
lógica vigentes. Ou seja, entre outros problemas, coloca ten, Clarke & Mazzocco, 2007). Entretanto, dada a
na criança a responsabilidade pelo desempenho insatis- grande relevância do conhecimento aritmético para
fatório na escola. O CRP / SP se posicionou contrário habilidades de vida diária, este assunto tem sido cada
ao PL e tem se organizado para que o dispositivo seja vez mais estudado. O objetivo do presente trabalho é
arquivado. Por isso, convida os psicólogos a compare- revisar se existem para o caso da DD evidências clíni-
cerem à Câmara paulistana e expressarem sua opinião” co-epidemiológicas que suportem sua definição como
(CRP / SP, 2011). Opiniões de teor semelhante têm sido uma categoria nosológica.

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Definição e diagnóstico A diversidade de critérios empregada nas pesquisas
sobre cognição aritmética impõe algumas dificuldades à
generalização dos resultados encontrados. É necessário,
A DD é uma entidade nosológica pertencente ao
a princípio, realizar uma distinção entre dois diferentes
grupo dos transtornos específicos da aprendizagem
níveis de comprometimento aritmético relatados pela
(TEA). Sua definição se baseia em critérios comporta-
literatura. Os critérios de classificação mais frouxos
mentais e de exclusão, não existindo, ainda, claros mar-
(desempenho menor que o percentil 35 ou 25) referem-
cadores biológicos para o diagnóstico clínico. O trans-
se a dificuldades de aprendizagem em matemática,
torno é caracterizado por dificuldades no processamen-
enquanto critérios mais rigorosos (desempenho menor
to numérico e em cálculos básicos que prejudicam o
que o percentil 5) referem-se ao transtorno específico
rendimento escolar da criança e o seu desempenho em
da aprendizagem da matemática, a DD.
atividades de vida diária que requerem manipulação de
números. Devem ser excluídos como causa dos déficits
na matemática deficiências sensoriais e intelectuais, Prevalência e comorbidades
problemas emocionais e escolarização inadequada. O
critério comportamental para o diagnóstico é baseado
no resultado de testes específicos e padronizados de A prevalência da DD é estimada entre 3% e 6% (Bu-
aritmética como, por exemplo, o Teste de Desempenho tterworth, 2005; Fletcher et al., 2007). Nos estudos
Escolar (TDE) (Stein, 1994). Nos atuais estudos, em clínicos, não foram encontradas evidências de diferen-
geral são encontrados dois parâmetros para o diagnósti- ças consistentes quanto ao sexo em sua frequência (But-
co a partir dos testes padronizados: 1) dois anos escola- terworth, 2005; Dowker, 2005).
res de discrepância entre o desempenho aritmético da
A DD apresenta alta comorbidade com a Dislexia do
criança e a série frequentada; ou 2) desempenho aritmé-
Desenvolvimento e com o Transtorno de Déficit de
tico 2 ou 1,5 desvios-padrão abaixo da média esperada
Atenção com Hiperatividade (TDAH). Também merece
para a série escolar da criança. O DSM-IV (American
destaque a coocorrência de transtornos adversativos de
Psychiatric Association, 2000) e a CID-10 (Organiza-
comportamento e os transtornos internalizantes associa-
ção Mundial da Saúde, 1993) incluem, ainda, como
dos à ansiedade e à baixa autoestima (Auerbach, Gross-
critério diagnóstico a discrepância entre o desempenho
Tsur, Manor & Shalev, 2008).
aritmético da criança e a sua inteligência. Contudo, esse
critério vem sendo duramente criticado (Fletcher, Lyon, A presença de comorbidades dificulta muito o cálcu-
Fuchs & Barnes, 2007), tanto por razões estatísticas lo da prevalência e a identificação de mecanismos cog-
quanto pelo fato de que os mecanismos cognitivos e nitivos deficitários em cada TEA (Rubinsten & Henik,
estratégias reabilitadoras não diferem fundamentalmen- 2009), sendo que sua verificação maciça leva ao questi-
te em função da inteligência. Porém, como esta é um onamento sobre a especificidade dos déficits seletivos
poderoso preditor do desempenho escolar, é necessário em cada um desses transtornos.
