FICHA DE ANAMNESE

DRENAGEM LINFÁTICA

Dados Pessoais:
Nome:________________________________________________Data Nasc :  __/__/__ 
Idade___________ Sexo____________________________Est. Civil: ___________________
CPF:_____________________________________ TEL: ______________________________
E-mail :_________________________Endereço ____________________________________
Bairro : _______________Cidade:____________________
Profissão:___________________ Redes Sociais: ___________________________________
Indicação:__________________________________________________________________
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Histórico 
Faz algum tratamento médico ? ____________________________________________
Já fez algum tratamento ortomelecular ?______________________________________
Antecedentes cirurgicos ?_________________________________________________
Faz uso de algum medicamento ? ( )S( )N-Obs.: ________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? ( )S( )N-Quais ? _________________________________
Portador de Marcapasso ? ( )S( )N-Qual ? _____________________________________
Presença de metais ? ( )S( )N-Local ?_________________________________________
Ciclo menstrual regular ? ( )S( )N-Obs.: _______________________________________
Usa método anticoncepcional ? ( )S( )N-Qual ? _________________________________
Costuma permanecer muito tempo sentada ? ( )S( )N
Gestante?( )S( )N Meses:________________________
Varizes?( )S( )N
Problema Ortopédico ? ( )S( )N Qual: ________________________________________
Hipertensão?( )S( )N Hipotensão ? ( )S( )N Diabete ? ( )S( )N Qual: ___________________
Lesões ?( )S( )N Onde:____________________________________________________
Esteatose Hepática?( )S( )N
Problemas Cardíacos ? ( )S( )N Qual:_________________________________________
Alguma Doença que queira mencionar? ______________________________________
Faz tratamento oncológico? ( )S( )N
Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia? ( )S( )N
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: ____.
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:_________________________
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Quantas horas / noite:____
Ingestão de água (copos / dia): _______Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Funcionamento intestinal normal? ( )S( )N
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: _____________________________________________________________
Qual frequência: _______________________________________________________
 Acompanhamento
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________
Data: __/___/___ Serviço:_____________________________________________________

INÍCIO FIM
PESO:____________ PESO:____________

Relatório ____________________________________________________________________________
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Termo de Autorização
Autorizo que fotografem o antes e depois para efeito de documentação;
Declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético.
O tratamento deve ser realizado dentro da data estipulada, o não comparecimento o cliente perde a sessão

____________________________________,____ de _____________________, de 20____.

Ass.:_________________________________________________