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Existe espaço para o uso

de salbutamol isolado
para o tratamento da
asma?

4.1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES


A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com
componentes genético e ambiental em sua patogênese. Existem
alguns genes que predispõem à hiper-responsividade das vias
aéreas, e outros que predispõem à atopia. Entre os fatores
ambientais, estão alérgenos, infecções, exposição ocupacional,
exposições intradomiciliares, tabagismo, poluição e dieta. Sua
principal característica fisiológica baseia-se na demonstração de
limitação variável ao fluxo de ar nos exames de função pulmonar,
manifestando-se clinicamente por sintomas, como dispneia,
tosse, sibilância e opressão torácica, que podem ser reversíveis
espontaneamente ou com o uso de medicamentos.
Estima-se que cerca de 300 milhões de indivíduos sejam
acometidos por asma em todo o mundo. No Brasil, esse número
deve situar-se em torno de 20 milhões, o que torna a doença uma
das principais causas de morbidade crônica e mortalidade. A
doença, apesar de muito prevalente, tem sofrido decréscimo nos
últimos anos. Afeta pessoas de todas as raças e idades, com
maior prevalência no sexo masculino antes da puberdade e no
sexo feminino na idade adulta.
Os corticoides inalatórios foram os responsáveis por inúmeros
avanços no controle da asma. No entanto, observamos
claramente que o impacto epidemiológico foi tardio: os
corticoides já têm sido indicados há mais de 30 anos, contudo, o
custo elevado e a necessidade de uso prolongado impediam o
controle adequado da doença. De fato, somente nos últimos anos
uma série de medidas facilitou o acesso a esses fármacos,
principalmente a implementação da Farmácia Popular, que
fornece corticoide inalado gratuitamente para toda população,
resultando em melhora dos indicadores de saúde.

#importante
A asma é uma doença inflamatória de
vias aéreas, por isso, a primeira opção
terapêutica a ser instituída é o corticoide
inalatório. É importante lembrar que a
asma é uma das doenças crônicas mais
comuns no mundo.

4.2 MECANISMOS DE DOENÇA


4.2.1 Fisiopatogenia
O desenvolvimento da asma é complexo e relaciona diversos
mecanismos. Entre estes, provavelmente o mais importante é o
relacionado à inflamação crônica das vias aéreas, com
espessamento da mucosa, hipersecreção de muco e exposição
de terminações nervosas, o que promove sensibilidade anormal a
diversos estímulos, chamada de hiper-responsividade brônquica.
A resposta imune associada à asma é responsável por seu quadro
clínico. Assim, aeroalérgenos são processados nas vias aéreas
por células apresentadoras de antígenos. A forma como esses
aeroalérgenos são apresentados à célula T influencia o tipo de
inflamação do paciente. Existem dois padrões de resposta imune
associados aos linfócitos T: o Th1 e o Th2, este último associado à
asma. Hoje, prefere-se nomear a resposta Th1 predominante
como Th2 low e a resposta Th2 predominante como Th2 high,
principalmente quando se trata de asma. Todas as duas respostas
desencadeiam, ao final, hiper-responsividade brônquica,
produção mucoide, vasoconstricção de via aérea e hipertrofia.
Esse processo, quando presente, desencadeia sintomas, como
redução do calibre de via aérea e, quando muito intenso,
exacerbação da doença. Quando não tratado adequadamente,
pode levar a proliferação de fibroblastos e deposição de
colágeno, levando a um processo conhecido como
remodelamento brônquico. Esse processo gera irreversibilidade
da limitação do fluxo aéreo. As alterações são consequência do
espessamento das paredes das vias aéreas, aumento da
vascularização e hiperplasia das células glandulares locais. O grau
de remodelamento costuma guardar relação inversa com o nível
de controle clínico da doença, porém, já foi demonstrado que
mesmo asmáticos leves intermitentes podem ter algum grau de
remodelamento de vias aéreas.
A resposta Th2 high é desencadeada principalmente por
antígenos. A presença dela ativa a célula Th2 e as células linfoides
inatas do grupo 2, por meio da linfopoetina estromal tímica
(TSLP). Esta cascata implica na produção de citocinas, como IL-4,
IL-5 e IL-13. A IL-4 ativa células B para produzir IgE específica que,
por sua vez, ativa mastócitos. Estas, entre outras, produzem
prostaglandinas. A IL-5 está vinculada a ativação de eosinófilos,
enquanto a IL-13 atua principalmente na musculatura lisa,
induzindo hiper-responsividade e remodelamento brônquico. Elas
geram hiper-responsividade brônquica, secreção mucoide e
constrição de musculatura lisa.
A resposta Th2 low é principalmente desencadeada por irritantes,
poluentes e micro-organismos. Desencadeia a produção de IL-33,
IL-25 e IL-6, que ativam células Th17 e células Th1. Tanto um
quanto o outro ativam neutrófilos, levando à hiper-responsividade
brônquica, secreção mucoide e constrição de musculatura lisa.
A IL-33 e a IL-25 produzidas por irritantes, poluentes e micro-
organismos também desencadeiam resposta Th2 high, sendo um
vínculo entre a resposta Th2 high e Th2 low. Dessa forma, todos
os agentes desencadeantes ativam a resposta Th2 high,
justificando ser esta a resposta preponderante.
4.2.2 Fatores desencadeadores
São fatores desencadeadores mais comuns:
▶ Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e
ocupacionais;
▶ Mudanças climáticas e exposição ao tabagismo;
▶ Infecções do sistema respiratório;
▶ Fármacos — betabloqueadores, ácido acetilsalicílico e anti-
inflamatórios não hormonais;
▶ Estresse emocional;
▶ Exercício físico.

4.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de asma pode ser simples e com sinais clínicos
sugestivos, como dispneia e sibilância, em paciente atópico com
alívio espontâneo ou após o uso de broncodilatadores; ou, mais
difícil, como em pacientes com tosse crônica isolada. Ademais, a
lista de diagnósticos diferenciais é extensa, com o diagnóstico
definitivo com base em aspectos clínicos, funcionais e presença
de alergia. Os principais diagnósticos diferenciais são:
▶ Anel vascular;
▶ Fístula traqueoesofágica;
▶ Apneia obstrutiva do sono;
▶ Aspergilose broncopulmonar alérgica;
▶ Bronquiectasias;
▶ Insuficiência cardíaca;
▶ Bronquiolites;
▶ Neoplasias — vias aéreas e pulmonares;
▶ Disfunção de pregas vocais;
▶ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
▶ Refluxo gastroesofágico;
▶ Síndrome de Löffler;
▶ Embolia pulmonar;
▶ Fibrose cística;
▶ Pneumonite de hipersensibilidade;
▶ Obstrução mecânica das vias aéreas;
▶ Síndrome aspirativa pulmonar;
▶ Doença pulmonar crônica da prematuridade.

4.3.1 Características clínicas


O diagnóstico clínico exige sintomas compatíveis,
caracteristicamente episódicos e com algum grau de resposta ao
tratamento-padrão. Na exclusão de outras causas para os
sintomas, o diagnóstico clínico deve ser sugerido.
Os sintomas caracterizam-se por história de variabilidade da
presença dos quatro principais sintomas respiratórios: dispneia,
tosse, desconforto torácico e sibilância. Pacientes com asma
apresentam um ou mais desses sintomas. Os sintomas variam ao
longo do tempo e mudam em relação a sua intensidade;
geralmente aparecem ou pioram à noite e após acordar;
aparecem ou pioram na presença de infecção respiratória; e são
desencadeados principalmente por exercício, risada, alérgenos e
temperaturas baixas no ambiente.
A dispneia relatada pelos pacientes durante as crises é a de
sensação de incapacidade de fazer com que o ar entre nas vias
aéreas. A tosse também é um sintoma comum que acompanha o
quadro, ocorrendo, em particular, à noite ou nas primeiras horas
da manhã, com expectoração esbranquiçada. Eventualmente,
pode aparecer isoladamente e dominar o quadro clínico por
meses, caracterizando tosse crônica que deve ser investigada;
devem ser incluídos nessa pesquisa outros diagnósticos
diferenciais, como rinossinusite e doença do refluxo
gastroesofágico.
A presença de sintomas episódicos de melhora espontânea ou
com medicações específicas para asma — broncodilatadores e
corticosteroides —, três ou mais episódios de sibilância no último
ano, variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar positiva
para asma ou atopia são sugestivos do diagnóstico. Alguns
estudos mostraram que 50 a 80% das crianças asmáticas
desenvolvem sintomas antes do 5º ano de vida, sendo importante
verificar história de antecedente pessoal ou familiar de asma.
Eventualmente, percebe-se o motivo dos sintomas, como
exposição a alérgenos (poeira domiciliar e mofo) e irritantes
(produtos de limpeza), sintomas dispépticos ou rinossinusais,
estresse emocional, medicamentos (betabloqueadores), sendo
um dado importante na formulação do diagnóstico. Na história
clínica, é importante investigar achados que indicam maior risco
de evolução desfavorável ou crise asmática potencialmente mais
grave, como antecedente de crise quase fatal ou idas frequentes
a serviços de emergência.
Ao exame físico, um achado relevante é a presença de sibilos
principalmente à expiração forçada. Entretanto, em pacientes
com manifestação leve da doença e fora de exacerbações, o
exame pode ser normal. Deformidades torácicas ou estigmas de
hiperinsuflação não são habituais.
A identificação da exposição a alérgenos relacionados com a
asma é um elemento importante na história clínica e deve ser
pesquisada. A sensibilização alérgica pode ser confirmada por
meio de provas in vivo — testes cutâneos — ou in vitro — com
determinação de concentração sanguínea de IgE específica. As
primeiras devem ser realizadas com o uso de extratos
biologicamente padronizados, e a técnica mais utilizada é a
puntura. Em nosso meio, predomina a sensibilização a antígenos
inaláveis, entre os mais frequentes, os ácaros —
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e
Blomia tropicalis. Outros alérgenos inaláveis, como pólen, baratas,
epitélio de gatos e cães também são importantes, mas
sensibilizam um número menor de pessoas, ao passo que os
alimentos raramente são associados. Poluentes ambientais ou
ocupacionais podem estar relacionados à piora do controle da
doença, e a IgE sérica específica confirma e complementa os
resultados dos testes cutâneos.

#importante
Nem tudo que chia é asma, mas
encontrou chiado, pense em asma!

4.3.2 Características funcionais


4.3.2.1 Espirometria

Com o entendimento da fisiopatologia da doença fica fácil


imaginar a repercussão funcional que pode ocorrer na asma. A
inflamação das vias aéreas promove limitação ao fluxo de ar — em
outras palavras, o estreitamento das vias aéreas gera redução da
velocidade de passagem do ar —, ocorrendo o chamado distúrbio
obstrutivo à espirometria. De fato, a espirometria é considerada o
método de escolha na avaliação da asma, apesar de poder se
apresentar dentro da normalidade na determinação da limitação
do fluxo de ar e no estabelecimento do diagnóstico.
Assim, o que se espera é a presença de distúrbio ventilatório
obstrutivo — relação de Volume Expiratório Forçado no 1º
segundo/Capacidade Vital Forçada (VEF1/CVF), índice de
Tiffeneau — abaixo de 0,7.
A prova broncodilatadora deve ser realizada com objetivo de
documentar a variabilidade dos parâmetros funcionais antes e
após a administração de broncodilatador. Essa prova é
característica da asma, dado que a obstrução ao fluxo aéreo,
como vimos, é reversível. A prova broncodilatadora é dada como
positiva quando há aumento do VEF1 de 12% em relação ao valor
previsto e de 200 mL, em valor absoluto ou aumento de 350 mL
no valor absoluto de CVF, após a inalação de 4 jatos de 100 µg de
beta-2-agonista de curta duração — salbutamol spray. Devemos
ressaltar que a presença de um ou outro critério define prova
broncodilatadora positiva. No entanto, devemos ter atenção a um
aspecto fundamental: a ausência de obstrução ou de resposta ao
broncodilatador em teste isolado não exclui o diagnóstico, já que
pacientes com doença muito leve, doença controlada, presença
de exacerbação no momento da realização do exame ou aqueles
com remodelamento brônquico podem não apresentar esses
achados.
A espirometria também pode ser utilizada no seguimento do
indivíduo como um parâmetro diagnóstico. Por exemplo, se, em
espirometrias consecutivas, após tratamento com corticoide
inalatório por quatro semanas sem infecção respiratória no
período houver aumento no VEF1 maior que 12% e que ultrapassa
200 mL — valores usados pelo documento do Global Initiative for
Asthma (GINA) —, teremos um forte indicativo da doença. De fato,
das doenças obstrutivas, ela é que tem como característica uma
grande variabilidade de sintomas. Lembrar que de acordo com a
Sociedade Brasileira de Pneumologia, a resposta na espirometria
ao broncodilatador é uma variação maior ou igual a 7% e 200 mL.

#importante
A resposta ao broncodilatador é definida
de formas diferentes pela GINA e pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia
(SBPT). GINA preconiza resposta de 12%
do VEF1 e a SBPT preconiza 7% e 200 mL.
O pico de fluxo expiratório tem grande importância na asma, dado
que a média de variabilidade diária deste maior que 10% em
adultos e 13% em crianças é uma característica funcional
importante.
Outros testes de função pulmonar, como medida de volumes
pulmonares estáticos — capacidade pulmonar total, volume
residual e relação capacidade pulmonar total-volume residual —,
podem estar elevados pela hiperinsuflação pulmonar em casos
mais graves. A difusão ao CO pode estar normal ou levemente
aumentada. Na prática, pouco se utiliza esses testes na avaliação
do paciente asmático, devido à dificuldade de realização do
exame disponível em poucos centros e também pela praticidade
clínica, dado que seus resultados pouco influenciam no manejo da
asma.
Em casos de pacientes sintomáticos com espirometria normal e
ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de
broncodilatador, ou com sintomas atípicos e isolados, como na
avaliação da tosse crônica, o diagnóstico pode ser confirmado
pela demonstração de hiper-responsividade das vias aéreas por
meio de testes de broncoprovocação e teste de exercício. As
medidas de hiper-responsividade refletem a sensibilidade ou a
facilidade com que as vias aéreas reagem a desencadeantes
variados, causando sintomas.
Com relação ao teste de broncoprovocação, o resultado do teste
é, usualmente, expresso pela concentração da substância que
produz queda de 20% no VEF1 (PC20); os asmáticos respondem a
concentrações menores do que os não asmáticos. O teste de
broncoprovocação pode ser realizado por meio de estímulos
diretos, por exemplo, com agentes broncoconstritores —
metacolina, histamina, carbacol —, apresentando alta
sensibilidade e alto valor preditivo negativo. Por ser um teste
demorado, não isento de riscos, e pela dificuldade em obter a
substância broncoconstritora, tem sido pouco utilizado na prática
diária, quase restrito a protocolos de pesquisa clínica.
O teste de exercício tem menos sensibilidade do que o de
broncoprovocação, mas é mais fácil de ser realizado, imitando as
condições associadas à manifestação dos sintomas respiratórios
em muitos pacientes. Para isso, são feitas medidas de VEF1 antes
e depois de exercício, demonstrando-se, após o esforço, queda
significativa da função pulmonar — acima de 10 a 15%.
Quadro 4.1 - Resumo de características clínicas e funcionais utilizadas para definir
diagnóstico de asma
#importante
Na asma, a espirometria pode ser
normal, principalmente em pacientes
com asma leve ou com pouca
inflamação.
4.4 MANEJO DO PACIENTE
AMBULATORIAL
As principais metas do tratamento da asma são o controle das
manifestações clínicas e funcionais atuais e a prevenção de
danos futuros. Para atingir e manter o controle da asma, a
abordagem do tratamento farmacológico deve ser feita em
etapas (steps) e considerar o tratamento atual, as propriedades
farmacológicas e a disponibilidade dos tratamentos específicos,
bem como as condições econômicas.
4.4.1 Controle da asma: estimativas clínica e funcional
atuais
Houve uma modificação significativa na forma de classificar o
paciente asmático nos últimos anos. Essa mudança já vinha
sendo sugerida por diretrizes nacionais e internacionais há algum
tempo, mas foi implementada definitiva e internacionalmente
pela GINA e, no Brasil, pelas Recomendações para o manejo da
asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2020).
Como é sabido, asma é uma doença crônica e inflamatória, e,
diante disso, os pacientes devem usar sempre um corticoide
inalado como base fundamental do tratamento.
Antes de entendermos como classificar o controle da doença,
devemos ao longo do tratamento sempre verificar se o paciente
está utilizando de forma correta as medicações inalatórias, se
está realmente utilizando as medicações e se a higiene ambiental
tanto domiciliar quanto ocupacional está sendo respeitada. Ou
seja, ter a presença de um ambiente limpo e sem a presença de
alérgenos.
A classificação se baseia em quatro critérios de avaliação clínica,
definindo três níveis de controle, como demonstra o Quadro 4.2.
O paciente pode se apresentar controlado, parcialmente
controlado ou não controlado. Essa é uma análise pontual que
pode variar a cada consulta, balizando e facilitando o tratamento.
Quadro 4.2 - Níveis de controle de asma

Fonte: adaptado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention:


update 2021, 2021.

#memorize
Para facilitar a memorização dos
parâmetros dos níveis de controle da
asma, lembre-se da palavra “DELÍCIA”, em
que: “DE” corresponde aos despertares
noturnos; “LI” corresponde à limitação de
atividades; “CI” corresponde aos sintomas
diurnos; e “A” corresponde ao alívio.
4.4.2 Fatores de risco para pior prognóstico
É sempre importante definirmos a presença de fatores de pior
prognóstico para tentarmos manejá-los. A relevância do pior
prognóstico se dá pelo fato de predizer a possibilidade de
exacerbação futura. Exacerbação nada mais é do que a piora
aguda da doença, podendo levar o indivíduo a idas à Emergência,
internação e evento fatal. Em pacientes com exacerbações
frequentes, esses fatores de risco devem ser avaliados pelo
menos uma vez a cada ano, como asma não controlada, principal
fator de risco para prever exacerbação. Além desta, são grandes
fatores de risco de forma independente: história prévia de
intubação e internação em unidade intensiva por asma; além da
própria presença de ao menos uma exacerbação nos últimos 12
meses.
Outros fatores de risco também importantes e que, quando
presentes, mesmo em pacientes com asma controlada, conferem
risco de pior prognóstico são subdivididos em seis grupos
demonstrados a seguir:
▶ Medicação: não uso de corticoide inalatório, baixa adesão, uso
inadequado da medicação inalatória e uso frequente de
medicação de resgate;
▶ Comorbidades: obesidade, rinossinusite crônica, doença de
refluxo gastroesofágico, alergia alimentar confirmada, ansiedade,
depressão e gestantes;
▶ Presença de exposições: ambientes sem controle ambiental,
além de exposição ao tabagismo, mesmo que passivo;
▶ Problemas socioeconômicos;
▶ VEF1 abaixo de 60% e alto grau de reversibilidade na prova
broncodilatadora;
▶ Presença de eosinófilo aumentado no escarro e/ou no sangue,
além do teste de medida da fração exalado de óxido nítrico
(FeNO) aumentada em pacientes em uso de corticoide inalatório.
4.4.3 Tratamento com base no controle da doença
O tratamento do indivíduo asmático se divide em não
medicamentoso e medicamentoso. O não medicamentoso se
baseia em ações educacionais, entre elas: controle ambiental,
evitar exposição a fatores de risco, explicação exaustiva sobre a
necessidade do uso da medicação mesmo em pacientes sem
sintomas quando indicado, forma correta de uso de
medicamentos e automanejo de exacerbações. O cuidado
apropriado pode ajudar o paciente a prevenir a maior parte das
crises, ficar livre de sintomas problemáticos diurnos e noturnos e
manter-se fisicamente ativo.
O tratamento medicamentoso irá se basear no diagnóstico e
controle da doença, respeitando algumas etapas bem
estabelecidas, conhecidas como steps. Durante o seguimento
clínico, as medicações devem ser ajustadas de acordo com o
controle da doença, com reavaliações a cada dois a três meses. O
Quadro 4.3 define como deve ser realizado o manejo durante
seguimento clínico a partir do controle da doença.
Quadro 4.3 - Estratégia a partir da definição de controle durante seguimento
clínico
Fonte: Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, 2020.

A partir da definição do controle da asma, devemos seguir a


estratégia demonstrada na Figura 4.1, retirada da GINA (2021),
que atualiza o manejo da asma realizando algumas mudanças de
relevância. A primeira delas é que não mais se recomenda iniciar
tratamento em adultos e adolescentes apenas com
broncodilatador de curta duração. Estes devem receber
medicação contendo corticoide inalatório, objetivando controlar
sintomas e reduzir exacerbação grave. Com isso, para asma leve
podemos utilizar formoterol — broncodilatador de longa duração
— com corticoide inalatório como resgate ou corticoide inalatório
de baixa dose em esquema de resgate, mesmo em uso de
broncodilatador de curta duração. Outra opção, seria já iniciar
tratamento regular tanto com corticoide inalatório apenas ou em
combinação com formoterol e broncodilatador de curta duração
como resgate. Uma terceira opção, ainda mais inovadora, é a
utilização de corticoide inalatório com formoterol tanto como
manutenção quanto como medicação de resgate em um mesmo
paciente, sendo a dose de resgate menor. Essa mudança se
baseou no fato de que foi observado que o uso apenas do
broncodilatador de curta duração, apesar de produzir alívio rápido,
está associado a aumento do risco de exacerbação e parâmetros
funcionais reduzidos. Por outro lado, o uso de corticoide
inalatório, mesmo em baixa dose, tem uma série de benefícios,
como: redução de exacerbação, mesmo em asma leve; redução
de hospitalização e evento fatal; redução de sintomas e melhora
da função pulmonar; e melhor resposta da função pulmonar após
evento de exacerbação.
Além dessa modificação, foram inseridos alguns novos
imunobiológicos como opção para pacientes com asma grave,
conforme mostrado na etapa 5 da Figura 4.1. Lembrando que
asma grave representa apenas 3 a 5% dos indivíduos com asma.
A terapia imunobiológica deve ser prescrita por especialista e
após criteriosa avaliação fenotípica. Os principais fenótipos a
serem identificados são o alérgico e o eosinofílico, pois, para
estes, já existem imunobiológicos específicos. Para análise
fenotípica, deve-se utilizar história clínica e biomarcadores
inespecíficos, como IgE sérica, eosinófilo no sangue e no escarro,
além de prick test e, se possível, FeNO. Este último é um teste
simples, porém, de alto custo, que avalia principalmente resposta
à corticoterapia inalatória, mas que também demonstra caso
elevado de presença de inflamação em via aérea.
O fenótipo alérgico geralmente é o indivíduo com asma desde a
infância, com IgE elevada e presença de prick test positivo. Para
este fenótipo, o imunobiológico mais indicado é o omalizumabe. O
fenótipo eosinofílico apresenta eosinófilo no escarro e/ou no
sangue elevados. Apesar de marcadores inespecíficos, estes
pacientes parecem responder melhor a tratamento com
medicamentos que atuam na interleucina-5. Uma terceira classe
de imunobiológico — antirreceptor de IL-4 (dupilumabe) — foi
inserida na GINA, porém, seu uso no Brasil ainda não foi
autorizado. A limitação ainda existente na terapia imunobiológica
é que ela consegue bons resultados em pacientes Th2 high, seja
com IgE ou eosinófilo alto; porém, em indivíduos Th2 low, como
fenótipos neutrofílicos, não se tem ainda opção imunobiológica.
Para estes, tem sido proposto uso de macrolídeo — azitromicina
— regular, três vezes por semana, para fins de efeito anti-
inflamatório.
Outros dados relevantes foram a retirada das xantinas como
opção terapêutica e a reafirmação da possibilidade do uso de
tiotrópio — anticolinérgico de longa duração — em pacientes em
etapa 4 (Figura 4.1).
Segue a Figura 4.1, demonstrando as etapas e as possibilidades
de tratamento de cada etapa conforme a GINA (2021).
Figura 4.1 - Estratégia da GINA (2021) para manejo do paciente com asma

Fonte: adaptado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention:


updated 2021, 2021.

#importante
Na estratégia de manejo da GINA (2021)
fica claro que o paciente com asma não
pode usar beta-2 de curta duração (por
exemplo, salbutamol isolado). O beta-2
de curta ação só pode ser usado se o
paciente faz uso de corticoide.

4.4.4 Fármacos utilizados


A via inalatória é muito utilizada e é a via principal para o
tratamento da asma. Existem vários dispositivos disponíveis no
mercado para a oferta dos fármacos, tanto para corticoides
quanto para broncodilatadores, e que apresentam peculiaridades
em seu uso. Dessa forma, ensinar a usar a medicação e ter
certeza de que o paciente está em uso de forma correta é
fundamental.
Temos que ter em mente que existem medicações de
alívio/resgate e medicações de uso contínuo. Na primeira, as
opções são: beta-2-agonista de curta duração, combinação de
corticoide inalatório com formoterol e de forma menos efetiva ao
anticolinérgico de curta duração. Na segunda, de acordo com a
etapa que cada indivíduo se encontra, temos: corticoide inalatório,
beta-2-agonista de longa duração, anticolinérgico de longa
duração, antileucotrieno e imunobiológicos.
Antes de lembrarmos detalhes específicos acerca de cada um
dos dispositivos inalatórios, o Quadro 4.4 demonstra alguns
dispositivos inalatórios disponíveis e suas formas de uso.
Interessante ressaltar que em crianças e idosos podemos lançar
mão do uso de espaçadores, que facilitam o manejo e dão uma
maior certeza da precisão da administração.
Quadro 4.4 - Principais dispositivos inalatórios e suas formas de uso
Fonte: Terapêutica inalatória: Técnicas de inalação e dispositivos inalatórios, 2017.

Algumas formulações em nebulímetro dosimetrado não


necessitam ser administradas à distância de alguns centímetros
da boca e devem ser ofertadas como os dispositivos em pó seco,
como a ciclesonida — corticoide inalatório.
4.4.4.1 Corticoide inalatório

O corticoide inalatório é o principal no tratamento


medicamentoso da asma, pois reduz a resposta inflamatória.
Reduz ainda sintomatologia, risco de exacerbação — mesmo em
pacientes com asma leve e os sem uso de corticoide inalatório
quando exacerbam e pioram função pulmonar — e risco de
hospitalização e evento fatal.
O corticoide inalatório é tão importante, que hoje todo paciente
com asma deve utilizá-lo independentemente da etapa; a não
utilização/prescrição de corticoide inalatório é um dos fatores de
pior prognóstico.
Os principais corticoides inalatórios utilizados são, em ordem
crescente de potência, os relacionados no Quadro 4.5.
Quadro 4.5 - Doses comparativas dos corticoides inalatórios em adultos

Fonte: Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de


Pneumologia e Tisiologia – 2020, 2020.

São efeitos colaterais da via inalatória: rouquidão e candidíase de


orofaringe; e locais: adelgaçamento da pele, equimose e,
raramente, supressão adrenal — altas doses diárias.
4.4.4.2 Beta-2-adrenérgicos

▶ Curta duração ou SABA (Short-Acting Beta-2-Agonist), que


agem por 4 a 6 horas: fenoterol, salbutamol e terbutalina;
▶ Longa duração ou LABA (Long-Acting Beta-2-Agonist):
▷▷ Agem por 12 horas: formoterol ou salmeterol — LABA de
longa;
▷▷ Agem por 24 horas: vilanterol, olodaterol ou indacaterol —
LABA ultralonga.
▶ Modo de ação: ação agonista, ligando-se ao receptor beta-2-
adrenérgico, com aumento da produção de adenilciclase e,
consequentemente, de AMP cíclico, promovendo a
broncodilatação;
▶ Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, hipocalemia e midríase
— pela especificidade não ser total aos receptores beta-2.
Quadro 4.6 - Principais beta-2-agonistas e vias de administração

Os LABAs podem ser utilizados na asma em associação ao


corticoide inalatório, geralmente em formulações fixas, para uso
de uma ou duas vezes ao dia. Não devem ser usados
isoladamente no tratamento de manutenção. Um detalhe
adicional interessante é que o formoterol tem início de ação
rápido, como o salbutamol e o fenoterol, agindo em 5 minutos, e
também apresenta ação de longa duração. Com isso, pode ser
utilizado para alívio das crises como medicação de resgate, além
de poder ser utilizado de forma regular na terapia de manutenção.
4.4.4.3 Anticolinérgicos

▶ Curta duração, que agem por 4 a 6 horas: brometo de ipratrópio;


▶ Longa duração, que agem por 24 horas: tiotrópio — antes
restrito para pacientes com DPOC, agora pode ser utilizado em
pacientes com asma de controle clínico mais difícil, em
associação a outros fármacos; outros agentes ainda não liberados
para o uso em pacientes asmáticos são o glicopirrônio e o
umeclidínio;
▶ Modo de ação: atuam, preferencialmente, no antagonismo aos
receptores M1 e M3, impedindo a broncoconstrição
desencadeada pela acetilcolina ao ligar-se a esses receptores;
▶ Efeitos colaterais: a xerostomia é o efeito colateral mais
significativo e mais frequente.
4.4.4.4 Antileucotrienos

Os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os


receptores dos leucotrienos. O agente em uso clínico no Brasil é o
montelucaste.
Apresentam efeito broncodilatador modesto, lento e inferior ao
obtido com os beta-2-agonistas, embora possam ser aditivos a
estes. Esses medicamentos são anti-inflamatórios administrados
por via oral, o que facilita a adesão ao tratamento. São indicados
na monoterapia para o tratamento de controle de pacientes com
asma persistente leve a moderada. Àqueles com asma grave, que
requerem doses altas de corticosteroides inalatório e oral, podem
ser prescritos como terapia adicional, a fim de reduzir a dose do
corticosteroide.
Embora alguns casos de vasculite de Churg-Strauss tenham sido
descritos com o emprego de antileucotrienos a pacientes que
interromperam o uso de corticosteroides orais, não há muitas
referências de outros efeitos adversos importantes. As situações
em que são observadas os melhores resultados são em crianças,
asma induzida por ácido acetilsalicílico e asma induzida por
exercício.
4.4.4.5 Agentes imunobiológicos

Existem três opções de classes terapêuticas atualmente, sendo


que a classe do antirreceptor de IL-4 ainda não é autorizada para
uso em nosso país. Então, temos por aqui duas opções: os
anticorpos anti-IgE e os anticorpos anti-IL-5. O Quadro 4.7
sumariza os agentes disponíveis no mercado, suas indicações e
precauções principais. O omalizumabe é um anticorpo
monoclonal recombinante humanizado específico anti-IgE. Sua
principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor
de alta afinidade (FceRI), além de ocasionar inibição da
broncoconstrição induzida por alérgeno tanto na fase precoce
quanto na fase tardia da inflamação, levando à diminuição da
hiper-responsividade das vias aéreas.
O tratamento com a anti-IgE é subcutâneo e está indicado a
pacientes maiores de 6 anos, com asma de difícil controle, com
componente alérgico comprovado e com níveis de IgE sérica total
entre 30 e 700 UI/mL. A dose empregada — a cada duas ou
quatro semanas, por via subcutânea — deve considerar o peso e o
nível de IgE sérica total.
Quanto aos IL-5, são três opções: duas de administração
subcutânea, mepolizumabe e benralizumabe, e uma por via
venosa, o reslizumabe. Este último não foi liberado ainda em
nosso país. Todos podem ser considerados somente em
pacientes com asma de fenótipo eosinofílico que tenham difícil
controle com tratamento já otimizado pela associação de
corticosteroides inalatórios em altas doses em associação a
LABA e outra classe de medicação, independentemente do nível
sérico de IgE, mas, sim, baseado na contagem de eosinófilos no
sangue periférico.
Quadro 4.7 - Agentes biológicos utilizados no manejo da asma de difícil controle

Nota: todos os pacientes deverão ser adequadamente avaliados para tratamento


anti-helmíntico prévio ao uso de qualquer uma das medicações. Os pacientes
devem ser mantidos em ambiente com monitorização e capacidade de
atendimento de reações anafiláticas graves por 2 horas após o término da
administração do medicamento. Os pacientes que recebem omalizumabe devem
ser advertidos do risco de anafilaxia até 24 horas após o término da medicação.

4.4.4.6 Corticoides sistêmicos

Atualmente, defende-se o seu uso apenas em exacerbações ou


naqueles indivíduos com asma grave em etapa 5. Devemos evitar
ao máximo utilizá-los de forma crônica devido aos seus efeitos
colaterais. O advento dos imunobiológicos é de grande valia para
tentarmos poupar corticoterapia oral ao máximo. Entretanto,
pacientes com fenótipo neutrofílico e outros fenótipos sem
indicação de imunobiológico podem lançar mão do uso do
corticoide oral, porém, deve-se tentar fazê-lo pelo menor tempo
possível.
4.4.4.7 Macrolídeo

Pacientes com fenótipo neutrofílico com asma grave podem se


beneficiar de macrolídeo — azitromicina — três vezes por semana
para efeito anti-inflamatório.
São efeitos colaterais da corticoterapia sistêmica em longo prazo:
osteoporose, obesidade, infecções, hipertensão, supressão
adrenal, supressão do crescimento em crianças, diabetes,
friabilidade da pele, glaucoma, catarata, fraqueza muscular,
monilíase oral e rouquidão.
4.4.4.8 Outras terapias: imunoterapia específica com
alérgenos

Consiste na administração de doses progressivamente maiores


de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados,
objetivando a indução do estado de tolerância. Tal modalidade
terapêutica não pode ser realizada em pacientes com
exacerbação aguda e nem em pacientes com asma grave, sendo
reservada principalmente para pacientes com asma moderada.
Deve ser administrada por profissional treinado no manejo de
reações anafiláticas graves e indicada apenas a asmáticos com
evidência importante de alergia, demonstrada pela presença de
anticorpos IgE para alérgenos do ambiente, principalmente
ácaros, pólens, fungos e insetos.
Para pacientes em terapia farmacológica, antes de administrar a
injeção, é importante verificar se VEF1 ou PFE estão acima de
70% do previsto. Asmáticos leves ou muito graves devem ser
excluídos.
Indivíduos com boa resposta à profilaxia ambiental e ao
tratamento farmacológico não apresentam indicação desse tipo
de tratamento, e é contraindicado àqueles com outras doenças
imunológicas ou que utilizem drogas betabloqueadoras.
Quadro 4.8 - Tratamento da asma na prática
#importante
Desde a GINA 2019, o uso de beta-
agonista (exemplo: formoterol ou
salbutamol) isolado é proscrito para
asma. Tais medicamentos só devem ser
usados se o paciente utilizar corticoide
inalado.

4.4.5 Situações especiais


4.4.5.1 Asma induzida por ácido acetilsalicílico

A asma induzida por esse ácido é uma entidade que surge, em


geral, entre a 3ª e a 5ª décadas de vida, em pacientes que não
apresentavam sensibilidade a anti-inflamatórios nem ao ácido
acetilsalicílico. Em geral, concomitantemente à crise, surgem
fenômenos comuns às crises anafilactoides — angioedema,
urticária, flushing facial, rinorreia, congestão ocular, sintomas
gastrintestinais. Não é incomum a associação entre intolerância
ao ácido acetilsalicílico, sintomas asmatiformes e polipose
rinossinusal, conhecida como tríade de Samter.
No tratamento ambulatorial, deve-se evitar o uso desse ácido,
anti-inflamatórios não hormonais e dipirona, pela possibilidade de
reação cruzada. Devem-se usar, como analgésico, paracetamol
ou, quando necessário, anti-inflamatórios não hormonais
inibidores da ciclo-oxigenase-2. O tratamento deve ser feito de
acordo com a gravidade do caso. O uso de antileucotrienos
costuma ser benéfico.
4.4.5.2 Broncoespasmo induzido por exercício

O exercício é um fator desencadeador de crises bem determinado


pela literatura, as quais tipicamente ocorrem após o exercício, não
durante. Os fatores que determinam o aparecimento de
obstrução crônica incluem níveis de ventilação atingida,
temperatura e umidade do ar inspirado.
A broncoconstrição induzida pelo exercício acontece, na maioria
das vezes, em portadores de asma em mais de 80% dos casos.
Durante o exercício, em geral, acontece broncodilatação; porém,
nesses pacientes, provavelmente devido à hiper-responsividade
das vias aéreas, ocorre broncoconstrição. O exercício é o único
precipitante natural da asma que leva à taquifilaxia. Cerca de 45%
dos indivíduos com a condição apresentam um período refratário
característico, durante o qual a manutenção do exercício não
causa broncoespasmo. Quando se repete o exercício após
intervalos de 30 a 90 minutos, verifica-se que a broncoconstrição
diminui ou não acontece.
▶ Diagnóstico: queda de 10% ou mais do VEF1 cerca de 10 a 15
minutos após o final do exercício; para crianças, queda de 15%;
▶ Tratamento: o objetivo é a profilaxia dos episódios, os quais
podem ser atenuados com a elaboração de uma escala
personalizada de aquecimento antes de um exercício físico
vigoroso. O controle mais efetivo, contudo, é obtido com
medicações. O primeiro passo deve ser o controle subjacente. A
profilaxia pode ser realizada com beta-agonista, 15 minutos antes
do exercício, podendo-se ainda usar cromoglicato de sódio ou
antileucotrienos com resultados satisfatórios. A melhora no
condicionamento físico e a prática de exercícios em ambientes
com ar úmido e aquecido são medidas adjuvantes que amenizam
bastante esse tipo de manifestação.
4.4.5.3 Asma na gestante

Na gestação, a asma pode ter um comportamento interessante:


um terço melhora, um terço piora e um terço permanece com a
doença inalterada. Este padrão é individual e irá sempre se repetir
da mesma forma nas gestações subsequentes. Com isso, se a
paciente piorou da asma na primeira gestação, caso ela venha a
ter uma segunda, já devemos estar atentos e esperar piora.
Alguns fatores mecânicos e hormonais justificam essa interação,
ainda não bem compreendida. Há segurança para o uso dos
medicamentos habituais no tratamento de manutenção da asma,
corticoides inalatórios, broncodilatadores, antileucotrienos, em
qualquer fase da gestação e durante a amamentação. A asma
deve ser sempre tratada, pois o não tratamento é fator de risco
tanto para a mãe quanto para o bebê. Portanto, não tenha medo e
trate a sua gestante com asma.
4.4.5.4 Asma no lactente
O diagnóstico de asma no lactente é difícil de ser realizado. A
sibilância é referida como síndrome “do bebê chiador”, e, em
menores de 3 anos, deve-se evitar rotulá-los como asmáticos,
pois existem várias causas de sibilância, como bronquiolite e vias
aéreas de pequeno calibre. Muitos desses quadros são
transitórios, principalmente secundários à exposição a vírus,
sobretudo ao sincicial respiratório. Em lactentes suscetíveis, a
presença de atopia predispõe à sensibilização por alérgenos
ambientais ou irritantes e, desse modo, a quadros com
recorrência de sibilância. A exposição precoce aos ácaros
domésticos, fungos e antígenos derivados de animais é relevante
para a sensibilização.
O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece
relacionar-se à hiper-responsividade das vias aéreas nos
próximos anos. Outros dados apontam para o fato de que a asma
iniciada nos 2 primeiros anos de vida pode resultar em função
pulmonar reduzida na idade adulta, indicando provável ação
deletéria da asma no desenvolvimento da função pulmonar. O
Consenso Brasileiro de Asma definiu critérios clínicos para
estabelecer a asma no lactente, conforme descrito a seguir:
▶ Critérios maiores:
▷▷ Um dos pais com asma;
▷▷ Presença de dermatite atópica.
▶ Critérios menores:
▷▷ Diagnóstico de rinite alérgica;
▷▷ Sibilância não associada a quadro de infecção das vias aéreas
superiores;
▷▷ Eosinofilia periférica acima de 4%.
Em lactentes com ao menos três episódios de sibilância no último
ano, a presença de dois critérios maiores, ou um critério maior e
dois menores, deve ser considerada de alto risco para sibilância
persistente e com provável diagnóstico de asma; o risco é relativo
entre 2,6 e 5,5.
4.4.5.5 Asma de difícil controle