levar em consideração a influência da inteligência como Uma solução proposta para a problemática das co-
variável interveniente. De todo modo, a estratégia me- morbidades é o conceito de endofenótipos (Bishop &
todológica tem sido restringir os estudos a crianças com Rutter, 2009), que correspondem aos passos intermediá-
dificuldades de aprendizagem em matemática com um rios de regulação ambiental e autorregulação, múltiplos
QI mínimo necessário para o cálculo do ponto de corte, loci de regulação na complexa rede que se estende do
o qual atualmente corresponde a, no máximo, um des- genoma ao fenoma. Investigações procuram caracteri-
vio-padrão abaixo da média (Landerl, Fussenegger, zar e distinguir os endofenótipos associados aos TEAs
Moll & Willburger, 2009). do ponto de vista neurobiológico a partir de pesquisas
Outro critério diagnóstico que vem ganhando impor- com neuroimagem estrutural e funcional, e do ponto de
tância crescente é a resposta à intervenção (Fletcher et vista cognitivo a partir de pesquisas com métodos neu-
al., 2007). De acordo com esta proposta, são identifica- ropsicológicos. O desafio é precisar cada um dos endo-
dos como portadores de um transtorno da aprendizagem fenótipos que constituem o mosaico de manifestações
apenas aquelas crianças ou jovens cujas dificuldades fenotípicas apresentado por cada paciente.
forem persistentes e mais resistentes à intervenção.

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Etiologia estudos neuropatológicos específicos, mas um estudo de
neuroimagem estrutural em jovens com sequela de
leucomalácia periventricular revelou comprometimento
A etiologia da DD é provavelmente multifatorial, bilateral da substância branca no lobo parietal posterior
envolvendo alterações em múltiplos genes que intera- associado a déficits de desempenho em matemática
gem de forma complexa com o ambiente. As pesquisas (Isaacs, Edmonds, Lucas & Gadian, 2001). Os estudos
genéticas apontam alta recorrência familiar (Landerl & morfométricos e de conectividade cortical indicam que
Moll, 2010; Shalev et al., 2001) e altos coeficientes de o sulco intraparietal bilateral é uma área implicada na
herdabilidade em estudos com gêmeos (Alarcon, DD, tanto associada a síndromes (Molko et al., 2003)
DeFries, Light & Pennington, 1997). Em 2010, as pri- quanto multifatorial (Rykhlevskaia, Uddin, Kondos &
meiras análises de triagem genômica completa para DD Menon, 2009). Os resultados dos estudos de neuroima-
foram publicadas (Docherty et al., 2010). Diversos gem, entretanto, não levam a conclusões definitivas,
polimorfismos de nucleotídeos únicos se associaram ao visto que alguns estudos mostram aumento (Kaufmann
desempenho em matemática. No entanto, os efeitos et al., 2009), enquanto outros indicam diminuição
foram pequenos e aditivos, e a variância de desempenho (Kucian et al., 2011) ou mesmo ausência de atividade
foi explicada tanto por fatores gerais quanto por fatores na região do sulco intraparietal (Mussolin et al., 2010)
específicos à matemática. em indivíduos com DD. Os estudos de neuroimagem
A DD integra o fenótipo de diversas síndromes ge- funcional apontam, ainda, que, em relação aos adultos,
néticas, tais como a síndrome de Turner, a síndrome do crianças ativam áreas mais amplas do córtex cerebral em
sítio frágil do cromossoma X em meninas (Bruandet, tarefas de processamento numérico, inclusive regiões
Molko, Cohen & Dehaene, 2004; Murphy & Mazzocco, pré-frontais (Kaufmann et al., 2005, 2006). Estudos de
2008), a síndrome velocardiofacial (De Smedt et al., treinamento em adultos jovens mostram que a matura-
2009), e a síndrome de Williams (Krajcsi, Lukacs, ção das habilidades aritméticas desloca o foco de ativa-
Igacs, Racsmany & Pleh, 2009). Essa associação com ção do córtex préfrontal e sulco intraparietal bilateral
síndromes genéticas indica que, além da etiologia mul- para o giro angular esquerdo (Zamarian, Ischebeck &
tifatorial, a DD se deve a perturbações de loci gênicos Delazer, 2009).
