Você está na página 1de 31

OBSTRUO NASAL: ASPECTOS GERAIS

Renato Roithmann,MD, PhD Jerry Chapnik,MD,FRCSC Renato Roithmann,MD,PhD: Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade Luterana do Brasil. Professor de Anatomia da Universidade Federal do RS. Associate Scientific Staff, Department of Otolaryngology, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canad. Jerry Chapnik,MD,FRCSC: Associate Professor of Otolaryngology, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Ontario, Canada. Director of the Saul Silverman Nasal Airflow Laboratory, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada. 1. INTRODUO Alive and healthy is he who has breathing in his nose and seed in his member Aforismo egpcio (1) A obstruo nasal um sintoma extremamente comum que leva pacientes adultos e crianas a consulta otorrinolaringolgica. O ser humano deve ser um respirador O adequado predominante nasal desde o nascimento (Proctor, 1977; Harding, 1986).

condicionamento do ar inspirado e o senso do olfato dependem fundamentalmente da respirao nasal e o ser humano quando privado da mesma, na maioria das vezes, tem prejudicado seu bem estar e felicidade em todas as faixas etrias (figura 1) (Catlin, 1861). Alm disto, o funcionamento apropriado dos rgos de vizinhana como os seios paranasais, a orelha mdia, o orofaringe e o laringe tambm dependem, em parte, da adequada permeabilidade e boa funo nasal. Conseqentemente, sintomas diversos e freqentes como a odinofagia e a sensao de ressecamento do orofaringe, o ronco, a surdez e a disfonia podem estar relacionados, em maior ou menor grau, funo nasal. Mais ainda, alteraes de crescimento crnio-facial, alteraes de fala, linguagem e deglutio, alteraes de comportamento, dficit de aprendizado e outras alteraes sistmicas, todos podem estar relacionados entre outros fatores, com a funo nasal (Kimmelman, 1989; Vuurman et al, 1993; Nicklaus et al, 1996). Diversos fatores podem levar o paciente nas mais variadas idades a sensao de entupimento nasal. Por exemplo, o usualmente chamado ciclo nasal fisiolgico, observado inicialmente por Kayser em 1895, pode gerar sensao intermitente de obstruo nasal. Mais ainda, ao deitar, alguns indivduos manifestam obstruo nasal simplesmente pelo

efeito do aumento do retorno venoso na exuberante vascularizao interna do nariz. Contudo, alteraes importantes da estrutura externa e/ou interna do nariz, processos inflamatrios, tumores e outras patologias tambm geram, entre outras queixas, a sensao de entupimento nasal. Deformidades septais constituem uma das mais antigas causas de obstruo nasal descritas. MacKenzie, por exemplo, notou desvios septais em 75% dos 2152 crnios estudados em 1657 e reconheceu como vrios outros autores o papel do septo nasal como causa de desconforto respiratrio. O papel das conchas nasais na gnese da obstruo nasal tambm foi reconhecido h muito tempo e a cirurgia da concha inferior para o alivio da obstruo nasal praticada h mais de 100 anos (Jones, 1895). Portanto, para o manejo apropriado do paciente com queixa de obstruo nasal, o otorrinolaringologista deve conhecer detalhadamente a antomo-fisiologia nasal normal, as causas e as conseqncias da obstruo nasal, os mtodos de avaliao clnica e laboratorial disponveis e as alternativas teraputicas clnicas e cirrgicas. Neste captulo revisamos e ilustramos as principais causas de obstruo nasal em todas as idades. Alm disto, abordamos os mtodos de investigao atualmente utilizados para o diagnstico deste complexo sintoma. Aspectos relevantes da antomo-fisiologia nasal e suas implicaes para o desenvolvimento de sintoma obstruo nasal so tambm brevemente revisados.

2. ANTOMO-FISIOLOGIA
NASAL.

NASAL E SUAS IMPLICAES PARA O DESENVOLVIMENTO DE OBSTRUO

2.1. A respirao predominante deve ser a nasal em todas as idades: No recm-nascido isto instintivo, alm de possibilitar a criana o senso do olfato como defesa (como em outras espcies), o beb precisa respirar pelo nariz enquanto a boca esta trabalhando no seio materno. Alm disto, conhecemos a emergncia mdica que pode representar um recm-nascido com atresia bilateral completa de coanas, quando se v privado de respirar pelo nariz logo ao nascimento (Brown et al, 1996).

Se medirmos o fluxo areo transnasal de indivduos que respiram normalmente pelo nariz, verificamos um certo grau de resistncia nasal (Hirschberg et al, 1995; Cole, 2000). Apesar da respirao oral ou bucal oferecer menos resistncia a passagem do ar, o ser humano em todas as idades prefere a respirao transnasal. Os mecanismos propostos para explicar tal fenmeno so bastante simples: necessidade de condicionamento e modificao do ar inspirado pelas estruturas internas do nariz e seu revestimento mucoso, adequada funo muco-ciliar e adequada percepo de fluxo areo e o senso do olfato. 2.2. rea da vlvula nasal A rea da vlvula nasal composta por um segmento anterior, de forma triangular, delimitado lateralmente pelo bordo caudal da cartilagem lateral superior e medialmente pelo septo nasal. O ponto de encontro dos limites lateral e medial da entrada da rea da vlvula nasal forma um ngulo agudo com cerca de 10 a 15 no nariz leptorrino. Este segmento inicial tambm chamado de os internum, ostium internum, limen nasi, rea 2 de Cottle ou simplesmente de vlvula nasal (Kern, 1978). A partir da, a rea da vlvula estende-se em direo posterior e oblqua rumo cavidade nasal propriamente dita, mais especificamente, rumo ao orifcio piriforme. Neste nvel, em condies normais, encontrase a cabea da concha inferior. Este segundo segmento da rea da vlvula nasal, ao nvel do orifcio piriforme, tambm chamado de istmus nasi (figuras 2.A e 2.B) (Roithmann, 1997). O conceito puramente estrutural e anatmico da vlvula nasal passou a ser melhor expresso pelo conceito funcional de rea de vlvula nasal (unidade antomo-funcional) (Tabela 1). Tabela 1 Estruturas que compe a dinmica rea da vlvula nasal: Estruturas estveis septo nasal e osso piriforme Estruturas complacentes cartilagens lateral superior e inferior (alar) e tecidos moles subjacentes que variam de posio de acordo com suas constituies Tecido ertil prprias, presses respiratrias transmurais e atividade muscular alar. Corpo cavernoso do septo nasal e cabea da concha nasal inferior, cujo volume determinado pelo contedo dos respectivos vasos de de capacitncia (sinusides venosos).

O otorrinolaringologista deve estar atento ao fato de que mais de 50% da resistncia de toda via area gerada a este nvel, com o objetivo de quebrar parte do fluxo laminar e transform-lo em turbulento (Haight et al, 1983; Cole et al, 1996). O resultado final o adequado direcionamento e condicionamento do ar no interior da cavidade nasal. A rea da vlvula nasal costuma ser o stio mais comum de obstruo nasal em humanos (Chaban et al, 1988; Cole et al, 1996). Esta rea tem comportamento altamente dinmico muito em funo das alteraes cclicas geradas pelos vasos de capacitncia (sinusides venosos) das conchas nasais inferiores. O septo nasal antero-superior tambm apresenta tecido ertil (septal erectile body) que no evidente a rinoscopia anterior na maioria das vezes, porm bem evidente em exames de imagem do nariz (Wustrow, 1951) (figura 3) . Durante a respirao nasal em repouso, os componentes cartilaginosos da rea da vlvula nasal (cartilagens laterais e seus revestimentos muco-cutneos) resistem s presses inspiratrias transmurais e impedem o colapso da vlvula com a ajuda dos msculos dilatadores alares (Cole et al, 1985). A estabilidade da rea da vlvula nasal preservada durante o exerccio e o conseqente aumento de demanda respiratria, pelo aumento da ao muscular dilatadora alar e pela vasoconstrico da mucosa. A constrico da mucosa resulta em reduo da resistncia ao fluxo areo e da presso inspiratria transmural. Quando a ventilao ultrapassa 30-35 L/minuto, a presso inspiratria trasnmural reduzida mais ainda pela troca para a respirao oronasal, evitando-se assim o colapso total da rea da vlvula nasal (Niinimaa et al, 1980).

A rea da vlvula nasal o principal stio de resistncia area de todo

trato respiratrio. A mesma estabilizada por cartilagem e osso, modulada por msculos voluntrios, e regulada por tecidos erteis. Costuma ser o stio mais comum de obstruo nasal.
2.3. Relao entre a rea da vlvula nasal e o fluxo areo transnasal.

