FICHA Nº

FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
 Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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FORNECIMENTO E/OU SUBSTITUIÇÃO DE OUTROS EPI’s

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Entrega Devolução Funcionário
 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Giliardi Almeida dos Santos RG: 20464672-30

Função: Servente Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Lucas Silva Carvalho RG: 3019012 SSP-PI

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Entrega Devolução Funcionário
 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Valdeir Vidal de Sena RG: 4228094 PCII-GO

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Edivando Rodrigues dos Santos RG: 3685986 2Via DGPC-GO

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Marcondes Abreu Viana RG: 3692104 SSP-GO

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Entrega Devolução Funcionário
 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Nivaldo Ferreira de Souza RG: 4937413 2ª Via

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Leandro de Macedo Silva RG: 3493958 SSP-PI

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Pedreiro Setor: Produção

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
Ciente em: _________/___________/_____________.

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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

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Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
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Função: Setor:

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Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
Ciente em: _________/___________/_____________.

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(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Entrega Devolução Funcionário
 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
Ciente em: _________/___________/_____________.

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Qtd Un. C.A.
(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Entrega Devolução Funcionário
 FICHA Nº
YR FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE
ACABAMENTOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: RG:

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los de
A) acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos mesmos,
tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos, respondendo

pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso, ou seja:
B) autorizo que seja descontado de meus haveres o valor correspondente ao Equipamento de
Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que apresentar defeito
C) ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-se-á em
ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme
D) determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo único e NR nº 6, item 6.7.1 da
Portaria 3.214 de 08/06/1978.
Ciente em: _________/___________/_____________.

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Qtd Un. C.A.
(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Entrega Devolução Funcionário
 ORDEM DE SERVIÇO
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
BELO PISO COMERCIO DE TAPETES LTDA
Pela presente Ordem de Serviço objetivamos informar os trabalhadores que executam suas
atividades laborais nesse setor, conforme estabelece a NR-1, item 1.7, sobre as condições de
segurança e saúde, bem como aos riscos aos quais estão expostos, como medida preventiva e
tendo como parâmetro os agentes físicos, químicos e biológicos citados na NR-9 - Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais(Lei nº 6514 de 22/12/1977,Portaria nº 3214 de
08/06/1978), bem como os procedimentos de aplicação da NR-6 - Equipamento de Proteção
Individual – EPI, NR-17 – Ergonomia, de forma a padronizar comportamentos para prevenir
acidentes e/ou doenças ocupacionais.

Nome: Código:
Setor: Função: Vidraceiro
Atividade
Confeccionam, reparam e instalam peças e elementos diversos em chapas de metal como aço,
ferro galvanizado, cobre, estanho, latão, alumínio e zinco; fabricam ou reparam caldeiras,
tanques, reservatórios e outros recipientes de chapas de aço; recortam, modelam e trabalham
barras perfiladas de materiais ferrosos e não ferrosos para fabricar esquadrias, portas, grades,
vitrais e peças similares.

Risco e Avaliação
 Físico: Ruído;
 Químico: Silicones, Solventes, Colas, etc;
 Biológico: Não Identificado
 Ergonômicos: Levantamento e Transporte de Peso, Postural;
 Acidentes: Queda de objetos, Partes móveis de máquinas, Corte e Dilacerações,
Esmagamento de Membro, Queimaduras, Cortes, Queda de altura.
 Equipamentos de Proteção Individual (EPI) Necessários e/ou Utilizados
 Capacete com jugular;
 Bota de segurança;
 Protetor Auricular tipo plug ou concha;
 Protetor Facial (viseira);
 Máscara descartável PFF 1;
 Óculos de segurança;
 Avental raspa;
 Mangote de raspa;
 Cinto de Segurança tipo Pára-quedista com talabarte em Y para trabalho em altura;
 Luva Previlon.
Medidas Preventivas para os Riscos de Ambientais
 Uso correto de EPI`S;
 Treinamento e orientação para execução das tarefas;
 Correção das posturas de trabalho;
 Aterramento elétrico.

