Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
de salbutamol isolado
para o tratamento da
asma?
#importante
A asma é uma doença inflamatória de
vias aéreas, por isso, a primeira opção
terapêutica a ser instituída é o corticoide
inalatório. É importante lembrar que a
asma é uma das doenças crônicas mais
comuns no mundo.
4.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de asma pode ser simples e com sinais clínicos
sugestivos, como dispneia e sibilância, em paciente atópico com
alívio espontâneo ou após o uso de broncodilatadores; ou, mais
difícil, como em pacientes com tosse crônica isolada. Ademais, a
lista de diagnósticos diferenciais é extensa, com o diagnóstico
definitivo com base em aspectos clínicos, funcionais e presença
de alergia. Os principais diagnósticos diferenciais são:
▶ Anel vascular;
▶ Fístula traqueoesofágica;
▶ Apneia obstrutiva do sono;
▶ Aspergilose broncopulmonar alérgica;
▶ Bronquiectasias;
▶ Insuficiência cardíaca;
▶ Bronquiolites;
▶ Neoplasias — vias aéreas e pulmonares;
▶ Disfunção de pregas vocais;
▶ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
▶ Refluxo gastroesofágico;
▶ Síndrome de Löffler;
▶ Embolia pulmonar;
▶ Fibrose cística;
▶ Pneumonite de hipersensibilidade;
▶ Obstrução mecânica das vias aéreas;
▶ Síndrome aspirativa pulmonar;
▶ Doença pulmonar crônica da prematuridade.
#importante
Nem tudo que chia é asma, mas
encontrou chiado, pense em asma!
#importante
A resposta ao broncodilatador é definida
de formas diferentes pela GINA e pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia
(SBPT). GINA preconiza resposta de 12%
do VEF1 e a SBPT preconiza 7% e 200 mL.
O pico de fluxo expiratório tem grande importância na asma, dado
que a média de variabilidade diária deste maior que 10% em
adultos e 13% em crianças é uma característica funcional
importante.
Outros testes de função pulmonar, como medida de volumes
pulmonares estáticos — capacidade pulmonar total, volume
residual e relação capacidade pulmonar total-volume residual —,
podem estar elevados pela hiperinsuflação pulmonar em casos
mais graves. A difusão ao CO pode estar normal ou levemente
aumentada. Na prática, pouco se utiliza esses testes na avaliação
do paciente asmático, devido à dificuldade de realização do
exame disponível em poucos centros e também pela praticidade
clínica, dado que seus resultados pouco influenciam no manejo da
asma.
Em casos de pacientes sintomáticos com espirometria normal e
ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de
broncodilatador, ou com sintomas atípicos e isolados, como na
avaliação da tosse crônica, o diagnóstico pode ser confirmado
pela demonstração de hiper-responsividade das vias aéreas por
meio de testes de broncoprovocação e teste de exercício. As
medidas de hiper-responsividade refletem a sensibilidade ou a
facilidade com que as vias aéreas reagem a desencadeantes
variados, causando sintomas.
Com relação ao teste de broncoprovocação, o resultado do teste
é, usualmente, expresso pela concentração da substância que
produz queda de 20% no VEF1 (PC20); os asmáticos respondem a
concentrações menores do que os não asmáticos. O teste de
broncoprovocação pode ser realizado por meio de estímulos
diretos, por exemplo, com agentes broncoconstritores —
metacolina, histamina, carbacol —, apresentando alta
sensibilidade e alto valor preditivo negativo. Por ser um teste
demorado, não isento de riscos, e pela dificuldade em obter a
substância broncoconstritora, tem sido pouco utilizado na prática
diária, quase restrito a protocolos de pesquisa clínica.
O teste de exercício tem menos sensibilidade do que o de
broncoprovocação, mas é mais fácil de ser realizado, imitando as
condições associadas à manifestação dos sintomas respiratórios
em muitos pacientes. Para isso, são feitas medidas de VEF1 antes
e depois de exercício, demonstrando-se, após o esforço, queda
significativa da função pulmonar — acima de 10 a 15%.
Quadro 4.1 - Resumo de características clínicas e funcionais utilizadas para definir
diagnóstico de asma
#importante
Na asma, a espirometria pode ser
normal, principalmente em pacientes
com asma leve ou com pouca
inflamação.
4.4 MANEJO DO PACIENTE
AMBULATORIAL
As principais metas do tratamento da asma são o controle das
manifestações clínicas e funcionais atuais e a prevenção de
danos futuros. Para atingir e manter o controle da asma, a
abordagem do tratamento farmacológico deve ser feita em
etapas (steps) e considerar o tratamento atual, as propriedades
farmacológicas e a disponibilidade dos tratamentos específicos,
bem como as condições econômicas.
4.4.1 Controle da asma: estimativas clínica e funcional
atuais
Houve uma modificação significativa na forma de classificar o
paciente asmático nos últimos anos. Essa mudança já vinha
sendo sugerida por diretrizes nacionais e internacionais há algum
tempo, mas foi implementada definitiva e internacionalmente
pela GINA e, no Brasil, pelas Recomendações para o manejo da
asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2020).
