FICHA DE TRIAGEM PARA ATENDIMENTO/ INFANTIL-ADOLESCENTE

Nome do (a) Cliente: ____________________________________________________

Psicoterapeuta : ________________________________________________________

Supervisor: _____________________________________________________________

1. Queixa ou motivo da consulta:

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2. Dados relevantes da história e/ ou justificativa do encaminhamento:

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3. ENCAMINHAMENTO:

( ) EXTERNO procedente de:

( ) NÃO HOUVE.(procura espontânea)

4. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- nome
- idade, sexo, escolaridade
- filiação (nome, idade e profissão dos pais ou responsáveis legais)
- endereço
- telefone

5. MOTIVO DA PROCURA
- Esclarecimento dos motivos da procura e descrição minuciosa do quadro
sintomático: queixas, preocupações e sofrimento psíquico ou situações para as quais
o paciente pede ajuda.

6. DADOS DA HISTÓRIA

No caso de crianças e adolescentes:

a- História da criança: desenvolvimento Neuropsicomotor, saúde (doenças,
medicamento), sono, alimentação, controle dos esfíncteres, escolaridade,
relacionamento familiar, com amigos, interesses, lazer, etc.

b- História dos pais: história de cada um dos pais, configuração da dinâmica da

família de origem, namoro, motivação para casamento e filhos, atividade
profissional, relacionamento, etc.

Assinatura do Psicoterapeuta: ____________________________________________

Assinatura da Supervisora: ________________________________________________

Data: __________________________________