Orientações de Segurança do Trabalho

 Não transite pela obra sem os EPIs obrigatórios;
 Use seus EPIs apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob sua
guarda e conservação;
 Observe atentamente o meio ambiente do trabalho ao circular na obra, e corrija as
condições, inseguras encontradas, imediatamente;
 Instale a bancada apropriada e estável para corte e dobragem de vergalhões, afastada
dos locais de passagem dos trabalhadores.
 Instale a máquina elétrica de corte de vergalhões afastada do local de circulação dos
trabalhadores. Não improvise extensões, Chame o eletricista.
 Faça manutenção preventiva das máquinas e equipamentos e comunique qualquer
alteração encontrada, para registro no livro de inspeção.
 Não permita que outras pessoas operem a máquina para a qual foi designado.
 Realize a manutenção preventiva recomendada pelo fabricante e a registo no livro de
inspeção.
 Vistorie a máquina ou equipamento, diariamente, antes de iniciar seu trabalho.
 Não ultrapasse os limites estabelecidos pelo fabricante.
 Obedeça a sinalização existente na obra.
 Não fume quando estiver operando máquina.

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da empresa Belo Piso Comercio De Tapetes Ltda, a 2ª Via deste
documento e que tomei conhecimento da presente ordem de serviço e assumi o
compromisso de atender todas as recomendações feitas bem como ciente da
responsabilidade por meus atos que venha cometer em contrário e que a inobservância e o
descumprimento desta Ordem de Serviço é facultado a empresa aplicar, Suspensão e/ou
Demissão por justa Causa.

Anápolis-Go,__________ de ___________________ de __________

 _______________________________________________
Assinatura do Empregado

_______________________________________________
Responsável pela Instrução

ORDEM DE SERVIÇO
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
BELO PISO COMERCIO DE TAPETES LTDA
Pela presente Ordem de Serviço objetivamos informar os trabalhadores que executam suas
atividades laborais nesse setor, conforme estabelece a NR-1, item 1.7, sobre as condições de
segurança e saúde, bem como aos riscos aos quais estão expostos, como medida preventiva e
,tendo como parâmetro os agentes físicos, químicos e biológicos citados na NR-9 - Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais(Lei nº 6514 de 22/12/1977,Portaria nº 3214 de
08/06/1978), bem como os procedimentos de aplicação da NR-6 - Equipamento de Proteção
Individual – EPI, NR-17 – Ergonomia, de forma a padronizar comportamentos para prevenir
acidentes e/ou doenças ocupacionais.
Nome: Código:
Setor: Função: Ajudante de Vidraceiro
Atividades
Executar tarefas auxiliares nas obras: transportar peças e equipamentos, arrumar e limpar
obras e montar e desmontar materiais e equipamentos observando as ordens. Pode auxiliar
serralheiro, armadores, eletricistas, na montagem e preparação de peças e equipamentos.
Manter as instalações da empresa e das frentes de trabalho limpas.

Risco e Avaliação
 Físico: Ruído;
 Químico: Silicones, Solventes, Colas, etc;
 Biológico: Não Identificado
 Ergonômicos: Levantamento e Transporte de Peso, Postural;
 Acidentes: Queda de objetos, Partes móveis de máquinas, Corte e Dilacerações,
Esmagamento de Membro, Queimaduras, Cortes, Queda de altura.
Equipamentos de Proteção Individual(EPI)Necessários e/ou Utilizados
 Capacete com jugular;
 Bota de segurança;
 Protetor Auricular tipo plug ou concha;
  Protetor Facial (viseira);
 Máscara descartável PFF 1;
 Óculos de segurança;
 Avental raspa;
 Mangote de raspa;
 Cinto de Segurança tipo Pára-quedista com talabarte em Y para trabalho em altura;
 Luva Previlon.
Medidas Preventivas para os Riscos de Ambientais
 Uso correto de EPI`S
 Treinamento para execução das tarefas
 Correção das posturas de trabalho
 Guarda-corpo de proteção periferias , vãos das lajes e escadas.
 Aterramento elétrico.

