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IDENTIFICAO Nome: Idade: Cor: Procedncia: naturalidade: endereo: Data da internao: Data da anamnese: data de nascimento: religio:

falou: dentio: sexarca:

controle esfncter:

Me: Av pai:

menarca:

Av pai; Av me:

sexo: Me:

escolaridade:

Av me: Irmos:

Profisso: Escolaridade: Pai: Profisso: CONDIES SOCIOECONMICAS Renda: Casa: Tipo: Cmodos: Moradores: HDA Coleta lixo: Saneamento: desejada: gua: Esgoto:

QP

Escolaridade: Grau de confiabilidade:

DURAO

ANTECEDENTES PESSOAIS Gravidez planejada: Pr-natal: Tomou c. Flico: n consultas: vacina difteria e ttano: ameaa de aborto: quantos filhos: intercorrncias: hipertenso: diabetes: qual este: ANTECEDENTES PATOLGICOS doenas prvias: cirurgias: internaes: parto tipo: peso: altura: tempo: alergias: transfuso:

HBITOS DE VIDA Alimentao: Caf: Almoo: Jantar: Outros: Sono: Lazer: Fumo: lcool:

aleitamento exclusivo: imunizao: andou: engatinhou: ANTECEDENTES FAMILIARES Pai: INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO Sintomas gerais:

Febre: Astenia(fraqueza): Alteraes peso tipo: Quantos kg: Sudorese: Calafrios: Cibras: motivo: tempo:

Queimao ou ardncia: Lacrimejamento: Xantopsia(amaelo): iantopsia(violeta): cloropsia(verde): diminuio viso: diplopia(dupla): fotofobia: noturna:

Apetite: Sialose(excesso saliva): Halitose: Dor: Ulceraes/sangramento: Faringe dor garganta: espontnea? Deglutio? Dispnia:

nistagmo(mov. Rpidos): Disfagia(deglutir): escotomas(manchas escuras): Tosse: seca? Pele: Cor: Temperatura: Roncos: Sensibilidade: Prurido: leses: Ouvido: Dor: irradiada: otorragia: Textura: Pigarro: secreo: Halitose: Produtiva?

Otorria (lq.): Fanros: Queda cabelo: Plos em mulheres: Alteraes unhas: OBS: exposio solar protetor; tinturas CABEA e PESCOO Crnio, face Dor: Pescoo Dor: Tumoraes: Movimentos: Olhos Dor e cefalia: Sensao corpo estranho: seco: pulsao: Acuidade auditiva:

Tireide Zumbido: vertigem: Dor: Nariz e cavidades paranasais: Outros: ndulos? Prurido: Laringe epistaxe(hemorragia): Dor: espontnea? dor: Dispnia? espirros: onde? Crise? Voz: lenta? Obstruo: Tosse: seca? Corrimento: que tipo? Disfagia: Dispnia: Vasos e linfonodos Olfato: Dor: Cacosmia(mau cheiro): Adenomegalias: Fonao: anasalada? Pulsao e turgncia jugular: Parosmia (pervero): TRAX Cavidade bucal e anexos Produtiva? Rouca? Fanha? Anasalada? Deglutio? Bcio? Rouco?

Parede torcica Dor: movimentos? Forma: Dispnia: Mamas Dor: menstruao? Ndulos: Secreo: tipo? Trqueia, brnquios, pulmes e pleura Dor: Tosse: seca? Decbito? Expectorao? Hemoptise (sangue): Dispnia: Chieira: horrio? Cornagem(rudo grave passagem ar V.A. altas): Freqncia?

Chieira:

hemoptise: Total?

Pirose(queimao): Intestino delgado Diarria: durao? Esteatorria(gordura): Aspecto?

Desmaio e sncope: parcial? Durao? Sono: Cianose: poca? Choro/esforo? Edema: Astenia: ESFAGO Disfagia: Odinofagia(retroesternal): Dor: Pirose: relao? Regurgitao: Eructaes: Soluo: Hematmese (vomito c/ sangue): Sialose:

Situao?

Intensidade?

Dor: continua? Distenso abdominal: Flatulncia: Dispepsia: Hemorragia digestiva: Clon, reto e nus Dor: Diarria:

Clica?

