PROTOCOLO DE RISCO

Nome da Criança:____________________________________ Data: ____________

1. Idade 2-4 4-7 7-12

2. Sexo

3. Tipologia da disfluência + comum mista - comum

4. Tempo de surgimento
- 6 meses 6-12 meses +12 meses
da disfluência
5. Tipo de surgimento súbito cíclico persistente

6. Fatores comunicativos associados - + +

7. Fatores qualitativos associados - + +

8. Pontuação de componente(s)
<25 25-50 >50
estressante(s) associado(s)
9. Histórico mórbido pré,
- + +
peri e pós-natal
10. Histórico familiar - + +

11. Reação familiar + + -

12. Atitude familiar. + + -

13. Reação da criança. + + -

14. Reação social. + + -

15. Orientação profissional
+ + -
anterior
RESULTADO

Fluente Risco Disfluente

 PROTOCOLO DE SEGUIMENTO

Nome da Criança:______________________________________________

Idade Atual:__________________________________Data: ____________

1. Padrão de disfluência melhor igual pior

2. Tipologia da disfluência + comum mista - comum

3. Fatores comunicativos associados - + +

4. Fatores qualitativos associados - + +

5. Pontuação de componente(s)
<25 25-50 >50
estressante(s) associado(s)
6. Atitude familiar. + + -

7. Reação da criança. + + -

8. Reação social. + + -

RESULTADO

Fluente Risco Disfluente

Observação:___________________________________________________

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