A relao entre o fluxo areo transnasal e a rea transversal mnima do nariz (rea da vlvula nasal) exponencial (Cole et al, 1988; Roithmann et al, 1994). Ou seja, pequenas alteraes de rea transversal ao nvel da estreita rea da vlvula nasal, geram grandes alteraes de fluxo areo nasal. Por isto quando elevamos a ponta nasal ou tracionamos a cartilagem alar lateralmente (manobra de Cottle) observamos imediatamente uma maior permeabilidade nasal. Tambm por este motivo que desvios anteriores do septo nasal costumam perturbar mais o paciente do que desvios mais posteriores (Chaban et al, 1988). Estudos empregando a rinometria acstica mostram que a rinoplastia esttica reduz em at 25% a rea de seco transversal mnima da cavidade nasal (Grymer, 1995). Considerando-se a relao exponencial entre a rea mnima e o fluxo areo nasal, no de se estranhar que muitos pacientes passam a apresentar obstruo nasal ps-rinoplastia esttica. Roithmann et al (1997) mostraram que a rea da vlvula nasal em pacientes com queixa de obstruo nasal e teste de Cottle positivo ps-rinoplastia esttica, um tero daquela apresentada por indivduos normais.

Pequenas alteraes na rea da vlvula nasal (septo anterior, osso

piriforme, cartilagens laterais e seus revestimentos mucocutneos, cabea da concha inferior) resultam em grandes alteraes no fluxo areo transnasal.
2.4. O nariz um rgo de comportamento dinmico - ciclo nasal: Flutuaes e reaes intrnsecas da mucosa nasossinusal como por exemplo, s que ocorrem em virtude do ciclo nasal, de alteraes de postura, de presses corporais localizadas ou de temperatura, podem gerar sintomas passageiros de obstruo nasal (Stocksted, 1952; Hasegawa et al, 1977; Cole et al, 1986). O otorrinolaringologista deve lembrar que estas alteraes fisiolgicas so demonstradas pela rinoscopia, pela imagem e tambm pelos os testes especficos da permeabilidade nasal (Cole, 1993, Roithmann, 1999). Assim sendo, exames complementares devem ser examinados e interpretados com cautela e correlacionados a histria clnica do paciente.

Entende-se por ciclo nasal as alteraes espontneas e recprocas no fluxo areo nasal unilateral, associados com a vasodilatao e a vasoconstrico dos sinusides venosos submucosos nasais abundantes da concha nasal inferior (Hanif et al, 2000). Isto significa em palavras simples que, enquanto um lado do nariz esta mais congesto (sinusides venosos da concha inferior dilatados), o outro esta mais permevel (sinusides venosos da concha inferior descongestionados). O mesmo foi descrito inicialmente por Kayser em 1895. Estudos a seguir demonstraram que o ciclo nasal estava presente em cerca de 80% da populao (Heetderks, 1927, Stocksted, 1953; Hasegawa et al, 1977) (figura 4). Contudo, evidncias mais recentes questionam a real validade do termo ciclo nasal. Foi demonstrado com anlise quantitativa, que a periodicidade e reciprocidade real do fluxo areo nasal ocorre em 21% a 39% da populao (Gilbert, 1989; Flanagan et al, 1997). O termo alteraes recprocas no-cclicas da mucosa nasal passou ento a ser proposto. Credita-se ao sistema nervoso autonmico, a regulao do fluxo areo nasal e as alteraes associadas ao ciclo nasal, com predominncia do tnus vasoconstritor simptico.

Devemos sempre lembrar que a avaliao e conduta diante de um

paciente com queixa de obstruo nasal, deve levar em conta que o nariz (entenda-se mucosa nasossinusal) um rgo dinmico. Obstruo nasal intermitente pode ser uma manifestao da fisologia nasal normal.

2.5. Efeitos da postura no fluxo areo transnasal: A presso venosa central aumenta em at 8 mmHg ao se passar da posio sentada para a deitada (Jonson et al, 1969). Isto se reflete nos sinusides venosos da concha inferior produzindo vasodilatao e congesto da mucosa ao deitar. Este fenmeno somado ao ciclo nasal, que usualmente aumenta de amplitude na posio deitada, resulta freqentemente em sensao de obstruo nasal (Cole et al, 1986). No indivduo com alterao estrutural, mesmo quando aparentemente sem importncia em posio ortosttica (ex: pequeno desvio de septo), isto pode resultar em obstruo nasal importante.

Alm disto, alteraes reflexas no tnus simptico tambm parecem ocorrer em funo das modificaes de postura. Quando se deita em decbito lateral, a resistncia nasal na cavidade nasal que fica para baixo aumenta, tornando-se esta a mais congesta. O oposto ocorre na cavidade nasal contralateral (que fica para cima). A presso corporal unilateral ao redor do ombro, trax lateral e pelve lateral so apontadas como as reas responsveis por desencadear os fenmenos reflexos autonmicos descritos acima (Haight et al, 1986). O dinamismo da mucosa nasal e suas reaes ao ciclo nasal, variaes de postura entre outros estmulos, gera freqentemente uma situao bem conhecida na clnica diria dos otorrinolaringologistas, que a obstruo nasal paradoxal (Hasegawa et al, 1990). O paciente queixa de obstruo nasal no lado oposto ao desvio marcante do septo nasal, por exemplo. Neste caso o paciente no percebe que o lado ruim (do desvio de septo) esta mais obstrudo na fase de congesto do ciclo nasal. Ele est acostumado com o limiar alto de resistncia nasal neste lado. Quando a cavidade permevel, contralateral, tem aumentada sua resistncia (ciclo nasal e decbito), o paciente percebe a obstruo neste lado prontamente.

freqente pacientes com importantes desvios de septo queixarem de

obstruo nasal na cavidade nasal mais permevel do nariz. Denomina-se esta situao de obstruo nasal paradoxal.

2.6. O papel essencial da concha inferior A concha inferior, muitas vezes, referida como sendo a estrutura fisiolgica do nariz. Isto em virtude de sua grande superfcie de mucosa, extensa rede vascular e sua participao importante na regulao do dimetro da rea da vlvula nasal (Hol et al, 2000). Funo de resistncia (resistor function) : a concha inferior contribui para a resistncia inspiratria necessria para a respirao normal. Quanto maior a resistncia nasal, maior a

presso negativa intratorcica necessria para a inspirao. Esta maior presso negativa intratorcica aumenta a ventilao pulmonar e as trocas gasosas. Funo de difuso (diffusor function): como parte importante e reguladora das dimenses da rea da vlvula nasal, a concha inferior tem papel importante na converso do fluxo areo laminar em turbulento. A turbulncia do fluxo areo inspiratrio fundamental para as interaes entre o ar e a mucosa nasal e o apropriado condicionamento do ar inspirado. Sistema de defesa nasal (defence function) : a concha inferior e sua extensa superfcie mucosa tem papel essencial na funo muco-ciliar e na defesa celular e humoral contra agressores externos. 2.7. Sensao ou percepo nasal (nasal sensation) Muitos fatores podem influenciar a sensao ou a percepo de se estar respirando confortavelmente pelo nariz, entre eles destacamos: (i) a quantidade e o tipo de fluxo areo transnasal (dependende da anatomia nasal), (ii) a sensao registrada pela pele do vestbulo nasal e/ou pela mucosa da cavidade nasal prpriamente dita e (iii) a funo muco-ciliar. Assim sendo o sintoma obstruo nasal no pode ser totalmente definido simplesmente pelos achados da rinoscopia, da imagem ou dos testes especficos da permeabilidade nasal (rinomanometria e rinometria acstica). Diversas substncias aromticas que contm L-mentol estimulam receptores trmicos comprovadamente presentes no vestbulo nasal e, provavelmente presentes tambm na mucosa nasal e, assim sendo, produzem sensao de alvio respiratrio (Eccles et al, 1987). Estes receptores so supridos pelo nervo trigmio. interessante verificar que esta melhora da percepo respiratria ocorre independentemente de uma melhora no fluxo areo. Quando se inspira ar seco e frio, ou quando se inspira profundamente, tambm se tem uma sensao de melhora na respirao por estmulo dos receptores trmicos nasais. Fenmeno contrrio ocorre quando se coloca um indivduo normal em contato com a fumaa do cigarro ou anestsico tpico nasal. Neste caso pode ocorrer sensao de obstruo nasal independente da alterao do fluxo areo nasal (Urch et al, 1988).

