Habilidades medicas 3

Acadêmico:
Preceptor:
RA:

ANAMNESE

Data da coleta de dados: 17/08/2022

Data da internação: 01/08/2022

Local, andar, setor, leito: hospital el kadri, 7, clinica medica, 714

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: P.P

Idade: 74

Sexo: masculino

Cor: branco

Estado civil: casado

Naturalidade: Fernandópolis SP

Procedência: Cassilândia

Residência: Centro

Escolaridade: ensino fundamental incompleto (3 ano)

Profissão: ---------

Nome da mãe: I.G.P

Profissão atual: camioneiro

Religião: católico

Convenio: cassems

Grau de confiabilidade: moderado

Nome do acompanhante: M.H.P (esposa)

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

“muita dor na coluna há 2 meses”

História da doença atual

associada a calafrios e teve uma perde de peso de 6 kg desde inicio do quadro. Ao chegar foram realizados exames
de ressonância e tomografia, e feito diagnostico de espondilodiscite. Em seguida foi iniciado tratamento com
antibioticoterapia obtendo melhora. atualmente paciente aguarda para reavaliação da infecção e alta.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Sintomas gerais:
( x )Febre aferida 38 graus ( x )Astenia ( x )Calafrios ( x )Sudorese
( x )Mal-estar ( x )Alteração do peso perdeu 6 kg em um mês

Pele e fâneros:
( )Prurido ( )Icterícia ( )Palidez ( )Rugor
( )Cianose ( )Lesão cutânea ( )Queda de cabelo ( )Alteração na unha

Cabeça, Face, pescoço:

( x )Cefaléia ( x )Enxaqueca ( x )Tontura ( )Trauma

Olhos:
( )Dor ocular ( )Ardência ( )Lacrimejamento ( )Prurido
( )Fotofobia ( )Visão turva

Ouvidos:
( )Dor ( )Otorreia(secreção) ( )Prurido ( )Vertingem ( )Zumbido

Nariz e cavidades paranasais:

( )Dor ( )Espirros ( )Obstrução nasal ( )Coriza
( )Alteração do olfato ( )Dor facial

Cavidade bucal e anexos:

( )Halitose ( )Dor de dente ( )Sangramento ( )Aftas
( )Ulcerações ( )Boca seca ( )Dor articular

Faringe:
( )Dor ( )Pigarro ( )Roncor

Laringe:
( )Dor ( )Alteração da voz

Tireóide e Paratireóide:
( )Dor ( )Nódulos ( )Bócio

Vasos e linfonodos:
( )Pulsação ( )Turgência jugular ( )Adenomegalia

Parede Torácica: ( )Dor

Mamas:
( )Retrações ( )Nódulos ( )Dor ( )Secreção Papilar

Traquéia , Brônquios, Pulmão:

( )Dor ( )Tosse ( )Dispnéia ( )Chieira

Diafragma:
( )Dor ( )Soluço ( )Sintomas de compressão

Coração e Grandes vasos:

( )Dor ( )Cianose ( )Sudorese Fria ( )Palpitação

Esôfago:
( )Dor ( )Disfagia(dificuldade degustação) ( )Regurgitação(refluxo)
( )Odinofagia(sensação de dor ao engolir alimentos) ( )Sialose(salivação)

Parede abdominal:
( x )Dor ( )Hepatomegalia (aumento do fígado)

Estomago
( x )Dor ( )Pirose(queimação) ( )Plenitude gástrica(sensação de estomago cheio)

Intestino:
( )Dor ( )Distensão ( )Sangramento ( )Melena(fezes escura)

Fígado e Vias biliares:

( )Dor ( )Hepatomegalia ( )Procedimento cirúrgico

Pâncreas: ( )Dor

Rins e vias Urinaria:

( x )Disuria(desconforto a urinar) ( x )Poliúria(necessidade de ir muito ao banheiro)
( x )Nicturia (Urinar a noite)

Órgão Genital:
( )Dor ( )Corrimento ( )Prurido ( )Sangramento

Sistema Hemolinfopoiético: ( )Adenomegalia

Sistema Endócrino:
( )Tremores ( )Alterações de apetites

Sistema Nervoso: ( )Convulsões ( )Paralisia

EXAME FÍSICO GERAL

-Estado Geral:
Estado geral: ( x )Bom ( )Regular ( )Ruim
( x )Orientado ( )Desorientado
( )Hidratado ( )Desidratado
( )Cianose ( )Acianose
( )Nicterico ( )Anicterico