Como é sabido, asma é uma doença crônica e inflamatória, e,
diante disso, os pacientes devem usar sempre um corticoide
inalado como base fundamental do tratamento.
Antes de entendermos como classificar o controle da doença,
devemos ao longo do tratamento sempre verificar se o paciente
está utilizando de forma correta as medicações inalatórias, se
está realmente utilizando as medicações e se a higiene ambiental
tanto domiciliar quanto ocupacional está sendo respeitada. Ou
seja, ter a presença de um ambiente limpo e sem a presença de
alérgenos.
A classificação se baseia em quatro critérios de avaliação clínica,
definindo três níveis de controle, como demonstra o Quadro 4.2.
O paciente pode se apresentar controlado, parcialmente
controlado ou não controlado. Essa é uma análise pontual que
pode variar a cada consulta, balizando e facilitando o tratamento.
Quadro 4.2 - Níveis de controle de asma
#memorize
Para facilitar a memorização dos
parâmetros dos níveis de controle da
asma, lembre-se da palavra “DELÍCIA”, em
que: “DE” corresponde aos despertares
noturnos; “LI” corresponde à limitação de
atividades; “CI” corresponde aos sintomas
diurnos; e “A” corresponde ao alívio.
4.4.2 Fatores de risco para pior prognóstico
É sempre importante definirmos a presença de fatores de pior
prognóstico para tentarmos manejá-los. A relevância do pior
prognóstico se dá pelo fato de predizer a possibilidade de
exacerbação futura. Exacerbação nada mais é do que a piora
aguda da doença, podendo levar o indivíduo a idas à Emergência,
internação e evento fatal. Em pacientes com exacerbações
frequentes, esses fatores de risco devem ser avaliados pelo
menos uma vez a cada ano, como asma não controlada, principal
fator de risco para prever exacerbação. Além desta, são grandes
fatores de risco de forma independente: história prévia de
intubação e internação em unidade intensiva por asma; além da
própria presença de ao menos uma exacerbação nos últimos 12
meses.
Outros fatores de risco também importantes e que, quando
presentes, mesmo em pacientes com asma controlada, conferem
risco de pior prognóstico são subdivididos em seis grupos
demonstrados a seguir:
▶ Medicação: não uso de corticoide inalatório, baixa adesão, uso
inadequado da medicação inalatória e uso frequente de
medicação de resgate;
▶ Comorbidades: obesidade, rinossinusite crônica, doença de
refluxo gastroesofágico, alergia alimentar confirmada, ansiedade,
depressão e gestantes;
▶ Presença de exposições: ambientes sem controle ambiental,
além de exposição ao tabagismo, mesmo que passivo;
▶ Problemas socioeconômicos;
▶ VEF1 abaixo de 60% e alto grau de reversibilidade na prova
broncodilatadora;
▶ Presença de eosinófilo aumentado no escarro e/ou no sangue,
além do teste de medida da fração exalado de óxido nítrico
(FeNO) aumentada em pacientes em uso de corticoide inalatório.
4.4.3 Tratamento com base no controle da doença
O tratamento do indivíduo asmático se divide em não
medicamentoso e medicamentoso. O não medicamentoso se
baseia em ações educacionais, entre elas: controle ambiental,
evitar exposição a fatores de risco, explicação exaustiva sobre a
necessidade do uso da medicação mesmo em pacientes sem
sintomas quando indicado, forma correta de uso de
medicamentos e automanejo de exacerbações. O cuidado
apropriado pode ajudar o paciente a prevenir a maior parte das
crises, ficar livre de sintomas problemáticos diurnos e noturnos e
manter-se fisicamente ativo.
O tratamento medicamentoso irá se basear no diagnóstico e
controle da doença, respeitando algumas etapas bem
estabelecidas, conhecidas como steps. Durante o seguimento
clínico, as medicações devem ser ajustadas de acordo com o
controle da doença, com reavaliações a cada dois a três meses. O
Quadro 4.3 define como deve ser realizado o manejo durante
seguimento clínico a partir do controle da doença.
Quadro 4.3 - Estratégia a partir da definição de controle durante seguimento
clínico
Fonte: Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, 2020.
#importante
Na estratégia de manejo da GINA (2021)
fica claro que o paciente com asma não
pode usar beta-2 de curta duração (por
exemplo, salbutamol isolado). O beta-2
de curta ação só pode ser usado se o
paciente faz uso de corticoide.
#importante
Apesar de muito utilizada a famosa
dupla Berotec® (beta-2-agonista de
curta ação) e Atrovent® (antimuscarínico
de curta ação), para o tratamento da
crise de asma, na maioria dos casos, que
são leves, somente o uso de beta-2 de
curta ação está indicado.
4.5.1.3 Corticosteroides
#importante
O corticoide tem pico de ação após 6 a 8
horas da administração, portanto, novas
doses antes desse período não são
indicadas.