específicos. A ocorrência de DD na síndrome fetal al- O modelo de reciclagem neuronal cultural propõe
coólica (Kopera-Frye, Dehaene & Streissguth, 1996) que habilidades acadêmicas são de aquisição recente na
reforça, por sua vez, a hipótese de múltiplos efeitos nossa espécie, recrutando áreas corticais empregadas
genéticos associados a influências ambientais na etiolo- originalmente com outras finalidades (Dehaene &
gia das desordens de aprendizagem da matemática. Cohen, 2007). Segundo este modelo, a aritmética se
Quanto às influências culturais e sócio-ambientais so- tornou possível graças ao estabelecimento e refinamen-
bre o desempenho aritmético, verifica-se uma associação to progressivo de conexões entre o sulco intraparietal e
em relação à classe social. Essas influências são mais outras áreas corticais responsáveis por representações
evidentes em aspectos mais complexos da cognição ma- simbólicas de numerosidade, memória de trabalho e
temática como a resolução de problemas aritméticos ver- conhecimento procedimental e semântico.
balmente formulados (Fuchs & Fuchs, 2002). As influên-
cias sócio-ambientais podem, ainda, estar associadas a
diferenças em outras variáveis cognitivas gerais importan- Mecanismos cognitivos
tes para o bom desempenho aritmético, tais como a inteli-
gência (Strømme & Magnus, 2000) e a memória de traba- O processamento numérico consiste na estimação de
lho (Noble, McCandliss & Farah, 2007). magnitudes e na transcodificação entre diversos códigos
numéricos, principalmente o verbal e o arábico. O cál-
Mecanismos neurobiológicos culo aritmético simples compreende mecanismos para o
reconhecimento dos operadores, dos fatos aritméticos e
dos procedimentos de cálculo propriamente ditos
A pesquisa sobre as bases neurobiológicas da DD é (McCloskey, Caramazza & Basili, 1985). Os cálculos
recente e encontra-se em estágios iniciais. Não existem complexos são realizados de forma mais eficiente na
notação arábica com o uso de algoritmos baseados no

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valor posicional decimal (Dehaene & Cohen, 1995). A de representações verbais, cujo acesso depende do giro
resolução de cálculos mais complexos no sistema visual angular bilateral. Finalmente, a utilização dos algorit-
arábico ou, ainda, por meio de operações mentais exige mos de cálculo no sistema arábico é possível a partir da
memória de trabalho, conhecimento procedural e semân- ativação bilateral destas representações no giro fusifor-
tico. A resolução de problemas aritméticos verbalmente me (Dehaene, Piazza, Pinel & Cohen, 2003).
formulados demanda, ainda, compreensão textual, infe- Na literatura, pode, ainda, ser verificada outra dis-
rências quanto ao melhor modelo mental que representa cussão no que diz respeito aos comprometimentos em
quantitativamente o problema, adoção de estratégias de indivíduos com DD. Alguns estudos apontam que o
solução de problemas e funcionamento executivo que senso numérico é deficitário nesses indivíduos (Landerl
conduza à solução correta. É importante notar que, se et al., 2009; Piazza et al., 2010) e que se correlaciona,
utilizamos os critérios comportamentais baseados no também, com o desempenho aritmético em jovens com
desempenho em testes padronizados de aritmética para desenvolvimento típico (Halberda, Mazzocco &
definir a DD, é possível que todas as habilidades mate- Feigenson, 2008). Segundo essa hipótese, crianças com
máticas supracitadas estejam comprometidas. DD apresentariam comprometimentos em âmbitos mui-
Atualmente, podem ser mencionadas duas escolas to básicos da aritmética como no entendimento do con-
de pensamento quanto aos déficits cognitivos envolvi- ceito de número e na representação de quantidades, o
dos na DD. A perspectiva tradicional defende a existên- que dificultaria a aprendizagem da aritmética simbólica
cia de déficits inespecíficos de domínio. Para esta esco- e formal. Outros estudos sugerem que as dificuldades
la de pensamento, a DD estaria relacionada com disfun- estariam não no processamento numérico em geral, mas
ções em habilidades cognitivas mais gerais como a em acessar a magnitude representada pelos números,
memória de trabalho, memória procedimental e semân- devido a dificuldades de automatização das conexões
tica, que conduziriam à dificuldades na consolidação e entre as representações simbólicas verbais e arábicas e
automatização dos procedimentos em fatos aritméticos o senso numérico (Rousselle & Noel, 2007).