importante reconhecer que mais espao intranasal no sinnimo de melhor respirao ou funo nasal (Roithmann et al, 1994). Vrios estudos mostram que o sintoma obstruo nasal se correlaciona fracamente com os achados da rinoscopia, da imagem ou dos testes especficos da permeabilidade nasal (aferies de rea transversal e resistncia nasal) (Roithmann et al, 1994; Quine et al, 1999; Jones et al, 1989; Tomkinson et al, 1996; Havas et al, 1988; Bolger et al, 1991). Pacientes com importantes desvios de septo ou mesmo edema de mucosa, muitas vezes, no se queixam de obstruo nasal e, ao mesmo tempo, pacientes com exame rinoscpico totalmente normal, se queixam de entupimento nasal. Mais ainda, pacientes que foram submetidos a turbinectomias radicais de ambas conchas inferiores e mdias nasais podem persistir com, ou mesmo piorar, o sintoma obstruo nasal (Roithmann, 1998). Esta situao clnica especial passou a ser chamada recentemente, de sndrome do nariz vazio (Moore & Kern, 2001). Portanto, respirar bem pelo nariz depende de espao intranasal adequado, mas outros fatores tambm participam desta importante e vital funo, como exemplos, a funo mucociliar e a percepo de respirao, este ltimo, muitas vezes relacionado ao estado emocional do paciente (Eccles, 1992; Pallanch et al, 1993 ). Em resumo, o otorrinolaringologista nunca deve esquecer que a funo primordial do nariz no homem a modificao do ar inspirado e, para que isto ocorra necessrio haver bom espao para a passagem do ar (anatomia local favorvel), porm tambm essencial a presena de mucosa nasal funcionante tanto quanto possvel.

Achados de rinoscopia, de imagem ou de fluxo areo e rea intranasal


devem ser examinados e interpretados com cautela e correlacionados a histria clnica do paciente.

2.8. Concha mdia/Rinossinusite e obstruo nasal

A importncia fisiolgica da concha mdia parece ser bem menor do que a da concha inferior em virtude de configuraes anatmicas distintas. Assim sendo, a hipertrofia ou variao anatmica da concha mdia pode, eventualmente, obstruir o meato mdio e gerar mais problemas referentes a ventilao dos seios paranasais do que queixas de obstruo nasal. O paciente com hipertrofia importante da concha mdia pode ento manifestar sensao de presso no alto do nariz, entre os olhos. Contudo, a experincia clnica tem demonstrado tambm, casos em que a hipertrofia da concha mdia de tamanha magnitude, que o paciente queixa de obstruo nasal (Rodrigo Tapia et al, 1999 ) (figura 5). Mais ainda, alguns estudos mostram melhora significativa no fluxo areo nasal e na percepo de respirao em pacientes submetidos a turbinectomia parcial da concha mdia durante a cirurgia dos seios paranasais assistida por endoscopia (Cook et al, 1995; Lamear et at, 1992). Isto no difcil de entender, pois as correntes inspiratrias de ar navegam em grande fluxo pela rea da concha mdia e meato mdio. Pacientes com rinossinusite aguda e crnica manifestam freqentemente obstruo nasal. O mecanismo provvel a hipertrofia reacional da concha inferior em virtude do processo inflamatrio nasal (Majima et al, 1997; Grevers et al, 2000). Mais ainda, a cirurgia dos seios paranasais assistida por endoscopia, em casos de rinossinusite crnica, parece melhorar no somente a percepo de respirao como tambm o fluxo areo transnasal (Sipila et al, 1996).

3. CAUSAS DE OBSTRUO NASAL: Diversas causas podem gerar a sensao de entupimento nasal, desde a percepo da fisiologia nasal normal (ciclo nasal), passando por causas de ordem psicolgica (ansiedade excessiva), as rinites, as alteraes estruturais at os tumores intranasais. Muito comum a co-existncia de mais de um fator obstrutivo no mesmo paciente. Exemplos clssicos so a associao entre a obstruo provocada por um desvio de septo e o efeito da postura sobre a permeabilidade nasal (rinite do decbito) e a associao entre rinite alrgica e hipertrofia de adenides em crianas. O otorrinolaringologista deve conhecer as diversas causas de obstruo nasal para poder realizar uma investigao diagnstica e um tratamento apropriados. O tratamento da obstruo nasal individualizado de acordo com a causa do problema e os aspectos

peculiares de cada situao clnica (idade do paciente, condies clnicas associadas, tratamentos prvios, situao scio-econmica, etc...). A tabela 2 mostra as principais causas de obstruo nasal e a tabela 3, as causas mais freqentes de acordo com a idade do paciente. Tabela 2 Causas de obstruo nasal 1. Fisiolgicas: ciclo nasal, alteraes posturais, hormonais (puberdade) 2. No-fisiolgicas: 2.1. Inflamatrias 2.1.1. Rinite alrgica 2.1.2. Rinites infecciosas: resfriado comum, influenza, rinossinusite por bactria, por fungos, parasitas ou protzorios. 2.1.3. Rinites no-alrgicas: idioptica (vasomotora), medicamentosa, irritativa (ocupacional), gestacional, induzida por drogas, rinite no-alrgica eosinoflica, hormonal (rinite gestacional, hipotireoidismo), rinite atrfica. 2.1.4. Plipos nasais 2.1.5. Rinites granulomatosas: Wegener, Sarcoidose, outras 2.1.6. Problemas relacionados SIDA (sndrome de imunodeficincia adquirida) 2.2. Alteraes estruturais 2.2.1. Insuficincia primria ou secundria da vlvula nasal 2.2.2. Desvio de septo nasal 2.2.3. Hipertrofia de conchas nasais 2.2.4. Atresia uni ou bilateral de coanas 2.2.5. Corpos estranhos 2.2.6. Displasia fibrosa, anomalias crnio-faciais 2.2.7. Estenose do orifcio piriforme 2.2.8. Traumticas (fratura de ossos prprios do nariz com alterao da pirmide nasal, septo e/ou cartilagens nasais, sinquias nasais, hematoma e abscesso septal, perfurao de septo nasal) 2.3. Endcrinas ou metablicas 2.3.1. Gravidez 2.3.2. Uso de plula anticoncepcional 2.3.3. Hipotireodismo 2.4. Tumores 2.4.1. Angiofibroma juvenil 2.4.2. Estsioneuroblastoma 2.4.3. Papiloma invertido 2.4.4. Adenocarcinoma, Sarcoma, Melanoma, outros 2.4.5. Cisto naso-labial

2.5.Alteraes de fluxo areo 2.5.1. Rinite atrfica 2.5.2. Sndrome do nariz vazio 2.5.3. Perfurao ampla do septo nasal 2.6. Outras 2.6.1. Alterao de percepo nasal 2.6.2. Hipertrofia de adenides 2.6.3. Orofaringe: hipertrofia de tonsilas palatinas, do palato mole e da base da lngua (sndrome da apnia obstrutiva do sono) 2.6.4 Emocionais (ansiedade, pnico, depresso, outras)

Tabela 3 Causas de obstruo nasal mais freqentes de acordo com a idade 1. Recm-nascido (baixa incidncia) 1.1. Atresia de coana 1.2. Estenose do orifcio piriforme e estenose nasofarngea 1.3. Meningoencefalocele, Cisto nasoalveolar 1.4. Anomailias crnio-faciais congnitas 1.5. Luxao do septo nasal 1.6. Rinite infecciosa 2. Crianas 2.1. Rinites infeciosas 2.2. Rinite alrgica 2.3. Hipertrofia de adenides e tonsilas palatinas 2.4. Corpo estranho nasal 2.5. Desvio de septo nasal 2.6. Trauma nasal (hematoma septal, fratura de ossos prprios e septo nasal) 2.7. Plipo antro-coanal de Killian 2.8. Angiofibroma juvenil (adolescentes) 3. Idade adulta 3.1. Rinite infecciosas 3.2. Rinite alrgica 3.3. Rinites no-alrgicas: idioptica (vasomotora), medicamentosa, irritativa (ocupacional), gestacional, induzida por drogas, rinite no-alrgica eosinoflica, hormonal (rinite gestacional, hipotireoidismo), rinite atrfica. 3.4. Polipose nasal 3.5. Tumores: estsioneuroblastoma, papiloma invertido, outros 3.6. Alteraes fisiolgicas relacionadas ao cilco nasal e ao decbito 4. Idosos

4.1. Alterao estrutural da vlvula nasal (ponta nasal cada) 4.2. Rinites infecciosas 4.3. Rinite gustativa 4.4. Rinite seca

4. CAUSAS ESPECFICAS COMUNS

DE OBSTRUO NASAL

4.1. Hipertrofia de adenides e tonsilas palatinas: Stios de tecidos linfides localizados no e ao redor do faringe (anel linftico de Waldeyer) tem uma funo imunolgica de proteo importante na criana. O maior e mais ativo destes stios a tonsila palatina, seguido de importncia pela tonsila farngea (adenides), tonsilas linguais e pequenas reas de tecido linfide da parede posterior do orofaringe. A estimulao linfide persistente pode produzir hiperplasia exagerada destes tecidos gerando ocluso da via area no rinofaringe (adenides) ou mesmo na cavidade oral (tonsilas palatinas) (figura 6). A histria clnica referida pelos pais bastante clssica, incluindo respirao bucal predominante, ronco noturno intenso e babao no travesseiro. A criana costuma apresentar o sono muito agitado e extender a cabea na tentativa de desobstruir a via area. Em alguns casos mais severos ocorrem verdadeiras paradas respiratrias durante o sono (apnias). O diagnstico clnico pode ser realizado atravs de uma rinoscopia posterior clssica (adenides) e da oroscopia (tonsilas palatinas). Contudo, o ideal a realizao da rinoscopia por meio de fibronasofaringolaringoscpio, que permite a viso direta e dinmica da cavidade nasal, do rinofaringe, do hipofaringe e do laringe. O diagnstico de adenides hipertrficas pode tambm ser realizado atravs de imagem, usualmente, radiografia simples de rinofaringe (figura 7). 4.2. Corpo estranho nasal: Causa relativamente comum de obstruo nasal unilateral em crianas pequenas (primeiros 2 anos de vida). A histria clnica caracterstica, sendo que o fator que mais chama a ateno dos pais ou responsveis pela criana, a presena de uma secreo nasal

persistente, unilateral, purulenta e ftida. Os corpos estranhos inseridos mais freqentes so pedaos de esponja, papel, gros de feijo, bijouterias pequenas, baterias de relgio, entre vrios outros. O diagnstico confirmado pela rinoscopia anterior. Denomina-se de rinolito ao corpo estranho nasal que permaneceu longo perodo no interior do nariz (anos) e foi revestido por material calcificado, transformando-se em uma legtima pedra intranasal. 4.3. Atresia de coana: A atresia de coana uma anormalidade congnita causada por uma falha do desenvolvimento da coana posterior. A coana pode ficar completa ou incompletamente obstruda por uma placa de consistncia membranosa, ssea ou cartilaginosa (figura 8). O quadro clnico varivel de acordo com o grau de obstruo (completa ou incompleta) e tambm se o problema uni ou bilateral. Obstrues unilaterais geram usualmente rinorria espessa unilateral persistente, mas o diagnstico pode ser tardio pois a criana respira pela fossa nasal contralateral. Nos casos bilaterais, usualmente, a suspeita clnica ocorre precocemente, em virtude da dificuldade do recm-nascido em manter um padro respiratrio adequado quando privado da respirao obrigatria nasal. A criana fica ciantica tentando respirar pelo nariz e, quando forada ao choro, a situao melhora temporariamente. A dificuldade em passar uma sonda nasogstrica fina pelo nariz em direo a orofaringe aumenta muito a suspeita diagnstica, que deve ser confirmada por fibronasofaringolaringoscopia ou exames de imagem (RX lateral da cabea aps a introduo de contraste pelo nariz ou tomografia computadorizada). Uma via area artificial (entubao orotraqueal) deve ser instituda imediatamente at que se confirme o diagnstico. 4.4. Rinite alrgica: A rinite alrgica uma doena nasal de carter inflamatrio, iniciada por uma hipersensibilidade mediada por IgE (imunoglobulina E) a substncias estranhas (alergenos). O quadro clnico clssico consiste em: obstruo nasal, rinorria aquosa (tipo gua de torneira), prurido nasal e ocular e espirros em salva. Os sintomas so bilaterais, podendo ter carter sazonal ou nos casos mais severos, perenes. Nos casos perenes, a queixa do paciente que parece estar sempre gripado. O que ocorre, na realidade, um estado

permanente de inflamao da mucosa nasal pelo contato dirio com alergenos (ex: p caseiro, plo de animais) , porm de carter no-infeccioso. O diagnstico pode ser realizado pela histria clnica. O exame fsico mostra usualmente, uma mucosa nasal edemaciada, plida com quantidade varivel de secreo aquosa (figura 9). Observa-se freqentemente a presena de facies e tiques alrgicos. A confirmao de que a rinite mediada por IgE pode ser realizada por meio de teste cutneo idealmente, ou tambm por dosagem de IgE especfica (RAST). Contudo, correlao com os achados da histria clnica essencial para a interpretao correta destes exames. 4.5. Rinites no-alrgicas: Neste sub-item encontram-se um grupo grande e heterogneo de doenas que levam a sintomas nasais persistentes, entre eles a obstruo nasal. Todos se diferenciam da rinite alrgica pois no so doenas mediadas por IgE. Entre estes destacamos a rinite idioptica (antigamente chamada de vasomotora), a rinite no-alrgica eosinoflica, a rinite irritativa (ocupacional), a rinite induzida por drogas (tabela 4), a rinite hormonal e a rinite atrfica. Por sua importncia estas doenas so descritas em detalhes em outro captulo deste livro (vide rinites no-alrgicas). Denomina-se rinite medicamentosa situao clnica na qual o paciente dependente de gota nasal descongestionante. TABELA 4 DROGAS ASSOCIADAS A RINITE MEDICAMENTOSA Anticoncepcionais orais Beta-bloqueadores orais e tpicos Prazosin Metildopa Guanetidina Hidralazina Reserpina Antidepressivos tricclicos cido acetlsaliclico e outros anti-inflamatrios no-esterides Inibidores da enzima conversora de angiotensina Agentes beta-adrenrgicos (sistmicos) lcool Nicotina Cocana Agentes alfa-adrenrgicos tpicos (descongestionantes nasais tpicos)

4.6. Rinites infecciosas: Certamente este o grupo mais freqente causador de obstruo nasal. As trs formas mais comumente observadas so o resfriado comum, a gripe e a rinossinusite bacteriana. O quadro clnico destas distintas patologias muito similar e nem sempre a diferenciao entre eles simples. O mais importante para o diagnstico diferencial a realizao de uma detalhada histria clnica, observando-se principalmente os fatores: tempo de evoluo e intensidade dos sintomas. A rinoscopia deve ser sempre realizada no sentido de avaliar o estado da mucosa nasal, as secrees presentes e anatomia intranasal. Exames de imagem (ex: RX de seios paranasais) no diferenciam processo infeccioso viral de processo infeccioso bacteriano e no so necessrios na grande maioria dos casos. O resfriado comum tambm chamado de rinite catarral aguda. uma infeco viral causada por um rinovirus, que geralmente acomete as cavidades nasais e estruturas de vizinhana (seios paranasais, ouvido mdio e faringe). Os sintomas so obstruo nasal e rinorria de varivel intensidade, consistncia e colorao. Usualmente o corrimento nasal claro e seroso nos primeiros dias, podendo passar a muco-purulento devido a infeco secundria por germes saprfitas nasais. Espirros so comuns, assim como cefalia e dor de garganta. Febre, quando presente, de baixa intensidade e cede rapidamente com antitrmicos. O exame nasal (rinoscopia) revela mucosa hiperemiada e edemaciada recoberta com secreo de aspecto varivel. O quadro costuma ceder em at 7-10 dias a no ser que ocorra infeco bacteriana secundria, o que no o usual. A gripe (influenza) uma infeco viral provocada por vrus do tipo influenza A,B, C ou suas variantes, onde ocorre necrose do epitlio ciliado do trato respiratrio superior, descamao e re-epitelizao do mesmo. Os sintomas so os mesmos do resfriado comum, porm com bem maior intensidade. A febre, a prostrao e as dores musculares so significativos e mais comumente ocorrem infeces associadas de via area superior (seios paranasais, orelha mdia e orofaringe) e inferior. O quadro costuma, como no resfriado comum, melhorar no prazo de 10 dias, podendo levar mais tempo para ocorrer a recuperao total dos sintomas. A rinossinusite aguda por bactria, usualmente inicia como um quadro viral de vias areas superiores, contudo a intensidade e a durao dos sintomas so bem mais intensos. A obstruo nasal, nestes casos, persiste por mais de 10 dias e acompanhada por sensao

de presso facial, eventual dor nos dentes superiores e secreo nasal purulenta. Tosse persistente e halitose freqentemente esto presentes. O diagnstico realizado pela histria clnica e pelo exame fsico. muito importante a definio da evoluo dos sintomas, e a rinoscopia revela a presena de secreo purulenta drenando pelos meatos mdios ou posteriormente no recesso esfeno-etmoidal. A endoscopia nasal rgida ou flexvel auxilia muito o otorrinolaringologista no diagnstico destes casos. Exames de imagem podem tambm ser solicitados, contudo devem ser interpretados em funo dos achados clnicos do paciente (Roithmann et al, 1993). Nos casos refratrios ao tratamento clnico ou recorrentes, est indicado a realizao de uma tomografia computadorizada de seios da face, sendo que a mesma deve ser solicitada idealmente fora da fase de reagudizao dos sintomas. Doenas exantematicas, como o sarampo, a varicela e a escarlatina, podem causar sintomas inespecficos agudos de via area superior, por alguns dias, precedendo o quadro clnico especfico caracterstico. As rinites infecciosas crnicas so bem menos freqente e so usualmente classificadas em formas especficas (leishmaniose, hansenase, rinosporidiose, tuberculose, outros) e formas inespecficas ( sndrome da discinesia ciliar ou Kartagener, sndrome de Young, fibrose cstica, outros). 4.6.Desvio de septo Desvios de septo nasal cartilaginoso e/ou sseo podem ser de origem congnita ou traumticos (figura 10). Apesar de extremamente comuns em pacientes com queixa de obstruo nasal, freqente sua presena em indivduos assintomticos. Assim sendo, a simples identificao de um desvio de septo no significa que o mesmo deva ser corrigido, a no ser que exista correlao com os achados clnicos do paciente. Apesar disto, o mdico assistente deve lembrar que um desvio de septo aparentemente inocente em posio ortosttica, pode causar problema em funo do ciclo nasal ou quando o paciente assume a posio supina (Hanif et al, 2000 ). Estudos com simulaes de desvio de septo em humanos, mostram que o impacto

prejudical sobre a respirao muito maior quando o mesmo ocorre na zona da rea da vlvula nasal. Desvios mais posteriores no costumam causar maior alterao no fluxo areo transnasal (Chaban et al, 1988; Cole et al, 1988 ). O diagnstico usualmente realizado pela histria clnica e pela rinoscopia, devendo-se estar atento para a possibilidade de queixa de obstruo nasal paradoxal, ou seja, o paciente menciona o lado contrrio ao desvio de septo (mais permevel do nariz rinoscopia) como sendo o mais obstrudo. importante salientar a contribuio dos estudos especficos da permeabilidade nasal, especialmente a nova tcnica de rinometria acstica, para substanciar e documentar este tipo de alterao estrutural (Cole et al, 1989). Estudos recentes sugerem que pacientes com alterao estrutural anterior importante rinoscopia, apresentam rea transveral mnima nasal igual ou menor do que 0.4 cm2 (bem inferior a de indivduos assintomticos) (Roithmann et al, 1995). Exames de imagem, especialmente o RX simples, no so adequados para o diagnstico de desvio de septo. J a tomografia computadorizada de seios paranasais, mostra de maneira muito apropriada os desvios de septo e suas relaes com as estruturas de vizinhana. Contudo sua realizao tambm no necessria para o diagnstico ou tratamento exclusivo do problema septal. Exceo feita, quando se pensa no diagnstico associado de patologia rinossinusal ou cirurgia de seios paranasais.

rea transversal mnima = ou < do que 0.4 cm2 na rinometria acstica, em adultos,

parece ser o valor crtico para a sensao de obstruo nasal. 4.7. Insuficincia de vlvula nasal: O colapso das cartilagens laterais superior e/ou inferior durante a inspirao pode ser de origem congnita ou adquirida. Alguns pacientes referem que a obstruo nasal piora quando tentam forar a inspirao e que melhora quando tracionam a bochecha lateralmente ou mesmo elevam a ponta nasal. A insuficincia valvular uma complicao bem conhecida da rinoplastia esttica (Sachs, 1989; Kern, 1994 ). Isto pode ocorrer por perda do suporte cartilaginoso combinado ou no, ao estreitamento anterior da rea da vlvula nasal. Existem evidncias

de que essa cirurgia reduz em at 25% a rea de seco transversal mnima da cavidade nasal (Grymer et al, 1995 ). Considerando-se a relao inversa e exponencial entre a rea de seco transversal mnima e a resistncia nasal, no de se estranhar a razo da insatisfao de vrios pacientes submetidos a rinoplastia em relao permeabilidade nasal. O diagnstico realizado pela histria clnica caracterstica, pela rinoscopia e pela manobra de Cottle (figura 11). Classicamente, os pacientes apresentam obstruo nasal severa que alivia temporariamente com a insero de um espculo nasal e a abertura do vestbulo nasal durante o exame clnico, ou mesmo com a simples trao lateral da bochecha (manobra de Cottle). O diagnstico pode ser demonstrado graficamente por meio de rinometria acstica e a obstruo nasal prontamente aliviada com a aplicao de um dilatador nasal interno ou externo (Roithmann et al, 1998 ) (figura 12). 4.8.Hipertrofia de conchas nasais Tanto a concha nasal inferior como a mdia pode apresentar hipertrofia e obstruir temporria ou permanentemente a via area nasal. A hipertrofia pode ser ssea e/ou mucosa, anterior e/ou posterior. A concha inferior usualmente mais sujeita a alteraes em funo de sua rica rede vascular venosa submucosa. muito comum observarmos em pacientes com desvio de septo, hipertrofia compensatria da concha nasal contralateral. Contudo as causas mais comuns de hipertrofia de conchas nasais esto relacionadas as rinites alrgica, no-alrgicas e infecciosas. O diagnstico usualmente realizado durante o exame fsico, sendo muito til ao otorrinolaringologista a aplicao de um vasoconstritor tpico para avaliar a reversibilidade do quadro obstrutivo. Estudos de imagem, especialmente a tomografia computadorizada, tambm fornecem uma descrio detalhada da anatomia ssea e mucosa das conchas nasais e suas relaes com as estruturas de vizinhana (seios paranasais). Contudo, devemos sempre considerar que a tomografia um exame esttico e que define a anatomia apenas no momento do exame. A mucosa nasal tem comportamento dinmico e as alteraes do ciclo nasal fisiolgico se transmitem para os exames de imagem. Assim sendo, os achados tomogrficos devem ser considerados sempre em funo dos achados clnicos do paciente. 4.9.Perfurao do septo nasal

Processos infecciosos, irritativos, efeito de drogas (cocana), iatrognicos (psseptoplastia) e at o trauma digital nasal crnico podem levar a perfurao do septo nasal. A perfurao pode ser assintomtica e descoberta ocasionalmente durante a rinoscopia de rotina. Contudo, alguns pacientes apresentam a formao de crostras nasais, sangramento recorrente e um apito durante a inspirao ou expirao (casos de perfuraes muito pequenas). Obstruo nasal pode ocorrer em funo de alteraes no fluxo e padro das correntes de ar transnasais. 4.10.Tumores Processos neoplsicos do nariz e dos seios paranasais so relativamente raros. Contudo, devem ser sempre considerados diante de um paciente com queixa de obstruo nasal unilateral persistente, acompanhado ou no de rinorria, sangramento nasal ou dor. O diagnstico realizado durante a rinoscopia, preferentemente assistida por endoscopia rgida ou flexvel, pois permite avaliar todas as reas da cavidade nasal detalhadamente. O estadiamento da leso deve ser sempre realizado por meio de exames de imagem: tomografia computadorizada e resonncia magntica. O diagnstico etiolgico definitivo, muitas vezes, s realizado no exame histopatolgico da leso removida cirurgicamente. Adolescentes do sexo masculino com queixa de obstruo nasal unilateral e sangramentos nasais severos de repetio podem apresentar um tumor vascular chamado angiofibroma nasofarngeo juvenil. Com o crescimento do tumor e ocluso do rinofaringe, a voz torna-se hiponasal. Este tumor benigno raro, tem um comportamento invasivo local, e se no for tratado costuma invadir os seios paranasais, a rbita e a cavidade craniana. O diagnstico realizado atravs da rinoscopia, onde pode ser detectada a massa de colorao violcea no rinofaringe ou j no interior da cavidade nasal. O estadiamento realizado por meio de imagem, sendo que a angiografia com embolizao usualmente requisitada no pr-operatrio. 4.11.Plipos nasais Os plipos nasais so formaes arrendondadas branco-acinzentadas, de superfcie lisa e brilhante (aspecto de uva sem casca) que se formam a partir da mucosa de revestimento

do nariz e dos seios paranasais. De acordo com seu tamanho e localizao podem ou no surgir sintomas obstrutivos uni ou bilaterais (figura 13). Alm de obstruo nasal, pode ocorrer alteraes do olfato e rinossinusites de repetio. Mltiplas causas tem sido apontadas como causadores de polipose nasal, porm a controvrsia em relao a etiologia permanece. Do ponto de vista prtico (diagnstico, tratamento e prognstico) a classificao de Stammberger (tabela 5) parece ser muito atrativa. O diagnstico realizado pela histria clnica e pelo exame fsico, de preferncia assistido por endoscopia nasal. O estadiamento da polipose nasal realizado por meio de endoscopia nasal e tomografia computadorizada. Quando ocorre em crianas, deve ser afastado em primeiro lugar a hiptese de fibrose cstica. Tabela 5 Classificao da polipose nasal (Stammberger H) (1997) I . Plipo antro-coanal de Killian II. Plipo coanal e plipos isolados (reas de contato) III. Plipos associados a rinossinusite crnica (neutroflicos) Sem hiperreatividade de via area IV. Plipos associados a rinossinusite crnica (eosinoflicos) Com hiperreatividade de via area (asma, hiperreatividade brnquica) V. Plipos associados a doenas especficas (Fibrose cstica, Rinossinusite fngica alrgica, Sndrome de Kartagener, S Young, ...)

MTODOS DIAGNSTICOS Uma histria clnica meticulosa complementada pelo exame fsico em consultrio (vide rinoscopia) fornece o diagnstico da etiologia da obstruo nasal na grande maioria dos casos. Contudo, o aprimoramento da endoscopia nasal diagnstica e da imagem tornou possvel uma verdadeira disseco anatmica do nariz e de suas relaes com os rgos de vizinhana. Mais ainda, com a evoluo das tcnicas antigas de avaliao especfica da permeabilidade nasal (rinomanometria) e o desenvolvimento de novas tecnologias, como a rinometria acstica, consegue-se quantificar e representar graficamente o sintoma obstrutivo nasal. Apesar disto, enfatizamos que os achados do exame fsico, de imagem e outros, s apresentam valor quando interpretados em funo da histria clnica do paciente.

Histria clnica: O primeiro passo procurar definir o que o paciente realmente quer dizer quando se queixa de obstruo nasal. Uma anamnese cuidadosa, ou seja, questionar e ouvir o paciente, diferencia, por exemplo, obstruo nasal (nariz entupido) da sensao de presso intranasal, que costuma acompanhar a inflamao no complexo stiomeatal e da sensao de falta de ar, que costuma acompanhar problemas relacionados a via area inferior. A seqncia de perguntas varia em cada caso, porm devemos sempre caracterizar a freqncia, durao e os fatores precipitantes do sintoma. Obstruo nasal unilateral deve ser diferenciada de obstruo bilateral, assim como se a mesma contnua, intermitente ou alternante entre os lados do nariz. Determinar se o problema ocorre durante o dia ou apenas a noite, ao deitar, e se ocorre somente em algumas pocas do ano. Os tratamentos j realizados para solucionar o problema devem ser registrados. A presena de outros sintomas nasais associados como rinorria, espirros, prurido, alterao de olfato, epistaxe, ronco, apnia ou dor facial, assim como outros sintomas relacionados s vias area superior e inferior devem ser bem detalhados. Na reviso de sistemas, deve-se procurar determinar a sade geral do paciente, os medicamentos que utiliza, alergias e as cirurgias prvias que foi eventualmente submetido. Informaes referentes ao ambiente de trabalho, hobbies, hbitos (lcool, cigarro, cocana) so importantes. Por ltimo, a histria familiar pode tambm levantar suspeitas diagnsticas como por exemplo, a atopia respiratria. Exame Fsico : Alm de realizar um exame otorrinolaringolgico geral completo (orelhas, faringe, laringe e pescoo), o otorrinolaringologista deve examinar minuciosamente o nariz. A inspeo visual, inicia durante a anamnese, observando se o paciente est respirando mais pela boca do que pelo nariz e se a voz hiponasal. A presena de desvios externos da pirmide nasal e/ou assimetrias faciais, face longa, pinamento das cartilagens alares e estigmas ou tiques alrgicos (caretas faciais, coceira, fungao, sulco alrgico) devem ser tambm inspecionados. Recomenda-se antes da introduo do espculo nasal para a rinoscopia, avaliar o funcionamento da rea da vlvula nasal. Para isto observa-se o comportamento das

cartilagens laterais superior e inferior durante a respirao normal e em inspirao forada. A inspeo visual com iluminao adequada, aps a elevao cautelosa da ponta nasal com o dedo polegar, permite a formao de impresses sobre a estrutura da rea da vlvula nasal, incluindo a cabea da concha inferior no orifcio pirifome (figura 14). Desvios anteriores e caudais do septo nasal e aderncias ou retraes cicatriciais dos revestimentos muco-cutneos da regio podem ser diagnosticados. Pode-se ainda observar o aspecto anterior da concha nasal inferior, a presena de secrees intranasais ou corpos estranhos. A seguir pocede-se o teste de Cottle, que consiste na trao manual da bochecha lateralmente enquanto o paciente respira pelo nariz (Heinberg et al, 1973). Esta manobra abre a regio da vlvula nasal e o paciente questionado em relao ao alvio do sintoma de obstruo nasal (figura 11). O teste considerado positivo, indicando disfuno da rea da vlvula nasal, caso o paciente refira alvio do sintoma, e negativo quando o paciente no nota melhora durante a manobra. O resultado pode ser falso-negativo quando a vlvula nasal est com a complacncia diminuda por retraes cicatriciais, aderncias ou deslocamento medial do processo frontal da maxila secundrio rinoplastia. Outra limitao decorre do fato de a manobra depender de impresses subjetivas do paciente em relao ao sintoma. A rinoscopia anterior deve ser complementada com a introduo de um espculo nasal e a inspeo da cavidade nasal propriamente dita antes e aps a aplicao de um vasoconstritor tpico (figura 15). Com a vasoconstrico da cabea da concha inferior pode se ter uma idia grosseira da regio mais superior e posterior da cavidade nasal. Uma leve extenso da cabea do paciente, usualmente, proporciona a visualizao da concha mdia. Contudo, diante da necessidade de um exame nasal minucioso e completo da cavidade nasal necessrio realizar uma endoscopia nasal diagnstica. O endoscpio permite no apenas a visualizao de toda a cavidade nasal, como tambm permite o exame do rinofaringe, oro e hipofaringe e do laringe (figura 16). Sistemas de vdeo e fotografia podem ser facilmente acoplados aos endoscpios rgidos ou flexveis permitindo ao otorrinolaringologista documentar e demonstrar os achados do exame fsico aos pacientes, familiares e colegas. A rinoscopia posterior clssica, exame por espelho do rinofaringe, ainda um mtodo til para a avaliao do cavum quando no se dispe de endoscopia. A rinoscopia nasal da cavidade nasal propriamente dita, deve fornecer ao otorrinolaringologista, a situao do septo nasal, o aspecto da mucosa nasal, a presena e caractersticas do muco nasal, a presena de

plipos, tumores, adenides e outras massas (granulomas, corpos estranhos), a situao da concha mdia, meato mdio, concha superior e do teto nasal. Alm disto deve-se determinar a situao do recesso esfeno-etmoidal e do rinofaringe. Testes especficos da permeabilidade nasal: A rinomanometria computadorizada e a rinometria acstica so, no presente momento, os testes especficos mais universalmente utilizados para a avaliao objetiva da permeabilidade nasal (Cole et al, 1997). A rinomanometria um teste dinmico que mede a presso transnasal e o fluxo areo (ndice denominado de resistncia nasal ou quo difcil respirar pelo nariz). A rinometria acstica um teste esttico que calcula as reas de seco transversal e o volume nasal. Os achados dinmicos referentes ao fluxo areo transnasal complementados pelos achados geomtricos da rinometria acstica, fornecem uma avaliao sensvel e objetiva da funo e forma das cavidades nasais. Estas informaes substanciam os achados clnicos fornecendo a magnitude do sintoma obstruo nasal num determinado momento. Estas tcnicas tem um valor inquestionvel na realizao de pesquisa nasal, como nos estudos da antomo-fisiologia nasal, testes de provocao nasal, testes do efeito de novas intervenes clnicas e cirrgicas nasais entre outras (Marchioro et al, 1997; Hahn et al, 1999; Carlini et al. 2002 ). A sua utilizao clnica vem crescendo nos ltimos anos, diante da necessidade cada vez maior de documentao dos achados clnicos dos pacientes (Roithmann et al, 1998, 1999; Grymer, 1999) (figura 17, figura 12). Apesar do dinamismo da mucosa nasal e da grande variabilidade da anatomia nasal entre os indivduos, considera-se anormal quando (Cole 1993): 1. 2. 3. 4. a resistncia nasal total (fossas nasais direita e esquerda combinadas), em condies basais, superior a 3 cm/H20/l/s ou 0,3 Pa/cm3/s; a resistncia nasal total aps uso de descongestionante maior do que 1 cm/H20/l/s ou 0,1 Pa/cm3/s; a resistncia nasal unilateral aps uso de descongestionante maior do que 4 cm/H20/l/s ou 0,4 Pa/cm3/s; ou a resistncia nasal unilateral aps uso de descongetionante e com retrao alar maior do que 2 cm/H20/l/s ou 0,2 Pa/cm3/s.

