Logo da empresa

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL A.S.O

Empregado: _____________________________________________
CTPS: ________________ Série ______________
Idade: _________________
Função: ________________________
Empresa: ____________________________________________
CNPJ: _______________________________________________

Tipo de Exame:
Admissional [  ], Periódico [  ], Demissional [  ], Mudança de Função [  ],
Retorno ao Trabalho [  ]

Risco:
Físico [  ], Químico [  ], Biológico [  ], Ergonômico [  ]

Resultado:
Apto para trabalho com restrições [   ], Apto para função [   ], Apto para função
com restrições [   ], Inapto para função [  ], Inapto temporariamente para função
[  ], Apto para ser demitido [   ], Inapto para ser demitido [   ], Aguardando
exames complementares [   ]

Exames realizados:
Anamnese ocupacional [   ], Avaliação clínica [   ], Acuidade Visual [ ], PA e FC
[   ], Radiologia [   ], Audiometria [   ], ECG [   ], EEG [   ], Laboratório [   ],
Espirometria [   ], US [   ], Outros [   ] Quais_____________

Local e data:  ____/____/____

_______________________________
Assinatura do Empregado:

_______________________________
Médico Executor:

_______________________________
Médico Coordenador: