ACTUALIZACIN

Derrame pleural. Aproximacin diagnstica. Derrames no neoplsicos

A. Hernndez Martnez, C. Olmedo Rivas, C. Rodrguez Matute y R. Santiago Villalobos
Unidad de Neumologa. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla. Espaa.

PUNTOS CLAVE Concepto. Se denomina derrame pleural (DP) a la acumulacin de lquido en el espacio pleural. Manifestaciones clnicas. Los sntomas ms frecuentes son la disnea, el dolor torcico y la tos que vendrn dados por la naturaleza del derrame, la cuanta y la velocidad de instauracin, as como por la reserva cardiorrespiratoria del paciente. Diagnstico. Tras la sospecha clnica las tcnicas de imagen confirman y tipifican el DP, al mismo tiempo que ayudan a orientar las tcnicas diagnsticas o teraputicas. El proceso diagnstico ir de menor a mayor invasividad hasta obtener el diagnstico definitivo, desde el diagnstico exclusivamente clnico de algunos trasudados a la toracocentesis, la biopsia pleural con aguja, la toracoscopia y la toracotoma. La determinacin de glucosa, pH, protenas, LDH, recuento y frmula leucocitaria en el lquido pleural (LP) nos dan una orientacin inicial de la etiologa del DP. Los DP se clasifican en exudados (por afectacin pleural) y trasudados (por causa externa). Los criterios de Light permiten esta divisin basndose en parmetros bioqumicos. El pH y la glucosa del LP suelen estar interrelacionados y tienen relacin con la fase evolutiva en los derrames paraneumnicos y con la extensin y grado de afectacin en los derrames neoplsicos, teniendo implicaciones teraputicas y pronsticas.

Introduccin. Concepto
La intencin de este captulo es dar una idea inicial de la aproximacin diagnstica al derrame pleural (DP), as como una descripcin bsica de algunas de las etiologas ms prevalentes por afectacin pleural (exudados), salvo la neoplsica, que ser tratada con mayor detalle en el prximo artculo. El espacio pleural es un espacio virtual en condiciones fisiolgicas, con una escasa cantidad de lquido pleural (LP), unos 5-15 ml en cada hemitrax. Se denomina DP a la acumulacin de lquido en el espacio pleural.

Etiopatogenia
Los principales responsables de la acumulacin de lquido en el espacio pleural son 6, segn Sahn1: 1. Aumento de las presiones hidrostticas. Ocurre como caso ms caracterstico en la insuficiencia cardiaca. 2. Disminucin de la presin onctica en la microcirculacin. Por ejemplo, en la hipoalbuminemia. 3. Disminucin de la presin en el espacio pleural. Ocurre caractersticamente en la atelectasia pulmonar masiva. 4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin de causa infecciosa, neoplsica o inmunolgica. 5. Deterioro del drenaje linftico. 6. Llegada del lquido desde el espacio peritoneal en la ascitis. Adems puede haber otros mecanismos como la rotura vascular o del conducto torcico. La causa nmero 4 es la principal productora de exudados. Las 3 primeras causas producen de manera aislada trasudados, as como la 5; la 6 depender del contenido del l-

quido asctico. Determinadas patologas pueden tener la combinacin de varios mecanismos (por ejemplo, neoplasia de pulmn con afectacin pleural metastsica, un caso de bloqueo ganglionar adenoptico y un caso de atelectasia obstructiva). Las principales causas de DP se recogen en la tabla 1.

Diagnstico
Manifestaciones clnicas
La recogida de la historia clnica debe incluir hbitos txicos, medicacin utilizada, historia laboral (con especial hincapi en
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TABLA 1