e estratégias de cálculos (Geary, 1993). A segunda es-
cola se baseia geralmente no modelo de triplo código
(Dehaene & Cohen, 1992, 1995; Haase, Wood & Will- Prognóstico
mes, 2010) e postula a existência de déficits em meca-
nismos cognitivos específicos à aritmética. Este modelo
Os TEAs são entidades nosológicas persistentes e
considera que as representações verbais e arábicas de
com enorme potencial para afetar a adaptação psicosso-
numerosidade são construções culturais desenvolvidas a
cial dos indivíduos. Pesquisas demográficas e econômi-
partir de uma forma mais primitiva de representação
cas indicam, por exemplo, que a DD se associa com
não simbólica de magnitude, a qual é compartilhada
escolarização formal mais baixa e, consequentemente,
com diversos animais (Piazza & Dehaene, 2004). Tal
menor empregabilidade e renda (Parsons & Bynner, 1997).
representação é caracterizada psicofisicamente pela lei
de Weber-Fechner e pode ser testada, por exemplo, em Em longo prazo, considerando períodos de 5 a 10
tarefas de comparação da magnitude de conjunto de anos, a probabilidade de o indivíduo persistir no diag-
pontos. O efeito da distância corresponde à lei de We- nóstico de DD é maior do que 70% (Shalev et al.,
ber: quanto menor a distância numérica entre os conjun- 2001). A persistência das dificuldades de aprendizagem
tos a serem discriminados, maior é o tempo de reação e escolar resulta também em transtornos psicopatológicos
a taxa de erros. A lei de Fechner corresponde ao fato de externalizantes e internalizantes (Auerbach et al., 2003).
que a função psicofísica que melhor se ajusta aos tem-
pos de reação é logaritmicamente comprimida, ou seja,
quanto maior a magnitude considerada, menor é a pre- Diagnóstico precoce, prevenção
cisão da sua representação (Izard & Dehaene, 2008). e intervenção
Ainda segundo o mesmo modelo, as representações não
simbólicas, relacionadas à atividade de áreas do sulco
intraparietal bilateral, são ativadas sempre que o conteú- A realização de um diagnóstico precoce seguido pe-
do semântico de magnitude é requerido. A automatiza- lo encaminhamento à uma equipe multidisciplinar pode
ção dos fatos aritméticos se dá através da consolidação trazer resultados positivos para a criança com DD. O

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programa de intervenção deve se pautar nas caracterís- muito importante na identificação de critérios diagnós-
ticas peculiares de cada indivíduo, de modo a reabilitar ticos e, consequentemente, de intervenção. Nas últimas
seus comprometimentos aritméticos e potencializar as décadas, com o desenvolvimento de modelos cognitivo-
habilidades já apresentadas. De acordo com a literatura, neuropsicológicos e neurocognitivos, a avaliação das
crianças cujos pais possuem orientação sobre as dificul- habilidades aritméticas foi facilitada viabilizando um
dades apresentadas pelo filho e se envolvem no proces- debate que tem somado evidências não só no nível
so de tratamento possuem melhor prognóstico (Siqueira comportamental como também, entre outros, neuroge-
e Gurgel-Giannetti, 2011). Já existem evidências longi- nético, firmando a investigação da cognição matemática
tudinais indicando que o desempenho em tarefas de como um campo de estudos multimetodológicos. Em
senso numérico na pré-escola é preditivo do desempe- suma, embora se encontre em estágio inicial, a pesquisa
nho escolar em aritmética (Jordan et al., 2003). sobre a DD já fornece evidências suficientes para apoiar
sua definição como uma entidade nosológica com ca-
racterísticas definitórias, diagnósticas, prevalência e
Considerações finais prognóstico específicos. As questões mais prementes de
pesquisa envolvem a definição e os mecanismos neuro-
cognitivos, os quais são interdependentes, bem como o
Apesar do recente desenvolvimento do estudo das
desenvolvimento de estratégias eficientes de diagnósti-
habilidades de processamento numérico e cálculo, sua
co e intervenção precoces.
contribuição no campo clínico e educacional tem sido

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