ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICA .Dr.

Juan Salazar Pajares El cardilogo ve al ser humano con una cabecita muy chica, con un corazn enorme y dos riones moderados. El neurlogo por el contrario se concentra en el cerebro y le parece el corazn muy chico Dr. Tony Gruert. ECV Criterios conceptuales 1Comienzo brusco -ictus 2Psicopleja y neuropleja 3Conservacin relativa la funcin autonmica 4Determinado por trastornos vasculares enceflicos: hemorragias, infartos , tromboflebitis 5No inmediatamente reversible Apopleja ECV Criterios conceptuales -Apopleja (lat.: apoplexia):abolicin brusca de las funciones cerebrales debido a una hemorragia, obstruccin o compresin de una arteria cerebral. -Ictus (lat.: golpe) cuadro morboso sbito y violento, como producido por un golpe. Paroxismo, pulsacin. -Accidente : suceso eventual que altera el orden de las cosas / cualidad que aparece en algo sin ser parte de su naturaleza o esencia. -Stroke (anglosajon): golpe, ataque de parlisis, apopleja. -Solo etiquetas descriptivas, genricas NUNCA DIAGNOSTICOS ECV anatomofisiologa ECV anatomofisiologa .La neurona dependen de metabolismo aerbico .Inconsciencia : privacin de O2 por 20 .Muerte enceflica : privacin de circulacin por 5 . Encfalo : - Peso: 2% peso corporal. ( 1.5 Kg ) - Usa 15% de gasto cardiaco total ( 5 l / min ) - Consume 20 % del O2 total ( 50 ml / min ) .Flujo Sanguneo Cerebral: 750 ml / min , 50 ml/100 g cerebro/min .Dos sistemas : 1. Carotideo 500 ml / min 2. Vrtebro - Basilar 250 ml / min .Volumen sanguneo intracraneal total : 100- 150 ml .En cada minuto se recambia 5- 7 veces la reserva circulante ECV anatomofisiologa FSC medio : 55 ml / 100 g / min . < 30 ml /100 g / min ISQUEMIA < 20 ml /100 g / min INFARTO < 15 ml /100 g / min INFARTO MASIVO .Las diversas reas del encfalo reciben diferentes cantidades de sangre por su diferente Metabolismo. .Sust. Gris / sust. Blanca : 75 ml / 25 ml x 100 g x min .Clulas :hipocampo, cortezas cerebelosa y cerebral son ms susceptibles a la HIPOXIA AGUDA. ECV anatomofisiologa -Sistema vascular cerebral - auto regulable para mantener estable FSC , a pesar de variaciones PA -Influencias simpticas y parasimpticas limitadas

-Metabolismo local , O2, CO2 . regulan FSC -Hipoxia, hipercapnia .vasodilatacin..FSC -Hipocapnia .vasoconstriccin . . FSC - Aplicacin: HIC se trata con la hiperventilacin que . P CO2 y . P O2 produce vasoconstriccin, .FSC, .PIC

ECV anatomofisiologa .Arterias intracraneales .arterias perifricas .Capa Intima tienen membrana elstica interna desarrollada .Capa media ( muscular, elstica): poco desarrollada .Capa Adventicia: fina, sin tejido de sostn paravascular, nilmina elstica externa , ni vasa vasorum .Venas intracraneales son finas ,de colgeno y de poco tejido elstico, poco msculo y sin vlvulas. .Vasos extra cerebrales intracraneanos estn contenidos en espacio subaracnoideo: ESPACIO DE VIRCHOWROBIN , puede ser llenado por sangre o pus llegando al tejido cerebral mismo.

ECV Clasificacin: Criterio Fisiopatolgico ECV Clasificacin- Criterio Fisiopatolgico 1). ECV ISQUMICA: a. Ataque isqumico transitorio (TIA): dficit neurolgico focal con resolucin en <24horas. Seal de alarma de enfermedad b. Infarto cerebral: dficit vascular isqumico que produce manifestaciones clnicas que persisten por ms de 24 horas. 2). ECV HEMORRGICA: a. Intraparenquimal b. Menngea : HSA c. Cerebro-menngea ECV Clasificacin : Criterio Fisiopatolgico

Fisiopatologa de la Injuria Isqumica : Duracin y grado de disminucin de FSC

ECV ISQEMICA Criterio evolutivo 1.Infarto cerebral Estacionario: inalterable despus de las 24 h. ( T. Carotideo) y ms de 72 ( T. vertebrobasilar ). 2. Infarto cerebral en evolucin o progresivo: empeora o se agregan manifestaciones clnicas 3. Dficit neurolgico isqumico reversible: desaparecen totalmente manifestaciones en un periodo de 3 semanas desde el inicio de enf. 4. Infarto cerebral establecido: manifestaciones no cambian despus de 3 semanas de inicio de enf. ECV ISQEMICA Criterio de neuroimagen - patolgico 1.Infarto cerebral Isqumico ( blanco , anmico, plido ): lesin es de necrosis 2.Infarto cerebral Hemorrgico ( rojo ): adems de rea de infarto presenta sangre extravasada: lisis de mbolo , anastomosis, iatrognico. Casi exclusivo de ACV emblico. 3.Infarto cerebral Silente: asintomtico, se demuestra por TAC( 24%) y RMN (46% ). 4.Leucoaraiosis: silente, por RMN :bandas periventriculares, casquetes en astas frontales y occipitales, envoltura periventricular, zonas irregulares en centro oval y corona radiada. ECV ISQEMICA Criterio de neuroimagen - patolgico ECV ISQEMICA Criterio de neuroimagen - patolgico ECV ISQEMICA Criterio topogrfico vascular 1.Infarto Arterial: De territorio vascular a. Anterior o Carotideo b. Posterior o Vertebro- basilar 2.Infarto de Territorio Frontera ( ctus hemodinmicos ): Lesin en territorio correspondiente a 2 arterias cerebrales principales. *En Hipotensin Arterial, Estenosis de troncos arteriales 10% de Infartos cerebrales 3.Infarto Venoso : lesin en territorio venoso, es frecuentemente hemorrgico. 4.InfartoLacunar : de 15 a 20 mm , por oclusin de ramas perforantes de las arterias secundarias: lentculo -estriadas, tlamo-perforantes , o para medianas del tronco cerebral. Se produce degeneracin hialina de la pared vascular, generalmente se da en hipertensos. ECV ISQEMICA.Criterio Tamao lesional

Medido por TAC o RMN CONTROL realizada despus de 72 h. de iniciado el cuadro: 1. Infarto cerebral pequeo :< 1cm 2. Infarto cerebral mediano : 1 3 cm 3. Infarto cerebral grande :> 3 cm

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ECV Isqumico , Clasificacin por Mecanismo Produccin

1. Trombtico : estenosis u oclusin por alteracin primaria de pared arterial . La necrosis del tejido neuronal global o focal , que generalmente corresponde al territorio distal o el ltimo prado . 2.I nfarto Cerebral Emblico a. Arterio arterial b. Cardio arterial c. Hemodinmico 3.I nfarto Cerebral hemodinmico : isquemia producida en territorio de arteria ocluida o estentica en su parte proximal ; desencadenado por hipotensin arterial, disminucin de GC . 1.Trombtico: estenosis u oclusin por alteracin primaria de pared arterial . La necrosis del tejido neuronal global o focal , que generalmente corresponde al territorio distal o el ltimo prado . 2.Infarto Cerebral Emblico a. Arterio arterial b. Cardio -arterial c. Hemodinmico 3.Infarto Cerebral hemodinmico: isquemia producida en territorio de arteria ocluida o estentica en su parte proximal ; desencadenado por hipotensin arterial, disminucin de GC .

23 23

ECV ISQEMICA.Criterio Mecanismo Escanear0067 24 24 Escanear0074 Escanear0077

ECV ISQEMICA.Criterio Mecanismo patognico

Escanear0081 25 25 Escanear0080

Escanear0045

ECV ISQEMICA.Criterio Mecanismo Patognico

26 26 . .

Escanear0026 neuro2 Penunmbra-infarto.GIF

ECV ISQEMICA.Criterio Mecanismo ECV ISQEMICA.Criterio Mecanismo

2. 2.

neuro3 27 27

ECV ISQEMICA . Epidemiologa Tercera causa de mortalidad, primera causa de invalidez. El 10 12% de mortalidad en pases desarrollados. El 88% de caso en mayores de 65 aos. Incidencia 1,51 2,9/ 1 000 Gran impacto econmico social. Mayor incidencia en poblacin afro americana. El factor de riesgo de mayor importancia es la HTA -Tercera causa de mortalidad, primera causa de invalidez. -El 10- 12% de mortalidad en pases desarrollados. - El 88% de caso en mayores de 65 aos. -Incidencia 1,51- 2,9/ 1 000 -Gran impacto econmico social. -Mayor incidencia en poblacin afro-americana. -El factor de riesgo de mayor importancia es la HTA 28 28

ECV ISQEMICA . Epidemiologa ECV isqumica 80 % ECV hemorrgica HIP 15 % ECV hemorrgica HSA 5% -ECV isqumica 80 % -ECV hemorrgica HIP 15 % -ECV hemorrgica HSA 5% 29 29 85% 9% 6% ISQUEMICOSHICHSA

54% 14% 5% 27% TROMBOTICOLACUNARESCARDIOEMBOLICOSOTROS ECV Isqumica, Epidemiologa

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

-Despus de realizar la anamnesis y examen fsico de urgencia , se debe definir si el problema : 1. Es de etiologa vascular ?: ( Dx.Etiolgico) - La presentacin caracterstica de ictus etiqueta descriptiva. - El perfil evolutivo temporal: I - E- R . - Es de causa isqumica o hemorrgica ? - Es de causa aterotrombtico o emblico ? 2. Qu localizacin tiene ? ( Dx. Topogrfico)

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ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

) 3.Dx.Sindrmico : -Sndrome motor , sensitivo, -Sndrome de funciones superiores -Sndromes de cefalea , convulsivo -Sndromes cerebeloso -Sndromes de tronco cerebral -Sndrome extrapiramidal -Sndrome de hipertensin endocraneana -Sndrome menngeo , -Sndrome Demencial..

) -

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ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

4. Dx .Nosogrfico: a. Primer sntoma , forma de inicio b. Instauracin y progresin: sbito (EMBOLIA) rpidamente progresivo, minutos( HEMORRAGIA) insidioso, escalonada , en horas (TROMBOSIS) c. Alteracin de conciencia brusca :embolia, progresiva :Hemorragias , insidiosa: trombosis

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ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

d.-Sntomas asociados: fiebre, cefalea, palpitaciones, movimientos anormales, sangrado , etc. e.-Circunstancias de comienzo: Maniobra de valsalva( HEMORRAGIA) Cambios posturales (TROMBOSIS) Traumatismo cervical ( DISECCIN VASCULAR ). f.-Factores de riesgo de HEMORRAGIA: HTA, anticogulantes, trastornos de la hemostasia .

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ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

g.-Factores de riesgo de TROMBOSIS: HTA, D.Mellitus, mayor de 65a.,obesidad, TIA previos, tabaquismo, txicos, drogas . h.-Factores de riesgo de EMBOLIA: cardiopata valvular, fibrilacin auricular . i.- Diagnstico diferencial: convulsiones, estados confusionales, txicos, metablicos, traumatismos, sndromes conversivos, sncopes, vrtigo, tumores, migraa, EM , hematomas.

35 35

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

j.- Orienta a ECV hemorrgico: -Cefalea intensa , brusca -Deterioro de conciencia progresiva o estacionario -Vmitos -Signos menngeos -Antecedente de HTA, anticoagulantes. coagulopatas. -Desencadenado por maniobra de valsalva TAC es positiva en el 100% PL: slo si hay sospecha de HSA 36 36

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico j.- Orienta a ECV isqumico: -Dficit progresa en horas. -Aparece durante la noche o levantarse -Datos de TIA previos, claudicacin intermitente, cardiopata isqumica. -Datos de Factores de riesgo vascular. TAC es negativa en 40% ,en primeras 48 hrs. 37 37

Postivos Negativos - Edad mayor de 60 aos. - Presencia de ATP previos en el mismo territorio vascular. - Curso progresivo o escalonado. - Aparicin durante el sueo o en situaciones de hipotensin arterial. - Existencia de 2 o ms factores de riesgo vascular. - Presencia de soplos cervicales, ausencia o asimetra de pulsos en miembros. - Evidencia de enfermedad arteriosclerrica en otra localizacin. - Presencia de TAC/RM de infartos en territorio frontera. - Estenosis / oclusin (angiografa / ultrasonografa) de arteria sintomtica.

- Edad menor de 40 aos. - Presencia de fuente cardiaca de mbolos. - Presencia de otro mecanismo alternativo para el infarto cerebral aerotrombtico. - No evidencia de enfermedad arteriosclerticaen otra localizacin. - No estenosis / oclusin (angiografa / ultrasonografa / angioresonancia) de arteria sintomtica.

