Apostila Socorrista Aph Part1-1-114

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Índice
1. Conceituação de urgência................................................................................................4
2. Avaliação multifatorial do grau de urgência...................................................................5
3. A política nacional de atenção às urgências....................................................................7
3.1 Antecedentes históricos...................................................................................................................................7
4. Serviço de atendimento móvel de urgência SAMU.......................................................10
5. Veículos e equipamentos usados no 5 Atendimento pré - hospitalar...........................18
5.1 Equipamentos utilizados no atendimento pré - hospitalar.......................................................................18
6. Transporte inter hospitalar............................................................................................27
6.1. As transferências inter - hospitalares...........................................................................................................27
6.2. Técnicas de regulação das transferências inter - hospitalares..................................................................28
7. Conceitos gerais de ética moral.....................................................................................33
8. Existência ética, senso moral e consciência moral.......................................................34
8.1. Atribuição de juízos.......................................................................................................................................35
8.2. O agir ético.....................................................................................................................................................35
8.3. Princípios da bioética ..................................................................................................................................36
8.4. Ética profissional...........................................................................................................................................39
8.5. Aspectos complementares............................................................................................................................39
9. Biossegurança................................................................................................................41
9.1. Conceito de biossegurança...........................................................................................................................41
9.2. Riscos profissionais........................................................................................................................................41
9.3. Doenças infecciosas.......................................................................................................................................41
9.4. Exposição a sangue HIV................................................................................................................................41
10. Cinemática do trauma.................................................................................................50
10.1. Fases da Cinemática do Trauma................................................................................................................51
10.2. Trauma Contuso X Trauma Penetrante....................................................................................................52
11. Mecanismos de Lesão.....................................................................................................................................54
11.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal............................................................................................54
11.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira..........................................................................................55
11.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral............................................................................................55
11.4. Cinto de Segurança.....................................................................................................................................56
11.5. Airbag............................................................................................................................................................57
11.6. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta............................................................................58
11.7. Acidente Automobilístico – Atropelamento............................................................................................59
11.8. Quedas..........................................................................................................................................................59
11.9. Lesões por explosão.....................................................................................................................................60
2
Índice
11.10. Traumas Penetrantes.................................................................................................................................60
11.11. Avaliação da cena......................................................................................................................................62
11.12. Atendimento inicial..................................................................................................................................63
11.13 Controle de Cena........................................................................................................................................64
12. Vias aéreas e ventilação...............................................................................................79
12.1. O manejo básico das vias aéreas...............................................................................................................79
12.2. Obstrução por Líquido...............................................................................................................................83
12.3. Obstrução por Sólido..................................................................................................................................84
12.4. Manobras de desobstrução de vias aéreas em adultos............................................................................84
12.5. Compressão Torácica..................................................................................................................................86
12.6. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças.......................................................................87
12.7. Métodos de Controle de Vias Aéreas........................................................................................................87
12.8. Métodos Manuais........................................................................................................................................87
12.9. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust).....................................................................................88
12.10. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)..................................................89
12.11. Cânula Nasofaríngea.................................................................................................................................91
12.12. Parte 2 – Ventilação Básica.......................................................................................................................91
12.13. Oxigênio Suplementar...............................................................................................................................92
12.14. Cânula Nasal..............................................................................................................................................93
12.15. Máscara Facial............................................................................................................................................94
12.16. Máscara de Venturi....................................................................................................................................94
12.17. Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara.....................................................................................................95
12.18. Uso com Via Aérea Avançada..................................................................................................................95
12.19. Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa - Valva- Máscara...............................................................96
12.20. Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea.........................................99
12.21. Inserção da Máscara Laríngea..................................................................................................................99
12.22. Intubação Endotraqueal.........................................................................................................................100
12.23. Técnica da Intubação Endotraqueal......................................................................................................101
12.24. Manobra de Pressão Cricóide................................................................................................................102
12.25. Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas...........102
12.26. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal..........................................................................102
12.27. Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação...............................................103
12.28. Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico.........................................104
12.29. Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos qualitativos e quantitativos
detectores de CO 2 expirado (Qualitativos)...................................................................................................105
12.30. Cricotireoidostomia Cirúrgica..............................................................................................................112
3
Conceituação de urgência
1 Conceituação de urgência
Conceito formal
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.º 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO
FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador ne-
cessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida
ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
Conceito ampliado
Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente:
Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do im-
previsto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.
Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o
prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”.
Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua organização, é “O que não pode ser
previsto”.
No dicionário da língua portuguesa, lê se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não
existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer
queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose
respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências.
Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado
nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com
rapidez, como incorporado pelo próprio CFM.
Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o
Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”).
Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita
no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos
a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de
definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “im-
perativo da necessidade humana”.
4
Grau de urgência
2 Avaliação multifatorial do grau de urgência

O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para
atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo
necessário para iniciar o tratamento.
U=G*A*V*
Grau de urgência
É dividido em:
• Gravidade do caso;
• Tempo para iniciar o tratamento;
• Atenção: recursos necessários para o tratamento Valor social que envolve o caso.
Gravidade
Perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas diri-
gidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será
definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências
inter hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.
Tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o
início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitala-
res, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.
Atenção
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo,
maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente.
Valor Social
A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de ur-
gência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no
local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferên-
cias inter-hospitalares.
Classificação das urgências em níveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, po-
demos didaticamente classificá-las da seguinte forma:
5
Grau de urgência
Nível 1: Emergência ou Urgência de prioridade absoluta.

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou
secundário.
Nível 2: Urgência de prioridade moderada.

Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato,
mas dentro de poucas horas.
Nível 3: Urgência de prioridade baixa.

Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções,
podendo aguardar várias horas.
Nível 4: Urgência de prioridade mínima.

Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar
sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos.
“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode

mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo,
portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.
Anotações gerais:
6
Atenção de urgências
3 a política nacional de atenção às urgências
Antecedentes históricos
As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar
impacto significativo na sua atenção.
Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de
Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação
de Recursos Humanos.
Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-requisitos para o
cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das
internações realizadas dentro de uma lista pré-determinada de procedimentos considerados de urgência.
Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e moder-
nização gerencial de hospitais que atendessem às urgências.
Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-peração em Emergências (RBCE),
em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma
Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e
participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas
vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências:
Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos
recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000;
A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocu-
ção específica da área, que até então não contava com tal representação.
A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento
conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em
vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002,
foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º
814, em junho de 2001.
Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Ur-
gências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências
e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por
compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência, publicado em novembro de 2002.
A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002

A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais
de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos
hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é compos-
ta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:
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Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da No-
as-SUS;
Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;
Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospi-
talar fixo;
Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;
Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;
Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;
Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteú-
dos, habilidades e cargas horárias.
A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada
na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”,
ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastan-
te difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a
saber:
• Garantir a universalidade, equidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas,
gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-in-
tencionais, violências e suicídios);
• Consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa
da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de
sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção;
• Desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, prote-
ger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia
e a equidade de indivíduos e coletividades;
• Fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saú-
de, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas
e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da
adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
• Contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resul-
tados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma
visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus
três níveis de gestão;
• Integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsiste-
mas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e
democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais;
• Qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de
Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização.
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Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos se-
guintes componentes fundamentais:
Adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condi-

cionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as respon-
sabilidades de toda a sociedade;
Organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manuten-
ção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:
Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de
agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades
não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de
2002 (BRASIL, 2002a).
Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços

associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para
urgências médicas – 192;
Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de
tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de in-
ternação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia
semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem
sem porta aberta às urgências;
Componente Pós-Hospitalar:
• Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente
de reabilitação de base comunitária;
• Instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regu-
lador da Atenção no SUS;
• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um
enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hos-
pitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerçada nos polos de educação permanente em saúde, onde devem estar
estruturados os Núcleos de Educação em Urgências, normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02
(BRASIL, 2002a), que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos
profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se lê abaixo:
Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de

formação, capacitação, habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, coorde-
nados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições
de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer
outro setor que presta socorro à população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, re-
gional ou estadual.
Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.
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Atendimento móvel
4 Serviço de atendimento móvel de urgência samu

Definição Geral
O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré - hospitalar móvel na área de urgência, o
atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natu-
reza traumática ou não-traumática, ou ainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, sequelas ou mesmo
à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde
devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.
Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate, precisam ser realizadas
antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser necessário proteger a vítima de situações normal-
mente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de
equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações as ações
de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.
O Suporte Básico de Vida (SBV)

Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe
intervencionista ao local de origem do chamado. A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico
regulador.
A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor
do veículo de socorro.
O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS, entre eles o populacional como
o mais importante, ou seja: uma ambulância SBV para 100.000 /150.000 habitantes.
A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU,
de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo
máximo de 09 minutos, segundo parâmetro internacional.
As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas
pela Lei do Exercício Profissional, admitindo-se, no entanto, que sob supervisão direta ou à distância
do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de
Urgências, que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:
• Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória;
• Aferir frequência cardíaca e respiratória, tensão arterial, temperatura, saturação de O2 e controle de
glicemia;
• Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. Realizar prescrições médicas por teleme-
dicina;
• Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas;
• Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica;
• Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões, dentro dos li-
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Atendimento móvel
mites da sua função;
• Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte
básico a vida;
• Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE, queimados, trauma na gestante
e na criança, quase afogamento, acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos, entre outros;
• Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal;
• Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento, aquático, terrestre,
aquático e em altura.
A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes

com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido,
porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de
saúde de destino.
Equipamentos e materiais
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel; maca articulada e com ro-
das; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro em local de fácil
visualização e régua com dupla saída; oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador; b-fluxômetro
e umidificador de oxigênio e c- aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicote
para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergência contendo: estetoscópio
adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânulas orofaríngeas de tamanhos variados; luvas
descartáveis; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de
15 cm; compressas; cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados; ca-
teteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas; clamps
umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plástico para placenta; cobertor; compressas cirúrgicas
e gazes estéreis; braceletes de identificação.
Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguin-
tes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna; talas para imobilização
de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer
lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão; óculos,
máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre, aquático e em alturas; maleta
de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas.
Maletas com medicações a serem definidas em protocolos, pelos serviços.
Suporte Avançado de Vida – SAV

As ambulâncias de Suporte Avançado, com equipes intervencionistas compostas por condutor, médicos e
enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida,
permitem que seja realizado no local do chamado, o diagnóstico inicial, a reanimação e a estabilização do
paciente, permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento defi-
nitivo.
Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada
400.000 hab. A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional, já descri-
to, para um melhor dimensionamento.
11
Atendimento móvel
A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que
seu deslocamento até o local do chamado, não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos.
De acordo com experiências de outros serviços de APH, no mundo, em apenas 10% dos pedidos de socorro
urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU, é necessário o envio da Viatura de Suporte Avan-
çado.
Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar Protocolos de Despacho,
contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão, tais como:
• Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida;
• Acidentes envolvendo mais de duas vítimas;
• Dor torácica;
• Quase afogamento;
• Desabamentos e soterramentos;
• Ferimentos por arma branca e de fogo.
As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considera-
dos Atos Médicos, cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento.
Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe.
Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV)

O veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares
e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os
equipamentos médicos necessários para esta função.
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel; maca com rodas e articula-
da; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável; instalação de rede portátil de oxigênio como descrito
no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo
duas horas); respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversor com
bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor car-
dioversor com marca-passo externo não-invasivo); bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias
aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração;
adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adulto/infantil com re-
servatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos; luvas de procedimentos; máscara para res-
suscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e “spray”; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infan-
til/adulto com conjunto de lâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeas
adulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas para traqueostomia;
material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maleta de acesso venoso contendo: tala
para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente de algodão com antisséptico; pacotes de gaze estéril; espara-
drapo; material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais
para punção óssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecção venosa ta-
manho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas de bisturi; seringas de vários
tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias; frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro
glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas
vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondas naso-
12
Atendimento móvel
gástricas; eletrodos descartáveis; equipo para drogas fotossensíveis; equipo para bombas de infusão; circuito
de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos, máscaras e
aventais; cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almo-
tolias com antisséptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Nos casos
de frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incu-
badora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). A incubadora
deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância; respirador e
equipamentos adequados para recém natos.
Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns critérios básicos:
• Permitir Suporte Vital;
• Devem ser leves e portáteis, permitindo uso contínuo em situações adversas;
• Autossuficientes, ou seja, devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de trans-
porte;
• De fácil montagem e manuseio;
• Resistentes;
• Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso;
• De fácil limpeza e manutenção.
Retaguarda Hospitalar
Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada, obedecendo a crité-
rios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em
terciários, secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica.
Dessa forma o critério adotado é o seguinte:

“Levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “
Treinamento e Reciclagem
Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais, nos
diferentes níveis, no APH – SAMU.
Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situações vivenciadas no serviço são
de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior, conseguida
através de capacitação.
Planos de reciclagem devem ser pré-estabelecidos e seguidos rigorosamente, contribuindo para o constante
aperfeiçoamento do profissional.
Supervisão e controle de qualidade

Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo com as características de
cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por exemplo, a partir da discussão e revisão dos
casos, leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar.
13
Atendimento móvel
Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU:
• Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo
• Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe, buscando o melhor
atendimento para o paciente.
• Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão, buscando solucionar situ-
ações inesperadas, que possam ocorrer.
• Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que precise que outro o faça
por ele.
• Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso “ sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui
controlar a cena da ocorrência.
• Discrição - respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Íntimo que lhe foram confiadas pelo
paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência, seria pouco provável
que ela lhe confiasse estas informações.
• Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal.
Fases do atendimento pré-hospitalar móvel - SAMU

1- O Chamado
Através do número nacional para urgências médicas – 192, exclusivo e gratuito, o serviço deve ser acionado.
Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. As
informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa.
O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:

• Local do acidente (bairro, rua, referências);
• A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone);
• A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo);
• Número de vítimas (número e condições aparentes);
• Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia).
Considerar ainda:
• Condições climáticas no momento;
• Rotas e fluxo para o local da ocorrência;
• Hora e dia da semana;
• Outras informações a critério do serviço.
Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Ele
deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Evite sobrecarregar o sistema com ou-
tros problemas que não se caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que não
façam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendi-
mento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida.
14
Atendimento móvel
Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é gratuito, não exigindo o
uso de cartões telefônicos.
Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente.
Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Forneça
endereço completo, indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Isto re-
duz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local.
Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema,
quem é a vítima, sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Faça observações também sobre
doenças prévias, medicações e a evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada
ou desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o médico regulador
tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento.
Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe alguma presa nas ferra-
gens, o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Siga os conselhos
orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro.
Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao
local.
Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas.
2 - Regulação Médica: O que faz?

• Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do número 192;
• Tem presente sempre um médico regulador;
• Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível;
• Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Hospital Geral
ou Especializado) conforme for sua necessidade;
• Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de enfermagem, ou suporte avançado
de vida (SAV) com médico e enfermeiro, de acordo com o quadro clínico do paciente;
• Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminha-
do;
• Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos para atender, se as equipes
médicas estão completas, se existe leitos vagos, a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnos-
tico entre outras necessidades.
15
Atendimento móvel
As funções:
• Tranquilizar quem solicitar ajuda de socorro;
• Escolher para cada caso a melhor solução;
• Evitar: ações desnecessárias;
• Hospitalização inúteis. Trotes;
• Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos;
• Orientar cuidados até que chegue à ambulância;
• Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação;
• Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente;
• Informar ao médico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hos-
pitalar.
O Médico Regulador
• Dialoga, conversa, obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda;
• Decide qual a melhor providência a ser tomada;
• Coordena todo o atendimento;
• Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate.
Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área
de ocorrência para evitar nova vítimas e proteger, a equipe e/ou paciente.
3 - O envio do recurso
A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendi-
mento. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador.
Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. Durante o
trajeto, para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que
chegam via rádio. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.
4 - A avaliação da cena
Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolvem uma série de ações
complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número
de vítimas. Cada acidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e
seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. Existem 3
perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação
da cena e dos riscos potenciais.
Qual é a situação?
Até onde posso ir? (riscos potenciais);
O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos).
16
Atendimento móvel
Outros Passos
• O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente);
• O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente;
• O término do caso e preparação para novo chamado.
Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas, o SAMU atua de diversas formas
para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. Conheça abaixo o procedimento de
atendimento a uma chamada.
Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a víti-
ma, nome da vítima, endereço da ocorrência, bairro, ponto de referência e telefone. É de grande importância
a correta transmissão dessas informações iniciais.
Médico regulador solicita informações sobre o paciente. Já nesse momento podem ser sugeridos procedi-
mentos emergenciais. De acordo com os resultados, unidades móveis serão acionadas.
Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade, o chamado registrado na
base de dados do SAMU (ação 5).
Atendimento móvel: sendo necessário, uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. Pode ser
enviado um veículo simples, para remoção ou tratamento de casos simples, ou uma unidade SAMU com-
pleta com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. Ambos são deslocados com uma
equipe de médico, enfermeiro e motorista.
No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e, de acordo com o diagnóstico do médico, o
paciente é imediatamente liberado.
No hospital: não sendo possível o atendimento no local, o paciente é levado para o pronto-socorro mais
próximo, onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável.
Concluído o atendimento, todas as informações da ocorrência são registradas. Elas serão utilizadas para
posteriores análises estatísticas de atendimento.
17
Veículos e equipamentos
5 Veículos e equipamentos usados no

Atendimento pré-hospitalar
Equipamentos utilizados no atendimento pré-hospitalar
No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de
ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hos-
pitalar a vítima traumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada,
com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais, bem como, das
técnicas de utilização dos mesmos, tornando assim o atendimento ágil e eficiente.
Unidades Móveis
O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado, onde dispõe de
unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. Assim sendo
descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema
conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao
transporte de enfermos.
As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR
14561/2000, de julho de 2000.
As Ambulâncias são classificadas em:

TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes
que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo.
TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter- hospitalar de pacientes
com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido,
não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o
serviço de destino.
TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes ví-

timas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre,
aquático e em alturas).
TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes

de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuida-
dos médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.
TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-
-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos
homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC.
18
TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por
via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes
conforme sua gravidade.
Veículos de intervenção rápida

Estes veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica são uti-
lizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida
nas ambulâncias do Tipo A, B, C e F.
Outros veículos
Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crônicos)
que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser reali-
zado com anuência médica.
Classificação dos equipamentos e materiais

Os equipamentos e materiais serão classificados da seguinte forma:
• Equipamentos de comunicação móvel e portátil;
• Equipamentos para segurança no local o acidente;
• Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;
• Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;
• Materiais utilizados em curativos;
• Materiais de uso obstétrico;
• Equipamentos para verificação de sinais vitais;
• Macas e acessórios;
• Equipamentos de uso exclusivo do médico.
19
Definição dos Equipamentos e Materiais

Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil
Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados

no Corpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mí-
nimo 16 canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor
alfanumérico de 14 caracteres.
Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e carac-
terísticas que destacam seu desempenho sendo utiliza-dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem
desde 16 canais a 64 canais, sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de frequência
PL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias.
Fig 5.2 – Rádio portátil
Equipamentos para Segurança no Local do Acidente
Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos desti-

nam- se a proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão de
doenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas;
materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo
de Bombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção,
aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes).
Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança

das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas envolvidas e da população em geral; destacam-
-se entre esses materiais os cones de sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios.
Fig 5.4 – Equip. Segurança
20
Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio
Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias
áreas em vítimas inconscientes devido à queda da língua contra as estruturas do palato, promovendo a pas-
sagem de ar através da orofaringe. Possui vários tamanhos
Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial

manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior
concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil.
Fig 5.6 – AmbuFig 5.7 – Oxigênio portátil
Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxi-
gênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim
de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma
segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da adminis-
tração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.
Equipamento para aspiração - destinado a aspiração de secreções da cavidade oral, as quais obstruem a
passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância.
Fig 5.8 – Aspirador
21
Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos
Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fratu-
ras e luxações.
Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos.
Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imo-
bilização.
Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação
Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores, com fraturas fechadas.
Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo regulagem de comprimento com fixação através de
tirantes e sistema de catraca.
Fig 5.10 – Tração de fêmur
Colete de imobilização dorsal (ked) - equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos
que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical, torácica e lombar superior. Sua fixa-
ção dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.
Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)
22
Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais,
confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos e modelos.
Fig 5.12 – Colar cervical
Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, de vários modelos e

tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça.
Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada.
Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável.
Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça
Materiais Utilizados em Curativos
Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de feri-
mentos e contenção de hemorragias em vítimas.
Materiais de Uso Obstétrico
Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamen-

te fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para laqueadura umbilical, lençóis e tesoura.
Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais
Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial. Estetoscópio - aparelho desti-

nado a ausculta cardíaca e pulmonar.
Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.
Fig 5.17 – Oxímetro de pulso
23
Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventricu-

lares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos comandos emana- dos, resul-
tará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado.
OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco, iden-
tificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de uso de pessoal treinado, mas não ne-
cessariamente de profissional de saúde, o que o diferencia do cardioversor.
Fig 5.18 – DEA
Macas e Acessórios
Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio, com mecanis-
mo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.
Fig 5.19 – Maca retrátil
Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.
Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica
24
Equipamentos de uso Exclusivo do Médico
Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo
médico quando se dirige a cena. Inclui:
Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe a fim de realizar o
procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.
Fig 5.21 – Laringoscópio
Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica, garan-
tindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traqueia.
Fig 5.22 – Cânulas de entubação
Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima, objeti-
vando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.
Fig 5.23 – Monitor cardíaco
25
Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o
quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro.
Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas, conjugado com a ve-
rificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas resultarão na aplicação
de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo
médico de serviço.
Fig 5.24 – Cardio
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Transporte inter hospitalar
6 Transporte inter hospitalar
As transferências inter-hospitalares
Missão
Existem Centrais Reguladoras de urgência, que se ocupam especificamente da regulação das transferências
de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um
primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica
para dar continuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando serem transferidos para
hospitais de maior complexidade.
Princípios operativos
Uma central reguladora de Urgência, que atua na regulação das transferências inter- hospitalares, recebe
um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. Logo,
precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento
(caso efetivamente regulado pelo médico).
Contatos sempre de médico para médico

Nas solicitações de transferências inter-hospitalares, a comunicação deve ser feita de médico para médico.
O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço e número do CRM. O médico regulador, com base
nos dados acima obtidos, irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da
transferência, antes do contato com o serviço receptor.
O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, ou seja: se existe caracterizada
uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente
corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis, levando em consideração
a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem.
Sendo a solicitação considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais
próximo possível do solicitante. Caso não haja pertinência, o médico regulador orienta o solicitante a como
conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas, podemos
consultar profissionais especializados nos serviços.
Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas
Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexado fax do serviço solicitante
de forma a ter comprovado o que foi passado.
27
Técnicas de regulação das transferências inter-hospitalares

Primeira etapa: “Recepção do chamado”
Identificação e localização do chamado
O auxiliar de regulação faz a recepção inicial, realizando a identificação da chamada, que consiste em regis-
trar:
• A Unidade Solicitante;
• Nome e CRM do médico solicitante;
• Nome, idade e origem do paciente;
• Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. A seguir, o auxiliar de regulação deve passar o
telefone para o médico regulador.
Segunda etapa: “Abordagem Do Caso”

A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consistem
em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso, que podemos relacionar da seguinte forma.
Dados clínicos do paciente:

• QP (Queixa principal);
• Sinais e Sintomas Associados;
• Sinais de Gravidade;
• Antecedentes e fatores de risco;
• Exame físico e sinais vitais.
• Conduta inicial: medicamentos e procedimentos.

• Exames realizados.
• Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial
• Recurso solicitado para o caso
• Justificativa para a solicitação
E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso, ou seja, se é necessária a transferência
ou não. Além de todos estes dados, temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram,
ou seja, quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente:
Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital

Existem casos clássicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e, portanto, quan-
to a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade. Em situações de doenças menos
graves, a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do
paciente, como: os recursos de apoio existentes no local, o número de profissionais e a capacitação técnica
do médico assistente. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e consti-
tuir-se num episódio corriqueiro em outro. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos
hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos, especialmente daqueles plantonis-
28
tas que recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.
Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico:

Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento, mas o
médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e, por
isso, trata de providenciar, o quanto antes, a transferência do paciente.
Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para
prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita
observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente, e principalmente, são
pacientes do SUS. Nestes casos, para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro
clínico, bem como para não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe a
outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira a transferência. É a
típica situação do “mandar para a frente para não me incomodar” e que certamente tende a apresentar con-
siderável aumento dos finais de semana e feriados prolongados.
Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares:

Em muitas situações de urgência/emergência, em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital
e um atendimento médico adequado, os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões.
Terceira etapa: “Orientação Técnica”

Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor es-
tabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência.
Quarta etapa: “Decisão Técnica”

O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção, decidir sobre o recurso disponível mais
adequado a cada caso, levando em consideração: gravidade, necessidade de tratamento cirúrgico, os meios
disponíveis, relação custo benefício, avaliação tempo-distância. Em resumo, ele decide qual o recurso e o
nível de complexidade que o caso exige.
Quinta etapa: “Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora”

Uma vez constatada a necessidade de transferência, o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital
referenciado para o qual o paciente será encaminhado, o que nem sempre se constitui em tarefa simples e
rápida quando não existem muitas opções, como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neo-
natal. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência, a Central procura o recurso necessário
dentro de sua grade. Em caso de dificuldade de recurso disponível, esgotadas as possibilidades de sua área,
irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais.
Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM)

Art. 2: O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o
máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”.
Art. 57: que veda ao médico: “Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a
seu alcance em favor do paciente.”
29
Art. 47: Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.” CEM Art. 48 sobre solici-
tação de transferências por familiares veda ao médico: “Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito
do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar”.
Art. 56: veda ao médico: “Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de prá-
ticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.”
Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere, a página 58 que: “Se um paciente necessita, deve ou quer
ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no “bom
momento” clínico, ou seja, quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus
sinais vitais, mesmo em níveis não ideais.” Em conclusão, o ideal é que o médico atenda ao desejo do pacien-
te ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em
questão, nas condições acima referenciadas.
Procedimentos necessários:
• Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do serviço de desti-
no, considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema;
• Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente;
• Acionar serviço receptor;
• Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no serviço de destino;
• Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos;
• Adaptação dos meios;
• Comunicar ao solicitante;
• Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser provi-
denciada a melhor recepção possível para o paciente;
• Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com
segundo transporte posterior.
Dificuldades enfrentadas:
Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI). O que fazer? encami-
nhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga, ou mantê-lo no hospital
de origem com risco de vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denúncia contra o próprio médico?
Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso e cada momento é
diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão, nenhuma norma responde claramente e
com segurança esta questão.
Alguma regulamentação a ser considerada:

A Resolução CFM N 1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneira detalhada, os vários aspec-
tos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de
atendimento pelo hospital de destino, passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo
adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico
assistente.
30
Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte inter-hospitalar. De quem é a res-
ponsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção?
a Resolução CREMESC N 027/97: Art. 3 - “Na remoção de pacientes com risco de vida iminente, avaliado
pelo seu médico assistente, este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para
tal, até o atendimento por outro médico no local de destino.”
Fica claro, portanto, que nas condições acima, o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que
a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. Se houver possibilidade, poderá
ser designado outro médico para tal, sempre de comum acordo entre ambos.
Mas e se o médico está sozinho no Hospital?