Etiologa del derrame pleural

Etiologa de los trasudados Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica (descompensacin hidrpica) Insuficiencia renal Sndrome nefrtico Pericarditis Sndrome de la vena cava superior Atelectasia pulmonar Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal Urinotrax Glomerulonefritis Sndrome de Meigs Sarcoidosis Embolismo pulmonar Etiologa de los exudados Enfermedades infecciosas Bacterianas (paraneumnico/ empiema) Tuberculosis Fngicas, parsitos, vricas (ms raras) Enfermedades neoplsicas Metastsicos de carcinomas Mesotelioma Sndromes linfoproliferativos Sarcomas TEP Conectivopatas Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Otras Enfermedades cardacas Postpericardiectoma Postinfarto Enfermedades gastrointestinales Rotura esofgica Pancreatitis/pseudoquistes Absceso subfrnico Postciruga abdominal Frmacos Quilotrax Hemotrax Otros Sndrome de uas amarillas Sndrome de hiperestimulacin ovrica Trasplante heptico y pulmonar Pulmn atrapado Linfangioleiomiomatosis Amiloidosis Posradioterapia Sarcoidosis

la exposicin a amianto), as como investigar la posibilidad de enfermedades previas que puedan estar relacionadas, en especial cardiopatas, enfermedades hepticas y renales. Debe interrogarse al paciente igualmente por antecedentes de conectivopatas o sobre sntomas que las sugieran. En los derrames en que la sospecha sea neoplsica debe realizarse una historia y una exploracin amplia por aparatos de cara a orientar la bsqueda del primario. Otros datos pueden orientarnos a la naturaleza del DP. As, en los asociados a la insuficiencia cardiaca, adems del antecedente de cardiopata, suelen presentar ortopnea, episodios de disnea paroxstica nocturna o nicturia, as como datos radiolgicos que lo sugieran, en especial cardiomegalia y datos de estasis pulmonar. Son adems DP habitualmente derechos o bilaterales de predominio derecho. Los sntomas vendrn dados por la naturaleza del derrame, cuanta y velocidad de la instauracin, as como la reserva cardiorrespiratoria del paciente. Los sntomas ms frecuentes son la disnea, el dolor torcico y la tos. Hay que tener en cuenta, no obstante, que un alto porcentaje de los pacientes pueden ser asintomticos, especialmente los de escasa cuanta. Disnea Es el sntoma ms frecuente. Ser proporcional a la cantidad del derrame y a la velocidad de instauracin. As, por ejemplo, en DP metastticos existe con frecuencia una historia de disnea progresiva de semanas o meses, con DP cuantiosos en el momento del diagnstico. Cuando la disnea sea desproporcionada a la cuanta del DP habr que pensar en un tromboembolismo pulmonar (TEP). Es frecuente, cuando el DP es de cuanta importante, el aumento de la disnea con el decbito contralateral al derrame. Dolor torcico Suele ser agudo y de caractersticas pleurticas. Est presente ha-

bitualmente en los DP de caractersticas inflamatorias (infecciosos o no), as como en los derrames relacionados con el tEP. En caso de dolor continuo y de caractersticas mecnicas hay que pensar en una afectacin costal (por afectacin sea metastsica o por neoplasia pulmonar subyacente). Hay que tener en cuenta la inervacin pleural. Slo las pleuras costal y diafragmtica tienen terminaciones sensitivas, por lo tanto son las nicas capaces de producir dolor cuando son irritadas. tanto la costal como la porcin externa de la diafragmtica tienen irradiacin costal, mientras que la porcin interna de la diafragmtica se irradia hacia el hombro (a travs del nervio frnico). Colecciones basales pueden tener expresin de dolor abdominal (en hipocondrio), que puede ser la nica expresin clnica. Tos Suele ser no productiva (salvo en los casos de neumona u otra enfermedad pulmonar o bronquial subyacente) y traduce una irritacin pleural. En cuanto a la semiologa, los principales datos de la auscultacin son la disminucin del murmullo vesicular y la matidez en la percusin. En casos de DP cuantioso puede observarse una disminucin de la movilidad del hemitrax afecto.

Tcnicas de imagen
Radiografa simple de trax Cuando el derrame es libre la radiografa suele mostrar una condensacin homognea con concavidad superior (fig. 1). Esta concavidad se pierde en el caso del DP encapsulado y de la neumona o neoplasia pulmonar subyacente. Un caso especfico es el DP subpulmonar, manifestado como una elevacin diafragmtica, ms fcil de distinguir en el lado izquierdo, por un aumento del espacio entre el terico hemidiafragma y la cmara gstrica. Otros casos atpicos son los derrames intercisurales, localizados en las cisuras, y que en ocasiones pueden dar una falsa imagen de neoplasia pulmonar. Los DP libres de gran cuanta suelen desplazar el mediastino contralateralmente. La desviacin en sentido ipsilateral al derrame nos debe hacer pensar en una atelectasia obstructiva subyacente, y en especial en una neoplasia pulmonar como causa del DP. La ausencia de desplazamiento en caso de DP masivo puede ser debida a la fijacin del mediastino, habitualmente por adenopatas mediastnicas. Ecografa torcica Es til ante las dudas diagnsticas en los derrames atpicos o en determinadas localizaciones (por ejemplo, subpulmonar), as como para hacer de gua en la toracocentesis en caso de que esta fracase al realizarla a ciegas (frecuente en los DP organizados) o para obtener una mayor seguridad en el caso de que el lquido sea escaso. Permite adems en el caso de los DP neoplsicos utilizarla de gua para la toma de muestras (biopsia pleural, puncinaspiracin con aguja fina [PAAf] o biopsia con tru-cut, dependiendo de la magnitud del engrosamiento pleural) as como

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Fig. 1. Radiografa pstero-anterior de trax de paciente con derrame pleural libre. Se aprecia una zona de hipotransparencia con concavidad superior (flecha). Diagnosticada de pleuritis tuberculosa.

Fig. 2. Tomografa computarizada con contraste de paciente con derrame pleural neoplsico (de primario mamario). Se observan implantes nodulares mltiples que realzan con el contraste (cabezas de flecha).

guiar la colocacin de tubo de drenaje pleural en los DP infecciosos. Tomografa computarizada torcica Debe ser realizada con contraste y con el DP presente, aportando de esta manera la mxima informacin. El drenaje previo, no obstante, es til en caso de sospecha de neoplasia de pulmn subyacente, permitiendo distinguir masa pulmonar de atelectasia. Sus principales utilidades son: 1. Diferenciacin de etiologa benigna y maligna. La presencia de engrosamiento pleural nodular de la pleura mediastnica, de la pleura parietal mayor de 1 cm y circunferencial son caractersticas del DP maligno con alto grado de especificidad (fig. 2)2. 2. En los DP malignos ayuda a orientar la toma de biopsias a ciegas y por toracoscopia (hacia las zonas de engrosamiento pleural). 3. En los DP paraneumnicos/empiemas permite ver la presencia de loculaciones pleurales, indicando por s mismo la colocacin del tubo de drenaje pleural, as como orientando la zona de colocacin (fig. 3). 4. En caso de tEP permite su diagnstico con el protocolo adecuado.

Fig. 3. Tomografa computarizada con contraste de un paciente con empiema. Se aprecia el realce caracterstico homogneo de la pleura (flecha), as como la presencia de tabicacin (cabeza de flecha).

Tcnicas invasivas pleurales

Se irn realizando de menos a ms invasivas en funcin de que se alcance o no el diagnstico. Toracocentesis No siempre est indicada en los DP. En los casos en los que hay una amplia sospecha de trasudado (insuficiencia cardiaca, cirrosis, etc.) se realizar slo en caso de que existan caractersticas atpicas o de ausencia de respuesta al tratamiento.