ECV- Infarto aterotrombotico-diagnstico

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

Perfil clnico : Semiologa del territorio vascular comprometido Tiempo de evolucin Forma de inicio y circunstancia Enfermedades condicionantes o relacionadas Causas precipitantes o determinantes Comportamiento de las manifestaciones desde su inicio :progresin o mejora. Perfil clnico: -Semiologa del territorio vascular comprometido -Tiempo de evolucin -Forma de inicio y circunstancia -Enfermedades condicionantes o relacionadas -Causas precipitantes o determinantes -Comportamiento de las manifestaciones desde su inicio :progresin o mejora. 39 39

nelson0004 nelson0003 nelson0001 Signos Tomogrficos de la isquemia temprana de la ACM ACM hiperdensa ACM hiperdensa

Insula Insula Ncleo Lentiforme Ncleo Lentiforme

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Infarto completo de Territorio Carotideo 41 41 Escanear0050

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Infarto parcial de Territorio Carotdeo 42 42 Escanear0052

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Infarto Lacunar Escanear0054 43 43

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Infarto del territorio vertebro basilar ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Infarto del territorio vertebro-basilar Escanear0056 44 44 C:\WINDOWS\Escritorio\AVE\STROKE.JPG

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Sndrome de la Arteria Cerebral Media - Hemiparesia o hemianestesia contralateral a predomino facio -braquial - Afasia expresiva ( hemisferio dominane) - Hemiasomatognosia( hemisferio no Dominante - Trastorno en la orientacin espacial -Desviacin conjugada de la mirada (a lesin) - Hemianopsia homnima , amaurosis - Alteracin de conciencia 45 45 C:\WINDOWS\Escritorio\AVE\CVA1.JPG F:\MI-ARCHIVO-2009\4-IMAGENES\A-MIS-IMAG-PACIENTES\1-DENEUROLOGIA\2.Vasculares\ACVisqumico\1ECV-Cerebro\ECV-ACMedia\MarnIzquierdoManuel-2007-05.JPG

anat_territories1 anat_territories1 MCA-territory Infarto ACM Infarto ACM MCA anat_territories2 anat_territories3 nelson0004

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Sndrome de la Arteria Cerebral Anterior -Hemiparesia/ hemihipoestesia a predominio crural -Signo de Prehensin ,succin , gabelar inagotable ,palmo- mentoniano, paratona -Incontinencia urinaria -Moria , mutismo, abulia, depresin, -Apraxia para la marcha (Bruns ) 47 47

Infarto ACA Infarto ACA anat_territories1 anat_territories2 anat_territories3 anat_territories4 anat_territories5 ACA ACA-territory ct follow up-0005

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Sndrome de la Arteria Cerebral Posterior -Hemianopsia / cuadrantanopsia homnima -Alucinaciones visuales, alexia , agnosia, anosmia. -Hipoestesiapura , con hiperpata posterior -Parlisis del III NC (H), hemiparesia (C ) -Trastornos extra piramidales , hemicorea, hemibalismo, temblor, etc. 49 49 F:\MI-ARCHIVO-2009\4-IMAGENES\A-MIS-IMAG-PACIENTES\1-DENEUROLOGIA\2.Vasculares\ACVisqumico\1ECV-Cerebro\ECV-ACPosterior\UriarteMarnPaula07-03.jpg

Infarto ACP Infarto ACP anat_territories1 anat_territories2 anat_territories3 anat_territories4 anat_territories5 PCA seils1615255-0002 PCA-territory

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico Sindrome de la Arteria Vertebro-basilar -Hemianopsia / cuadrantanopsia homnima -Alucinaciones visuales, alexia , agnosia, anosmia. -Hipoestesiapura , con hiperpata posterior -Parlisis del III NC (H), hemiparesia (C ) -Trastornos extra piramidales ,hemicorea, hemibalismo, temblor, etc. -Parlisis de l VII, VI , IX, X, XI y XII NC mas hemiparesia contralateral - Ataxia roncal 51 51