A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e, portan-
to, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é o procedimento correto, tendo em vista o
Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e
cujo consulente, em seu encaminhamento, entendia que as remoções são frequentes e que não seria possí-
vel acompanhar os pacientes porque deixaria “a descoberto” o hospital. O Parecer aprovado pelo Corpo de
Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte:
“... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidos consideram o assunto polê-
mico; quanto a isso até podemos concordar, mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre
as eventuais ocorrências que surjam com o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto
não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou. Quan-
to à possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a
chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar à disposição
outro médico substituto.”
Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico,
quem responde perante o CRM, o médico, responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes
com risco de vida indeterminado, ou o médico assistente e/ou substituto?”
“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação do risco de vida durante
o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c) acompanhamento do paciente ou providência de
seu substituto; d) elaboração do relatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde
perante o CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportado sob sua
orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulância devidamente regularizada.”
Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverá sempre ser acom-
panhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médico assistente ou outro disponível.
Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, o plantonista deverá
sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar
o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura, se for o caso.
Deve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médico assistente a avaliação
sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido, o Parecer a consulta Nº 407/97 completa:
“Da mesma forma, é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a
decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.”
A grande dificuldade, uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas
do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. a quase totalidade dos hos-
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pitais em particular aqueles de pequeno e médio porte, não possuem ambulância própria para realizar de
forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha
divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, embora difícil de quantificar, que muitos pacientes ficam
expostos indevidamente a grandes riscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzi-
lhada encontra- se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes, principal-
mente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o
transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância
disponível.
Sexta etapa: “Transporte e finalização”

Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspon-
dem ao que foi passado.
Anotações gerais:
32
Conceitos gerais
7 Conceitos gerais de ética moral

Falar em ética, inicialmente nos remete a uma ideia de comportamentos dos homens, que historicamente
foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversifi-
cadas as suas necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens, podem ser entendidos
enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os ou-
tros homens, que variam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em que se vive.
É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de
prescrições, valores, estabelecimento de regras, relações hierárquicas que possibilitam uma vida em socie-
dade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da
moral e da ética. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir
das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal, in-
fluenciadas pelas representações sociais, pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela
moral, palavra originada do latim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”,
que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos, costumes, valores, re-
gras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comporta-
mento dos indivíduos.“ A moral portanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um
comportamento do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride as
regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos in-
divíduos. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e
demais interações. Inicialmente a partir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições,
além da Religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo.
Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre
arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada
indivíduo. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico
da ética, definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das
noções e princípios que fundamentam a vida moral” e está reflexão pode seguir as mais diversas direções,
dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética
como uma espécie de ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais.
33
Ética e Moral
8 Existência ética, senso moral e consciência moral

“Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender
que a vida humana é convívio. Para o ser humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida
social e comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético.
Na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer,
sobre como agir ou não agir em determinada situação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira
mais correta de resolver determinadas situações , o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, de
milhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diante de entes queridos
com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas.
Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais. São pro-
blemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade, ou seja, problemasque dizem respeito as no ss a s
decisões, escolhas, ações e comportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo
de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou errado, pela moral
vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas, dos comporta-
mentos, dos valores. Agimos por força do hábito, dos costumes e da tradição, tendendo a naturalizar a reali-
dade social, política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da realidade.
Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos a crítica, nem buscamos compreender e
explicitar a nossa realidade moral.
As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração, vergonha,
culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida, medo, etc. que são provocados por valores como jus-
tiça, honradez, espírito de sacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto
a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e também põem a prova nossa
consciência moral, uma consciência crítica, formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhe-
cemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral e
a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, que justifiquemos para nós mesmos e para os outros
as razões de nossas decisões e que assumamos todas as consequências delas, porque somos responsáveis por
nossas opções e a decisões que conduzem a ações com consequências para nós e para os outros.
Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a
ser alcançado, concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide
pela busca do fim proposto.
A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age, mas naqueles
que a cercam e na própria sociedade como um todo. Portanto para que um ato seja considerado moral ele
deve ser livre, consciente, intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os
quais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior, mas
como ato que deriva do ser total do homem. Destas características decorre a responsabilidade, responsável é
aquele que responde por seus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe-
cendo-o como seu e respondendo pelas consequências dele.
34
Ética e Moral
Atribuição de juízos
Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-se diretamente com o estabelecimento
de juízos de valor, e com o estudo das justificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da
conduta humana, não “o que é”, mas “o que deve ser”. É, portanto, de natureza normativa, tendo por objeto
um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da po-
sitividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes
na tomada de decisões. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos.
Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e
o juízo proferido é um juízo de fato. Se, porém, falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”,
estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor.
Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por que são. Em nossa vida cotidiana,
mas também na metafísica e nas ciências, os juízos de fato estão presentes.
Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, são proferidos na moral, nas artes, na política,
na religião. Juízos de valor avaliam coisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, esta-
dos de espírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis.
Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas que determinam o dever ser de
nossos sentimentos, nossos atos, nossos comportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam
intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, a
felicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e comportamentos devemos ter ou fazer
para alcançarmos o bem e a felicidade, além de enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e com-
portamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral.
A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. A
primeira, como já vimos, é constituída por estruturas e processos necessários, que existem em si e por si
mesmos, independentemente de nós; a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos
constatar e explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si
mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando-lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a
através do trabalho e da técnica, dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe
a relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a chuva bela pressupõe
uma relação valorativa dos humanos com a Natureza, percebida como objeto de contemplação.
Frequentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso moral e da consciência moral,
porque somos educados (cultivados) para eles e neles, como se fossem naturais, existentes em si e por si
mesmos. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração
a geração, as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde, portanto, o
mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural.
O agir ético
Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é, aquele que conhece a diferença
entre bem e mal, certo e errado, permitido e proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece
tais diferenças, mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir em
conformidade com os valores morais, sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos, e pelas
consequências do que faz e sente. Consciência e responsabilidade são, portanto, condições indispensáveis
35
Ética e Moral
da vida ética.
A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar diante de alternativas possí-
veis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as
motivações pessoais, as exigências feitas pela situação, as consequências para si e para os outros, a confor-
midade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais impossível), a obrigação de
respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para que exerça tal poder sobre o agente
moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar sub-
metida aos instintos e as paixões, mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas
morais, isto é, as virtudes. Estas são realizadas pelo sujeito moral, principal constituinte da existência ética
que deve apresentar como características:
• Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros
como sujeitos éticos iguais a ele;
• Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos, impulsos, tendências,
sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e
decidir entre várias alternativas possíveis;
• Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e consequências dela sobre si
e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas consequências, respondendo por elas;
• Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações, por
não estar submetido a poderes externos, que o forcem e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma
coisa. A liberdade não tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para auto deter-
minar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.
O campo ético é, portanto, constituído por dois polos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral
e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exi-
gência essencial, qual seja, a diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar
e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela boa ou má sorte, pela opinião
alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro, não exercendo sua própria consciência, vontade,
liberdade e responsabilidade.
Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos, suas inclinações, e suas
paixões, discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se
deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes, avalia
sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua razão e sua vontade antes de agir,
tem consideração pelos outros sem subordinar- se nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz,
julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros.
Princípios da bioética
O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seria possível graças a qualidade es-
pecificamente humana, que diferencia o homem dos outros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe
permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessa
faculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade
36
Ética e Moral
faria o homem conquistar campos inimagináveis, que o colocariam no limiar da sua própria natureza.
Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência
da vida em si mesma. Mas isso já aconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descober-
tas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com que a ética consiga ao
menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade.
A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia, qual o com-
portamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa
evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para
o assunto, mas também ela está perplexa.
Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecno-
logia aplicada a medicina realizados nos últimos anos; das denúncias dos abusos realizados pela experimen-
tação biomédica em seres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da maior
aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana, a sua qualidade, o seu
início e o seu final; das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos
poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os
direitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte; do posicionamento de organismos e entidades
internacionais.
A bioética, portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas
múltiplas variedades; de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomé-
dicas considerados de forma interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas éticos dos pacientes, de
médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início,
a continuação e o fim da vida, como as técnicas de reprodução humana assistida, a engenharia genética,
os transplantes de órgãos, as técnicas para alteração do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos
dos pacientes terminais, a morte encefálica, a eutanásia, dentre outros fenômenos. Enfim, visa a analisar
as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências, nos quais o ser humano é
simultaneamente ator e espectador.
A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo ou-
tro, entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética, buscando o equilíbrio entre os diversos
pontos de vista e o convívio com as diferenças.
A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficien-
tes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria, em especial no atual estágio
de desenvolvimento, no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais
investimentos.
É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana, em respeito a Constituição Federal,
esta é a tarefa do jurista, sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas
perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais
da saúde, aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo.
Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress publicam o livro “Principles of bio-
medical Ethics”, influenciados basicamente por William Frankena que afirma que “o Princípio da Benefi-
cência não nos diz como distribuir o bem e o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo.
Quando se manifestam exigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a
maior porção possível de bem relação ao mal, ou seja, não causar o mal, maximizar os benefícios possíveis
e minimizar os danos possíveis.”
37
Ética e Moral
Neste livro, os autores expõem uma teoria sobre a bioética, baseada em quatro princípios: o da não malefi-
cência, o da beneficência, do respeito a autonomia e a justiça, cujos protagonistas são os médicos, os pacien-
tes e a sociedade.
Segundo o Princípio de não maleficência, o profissional de saúde tem o dever de, intencionalmente, não
causar mal e/ou danos a seu paciente. Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o
hábito de duas coisas: socorrer (ajudar) ou, ao menos, não causar danos”. É importante porque, muitas vezes,
o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado.
O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de pro-
mover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente, tem a função de “fazer o bem”, passar confiança e evitar
danos, tratamentos inúteis e desnecessários. É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a
serviço do paciente, considerando na tomada de decisão, a minimização dos riscos e a maximização dos
benefícios do procedimento a realizar.
Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega, estando expressa no ju-
ramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e
julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. Significa fazer o que é melhor para o paciente, não só do
ponto de vista técnico-assistencial, mas também do ponto de vista ético.
Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele
contribua para o bem estar dos pacientes, promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a
incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem, entendido aqui como a saúde física, mental e emocio-
nal. O Princípio requer ainda ações positivas, sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato, pensando nos
benefícios, riscos e custos.
Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos, de
exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade,
valores e crenças, reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. Respeitar a
autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social, reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e
expectativas próprias sobre seu destino, baseada em aspirações, crenças, costumes, O julgamento da com-
petência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em
particular. Na esfera legal, o adulto é competente até que a justiça restrinja seus direitos, mas na esfera ética,
mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões, pode ser competente para outros.
Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o
profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e
terapêuticas em geral. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa
informação possível, com o intuito de promover uma compreensão do problema, como condição para que
ele tome sua decisão.
Encontra-se também neste princípio, a essência do consentimento informado verbal ou escrito, enquanto
uma decisão voluntária de um sujeito autônomo, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis consequ-
ências, e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emer-
gência, doenças de notificação compulsória, patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de
consciência, entre outras.
O Princípio da Justiça, neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribui-
ção de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes
bens. O conceito de justiça, do ponto de vista filosófico, tem sido explicado através de diferentes termos,
que interpretam a justiça como um modo justo, apropriado ou equitativo de tratar as pessoas em função de
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Ética e Moral
mérito, necessidade, esforço, contribuição social,etc. Cada um destes argumentos pode utilizados isolada ou
articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstâncias de cada caso particular.
Ética profissional
A Ética é ainda indispensável ao profissional, porque na ação humana “o fazer” e “o agir” estão interligados.
O fazer diz respeito a competência, a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua
profissão. O agir se refere a conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempe-
nho de sua profissão.
Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão
ser postas em prática no exercício de qualquer profissão, como uma ação “reguladora” da Ética agindo no
desempenho das profissões, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da
sua profissão.
A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela, visando
a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sociocultural onde exerce sua profissão. Ela
atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter norma-
tivo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. Assim
temos a Ética médica, do advogado, do biólogo, etc.
Acontece que, em geral, as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultra-
passam o campo profissional em si. Questões como o aborto, pena de morte, sequestros, eutanásia, AIDS,
por exemplo, são questões morais que se apresentam como problemas éticos - porque pedem uma reflexão
profunda - e, um profissional, ao se debruçar sobre elas, não o faz apenas como tal, mas como um pensador,
um “filósofo da ciência”, ou seja, da profissão que exerce. Desta forma, a reflexão Ética entra na moralidade
de qualquer atividade profissional humana.
Sendo a Ética inerente a vida humana, sua importância é bastante evidenciada na vida profissional, porque
cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que
dela se beneficiam.
Aspectos complementares
Dentro do Hospital, na sala de Urgência, terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de
um paciente “que não pode esperar”. A família, os amigos e os observadores não participam, estão na sala
de espera; as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente, se contribuírem para
o atendimento.
Entretanto, no atendimento pré-hospitalar, a equipe convive com todas as visões. A do paciente, a da família,
a dos amigos, a dos observadores. Não existem barreiras, o atendimento é realizado na casa do paciente, na
via pública, onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias, com toda intensi-
dade. Estar preparado neste momento para, além do atendimento em si, levar tranquilidade, é um desafio ao
qual o profissional é constantemente colocado a frente. A ansiedade, o pânico e a revolta estarão presentes,
e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto.
Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossí-
veis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável.
A sociedade delega este poder ao médico, que deve ser usado com todo critério, respeitando os princípios
39
Ética e Moral
éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos.
Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80, gerando um documento denomi-
nado “Declaração de Lisboa” -(1989), que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios
éticos que envolvem o atendimento as urgências.
Este documento compreende 4 princípios básicos, que devem nortear o médico no processo de triagem e
atendimento das urgências.
“Declaração de Lisboa”-(1989)
1.º Autonomia e liberdade:

O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência
devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que pos-
sa necessitar. O médico deve fazer o necessário para que as crenças, a confidência e o pudor sejam sempre
respeitados.
2.º Benefício de todos:

Os profissionais dos Serviços de Urgência, na medida dos meios existentes, devem realizar as melhores te-
rapêuticas médicas e ajuda psicológica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o
cercam, e não apenas aumentar sua sobrevida.
3.º O menor prejuízo possível:

Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de
urgência, através de capacitação adequada dos profissionais.
4.º Justiça, igualdade e solidariedade:

Para garantir a equidade na distribuição de recursos na área da saúde, os casos mais urgentes serão atendi-
dos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os médicos reguladores devem estabelecer prio-
ridades para o atendimento, segundo a classificação da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais
recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente.
No Brasil, a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90, com o
estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França, e vem, desde então, estimulando
a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em ca-
pitais e grandes cidades do país.
40
Biossegurança
9 Biossegurança
Conceito de biossegurança
Biossegurança, que significa Vida + Segurança, em sentido amplo é conceituada como a vida livre de peri-
gos. Genericamente, medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida, no dia-
-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurança, faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurança englobam
todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura), ergonômicos (posturais), quí-
micos (substâncias tóxicas), biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos, (como o estresse). No ambiente
hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde
(p.ex., radiações, alguns medicamentos etc.).
Riscos profissionais
Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade, com graduação variável que dependem de
sua hierarquização e complexidade (ex. hospital terciário ou posto de saúde), do tipo de atendimento pres-
tado (ex. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex.
laboratório, endoscopia, lavanderia etc.). Os riscos de agravo a saúde (ex. radiação, calor, frio, substâncias
químicas, estresse, agentes infecciosos, ergonômicos etc.) podem ser variados e cumulativos. Por suas carac-
terísticas, encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco, agravados por problemas
administrativos e financeiros (ex. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na
adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração.
Doenças infecciosas
A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobac-
terium tuberculosis) já foi documentada após acidente perfurocortante, sendo o sangue humano uma das
principais fontes de contágio. A via aérea representa outra forma importante de contágio, seja pela inalação
de aerossóis com o risco de aquisição de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalação de partículas
maiores, associadas a doenças como difteria e doença meningocócica.
Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas
pelo contato profissional.
Exposição a sangue HIV

No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou, na justiça, uma
indenização por ter adquirido HIV após acidente com material perfurocortante (agulha) em um hospital no
município de São Paulo.
41
Biossegurança
Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional
do HIV, podem ser citados:
• Contato comprovado com material infectante;
• Sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa, realizada até 10 dias após o acidente;
• Ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico;
• Realização, quando possível, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa Isolada do profissional exposto;
• Ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV.
Em geral, a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão perfurocortante e a sorocon-
versão, na maioria das vezes, ocorre em até seis meses após o acidente. Os casos documentados de sorocon-
versão ocorreram, com maior frequência, entre duas e seis semanas após o acidente; no entanto, há referên-
cia de até 5% de soroconversão após 6 meses.
O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0,3% (variação
de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variação de 0,006 a 0,5%), respectivamente.
Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via, profundidade, tamanho e
condições do inóculo, tempo de contato entre a fonte e o profissional), a fonte de infecção (grau de viremia,
uso de anti-retrovirais e estádio da doença), as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos
HLA, presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente, poderia influenciar na chance
de aquisição do HIV.
Em 1994, foi publicado um estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controle o qual evidenciou, em

análise logística múltipla, que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV, por expo-
sição percutânea foram:
• Lesão profunda;
• Paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente);
• Sangue visível no dispositivo do acidente;
• Acidente com agulha retirada diretamente do vaso sanguíneo;
• Ausência de profilaxia com AZT.
Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como
profilaxia pós-exposição.
Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal
de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma, duas ou mais drogas antirre-
trovirais ao profissional, por ocasião do acidente. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e, posterior-
mente, em 2001.
Vírus da hepatite B – HBV

O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz, há quase
50 anos18. O risco de aquisição após acidente com material pérfuro-cortante, contendo sangue de paciente
com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida profilática for adotada. O uso de vacina contra HVB ou
imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%.
42
Biossegurança
Vírus da hepatite C – HCV

O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1,8%. A possibilidade de
complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. Entre 75 a 85% dos infectados
por HCV podem evoluir para doença crônica19. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia
do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico.
No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional, segundo os agentes etio-
lógicos HIV, HBV, HCV.
Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*.
Risco de Infecção HIV HVB HVC

Após acidente percutâ- 0,2 – 0,5% 6 – 40% 1,8%
neo (sangue)
Após contato de sangue 0,09% Não medido Não medido
com mucosa
Após contato de sangue Não medido Não medido Não medido
com pele não-
Fluido biológico mais Sangue Sangue Sangue
envolvido*
Fluidos biológicos com Urina, fezes Urina, fezes Urina, fezes
risco improvável*
Teoricamente, oferecem risco: líquor, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido amnió-
tico, líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue. Obs.: Não medido = risco
não quantificado; não há dados epidemiológicos disponíveis, porém, estima-se que o risco seja muito menor
do que a exposição percutânea.
Mycobacterium tuberculosis
Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo
e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV, voltou- se a discutir sua im-
portância como risco ocupacional.
Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necróp-
sias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre
profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia, infectolo-
gia) sem as devidas medidas de proteção. Adicionalmente, dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos
de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas, ocasionando nove
óbitos, dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. Em nosso meio, há também relatos de
aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde, que geraram modificações na ado-
ção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes.
Diante disso, o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica– SP recomendam a
aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fraco-reator e não imunodeprimidos.
43
Biossegurança
Prions – novos desafios
Recentemente, a imprensa divulgou casos de “doença da vaca louca” que acometeu indivíduos na Inglater-
ra, levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. Trata-se
de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ove-
lhas e cabras e, entre humanos, associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ), Gerstmann- Straussler-
Scheinker, Kuru e Insônia Familiar Fatal. Todas elas são doenças transmissíveis, mas seus agentes etiológicos
ainda não foram isolados. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças, tem sido
encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). Foram descritos casos de
aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de dura-máter.
Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgi-
cos, oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). Até o momento, não
há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. Todos os pacientes com história familiar de
CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua
cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1,5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%, a 20°C por uma hora.
Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase
K, tripsina, ureia, entre outros). Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são
pouco eficazes contra prions.
Como reduzir riscos
Redução de riscos nas diversas áreas de atuação e sugestões de técnicas mais seguras:
Fontes de contágio e medidas de proteção de barreira
Primordialmente, há que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde são maiores e estabelecer um ma-
peamento de risco. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e
controle de infecção hospitalar, estar-se-á estabelecendo uma base de dados que, após análise, poderá rever-
ter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existência dos Serviços
Especializados de Engenharia, Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Ma-
nual de Legislação, 1996) e sua atuação deve ser estimulada. Outro aspecto a ser discutido está relacionado
ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao
contato com material infectante. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técni-
cos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia
Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das diversas ações, equipamentos e estruturas,
para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados).
Normas de Precauções Padrão

O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isola-
mento, necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde.
Segundo informações disponíveis, os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secreções sexuais, fluídos e secreções contendo sangue. Diante
disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com
os materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40.
Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU).
Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação, essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de
44
Biossegurança
transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais, surgindo a proposta de utilização de novas
medidas, chamadas de Precauções Padrão. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção
Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue, secreções,
excreções e fluidos corpóreos (exceto suor), mucosas e pele não-integra. Incluem também os seguintes iso-
lamentos:
• Precauções com aerossóis, no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo,
varicela e tuberculose;
• Precauções com gotículas, incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras, ex-
ceto as três já citadas, como exemplo, difteria e doença meningocócica;
• Precauções de contato, tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas cau-
sadas por microorganismos multirresistentes.
De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual
(EPI), tais como luvas, aventais, máscaras, protetores oculares e botas, para proteger áreas do corpo expos-
tas ao contato com materiais infectantes. Faz-se necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na
utilização dos materiais usados nas precauções, discriminados a seguir.
Luvas
As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos
de fabricação. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura)
ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes perfurocortantes. Estudos
in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão, poliéster ou kevlar aumenta a proteção
de funcionários e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importância da adequação das luvas as
características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensi-
bilidade que as cirúrgicas). Deve-se ainda frisar que as luvas, durante seu processo de fabricação, são desi-
dratadas; durante o uso, sofrem nova hidratação, aumentam seus poros e a passagem de microrganismos.
Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos, mucosas ou pele não integra,
para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos
vasculares. As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional
que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades, de forma a não prejudicar outras
pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores, atender telefones ou
tocar maçanetas).Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos.
Avental
O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante
e procedimentos cirúrgicos. Em situações com grande exposição a sangue (ex. parto vaginal, histerectomia
vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco,
membros superiores e, se necessário, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, são
satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. Apesar das dificuldades vividas na prática
quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis, existem
alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras depen-
dências do hospital.
45
Biossegurança
Máscara
As máscaras de pano, por se tornarem úmidas, são menos eficientes que as demais para a filtragem de par-
tículas. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que, no entanto, protegem por tempo limitado,
apesar de atenderem a maioria das situações clínicas. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as
melhores para impedir a aquisição de tuberculose. Este tipo de máscara, embora mais dispendioso, é indis-
pensável em determinadas situações. As máscaras ou respiradores (chamadas N-95) devem ser utilizadas
pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose, sarampo ou varicela; sintomáticos
respiratórios; em procedimentos cirúrgicos; durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma
máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto, de
acordo com sua indicação.
Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, observou-se que 66% dos profissionais de
atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-A principal queixa alegada para não
utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar.
Óculos protetores
Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico, polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada
de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. São indicados em procedimentos invasivos (de-
finidos como a entrada cirúrgica nos tecidos, cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos
e devem ser usados também em necrópsia. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a em-
baçamento ou distorção de imagens, especialmente por ocasião de cirurgias. Para a correção do problema,
algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas.
Botas
Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da área contaminada da
lavanderia e para aqueles que realizam autópsias.
A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença, estado clínico dos pacientes e procedimento a
ser executado. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI, como
método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes; os portadores
de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. Onde
houver paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado é preferível que haja lavatório do tipo
que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Na impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se
usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes.
Viabilização e otimização de recursos

Diversas outras medidas, além das Precauções Padrão, devem ser implementadas para reduzir o contato dos
profissionais com materiais biológicos, como a adoção de técnicas mais seguras, entre as quais:
• Planejamento e previsão: em setores de emergência, o material de proteção deve estar em local de fácil
acesso. Atendendo as características de cada serviço, alguns profissionais podem permanecer parcial-
mente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise, por exemplo) ou aguardando
a chegada de eventual emergência;
• Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos
equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais, incluindo fundamen-
talmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos, entre outras;
46
Biossegurança
• Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos; deve- se estimular a parti-
cipação do grupo através da ideia de um por todos e todos por um. Caso uma pessoa cometa um erro,
deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado.
Adoção de precauções nos diversos setores

Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que possível, deve-se pre-
ferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo, a coleta a vácuo. Recomenda-se iden-
tificar os tubos, colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite
exposição do profissional em caso de acidente. Os locais para descarte de materiais perfurocortantes devem
ser seguros e estar próximos do local de procedimento.
Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanta solução de hipoclorito
de sódio a 1% ou álcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer derramamento de material contaminado,
o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-
-se utilizar normas de Precauções Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de
contágio.
Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p.ex., serra manual ao
invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmis-
são de doenças infectocontagiosas (p. ex., tuberculose). As opções para reduzir os riscos de aquisição de
tuberculose podem incluir:
• Uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo);

• Sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão;
• Uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra;
• Uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta);
• Evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedi-
mentos.
Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda às necessidades de cada caso. Para a he-
modiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis). O hemodializador deve sofrer
processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.
Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilização de Precauções Universais
(PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo, todos os locais que o dentista manipular du-
rante sua atividade (foco, mesa etc.), devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado
a cada paciente (plástico, papel impermeável, folha de alumínio). Deve-se atentar para medidas que visem
a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. Com relação as
medidas de desinfecção, recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e, sempre que possível, dar prefe-
rência a métodos físicos em vez de químicos, por segurança e menor desgaste do material. Recomenda-se,
para aprofundamento do tema, a leitura de Manual do Ministério da Saúde.
Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomenda-

ção é desinfecção de alto nível. O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. É recomen-
dável o enxágue com água estéril.
47
Biossegurança
Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas, avental e luvas de borracha. Os profissionais
da área suja, obrigatoriamente, deverão usar botas, avental e luvas de borracha (na rotina); na separação das
roupas, é necessário o uso de máscara e óculos.
Velório: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem.
Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos
líquidos corporais dos pacientes. Além disso, há algumas considerações a serem feitas, iniciando-se por uma
revisão da legislação.
A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o sepultamento com caixão
lacrado quando do falecimento por moléstia infectocontagiosa. Tal decisão era, à época, decorrente do
medo de disseminação de varíola.
Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5 da Lei 10.095, em
seu artigo 5º, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados, quando o fale-
cimento decorra de moléstia infectocontagiosa, deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente, o que
define a necessidade de uso de caixão lacrado.
Publicação do Ministério da Saúde, série AIDS–Informações, intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia
e Velório46, item 13, refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor, mas admite a
existência de casos de velório com caixão aberto, desde que a família receba as devidas orientações, entre
elas, evitar contato com material infectante.
A Comissão Científica de AIDS, na Informação, “julga desnecessária a lacração de cadáver, autopsiado ou
não, morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do cor-
po (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes).
Na ocasião, referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares, profissionais da área de saúde e
outros contactantes com cadáveres. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547, da Secretaria
de Estado da Saúde de São Paulo, há ênfase no parecer da Comissão Científica. Um parecer técnico da Co-
ordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento, como o lacre
de caixão ou uso de “cordões de isolamento”, para cadáveres com HIV/AIDS.
Concluindo, recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje
ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam
esclarecidos os mecanismos de transmissão.
Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde, lixo hospitalar,
lavanderia e laboratório, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente.
O profissional como agente de infecção