Laboratrio: Estudos laboratoriais podem eventualmente ser necessrios: hemograma e leucograma, velocidade de hemossedimentao, HIV e sorologia para lues, bacteriologia de secrees intranasais ou intrassinusais, pesquisa e cultura de fungos, citologia nasal, RAST (IgE especfica), entre outros. Imagem: O RX simples convencional de seios paranasais perdeu muito espao para a tomografia computadorizada. Mesmo assim, pelo baixo custo e fcil disponibilidade e por fornecer informaes teis, ainda uma tcnica muito utilizada para complementar investigaes clnicas. Contudo, o resultado negativo em um RX simples de seios paranasais no afasta doena intranasal ou mesmo de seios paranasais (especialmente a nvel etmoidal). O RX simples do rinofaringe ainda um mtodo excelente de diagnstico de obstruo do cavum por adenides. A tomografia computadorizada (TC) , atualmente, o exame padro-ouro de imagem para a disseco anatmica da cavidade nasal e rgos de vizinhana. O exame mostra de forma muito minuciosa a posio do septo nasal e suas relaes com a parede lateral do nariz, as pores ssea e mucosa das conchas nasais inferiores e mdias e suas relaes com os meatos correspondentes e seios paranasais, todos os seios paranasais, seus recessos de drenagem e suas relaes com a rbita e estruturas intracranianas. Contudo, muitas das alteraes encontradas no TC devem ser correlacionadas com os achados clnicos, especialmente reas opacas que podem representar: fibrose, espessamento de mucosa, processo infeccioso ativo, secrees espessas, entre outras possibilidades. Por isto que a tomografia deve ser, na medida do possvel, realizada longe de perodos de agudizao de doena inflamatria. As alteraes do RX simples e da tomografia demoram a desaparecer aps um processo infeccioso e o clnico examinador deve estar atento a este fato durante a interpretao e valorizao dos achados do exame (Roihtmann et al, 1993). Para o delineamento de tumores e processos fngicos, muito til a complementao da tomografia por meio de resonncia magntica. Contudo esta tcnica tem papel limitado no dia a dia do diagnstico de pacientes com obstruo nasal.

Testes alrgicos: O teste cutneo e o RAST (IgE especfico) so exames complementares muito importantes no diagnstico diferencial das rinites (vide captulo sobre rinite alrgica). Outros mtodos de avaliao: Outros exames podem eventualmente ser necessrios para o delineamento completo da patologia nasal presente: bipsia de leses intranasais com anlise histopatolgica, testes de funo mucociliar (ex: teste da sacarina) e testes do olfato (ex: testes de deteco, identificao e potencial evocado). CONSEQNCIAS DA OBSTRUO NASAL: O impacto da obstruo nasal crnica na sade dos indivduos muito importante. Praticamente todos os outros sistemas so afetados em maior ou menor graus pela falta de respirao predominante nasal (Kimmelman, 1989). Entre eles destacamos: o impacto prejudical sobre a via area inferior, os efeitos negativos sobre o desenvolvimento crniofacial da criana, o prejuzo na qualidade do sono e suas conseqncias e as alteraes de fala e linguagem.

O bom funcionamento do nariz (boa ventilao e boa


funo muco-ciliar) determina at certo ponto, o bom funcionamento dos seios paranasais, da orelha mdia, do faringe e do laringe.

TRATAMENTO O sucesso do tratamento da obstruo nasal, seja clnico e/ou cirrgico, depende da correta determinao da causa do problema.

No existe uma frmula geral de tratamento clnico e/ou cirrgico que possa ser aplicada em todos os pacientes com obstruo nasal. O tratamento deve ser individualizado de acordo com a causa do problema e as condies especficas de cada paciente.
Os tratamentos conservadores incluem medidas como o controle do ambiente (ex: evitar poeira domstica e cigarro), a modificao de hbitos de vida (ex: controle de peso e exerccios fsicos), a imunoterapia, as lavagens com solues fisiolgicas ou hipertnicas e o uso medicamentos. As drogas mais utilizadas so os anti-histamnicos associados ou no aos descongestionantes e os corticosterides. O desenvolvimento de medicamentos para uso tpico (ex: corticosterides nasais tpicos) com pouca absoro sistmica, favoreceram muito o tratamento de pacientes com problemas crnicos (ex: rinite alrgica e polipose nasal).

Descongestionante nasal tpico no tratamento de obstruo nasal e sim causa de obstruo nasal pelo efeito rebote. Exceo para o uso em situaes agudas por 3 a 5 dias.
Dilatadores nasais internos e, mais recentemente, externos, aumentam significativamente as dimenses da rea da vlvula nasal e constituem uma alternativa teraputica eficaz para o alvio temporrio da obstruo nasal, quando o problema for proveniente desta regio do nariz (desvio de septo anterior ou insuficincia das cartilagens laterais superior e/ou inferior) (Roithmann et al, 1998). Vrios tratamentos cirrgicos tem sido empregados no manejo da obstruo nasal e os mesmos so abordados em detalhes em outros captulos deste livro. Todas as estruturas intranasais que estiverem envolvidas na gnese do sintoma obstrutivo podem ser modificadas cirurgicamente no sentido de criar mais espao intranasal. No colapso de vlvula nasal, podem ser colocados enxertos com o objetivo de dilatar a vlvula nasal (spread grafts). Na hipertrofia de conchas nasais resistente a tratamento clnico, podem ser

realizados inmeros procedimentos, desde simples cauterizaes at a resseco das mesmas. Nos desvios de septo obstrutivos est indicada a septoplastia que, usualmente, realiza-se associada a algum procedimento nas conchas nasais. Nas polipose nasais, alm do tratamento clnico, costuma-se ressecar os plipos intranasais e intrassinusais. A obstruo do rinofaringe por adenides resolvida com adenoidectomia, que pode ser associada a tonsilectomia, caso as tonsilas palatinas obstruam o faringe. Os tumores intranasais so ressecados seguindo diversas tcnicas. Tcnicas endoscpicas intranasais e/ou abordagens externas (rinotomia lateral ou degloving) podem ser realizadas de acordo com o estadiamento da leso e a experincia do cirurgio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Kimmelman CP. The systemic effects of nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 22:461-6, 1989. 2.Proctor DF. Historical background. In: Respiratory defense mechanisms part I (lung biology in health and disease). Brain JD, Proctor DF, Reid LM, eds. Marcel Decker, Inc. New York, 1977; pp. 1-22. 3. Harding R. Nasal obstruction in infancy. Aust Paediatric J 22 (Suppl 1.), 59-61, 1986. 4.Catlin G. The breath of life; or mal-respiration, and its effects upon the enjoyment and life of men, New York, J. Wiley, 1861. 5.Vuurman E, van Veggel L, Uiterwijk M et al. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effects on children's learning. Ann Allergy 71:121-126, 1993. 6.Nicklaus PJ, Kelley PE. Nasal obstruction and craniofacial growth. Cur Opinion Otolaryngol H N Surg 4:424-28, 1996. 7. Kayser R. Die exacte messung der luftdurchgangigkeit der nase. Arch Laryngol Rhinol 3:101-20, 1895. 8. Thomson S, Negus VE. Diseases of the nose and throat. New York:Appleton-CenturyCrofts, 1948. 9. Jones TC. Turbinotomy. Lancet 2:496, 1895. 10. Brown OE, Pownell P, Manning SC. Choanal atresia: a new anatomic classification and clinical management applications. Laryngoscope 106:97-101, 1996. 11. Hirschberg A, Roithmann R, Parikh S et al. The airflow resistance profile of healthy nasal cavities. Rhinology 33:10-13, 1995. 12. Cole P. Biophysics of nasal airflow. A review. Am J Rhinol 14:245-49,2000. 13. Kern EB. Surgical approaches to abnormalities of the nasal valve. Rhinology 1978;16:165-89. 14. Roithmann R. Estudos de estrutura e funo da rea da vlvula nasal: contribuio da rinometria acstica e rinomanometria. Tese de doutorado. Porto Alegre: UFRGS, 1997. 131 f.