Biopsia pleural con aguja Est indicada en casos de sospecha de etiologa tuberculosa o neoplsica. En el primer caso la rentabilidad diagnstica suele ser muy alta, habitualmente en torno al 80%, dada su afectacin difusa de la pleura. En caso de etiologa neoplsica suele ser menor, del 45-60%, por su afectacin habitualmente parcheada de la pleura, aunque complementaria con la citologa pleural (aumentando por encima del 70% con la combinacin de ambas)3.
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Hay varios tipos de aguja, siendo las de Abrams y de Cope las ms empleadas en nuestro medio. Deben obtenerse al menos 4 fragmentos para su estudio anatomopatolgico y uno para el cultivo de micobacterias4. Toracoscopia Mediante un toracoscopio, que permite visualizar la cavidad pleural y por tanto la toma de biopsias dirigida. Puede ser mdica (realizada por un neumlogo, con una sola entrada, bajo anestesia local y sedacin) o quirrgica (realizada por un cirujano torcico, con dos o ms entradas y habitualmente bajo anestesia general). Est indicada en caso de ausencia de diagnstico con las pruebas anteriores, especialmente en caso de DP de etiologa neoplsica, con rentabilidad diagnstica superior al 90%5. En caso de observarse lesiones de aspecto neoplsico permite la realizacin de la pleurodesis en el mismo acto. Toracotoma Desde el punto de vista diagnstico slo estara indicada si fracasaran las otras alternativas diagnsticas.

o el lquido bilioso en las fstulas biliares. El olor a orina sugiere urinotrax. En la tabla 2 se muestran las determinaciones bsicas que deben realizarse en el LP extrado.

TABLA 2

Determinaciones bsicas a realizar en el estudio del lquido pleural

Determinaciones bioqumicas Glucosa Protenas LDH pH Anlisis celular Recuento celular Frmula leucocitaria

Anlisis bioqumico del lquido

Otras
Otras tcnicas neumolgicas, como la broncofibroscopia, no estn indicadas de rutina en el estudio del DP. Slo en caso de sospecha de neoplasia pulmonar, en especial si existe una atelectasia subyacente al DP, derrame con imagen de masa o presencia de hemoptisis. En los DP metastsicos con frecuencia sern necesarias otras tcnicas (de imagen, endoscpicas, etc.) que lleven al diagnstico definitivo del primario.

Aproximacin diagnstica al derrame pleural por el anlisis del lquido pleural

El anlisis del LP obtenido en la toracocentesis nos permite la aproximacin diagnstica a su etiologa, y en gran nmero de casos su diagnstico definitivo.

La primera aproximacin diagEstudio citolgico nstica consiste en la diferenciacin de los DP entre trasudados Estudio microbiolgico (por mecanismos externos, con Tincin de Gram integridad pleural) y exudados Cultivo aerobios (por afectacin pleural), habitualCultivo anaerobios mente realizado por los criterios Baciloscopia definidos por Light6, que relacioCultivo de Lowenstein nan los valores de protenas y lacLDH: lactato deshidrogenasa. tato deshidrogenasa (LDH) en el LP con sus valores en suero, de manera que hablamos de exudado cuando cumple uno de los tres siguientes criterios: 1. Relacin protenas en LP/suero superior a 0,5. 2. Relacin LDH en LP/suero superior a 0,6. 3. LDH en LP superior a dos tercios del lmite superior de la normalidad en suero. Estos criterios tienen una sensibilidad diagnstica cercana al 100% y una especificidad menor (trasudados considerados como exudados). Se pueden alterar en caso de circunstancias que alteren el normal manejo de lquidos corporales, as podemos tener falsos positivos (pseudoexudado) cuando el paciente recibe diurticos (por concentracin de las protenas) y menos frecuentemente falsos negativos (pseudotrasudados) en caso de sobrecarga hdrica. En estos casos, otras determinaciones pueden ayudar al diagnstico, como las determinaciones de colesterol (exudado en caso de colesterol pleural 60 mg/dl o de colesterol LP/suero > 0,3) o el gradiente de albmina (si la diferencia entre la albmina en sangre y en LP es superior a 1,2 g/dl), aumentando la especificidad. Protenas Su principal inters es, como hemos visto, la diferenciacin entre exudados y trasudados segn los criterios de Light. De manera aislada (protenas en LP) como punto de corte entre exudados y trasudados se suele tomar el de 3 g/dl, si bien se tiene un grado mayor de certeza en < 2,5 g/dl para trasudados y > 3,5 g/dl para exudados, habiendo entre ambas una zona de mayor incertidumbre diagnstica. Glucosa y pH Suelen estar interrelacionados, salvo en situaciones concretas (diabticos con hiperglucemias mantenidas, urinotrax). El pH suele ser ms bsico en los trasudados (7,45-7,55) que en los exudados (< 7,45). Suele haber una relacin entre niveles de glucosa y pH y el grado y extensin de la afectacin pleural, de manera que

Caractersticas macroscpicas del lquido pleural

Ofrecen habitualmente una orientacin sobre la naturaleza del DP. As podemos tener un lquido seroso (que de ser claro orienta a la posibilidad de trasudado), serohemtico leve o franco (en este caso caracterstico de hemotrax y de DP neoplsicos avanzados), lechoso (quilotrax, pseudoquilotrax), turbio (DP paraneumnicos complicados, quilotrax y pseudoquilotrax en fases ms precoces) y purulento (empiema). En este ltimo caso la presencia de mal olor a su vez podr orientar la etiologa (hacia la presencia de anaerobios). Otros hallazgos macroscpicos ms infrecuentes son mucho ms identificativos, como la deteccin de fragmentos de alimentos en la ruptura del esfago
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en los derrames infecciosos bacterianos suele haber un descenso progresivo de ambos con la progresin del proceso, como veremos ms adelante. En los procesos neoplsicos el descenso del pH y los niveles de glucosa denotan igualmente una mayor extensin y evolucin del proceso, lo que tiene implicaciones diagnsticas (mayor positividad de la citologa), teraputicas (mayor probabilidad de fracaso de la pleurodesis) y pronsticas (peor pronstico, menor supervivencia)7-12. Lactato deshidrogenasa Es un indicador del grado de inflamacin pleural, por lo tanto ir aumentando con el desarrollo del proceso. Por encima de 1.000 Ui/ml se asocia al desarrollo de adherencias pleurales. Otras determinaciones Segn la orientacin diagnstica pueden solicitarse: Colesterol y triglicridos. Como ya hemos indicado la determinacin del colesterol pleural tiene inters en los casos dudosos en la distincin entre exudados y trasudados. Ambos distinguen entre el quilotrax (aumento de los triglicridos, > 110 mg/dl) del pseudoquilotrax (aumento del colesterol). Amilasa. Aumenta en caso de enfermedad pancretica (pancreatitis aguda, pseudoquiste pancretico) o ruptura esofgica (amilasa salivar). Hay que tener en cuenta no obstante que no es infrecuente que est aumentada en algunos DP neoplsicos (especialmente adenocarcinomas). Creatinina. En caso de sospecha de urinotrax (DP asociado a uropata obstructiva). Se encuentra aumentada en el LP (relacin creatinina en LP/creatinina en sangre > 1). Adenosindesaminasa. Solicitada ante la sospecha de origen tuberculoso o exudado sin diagnstico preciso. La trataremos ms ampliamente ms adelante.

4. En caso de DP francamente hemtico y sospecha de hemotrax puede solicitarse la determinacin del hematocrito en LP, sugestivo de hemotrax si es superior al 50% del sanguneo.

Citologa
Su principal utilidad radica en el diagnstico de los DP neoplsicos, aunque en ocasiones nos puede dar otra orientacin diagnstica en otras patologas (como por ejemplo deteccin de clulas LE en los DP por lupus eritematoso sistmico [LES], etc.). Como hemos referido su rentabilidad ser mayor cuanta mayor extensin tenga el proceso y por tanto cuanto menor sea el pH y la glucosa del LP. La rentabilidad aumenta tras una segunda toracocentesis, no obtenindose un gran aumento de la rentabilidad en posteriores toracocentesis. La rentabilidad depende igualmente del tipo de neoplasia, proporcionalmente a su grado de descamacin y facilidad para la deteccin para el citlogo. As el adenocarcinoma (de cualquier origen) es de los de mayor porcentaje de positividad.

Cultivos
En caso de sospecha de etiologa infecciosa, debe solicitarse tincin de gram, baciloscopia y cultivos, incluyendo medios de cultivo para bacterias aerobias, anaerobias y micobacterias.