Desde a década de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA
e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram um surto com soroconversão recente em 19
(13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimen-
tos invasivos.
A presença de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmissão 47. Para hepatite C, Esteban e
col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica. Finalmen-
te, após quase 20 anos de epidemia de AIDS, apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descri-
tos, tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmissão
do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado.
48
Biossegurança
Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico
sempre que houver risco de contágio como, por exemplo, profissional portador de HBsAg, HCV ou HIV
que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento
definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. Tal obrigação é ética e não
jurídica. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora não haja legislação específica sobre o as-
sunto, o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem - Expor a vida
de outrem a perigo iminente: Pena – Detenção, de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais
grave.
Dessa forma, deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para pro-
fissionais de saúde e vice-versa, lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento.
Anotações gerais:
49
Cinemática do trauma
10 Cinemática do trauma
Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um
agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter
origens bio-físico-químicas.
As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos pa-
íses, (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas
etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte.
Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na verdade muitos pacientes
possuem métodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao
médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram
os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ga-
nha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento.
Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em
questão.
“Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las”
Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respon-
dendo pela maioria das mortes por trauma.
Cinemática do Trauma é, portanto, o processo de análise e avaliação da cena do acidente, com o escopo de
se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia, força e movimentos
envolvidos. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou
regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar,
e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais
da física:
Primeira Lei de Newton -”Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme
em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele.” - Princípio da Inér-
cia. (Mesmo que um carro colida e pare, as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem
com o painel, direção, pararias etc.)
Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é
respondida por um segundo princípio da Física:
“A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas não pode ser criada
ou destruída; a energia total do sistema sempre permanece constante”. Considerando-se o movimento de
um carro como uma forma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é
transformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química).
50
E = Energia cinética (movimento)

Considerando que E = m. V2, sendo M = Massa (peso)
2
V = Velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos
organismos envolvidos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja trans-
mitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento
colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto
parado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela
transmissão de energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama- se cavitação. A avaliação da extensão
da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta.
Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar
marcas visíveis externamente, mas com lesão de órgãos abdominais internos.
Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de
arma de fogo
Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade com deformação visível após
um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o so-
corrista ou médico examina a vítima definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição
normal. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. Analisando o mecanismo de
trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as
demais lesões decorrentes do mesmo.
Fases da Cinemática do Trauma

Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua
evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e Pós- colisão.
(Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico, mas também colisão de qualquer obje-
to, corpo ou forma de energia contra o corpo humano).
51
Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de
álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima
e/ou agressor.
Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamen-
te dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre
eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos,
podem ser um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os
corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. São
considerações importantes para o atendimento:
A direção na qual a variação de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas
forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lâmina).
Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima
na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo
da vítima.
Trauma Contuso X Trauma Penetrante

Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento
do impacto. Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do
corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).
Fig 4.2 – Trauma contuso - Apenas cavidade temporária
Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a
pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso
cria uma cavidade temporária, já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por
exemplo: um projétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo cor-
po pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária.
De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões cor-
porais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas
de energia.
Considerando-se, portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma, obrigatória a análise
clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente.
52
Fig 4.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva
O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate, tem grande
importância prática. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um mo-
torista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não
reconhecendo lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração
suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta será mais agressiva, minimizando a
morbimortalidade dos pacientes. Já a que não tem estes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos
intratorácicos, retardando o diagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida
dos pacientes.
Anotações gerais:
53
Mecanismo de lesão
11 Mecanismos de Lesão
Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem
ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos, crânio
pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ós-
seos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser an-
gulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações e/ou rupturas de
vértebras com consequentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.
Fig 4.4 – Colisão frontal em crânio
Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso, mas os órgãos da cavidade to-
rácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto
onde estão ligados a parede torácica e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente,
rins, baço, intestino delgado e grosso). Outra situação em consequência da desaceleração é a laceração do
fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen,
pode haver ruptura do diafragma.
Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax
Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal
54
Mecanismo de lesão
Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro
para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos
que, se não detectada, pode levar até a amputação da perna.
Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores
A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação
de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vítima.
Acidente Automobilístico – Colisão Traseira

Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira, a energia do impacto pro-
voca aceleração rápida e o lança a frente, assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver
apoio para a cabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal.
Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados
para a frente, como no mecanismo de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e
traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, buscará as lesões relacionadas
aos dois tipos de situação.
Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical
Acidente Automobilístico – Colisão Lateral

O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é
lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões por duas maneiras: Pelo movimento do carro lesão
bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança.
Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o impacto no tórax, haveria
fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou
baço. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso.
55
Mecanismo de lesão
Fig 4.10 – Colisão lateral
A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur, forçando- o medialmente, resultaria
em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a combinação desses dois mo-
vimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical.
O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si, princi-
palmente entre cabeças e ombros.
Acidente Automobilístico – Capotamento
Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim como os ocupantes
do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem
ser esperados, além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo
(por estarem sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave.
Cinto de Segurança
Fig 4.10 – Capotamento
A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança.
Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas
serem ejetadas do veículo. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com sequelas graves.
As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, considerando-se mais adequado
aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos).
56
Mecanismo de lesão
Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos
Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as lesões geralmente são poucas
e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado apoia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida
pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominais
internos.
Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segu-
rança. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo, e ainda
existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo:
Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças
Peso & Idade Posição Equipamento

Voltada para a traseira do veículo com leve Inclina-
Até 13 Kg ou 1 ano Bebê conforto
ção das costas
De 13 a 18 Kg ou até 4 Bebê conforto
Voltada para frente na posição vertical
anos de idade. Cadeirinha de segurança
De 18 a 36 Kg ou até 10
Cadeirinha de segurança
anos de idade se altura No banco traseiro com cinto de 3 pontos
Assento de elevação
inferior a 1,45 m
Obs:
• Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada;
• O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e não deve mover
mais que 2 cm para os lados após a fixação;
• Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo;
• Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO.
Fonte: DETRAN-PR
Airbag
Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distância de parada do
corpo na desaceleração rápida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo.
57
Mecanismo de lesão
Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no capotamento e tampouco numa se-
gunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto.
Fig 4.15 - Ação do Airbag Fig 4.16 - Cinto de três pontos e Airbag
O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança.
Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta

Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. O mecanismo de
trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física.
O uso do capacete previne lesões de face e crânio.
Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o
guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e
a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.
Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas
de tíbia e fíbula.
Fig 4.17 – Acidentes com motocicletas.
Nos casos de colisão com ejeção do motociclista, o ponto de impacto determina a lesão, irradiando-se a
energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos, geralmente as lesões são muito graves nesse tipo
de acidente.
58
Mecanismo de lesão
Acidente Automobilístico – Atropelamento

Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos
distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se
virar de costas para o veículo, na tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e
lateral do corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente.
Existem três fases no atropelamento:

• Impacto inicial nas pernas, as vezes atingindo coxa e quadril;
• Tronco lançado contra o capô do veículo;
• Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com possibilidade de trauma de
coluna cervical.
Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento, conforme análise de
cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna
vertebral, traumatismo craniano. Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o
atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo.
Fig 4.18 – Atropelamento.
Quedas
Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar
já na primeira fase. Seguem trauma de tórax, cabeça e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente
seriam assintomáticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida.
No atendimento as vítimas de queda, o socorrista deve conhecer:

• Altura da queda;
• Tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;
• Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.
Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas predispõem a lesões mais graves.
Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima.
59
Mecanismo de lesão
Chamamos de “síndrome de Don Juan” a queda de altura com aterrissagem pelos pés. Conforme a altura,
acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernas são as próximas partes a absorver a energia
- fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de
coluna torácica e lombar.
Se a vítima apoia as mãos na queda, espera-se fratura de punho.
Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, consequentemente, deduzir
as lesões relacionadas.
Lesões por explosão

Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão tornando-se cada vez mais comuns
no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, mi-
nas e também em domicílios, pela explosão de botijões de gás.
A explosão tem três fases:

• Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge articularmente órgãos ocos ou contendo
ar, como pulmões e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax,
perfuração de órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos san-
guíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que se observem lesões externas.
O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas
do corpo;
• Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão, é possível encontrar lace
rações, fraturas, queimaduras e perfurações;
• Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se trans-
fere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou
que sofrem queda de grandes alturas.
Traumas Penetrantes
Ferimentos por arma branca
A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas
atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o
ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do
quarto espaço intercostal, podem penetrar o abdômen.
Fundamental, no atendimento pré-hospitalar de ferimentos por arma branca,
cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim,
imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.
A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades vasculares, o
que contém hemorragias, só devendo ser removida em ambiente hospitalar.
Fig 4.19 – Lesão por arma branca.
60
Mecanismo de lesão
Ferimentos por arma de fogo

No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o socorrista tenta informar- se sobre o tipo da
arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada.
Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em
particular.
Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta
parcial de aço ou cobre; formato arredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior o
projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação.
Fig 4.20 – Revolver calibre .38.
Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos le-
tais, incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destru-
tivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora também causem ferimentos
letais, dependendo da área de impacto.
Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.
Fatores que contribuem para o dano tecidual:

• Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a
lesão produzida por sua penetração;
• Deformidade do projétil - projéteis de “extremidade anterior macia” achatam-se na ocasião do impacto,
resultando no comprometimento de superfície maior;
• Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil;
• Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição;
• Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a área de
destruição;
• Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesão produzida;
61
Mecanismo de lesão
• Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional a densidade do tecido.
Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais danos do que os menos densos, lem-
brando que, ao percorrer o corpo, a trajetória da bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingin-
do órgãos insuspeitados, considerando os orifícios de entrada e saída.
Ferida de entrada: Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítima não for completamente despida
e examinada.
Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um
único projétil, devido a sua fragmentação ou a de ossos. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de
entrada e apresenta bordos lacerados.
Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.
Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram
em contato. A alta velocidade produz prejuízos à distância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz
contato, como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzida por ondas
de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala, com diâmetro trinta a quarenta
vezes maior que o dela própria, criando imensa pressão nos tecidos.
Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transportá-Io rapidamente ao
hospital, principalmente se o ferimento atingir cabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto
usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a miocár-
dica e a pulmonar.
Avaliação da cena
Avaliação primária e secundária da vítima
Atendimento ao paciente politraumatizado introdução
O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar
o segundo lugar como causa geral de óbito. No Brasil, ocorrem 130.000 mortes anuais consequentes ao trau-
ma e um número três vezes maior de pessoas, fica com sequelas.
Dentre os traumatizados, um número significativo apresenta lesão vascular associada, principalmente nos
Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso, como é comum no Brasil. Nestes, predomi-
nam as lesões vasculares periféricas, seguidas das lesões dos vasos abdominais, cervicais e torácicos.
A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos, assim distribuídos:

• O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devi-
dos à laceração do cérebro, tronco cerebral, medula espinhal alta, coração, aorta e grandes vasos. Poucos
sobrevivem a estas lesões, tal sua gravidade.
62
Mecanismo de lesão
• O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. Nesta etapa as mortes são
geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais, hemopneumotórax, ruptura de víscera maciça
abdominal, fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. São pacientes potencial-
mente salváveis, onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam
ao hospital. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos, incluindo sua
locomoção.
• O terceiro pico ocorre dias após o trauma. Geralmente são óbitos secundários às infecções, sepse e fa-
lência de órgãos.
Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospita-
lar, desempenham papel decisivo em sua recuperação.
Assim, para se salvar o maior número de vidas, a abordagem do traumatizado multissistêmico,
Outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced
Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não
podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. No
trauma não se pode perder tempo; diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes,
os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer trauma-
tizado, inclusive criança, grávida ou idoso, considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um
deles.
O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico, em centros avançados ou zonas rurais,
mas que garantem a preservação da vida. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-
-hospitalar), triagem, exame primário (ABCs), reanimação, exame secundário (exame “da cabeça aos dedos
do pé”), monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo.
Atendimento inicial
O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem
a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e
eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando a
vítima maiores chances de sobrevida.
O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas sequenciais:
• Controle de cena;
• Abordagem primária;
• Abordagem secundária;
• Sinais vitais e escalas de coma e trauma.
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista

aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta,
garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e,
tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do SAMU,
e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo? ”
63
Mecanismo de lesão
Controle de Cena
Segurança do Local
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição
de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve
se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de
salvamento disponíveis para aquela ocorrência.
Mecanismo de Trauma
Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4),
observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar
o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira), veículos.
Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem
de vítima em decúbito dorsal. Envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e
das vítimas, etc.
A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas, controle do choque e hemorragias externas,
imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo, de preferência, especializado
neste atendimento. Na etapa intra-hospitalar, recomenda-se que o Serviço deva estar previamente prepa-
rado para receber o traumatizado, desde material de intubação, soluções cristalóides, e funcionamento efi-
ciente da radiologia e laboratório. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gra-
vidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. O exame primário consiste na identificação
e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida, seguindo um roteiro mnemônico, num tempo
que não ultrapasse 2 a 5 minutos:
A - Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.