A maioria dos asmáticos controla a doença com a adoção das


medidas terapêuticas recomendadas pelas diretrizes nacionais ou
internacionais; em cerca de 5%, entretanto, haverá dificuldades
terapêuticas importantes, definindo a asma de difícil controle.
Existem critérios sugeridos para a melhor caracterização dessa
condição, descritos anteriormente. São necessários um critério
maior e dois menores, além de seis meses de seguimento,
exclusão de outros diagnósticos, avaliação de fatores agravantes
e verificação de boa adesão ao tratamento. São critérios
definidores de asma de difícil controle:
▶ Critérios maiores:
▷▷ Altas doses de corticoide inalatório;
▷▷ Necessidade de corticoide oral em mais de 50% dos dias do
ano.
▶ Critérios menores:
▷▷ Necessidade de outro fármaco diário para controle além dos
corticoides inalados;
▷▷ Necessidade diária ou quase diária de beta-agonistas de curta
ação;
▷▷ Obstrução persistente ao fluxo aéreo — VEF1 abaixo de 80%
do previsto, variação do PFE acima de 20%;
▷▷ Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida à
Emergência por ano;
▷▷ Três ou mais cursos de corticoide oral por ano;
▷▷ Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de
corticosteroides orais ou inalatórios;
▷▷ História anterior de exacerbação de asma quase fatal.
Em seguida, vemos aspectos importantes nas situações especiais
na asma:
▶ Gestante: utilizar corticoide e broncodilatador habitualmente;
▶ Idoso: atentar-se especialmente ao diagnóstico diferencial;
▶ Asma de difícil controle: afastar fatores que possam prejudicar
o controle da asma;
▶ Broncoespasmo induzido por exercício: as opções terapêuticas
são broncodilatadores antes da atividade, antileucotrieno ou
cromonas.
4.5 MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
AGUDAS
O diagnóstico de asma no pronto-socorro e até mesmo no
ambiente ambulatorial é clínico.
Todo paciente com diagnóstico prévio de asma que apresente
piora dos sintomas deve ser avaliado quanto à presença de
exacerbações. Após diagnóstico diferencial com outras
possibilidades clínicas e estabelecido diagnóstico de
exacerbação, devemos avaliar o paciente. Existem dois perfis de
paciente nesse contexto. O primeiro é aquele em que a doença
piora, mas não a ponto de procurar a Emergência. Para este,
devemos aumentar a dose das medicações regulares, podendo
até quadruplicar a dose de corticoide inalatório; deve-se iniciar
corticoide sistêmico por cinco a sete dias e avaliar, para caso haja
exacerbação infecciosa definida, e iniciar antibioticoterapia. O
segundo tipo é aquele que piora a ponto de procurar a
Emergência, e para este devemos avaliar se estamos diante de
exacerbação leve, moderada ou grave (Quadro 4.9).
Em contexto de emergência, os exames complementares podem
ajudar a classificar a gravidade da doença, sugerir complicações e
fatores precipitantes associados e definir casos duvidosos. Os
exames são:
▶ Radiografia de tórax:
▷▷ Não necessita ser realizada rotineiramente na Emergência;
▷▷ Raramente modifica a terapêutica;
▷▷ Só deve ser solicitada em casos de suspeita de pneumonia,
pneumotórax e derrame pleural.
▶ Saturação arterial de oxigênio:
▷▷ Verificar em todos os pacientes;
▷▷ Prescrever oxigênio suplementar se abaixo de 90% —
considerar gasometria arterial.
▶ Gasometria arterial:
▷▷ Não é necessária a todos os pacientes;
▷▷ Deve ser colhida em indivíduos com hipoventilação,
desconforto respiratório importante, VEF1 ou PFE abaixo de 30%
do predito;
▷▷ PaCO2 superior a 42 mmHg tem potencial de gravidade
importante;
▷▷ PaCO2 superior ou igual a 45 mmHg representa indicação de
internação em UTI.
▶ Exame de sangue:
▷▷ O hemograma pode ser necessário a pacientes febris e com
expectoração purulenta;
▷▷ Eletrólitos são indicados em caso de internação e podem
ajudar a monitorizar complicações da terapêutica;
▷▷ O potássio deve ser dosado naqueles com necessidade de
internação e que usem digitálico e naqueles em uso de diuréticos.
▶ Eletrocardiograma:
▷▷ Não deve ser indicado de rotina;
▷▷ Pode ser útil a pacientes com doença cardíaca, DPOC
concomitante e àqueles com idade superior a 50 anos.
▶ Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo — peak
flow:
▷▷ Notável benefício na crise aguda de asma monitorizada na
Emergência — recomendação grau A;
▷▷ Determinar o VEF1 ou o PFE no pronto-socorro, pois classifica
melhor a gravidade da doença, modifica a terapêutica e
representa um dos melhores parâmetros para decidir quanto à
alta hospitalar.
Ao receber um paciente em crise asmática, além do tratamento
imediato, deve-se investigar as causas de exacerbação —
infecções, alérgenos, medicações como anti-inflamatórios não
hormonais, fatores emocionais, mudança brusca de temperatura,
exercício etc.
Quadro 4.9 - Classificação da gravidade da crise aguda de asma
4.5.1 Tratamento na exacerbação da asma
4.5.1.1 Beta-2-agonistas

O uso de beta-2-agonistas é a terapêutica imediata mais


importante no manejo de broncoespasmo no pronto-socorro e
deve ser prescrito assim que o paciente chega à Emergência. O
uso de beta-agonistas por via sistêmica não é superior à via
inalatória e associa-se a mais efeitos adversos. Além disso,
restringe-se aos pacientes com crises graves e refratárias a
doses adequadas dos fármacos inalatórios.
Podem ser administrados de forma intermitente ou em
nebulização contínua, dando-se preferência àquela, pois a
aplicação sequencial do fármaco parece fornecer
broncodilatação adicional. Recomendam-se inalações a cada 15
ou 20 minutos, totalizando 3 inalações na 1ª hora da chegada ao
pronto-socorro. O beta-2-agonista mais disponível no Brasil é o
fenoterol, em dose de 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro
fisiológico, embora seja o que mais causa efeitos colaterais. A
preferência, entretanto, é o salbutamol, de 2,5 a 5 mg — 10 a 20
gotas — em nebulização, com 3 a 5 mL de soro fisiológico.
Após as 3 inalações na 1ª hora, deve-se reavaliar e deixar a
frequência de novas inalações de acordo com o paciente. Se
ainda houver broncoespasmo, pode-se prescrever para cada hora
e aumentar o espaçamento posteriormente. O nebulímetro, em
geral, não está disponível na sala de Emergência, mas seu uso é
tão eficaz quanto o do nebulizador.
4.5.1.2 Anticolinérgicos

As recomendações para o uso de anticolinérgicos em unidades


de Emergência para asma não são precisas. Sua combinação com
os beta-2-agonistas apresentou resultados positivos e negativos
em diferentes estudos clínicos. O mecanismo de ação dessas
medicações baseia-se na diminuição da ação da acetilcolina nas
fibras pós-gangliônicas que terminam no epitélio, glândulas
submucosas e musculatura lisa das vias aéreas, diminuindo,
assim, o tônus broncoconstritor. Ademais, como seu início de
efeito é tardio, apenas 90 minutos após a inalação, recomenda-se
utilizá-los nos casos de ausência de resposta à primeira oferta de
beta-agonistas ou inicialmente nas crises muito graves. A dose
ideal de brometo de ipratrópio no pronto-socorro é de 5 mg — 40
gotas — adicionada ao beta-2-agonista.

#importante
Apesar de muito utilizada a famosa
dupla Berotec® (beta-2-agonista de
curta ação) e Atrovent® (antimuscarínico
de curta ação), para o tratamento da
crise de asma, na maioria dos casos, que
são leves, somente o uso de beta-2 de
curta ação está indicado.

4.5.1.3 Corticosteroides

Pedra angular no tratamento de manutenção da asma, os


corticoides também têm papel relevante no controle das crises.
Na exacerbação, entretanto, os corticoides inalatórios geralmente
não são indicados, utilizando-se, preferencialmente, os
sistêmicos. Apesar de apresentarem início de ação tardio, de 6 a 8
horas após o uso, e de não serem capazes de aliviar o
broncoespasmo agudo, sua utilização associa-se à resolução mais
rápida da obstrução ao fluxo aéreo, dos sintomas e da redução da
taxa de recidiva.
Nem todos os pacientes com crise, entretanto, necessitam de
corticoides. Estima-se que cerca de 70% dos pacientes que
chegam ao hospital em crise de asma apresentam resolução
clínica após a primeira oferta de broncodilatador. Nesses casos, o
corticoide é prescindível; nos demais, deve ser ofertado por via
oral ou intravenosa. Como a biodisponibilidade e o tempo de início
de ação são similares às duas modalidades, a via oral deve ser
utilizada desde que o paciente tenha condições de deglutir o
fármaco.
A prednisona tem sido recomendada na dose de 1 a 2 mg/kg/d; no
entanto, habitualmente, é utilizada em dose de 40 a 60 mg/d, por
cinco a 10 dias. Os corticoides intravenosos devem ser usados
respeitando-se a equivalência de dose com a prednisona.

#importante
O corticoide tem pico de ação após 6 a 8
horas da administração, portanto, novas
doses antes desse período não são
indicadas.

O corticoide inalatório é frequentemente prescrito, após a alta do


pronto-socorro, a pessoas com asma persistente, associado ao
corticoide oral, por sete a 10 dias. Seu uso no departamento de
Emergência é incomum, embora já haja evidências de sua eficácia
nessa situação, sempre com doses extremamente elevadas,
especulando-se um possível efeito imunomodulador direto na
mucosa brônquica, não mediado por alteração em transcrição
proteica.
De forma direta, na crise aguda de asma, deve-se iniciar com
beta-2-agonista em inalação sequencial — salbutamol, de 2,5 a 5
mg, de 10 a 20 gotas, a cada 20 minutos, 3 inalações na 1ª hora —,
anticolinérgicos pela via inalatória associados ao beta-2, como
brometo de ipratrópio, 30 a 40 gotas, e corticosteroides, como
hidrocortisona ou metilprednisolona ou prednisona/prednisolona
oral, conforme a disponibilidade.
4.5.1.4 Metilxantinas

As metilxantinas não são recomendadas rotineiramente no


tratamento da crise de asma. Sua prescrição deve restringir-se
aos casos selecionados com ausência de resposta ao tratamento-
padrão otimizado. Quando precisar usá-las, deve-se ter muito
cuidado com os efeitos colaterais, sobretudo com arritmias e
convulsões, e monitorizar os níveis séricos.
4.5.1.5 Sulfato de magnésio

O magnésio é cofator em várias reações enzimáticas, e o estudo


Asma: abordagem da crise aguda na emergência (2017) mostrou
que células musculares lisas contraem em ambiente de
hipomagnesemia e relaxam quando há hipermagnesemia. Há
evidências de que magnésio infundido em asmáticos providencia
uma adicional broncodilatação, assim como a hipermagnesemia
diminui a ativação de polimorfonucleares. Seu efeito
broncodilatador é discreto, bem inferior ao atingido com os beta-
agonistas inalatórios. Assim, seu uso é restrito aos casos
refratários ao tratamento inicial.
4.5.1.6 Oxigênio suplementar

O uso suplementar de oxigênio em crises de asma é teoricamente


benéfico, considerando o seu papel na fisiopatologia e a
experiência médica universal. Deve ser ofertado sempre que a
saturação de oxigênio estiver inferior a 92%.
O uso da combinação dos gases hélio e oxigênio, o chamado
heliox, foi estudado pela literatura. O hélio, devido à sua
densidade diminuída em comparação com a do ar, poderia
diminuir a resistência das vias aéreas.
Outro benefício teórico é que esse elemento poderia promover
uma retenção maior das partículas aerolisadas no pulmão,
podendo, assim, aumentar o benefício dos beta-2-agonistas
inalatórios. Sua disponibilidade prática é pequena, e seu uso é
reservado aos casos graves e refratários.
4.5.1.7 Intubação e ventilação mecânica

O paciente que chega em crise aguda de asma ao serviço de


Emergência, apresentando alteração do nível de consciência,
bradicardia e iminência de parada cardiorrespiratória, deve ser
submetido à intubação orotraqueal. Da mesma forma, durante a
evolução no pronto-socorro, pode ser necessária a intubação, a
qual deve basear-se em parâmetros clínicos e, especialmente,
antes que o paciente esteja em situação crítica com risco de
parada cardiorrespiratória.
Caso se escolha a intubação, o procedimento deve ser realizado
rapidamente, pois a condição clínica pode piorar em pouco tempo.
Vários agentes podem ser utilizados, e a medicação de escolha é
a cetamina, pelo seu efeito broncodilatador. A experiência
demonstra que a ventilação mecânica é uma intervenção que
salva vidas e não deve ser adiada quando indicada. Não se pode
esquecer que o paciente com asma tem excelente prognóstico, e
a intubação é temporária. Já uma parada cardiorrespiratória é
muito mais grave e não se pode permitir que ela aconteça. A
intubação deve ser realizada rápida e deliberadamente, de
preferência utilizando o tubo endotraqueal mais largo possível,
com 8 ou 9 mm, para diminuir a resistência das vias aéreas.
Após a intubação, o paciente deve ser sedado adequadamente e
os parâmetros devem ser bem ajustados, para que se consiga
sincronia com o aparelho e conforto ventilatório, fundamentais
para o adequado controle do broncoespasmo com
broncodilatadores, que devem ser ofertados imediatamente e em
doses máximas. Quanto aos parâmetros do respirador, pode-se
utilizar modo de controle a volume ou a pressão, com o cuidado
de monitorizar a mecânica respiratória, evitando picos de pressão
ou volumes correntes muitos baixos — a depender do modo
escolhido; o ideal é que a frequência respiratória seja baixa, para
aumentar o tempo expiratório e impedir a hiperinsuflação
dinâmica. A pressão positiva ao final da expiração (PEEP),
inicialmente, deve ser a mais baixa possível, já que,
diferentemente dos pacientes com DPOC, os asmáticos podem
ter piora da mecânica com PEEP elevada, por causar
hiperinsuflação dinâmica — auto-PEEP. Dependendo da evolução
dos parâmetros de troca gasosa e da auto-PEEP, pode-se tentar
elevar a PEEP, sempre observando, cautelosamente, se haverá ou
não piora da auto-PEEP.
A maioria dos asmáticos que necessitam de intubação e
ventilação mecânica utilizam-na por período curto, podendo ser
avaliada a desintubação precocemente, eventualmente dentro de
24 horas.
A ventilação não invasiva tem apresentado evidências crescentes
de benefício na asma, sendo recomendada se a equipe estiver
familiarizada com o método e, claro, na ausência de
contraindicações.
Alterações do nível de consciência — agitação ou sonolência —,
bradipneia e ausência de sibilos (silêncio no tórax), além de
instabilidade hemodinâmica são sinais iminentes de parada
respiratória na crise asmática. Com frequência, tais alterações
chamam a atenção para a conduta de intubação imediata em
questões de prova. Uso de ventilação não invasiva, nessas
situações, não é indicado. Medicações com efeito sedativo,
sobretudo benzodiazepínicos, nunca devem ser administradas,
sob risco de precipitar parada respiratória.
Quadro 4.10 - Resumo do tratamento da crise aguda de asma
4.5.1.8 Medidas de benefício duvidoso

Não é recomendada antibioticoterapia para crise aguda de asma


sem pneumonia. A maioria das exacerbações de causa infecciosa
é de etiologia viral, e não existem evidências na literatura que
indiquem benefício na evolução com antibioticoterapia. Está
indicada apenas em caso de pneumonia, sinusite bacteriana
aguda ou outra indicação específica.
Da mesma forma, não há benefícios comprovados de que a
fisioterapia respiratória de rotina durante a crise aguda de asma
seja benéfica. Uma exceção é a presença de grande quantidade
de secreção; a fisioterapia, nesse caso, pode contribuir para a sua
eliminação. Mucolíticos podem piorar a tosse e o broncoespasmo,
principalmente se inalatórios, portanto, não são recomendados.
Exceto quando é necessária a intubação orotraqueal,
benzodiazepínicos, sedativos e hipnóticos são potencialmente
perigosos e podem levar à apneia. Caso sejam necessários —
indivíduos muito ansiosos —, devem ser usados em doses bem
baixas e com cuidado.
Como prognóstico, em média, de 10 a 20% dos pacientes com
crise aguda de asma que procuram o pronto-socorro necessitam
de hospitalização. Destes, menos de 10% recebe ventilação
mecânica. Uma necessidade prévia de ventilação mecânica em
um asmático aumenta em 19 vezes a chance de ser necessária,
novamente, intubação orotraqueal durante uma crise aguda.
Para o tratamento na 1ª hora e a avaliação do broncoespasmo,
devem-se analisar:
▶ História;
▶ Exame físico: ausculta, uso de musculatura acessória,
frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial;
▶ VEF1 ou PFE;
▶ Oximetria de pulso;
▶ Gasometria arterial em pacientes com VEF1 abaixo de 30% ou
em crises graves;
▶ Inalação com beta-2-agonista de curta duração: inalação com
10 a 20 gotas de fenoterol, a cada 20 minutos na 1ª hora, ou de 4 a
8 puffs de salbutamol. Pacientes bradicárdicos, confusos,
rebaixados e em iminência de parada cardiorrespiratória devem
ser imediatamente intubados, colocados no respirador com O2 a
100% e medicados com inalação — beta-2-agonista e ipratrópio
em doses dobradas —, corticoide intravenoso e sulfato de
magnésio;
▶ Manutenção de O2 suplementar e saturação inferior ou igual a
90%;
▶ Corticoide sistêmico: prednisona, de 40 a 60 mg, VO, caso não
haja resposta rápida, história de broncoespasmos graves ou uso
recente de corticoide. Para pacientes com broncoespasmo grave,
podem-se prescrever corticoide intravenoso — hidrocortisona,
200 a 300 mg, ou metilprednisolona, 40 a 60 mg.
Quadro 4.11 - Conduta sugerida após avaliação de 1ª hora
Quadro 4.12 - Padrão de resposta após o tratamento inicial e conduta sugerida

1 Nesse ponto, pode-se prescrever sulfato de magnésio e repetir inalações com


beta-2-agonista e ipratrópio; reavaliar após 2 a 4 horas. Em caso de critérios de boa
resposta, deve-se dar alta hospitalar.
2 Considerar o uso de ventilação não invasiva, mesmo sem estudos de adequado
valor epidemiológico.
3 Corticoide inalatório deve ser prescrito para pacientes com asma persistente,
associado ao corticoide oral.

Existe espaço para o uso


de salbutamol isolado
para o tratamento da
asma?
Primeiramente, devemos definir se o paciente
necessita ou não de medicação de uso contínuo. Em
caso negativo, utilizaremos apenas as medicações de
resgate e, entre elas, uma das opções é o salbutamol.
Entretanto, este não deve ser usado de forma contínua,
e sim apenas como uma das opções para resgate,
sempre em pacientes que também usam corticoide
inalatório. Por outro lado, se o paciente necessita de uso
contínuo de medicação, com certeza o melhor esquema
a ser seguido não é o de associação de salbutamol e
prednisona. A primeira medicação a ser utilizada é o
corticoide inalatório e, caso precise, avançar com
adição de outras medicações, como o beta-2-agonista
de longa duração. O salbutamol deve ser reservado para
resgate, e o corticoide oral contínuo — prednisona —
deve ser opção apenas para aqueles já no step 5 que
não responderam às outras medicações preconizadas.
Associação Médica do Rio Grande do Sul - Processo
Seletivo Unificado
O processo seletivo da AMRIGS-PSU é uma avaliação com
questões mais diretas e objetivas de múltipla escolha, que
abordam casos clínicos, o uso de imagens, achados de exames,
hipóteses diagnósticas e questionamento de tratamentos.
Há temas mais recorrentes e que merecem atenção. Em Clínica
Médica são cobradas: Psiquiatria — psicofarmacologia e outros
tratamentos em Psiquiatria; Infectologia — tipos de infecções;
Cardiologia — temas relacionados a hipertensão arterial
sistêmica. Cirurgia Geral tem foco em hérnias de parede
abdominal, abdome agudo, tratamento cirúrgico da obesidade e
cirurgia metabólica.
Em Ginecologia, preste atenção em anticoncepção, HPV e
neoplasias intraepiteliais cervicais, patologias neoplásicas e
câncer de endométrio. Em Pediatria são relevantes Neonatologia,
aleitamento materno e desenvolvimento. Por fim, Saúde Coletiva
cobra estudos epidemiológicos, Medicina de Família e
Comunidade e análise de métodos diagnósticos.
AMRIGS-PSU | 2021
Paciente de 20 anos, portador de asma brônquica, vem à consulta
médica referindo tosse seca diurna e despertares noturnos
frequentes por falta de ar, caracterizando uma doença não
controlada. Dos fatores a seguir, qual seria o motivo mais comum
para o descontrole da doença?
a) exposição a alérgenos domiciliares
b) rinossinusite não controlada
c) uso de medicamentos que pioram a asma
d) não adesão ou baixa adesão ao tratamento para asma
Gabarito: d
Comentários:
a) De fato esse é um fator que frequentemente está
correlacionado com crises de asma, entretanto, está mais correto
pensar na não adesão ao tratamento como um todo, que inclui
hábitos como não de expor a gatilhos, mas sobretudo ao uso
medicamentoso inadequado.
b) O enunciado não traz nenhum dado sugestivo para tal, o que
não deve nos fazer pensar nessa possibilidade nesse momento.
Além disso, um dos principais fatores que deve ser afastado
imediatamente é a não adesão ao tratamento.
c) O enunciado não traz nenhuma evidência de uso de
medicações agravantes da asma, o que não deve nos fazer
pensar nessa possibilidade nesse momento. Além disso, um dos
principais fatores que deve ser afastado imediatamente é a não
adesão ao tratamento.
d) Entre os principais gatilhos para crise de asma se encontra a
não adesão ao tratamento da asma, o que inclui a exposição a
possíveis desencadeadores e o uso inadequado de medicações,
sendo essa a alternativa melhor para a pergunta em questão.

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