Orientações de Segurança do Trabalho

 Não transite pela obra sem capacete e sapatão;
 Use seus EPIs apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob sua
guarda e conservação;
 Observe atentamente o meio ambiente do trabalho ao circular na obra, e corrija as
condições, inseguras encontradas, imediatamente;
 Não ultrapasse a barreira (cancela) de segurança sem o elevador esteja no seu
pavimento.
 Use corretamente o cinto de segurança ligado a um cabo de segurança, para trabalhos
realizados em andaimes suspensos mecânicos, para trabalhos em altura superior a
2,00 metros (dois metros) ou na periferia da obra.
 Use óculos de segurança contra impactos e respingos, para trabalhar para trabalhar em
esmeril, apicoamento, lixamento, pintura, fabricação e lançamento de concreto.
 Use máscara contra poeira em trabalhos que provoquem seu desprendimento.
 Use luvas de raspa de couro para transporte de madeira, cimento, tubos e materiais
abrasivos.
 Use botas e luvas de borracha para trabalhos de lançamento de concreto ou em
terrenos encharcados.
 Use corretamente o cinto de segurança ligado a um cabo de segurança, para trabalhos
realizados em andaimes suspensos mecânicos, para trabalhos em altura superior a
2,00 metros (dois metros) ou na periferia da obra.
 Use roupa completa (calça e camisa), bota de borracha, luvas de borracha e óculos de
segurança, nos trabalhos de lançamento e vibração do concreto quando for o caso.
 Use protetor auricular, quando estiver auxiliando o carpinteiro nos trabalhos de serra
circular, ou em outros trabalhos que exijam (martelete, betoneira, compressor etc.)

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da empresa Belo Piso Comercio De Tapetes Ltda, a 2ª Via deste
documento e que tomei conhecimento da presente ordem de serviço e assumi o
compromisso de atender todas as recomendações feitas bem como ciente da
responsabilidade por meus atos que venha cometer em contrário e que a inobservância e o
descumprimento desta Ordem de Serviço é facultado a empresa aplicar, Suspensão e/ou
Demissão por justa Causa.

Anápolis-Go,__________ de ___________________ de __________

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Assinatura do Empregado

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Responsável pela Instrução

ORDEM DE SERVIÇO
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
DINÂMICA CONSTRUTORA E INCORPORADORA LTDA
Pela presente Ordem de Serviço objetivamos informar os trabalhadores que executam suas
atividades laborais nesse setor, conforme estabelece a NR-1, item 1.7, sobre as condições de
segurança e saúde, bem como aos riscos aos quais estão expostos, como medida preventiva e
,tendo como parâmetro os agentes físicos, químicos e biológicos citados na NR-9 - Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais(Lei nº 6514 de 22/12/1977,Portaria nº 3214 de
08/06/1978), bem como os procedimentos de aplicação da NR-6 - Equipamento de Proteção
Individual – EPI, NR-17 – Ergonomia, de forma a padronizar comportamentos para prevenir
acidentes e/ou doenças ocupacionais.

Nome: Código:
Setor: Função: Servente

Atividades
Realizam o transporte de tijolos proveniente da produção (máquina cortadeira),
para os galpões de secagem, carregando, descarregando e transportando os tijolos
através de carrinhos.
Risco e Avaliação
 Físico: Ruído;
 Químico: Poeira Mineral, etc;
 Biológico: Não Identificado;
 Ergonômicos: Levantamento e Transporte de Peso, Postura Inadequada;
 Acidentes: Queda de objetos, Partes móveis de máquinas, Esmagamento de
Membro, Cortes, Queda de altura, Projeção de Partículas.

Equipamentos de Proteção Individual - EPI, Necessários e/ou Utilizados

 Bota de segurança;
  Protetor Auricular tipo plug ou concha, quando em ambiente com ruído acima do
limite de tolerância 85 dB;
 Máscara descartável PFF 1, quando exposto a poeiras;
 Óculos de segurança;
 Cinto de Segurança tipo Pára-quedista com talabarte em Y para trabalho em
altura;
 Luva Previlon.

Medidas Preventivas para os Riscos de Ambientais

 Uso correto de EPI`S;

 Treinamento para execução das tarefas;
 Correção das posturas de trabalho;
 Guarda-corpo de proteção periferias, vãos das lajes e escadas;
 Aterramento elétrico;
 Isolamento da área de risco.

Orientações de Segurança do Trabalho

 Use seus EPIs apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob
sua guarda e conservação;
 Observe atentamente o meio ambiente do trabalho ao circular na obra, e corrija
as condições, inseguras encontradas, imediatamente;
 Use óculos de segurança contra impactos e respingos, para trabalhar para
trabalhar em esmeril, apicoamento, lixamento, pintura, fabricação e lançamento
de concreto.
 Use máscara contra poeira em trabalhos que provoquem seu desprendimento.
 Use luvas de raspa de couro para transporte de tijolos, madeira.
 Use roupa completa (calça e camisa), bota de borracha, luvas de borracha e
óculos de segurança, nos trabalhos de lançamento e vibração do concreto
quando for o caso.
 Use protetor auricular, quando estiver auxiliando o carpinteiro nos trabalhos de
serra circular, ou em outros trabalhos que exijam (martelete, betoneira,
compressor etc.)