B - Respiração e ventilação.
C - Circulação com controle da hemorragia.
D - Incapacidade: avaliação do estado neurológico.
E - Exposição: despir completamente o paciente, porém prevenir a hipotermia.
O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos, não ultrapassando 5 a 10 mi-
nutos. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário, primário tiver sido completado, a reanimação
64
Mecanismo de lesão
iniciada e a resposta à terapia estimada. No exame secundário, se faz uma história objetiva, exame da cabeça
aos pés, testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa é resumida pela frase “tubos
e dedos em todos os orifícios”. O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia
intensiva. Aqui também são solicitados os especialistas.
Exame primário
Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida. Simultaneamente
realizamos o exame primário e a reanimação, seguindo o roteiro ABCs do ATLS.
Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da Coluna cervical
Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.
Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada.
Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical, que deve permanecer em posição neutra, visto que
todo traumatizado multissistêmico, principalmente os portadores de lesões acima das clavículas, são poten-
cialmente portadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas per-
guntas, podemos passar para o item B. As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue, corpos
estranhos, oclusão do hipofaringe, queda da língua, dentes, vômitos. A agitação é o sinal mais importante
denunciando hipóxia.
Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e
têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. Queimaduras de face podem provocar lesões inala-
tórias e consequente obstrução de vias aéreas. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais,
traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução
das vias aéreas.
A desobstrução das vias aéreas, pode ser feita pelas manobras de “chin lift” (levantamento do queixo) ou
“jaw thrust” (anteriorização da mandíbula). O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das
mãos do examinador sob a mandíbula, elevando-a com consequente anteriorização do mento. O polegar
desta mão, abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam
existir na cavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com
ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxige-
nação adequada, suporte ventilatório e prevenção de aspiração.
Na outra manobra, “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula, as duas mãos do examinador elevam os
ângulos da mandíbula deslocando-a para frente.
Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão, hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. A
65
Mecanismo de lesão
coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade, por colar,
tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos
de um dos membros da equipe de trauma. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada, não
excluída, quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço
intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em
“posição de nadador”.
A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a
possibilidade de lesão da mesma por outras incidências.
Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva, são utilizados os seguintes métodos: intubação
orotraqueal, nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica. Os estados de apnéia, incapacidade
de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio, traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiper-
ventilação, comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indi-
cações para instalação de via aérea definitiva.
A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso, retira-se a sonda, ventila-se o
paciente por dois minutos, que dá oxigenação por 10’ e faz-se nova tentativa de intubação com calma e segurança.
Também pode-se tomar como referência, o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação;
quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato e ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentati-
va de intubação. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares, tipo succinilcolina
(1 a 2mg/Kg, via endovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. Nas suspeitas
de lesões da coluna cervical, a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal, porque
não exige hiperextensão do pescoço, no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experi-
ência do médico. Apnéia, fraturas de base de crânio e face contraindicam a intubação nasotraqueal. Na
impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção, cricotiroidostomia cirúrgica
ou traqueostomia.
A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na
traqueia, para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia
cirúrgica, incisando-se a pele e membrana cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotra-
queal ou cânula de traqueostomia. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traqueia e não deve ser utilizada por
mais de 72 horas. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico, em condições adequadas.
A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do trauma-
tizado. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva.
Ventilação e respiração
Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir.
66
Mecanismo de lesão
Vencida a primeira etapa, da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas, procura-se
assegurar uma boa ventilação. Os meios clássicos de exame torácico como:
Inspeção, palpação, percussão e ausculta, são utilizadas para diagnóstico imediato. A inspeçao verifica assi-
metria de expansão pulmonar, uso dos músculos da respiração, contusões, ferimentos penetrantes, disten-
são das veias do pescoço e frequência respiratória.
Crepitação, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia são detectados à palpação. A percussão determina o
grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assime-
tria do murmúrio vesicular.
O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, e o tórax instável, decorrente do trauma torácico são as
lesões que mais comumente interferem na respiração. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma
fechado ou ocasionalmente penetrante, quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do
mesmo, oriundo do pulmão, brônquios, traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e
desvio do mediastino para o lado oposto, com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. O diagnósti-
co é clínico e o tratamento deve ser imediato, com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural, enquanto
se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. Posteriormente à drenagem se realiza
a radiografia de tórax. O tratamento antecede a radiografia. O quadro clínico constitui-se de desvio da
traquéia, angústia respiratória, dilatação das veias do pescoço, ausência do murmúrio vesicular unilateral,
cianose e hipotensão. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. O quadro
pode ser confundido com tamponamento cardíaco. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da
parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia, quando o ar entrará pela via de menor resis-
tência: o ferimento da parede. O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a
drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a lesão. O ATLS sugere que se
deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma válvula, que se fecha na inspiração evitando a
entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída; para evitar um pneumotórax hiper-
tensivo.
O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas, fraturas de três ou mais arcos costais e associação
de separação costocondral com fratura esternal. Ao quadro clínico se associam: hemotórax, pneumotórax
ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reex-
pansão pulmonar, ventilação adequada e reposição volêmica. Se necessário, institui-se a ventilação mecâni-
ca assistida. Muitos necessitam de drenagem torácica. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada,
pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação.
Nos casos de tamponamento cardíaco, as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck:
hipotensão arterial, veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. Pacientes que não
respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. A pericardiocentese está indicada nos
pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se
positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma.
No hemotórax maciço, superior a 1500ml, a apresentação clínica é com choque hipovolêmico, ausência ou
redução do murmúrio vesicular, e macicez à percussão. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão
autóloga. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora.
67
Mecanismo de lesão
Circulação com controle da hemorragia
Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo.
O nível de consciência, frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação ime-
diata do estado circulatório. No traumatizado, pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160
em crianças, significa choque hipovolêmico. É útil lembrar que portadores de marcapasso, pacientes em uso
de betabloqueadores, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio, podem mesmo em choque, apresentar-se
com baixa frequência. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar, ainda que a perda de
volume tenha sido importante, mantendo baixa frequência cardíaca, em torno de 50bat/min.
A hipotermia deve ser combatida, porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da
mesma, não respondem à reposição volêmica. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verifi-
cada nesta fase inicial. Aquecimento externo, gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem
a hipotensão e a hipotermia do traumatizado. Deve-se preveni-la e evitá-la. Até o reaquecimento central
com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário, utilizando-se solução cristalóide a
39º ou circulação extracorpórea.
A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides, preferencialmente Ringer Lactato ou soro fi-
siológico isotônico, no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. Acidose hiperclorêmica
pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. Se não houver
resposta satisfatória, repete- se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. A reposição deve ser
segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado. O controle da reposição adequada de volume
tem no fluxo urinário seu monitor. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. Não havendo
esta resposta, a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário, além da elucidação diagnós-
tica. O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento
da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. Estaria indicado na
estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal
com grave hipovolemia em direção à sua resolução. Contra -indicado no edema pulmonar, ruptura diafrag-
mática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo, face, pescoço, extremidades
superiores e lesão torácica.
As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos; o uso de torniquetes
está abolido.
A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar
restrito ao centro cirúrgico.
O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas, de acordo com o caso. Nos membros su-
periores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de
68
Mecanismo de lesão
lesões precordiais. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montan-
te. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no braço ou antebraço. O
acesso venoso por punção, para acesso a veias centrais, está abolido no traumatizado nesta fase.A punção
da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical, vias aéreas e
procedimentos torácicos. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência
do médico. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos.
Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É rea-
lizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida.
Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo
ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão
inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.
Incapacidade: avaliação do estado neurológico
Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo
Fig. 7.8 – Pupilas de tamanhos desiguais Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto (ani- socóri-
cas) – olho direito apresentando midríase a reação a
luz. E esquerdo miose.
No final do exame primário, realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência
do paciente, tamanho das pupilas e sua reação. O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU.
69
Mecanismo de lesão
A. Vigilante, ativo, alerta
V. Resposta ao estímulo verbal
P. Só responde a dor
U. Não responde a qualquer estímulo
A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado, quer no exame pri-
mário ou secundário. Álcool, outras drogas, prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame
pupilar.
Exposição / controle do ambiente

O paciente deve ficar totalmente despido, cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. A seguir
deve ser coberto para prevenir hipotermia. O ar condicionado não deve ficar ligado. Ambiente aquecido,
fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos, são importantes
nesta etapa.
Reanimação
A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. Nela estão incluídos: oxigenação e ventila-
ção, tratamento do choque, continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame,
e monitoração.
Métodos auxiliares no exame primário e reanimação

Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao
traumatizado no Brasil, nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo
limitado aos dados clínicos.
Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação, verificando-se os pa-
râmetros fisiológicos como: frequência do pulso, pressão arterial, pressão de pulso, frequência respiratória,
temperatura corpórea e débito urinário. Periodicamente devem ser reavaliados.
Sondas urinárias e gástricas

A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. O cateter urinário pos-
sibilita a medição do débito urinário, o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão
renal. Além disso, a colheita da urina para exame em laboratório, identificará sangramentos ocultos preco-
cemente. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas, aspirações, e identifica sangramentos nas
lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra
-indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio.
Oximetria de pulso
Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. Constitui-se em
método valioso não invasivo na reanimação.
Radiografias e Procedimentos diagnósticos

Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente.
70
Mecanismo de lesão
Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna
cervical lateral incluindo até T1, tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP). É preferível que essas
radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X, na sala de atendimento ao traumatizado e
sem interferir na reanimação.
Nos Serviços onde isso não é possível, o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se
estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. Outras radiografias são acrescenta-
das de acordo com cada caso. Em mulheres grávidas traumatizadas, os exames radiológicos indispensáveis
devem ser realizados.
O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são im-
portantes para identificar sangramentos intra-abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico
imediato. Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal.
Através do mesmo, além de hemorragias, podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio. Suas
desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame, sensibilidade baixa para le-
sões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases
intestinais.
Monitoração eletrocardiográfica
Sempre que possível, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de identificar arritmias
ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. A atividade elétrica sem pulso pode
sugerir um tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia
importante também provoca arritmias. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia, condução
aberrante ou extrasístoles.
Exame secundário
Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.
Socorrista verifica se há hematoma retroauricular.
Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen.
71
Mecanismo de lesão
Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores.
Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
membros inferiores.
Fig. 7.18 – Vítima. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Sofre ro-
lamento de 90° lateral. Ao retornar a vítima já é
depositada sobre a tábua de imobilização dorsal.
Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios.
O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado, a reanimação
iniciada e as funções vitais reavaliadas.
Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés, incluindo a reavaliação de todos os
sinais vitais. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa.
72
Mecanismo de lesão
História
Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente, familiares ou quem ofereceu atendi-
mento pré-hospitalar. Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente, com a
sigla AMPLE.
Alergias
M. Medicamentos de uso habitual
P. Passado médico/prenhez
L. Líquidos e refeição recente
E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma
Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre
medicações que lhe causaram reações adversas, importantes, porque conhecidas, são evitadas e podem in-
fluenciar na resposta ao choque. Betabloqueadores, digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem
ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos.
Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. A imunidade em relação ao téta-
no deve ser pesquisada.
Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Sopros cardíacos em traumatizados
com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmú-
rio cardíaco sem esse passado.
As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado. O estado do
doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode ser fechado ou aberto (penetrante).
O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos, colisões, quedas, no trabalho ou lazer.
Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”, direção do impacto, estado do automóvel, ejeção da ví-
tima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. Impactos frontais costumam causar tórax flá-
cido, lesão de coluna cervical, trauma cardíaco e de aorta, lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações
do fêmur e joelho. Nos impactos laterais, essas mesmas lesões podem ocorrer, porém são mais frequentes a
ruptura do diafragma e fratura da pelve. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. Nos
casos de ejeção do veículo, qualquer lesão é possível e depende não só do impacto, mas como o paciente cai
e da velocidade envolvida.
Nos pedestres, passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro, as lesões mais comuns são as
fraturas da extremidade inferior, trauma craniano e tronco. No trauma penetrante, decorrente de lesões por
arma branca, de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respec-
tivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma; massa e velocidade do projétil (energia cinética
disprendida), região do corpo lesada, interrelação dos órgãos e trajetória do projétil.
Em caso de queimaduras, o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou
penetrantes, consequente a incêndio de automóvel, explosões, queda de fragmentos incandescentes, tenta-
tiva de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. O conhecimento
das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos, químicos), se o local era aberto ou fechado, ou se houve
inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente.
As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas, se não houver proteção eficiente às hipo-
termias. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de ca-
lor em temperaturas de 15 a 20ºC, se estiverem com roupas úmidas, atividade diminuída, vasodilatação por
73
Mecanismo de lesão
álcool ou drogas. Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas,
toxinas e radiações. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos
com orientações na conduta.
Exame físico
Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. Com mãos enluvadadas, iniciamos pelo segmento cefálico,
examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas, escalpo, que exigem suturas rápidas para
poder se continuar com o exame, pois muitas vezes, o sangramento é intenso e pode levar ao choque. Neste
caso, a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo
o sangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantas quantas tenham sido
divididas a lesão. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. Em sangramentos da
nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir o desconforto do tamponamento posterior, pode-se utili-
zar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade, após ter sido
introduzido até o cavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo- se tracionado cessará o sangra-
mento ou permitirá seu controle.
O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. Acuidade visual, facilmente
poderá verificada, solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue
visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. O tamanho das pupilas deve ser ve-
rificado e se são ou não fotoreagentes. Observar se há hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos
de areia, vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. Se for capaz de ler com
ambos os olhos, uma lesão grave está afastada.
Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face, procurando deformidades que sugiram fraturas
de malar ou outras estruturas. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado
introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. Mal oclusão dos dentes é observada
nas fraturas de maxilares e mandíbula. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas
periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea), sinal de Battle Se o sangramento
e a respiração estiverem sob controle, estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas.
As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. O otoscópio é empregado para examinarmos o con-
duto auditivo e ouvido médio. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do
conduto. A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio.
Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel. Colo-
ca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro.
Havendo líquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao
redor. Em lesões do ouvido médio, a acuidade auditiva é determinada eletivamente.
No pescoço, em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face, supõe-se sejam portadores de fraturas
instáveis de coluna cervical. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade. Na presença de déficit
neurológico, a suspeita é reforçada, mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está exclu-
ída, pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos.
As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas, que são o motivo principal da
reanimação. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão la-
ríngea, árvore traqueobrônquica, esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. Hematomas ex-
pansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estáveis
podem ter melhor evolução com arteriografia. Tórax - deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões
despercebidas no exame primário e reanimação. Inspeciona-se, rastreando deformidades nas contusões,
74
Mecanismo de lesão
crepitação e dor à palpação, hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca.
Dor à compressão torácica, pequenos sopros, sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas, que
podem interferir na ventilação devido a dor. Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino, des-
vio da sonda nasogástrica para o lado direito, ausência de integridade do diafragma, enfisema mediastinal,
ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio), suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta
torácica, hérnia diafragmática traumática, lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada. Exames
especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta; endoscopia para
lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque)
para lesões esofágicas.
Abdômen - qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras ab-
dominais afastada. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção
cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal,
porque o doente também refere dor nessa região. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e
tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos.
O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica, o retroperitônio e o
compartimento pélvico.
Devido a essas relações, contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço, fígado e rins. As le-
sões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso
e os órgãos pélvicos de estudo contrastados.
Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. Os exames devem ser repetidos
pelo mesmo médico, para diagnosticar qualquer alteração precoce, preferencialmente um cirurgião. Pacien-
tes obnubilados, inconscientes, drogados, alcoolizados, e que não possam ter no exame físico um acompa-
nhamento eficiente, devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil, exame que pode ser
realizado na própria sala de atendimento. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente está-
veis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, e tempo para realização.
Na TC em espiral o tempo não é obstáculo, pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames, enquan-
to a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. Crianças se beneficiam muito com esse método,
quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. O
ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico, cavidade
pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. É prefe-
rível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. A punção abdominal saiu de moda, porém é método de
grande valia no trauma abdominal.
No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado, porém suas características
continuam válidas: método de fácil execução, não exige grande treinamento, pode ser realizada e repetida a
qualquer tempo e é de baixo custo. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em
98% das vezes. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. Mais fácil de ser realizada do que o lavado.
Sua negatividade não exclui lesão visceral. A paracentese continua como exame importante em Serviços
menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo
em qualquer exame sempre existe, porém, uma avaliação clínica criteriosa, encontrará a melhor conduta.
Lesões por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a
presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal.
Na dúvida, pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante, de acordo com cada caso. Le-
75
Mecanismo de lesão
sões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada.
Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos, podem ser evoluídos com
exploração local, exames físicos repetidos, estudos contrastados etc. As lesões por arma de fogo são melhor
acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil.
Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica, exceto em pequenos trajetos superfi-
ciais, facilmente identificáveis. Nos ferimentos tangenciais, a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis
pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vís-
ceras abdominais, mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavado
peritoneal para 15%.
Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas podem necessitar de embolização. O dis-
positivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas
fraturas.
Avaliação musculoesquelética e vascular periférica

