CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – LIPO ENZIMÁTICA DE PAPADA

Pelo presente termo, eu __________________________________________ declaro estar

informado (a) e autorizo o (a) Dr (a)___________________________ Registro___________ a
realizar tratamento estético e/ou funcional com o uso do deoxicolato de sódio.
A lipo enzimática de papada é realizado para melhorar o tecido gorduroso que tenho na
região submentual, sou ciente que para obter bons resultados, preciso não ter sobre peso e
realizar de 1 a 6 sessões, uma a cada 30 dias, onde em cada sessão é analisado o resultado
pelo profissional responsável e avaliado a necessidade de mais uma sessão, ou não.
Respondi com veracidade a anamnese com os dados da minha saúde geral, pois este pode
impactar no tratamento proposto.
O procedimento consiste na aplicação de deoxicolato de sódio, este produto que quebra
gordura submentual superficial, não sendo injetado abaixo dos músculos subjacentes. Essa
aplicação é feita com agulha e seringa estéril, podendo ter desconforto doloroso no momento
da aplicação.
Fui especificamente informado que pode ocorrer após o procedimento algumas reações,
como: inchaço, nódulos, ficará quente a região, vermelhidão, dor local, hematomas, prurido
(cocheira), sensibilidade local como formigamento e dormência. Desaparecem
espontaneamente dentro de 20 dias. Estou ciente que não posso tomar anti-inflamatório, uma
fez que a inflamação faz parte do processo de quebra de gordura, por isso, os primeiros 7
dias, costumam ter essas reações bem evidentes, em especial o inchaço, que permanece até
20 dias na área. Em raros casos, podem haver reações adversas graves, infecções e lesões
nervosas e por isso a necessidade de manter o profissional responsável informado do meu
estado. Para que ele possa intervir com terapias pós operatória, caso necessário.
Estou ciente que os resultados deste procedimento depende de algumas sessões, minha
responsabilidade fazer as demais sessões em qualquer profissional que eu prefira, sendo que
o intervalo entre essas sessões precisa ser de 30 dias e ter a ausência de nódulos na sessão
anterior.

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização pelo professional de saúde de minhas

imagens intra- orais e extra-orais, para as finalidades descritas a seguir: Publicação em
revistas científica. exposição em congressos científicos e fins publicitários.
A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento, a qualquer
preceito, por parte do professional de saúde.

Declaro e confirmo que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara
e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e tirasse todas as
minhas dúvidas, fizeram também todas as observações que eu achei pertinente para entender
o que acontecerá comigo neste procedimento, não me ficando dúvidas. Também tenho
ciência de que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu
consentimento, o que, caso eu deseje, farei neste mesmo documento, declarando minha
desistência por escrito.
Declaro que eu e o professional responsável, decidimos conjuntamente, que o procedimento
de preenchimento cutâneo, é a melhor indicação neste momento para meu caso clínico.
Voluntariamente e espontaneamente, autorizo a realização. Certifico que este formulário me
foi explicado e pude le-lo.

Em caso de qualquer reação, entrarei em contato com o professional, pelo contato

________________. E seguirei suas orientações.

Data ___/___/______

________________________________________
Assinatura do paciente

________________________________________
Assinatura de profissional