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da empresa Dinâmica Construtora e Incorporadora, a 2ª Via deste
documento e que tomei conhecimento da presente ordem de serviço e assumi o
compromisso de atender todas as recomendações feitas bem como ciente da
responsabilidade por meus atos que venha cometer em contrário e que a inobservância
e o descumprimento desta Ordem de Serviço é facultado a empresa aplicar,
Suspensão e/ou Demissão por justa Causa.

Anápolis-Go,__________ de ___________________ de __________

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 Assinatura do Empregado

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Responsável pela Instrução

ORDEM DE SERVIÇO
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
BELO PISO COMERCIO DE TAPETES LTDA

Pela presente Ordem de Serviço objetivamos informar os trabalhadores que executam suas
atividades laborais nesse setor, conforme estabelece a NR-1, item 1.7, sobre as condições de
segurança e saúde, bem como aos riscos aos quais estão expostos, como medida preventiva e
tendo como parâmetro os agentes físicos, químicos e biológicos citados na NR-9 - Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais(Lei nº 6514 de 22/12/1977,Portaria nº 3214 de
08/06/1978), bem como os procedimentos de aplicação da NR-6 - Equipamento de Proteção
Individual – EPI, NR-17 – Ergonomia, de forma a padronizar comportamentos para prevenir
acidentes e/ou doenças ocupacionais.

Nome: Código:
Setor: Função: Montador

Atividade

Corta e dobra vergalhões e barras de ferro, monta armações de ferro para estruturas (vigas,
colunas e fundações) conforme projeto, em bancada própria.

Risco e Avaliação

 Físico: Ruído
 Químico: Não Identificado
 Biológico: Não Identificado
 Ergonômicos: Levantamento e Transporte de Peso
 Acidentes: Queda de objetos, Arranjo físico inadequado, entulhos da obra. Partes
móveis sem proteção, Ligações elétricas deficientes. Equipamento sem aterramento.

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) Necessários e/ou Utilizados

  Capacete,
 Sapato de segurança,
 Protetor Auricular tipo Plug ou Concha,
 Protetor Facial (viseira)
 Avental e Mangote de Raspa

Medidas Preventivas para os Riscos de Ambientais

 Uso correto de EPI`S.

 Treinamento e orientação para execução das tarefas,
 Correção das posturas de trabalho,
 Aterramento elétrico.

Orientações de Segurança do Trabalho

 Não transite pela obra sem capacete e sapatão;

 Use seus EPIs apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob sua
guarda e conservação;
 Observe atentamente o meio ambiente do trabalho ao circular na obra, e corrija as
condições, inseguras encontradas, imediatamente;
 Instale a bancada apropriada e estável para corte e dobragem de vergalhões, afastada
dos locais de passagem dos trabalhadores.
 Instale a máquina elétrica de corte de vergalhões afastada do local de circulação dos
trabalhadores. Não improvise extensões. Chame o eletricista.
 Faça manutenção preventiva das máquinas e equipamentos e comunique qualquer
alteração encontrada, para registro no livro de inspeção.
 Estoque os vergalhões em cavaletes, em local apropriado e isolado mantendo a
circulação livre.
 Não permita que outras pessoas operem a máquina para a qual foi designado.
 Realize a manutenção preventiva recomendada pelo fabricante e a registo no livro de
inspeção.
 Vistorie a máquina ou equipamento, diariamente, antes de iniciar seu trabalho.
 Não ultrapasse os limites estabelecidos pelo fabricante.
 Obedeça a sinalização existente na obra.
 Não fume quando estiver operando máquina.

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da empresa Belo Piso Comercio de Tapetes Ltda, a 2ª Via deste
documento e que tomei conhecimento da presente ordem de serviço e assumi o
compromisso de atender todas as recomendações feitas bem como ciente da
responsabilidade por meus atos que venha cometer em contrário e que a inobservância e o
descumprimento desta Ordem de Serviço é facultado a empresa aplicar, Suspensão e/ou
Demissão por justa Causa.
 Anápolis-Go,__________ de ___________________ de __________

_______________________________________________
Assinatura do Empregado

_______________________________________________
Responsável pela Instrução

ORDEM DE SERVIÇO
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
BELO PISO COMERCIO DE TAPETES LTDA
Pela presente Ordem de Serviço objetivamos informar os trabalhadores que executam suas
atividades laborais nesse setor, conforme estabelece a NR-1, item 1.7, sobre as condições de
segurança e saúde, bem como aos riscos aos quais estão expostos, como medida preventiva e
,tendo como parâmetro os agentes físicos, químicos e biológicos citados na NR-9 - Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais(Lei nº 6514 de 22/12/1977,Portaria nº 3214 de
08/06/1978), bem como os procedimentos de aplicação da NR-6 - Equipamento de Proteção
Individual – EPI, NR-17 – Ergonomia, de forma a padronizar comportamentos para prevenir
acidentes e/ou doenças ocupacionais.