Horrio?

Obstipao: Sangramento: Prurido: Distenso abdominal: Nusea e vmito: Fgado e vias biliares Dor: contnua? Ictercia: durao? Cor urina? Fezes? Clica?

Diafragma e mediastino: Pncreas Dor: Dor: Soluo: crise? ABDOME Dispnia: Parede abdominal Corao e grandes vasos: Dor: Dor: Forma: Palpitaes: horrio? Dispnia: esforo? Esforo? Estmago Decbito? Dor: Tosse e expectorao: esforo? Nusea e vmito: Decbito? Dispepsia: Hesitao? Reteno? Alteraes miccionais: incontinncia? Dor: Rins e vias urinrias SISTEMA GENITOURINRIO Nusea e vmito: Diarria e esteatorria: Ictercia:

Volume urinrio: Ritmo urinrio: Cor: turva? Cheiro: Dor: lombar? Perineal? Edema: Febre: rgos genitais masculinos Leses penianas: Ndulos no testculo: Dor: Priapismo: Hemospermia(sangue): Corrimento uretral: Disfuno sexual: ertil? Ejaculao precoce? rgos genitais femininos Ciclo menstrual: primeira? Distrbios menstruais: TPM: clicas? Hemorragia: Corrimento: qtde? Prurido: aspecto? Flanco? Vesical? Hematria?

Astenia: Hemorragias: petquias?

Aumento de esterides sexuais? Puberdade? Aumento de catecolaminas: cefalia?

Equimoses? Adenomegalias:

Hematomas? COLUNA VERTEBRAL Dor: cervical? Dorsal? Lombosacral?

Febre: Rigidez ps-repouso: Esplenomegalia: OSSOS Hepatomegalia: Dor: Dor: Ictercia: fezes? Manifestaes cutneas: SISTEMA ENDCRINO Hipotlamo e hipfise: Desenvolvimento fsico: nanismo? Gigantismo? Acromegalia? Urina? Deformidades: caroos? Arqueamento? ARTICULAES Dor: Rigidez ps-repouso: Inflamao: dor? Edema? Calor? Rubor?

Desenvolvimento sexual: puberdade? Tireide Hiperfuno: hipersensibilidade calor? Sudorese? Perda de peso?

Crepitao articular Febre: Astenia: Anorexia: BURSAS E TENDES Dor: Limitao movimento: MSCULOS Fraqueza: Dificuldade: andar? Escadas?

Durao? Hipofuno: aumento peso? Sonolncia? Paratireides Hiperfuno: astenia? Emagrecimento? Arritmia cardaca? Hipofuno: convulses? Tetania? Pele seca?

Disfuno sexual: Queda de cabelo? Menopausa e climatrio: idade? Supra-renais Fogachos? Insnia? Hiperproduo de glicocortidide: Alteraes endcrinas: Aumento de peso? Astenia?

Atrofia: Dor: cibras? Espasmos: ARTRIAS Dor: claudicao? Cor pele: palidez? Temperatura: Repouso? Cianose? Rubor?

Diminuio de glicocorticide: anorexia? Aumento de mineralcorticide: HA? SISTEMA HEMOLINFOPOITICO

Alteraes trficas: tecido subcutneo? Queda plos? Edema: VEIAS Dor: agrava? Edema: Alteraes trficas: celulite? Hiperpigmentao? LINFTICOS Alivia? Bolhas? Gangrena?

Ateno: Orientao: Pensamento: Memria: inteligncia: Sensopercepo: Vontade:

Psicomotricidade: Dor: Afetividade Edema: Comportamento: MICROCIRCULAO Colorao e temperatura pele: Sensibilidade: SISTEMA NERVOSO Distrbios conscincia: coma? Obnubilao? Dor de cabea e na face: Tontura e vertigem: Convulso: Ausncias: Automatismos: Amnsia: Distrbios: visuais? Marcha? Esfincterianos? Auditivo?

Sono?

Distrbios da motricidade voluntria e sensibilidade: paralisia? Parestesia? Anestesias? Distrbios das funes cerebrais superiores: disartria? Dislalia? Dislexia? Disgrafia? EXAME PSIQUICO E CONDIES EMOCIONAIS Conscincia: