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WHO/MSD/MSB/01.

6b Original: Ingls Distribuio: Geral

Thomas F. Babor John C. Higgins-Biddle

INTERVENES BREVES

Para o Consumo de Risco e Nocivo de Bebidas Alcolicas Manual para Utilizao nos Cuidados Primrios de Sade

Organizao Mundial de Sade Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias

WHO/MSD/MSB/01.6b Original: Ingls Distribuio: Geral

Thomas F. Babor John C. Higgins-Biddle

INTERVENES BREVES

Para o Consumo de Risco e Nocivo de Bebidas Alcolicas Manual para Utilizao nos Cuidados Primrios de Sade

Traduo: Jos Remelhe Reviso: Jorge Topa

Organizao Mundial de Sade Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias


Intervenes Breves para o Consumo de Risco e Nocivo de Bebidas Alcolicas

Resumo Foi comprovada a eficcia das intervenes breves, tendo vindo a tornar-se cada vez mais valiosas, no acompanhamento de indivduos com problemas de consumo de risco e nocivo, preenchendo assim a lacuna entre os esforos da preveno primria e o tratamento mais intensivo para indivduos com graves problemas de abuso de lcool. As intervenes breves proporcionam tambm uma valiosa estrutura que permite o encaminhamento dos casos graves de dependncia do lcool para tratamento especializado. Este manual foi elaborado para ajudar os profissionais dos cuidados primrios mdicos, enfermeiros, profissionais de sade e outros profissionais envolvidos na sade comunitria a lidar com indivduos cujo consumo de lcool se tornou perigoso ou nocivo para a sua sade. O seu objectivo consiste em fazer o elo de ligao entre a investigao cientfica e a prtica clnica, descrevendo a forma como realizar intervenes breves destinadas a doentes com problemas de abuso de lcool e queles em risco de os virem a desenvolver. O manual poder tambm revelar-se til para os Profissionais de instituies de Aco Social, funcionrios do sistema de justia, profissionais da sade mental e todos aqueles que possam ter de intervir junto de indivduos que apresentem problemas relacionados com o lcool. Este manual foi concebido para ser utilizado com o documento anexo que descreve como fazer o rastreio de problemas relacionados com o lcool nos cuidados primrios de sade, intitulado Teste de identificao de perturbaes relacionadas com o consumo de lcool: Directrizes para a Utilizao nos Cuidados Primrios de Sade. Em conjunto, estes manuais descrevem uma abordagem abrangente ao rastreio do lcool e interveno breve nos cuidados primrios de sade. Agradecimentos O Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias da Organizao Mundial de Sade agradece reconhecidamente os teis comentrios e sugestes das seguintes individualidades que procederam reviso do manuscrito: Olaf Gjerlow Aasland, Maria Lucia Formigoni, Nick Heather, Hem Raj Pal e John B. Saunders. A reviso e a finalizao deste documento foram coordenadas por Maristela Monteiro, com o auxlio tcnico de Vladimir Poznyak do Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias da OMS, e de Deborah Talamini, da University of Connecticut (Universidade de Connecticut). O apoio financeiro para esta publicao foi disponibilizado pelo Ministry of Health and Welfare of Japan (Ministrio da Sade e Proteco Social do Japo). Organizao Mundial de Sade 2001 Este documento no consiste numa publicao formal da Organizao Mundial de Sade (OMS), estando todos os direitos reservados pela Organizao. No obstante, o documento pode ser revisto, resumido, reproduzido e traduzido, parcialmente ou na ntegra, desde que as mesmas no tenham por objectivo a venda ou fins lucrativos. A responsabilidade pelas opinies expressas neste documento recai unicamente sobre os autores, no sendo necessariamente as opinies da Organizao Mundial de Sade.
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NDICE

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Introduo Conceitos e Termos Papis e Responsabilidades dos Cuidados Primrios de Sade RIB: Abordagem para a Gesto de Riscos e Deteco de Casos Educao sobre o lcool Destinada a Consumidores de Baixo Risco, Abstmios e outros Aconselhamento Simples para Consumidores da Zona de Risco II Aconselhamento Breve para Consumidores da Zona de Risco III Rastreio para Consumidores da Zona de Risco IV com Provvel Dependncia do lcool

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Anexos 36 A. Brochura para a Educao de Doentes. Guia para um Consumo de Baixo Risco B. Desdobrvel de Auto-Ajuda C. Recursos de Formao Referncias

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INTRODUO As intervenes breves tm vindo a tornar-se cada vez mais valiosas para lidar com indivduos com problemas relacionados com o lcool. Uma vez que as intervenes breves representam custos reduzidos e foi comprovada a sua eficcia em todo o mbito dos problemas relacionados com o lcool, os profissionais de sade e os responsveis polticos tm vindo a concentrar-se neste tipo de interveno como ferramentas para preencher a lacuna entre os esforos da preveno primria e o tratamento mais intenso de indivduos com graves problemas de abuso de lcool. Conforme descrito neste manual, as intervenes breves podem ser aplicadas como forma de tratamento de doentes que revelem um consumo de risco e nocivo, bem como uma forma de facilitar o encaminhamento dos casos mais graves de dependncia do lcool para o tratamento especializado. Este manual foi elaborado para ajudar os profissionais dos cuidados primrios - mdicos, enfermeiros, profissionais de sade e outros profissionais envolvidos na sade comunitria a lidar com indivduos cujo consumo de lcool se tornou perigoso ou nocivo para a sua sade. O seu objectivo consiste em fazer o elo de ligao entre a investigao cientfica e a prtica clnica, descrevendo a forma como realizar intervenes breves destinadas a doentes com problemas de abuso de lcool e queles em risco de os virem a desenvolver. O manual poder tambm revelar-se til para os profissionais de instituies de aco social, funcionrios do sistema de justia, profissionais de sade mental e todos aqueles que possam ter de intervir junto de indivduos que apresentem problemas relacionados com o lcool. Seja qual for o contexto, as intervenes breves prometem abordar os problemas relacionados com o lcool numa fase precoce do seu desenvolvimento, reduzindo os danos provocados nos doentes e na sociedade. Com publicao simultnea no Alcohol Use Disorders Identification Test (Teste de Identificao de Perturbaes Relacionadas com o Consumo de lcool) (AUDIT)1, estes manuais descrevem uma abordagem abrangente ao Rastreio do lcool e s Intervenes Breves (RIB), concebida no intuito de melhorar a sade das populaes, de grupos de doentes e dos indivduos. Assim que tiver incio um programa de rastreio sistemtico, a abordagem RIB mostra como os profissionais de sade podem utilizar as intervenes breves para dar resposta a trs nveis de riscos: consumo de risco, consumo nocivo e dependncia do lcool. As intervenes breves no foram concebidas no intuito de proceder ao tratamento de indivduos com dependncia do lcool, o que, geralmente,
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requer maiores conhecimentos tcnicos bem como uma gesto clnica mais intensa. O leitor ter acesso a fontes discriminadas na parte final deste manual para obteno de informaes sobre a identificao e a gesto da dependncia do lcool2,3. No obstante, a abordagem RIB descrita neste documento especifica um importante papel para os profissionais de cuidados primrios de sade na identificao e no rastreio de indivduos com provvel dependncia do lcool para uma avaliao de diagnstico e tratamento adequados. Alm disso, este manual descreve a forma como os profissionais dos cuidados primrios de sade podem utilizar a abordagem RIB como um eficiente mtodo para a promoo da sade e para a preveno de doenas junto das suas comunidades. Ao disponibilizarem alguns minutos aps o rastreio, fornecendo aconselhamento aos consumidores de risco reduzido e aos abstmios sobre os riscos do lcool, os profissionais dos cuidados primrios de sade podem ter um impacto positivo nas atitudes e normas que suportam o consumo de risco e nocivo no seio da comunidade. CONCEITOS E TERMOS So aqui utilizados diversos conceitos e termos que podem ser novidade para os profissionais dos cuidados primrios de sade. Felizmente, esses termos so de fcil compreenso, estando isentos de terminologia tcnica, o que permitir a sua utilizao por parte dos doentes. Muitos destes termos foram recentemente integrados na nomenclatura da dcima reviso da International Classification of Diseases (Classificao Internacional de Doenas) (CID 10)4. Uma vez que a CID 10 adoptada pelos sistemas de cuidados de sade em todo o mundo, este manual proporcionar uma forma prtica para a utilizao da sua terminologia na prtica clnica diria. Em qualquer debate sobre problemas relacionados com o lcool, importante proceder distino entre uso, abuso e dependncia. O termo uso refere-se a todo o consumo de bebidas alcolicas. Utiliza-se a expresso "uso de lcool de baixo risco quando se faz referncia a um consumo que se enquadra nas directrizes legais e clnicas e que no provvel que venha a resultar em problemas relacionados com o lcool. O termo abuso de lcool consiste num termo de mbito geral, utilizado para qualquer nvel de risco, desde o consumo de risco at dependncia do lcool. A sndrome de dependncia do lcool consiste num conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiolgicos. O diagnstico da dependncia
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apenas deve ser realizado se tiver sido experimentado ou evidenciado algum dos seguintes sintomas durante os ltimos doze meses: Um forte desejo ou sentimento de compulso para beber; Dificuldades de controlo no consumo de bebidas alcolicas em termos de incio, paragem ou nveis de consumo; Um estado de abstinncia fisiolgica quando o consumo de lcool terminou ou foi reduzido, ou utilizao do lcool como forma de aliviar ou evitar os sintomas da abstinncia; Evidncias de tolerncia, como por exemplo, necessidade de aumentar as doses de ingesto de lcool para obter efeitos originalmente conseguidos com doses mais reduzidas; Desleixo progressivo de actividades de lazer ou interesses alternativos devido ao consumo de lcool; Consumo continuado apesar de evidncias bvias de consequncias nocivas. Uma vez que o abuso de lcool pode provocar problemas clnicos sem que se verifique dependncia, a CID 10 introduziu a expresso "consumo nocivo na terminologia. Esta categoria diz respeito a problemas clnicos ou relacionados, uma vez que o objectivo da CID classificar as doenas, os ferimentos e as causas de morte. O consumo nocivo definido como um padro de consumo de bebidas alcolicas que j est a provocar danos na sade. Os danos podem ser fsicos (por ex. danos no fgado devido a consumo crnico) ou mentais (por ex. episdios depressivos aps o consumo). Os padres de consumo nocivo so frequentemente criticados por terceiros, estando frequentemente associados a consequncias sociais adversas de vrios tipos. No obstante, o facto de uma famlia ou de uma cultura no aprovar o consumo de bebidas alcolicas no , por si s, suficiente para justificar um diagnstico de consumo nocivo. Um conceito relacionado no includo na CID 10 mas, no obstante, importante para o rastreio, o consumo de risco. O consumo de risco consiste num padro de consumo de lcool que traz associado um risco de consequncias nocivas para o indivduo. Estas consequncias podem revelar-se sob a forma de danos para a sade, fsica ou mental, ou sob a forma de consequncias sociais para o indivduo ou terceiros. Ao avaliar a amplitude desse risco, o padro de consumo, bem como outros factores tais como o historial clnico da famlia, devem ser levados em considerao.

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Embora seja importante diagnosticar a condio do doente em termos de consumo nocivo ou dependncia, igualmente importante compreender o padro de consumo que provoca o risco. Alguns doentes podem consumir grandes quantidades de bebidas alcolicas em determinadas ocasies podendo, no entanto, no consumir mais do que as quantidades recomendadas numa base semanal regular. Este tipo de consumo at ao ponto de intoxicao representa uma forma aguda de risco, envolvendo ferimentos, violncia e perda de controlo, que pode afectar o indivduo e terceiros. Outros doentes podem apresentar um consumo excessivo numa base regular e, uma vez que criaram uma tolerncia acrescida ao lcool, podem no demonstrar uma perturbao vincada com elevados nveis de lcool no sangue. O consumo excessivo crnico apresenta riscos de problemas clnicos a longo prazo, tais como leses no fgado, determinados cancros e desordens do foro psicolgico. Tal como se tornar evidente no seguimento deste manual, o objectivo de distinguir entre os padres de consumo e os tipos de risco consiste em adaptar as necessidades de sade de diferentes tipos de consumidores s intervenes mais adequadas. Devido s elevadas exigncias de trabalho impostas aos profissionais de sade dos cuidados primrios, as intervenes devem ser breves. As intervenes breves so as prticas que tm por objectivo a identificao de um problema relacionado com o lcool real ou potencial e motivar o indivduo a tomar uma atitude, visando a sua resoluo. Em vrias culturas, os rtulos ou os termos aplicados aos consumidores excessivos trazem associadas conotaes altamente negativas. As distines aqui descritas, relativas aos tipos de abuso num plano abrangente, reflectem-se frequentemente nos conceitos e na terminologia popular. No sentido de evitar a ocorrncia de atitudes defensivas e de resistncia, ser melhor, sempre que possvel, descrever o comportamento relativo ao uso e ao consumo de lcool dos doentes em vez de utilizar rtulos pessoais. Por conseguinte, o debate sobre o consumo de risco ou a dependncia do lcool prefervel rotulagem de um doente como um bebedor por surtos (binge drinker) ou um alcolico. Isto permitir aos doentes concentrarem-se na mudana do seu comportamento de consumo sem se sentirem incomodados com os termos que lhes so aplicados. PAPIS E RESPONSABILIDADES DOS CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE Os profissionais dos cuidados primrios de sade esto numa posio nica para diagnosticar e intervir junto de doentes cujo consumo se revele perigoso
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ou nocivo para a sua sade5. Podem tambm desempenhar um papel fundamental no encaminhamento para o tratamento de doentes com dependncia do lcool. Os doentes confiam na competncia dos profissionais de sade e esperam que estes se interessem pelos efeitos do lcool na sade. As informaes prestadas pelos profissionais de sade revelam-se frequentemente fundamentais no controlo das doenas, mas tambm na sua preveno. Os cuidados primrios de sade so o principal veculo para a prestao de cuidados de sade em muitas partes do mundo, sendo que a maioria da populao mundial consulta um mdico, ou outro profissional de sade, pelo menos uma vez por ano. Uma vez que os doentes acreditam nas informaes que lhes so prestadas por estes profissionais, bem provvel que o aconselhamento relativo ao consumo do lcool seja encarado com seriedade quando prestado no contexto de uma consulta mdica ou de preveno para a sade. Alm disso, os cuidados primrios so o palco ideal para uma monitorizao contnua e uma interveno repetida. Infelizmente, com relutncia que alguns profissionais dos cuidados primrios de sade procedem ao rastreio e ao aconselhamento de doentes relativamente ao consumo do lcool. Entre as razes referidas com maior frequncia encontram-se a falta de tempo, a formao inadequada, o medo de uma resposta negativa por parte dos doentes, a percepo de incompatibilidade do aconselhamento para o lcool com os cuidados primrios de sade e a ideia de que os alcolicos no respondem s intervenes. Todas estas razes constituem falsos conceitos, refutados pela evidncia e pela lgica. Falta de Tempo Uma preocupao frequentemente expressa pelos profissionais de sade prende-se com o facto de, para proceder ao Rastreio e Intervenes Breves (RIB) ser necessrio perder muito tempo. Devido s exigncias da prtica dos cuidados de sade, com muita afluncia de utentes, revela-se razovel defender que a prioridade do profissional de sade dar resposta s necessidades imediatas do doente, geralmente necessitando de cuidados urgentes. Mas este argumento no d o valor adequado importncia do consumo de lcool para a sade de muitos doentes e exagera o tempo necessrio. Uma vez que o uso de lcool contribui, em grande escala, para muitos dos problemas de sade detectados nos cuidados primrios, o RIB pode frequentemente ser aplicado no decurso da prtica clnica de rotina, sem que seja necessrio muito mais tempo. possvel distribuir um pequeno teste de auto-avaliao para ser preenchido pelos doentes no tempo em que tero de permanecer na instituio; as perguntas podem tambm ser integradas numa entrevista de
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rotina sobre o passado clnico. De qualquer uma das formas, o rastreio demora apenas dois a quatro minutos. A avaliao e a interpretao do teste de rastreio demora menos de um minuto. Assim que os resultados do rastreio estiverem disponveis, apenas uma pequena percentagem (5% a 20%) dos doentes dos cuidados primrios necessitaro de ser sujeitos a uma interveno breve. Relativamente aos doentes com um resultado positivo, na maioria dos casos, a interveno demora menos de cinco minutos. Se for necessrio aconselhamento breve, recomendada uma interveno at 15 minutos, com o intuito de rever o desdobrvel de auto-ajuda ilustrado neste manual e para desenvolver um plano para acompanhamento ou encaminhamento. Formao Inadequada Muitos profissionais de sade acham que a sua formao no adequada para proceder ao rastreio e ao aconselhamento relativamente ao consumo de lcool. Embora seja verdade que a formao profissional nem sempre seja adequada no que diz respeito ao consumo de lcool, existem agora diversas oportunidades de formao para a utilizao de novas tcnicas de rastreio e interveno. Alm da formao ser relativamente simples e fcil, tambm possvel proceder formao de um indivduo pertencente a uma instituio clnica, onde acorre um nmero elevado de doentes, para assumir a responsabilidade do rastreio do lcool, reduzindo assim o trabalho dos outros membros da equipa de cuidados de sade. Este manual pode tambm ajudar na formao de profissionais de sade. Esto discriminados outros recursos no Anexo C. Medo de uma Resposta Negativa por Parte dos Doentes Devido Abordagem de um Tema de Cariz Pessoal Outro falso conceito comum sobre o RIB que os doentes ficaro zangados se lhes forem colocadas questes sobre os seus hbitos de consumo de lcool, ou que negaro a existncia de problemas e resistiro a quaisquer tentativas para alterar o seu comportamento. Embora a recusa e a resistncia seja por vezes a resposta de indivduos com dependncia do lcool, os consumidores de risco e nocivos raramente no colaboram. Pelo contrrio, a experincia obtida a partir de numerosos estudos e programas clnicos revela que quase todos os doentes colaboram e que a maioria deles fica agradecida quando os profissionais de sade demonstram interesse na relao entre o lcool e a sade. De uma forma geral, os doentes entendem o rastreio e o aconselhamento breve como parte do papel do profissional de sade e,
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raramente se opem quando so realizados em conformidade com os procedimentos descritos neste manual. O lcool No um Tema que Deva Ser Tratado pelos Cuidados Primrios de Sade Este falso conceito refutado por um grande nmero de evidncias que demonstram como o lcool est implicado num numeroso leque de problemas relacionados com a sade6. Alm de afectarem a sade do indivduo, estes problemas afectam igualmente a sade das famlias, das comunidades e das populaes. Geralmente, verifica-se uma relao dose/resposta entre o consumo de lcool e diversas doenas, tais como cirrose heptica e determinados cancros (por ex. da boca, orofaringe e mama). Da mesma forma, quanto maior for a quantidade de lcool consumida pelo indivduo, maior ser o risco de leses, acidentes rodovirios, problemas no local de trabalho, violncia domstica, afogamento, suicdio e numerosos problemas sociais e legais. Tal como ocorre no caso dos fumadores passivos, o consumo excessivo apresenta efeitos secundrios para a sade e o bem-estar das pessoas que se encontram no ambiente social mais prximo do consumidor. Ferimentos, custos acrescidos para a famlia em termos de cuidados de sade e problemas do foro psiquitrico so algumas das consequncias indesejadas do consumo nocivo. Por conseguinte, se os cuidados primrios de sade incluem a preveno e o tratamento de problemas fsicos e mentais to frequentes, devero tambm abordar as suas causas relacionadas com o abuso do lcool. Os Alcolicos No Respondem s Intervenes dos Cuidados Primrios Os profissionais de sade que confundem todas as formas de consumo excessivo com dependncia do lcool, acreditam frequentemente neste falso conceito. O abuso do lcool inclui muito mais do que a dependncia do lcool. A dependncia do lcool afecta uma pequena, mas significativa percentagem, da populao adulta de muitos pases (3%- a 5% nos pases industrializados) mas o consumo de risco e nocivo afecta, geralmente, uma percentagem muito maior da populao (15% a 40%). O objectivo de um programa sistemtico de RIB nos cuidados primrios tem duas vertentes. Permitir identificar e encaminhar indivduos com dependncia do lcool numa fase prematura do seu trajecto de consumo, impedindo desta forma a evoluo da dependncia. O segundo objectivo consiste em identificar e ajudar os consumidores de risco e nocivos que podero desenvolver uma sndrome de dependncia do lcool, contribuindo-se simultaneamente para a reduo do risco de problemas
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relacionados com o lcool. Ao contrrio dos falsos conceitos populares, o RIB eficaz perante ambas as populaes. As pessoas com dependncia do lcool respondem bem ao tratamento formal e aos tipos de assistncia, com base na comunidade, prestada por Organizaes No-Governamentais (O.N.G.s)7,8. Mas frequentemente necessrio convencer estes indivduos que tm um problema relacionado com o lcool, sendo tambm necessrio encoraj-los a procurarem ajuda. Esta uma importante responsabilidade dos profissionais dos cuidados primrios de sade, que se encontram numa posio privilegiada para fazerem valer as suas competncias, conhecimentos, papel respeitado e influncia no encaminhamento dos doentes com dependncia do lcool para o tipo de tratamento adequado. Contrariamente crena de que os problemas relacionados com o lcool no podem ser geridos nos cuidados primrios, os consumidores de risco e nocivos respondem bem interveno dos cuidados primrios de sade (consultar o Quadro 1). Ao contrrio dos indivduos com dependncia do lcool, que devem ser encaminhados para um tratamento especializado, os consumidores de risco e nocivos devem receber um aconselhamento simples. Foi comprovado por diversos ensaios clnicos que estas intervenes breves reduzem o nvel global de consumo de lcool, alteram os padres de consumo nocivos, evitam futuros problemas relacionados com o lcool, melhoram a sade e reduzem os custos com os cuidados de sade9, 10, 11, 12. Os profissionais dos cuidados primrios tm experincia no tratamento de doentes diabticos e hipertensos, que requerem uma identificao inicial atravs de rastreio, aconselhamento sobre alteraes comportamentais e acompanhamento constante. Esta experincia ser til na prestao de uma ajuda semelhante aos consumidores de risco e nocivos. Resumo A relutncia dos profissionais de sade dos cuidados primrios em procederem ao rastreio do lcool e a intervenes breves baseia-se frequentemente no princpio de que a tarefa ser difcil, de que ser necessrio perder muito tempo, de que no possuem as competncias necessrias e de que a resposta do doente pode ser negativa. Depois de bem consideradas as questes, chega-se concluso de que a maioria destas barreiras aplicao do RIB no passam de falsos conceitos ou desafios insignificantes que facilmente podero ser ultrapassados. No obstante, talvez mais difceis de abordar sejam
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as prprias atitudes dos profissionais de sade relativamente ao consumo de bebidas alcolicas. Tendo em conta a sua obrigao de prestarem os melhores cuidados de sade possveis aos doentes, a implementao de um programa de RIB experimental pode revelar-se uma oportunidade para convencer os spticos de que vivel, eficiente e eficaz. Quadro 1
Evidncias da Eficcia das Intervenes Breves Durante os ltimos 20 anos foram realizados numerosos ensaios clnicos aleatrios de intervenes breves em diversos nveis de prestao de cuidados de sade. Foram realizados estudos na Austrlia, Bulgria, Mxico, Reino Unido, Noruega, Sucia, Estados Unidos da Amrica e em muitos outros pases. As evidncias da eficcia das Intervenes breves foram resumidas em diversos artigos de reviso, incluindo os seguintes: Num dos primeiros artigos de reviso, Bien. et al.9 considerou 32 estudos controlados envolvendo mais de 6.000 doentes e chegou concluso de que as intervenes breves eram frequentemente mais eficazes do que os tratamentos mais alargados. Existem provas encorajadoras de que os efeitos do consumo nocivo do lcool podem ser alterados eficazmente atravs de estratgias de interveno bem delineadas, que sejam viveis em contextos relativamente breves, tais como o dos cuidados de sade primrios e programas de assistncia a empregados; Kahan, et al.10 reviram 11 ensaios de intervenes breve e concluram que, embora fosse necessrio proceder a posterior investigao sobre temas especficos, o impacto das intervenes breves na sade pblica de enorme potencial. Tendo em considerao as provas da eficcia das intervenes breves, bem como o tempo e o esforo mnimo que exigem, recomendamos que os clnicos implementem estas estratgias na sua prtica; Wilk, et al.11 reviram doze ensaios aleatrios controlados, concluindo que as probabilidades de reduo do consumo duplicavam nos consumidores sujeitos a intervenes breves relativamente aos que no eram sujeitos a qualquer interveno. As intervenes breves so uma medida preventiva eficaz, de custo reduzido, destinadas aos consumidores excessivos em situaes de ambulatrio; Moyer, et al.12 reviram 12 estudos, comparando as intervenes breves entre grupos de controlo no sujeitos a tratamento e tratamentos mais alargados. Descobriram provas mais concludentes da eficcia das intervenes breves, especialmente entre doentes com problemas menos graves. Referindo que as intervenes breves no devero substituir o tratamento especializado, sugeriram que podem servir de tratamento inicial para os doentes com elevado grau de dependncia que procuram tratamento alargado. 13