15.Haight JSJ, Cole P. The site and function of the nasal valve. Laryngoscope 93:49-55, 1983. 16. Cole P, Roithmann R. The nasal valve and current technology. Am J Rhinol 10:23-31, 1996 17. Chaban R, Cole P, Naito K. Simulated septal deviations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114:413-15, 1988. 18. Wustrow F. Schwellkorper am Septum nasi. Z Anat Entwicklung 116:139-42, 1951. 19. Cole P, Haight J, Love L et al. Dynamic components of nasal resistance. Am Rev Respir Dis 132:1229-32, 1985. 20. Niinimaa V, Cole P, Mintz S et al. The switching point from nasal to oronasal breathing. Respir Physiol 42:61-71, 1980. 21. Cole P, Chaban R, Naito K et al. The obstructive nasal septum: effect of simulated deviations on nasal airway resistance. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114:410-2, 1988. 22. Roithmann R, Cole P, Chapnik J, et al. A correlative study of acoustic rhinometry, rhinomanometry and the sensation of nasal patency. The Journal of Otolaryngology 23:45458, 1994. 23. Grymer LF. Reduction rhinoplasty and nasal patency: change in the cross-sectional area of the nose evaluated by acoustic rhinometry. Laryngoscope 105:429-31, 1995. 24. Roithmann R, Chapnik J, Cole P et al. Acoustic rhinometric assessment of the nasal valve area. Am J Rhinol 11:379-85,1997. 25. Hasegawa M, Kern EB. The human nasal cycle. Mayo Clin Proceed 52:28-34, 1977. 26. Cole P, Haight JSJ. Posture and the nasal cycle. Ann Otol Rhinol Laryngol 95:23337,1986. 27. Haight JSJ, Cole P. Topographical anatomy of the pressure points that alter nasal resistance. J Otolaryngol 15 (Suppl 16):14-20, 1986. 28. Stocksted P. The physiologic cycle of the nose under normal and pathologic conditions. Acta Otolaryngol (Stockh) 42: 175-79, 1952. 29. Hanif J, Jawad SSM, Eccles R. The nasal cycle in health and disease. Clin Otolaryngol 25:461-67, 2000. 30. Cole P. The respiratory role of the upper airways: a selective clinical and pathophysiological review. St. Louis, Mosby, 1-164, 1993. 31. Roithmann R. Obstruo nasal consideraes cirrgicas relevantes. Revista HCPA 19:233-7, 1999. 32. Heetderks DR. Observation on the reaction of normal nasal mucosa membrane. Am J Med Sci 174:231-44, 1927. 33. Stocksted P. Rhinometric measurements for determination of nasal cycle. Acta Otolaryngol (Stockh) 109 (Suppl):159-75, 1953. 34. Flanagan P, Eccles R. Spontaneous changes of unilateral nasal airflow in man: a reexamination of the nasal cycle. Acta Otolaryngol (Stockh) 117:590-95, 1997. 35. Gilbert AN. Reciprocity versus rhythmicity in spontaneous alterations of nasal airflow. Chronobiol Int 6:251-57, 1989. 36. Jonson B, Rundcrantz H. Posture and pressure within the internal jugular vein. Acta Otolaryngol (Stockh) 68:271-77, 1969. 37. Hasegawa M, Kern E. Variations in nasal resistance (nasal cycle): does it influence the indications for surgery? Facial Plast Surg 7:298-306, 1990. 38. Hol MKS, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology 38:157-66, 2000.

39.Eccles R, Lancashire B, Tolley NS. Experimental studies on nasal sensation of airflow. Acta Otolaryngol (Stockh) 103:303-06, 1987. 40.Urch RB, Silverman F, Corey P et al. Does suggestibility modify acute reactions to passive cigarette smoke exposure? Environ Res 47:34-47, 1988. 41.Quine SM, Eccles R. Nasal resistance from the laboratory to the clinic. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 7:20-5, 1999. 42.Jones AS, Willat DJ, Durham LM. Nasal airflow: resistance and sensation. J Laryngol Otol 103:909-11, 1989 43.Tomkinson A, Eccles R. Comparison of the relative abilities of acoustic rhinometry, rhinomanometry, and the visual analogue scale in detecting change in the nasal cavity in a healthy adult population. Am J Rhinol 10:161-65, 1996. 44.Havas TE, Motbey J, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomography scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 114:856-9,1988. 45.Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 101:56-64, 1991. 46.Roithmann R. Turbinectomy: what should not be done. European Rhinologic Society & International Symposium of Infection and Allergy of the Nose. Meeting 98. Proceedings Book. Ed. Stammberger H & Wolf G, Monduzzi Editore, Bologna, Itlia, 487-93, 1998. 47. Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. American Journal Rhinology 15:355-61, 2001. 48.Eccles R. Nasal airway resistance and nasal sensation of airflow. Rhinology 14:86-90, 1992. 49. Pallanch JF, McCafrey TV, Kern EB. Evaluation of nasal breathing function. In: Cummings CW, Fredrickson JM, et al. Otolaryngology-Head Neck Surg, 2nd ed. St. Louis:Mosby; 1993. P.665-86. 50. Rodrigo Tapia JP, Alvarez AI, Casas Rubio C et al. A giant bilateral concha bullosa causing nasal obstruction. Acta Otorrinolaringol Esp 50:490-2, 1999. 51. Cook PR, Begegni A, Bryant WC et al. Effect of partial middle turbinectomy on nasal airflow and resistance. Otolaryngol Head Neck Surg 113:413-9, 1995. 52. Lamear WR, Davis WE, Templer JW et al. Partial endoscopic middle turbinectomy augmenting functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 107:38289,1992. 53. Majima Y, Masuda S, Sakakura Y. Quantitative study of nasal secretory cells in normal subjects and in patients with chronic sinusitis. Laryngoscope 107:1515-8, 1997. 54.Grevers G, Klemens A, Menauer F et al. Involvement of inferior turbinate mucosa in chronic sinusitis and localization of T-cell subset. Allergy 55:1155-62, 2000. 55. Sipila J, Antila J, Suonpaa J. Pre- and postoperative evaluation of patients with nasal obstruction undergoing endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaringol 253:237-9, 1996. 56. Roithmann R, Noyek A, Kassel E, Shankar L, Hawke M. CT imaging in the diagnosis and treatment of sinus disease: a partnership between the radiologist and the otolaryngologist. The Journal of Otolaryngology 22:253-260, 1993. 57. Cole P, Roithmann R, Roth Y et al. Measurement of airway patency a manual for users of the Toronto Systems and others interested in nasal patency measurement. Ann Otol Rhinol Laryngol 106 (Suppl 171):1-23, 1997.

58. Roithmann R, Cole P, Chapnik J, Shpirer I, Hoffstein V, Zamel N. Acoustic Rhinometry in the evaluation of nasal obstruction. Laryngoscope 105:275-281, 1995. 59. Sachs ME. Post-rhinoplastic nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 22:319-32, 1989. 60. Kern EB. Nasal valve surgery. In: Krause CJ, Pastorek N, Mangat DS, editors. Aesthetic facial surgery. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; p. 175-87, 1994. 61. Roithmann R, Chapnik J, Cole P. The role of the external nasal dilator on the management of nasal obstruction. Laryngoscope, 108:712-5, 1998. 62. Stammberger H. Examination and endoscopy of the nose and paranasal sinuses. In: Nasal Polyposis an inflammatory disease and its treatment. Ed: Myngid N, Lildholdt T. Munksgaard, Copenhagen, 1997; 120-36. 63. Heinberg CE, Kern EB. The Cottle sign: an aid in the physical diagnosis of nasal airflow disturbance. Int Rhinol 1973;11:89. 64. Marchioro EM, Rizatto SD, Roithmann R, Lubianca JF. O efeito da expanso rpida da maxila na geometria e funonasal. Ortodontia Gacha 1:3-7, 1997. 65. Hahn L, Marchioro E, Roithmann R et al. Avaliao do volume da cavidade nasal antes e aps a expanso rpida da maxila por meio de rinometria acstica. R SOGAOR 3(2):8596, 1999. 66. Marchioro E, Martins J, Roithmann R et al. Efeito da expanso rpida da maxila na cavidade nasal avaliado por rinometria acstica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 6(1):31-38, 2001. 67. Carlini D, Ouriques DM, Weckx LL et al. Modified method of acoustic rhinometry. Acta Otolaryngol 122:298-301,2002. 68. Grymer L. Clinical applications of acoustic rhinometry. Rhinol Suppl 16:35-43, 2000. 69. Roithmann R. Avaliao objetiva da patncia nasal: rinomanometria e rinometria acstica. F md(BR): 1999,118 (supl 1):29-30. 70. Kimmelman CP. The systemic effects of nasal obstruction. Otolaryngol Clinics of North America 22:461-66, 1989.

Você também pode gostar