ECV ISQEMICA . Enfoque clnico ECV ISQEMICA . Enfoque clnico

Escanear0083 52 52 Escanear0084 Escanear0085 S. Weber S. Gluber S. Wallemberg

ECV ISQEMICA . TRATAMIENTO -Defender zona de penumbra -Manejo integral y multidisciplinario -Manejo de coma : ABC -Uso de O2 :slo si hay hipoxemia -Normo volemia: solucin salina isotnica al 0.9% -Tratar HTA si niveles > 220/120 mmHg, PAM>130 Excepto: diseccin artica, infarto de miocardio, falla cardiaca, falla renal aguda, encefalopata hipertensiva, o en el que esta en ventana teraputica para iniciar trombolisis: Labetalol 1020mg c/20 min. Nitroprusiato 0.5ug/Kg/min 53 53

ECV ISQEMICA . TRATAMIENTO -Tratar HIC: restriccin de lquidos .Elevacin de cabeza 20-30 .Intubacin ET, hiperventilacin , .PaCO2 a 510mmHg .Manitol 20% 0.25-0.5 mg/kg en bolos c/6 h .Furosemida 40 mg EV . Hemicraneotma descompresora -Antiagregantes: .Aspirina 160-325 mg SD en las primeras 48 hs .Clopidogrel 75 mg BID

54 54

ECV ISQEMICA .TRATAMIENTO -Trombolisis Intravenosa con rTPA .Vlido en las 3 primeras horas -Angioplasta percutnea y STENT Manipulacin endovascular - buenos resultados -Anticoagulantes: Heparina -Tratar la fiebre -Tratar la hiperglicemia 55 55

Criterios de Inclusin - Edad :[3] 18 aos. - Diagnstico clnico de ictus isqumico con sintomatologa clara e inicio dentro de las 3 horas. - Tomografa sin contraste sin evidencia de hemorragia. Criterios de Exclusin Historia mdica: - Hemorragia intracraneal previa. - Historia de neoplasia intracraneal, aneurisma o MAV. - Ictus o trauma craneano en los 3 meses previos. - Ciruga mayor o biopsia de rgano en los 14 das previos. - Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 das previos. - Infarto del miocardio reciente. - Convulsin al inicio del ictus. - Antecedente familiares anormalidades de la hemostasia. - Uso de anticoagulantes orales , TP > 15 segundos. - Uso de heparina en las 48 horas previas con tiempo parcial de tromboplastina prolongado.

ECV- Criterios para tto con r-TPA

Criterios de Exclusin Examen Clnico: - Signos neurolgicos que estn mejorando rpidamente. - Dficits neurolgicos aislados leves, tales como ataxia, disartria o prdida sensitiva sola. - Presin sistlica > 185 mm Hg o presin diastlica > 110 mm Hg o uso agresivo de terapia para controlar la presin sangunea. Hallazgos Tomogrficos o de Laboratorio: - Evidencia de la TAC de hipodensidad mayor o reforzamiento de surcos (>1/3 del territorio de la ACM). - Recuento de plaquetas < 100,000/mm3. - Glucosa sangunea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.

ECV-Criterios para tto con r-TPA

ECV-Protocolo para la administracin de r-TPA 1. Aplicar "Protocolo de Emergencia para Ictus agudo" se ha iniciado. 2. Confirmar la fecha y la hora del inicio del ictus . 3. Evaluacin inicial breve. Determinar : - Sospecha de ictus isqumico, TE: menor 3 h. Proceda con la evaluacin rt-PA potencial en ictus. 4. TAC cerebral urgente, prioridad 5. Radilogo: posibilidad de trombolisis e interpretacin de TAC de emergencia. 6. Complete la historia y el examen fsico. 7. Complete la escala INH para ictus.

ECV-Protocolo para la administracin de r-TPA

8. Reconfirmar criterios de inclusin cumplidos(si) y sin ningn criterio de exclusin(no) Proceda al tratamiento. 9. Consentimiento informado del paciente o la familia (institucin). 10. Dosis total de rt -PA a razn de 0.9 mg/kg , 10% en bolo en 1 , 90% en 60 11. Mantenga presin sistlica < 185 mm Hg y la diastlica < 110 mm Hg. 12. Coordine la admisin a UCI para el paciente post tromblisis. 13. Posibilidad de hemorragia intracerebral : aumento de PA, deterioro del sensorio o funcin neurolgica, cefalea severa, obtenga TAC cerebral repetida STAT

paz en nuestro mundo y buena salud para sus habitantes .Que las enfermedades cerebrales no sean un obstculo para lograrlo . JAMES TOOLE 60 60 Escanear0046 muchas gracias por escucharme