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RIB: ABORDAGEM PARA A GESTO DE RISCOS E DETECO DE CASOS As restantes seces deste manual descrevem uma abordagem para a gesto de riscos e deteco de casos, para lidar com consumidores de risco e nocivos ao nvel dos cuidados de sade primrios. Parte-se do princpio de que provvel que o rastreio e as intervenes breves destinadas ao lcool tenham efeitos positivos sobre os doentes que recebem os seus cuidados de sade de um clnico ou profissional em particular. Esta abordagem centra-se sobretudo no doente em particular, levando tambm em conta a famlia do doente e as redes sociais da comunidade. Ao utilizar o RIB como meio para a identificao precoce de problemas relacionados com o lcool, bem como para educar todos os doentes, os efeitos negativos do lcool sero reduzidos com o decorrer do tempo. O rastreio o primeiro passo deste processo de RIB. Proporciona uma forma simples para identificar indivduos cujo consumo de bebidas alcolicas possa apresentar um risco para a sua sade, bem como indivduos que j sofrem de problemas relacionados com o lcool, incluindo a dependncia. (Consultar o manual anexo, AUDIT, Identificao de Perturbaes Relacionadas com o Consumo de lcool: Guidelines para a Utilizao nos Cuidados Primrios de Sade). O rastreio apresenta ainda outras vantagens. Disponibiliza ao profissional de sade informaes que permitem desenvolver um plano de interveno, disponibilizando ainda aos doentes feedback pessoal que pode ser utilizado para os motivar a alterar o seu comportamento relativamente ao consumo. Para realizar o rastreio de uma forma sistemtica, recomenda-se a utilizao de um instrumento de rastreio normalizado e validado. Este manual recomenda o Teste de Identificao de Perturbaes Relacionadas com o Consumo de lcool (AUDIT), elaborado pela Organizao Mundial de Sade no intuito de identificar indivduos com sintomas de consumo de risco e nocivo de bebidas alcolicas, bem como com dependncia do lcool13. Embora existam outros instrumentos de auto-preenchimento considerados teis, o AUDIT apresenta as seguintes vantagens: Breve, fcil de utilizar e flexvel, proporcionando valiosas informaes para feedback aos doentes; Consistente com as definies CID 10 para o consumo nocivo de lcool e dependncia de lcool; Voltado para o consumo recente de lcool; Validado em diversos pases e disponvel em numerosas lnguas. O AUDIT divide-se em dez questes. Os primeiros trs pontos avaliam a quantidade e a frequncia do consumo regular e ocasional de lcool. As trs
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questes seguintes centram-se sobre a ocorrncia de possveis sintomas de dependncia, e as quatro ltimas perguntas versam sobre problemas recentes e passados associados ao consumo do lcool. Assim que o rastreio for realizado, o passo seguinte consiste em disponibilizar uma interveno adequada que d resposta s necessidades de cada doente em particular. Geralmente, o rastreio do lcool tem sido sobretudo utilizado para a identificao de indivduos com dependncia do lcool, que sero de seguida encaminhados para tratamento especializado. No obstante, nos ltimos anos, os avanos dos procedimentos de rastreio tornaram possvel proceder identificao de factores de risco, tais como o consumo de risco e nocivo de bebidas alcolicas. Utilizando o AUDIT, a abordagem RIB descrita neste manual, disponibiliza uma forma simples de proporcionar a cada doente uma interveno adequada, baseada no nvel do risco. Os quatro nveis de risco e os resultados do AUDIT correspondentes ilustrados no Quadro 2 so apresentados como directrizes gerais para a atribuio de nveis de risco, com base nos resultados do AUDIT. Podem servir de base para tomar decises clnicas no sentido de adaptar as intervenes s condies especficas dos doentes. Esta abordagem baseia-se no princpio de que, resultados elevados do AUDIT, so geralmente indicadores de nveis de risco mais graves. Contudo, as cotaes de referncia no se baseiam em provas suficientes, de forma a servirem de norma para todos os grupos de indivduos. A deciso clnica deve ser utilizada para identificar situaes em que a cotao do AUDIT possa no ter correspondncia directa com o nvel de risco total, por exemplo, quando nveis de consumo relativamente baixos encobrem danos significativos ou sinais de dependncia. No obstante, estas directrizes podem servir de ponto de partida para uma interveno adequada. Se um doente no obtiver resultados positivos no nvel de interveno inicial, o acompanhamento dever produzir um plano que permita ao doente atingir o seguinte nvel de interveno. Recomenda-se que os leitores consultem minuciosamente o manual1 AUDIT e tenham em considerao as suas recomendaes, por forma a procederem adaptao dos resultados s polticas nacionais, s circunstncias locais, s diferenas de sexo e a outras questes que no possvel abordar neste manual.

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Quadro 2
Nvel de Risco Zona I Zona II Zona III Interveno Educao sobre o lcool Aconselhamento Simples Aconselhamento Simples e Aconselhamento Breve mais Monitorizao Constante Encaminhamento para Diagnstico, Avaliao e Tratamento Especializados Cotao AUDIT* 07 8 15 16 19

Zona IV

20 40

* As cotaes limite da escala do AUDIT podem variar ligeiramente, dependendo dos padres de consumo do pas em causa, do teor de lcool das bebidas padro e da natureza do programa de rastreio. Para mais detalhes, consulte o manual AUDIT. Devero ser tomadas decises clnicas na interpretao dos resultados do teste de rastreio, por forma a alterar estas directrizes, principalmente quando os resultados se cifrarem entre 15 20.

O primeiro nvel, Zona de Risco I, aplica-se maioria dos doentes na maior parte dos pases. Resultados do AUDIT abaixo de 8 so, geralmente, indicadores de um consumo de baixo risco. Embora no seja necessria qualquer interveno, para muitos indivduos, a informao sobre o lcool adequado por diversas razes: contribui para a consciencializao geral dos riscos do lcool na comunidade; pode servir como medida preventiva; pode ser eficaz para doentes que subavaliaram o seu grau de consumo nas respostas do AUDIT; e pode relembrar os doentes com problemas no passado quanto aos riscos de voltarem a consumir lcool em excesso. O segundo nvel, Zona de Risco II, poder enquadrar uma percentagem significativa de doentes em muitos pases. Consiste no consumo excessivo de lcool de acordo com as normas estabelecidas. Embora estas normas variem de pas para pas, os dados epidemiolgicos sugerem que os riscos dos problemas relacionados com o lcool aumentam significativamente quando o consumo ultrapassa as 20 gramas de lcool puro por dia, o que equivale aproximadamente a duas bebidas standard em diversos pases6. Um resultado
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no AUDIT entre 8 e 15 , geralmente, indicador de um consumo de risco, mas esta zona pode tambm incluir doentes sujeitos a um consumo nocivo bem como dependentes. O terceiro nvel, Zona de Risco III, engloba um padro de consumo de lcool que j est a ser nocivo para o indivduo, que j poder apresentar sintomas de dependncia. Os doentes enquadrados nesta zona podem ser acompanhados atravs de uma combinao de conselhos simples, aconselhamento breve e monitorizao constante. Os resultados do AUDIT entre 16 19 sugerem frequentemente um consumo nocivo ou dependncia, para a qual recomendada uma abordagem mais profunda e seguimento clnico. O quarto e mais avanado nvel de risco, Zona de Risco IV, enquadra os resultados do AUDIT superiores a 20. Estes doentes devem ser encaminhados para tratamento especializado (se disponvel) para diagnstico e eventual tratamento da dependncia do lcool. No entanto, os profissionais de sade devem ter em considerao que a dependncia varia ao longo da evoluo do grau de gravidade, podendo ser clinicamente significativa mesmo quando se verificam reduzidas cotaes no AUDIT. Nas seces que se seguem, ser descrita mais detalhadamente o acompanhamento clnico dos doentes enquadrados em cada uma destas zonas. EDUCAO SOBRE O LCOOL DESTINADA A CONSUMIDORES DE BAIXO RISCO, ABSTMIOS E OUTROS Os doentes cuja cotao seja negativa no teste de rastreio AUDIT (i.e., Zona I), sejam eles consumidores de baixo risco ou abstmios podero, no obstante, beneficiar com informao sobre o consumo de lcool. O consumo do lcool da maioria das pessoas varia com o decorrer do tempo. Por conseguinte, um indivduo que actualmente apresente um consumo moderado poder, no futuro, aumentar esse mesmo consumo. Alm disso, a publicidade da indstria do lcool e as histrias veiculadas pelos meios de comunicao social sobre as vantagens do consumo do lcool, podem levar alguns no consumidores de bebidas alcolicas a consumir por razes de sade e outros que consomem moderadamente a consumir mais. Por conseguinte, algumas palavras ou informaes escritas sobre os riscos do consumo de lcool podem evitar um consumo de risco ou nocivo no futuro. Alm disso, importante felicitar os doentes pelas suas prticas de baixo risco actuais e relembr-los de que, se consumirem bebidas alcolicas, devero manter os padres recomendados. Revela-se essencial a disponibilizao de
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informaes sobre o que constitui um padro de consumo, para que esses limites sejam compreendidos. Poder demorar menos de um minuto a transmitir estas informaes e a perguntar se o doente tem questes que deseje esclarecer. A brochura para a educao de doentes do Anexo A pode ser utilizada com esta finalidade. O Quadro 3 disponibiliza um exemplo de guio para os profissionais de cuidados de sade primrios, ilustrando como devem lidar com doentes cujos resultados de rastreio sejam negativos. Como Lidar com Doentes Preocupados com Familiares e Amigos Quando a questo do consumo de lcool for abordada numa consulta de cuidados primrios, bastante comum que os doentes se interessem por estas informaes, com o intuito de compreenderem ou ajudarem membros da famlia ou amigos. Segundo Anderson5, o aconselhamento a familiares e amigos importante por duas razes: O aconselhamento pode ajudar a reduzir o stress que frequentemente sentido pelas pessoas que se encontram no ambiente social do consumidor excessivo; E estas pessoas podem desempenhar um papel fundamental na mudana do comportamento do indivduo. Os profissionais de cuidados primrios podem fazer, pelo menos, trs coisas para ajudarem um familiar ou um amigo a lidar com um consumidor excessivo14: Escutar com Ateno O profissional dos cuidados primrios pode pedir ao familiar ou amigo do consumidor excessivo para descrever o problema que est a tentar solucionar e o seu efeito sobre ele. importante avaliar a gravidade do problema em questo de acordo com os critrios descritos neste manual sobre o consumo de risco, o consumo nocivo e a sndrome de dependncia do lcool. Estas informaes devem ser prestadas com confidencialidade e todas as perguntas ou comentrios devem ficar isentos de juzos de valor.

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Quadro 3
Que Tratamento Dar aos Doentes Cujo Resultados do Teste de Rastreio Do Negativos Fornecer Feedback sobre os Resultados do Teste de Rastreio Exemplo J estudei os resultados do questionrio que preencheu h alguns minutos. Se bem se lembra, foramlhe colocadas questes sobre a quantidade de lcool que consome, e sobre se detectou algum problema relacionado com o seu grau de consumo. A partir das respostas por si fornecidas, julgo que apresenta um risco reduzido de vir a ter problemas relacionados com o lcool, caso continue a beber moderadamente (no beber). Informar os Doentes sobre os Nveis de Baixo Risco e os Potenciais Perigos se estes Nveis Forem Ultrapassados Exemplo Se beber, no ultrapasse as duas bebidas por dia, e certifique-se sempre de que evita beber pelo menos dois dias por semana, mesmo em quantidades reduzidas. frequentemente til prestar ateno ao nmero de bebidas padro que consome, nunca esquecendo que uma garrafa de cerveja, um copo de vinho e uma bebida branca contm, de uma forma geral, aproximadamente a mesma quantidade de lcool. As pessoas que ultrapassam estes nveis aumentam a possibilidade de sofrerem problemas de sade relacionados com o lcool, tais como acidentes, ferimentos, elevada tenso arterial, doena heptica, cancro e doena cardaca. Felicitar os Doentes por Cumprirem as Directrizes Exemplo Continue assim e tente manter sempre o seu consumo de bebidas alcolicas abaixo, ou ao mesmo nvel, das directrizes de baixo risco. Nota A Brochura para a educao de doentes do Anexo A pode ser utilizada para disponibilizar informao sobre o lcool a consumidores de baixo risco, dando nfase Pirmide do Consumidor (Painel 2), ilustrao de bebidas padro (Painel 6) e s directrizes para um consumo de baixo risco (Painel 5).

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Disponibilizar Informaes As informaes so uma forma de apoio. Dependendo da gravidade do problema, poder disponibilizar cpias da brochura com indicaes para um consumo de baixo risco existente no Anexo A, bem como informaes sobre diferentes tipos de tratamento especializado. Encorajar o Apoio e a Resoluo de Problemas em Conjunto Os familiares e os amigos so, frequentemente, os factores de influncia mais importantes na tomada de deciso do doente no sentido de uma aco positiva. Devem ser encorajados a falar com o doente em particular ou em grupo no sentido de exprimirem as suas preocupaes, sugerirem uma aco construtiva e prestar apoio emocional. As intervenes deste tipo devem tentar aplicar um tom positivo, sem comentrios acusatrios e negativos ou uma confrontao vincada. ACONSELHAMENTO SIMPLES PARA CONSUMIDORES NA ZONA DE RISCO II Quais os indivduos que podero beneficiar do aconselhamento simples? Uma interveno breve fazendo uso de aconselhamento simples , de uma forma geral, adequada a doentes cujo resultado do teste de rastreio AUDIT se situa entre 8 15. Apesar de poderem no estar a sentir ou a provocar problemas, estes doentes esto: Em risco de contrarem problemas de sade crnicos devido ao consumo regular de bebidas alcolicas em quantidades superiores s recomendadas; E/ou a correr o risco de ferimentos, violncia, problemas legais, fraco desempenho profissional, ou problemas sociais devido a episdios de intoxicao aguda. Deve ser prestada ateno ao nmero de bebidas padro consumidas diria ou semanalmente no sentido de determinar se os limites de baixo risco esto a ser ultrapassados. Estes limites de consumo devem ter em considerao a quantidade mdia ingerida por semana (perguntas 1 e 2 do AUDIT), bem como a frequncia de episdios de consumo excessivo intoxicao (pergunta 3 do AUDIT). Geralmente, uma interveno breve fazendo uso de aconselhamento simples adequada para os indivduos que consomem lcool em quantidades acima do limite de baixo risco semanal, ainda que no sintam problemas. Alm disso, os doentes cujo consumo se situa abaixo desses nveis, mas que referem (pergunta 3) consumir mais de 60 gramas de lcool puro por ocasio (4 6 bebidas em muitos pases) uma vez ou mais durante o ltimo
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ano, devem receber aconselhamento no sentido de evitarem consumir bebidas alcolicas at ao ponto da intoxicao. Prestar Aconselhamento Simples a Doentes da Zona de Risco II Com base em investigaes clnicas e na experincia adquirida pela prtica a partir de programas de interveno precoce em muitos pases9, 15, 16, o aconselhamento simples atravs de uma brochura de educao do doente a interveno escolhida para os doentes da Zona de Risco II. Uma brochura desse tipo, o Guia para um Consumo de Baixo Risco includo no Anexo A, adaptada a partir do guia desenvolvido para o Projecto para a Identificao e Gesto de Indivduos com Consumo de lcool Nocivo da OMS15, 17. O Quadro 4 d exemplos, passo a passo, sobre como abordar o tema e o que dizer sobre cada painel do Guia para um Consumo de Baixo Risco. Depois de determinar que os resultados do AUDIT se enquadram nos limites adequados para aconselhamento simples, dever fazer uma exposio no intuito de preparar o doente para a interveno. Esta exposio de transio ser melhor conseguida fazendo referncia aos resultados do teste de rastreio relativos frequncia, quantidade ou padro de consumo e aos problemas sentidos relativamente ao consumo de bebidas alcolicas. De seguida, dever mostrar uma cpia do panfleto ao doente. Alm de incluir todas as informaes necessrias para o doente, disponibiliza tambm um guia visual para o profissional de sade apoiar o seu aconselhamento oral. Ao rever todos os painis, em sequncia, juntamente com o doente possvel proceder a uma interveno breve, de uma forma completa e natural, que requer um mnimo de formao e prtica por parte do profissional de sade. Dar Feedback (Painel 2) O profissional de sade deve orientar o doente na consulta do desdobrvel, seco a seco, comeando pela Pirmide do Consumidor, utilizada para demonstrar que o grau de consumo do indivduo se enquadra na categoria de consumo de risco. (As percentagens ilustradas na Pirmide do consumidor podem ter de ser adaptadas aos padres de consumo dos diferentes pases, conforme salientado no Anexo A). O profissional de sade pode adaptar o guio do Quadro 4. Disponibilizar Informao (Painel 3) O profissional de sade dever, delicadamente, mas com firmeza, encorajar o doente a tomar medidas imediatas no sentido de reduzir os riscos associados
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ao padro de consumo actual. Utilize a seco Efeitos do Consumo de Alto Risco para salientar os riscos especficos de um consumo continuado acima dos valores recomendados. Estabelecer um Objectivo (Painel 4) A parte mais importante do procedimento de aconselhamento simples consiste no paciente estabelecer um objectivo para a alterao do seu comportamento de consumo de bebidas alcolicas. O panfleto disponibiliza directrizes sobre a escolha da abstinncia absoluta, ou do consumo de baixo risco, como objectivo. Em diversas culturas recomenda-se que o profissional de sade leve o doente a tomar a deciso por si prprio. Nos pases onde os doentes procuram os profissionais de sade para aconselhamento definitivo, poder ser adequada uma abordagem mais prescritiva. Ao escolher um objectivo de consumo, tambm importante identificar os indivduos que devem ser encorajados a abster-se absolutamente do consumo de bebidas alcolicas. Os seguintes indivduos no so adequados para um objectivo de consumo de baixo risco: Indivduos com um passado clnico de dependncia de lcool ou drogas (conforme sugerido por tratamentos anteriores) ou doena heptica; Indivduos com doena mental grave, passada ou actual; Mulheres grvidas; Doentes com condies clnicas ou sujeitos a medicao que requeira total abstinncia. provvel que os doentes que hesitem quanto criao de um objectivo, ou que apresentem resistncia ao facto de terem de o fazer, sejam melhor tratados atravs de aconselhamento breve e abordagens de motivao relacionadas, conforme descrito na seguinte seco (Aconselhamento Breve para Consumidores na Zona de Risco III). Aconselhar Sobre os Limites (Painel 5) provvel que a maioria dos doentes escolha um objectivo de consumo de baixo risco. De seguida, necessrio que concordem em reduzir o seu consumo de bebidas alcolicas at aos limites de baixo risco definidos no panfleto. Estes limites no so idnticos em todos os pases. Variam dependendo das polticas nacionais, da cultura e dos hbitos de consumo locais. Devero tambm variar por sexo, massa corporal e hbito de consumo s refeies, factores que podem influenciar o metabolismo e as consequncias do lcool para a sade. No obstante, as seguintes directrizes so consistentes com os dados epidemiolgicos18 que indicam que o risco de vrios problemas
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Quadro 4
Exemplo de Guio para uma Sesso de Aconselhamento Simples Utilizando o Guia para um Consumo de Baixo Risco Abordar o Tema com uma Frase de Transio Estudei os resultados do questionrio que preencheu h alguns minutos. Se bem se recorda, as perguntas visavam a quantidade de lcool que consome, e se sentiu quaisquer problemas relacionados com esse consumo. Com base nas suas respostas, parece que poder correr o risco de experimentar problemas relacionados com o lcool se continuar a consumir a este nvel. Gostaria de falar consigo durante alguns minutos sobre esta questo. Apresentar o Guia para um Consumo de Baixo Risco e Indicar o Painel 2: A Pirmide do Consumidor A melhor forma de explicar os riscos para a sade relacionados com o seu consumo de lcool ser seguir as ilustraes deste panfleto, chamado Guia para um Consumo de Baixo Risco. Vamos dar-lhe uma vista de olhos e depois poder levar uma cpia para casa. A primeira ilustrao, chamada A Pirmide do Consumidor, descreve quatro tipos de consumidores. Embora muitas pessoas se abstenham completamente do lcool, muitas das pessoas que bebem, fazem-no com conscincia. Esta terceira rea (Consumidores de Alto Risco) representa os consumidores cujo consumo de lcool poder causar problemas. Esta rea de cima representa as pessoas que, por vezes, so apelidadas de alcolicas. So pessoas cujo consumo conduziu dependncia e a graves problemas. As suas respostas ao questionrio indicam que se enquadra na categoria de Alto Risco. O seu nvel de consumo apresenta riscos para a sua sade e, possivelmente, para outros aspectos da sua vida. Mostrar o Painel 3 e Fornecer Informaes sobre os Efeitos do Consumo de Alto Risco Este painel ilustra os tipos de problemas relacionados com a sade que so provocados pelo consumo de alto risco. Alguma vez sentiu algum destes problemas? A melhor forma de evitar estes problemas reduzir a frequncia e a quantidade de lcool que consome, para que o risco tambm seja reduzido, ou abster-se totalmente do consumo de lcool.

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Quadro 4 (continuao)
Indicar o Painel 4 e Debater a Necessidade de Interromper ou Reduzir o Consumo importante que reduza o consumo ou que o interrompa completamente durante algum tempo. Muitas pessoas acham que possvel alterar os seus hbitos de consumo. Est disposto a tentar? Pergunte a si mesmo se apresentou quaisquer sinais de dependncia do lcool, como por exemplo, sentir-se enjoado ou com tremores matinais, ou se consegue ingerir grandes quantidades de lcool sem que parea que est embriagado. Se for esse o caso, dever considerar a possibilidade de parar completamente. Se no consome em excesso na maioria das vezes, e acha que no perdeu o controlo, dever reduzir o consumo. Utilizar o Painel 5 para Debater Limites com Doentes que Optam por Consumir em Nveis de Baixo Risco De acordo com peritos, no deve ingerir mais do que duas bebidas por dia, devendo consumir menos se sentir os efeitos de uma ou duas bebidas. Para minimizar o risco de desenvolver dependncia do lcool, devero existir, pelo menos, dois dias por semana em que no consome rigorosamente nada. Deve evitar sempre consumir at ao ponto da intoxicao, o que pode acontecer com apenas duas ou trs bebidas numa mesma ocasio. Alm disso, existem situaes em que nunca deve consumir lcool, tais como as que so aqui descritas. Indicar o Painel 6 para Rever O que uma Bebida Padro Por fim, essencial que compreenda quanto lcool contm as diferentes bebidas que est a ingerir. Depois de o fazer, poder contar as suas bebidas e tentar manter-se dentro dos limites de um consumo de baixo risco. Este painel ilustra diferentes tipos de bebidas alcolicas. Sabia que um copo de vinho, uma garrafa de cerveja e um pequeno shot de bebidas destiladas contm aproximadamente a mesma quantidade de lcool? Se considerar cada uma delas como uma bebida padro, tudo o que ter de fazer contar o nmero de bebidas que consome por dia. Concluir com uma Mensagem de Encorajamento Agora que j conhece os riscos associados ao consumo de lcool e os limites aconselhados, tem alguma pergunta? Muitas pessoas ficam satisfeitas ao saber que podem tomar medidas individualmente no sentido de melhorarem o seu estado de sade. Estou certo de que poder seguir estes conselhos e reduzir o seu consumo de lcool at aos limites de baixo risco. Mas, se achar que difcil e no conseguir reduzir, telefone-me ou marque outra consulta para falarmos sobre o assunto.

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clnicos e consequncias sociais elevado quando o consumo superior a 20 gramas por dia. As mesmas quantidades consumidas numa ocasio individual tambm podem aumentar o risco de acidentes e ferimentos devido reduo das capacidades psico-motoras provocada pelo lcool. As directrizes so: no consumir mais do que duas bebidas padro por dia. Homens e mulheres devem saber que no devem beber mais do que 5 dias por semana. Tambm devem ter presente as situaes em que devem abster-se de beber totalmente. Explicar o Conceito de Bebida Padro (Painel 6) Se um doente optar por reduzir o consumo e o profissional de sade tiver indicado quais os limites recomendados para um consumo de baixo risco, deve ser abordado o conceito de bebida padro, indicando a ilustrao do panfleto. Todas as bebidas ilustradas no panfleto devem conter uma bebida padro. Dar Encorajamento No se esquea de que os consumidores de risco no so dependentes do lcool e podem alterar os seus hbitos de consumo com maior facilidade. O profissional de sade deve tentar motivar o doente, reforando a necessidade de reduzir o risco e encorajando o doente a comear j. Uma vez que no fcil alterar hbitos, o profissional de sade deve dar esperana, relembrando os doentes que as falhas ocasionais devem ser consideradas como oportunidades para encontrar melhores estratgias para lidar com o problema de uma forma mais consistente. Por exemplo, o profissional de sade pode dizer: Pode no ser fcil reduzir o seu nvel de consumo at estes limites. Se ultrapassar os limites em determinada ocasio, faa um esforo por compreender por que o fez e elabore um plano para no cair no mesmo erro. Se tiver sempre presente como importante reduzir o seu risco relacionado com o lcool, vai ver que capaz. Abordagem Clnica As seguintes tcnicas contribuem para a eficcia do aconselhamento simples: Atitude Emptica e No Fazer Juzos de Valor Os profissionais de sade devem compreender que, frequentemente, os doentes no esto conscientes dos riscos do consumo de bebidas alcolicas e no devem ser culpados pela sua ignorncia. Uma vez que, geralmente, o consumo de risco no uma condio permanente, mas sim um padro em que incorrem muitas pessoas durante determinado perodo de tempo, os profissionais de sade devem sentir-se vontade para aceitar o indivduo sem condenarem o seu comportamento de consumo. Nunca se esquea de que os doentes respondem melhor a uma preocupao sincera e a conselhos
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construtivos. Um comportamento condenatrio pode ter um efeito contraproducente de rejeio do aconselhamento e do prprio profissional. Ser Peremptrio Os profissionais de sade gozam de uma autoridade especial graas aos seus conhecimentos e formao. Geralmente, so respeitados pelos doentes devido sua percia. No sentido de tirar partido desta autoridade, seja claro, objectivo e pessoal quando tiver de informar o doente de que este est a consumir acima dos limites recomendados. Os doentes reconhecem que uma preocupao verdadeira pela sua sade exige que o profissional de sade fornea um aconselhamento categrico para reduzir ou deixar de beber. Evitar a Recusa Por vezes, os doentes no esto preparados para alterar os seus hbitos de consumo. Alguns doentes podero recusar a ideia de que bebem em excesso e resistir a qualquer sugesto para reduzirem o consumo. Para ajudar os doentes que ainda no esto preparados para mudar, certifique-se de que fala categoricamente, mas sem entrar em confronto. Evite a ameaa ou termos pejorativos, tais como alcolico, motivando o doente atravs da disponibilizao de informao e exprimindo preocupao. Se os resultados do rastreio do doente tiverem indicado um alto nvel de consumo ou um problema relacionado com o lcool, utilize esta informao para solicitar ao doente que explique a discrepncia entre o que os profissionais de sade preconizam e a sua prpria perspectiva da situao. Ficar ento numa posio favorvel para sugerir que as coisas podero no ser assim to positivas como possa pensar. Facilitar Uma vez que o resultado pretendido do aconselhamento simples consiste em facilitar a mudana de comportamento do doente, essencial que este participe no processo. No basta dizer ao doente o que fazer. Em vez disso, a abordagem mais eficaz consiste em empenhar o doente num processo conjunto de tomada de deciso. Isto significa perguntar quais os motivos que o levam a beber, e em reforar as vantagens pessoais de um consumo de baixo risco ou da abstinncia. extremamente importante que o doente escolha um objectivo de consumo de baixo risco ou abstinncia e concorde, aquando da concluso deste processo, que tentar alcan-lo. Acompanhamento O acompanhamento peridico de cada doente essencial para uma prtica clnica de qualidade. Uma vez que os doentes de risco no sentem os
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problemas no momento actual, o seu acompanhamento pode no exigir uma assistncia urgente ou dispendiosa. No obstante, o acompanhamento deve ser programado, de acordo com o grau de risco, no sentido de garantir que o doente est no bom caminho para atingir o objectivo de consumo. Se o doente estiver a ter xito nos seus esforos, dever ser encorajado ainda mais. Caso contrrio, o profissional de sade deve considerar a possibilidade de aconselhamento breve ou rastreio para diagnstico. ACONSELHAMENTO BREVE PARA CONSUMIDORES DA ZONA DE RISCO III Quais os Indivduos que Podero Beneficiar do Aconselhamento Simples? Geralmente, as intervenes com aconselhamento simples so adequadas para indivduos que obtm um resultado entre 16 19 no teste de rastreio AUDIT. provvel que os doentes que obtm estes resultados sejam doentes com consumos nocivos que: J sofrem problemas fsicos e mentais devido a um consumo de lcool regular superior s directrizes para um consumo de baixo risco; E/ou j sofrem ferimentos, violncia, problemas legais, mau desempenho profissional ou problemas sociais devido a frequentes intoxicaes. Embora os indivduos que se enquadram nestes valores no teste AUDIT usualmente bebam mais do que os que obtm um resultado inferior a 16, geralmente, a diferena chave reside nas respostas s perguntas 9 10 do AUDIT, que so indicativas de sinais de problemas. De facto, alguns doentes nesta categoria podem no beber mais do que os que se enquadram na Zona II. Se um doente mencionar que sofreu um acidente ou um ferimento no ano anterior, ou que terceiros demonstraram preocupao, deve considerar-se a possibilidade de aconselhamento breve. O aconselhamento breve tambm pode ser adequado para consumidores de risco que devem abster-se do consumo de lcool de forma permanente ou durante determinado perodo de tempo. Pode ser o caso de mulheres grvidas ou a amamentar e de pessoas sujeitas a medicao com a qual o consumo de lcool est contra-indicado. Quais as Diferenas entre o Aconselhamento Breve e os Conselhos Simples O aconselhamento breve consiste num processo sistemtico e dirigido que se baseia numa avaliao rpida, num empenho imediato do doente e na
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implementao pronta de estratgias de alterao de hbitos. diferente dos conselhos simples no sentido em que os seus objectivos consistem em fornecer aos doentes instrumentos que permitam alterar atitudes bsicas e lidar com diversos problemas subjacentes. Enquanto que o aconselhamento breve utiliza os mesmos elementos bsicos dos conselhos simples, o seu objectivo mais abrangente requer um maior contedo e, por conseguinte, mais tempo do que os conselhos simples. Alm disso, os profissionais de sade envolvidos neste tipo de aconselhamento devero ser sujeitos a formao em escuta emptica e entrevistas de motivao. Tal como no caso dos conselhos simples, o objectivo do aconselhamento breve reduzir o risco de problemas resultantes do consumo excessivo. No entanto, uma vez que o doente pode j estar a sofrer esses problemas, o profissional de sade tem a obrigao de o informar que tal aco necessria para impedir problemas clnicos relacionados com o lcool. Fornecimento de Aconselhamento Breve Existem quatro elementos essenciais relativos ao aconselhamento breve: Dar Conselhos Breves Uma ptima forma para iniciar o aconselhamento breve consiste em seguir os mesmos procedimentos descritos acima, na seco referente aos conselhos simples, utilizando o Guia para um Consumo de Baixo Risco como uma forma de iniciar uma conversa sobre o lcool. Neste caso, o doente informado de que os resultados do rastreio so indicativos de problemas actuais, na categoria de Consumo de Alto Risco, conforme ilustrado na Pirmide do Consumidor (Painel 2). O(s) problema(s) especfico(s) (identificados pelo AUDIT e pelos sintomas que o doente apresenta) devem ser especificados e a gravidade da situao reforada, fazendo referncia ilustrao do Painel 3. Avaliar e Adequar o Aconselhamento ao Grau de Mudana de Hbitos Uma avaliao mais profunda, alm do rastreio, pode ser uma importante ajuda para o aconselhamento breve. O diagnstico envolve uma ampla anlise dos factores que contribuem e mantm o padro de consumo elevado do doente, da gravidade do problema e das consequncias a ele associadas. Outro tipo de avaliao o estado de motivao do doente, o qual poder variar desde nenhum interesse em alterar os hbitos de consumo (pr-contemplao) ao incio real de um plano de moderao de consumo (estado de aco).
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Os Estados de Mudana representam um processo que descreve a forma como as pessoas consideram, iniciam e mantm um novo padro de comportamento para a sade. Os cinco estados resumidos no Quadro 5 esto associados a um elemento de Interveno Breve especfico. Uma das formas mais simples para avaliar a vontade de um doente em alterar os seus hbitos de consumo consiste em utilizar a Escala de Disponibilidade para a Mudana recomendada por Miller19. Pea ao doente para classificar, numa escala de 1 a 10, Que importncia tem para si a mudana dos hbitos de consumo? (onde 1 significa no importante e 10 muito importante). Os doentes que indicam um valor baixo na escala so pr-contempladores. Os que indicam um valor intermdio (4 6) so contempladores e os que indicam valores altos, devem ser considerados como prontos para a aco. til que o aconselhamento seja iniciado de uma forma adequada ao nvel de motivao actual do doente. Por exemplo, se o doente se encontrar num estado de pr-contemplao, a sesso de aconselhamento deve concentrar-se mais no feedback, no sentido de motivar o doente a agir. Se o doente j tiver pensado em agir (estado de contemplao), o profissional de sade dever salientar as vantagens de o fazer, os riscos de atrasar a aco e como dar os primeiros passos. Se o doente j estiver preparado para agir, o profissional de sade deve concentrar-se mais em definir objectivos e em garantir o empenho, por parte do doente, no sentido de reduzir o consumo de lcool. Para a maioria dos doentes, deve ser seguida a sequncia padronizada de Feedback, Informao, Seleco de Objectivos, Aconselhamento e Encorajamento, com alteraes menores, ditadas pelo estado actual da mudana. Proporcionar Competncias Atravs do Desdobrvel de Auto-Ajuda Depois de avaliar a disponibilidade do doente para alterar os seus hbitos de consumo, recomenda-se a disponibilizao de um desdobrvel de auto-ajuda. O Anexo B inclui uma verso alterada do manual de auto-ajuda utilizado pelo Projecto de Identificao e Gesto de Problemas Relacionados com o lcool da OMS15, 17.

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Quadro 5
Os Estados da Mudana e Elementos de Interveno Breve Associada20. Estado Pr-contemplao Descrio O consumidor de risco ou nocivo no considera a possibilidade de mudar no futuro prximo, podendo no estar consciente das consequncias reais ou potenciais para a sade devido ao consumo continuado a este nvel. O consumidor pode estar consciente das consequncias do consumo, mas no tem a certeza quanto a mudar. Elementos de Interveno a Salientar

Feedback sobre os resultados do rastreio e,


Informao sobre os riscos do consumo

Contemplao

Salientar as vantagens da mudana, dar Informao sobre os problemas relacionados com o lcool, os riscos de atrasar a aco e debater a forma como escolher um Objectivo. Debater a forma como escolher um Objectivo e dar Conselhos e Encorajamento Rever os Conselhos, dar Encorajamento.

Preparao

O consumidor j mudar e planeia agir.

decidiu

Aco

O consumidor j comeou a reduzir o consumo ou a parar de beber, mas a mudana no permanente. O consumidor conseguiu atingir um grau de consumo moderado ou a abstinncia numa base relativamente permanente.

Manuteno

Encorajamento.

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O desdobrvel chama-se Como Evitar os Problemas Relacionados com o lcool. Disponibiliza aconselhamento prtico sobre como atingir os limites de consumo recomendados no Guia Para um Consumo de Baixo Risco. Baseia-se em estratgias para uma mudana de hbitos saudvel que foram utilizadas para ensinar as pessoas a alterar os seus padres de consumo. solicitado aos doentes que desenvolvam um Plano de Mudana de Hbitos atravs da leitura de cada seco e do registo de informaes directamente aplicveis sua situao em concreto. A primeira seco solicita ao doente que indique as vantagens que podero advir da reduo do consumo. Pretende-se com isto aumentar a motivao para a mudana. A segunda seco solicita uma lista de situaes de alto risco que devem ser evitadas, pois conduzem a um consumo excessivo. A terceira seco solicita ao doente que imagine um conjunto de estratgias para resistir ou evitar situaes de alto risco. A seco final solicita ideias para fazer face solido e ao aborrecimento. A maioria dos doentes conseguir seguir o desdobrvel de auto-ajuda sem que sejam necessrias muitas explicaes e orientaes, mas alguns doentes podero precisar que um profissional de sade os ajude a ler o desdobrvel, para que o Plano de Mudana de Hbitos seja concludo antes de sarem do consultrio ou da instituio (consulte o Quadro 6). Ao preencher as perguntas de cada seco, o doente pode concluir a sesso de aconselhamento breve com um objectivo claro e um plano personalizado para o alcanar. Acompanhamento O plano de aconselhamento deve incluir estratgias de acompanhamento desde o incio. O profissional de sade que desenvolva operaes de aconselhamento breve deve continuar a prestar apoio, feedback e assistncia na definio, no alcance e na manuteno de objectivos realistas. Ser necessrio ajudar o doente a identificar motivos de recada, bem como situaes que podem colocar em perigo uma evoluo contnua. Uma vez que os doentes sujeitos a aconselhamento breve sofrem actualmente problemas relacionados com o lcool, revela-se essencial uma monitorizao peridica adequada ao grau de risco (durante algum tempo) e aps as sesses de aconselhamento. Se o doente fizer progressos para alcanar um objectivo ou j o tiver alcanado, este acompanhamento pode ser reduzido a uma visita semestral ou anual. Contudo, se o doente continuar a revelar dificuldades para alcanar e manter o objectivo de consumo durante muitos meses, dever considerar-se a hiptese de passar o doente para o nvel de interveno seguinte, o rastreio para tratamento especfico, se disponvel. Caso este tratamento especializado no esteja disponvel, poder ser necessria uma monitorizao regular e um aconselhamento contnuo.
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Quadro 6 Abordagem a Doentes Iletrados O trabalho com doentes analfabetos, ou com reduzidas capacidades de leitura, obriga a uma ajuda especial em situaes de aconselhamento breve. Recomenda-se que o profissional de sade reveja o desdobrvel de auto-ajuda em conjunto com o doente, que o ajude a preencher o plano e (se o doente concordar) sugira que o doente entregue o material a um amigo ou a um familiar que o possa ajudar a recordar o seu contedo. RASTREIO PARA CONSUMIDORES DA ZONA DE RISCO IV, COM PROVVEL DEPENDNCIA DO LCOOL Preparao A interveno breve no deve substituir o tratamento de doentes com um nvel de dependncia do lcool moderado a elevado. Contudo, poder ser utilizada para motivar doentes que necessitam de tratamento especializado. No trabalho de preparao para utilizar a interveno breve, no sentido de motivar o doente a aceitar um rastreio para diagnstico de avaliao e possvel tratamento, ser necessrio compilar informaes sobre prestadores de tratamento e, se possvel, visitar estes programas para estabelecer contactos pessoais que podem ser utilizados no sentido de facilitar o rastreio. Deve ser elaborada uma lista de prestadores de tratamento para o lcool de toda a regio, incluindo os servios disponibilizados por cada um deles. Registe os nomes, os nmeros de telefone e os endereos das instalaes, bem como outras informaes relevantes para os seus doentes. Os servios podero incluir ambulatrio, tratamento de dia, internamento e programas de desintoxicao, bem como instalaes de sade mental que podero abordar os aspectos psiquitricos da dependncia do lcool. Alm disso, dever identificar todas as casas de reinsero (halfway houses) e residncias protegidas para os doentes que necessitam de estadia. Por fim, a lista dever incluir grupos de auto-ajuda locais, tais como Alcolicos Annimos, bem como terapeutas individuais para o lcool existentes na rea. Dever tambm identificar outros servios comunitrios que possam ser teis para os doentes, tais como reabilitao ocupacional e servios de emergncia.

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Quais os Doentes que Necessitam de Rastreio para Diagnstico e Tratamento? provvel que os doentes com um resultado igual ou superior a 20 no teste de rastreio AUDIT necessitem de diagnstico mais avanado e de tratamento especializado para a dependncia do lcool. No obstante, no se deve esquecer de que o AUDIT no um instrumento de diagnstico, pelo que no se deve concluir (ou informar o doente) que foi diagnosticada formalmente a dependncia do lcool. Alm disso, algumas pessoas com resultados inferiores a 20 no AUDIT, mas que no so adequadas a conselhos simples e a aconselhamento breve, devem ser enviadas para um tratamento especializado. Esse tratamento pode incluir: Indivduos sobre os quais recaem fortes suspeitas de apresentarem a sndrome da dependncia do lcool; Indivduos com um passado clnico de dependncia do lcool ou drogas (conforme sugerido por tratamentos anteriores) ou leses do fgado; Indivduos com grave doena mental passada ou presente; Indivduos que no conseguiram atingir os objectivos, apesar de sujeitos a aconselhamento breve alargado. Encaminhamento para Diagnstico e Tratamento O objectivo do encaminhamento deve ser assegurar que o doente entra em contacto com um especialista para diagnstico e, se necessrio, tratamento. Embora a maioria dos doentes esteja consciente do seu grau de consumo, muitos outros apresentam alguma resistncia aco imediata para mudar. Os motivos para essa resistncia incluem: No terem conscincia que o seu grau de consumo excessivo; No terem compreendido a relao entre o consumo e os problemas; No quererem deixar as vantagens do consumo; No admitirem a sua condio a si mesmos e a terceiros; No quererem gastar o tempo e o esforo necessrio para o tratamento. provvel que a eficcia do processo de encaminhamento dependa de uma combinao entre a autoridade do profissional de sade e a capacidade do doente resolver estes factores de resistncia. Uma forma modificada de conselho simples til para proceder ao encaminhamento, utilizando o feedback, conselhos, responsabilidade, informao, encorajamento e acompanhamento.

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Feedback Quando relatar os resultados do teste de rastreio AUDIT deve deixar bem claro que: O nvel de consumo do doente ultrapassa bastante os limites; J se verificam problemas especficos relacionados com o consumo; Verificam-se sinais da possvel presena da sndrome de dependncia do lcool.
Pode ser til salientar que este tipo de consumo perigoso para a sade do doente e potencialmente nocivo para os familiares e terceiros. Uma discusso aberta sobre se alguma vez tentou reduzir ou deixar o consumo de lcool sem xito pode ajudar o doente a compreender que pode necessitar de ajuda para mudar. Conselho O profissional de sade deve transmitir, com clareza, a mensagem de que se trata de um problema clnico grave e que o doente deve consultar um especialista para diagnstico e, possivelmente, tratamento. Deve estabelecer-se a possvel relao entre o consumo de bebidas alcolicas e os comprometimentos clnicos actuais, devendo ainda discutir-se o risco para a sade no futuro e problemas de cariz social. Responsabilidade importante convencer o doente a lidar com o seu problema atravs de uma consulta com um especialista e do cumprimento das recomendaes. Se o doente demonstrar vontade de o fazer, devem ser disponibilizadas informaes e encorajamento. Se o doente apresentar resistncia, pode ser necessrio marcar outra consulta, no sentido de dar tempo ao doente para reflectir sobre a deciso. Informao Os doentes que no procuraram tratamento no passado para problemas relacionados com o lcool podem necessitar de informaes sobre o que isso implica. Depois de conhecerem os profissionais de sade por quem sero tratados e os tratamentos a que sero sujeitos, provvel que os doentes fiquem mais receptivos tomada de deciso para serem tratados. Encorajamento provvel que os doentes nesta situao beneficiem com palavras de confiana e encorajamento. Dever dizer-lhes que, de uma forma geral, o
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tratamento para a dependncia do lcool eficaz, mas que poder ser-lhes exigido um esforo considervel. Acompanhamento Aps o tratamento para a dependncia do lcool, os doentes devem ser monitorizados da mesma forma que um profissional de sade monitorizaria os doentes tratados por um cardiologista ou um ortopedista. O acompanhamento particularmente importante visto que a sndrome de dependncia do lcool pode ser crnica e recorrente. Uma monitorizao e apoio peridicos podem ajudar o doente a resistir a recadas ou a controlar a sua evoluo se estas ocorrerem.

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ANEXO A BROCHURA PARA A EDUCAO DE DOENTES Nota sobre a Adaptao e a Utilizao A brochura reproduzida neste anexo baseia-se no guia para um consumo de baixo risco, utilizado para disponibilizar conselhos simples a consumidores de risco e nocivos, no projecto de Identificao e Gesto de Problemas Relacionados com o lcool da OMS15, 17. Os seis painis podem ser impressos de ambos os lados de um papel de carta normal e dobrado em trs partes, com a capa (Painel 1) por cima. As ilustraes e as directrizes disponibilizadas nesta verso devem ser cuidadosamente revistas no que diz respeito sua adequao para diferentes grupos culturais e populaes dos cuidados primrios. Cada painel deve ser adaptado s circunstncias do rastreio, ao programa de intervenes breves definido e s especificidades do local em que realizado. Os valores percentuais discriminados na Pirmide do Consumidor do Painel 2 representam a proporo da populao que se enquadra neste tipo de consumo. Estes valores devem basear-se em dados de estudos locais ou em estimativas da percentagem de indivduos que se enquadram em cada tipo de consumo. Em alguns pases, as propores de abstmios, consumidores de baixo risco, consumidores de risco e indivduos dependentes (alcolicos) podem variar consideravelmente. As directrizes para o Limite de Baixo Risco (Painel 5) podem ser alteradas por forma a adaptarem-se s polticas nacionais e/ou circunstncias locais. Podem ser referidos diferentes limites para homens, mulheres e pessoas de idade. Da mesma forma, a lista de actividades para as quais o consumo est absolutamente proibido deve ser personalizada, de forma a adaptar-se s condies culturais especficas. Por fim, o Painel 6 O que uma Bebida Padro? deve ser alterado, privilegiando como exemplo as bebidas alcolicas locais, comparveis no seu teor de lcool absoluto. Se a populao onde a brochura for distribuda englobar um elevado nmero de analfabetos ou indivduos com capacidades de leitura reduzidas, deve ser dado nfase s ilustraes visuais aquando da adaptao do panfleto. O que uma bebida padro? Em diferentes pases, os profissionais envolvidos na educao para a sade e os investigadores empregam diferentes definies de unidade padro ou bebida, devido s diferenas das medidas tpicas de cada pas. Por exemplo:
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1 Bebida Padro no Canad: 13,6 gramas de lcool puro; 1 Bebida Padro no Reino Unido: 8 gramas; 1 Bebida Padro nos EUA: 14 gramas; 1 Bebida Padro na Austrlia ou Nova Zelndia: 10 gramas; 1 Bebida Padro no Japo: 19,75 gramas; 1 Bebida Padro em Portugal: 13 gramas. No AUDIT, as Perguntas 2 e 3 partem do princpio que uma bebida padro equivale a 10 gramas de lcool. Poder ser necessrio ajustar o nmero de bebidas nas categorias de resposta para estas perguntas, no sentido de as adaptar s medidas de bebidas mais comuns e ao grau alcolico vigente no seu pas. A recomendao para um consumo de baixo risco definido no Guia para um Consumo de Baixo Risco, e utilizada pelo estudo da OMS sobre intervenes breves, inferior a 20 gramas de lcool por dia, 5 dias por semana (so recomendados pelo menos 2 dias sem consumo). Como Calcular o Teor de lcool de uma Bebida O teor de lcool de uma bebida depende da sua graduao e do volume do copo. As bebidas alcolicas variam bastante de graduao bem como as medidas das bebidas utilizadas geralmente em diferentes pases. Um estudo da OMS21 revelou que a cerveja contm entre 2% e 5% de lcool puro, os vinhos contm entre 10,5% e 18,9%, as bebidas brancas entre 24,3% e 90% e a cidra entre 1,1% e 17%. Por conseguinte, essencial que se adapte as medidas das bebidas aos padres mais comuns a nvel local e que se saiba aproximadamente que quantidade de lcool puro o indivduo consome por ocasio e em mdia. Outra considerao importante para determinar a quantidade de lcool contida numa bebida padro o factor de converso do etanol. Este factor permite converter qualquer volume de lcool em gramas. A cada mililitro de etanol, correspondem 0,79 gramas de etanol puro. Por exemplo: 1 Lata de cerveja (330 ml) a 5% (graduao) x 0,79 (factor de converso) = 13 gramas de etanol; 1 Copo de vinho (140 ml) a 12% (graduao) x 0,79 = 13,3 gramas de etanol; 1 Bebida branca (shot) (40 ml) a 40% (graduao) x 0,79 = 12,6 gramas de etanol.

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Guia para um Consumo de Baixo Risco Painel 1

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Painel 2

Pirmide do Consumidor

Cotaes do AUDIT

Tipos de Consumidores

20 +

Provvel Dependncia do lcool

8 19

Consumidores de Alto Risco

17

Consumidores de Baixo Risco

Abstmios

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Painel 3 Efeitos do Consumo de Alto Risco


Comportamento agressivo e irritvel. Discusses. Violncia. Depresso. Nervosismo. Dependncia do lcool. Perda de memria.

Cancro da boca e orofaringe.

Envelhecimento precoce. Intumescimento do nariz nariz vermelho.

Constipaes frequentes. Reduzida resistncia a infeces. Risco acrescido de pneumonia.

Enfraquecimento do msculo cardaco. Insuficincia cardaca. Anemia. Dificuldades de coagulao. Cancro da mama.

Leses do fgado. Deficincia vitamnica. Hemorragia. Inflamao grave do Estmago. Vmitos. Diarreia.Desnutrio.

Trmulo das mos. Formigueiro nos dedos. Dedos adormecidos. Nevralgias.

lcera

Inflamao do pncreas.

Sensao de fraqueza. Quedas.

Dedos dos ps dormentes e com formigueiro. Nevralgias.

No homem: Desempenho sexual reduzido. Na mulher: Risco de dar luz crianas com malformaes, atrasos ou de baixo peso.

O consumo de alto risco pode conduzir a problemas sociais, legais, clnicos, familiares, profissionais e financeiros. Pode tambm reduzir a esperana de vida, levar a acidentes e morte devido a conduo sob o efeito do lcool.
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Painel 4 Devo Deixar de Beber ou Apenas Reduzir o Consumo? Dever deixar de beber se: J tentou reduzir, mas no conseguiu; ou Sofrer de tremuras matinais durante um perodo de elevado consumo; ou Tiver tenso arterial elevada, durante a gravidez, sofrer de doena do fgado; ou Estiver sujeito a tratamento com medicamentos que reagem com o lcool. Dever tentar fazer um consumo de baixo risco se: Durante o ltimo ano tiver consumido em nveis baixos a maioria do tempo; e No sofrer de tremuras matinais, e Desejar continuar a beber a nveis baixos. Tenha em ateno que apenas dever optar por um consumo de baixo risco se estes trs pontos se aplicarem.

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Painel 5

O que um Limite de Baixo Risco? No mais do que duas bebidas padro por dia. No beber pelo menos em dois dias da semana.

Mas nunca se esquea. H alturas em que at mesmo uma ou duas bebidas podem ser de mais por exemplo: Quando conduzir ou utilizar mquinas; Durante a gravidez ou amamentao; Quando tomar certos medicamentos; Se apresentar determinados problemas clnicos; Se no conseguir controlar o consumo.

Solicite mais informaes a um profissional de sade habilitado.

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Painel 6 O que uma Bebida Padro? 1 Bebida Padro =

1 lata de cerveja normal (ex. 330 ml a 5%)

ou Um shot de bebidas destiladas (whisky, gim, vodka, etc.) (ex. 40 ml a 40%) ou

Um copo de vinho ou copo pequeno de Xerez (ex.140 ml a 12% ou 90 ml a 18%) ou

Um copo pequeno de licor ou aperitivo (ex. 70 ml a 25%)

Quanto Demais? O factor mais importante a quantidade de lcool puro que existe numa bebida. Estas bebidas, em medidas normais, contm todas aproximadamente a mesma quantidade de lcool puro. Devem ser consideradas como bebidas padro.
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ANEXO B DESDOBRVEL DE AUTO-AJUDA Nota sobre a Adaptao e a Utilizao Este desdobrvel baseia-se no documento Como Evitar Problemas Relacionados com o lcool: Manual para um Consumo Consciente (How to Prevent Alcohol-Related Problems: A Sensible Drinking Manual), desenvolvido por R. Hodgson com o intuito de fornecer aconselhamento breve, no mbito do Projecto de Identificao e Gesto de Problemas Relacionados com o lcool15, 17 da OMS. As directrizes disponibilizadas nesta verso genrica devem ser cuidadosamente revistas no que diz respeito sua adequao a diferentes grupos culturais e populaes que recorrem aos cuidados primrios. Todas as seces devem ser adaptadas s circunstncias do rastreio e ao programa de intervenes breves implementado de acordo com determinadas especificidades de cada pas. Por exemplo, a seco sobre Boas Razes para Beber Menos fornece uma lista de possveis motivos pelos quais as pessoas se devem convencer a reduzir o consumo. Estes motivos podem mudar de acordo com o sexo, a cultura e a idade. Se os exemplos discriminados no desdobrvel no forem adequados aos seus doentes, altere-os de forma a adaptarem-se s necessidades da populao alvo. Se a populao onde o desdobrvel distribudo englobar um elevado nmero de iletrados, ou indivduos que apresentem capacidades de leitura limitadas, deve ser dada uma ateno especial ao desenvolvimento de ilustraes visuais, sendo aconselhvel a consulta oral do desdobrvel com o doente. COMO EVITAR PROBLEMAS RELACIONADOS COM O LCOOL Desdobrvel de Auto-Ajuda A quem se Destina este Desdobrvel? Este desdobrvel no se destina apenas a indivduos que apresentam problemas de consumo excessivo, destina-se tambm s pessoas que consomem uma quantidade reduzida de lcool, mas suficiente para provocar futuros problemas de sade.

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Os conselhos fornecidos neste desdobrvel sero teis para os indivduos que apresentam problemas de consumo excessivo e para os indivduos que desejam impedir a ocorrncia de futuros problemas. O desdobrvel disponibiliza: Conselhos sobre os limites para um consumo de baixo risco; Boas razes para consumir a um nvel de baixo risco; Conselhos sobre como alterar os hbitos. A nfase dada mudana dos hbitos e preveno de problemas futuros. NDICE Em que consiste o consumo de baixo risco? Como pode alterar os seus hbitos de consumo? Boas razes para beber menos. Situaes de alto risco. O que fazer quando se sente tentado. As pessoas precisam da ajuda de outras pessoas. O que fazer quanto ao aborrecimento. Como no se desviar dos planos estabelecidos. Orientaes para os assistentes. Criao do plano de mudana de hbitos. Em que Consiste o Consumo de Baixo Risco? O consumo de baixo risco implica a reduo do consumo de lcool at nveis e padres que, dificilmente, traro problemas ao consumidor e a terceiros. Existem provas cientficas que demonstram que o risco de problemas aumenta significativamente quando as pessoas consomem mais do que duas bebidas por dia em mais que cinco dias por semana. Alm disso, at mesmo quantidades mais pequenas de lcool, apresentam riscos em determinadas circunstncias. O cumprimento das regras simples a seguir indicadas pode reduzir o risco para a sade e a possibilidade de problemas para terceiros: No beba mais do que duas bebidas alcolicas por dia; No beba em mais do que cinco dias por semana; No beba lcool quando: Conduzir ou utilizar mquinas;
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Estiver grvida ou a amamentar; Estiver a tomar medicao que interaja com o lcool; Apresentar problemas clnicos que se agravem com o consumo de lcool; No conseguir parar ou controlar o seu grau de consumo. Pea mais informaes a um profissional de sade habilitado sobre situaes em que deve reduzir o consumo de bebidas alcolicas. Estes limites para um consumo de baixo risco baseiam-se em medidas padro de lcool. importante que consiga determinar a quantidade de lcool que existe em cada bebida que consome habitualmente. A maioria das garrafas e latas de cerveja contm aproximadamente a mesma quantidade de lcool que um copo de vinho ou um shot de bebida destilada. Quando avaliar a quantidade de lcool que consome, certifique-se de que contabiliza em termos de Bebidas Padro. Se beber a um nvel superior a estes limites, corre o risco de provocar problemas a si mesmo e a terceiros. O consumo de trs ou mais bebidas numa mesma ocasio provoca o risco de acidentes que implicaro ferimentos, problemas de relacionamento e profissionais, bem como problemas clnicos, tais como ressacas, insnia e problemas de estmago. O consumo de mais do que duas bebidas por dia durante longos perodos pode provocar cancro, doena do fgado, depresso e dependncia do lcool (alcoolismo). Felizmente, a maioria das pessoas pode interromper ou reduzir o consumo, desde que o decidam fazer e se apliquem a fundo na alterao dos seus hbitos de consumo. As seguintes seces explicam-lhe como o fazer. Como Pode Alterar os seus Hbitos de Consumo Geralmente as pessoas conseguem alterar os seus hbitos de consumo com xito quando seguem um plano simples. Este manual ajud-lo- a criar um plano de consumo consciente. Se possvel, algum dever ajud-lo. Talvez um amigo ou um familiar, um profissional de sade ou um elemento da sua comunidade religiosa que esteja interessado em ajud-lo a elaborar um plano e a cumpri-lo. Primeiro, pea a essa pessoa para ler este desdobrvel. O nico motivo por que dever pedir a ajuda de outra pessoa que duas cabeas pensam melhor do que uma. Alm disso, poder dar-lhe algum apoio.
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Outra forma de utilizar este manual poder ser juntando-se a uma ou duas pessoas que tambm desejem alterar os seus hbitos de consumo. claro que algumas pessoas mudam os seus hbitos de consumo sem a ajuda de terceiros. Se no conseguir encontrar algum que o ajude, elabore um plano sozinho. Primeiro, dever colocar a si mesmo as seguintes perguntas: Que benefcios poderei ter se reduzir o consumo de bebidas alcolicas? Em que medida ir a minha vida melhorar? A seguinte seco ajud-lo- a dar resposta a estas perguntas. Boas Razes para Beber Menos Com base em recentes estudos sobre os efeitos do lcool, segue-se uma lista das vantagens que devero surgir se reduzir o consumo. Consulte-as e escolha as trs que considerar mais importantes. Escolha as vantagens que fazem com que queira reduzir o consumo. Se eu Beber Dentro dos Limites de Baixo Risco Viverei mais tempo provavelmente, entre cinco e dez anos. Dormirei melhor. Andarei mais feliz. Pouparei imenso dinheiro. Os meus relacionamentos pessoais melhoraro. Manter-me-ei jovem durante mais tempo. Sentir-me-ei mais realizado. Sero maiores as probabilidades de chegar a uma idade avanada sem que ocorram danos prematuros no meu crebro. O meu desempenho profissional ser melhor. provvel que seja mais fcil manter a linha, uma vez que as bebidas alcolicas tm imensas calorias. Sero inferiores as probabilidades de me sentir deprimido e de tentar o suicdio (as probabilidades sero 6 vezes menores). Sero menores as probabilidades de doena cardaca ou cancergena. As probabilidades de vir a morrer vtima de um incndio ou afogamento sero muito menores. As outras pessoas respeitar-me-o.
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Sero diminutas as probabilidades de ter problemas com a polcia. As probabilidades de morrer com doena do fgado sero drasticamente reduzidas (as probabilidades sero 12 vezes menores). Sero menores as probabilidades de morrer num acidente rodovirio (as probabilidades sero 3 vezes menores). PARA OS HOMENS: provvel que o meu desempenho sexual melhore. PARA AS MULHERES: Sero inferiores as probabilidades de uma gravidez no planeada. PARA AS MULHERES: Sero menores as probabilidades de provocar leses no feto. Depois de escolher trs boas razes para reduzir o consumo de bebidas alcolicas, anote-as nos espaos disponveis na parte final deste desdobrvel, na seco Criar o Plano de Mudana de Hbitos. Agora, j dever conseguir visualizar melhor o que acontecer exactamente se continuar a beber em excesso, bem como visualizar melhor o seu futuro se deixar de beber ou comear a beber dentro dos nveis de consumo de baixo risco. Situaes de Alto Risco provvel que o desejo que sente de beber em excesso se altere de acordo com o seu estado de esprito, as pessoas com quem est e conforme a disponibilidade do lcool. Lembre-se da ltima vez que bebeu em demasia e tente compreender quais os motivos que mais contriburam para o ter feito. Quais as situaes que faro com que queira beber excessivamente no futuro? A ttulo exemplificativo, segue-se uma lista de outra pessoa: Situaes em que as outras pessoas esto a beber e esperam que eu tambm beba; Situaes em que me sinto aborrecido e deprimido, especialmente aos fins-de-semana; Depois de uma discusso familiar; Quando bebo com os meus amigos; Quando me sinto sozinho em casa.