Nome: Código:
Setor: Função: Gesseiro

Atividades
Executar tarefas auxiliares nas obras: transportar peças e equipamentos, arrumar e limpar
obras e montar e desmontar materiais e equipamentos observando as ordens. Pode auxiliar
serralheiro, armadores, eletricistas, na montagem e preparação de peças e equipamentos.
Manter as instalações da empresa e das frentes de trabalho limpas.

Risco e Avaliação
 Físico: Ruído;
 Químico: Álcalis cáusticos, Cal, Poeira, Silicones, etc;
 Biológico: Não Identificado
 Ergonômicos: Levantamento e Transporte de Peso, Postural;
 Acidentes: Queda de objetos, Corte e Dilacerações, Cortes, Queda de altura.

Equipamentos de Proteção Individual(EPI)Necessários e/ou Utilizados

  Capacete com jugular;
 Bota de segurança;
 Protetor Auricular tipo plug ou concha;
 Protetor Facial (viseira);
 Máscara descartável PFF 1;
 Óculos de segurança;
 Avental raspa;
 Mangote de raspa;
 Cinto de Segurança tipo Pára-quedista com talabarte em Y para trabalho em altura;
Luva Previlon.

Medidas Preventivas para os Riscos de Ambientais

 Uso correto de EPI`S
 Treinamento para execução das tarefas
 Correção das posturas de trabalho
 Guarda-corpo de proteção periferias , vãos das lajes e escadas.
 Aterramento elétrico

Orientações de Segurança do Trabalho

 Não transite pela obra sem capacete e sapatão;
 Use seus EPIs apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob sua
guarda e conservação;
 Observe atentamente o meio ambiente do trabalho ao circular na obra, e corrija as
condições, inseguras encontradas, imediatamente;
 Não ultrapasse a barreira (cancela) de segurança sem o elevador esteja no seu
pavimento.
 Use corretamente o cinto de segurança ligado a um cabo de segurança, para trabalhos
realizados em andaimes suspensos mecânicos, para trabalhos em altura superior a
2,00 metros (dois metros) ou na periferia da obra.
 Use óculos de segurança contra impactos e respingos, para trabalhar para trabalhar em
esmeril, apicoamento, lixamento, pintura, fabricação e lançamento de concreto.
 Use máscara contra poeira em trabalhos que provoquem seu desprendimento.
 Use luvas de raspa de couro para transporte de madeira, cimento, tubos e materiais
abrasivos.
 Use botas e luvas de borracha para trabalhos de lançamento de concreto ou em
terrenos encharcados.
 Use corretamente o cinto de segurança ligado a um cabo de segurança, para trabalhos
realizados em andaimes suspensos mecânicos, para trabalhos em altura superior a
2,00 metros (dois metros) ou na periferia da obra.
 Use roupa completa (calça e camisa), bota de borracha, luvas de borracha e óculos de
segurança, nos trabalhos de lançamento e vibração do concreto quando for o caso.
 Use protetor auricular, quando estiver auxiliando o carpinteiro nos trabalhos de serra
circular, ou em outros trabalhos que exijam (martelete, betoneira, compressor etc.)

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da empresa Belo Piso Comercio De Tapetes Ltda, a 2ª Via deste
documento e que tomei conhecimento da presente ordem de serviço e assumi o
compromisso de atender todas as recomendações feitas bem como ciente da
responsabilidade por meus atos que venha cometer em contrário e que a inobservância e o
descumprimento desta Ordem de Serviço é facultado a empresa aplicar, Suspensão e/ou
Demissão por justa Causa.
 Anápolis-Go,__________ de ___________________ de __________