-Nível de consciência
( x )Alerta ( )Sonolência ( )Obnubilação ( )Torpor ( )Coma

-Avaliação Antropométrica:
Tipo constitucional: ( )Brevelíneo ( )Normolíneo ( )Longilíneo

-Fácies:
( )Típica ( )Atípica

-Atitude:
Em pé:
Deitado:
Marcha:

-Cor da pele e Mucosa:

( )Cianose ( )Acianose
( )Hidratado ( )Desidratado
( )Ictérico ( )Anicterico

-Hidratação:
( )Hidratado ( )Desidratado
( )Mucosa com brilho ( )Reserva salivar ( )Filme lacrimal

-Nutrição:
( )Nutrido ( )Desnutrido ( )Acumulo de tecido adiposo

-Sinais Vitais:
Temperatura Axilar:
Freqüência de pulso:
( )Parede Arterial preservada ( )Pulso cheio ( )Simétrico ( )Rítmico
Freqüência respiratória:
Pressão arterial:

EXAME FISICO ESPECIFICO

Exame de cabeça e pescoço:

-Cabeça:
Inspeção: ( )Normocefalia ( )Hidrocefalia ( )Alopecia
Palpação: ( )Deformidades ( )Nódulos ( )Dor

-Face:
Inspeção: ( )Tipica ( )Simetrica ( )Movimentos involuntários
Palpação: ( )Nódulos ( )Dor ( )Deformidade

-Olhos:
Inspeção: ( )Simetrico ( )Fechamento do olho completo ( )catarata
( )Fotofobia ( )Pterígio
Palpação: ( )Cavidade orbital com alteração óssea ( )Sensibilidade dolorosa

-Nariz:
Inspeção: ( )Cicatriz ( )Lesão
Palpação: ( )Sensibilidade dolorosa ( )Espessura da pele normal ( )Mucosa nasal integra

-Boca:
Inspeção:
Lábios: ( )Corados ( )Lesão ( )Edema
Gengiva: ( )Coloração rosada ( )Edema
Dentes: ( )Presença de todos os dentes ( )Prótese dentaria
Língua: ( )Mucosa rosada ( )Úmida ( )Lesão
Palpação: ( ) Lábios e bochechas com sensibilidade dolorosa
Oroscopia: ( )Tonsilas palatinas sem placas ( )Sinais flogisticos

-Ouvidos:
Inspeção: ( )Pavilhão com coloração normal ( )Lesão ( )Simetrico
Palpação: ( )Pavilhao auditivo com alteração
Otoscopia: ( )Conduto auditivo com presença de cerúmen
( )Membrana timpânica integra com coloração perolada

-Pescoço:
Inspeção: ( )Simetrico
( )Mobilidade ativa
( )Batimento da artéria carótida
Palpação: ( )Linfonodos palpáveis
( )Assimetrico
( )Mobilidade inativa
( )Turgência jugular
( )Sensibilidade dolorosa
 DIAGNOSTICO MÉDICO AMPLIADO
-Antropologia cultural:

Cor auto declarada: branco

Espiritualidade: ( )Extrínseca ( x )Intrínseca ( )Não desenvolvida

Sexo: ( x )Macho ( )Fêmea

Identidade de gênero: ( x )Homem ( )Mulher ( )Não binário

Papel: ( x )Masculino ( )Feminino

Orientação sexual: ( )Homossexual ( x )Heterossexual ( )Bissexual ( )Assexual

Satisfação afetiva- sexual: ( x )Satisfeita ( )Insatisfeita

Influencia multicultural: ( x )Urbana ( )Rural

-Diagnostico socioeconômico:
Tipologia familiar: ( )Nuclear ( )Extensiva ( )Unitária ( )Monoparental

( x ) Reconstituída ( )Instituição ( )Homossexual ( )Família com constituição funcional

Renda per capta: 6.500

Classe social: a2

Condição de moradia: ( x )Própria ( ) Alugada ( )Alvenaria

Ocupação: camioneiro

Lazer: pescar

Risco: ( )Carência ( x )Bairro com segurança ( )Asfalto

( x )Água filtrada ( x )Escola acessível ( x )USF acessível

-Percepção psíquica- emocional:

GENOGRAMA