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Utilize a lista que se segue para o ajudar a identificar quatro situaes em que provvel que venha a beber em excessivamente: Festas Festivais Famlia Bares Estado de esprito Depois do trabalho Discusses Crticas Sentimentos de incompetncia Pessoas em particular Tenso Sentir-se s Jantares Aborrecimento Insnia Fins-de-semana Depois de receber o ordenado Quando os outros esto a beber

Depois de escolher as quatro situaes de perigo ou os estados de esprito que lhe do mais problemas, escreva-os nas pginas disponveis, na parte final deste desdobrvel, na seco Criar o Plano de Mudana de Hbitos. A tarefa seguinte consiste em descortinar formas de lidar com estas situaes sem beber mais do que os limites recomendados. O que Fazer quando se Sentir Tentado Nesta seco, tente responder pergunta: Como posso certificar-me de que no cairei na tentao de beber excessivamente e, se tal acontecer, o que fazer para parar? Esta tarefa no fcil, mas poder ser facilitada se pedir a ajuda de outra pessoa e, juntos, percorrerem as seguintes etapas: Escolha uma das suas quatro situaes de risco; Pense em diferentes formas de as evitar ou de as ultrapassar; Seleccione duas dessas formas para experimentar; Escreva-as na seco Criar o Plano de Mudana de Hbitos na parte final deste desdobrvel. Segue-se a tentativa de um homem para encontrar uma forma de ultrapassar a tentao de ir beber com os amigos depois do trabalho. Situao de Alto Risco Beber com os amigos depois do trabalho.
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Formas de Ultrapassar a Situao sem Beber em Demasia Ir para casa em vez de ir beber. Arranjar outra actividade, como por exemplo, praticar exerccio. Limitar o nmero de dias para ir beber com os amigos depois do trabalho. Quando beber, consumir apenas duas bebidas. Consumir bebidas sem lcool depois da segunda com lcool. Mudar o ciclo de amigos. Trabalhar at mais tarde. Duas que vou experimentar: Limitar o nmero de dias para ir beber com os amigos depois do trabalho; Comear a consumir bebidas sem lcool depois da segunda com lcool. Tenha em ateno que algumas destas ideias podem no funcionar. Isso no interessa quando est a tentar produzir ideias. Tente pensar no mximo de ideias possvel e depois decida quais as que podero resultar consigo. Depois de escolher duas formas para lidar com a sua primeira situao de alto risco, passe para a seguinte, de forma a que obtenha duas formas para lidar com cada uma das quatro situaes de alto risco. O aspecto seguinte da sua vida em que deve pensar o tipo de relacionamento que tem com as outras pessoas. Se conseguir aumentar o nmero de vezes em que desfruta da companhia de outras pessoas (sem que para isso tenha de ultrapassar os limites recomendados), no necessitar de utilizar o lcool com tanta frequncia. As Pessoas Precisam de outras Pessoas O primeiro ponto a ter em considerao que a maior parte de ns precisa de outras pessoas. Temos necessidade de uma vida social. Em segundo lugar, uma das melhores formas para nos motivarmos a adoptar um nvel de consumo de baixo risco consiste em ter amigos que consomem dentro desses mesmos padres. Em terceiro lugar, as possibilidades de estabelecer novos contactos sociais aumentaro se procurar situaes onde conhecer pessoas novas. Por conseguinte, a prxima tarefa a que se deve propor consiste em
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imaginar formas que lhe proporcionem essas possibilidades. Uma vez mais, utilize o mtodo de imaginar o mximo possvel de ideias e depois escolher as duas que melhor possam funcionar no seu caso. Segue-se um exemplo: Problema Colocar-me em situaes onde me relacionarei com pessoas com padres de consumo de baixo risco. Ideias Aderir a uma colectividade. Prestar apoio em actividades religiosas ou fazer trabalho comunitrio. Prestar apoio na escola ou na Casa da Juventude do meu filho ou filha. Aderir a uma organizao de voluntariado (ex. ajuda a deficientes). Convidar pessoas para minha casa com mais frequncia. Visitar familiares com mais frequncia. Escreva as duas formas que escolheu para conhecer outros consumidores de baixo risco na seco Criar o Plano de Mudana de Hbitos. O que Fazer quanto ao Aborrecimento Muitas pessoas bebem porque se sentem aborrecidas. Se o aborrecimento contribuir para consumir para alm dos limites de baixo risco, nesta seco, a sua tarefa consiste em pensar no mximo possvel de actividades que lhe possam interessar e depois seleccionar duas que queira experimentar. Utilize as seguintes perguntas para o ajudar a elaborar essa lista. Que gnero de actividades gostou de aprender no passado? (ex. desporto, trabalhos manuais, lnguas). Que tipo de viagens gostou de fazer no passado? (ex. ao mar, s montanhas, ao campo). Que tipo de actividades acha que gostaria se no pensasse que poderia no ser bem sucedido? (ex. pintura, dana). Que tipo de actividades gostou de fazer sozinho? (ex. longas caminhadas, tocar um instrumento musical, costura). Que tipo de actividades gostou de fazer na companhia de outros? (ex. falar ao telefone, jogar um jogo). Que actividades gostou de fazer em que no gastou nenhum dinheiro? (ex. brincar com os seus filhos, ir biblioteca, ler).
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Que actividades gostou de fazer em que gastou pouco dinheiro? (ex. ir ao parque). Que tipo de actividades gostou em diferentes ocasies? (ex. de manh, na sua folga, na Primavera, no Outono). Escreva as duas actividades que escolher na seco Criar o Plano de Mudana de Hbitos. As duas formas a experimentar para evitar o aborrecimento: Aderir a um grupo comunitrio (na biblioteca, igreja, organizao feminina, etc., ou um curso de formao para adultos, como por exemplo, de trabalhos manuais, pintura, etc.) Exerccio regular (natao, corrida, etc.) ou inscrever-se num ginsio. Uma Nota sobre a Depresso Muitas pessoas bebem porque esto deprimidas. A depresso caracteriza-se por sentimentos de tristeza, perda de interesse pelas actividades e falta de energia. Outros sintomas incluem a perda de confiana e auto-estima, sentimento de culpa, pensamentos de morte e suicdio, dificuldades ao nvel da concentrao e distrbios do sono e do apetite. Se se sentir deprimido durante duas ou mais semanas, deve procurar o auxlio de um profissional de sade. O tratamento ajuda. Durante o tratamento da depresso deve deixar de beber, uma vez que o lcool uma droga depressiva que atrasar a sua resposta ao tratamento. Como Cumprir os seus Planos Antes de mais, preencha e guarde a seco Criar o Plano de Mudana de Hbitos. Este o seu plano principal para as prximas semanas. Dever rever o seu plano todos os dias. Se no o fizer, acabar por o esquecer, especialmente quando se deparar com uma situao perigosa ou tentadora. Esta a melhor forma para se certificar de que no se esquece do seu plano. Pense numa actividade que realiza vrias vezes ao dia (ex. beber uma chvena de caf, lavar as mos). Sempre que realizar essa actividade (por exemplo, tomar caf), reveja o plano mentalmente. Lembre-se do seu plano de consumo, dos motivos para reduzir, situaes perigosas e formas para as ultrapassar. Lembre-se
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tambm dos seus planos para conhecer outras pessoas e iniciar actividades interessantes. Se tiver algum que o ajude, fale sobre o seu plano e os seus progressos, primeiro todos os dias e depois vrias vezes por semana, enquanto tiver xito ao cumpri-lo. Se tiver o plano bem presente na sua mente, isso ajud-lo- a mudar. Se apenas estiver no papel, no ter qualquer influncia. Aqui ficam mais algumas sugestes: Lembre-se que de cada vez que se sinta tentado a beber em demasia e consiga resistir, est a mudar o seu hbito; Sempre que se sentir extremamente desconfortvel, perturbado ou infeliz, repita para si mesmo que isso passageiro. Se sentir o desejo de uma bebida, faa de conta que esse desejo o mesmo que uma dor de garganta que preciso aguentar at ficar curado; Se tiver algum que o ajude, seja honesto e diga-lhe a quantidade real que bebe por dia e admita quando conseguiu resistir tentao e quando bebeu em demasia; Por fim, bem provvel que tenha alguns maus dias em que bebe em demasia. Quando isso acontecer, NO DESISTA. No se esquea de que as pessoas que APRENDERAM a beber em nveis de baixo risco passaram muitos dias maus at conseguirem atingir os seus objectivos. Com o passar do tempo, tudo ficar mais fcil. Orientaes para os Ajudantes Por vezes, mais fcil ler um desdobrvel e elaborar um plano para mudana de hbitos de consumo com a ajuda de outra pessoa. Geralmente, duas cabeas pensam melhor do que uma. por esse motivo que encorajamos as pessoas que se servem deste manual a pedir a ajuda de outra pessoa para o estudar. Se est disposto a ajudar outra pessoa desta forma, poder ser til que tenha em mente os seguintes pontos: Este desdobrvel foi elaborado a pensar em dois tipos de consumidores de bebidas alcolicas. Alguns deles j apresentam problemas relacionados com o lcool e desejam mudar. Outros consomem quantidades mais reduzidas de lcool, mas que os colocam em risco de virem a ter problemas. Estas pessoas foram aconselhadas a reduzir o consumo no sentido de evitarem problemas no futuro. A preveno melhor que a cura.
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Os principais objectivos do manual consistem em encontrar boas razes para reduzir o consumo e tambm em desenvolver outras actividades alm do consumo. A mudana de hbitos de consumo revela-se uma tarefa difcil, mas poder ajudar de duas formas. Em primeiro lugar, poder ajudar a resolver os exerccios que constam do desdobrvel. Em segundo lugar, poder encorajar e apoiar a pessoa em questo. Tente no criticar a pessoa que est a ajudar, mesmo que fique zangado e frustrado com o seu comportamento. No se esquea de que a tarefa de mudar hbitos de consumo nunca fcil. Avizinham-se semanas boas e semanas ms. necessrio que se empenhe em prestar encorajamento e apoio para um consumo de baixo risco ou abstinncia; ideias criativas tambm so bem-vindas.

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Criao do seu Plano de Mudana de Hbitos de Consumo Motivos para Reduzir o Consumo ou Deixar de Beber 1. 2. 3. Situao de Risco 1 Formas para a Ultrapassar: 1. 2. Situao de Risco 2 Formas para a Ultrapassar: 1. 2. Situao de Risco 3 Formas para a Ultrapassar: 1. 2. Situao de Risco 4 Formas para a Ultrapassar: 1. 2. Formas para Conhecer outras Pessoas que no Consomem Bebidas Alcolicas ou que o Fazem Dentro dos Limites de Baixo Risco 1. 2. Formas para Evitar o Aborrecimento 1. 2. Formas de no se Esquecer do Plano 1. 2.
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ANEXO C RECURSOS DE FORMAO Um Exerccio de Formao Simples possvel realizar um exerccio simples de simulao para permitir ao profissional de sade treinar para situaes de rastreio e aconselhamento simples atravs da simulao de um doente. Escolha um colega para parceiro. Um dos intervenientes deve desempenhar o papel de consumidor de alto risco enquanto o outro desempenha o papel de profissional de sade. O profissional de sade deve aplicar a entrevista de rastreio AUDIT e, de seguida, fornecer o aconselhamento simples utilizando o Guia para um Consumo de Baixo Risco. Dever apresentar o AUDIT, dando ao interlocutor uma ideia geral do contedo das perguntas. Dever utilizar todas as informaes referentes aos problemas ligados ao lcool que identificar durante o rastreio, como parte dos conselhos simples que der ao interlocutor. No se esquea da frase de transio quando apresentar o Guia para um Consumo de Baixo Risco. De seguida, devero trocar os papis. Depois de concluir o treino, comente o estilo da entrevista, incluindo as declaraes de transio, a perceptibilidade das explicaes e a utilizao de informaes pertinentes do teste de rastreio durante a disponibilizao do aconselhamento simples. Comente tambm o estilo e o relacionamento: o entrevistador foi simptico e paternalista? O objectivo do rastreio foi explicado ao doente? O entrevistador referiu a confidencialidade? O doente deu respostas em termos de Bebidas Padro? Em caso negativo, o entrevistador tentou obter respostas mais concretas? Programas de Formao Foram desenvolvidos vrios programas de formao no sentido de preparar os profissionais dos cuidados primrios de sade para a realizao de rastreio e intervenes breves. Os procedimentos descritos neste manual podem ser ensinados a indivduos e grupos atravs de um manual de formao e cassetes de vdeo desenvolvidas pela University of Connecticut (McRee et al., 1992). De seguida, poder encontrar uma listagem com este e outros recursos.

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Information: www.health.org or call 1800-729-6686. Miller, W.R. Enchancing motivation for change in substance abuse treatment. U.S. Department of Health and Human Services, SAMHSA/CSAT, Rockville, MD, 1999. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Training Physicians in Techniques for Alcohol Screening and Brief Intervention. National Instititues of Health: Bethesda, MD 1997. Sanchez-Craig, M. A Therapists Manual: Secondary Prevention of Alcohol Problems. Addiction Research Foundation, Toronto, Canada, 1996. Sanchez-Craig, M. Drink Wise: How to Quit Drink or Cut Down. Addiction Research Foundation, Toronto, Canada, 1994. Sullivan, E.. and Fleming, M. A Guide to Substance Abuse Services for Primary Care Clinicians. Treatment Improvement Protocol Series. U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD, 24; 1

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