HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS Nombre: Profesin: Telefono: Edad: Estado civil: NHClinica: Fecha: Domicilio:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin 4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja 5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES: 7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: **Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados aspec tos no recogidos anteriormente

7.1. Area cognitiva: o Preocupaciones ms frecuentes y molestas o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia o Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..) o Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de simismo

Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal Sueos y fantasias ms frecuentes (agradables y desagradables) Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la o intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma 7.2. Area afectiva: o Estado de nimo actual ms frecuente o Principales temores actuales o Principales desencadeantes de ira actuales o Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado o Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin 7.3. Area somtica o Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico o Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses o Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas o Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso o Sensaciones y molestias corporales o Satisfaccin y problemas sexuales 7.4. Area interpersonal: o Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como o Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..) 7.5. Area conductual: o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto o Habitos que desearia aumentar o disminuir o Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente
o o o

8. DIAGNOSTICO INICIAL

Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc) Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histrinico, etc) Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal) Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacinconyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente) Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)