PSICÓLOGA DAYSE SIMÕES BARROS

ENTREVISTA DE ANAMNESE - CRIANÇA

1. DADOS
Nome:
Telefone:
Idade: (anos) Sexo: ( ) M ( )F ( ) Outro
Data de nascimento: / / Escolaridade:
Escola:
Dados Familiares
Mãe:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:
Pai:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:
Irmãos? ( ) Sim ( ) Não
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:
2. MOTIVO
Queixa principal:

Evolução da queixa:

Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:

Como a criança se sente em relação à queixa?

3. HISTÓRIA PRÉVIA
Grávidez
Planejada? ( ) Sim ( ) Não
Desejada? ( ) Sim ( ) Não
Pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Condições de saúde da mãe:
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Doenças/hospitalizações:
Uso de medicação? Especificar:
Exposição a substâncias químicas ou raio x?
Dificuldades em se alimentar ou falta de alimentos?
Abortos? ( ) Sim ( ) Não Quantos? Causa:
Parto
( ) Normal ( ) Cesariana
Reação dos pais ao ver o bebê:

Desenvolvimento da criança
Amamentação:
Engatinhas/caminhar:
Controle esfincteriano:
Linguagem:
Entrada na escola:
Relações sociais:
Hospitazações/cirurgias:
Perdas/separações/distanciamentos (Estranha ficar longe dos responsáveis? Como se adapta
a ambientes diferentes?):

Independência (O que faz sozinho(a)? No que precisa de ajuda?):

Como é o sono? Com quem dorme?

Impacto do nascimento dos irmãos:

Descreva um dia da rotina/fim de semana da criança:

Momento atual – História escolar

Entrada na escola:
Dificuldades:

Repetência (Quantas vezes? Em qual série/ano?):

Relações interpessoais na escola:

Momento atual – História clínica

Doenças que já teve ou tem:
Fez ou faz uso de medicamento: (Qual? Dosagem e forma de administração? Desde quando?
Se parou, por quê?)
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Fez ou faz tratamento psiquiatrico, neurológico, fonaudialógico, genético ou outro? (Desde

quando? Se parou, por quê?)

Fez ou faz tratamento psicologico? (Quando iniciou? Por quê? Se foi interrompido, qual o
motivo?)

Momento atual – História familiar

Como é a relação da criança com os pais?

Relacionamento com irmãos, colegas, amigos, extensão e família:

Como a criança lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?

Momento atual – Ambiente doméstico

Como é a casa?

Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto?

Onde ele(a) gosta de estar? Com quem?
Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc.)

PARA O ENTREVISTADOR
Outras informações relevantes:

Impressões sobre a entrevista e sobre o envolvimento do paciente com a avaliação:

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DATA: _____ / ______ / __________

ALUNO RESPONSÁVEL

PROFESSOR ORIENTADOR

SUPERVISORA DA CLIÍNICA DE PSICOLOGIA