_______________________________________________
Assinatura do Empregado

_______________________________________________
Responsável pela Instrução

ORDEM DE SERVIÇO
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
BELO PISO COMERCIO DE TAPETES LTDA
Pela presente Ordem de Serviço objetivamos informar os trabalhadores que executam suas
atividades laborais nesse setor, conforme estabelece a NR-1, item 1.7, sobre as condições de
segurança e saúde, bem como aos riscos aos quais estão expostos, como medida preventiva e
,tendo como parâmetro os agentes físicos, químicos e biológicos citados na NR-9 - Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais(Lei nº 6514 de 22/12/1977,Portaria nº 3214 de
08/06/1978), bem como os procedimentos de aplicação da NR-6 - Equipamento de Proteção
Individual – EPI, NR-17 – Ergonomia, de forma a padronizar comportamentos para prevenir
acidentes e/ou doenças ocupacionais.

Nome: Código:
Setor: Função: Auxiliar de Gesseiro

Atividades
Executar tarefas auxiliares nas obras: transportar peças e equipamentos, arrumar e limpar
obras e montar e desmontar materiais e equipamentos observando as ordens. Pode auxiliar
serralheiro, armadores, eletricistas, na montagem e preparação de peças e equipamentos.
Manter as instalações da empresa e das frentes de trabalho limpas.

Risco e Avaliação
 Físico: Ruído;
 Químico: Álcalis cáusticos, Cal, Poeira, Silicones, etc;
 Biológico: Não Identificado
 Ergonômicos: Levantamento e Transporte de Peso, Postural;
 Acidentes: Queda de objetos, Corte e Dilacerações, Cortes, Queda de altura.

Equipamentos de Proteção Individual(EPI)Necessários e/ou Utilizados

  Capacete com jugular;
 Bota de segurança;
 Protetor Auricular tipo plug ou concha;
 Protetor Facial (viseira);
 Máscara descartável PFF 1;
 Óculos de segurança;
 Avental raspa;
 Mangote de raspa;
 Cinto de Segurança tipo Pára-quedista com talabarte em Y para trabalho em altura;
Luva Previlon.

Medidas Preventivas para os Riscos de Ambientais

 Uso correto de EPI`S
 Treinamento para execução das tarefas
 Correção das posturas de trabalho
 Guarda-corpo de proteção periferias , vãos das lajes e escadas.
 Aterramento elétrico

Orientações de Segurança do Trabalho

 Não transite pela obra sem capacete e sapatão;
 Use seus EPIs apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob sua
guarda e conservação;
 Observe atentamente o meio ambiente do trabalho ao circular na obra, e corrija as
condições, inseguras encontradas, imediatamente;
 Não ultrapasse a barreira (cancela) de segurança sem o elevador esteja no seu
pavimento.
 Use corretamente o cinto de segurança ligado a um cabo de segurança, para trabalhos
realizados em andaimes suspensos mecânicos, para trabalhos em altura superior a
2,00 metros (dois metros) ou na periferia da obra.
 Use óculos de segurança contra impactos e respingos, para trabalhar para trabalhar em
esmeril, apicoamento, lixamento, pintura, fabricação e lançamento de concreto.
 Use máscara contra poeira em trabalhos que provoquem seu desprendimento.
 Use luvas de raspa de couro para transporte de madeira, cimento, tubos e materiais
abrasivos.
 Use botas e luvas de borracha para trabalhos de lançamento de concreto ou em
terrenos encharcados.
 Use corretamente o cinto de segurança ligado a um cabo de segurança, para trabalhos
realizados em andaimes suspensos mecânicos, para trabalhos em altura superior a
2,00 metros (dois metros) ou na periferia da obra.
 Use roupa completa (calça e camisa), bota de borracha, luvas de borracha e óculos de
segurança, nos trabalhos de lançamento e vibração do concreto quando for o caso.
 Use protetor auricular, quando estiver auxiliando o carpinteiro nos trabalhos de serra
circular, ou em outros trabalhos que exijam (martelete, betoneira, compressor etc.)

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da empresa Belo Piso Comercio De Tapetes Ltda, a 2ª Via deste
documento e que tomei conhecimento da presente ordem de serviço e assumi o
compromisso de atender todas as recomendações feitas bem como ciente da
responsabilidade por meus atos que venha cometer em contrário e que a inobservância e o
descumprimento desta Ordem de Serviço é facultado a empresa aplicar, Suspensão e/ou
Demissão por justa Causa.
Anápolis-Go,__________ de ___________________ de __________

_______________________________________________
Assinatura do Empregado

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Responsável pela Instrução