A inspeção inclui os pés e mãos, à busca de deformidade grosseira, tumefação e ferimento aberto. Crepita-
ção e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. Todas as articulações tam-
bém devem ser avaliadas quanto à dor, edema e mobilidade anormal. No indício de fratura óssea ou lesões
das articulações, a conduta deve ser imobilização, com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta.
A avaliação do estado neurovascular é decisivo, para prevenir amputação de membros. Na ausência ou di-
minuição dos pulsos, pensar imediatamente em possível lesão vascular. Em assimetria de pulso, comparada
à extremidade oposta, o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário.
As condições de hematoma em expansão, ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos,
indicam exploração cirúrgica.
Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada, oxigenação e tratamento do choque devem
ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. Grandes vasos exigem
estudos que comprovem a ausência de lesões. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição impor-
tante na elucidação de lesões vasculares na urgência. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. O
déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. Nesses casos, imobi-
liza-se a coluna, seja o déficit neurológico uni ou bilateral.
Avaliação neurológica
Na avaliação primária, um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas, nível de consci-
ência. Agora, na avaliação secundária, aplica-se a Escala de Coma de Glasgow, tabela 1, reexaminam-se as
pupilas, se estão isocóricas, anisocóricas, fotoreagentes ou não. Observase a função dos nervos cranianos,
coordenação motora e funcional, reflexos. Nas anormalidades, uma TC está indicada.
Escala de coma de Glasgow

1 - Abertura ocular
Espontânea 4
Ao comando verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Nenhum 1
76
Mecanismo de lesão
2 – Melhor resposta verbal

Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreendidos 2
Nenhum 1
3 – Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
Não localiza dor 4
Flexão (dor) 3
Extensão (dor) 2
Nenhuma 1
TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). A melhor pontuação é 15 e o pior 3.
Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural), lesões de medula e fraturas com
afundamento craniano, o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow
Reavaliação
Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliação deve ser constante e qualquer alte-
ração precocemente diagnosticada e tratada. Internado o paciente, ficar na expectativa de que a qualquer
instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico
inicial, devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. No alívio da dor, opiáceos, analgésicos
potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurológicos e abdominais, cau-
sam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. Exceto, se o doente já tiver sido avaliado por
cirurgião de trauma.
Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvol-
vimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral, sugerindo um hematoma extradural
agudo.
Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal
só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias.
Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do
traumatizado. Tamponamento cardíaco, principalmente os que têm origem no átrio, não costumam iniciar
com quadro clínico evidente.
A síndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar com manifestações de aumen-
to da dor na perna, horas depois do trauma.
O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente, com novas informações sobre
doenças anteriores pessoais ou familiares, monitorização contínua dos sinais vitais, e débito urinário, antes
do tratamento definitivo ou transferência. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferên-
cia pelo mesmo médico, notificados no prontuário com data e hora, facilitando as reavaliações do plantão
sucessor.
77
Mecanismo de lesão
Tratamento definitivo
O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o
paciente.
Transferência
Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos, considerando-se a con-
veniência da transferência e a existência de vagas, que são monitoradas por uma central de regulação de
leitos, que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. A transferência é um ato de
responsabilidade médica, e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. Geralmente são enca-
minhados com relatório médico do procedimento realizado, e medicações utilizadas a fim de que seja dada
a sequência do tratamento. Ao transferir o paciente, devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das
vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves, reposição volêmica por acesso venoso adequado,
controle das hemorragias externas, imobilização provisória e limpeza das fraturas, imobilização da coluna
se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso.
Prontuário médico
Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados, para permitir seguimento adequado do
paciente. Além das implicações médico-legais. Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descri-
tos, lesões por arma branca, contusões por espancamentos, registros de violência doméstica em crianças,
mulheres e idosos etc. Os projéteis devem ser guardados.
Anotações gerais:
78
Vias aéreas e ventilação
12 Vias aéreas e ventilação

O manejo básico das vias aéreas
Aspectos anatômicos e funcionais
As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pul-
monares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxigênio, assim como a saída de ar
rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração. Divi-
dem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores:
Vias Aéreas Superiores:

• Cavidade nasal (nariz);
• Cavidade oral (boca);
• Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe é exclusiva-
mente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao
ar e aos alimentos.);
Fig. 8.1 - Vias aéreas.
Vias Aéreas Inferiores:

• Laringe. Traquéia;
• Brônquios/bronquíolos;
• Pulmões/alvéolos pulmonares.
79
O acesso as vias aéreas superiores são diretas e sua visualização é quase completa, exceto pela nasofaringe
(região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula -
Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores.
As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote, estrutura que pro-
tege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a
passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia.
Obstrução de vias aéreas

O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo
de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se
com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a
abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respi-
ração (B) e circulação (C).
Fig. 8.3 - Vias aéreas inferiores.
Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária, impedi-
rá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos
80
e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima incons-
ciente.
A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicial-
mente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a
necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.
Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar
ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas
vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária.
A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos
distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:
Inconsciência
A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência, provocando o
relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal,
impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Geralmente é causada por trauma
cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo
gástrico seguido de broncoaspiração.
Trauma direto sobre vias aéreas

Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão externa por edema
e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou broncoaspiração de dentes fraturados.
Queimaduras em vias aéreas

Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores.
Corpo estranho em vias aéreas

Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de
vias aéreas em diferentes níveis.
Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)
1. Causas
Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a obstrução por cor-
pos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos
estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições,
sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos
dentários, chicletes e balas.
A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada car-
diopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciência alterado
também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado.
81
Causas de OVACE em Crianças
Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de peque-
nos objetos. Outras causas frequentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite).
Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos.
Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na
faixa etária pediátrica.
Reconhecimento
O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. O
socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e consequente parada respiratória rapidamente
evolui para parada cardiopulmonar.
A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de
manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquan-
to permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços
respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho.
A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes
ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da
obstrução parcial como se houvesse obstrução total.
Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de
respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação
de OVACE e parada cardiorrespiratória.
Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito
acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar completa, ocorre
agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de consciência.
Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer
e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço,
apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser
detectável. A pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.
Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de

vias aéreas.
82
Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias aéreas impe-
de a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.
Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmo-
nar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensan-
do-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o
fato se evidenciar. Tratando- se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE.
Desobstrução de Vias Aéreas

Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução
por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de deso-
bstrução).
Obstrução por Líquido

Rolamento de 90º
Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral,
com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores. Estando a vítima na cena do aciden-
te,ainda sem intervenção do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo
a necessidade da manobra, esta deverá ser realizada com controle cervical manual.
Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.
Fig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias
aéreas.
Aspiração
A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspirado-
res portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover
vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros.
A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na
extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado.
Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para a sucção traqueal, utilizar um tubo em
“V” ou ‘’T’, com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente.
83
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas aces-
síveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.
A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto houver ma-
terial a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a sucção por
períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatório.
Obstrução por Sólido

Remoção Manual
Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis de remoção di-
gital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. É difícil o uso dos dedos para remover
corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos
para esse propósito, a menos que a vítima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo
crianças e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.
Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.
A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandí-
bula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”,
deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de uti-
lizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude
das dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se
não, está contra-indicada a procura do material com os dedos.
Manobras de desobstrução de vias aéreas em adultos

São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados.
Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cardio pulmonar, pois as com-
pressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sanguínea, aproveitando o
oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.
Para vítimas conscientes usa-se as seguintes técnicas:
Compressão Abdominal
Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressões sobre a região
84
superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Vítima em pé ou sentada:
• Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;
• Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o apêndice xifóide e a
cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;
• Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as
pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vítima deitada:
• Posicionar a vítima em decúbito dorsal;
• Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus Joelhos tocan-
do-lhe lateralmente o corpo;
• Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice xifóide e a cica-
triz umbilical, mantendo as mãos sobre- postas;
Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). Vítima cons-
ciente e em pé.
Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.
4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.
85
Compressão Torácica
A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra- indicada, como nos
casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. Consciente em
uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.
Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compres-
sões torácicas.
Vítima em pé ou sentada:
1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;
2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do apêndice xifóide,
por quatro vezes;
Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as
pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vítima deitada:
• Posicionar a vítima em decúbito dorsal;
• Ajoelhar-se ao lado da vítima;
• Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar - RCP;
Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início as compressões
torácicas.
86
Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças

A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada.
Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a do adulto; nos lac-
tentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas
(face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa
que o tronco, próximo a seu corpo.
Técnica:
• Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápu-
las);
• Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco);
• Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax
com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).
Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com
compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima
fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de deso-
bstrução iniciar manobras de RCP.
Métodos de Controle de Vias Aéreas

Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo que o mé-
todo mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.
A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e, na grande maio-
ria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas.
Métodos Manuais
Fig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA) de Fig. 8.12 - Desobstrução de (VA) de lactente – 05
lactente, a procura de corpos estranhos. palmadas no dorso, entre as escápulas
87
Fig. 8.13 - Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.
Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust)

Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstru-
ção das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também a língua.
Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada a manobra de inclinação da ca-
beça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da
vítima, visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.
Executar da seguinte forma:

1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, bilateralmente, estando posicionado
na sua “cabeceira”;
Fig. 8.14 - Manobra de tração de mandíbula.

Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força
suficiente para deslocá Ia anteriormente;
Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e promover a abertura
da boca.
88
Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)

Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração
de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical.
Executar da seguinte forma:

• Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
• Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula;
• Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão da
cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.
Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra aorofaringe (fundo da
garganta).
Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.
Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente
caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de corpos líquidos deve ser execu-
tado o rolamento de 90º ou a aspiração.
5.2. Métodos Mecânicos

5.2.1. Básicos
5.2.1.1.Cânula Orofaríngea
89
Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea supe-
rior em vítimas inconscientes. Introduzida em vítima consciente ou em estupor, pode produzir vômito ou
laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar
a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar,
indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até
mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios).
Fig 8.17 – Cânulas orofaríngeas, também conhecidas como cânulas de Guedel.
Cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos. O melhor modo de
identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima, com a extremidade infe-
rior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a
comissura labial.
Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro (“céu da boca”),
logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o palato, aplicando um movi-
mento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. Um
abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.
Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea
90
Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula.
Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a concavidade para
baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.
Cânula Nasofaríngea
Um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea, em vir-
tude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-la numa das narinas (naquela que
aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente, introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é
preferível a orofaríngeana vítima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos.
Durante a inserção, encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o procedi-
mento, tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.
Fig 8.20 – Cânulas nasofaríngeas. Fig 8.21 – Cânula nasofaríngea inserida.
Parte 2 – Ventilação Básica

Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar
A administração de oxigênio é sempre adequada para cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar.
91
Vários dispositivos podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% descreve 4 dispositivos para
fornecer oxigênio suplementar:
• Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede);
• Cânula nasal;
• Máscara facial;
• Máscara de Venturi.
Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar, verifique rapidamente
se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente.
Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido.
Dispositivo Frequências de Fluxo *Oxigênio Fornecido

1 l/min 21% - 24%
2 l/min 25% - 28%
3 l/min 29% - 32%
Cânula nasal
4 l/min 33% - 36%
5 l/min 37% - 40%
6 l/min 41% - 44%
Máscara facial simples de oxigênio 6 – 10 l/min 35% - 60%
6 l/min 60 %
Mascara facial com reservatório de 7 l/min 70 %
O2 (máscara não reinalante) 8 l/min 80 %
9 l/min 90 %
10 – 15 l/min 95% - 100%
Máscara de Venturi 4 – 8 l/min 24% - 40%
10 – 12 l/min 40% - 50%
*A porcentagem é aproximada
Oxigênio Suplementar
O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se
conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente.
Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas, não deixe de checar os seguintes
equipamentos:
• Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o fluxímetro;

• Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o
paciente.
92
Cânula Nasal
A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo, idealizado para au-
mentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira. Uma cânula nasal fornece até
44% de oxigênio.
Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. A concentração final de oxigênio
inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração
do paciente (volume corrente).
O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de

oxigênio inspirado em aproximadamente 4%:
– 1 l/min: 21% a 24%
– 2 l/min: 25% a 28%
– 3 l/min: 29% a 32%
– 4 l/min: 33% a 36%
– 5 l/min: 37% a 40%
– 6 l/min: 41% a 44%
Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração
espontânea.
93
Máscara Facial
Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente. Uma más-
cara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada
Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suple-
mentar a pacientes com respiração espontânea.
Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/
min (Tabela 1). Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90%
a 100% de oxigênio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fluxo constante de oxigênio entra
em um reservatório acoplado.
Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que:

• Estejam gravemente doentes, uma ventilação adequada, mas concentrações de oxigênio estejam cons-
cientes e que tenham que tenham necessidade de altas;
• Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal, caso as intervenções agudas produzam um
efeito clínico rápido (p. ex., pacientes com edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica
[DPOC] ou asma grave);
• Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal, mas mantêm o reflexo de vômito preservado;
• Tenham indicações relativas para intubação, mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a
intubação imediata;
• Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vô-
mitos. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Os
dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente.
Máscara de Venturi
A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio
de 24% a 50%. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). Os
94
pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver
depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio).
Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. Use-a em
pacientes com DPOC, que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia
de intensidade leve à moderada.
A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode pro-
duzir depressão respiratória, pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratórios.
Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave
apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a
respiração, dê suporte para a ventilação.
As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%, 28%, 35% e 40%, usando um
fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente,
procurando detectar depressão respiratória. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível
desejado de administração de oxigênio.
Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara

Um dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem
refluxo, pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação
com bolsa- valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir compe-
tência na técnica. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar
ambiente ou com oxigênio, caso utilizem um balão auto-inflável. Este dispositivo fornece ventilação com
pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e, portanto, pode produzir insuflação gástrica
e suas complicações.
Uso com Via Aérea Avançada

Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML) o combitubo esofagotraqueal, estão
atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões
95
(com a autorização específica de um grupo médico de controle). Esses dispositivos podem fornecer alter-
nativas aceitáveis aos dispositivos bolsa - valva - máscara, quando usados por profissionais de saúde bem
treinados e com experiência suficiente em seu uso. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são
mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter treinamento para utilizar o
dispositivo bolsa - valva - máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz.
Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa - Valva- Máscara

Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito, para
ajudar a manter a via aérea.
Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. Ao invés disso, o volume corrente
deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax.
Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando ape-
nas uma mão. A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação
da cabeça e pressionar a máscara contra a face, enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”,
pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. Depois, use os demais dedos para elevar o ân-
gulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A).
Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados
trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa -valva- máscara. Um profissional de saúde deve manter a
máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do
paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B).
Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa- valva - máscara é fixado à
extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
96
A = obturador esofágico, ventilação na traqueia através das aberturas

laterais = B
C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extre-
midade proximal estiver inserida na traqueia
D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E
F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G
H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca al-
cançar o nível dos dentes
Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.
Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.
97
A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B
D = cuff faríngeo (insuflado)
F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de marcação no nível dos dentes
Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:

Colocação do Combitubo
Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabri-
cante e lubrifique o tubo.
Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indica-
rem a necessidade e posicione o paciente.
Verifique se há as seguintes contraindicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instru-
ções do fabricante):Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou
adultos muito pequenos.
Presença de reflexo de vômitos

Doença esofágica conhecida ou suspeita Ingestão de substâncias cáusticas
Técnica de inserção:
Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura
da faringe.
Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam coloca-
das entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos).
Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor).
Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo
menor).
Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar
com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada
no esôfago ou na traquéia.
Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigás-
tricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos
orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo
está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal tam-
bém estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do
tubo faríngeo penetrem no esôfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presen-
tes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de
fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a
mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO2 expirado (através da via de ventilação
branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfusão adequada.
98
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. De-
sinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff bran-
co (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes,
remova o tubo.
Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posi-
cionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão
do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.
Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo
endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na
extremidade do tubo.
Figura 7. Máscara laríngea (ML).
Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fa-
bricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea.
Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente.
Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve
ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico.
Técnica de inserção (Figura 8):

Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistência indica que a extremidade
distal do tubo alcançou a hipofaringe.
Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo
que o ar flua através do tubo em direção à traquéia.
A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.
Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante a inserção da ML.
Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicio-
namento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).
99
Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicio-
namento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo.
Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.
Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).
Intubação Endotraqueal
O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotra-
queal:
• Mantém a via aérea patente;
• Permite fornecer altas concentrações de oxigênio;
• Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão;
• Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe
ou via aérea superior;
• Permite uma aspiração e eficaz da traquéia;
• Promove uma via alternativa para a administração das medicações de res- suscitação, quando o acesso
intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina,
epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacotera-
pia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamen-
tos são aplicados pela via IV/IO.
O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o ma-
nejo da via aérea avançada.
Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fa-
tais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endo-
100
traqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode
realizar este procedimento.
Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes
requisitos:
• São bem treinados;
• Realizam intubação frequentemente.
• Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade.
• O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação
governamental;
• Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complica-
ções e minimizá-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo,

é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qua-
lidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.
Técnica da Intubação Endotraqueal

Indicações para Intubação Endotraqueal
Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas
acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação
endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação
endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal
está em posição.
Este conhecimento é frequentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito.
Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte:

• Quando intubar;
• Como confirmar o posicionamento adequado do tubo;
• Como integrar as compressões torácicas e as ventilações;
• Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo;
• Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz;
• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou eficaz.
Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequada-
mente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas.
O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca).
101
Manobra de Pressão Cricóide

Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saú-
de não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta
manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento
do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endo-
traqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insufl ado e que o posicionamento adequado
do tubo seja confirmado.
Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado

Durante as Compressões Torácicas
Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
• Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão);
• Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea);
• Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide);
• Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica
pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pres-
siona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois
comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação;
• Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for confirmado e o cuff estiver
insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.
Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte:

Volume: O volume deve ser sufi ciente para causar uma elevação visível do tórax.
– Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume,
quando a bolsa de ventilação for comprida;
– Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos),

enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação
a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem pa-
rada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo.
Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal

Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saú-
de que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à frequência de, pelo menos, 100 por minuto, sem
pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2
minutos.
Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiografia de tórax o quanto antes, para
102
determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto
no brônquio principal.
Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve
detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção.
Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a
seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal).
Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da
resistência expiratória, como pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisio-
namento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir
significativamente a pressão arterial.
Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos
de hipovolemia, restaure o volume intravascular.
Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal.
Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos
que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intu-
bação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao
remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente.
Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, com-
pressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a redu-
zir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas
e pode produzir complicações adicionais.
Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi
bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça
oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.
Traumatismo com o Tubo Efeitos Adversos

Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio
Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo:
• Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bo-
checha;
• Dentes lascados;
• Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal;
• Lesão das cordas vocais;
• Perfuração faringe-esofágica;
• Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores.
Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar ta-
quicardia ou arritmias.
103
A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal
esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um
brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido.
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilate-
rais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação.
Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte:
• Desinsufle o cuff do tubo.
• Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
• Conforme o correto posicionamento do tubo.
• Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e
evidências de oxigenação.
Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal.
Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar
uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e
a posição do tubo.
A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As
vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam
a regra mnemônica NAVEL para lembrar- se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína,
que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração
endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose apro-
ximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A
absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada,
mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .)
Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente
mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomen-
dada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg.
Depois de administra a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para
facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a
concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medi-
camentos administrados por via IV.
Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-
-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técni-
ca de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo,
é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomen-
da fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal
é utilizar um dispositivo de detecção de CO 2 , para permitir detectar o CO 2 expirado. Quando a bolsa é
104
comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você
escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no
esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então:
• Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada.
• Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avan-
çada alternativa.
Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de
ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%).
Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação,
proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos
pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Do-
cumente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer
dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo.
Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o
tubo está passando através das cordas vocais.
Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada
previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). Fixe o tubo com um dispositivo comer-
cial apropriado ou com ta adesiva.
Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em
posição não impeça o comercial usado para segurar o paciente de morder e ocluir a via aérea.
Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos

Qualitativos e Quantitativos Detectores de CO 2 Expirado (Qualitativos)
As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo en-
dotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa
antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões.
Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confir-
mar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente
for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os
tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2)
altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão,
a experiência clínica frequente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizer uma
intubação bem sucedida .
Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários
modelos de detectores de CO 2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores
esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros.
Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO 2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mu-
dança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamen-
to correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca (Figura 10). O dispositivo de detecção qualita-
tivo que demonstra a presença do CO 2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal.
105
A ausência de resposta ao CO 2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO 2 ) geralmente
significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.
Figura 10. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico da presença

de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo
está colocado no esôfago. B, Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica
a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. Note que a detecção do dióxido de carbono
não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser mantido em posição e
depois fixado, após a verificação de seu posicionamento correto.
CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia, mas uma leitura ne-
gativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem
porque a produção de CO2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas du-
rante a RCP produzem um fluxo sanguíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal; portanto,
há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com
uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma embolia pulmonar significativa).
106
Ventilação a jato transtraqueal VJTT
A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou
cateter venoso. Um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência
na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial.
A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!!
Técnica de cricotireoidostomia para VJTT
107
1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço Assepsia da região anterior do
pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir).
2 Identificação da membrana cricotireóidea.
3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que

o indicador palpa a membrana cricotireóidea.
4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal, angulação de 30° com
a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou 16G (até
mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina.
5 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal, angulação de 30° com
a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou 16G (até
mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina.
108
6 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passa-

gem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia.
Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no
conteúdo líquido da seringa)
7 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha. Novamente

aspirar ar para confirmar a posição traqueal.
Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimen-
to!
8 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter.
109
Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi, relação de 1:4.
Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em po-
sição correta durante todo o procedimento, qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter
com conseqüências sérias, como enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastino.
Como utilizar o sistema de ventilação a jato?
O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão.
CUIDADO!!!
• Nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala

• Pressão máxima 25psi (1,7kg)
• Relação inspiração / expiração I:E = 1:4
• Evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de
uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas
Não tenho sistema de ventilação a jato... Como ventilar ???
Alternativamente, enquanto esperamos pelo sistema de ven-

tilação a jato, podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao
cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo.
Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode

ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-
-inflável.
110
111
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
Cricotireoidostomia com materiais básicos: Bisturi, pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia
infantil ou TT de pequeno calibre.
Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT

tamanho pediátrico
1. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximi-

zar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e
anestesia da pele.
2. Identificar a membrana cricotireói-

dea.
112
3. Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio

enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.
4. Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea
próxima à sua borda inferior (Fig.A).
5. Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig. B).
6. Inserir a cânula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil

ou mesmo um TT de calibre pequeno.
7. Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado).
Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea:
• Imediatas: hemorragia; enfisema subcutâneo ou de mediastino; pneumotórax, perfuração de traquéia,

mediastino ou esôfago; lesão de corda vocal; aspiração do conteúdo gástrico; rotura de laringe; hiper-
carbia.
• Tardias: estenose traqueal ou subglótica; aspiração; fístula traqueo- esofágica; mudança na voz; infec-
ção; sangramento; traqueomalacia.
Cricotireoidostomia com kits comerciais
113
Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha:

A - introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea;
B - aspiração positiva para ar;
C - cânula em posição.
Anotações gerais:
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2 Avaliação multifatorial do grau de urgência

Classificação das urgências em níveis

Nível 1: Emergência ou Urgência de prioridade absoluta.

Nível 2: Urgência de prioridade moderada.

Nível 3: Urgência de prioridade baixa.

Nível 4: Urgência de prioridade mínima.

“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode

3 a política nacional de atenção às urgências

A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

Adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condi-

Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços

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4 Serviço de atendimento móvel de urgência samu

O Suporte Básico de Vida (SBV)

A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes

Suporte Avançado de Vida – SAV

Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV)

Dessa forma o critério adotado é o seguinte:

Supervisão e controle de qualidade

Fases do atendimento pré-hospitalar móvel - SAMU

O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:

Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente.

2 - Regulação Médica: O que faz?

5 Veículos e equipamentos usados no

As Ambulâncias são classificadas em:

TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes ví-

TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes

Veículos de intervenção rápida

Classificação dos equipamentos e materiais

Definição dos Equipamentos e Materiais

Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados

Fig 5.2 – Rádio portátil

Equipamentos para Segurança no Local do Acidente

Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos desti-

Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança

Fig 5.4 – Equip. Segurança

Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio

Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial

Fig 5.6 – AmbuFig 5.7 – Oxigênio portátil

Fig 5.8 – Aspirador

Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos

Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação

Fig 5.10 – Tração de fêmur

Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)

Fig 5.12 – Colar cervical

Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, de vários modelos e

Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça

Materiais Utilizados em Curativos

Materiais de Uso Obstétrico

Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamen-

Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais

Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial. Estetoscópio - aparelho desti-

Fig 5.17 – Oxímetro de pulso

Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventricu-

Fig 5.18 – DEA

Fig 5.19 – Maca retrátil

Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.