Derrame pleural paraneumnico y empiema

La infeccin bacteriana del LP puede venir por diversas vas, siendo la ms frecuente a partir de una neumona (DP paraneumnico). Puede adems provenir de la inoculacin externa tanto en traumatismos torcicos como derivados de actuaciones diagnsticas/teraputicas (cirugas en proximidad, infeccin tras toracocentesis o drenaje pleural de procesos no infecciosos) o de infecciones en proximidad (como el absceso subfrnico o mediastnico). Se denomina empiema primario al no asociado a causa conocida. El DP paraneumnico en su historia natural pasa por tres fases, con diferentes caractersticas del LP y con diferentes implicaciones teraputicas. Una primera exudativa (DP paraneumnico simple) en la que se produce el paso de lquido a la cavidad pleural por un incremento en la permeabilidad capilar por la liberacin de determinadas citocinas. Las caractersticas del lquido en esta fase son: lquido claro, con celularidad y LDH discretamente aumentados, sin apenas consumo de glucosa y con una discreta reduccin del pH. El tratamiento en esta fase es el antibitico exclusivamente. gran parte de los tratados correctamente en esta fase no evolucionarn a otras fases. Si la infeccin no se controla pasamos a una segunda fase, fibrinopurulenta (DP paraneumnico complicado), en la que las bacterias invaden la cavidad pleural desencadenando la migracin de neutrfilos a la misma,
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Recuento celular (cuantitativo y diferencial)

El anlisis cuantitativo nos puede dar cierta informacin, de manera que tenemos celularidad escasa (habitualmente menor de 1.000/ml) en trasudados, celularidades muy elevadas (mayores de 50.000/ml) en derrames paraneumnicos complicados/empiemas e infarto pulmonar. Cualitativamente la celularidad predominante nos puede orientar hacia las diversas etiologas13: 1. Predominio linfocitario: pleuritis tuberculosa (instaurada), procesos linfoproliferativos, artritis reumatoide (AR), afectacin carcinomatosa y sarcoidosis. 2. Predominio polimorfonuclear: derrames paraneumnicos y empiemas, pancreatitis y tEP. 3. Proliferacin de eosinfilos (> 10%): adems de los procesos habitualmente relacionados (DP por frmacos o por parsitos), la proliferacin de eosinfilos frecuentemente traduce la presencia de sangre o aire en la cavidad pleural como ocurre en el hemotrax, el infarto pulmonar e incluso las toracocentesis repetidas.

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as como desestabilizando el balance coagulacin/fibrinlisis hacia la primera, con el consecuente depsito de fibrina e inicio de tabicacin del espacio pleural. Se produce una reduccin del pH por los procesos citolticos, un descenso de la glucosa producido por un mayor consumo y un aumento de la LDH, proporcional al proceso inflamatorio. El recuento leucocitario es mayor y macroscpicamente se puede observar un LP turbio. Por consenso se habla de DP paraneumnico complicado si la LDH > 1.000 UI/l, pH < 7,1 o glucosa < 40 g/l. Por ltimo, si la infeccin persiste, se produce una progresin hacia la tercera fase, organizada, con una proliferacin de los fibroblastos, reemplazndose la fibrina inicial por una capa slida de fibrosis pleural. Se produce el empiema, que se define por la presencia de pus en el LP. Se acentan las alteraciones del lquido de la fase anterior, con una gran proliferacin celular y un gran aumento de LDH, con un pH francamente cido y la glucosa a veces casi indetectable. Los dos estadios finales tienen implicaciones teraputicas adicionales, ya que por s mismos el DP complicado y el empiema indican la colocacin de un tubo de drenaje pleural, que podra estar indicado igualmente en caso de no cumplir dichos criterios cuando se trata de DP loculado o cuantioso (> 40%)14,15. Una vez colocado el tubo de drenaje torcico puede estar indicada la fibrinlisis intrapleural (habitualmente con estreptoquinasa o uroquinasa, 1-3 dosis diarias). En caso de fracaso de lo anterior estara indicado el abordaje quirrgico mediante toracoscopia (videotoracoscopia asistida, VAtS en su acrnimo en ingls) o finalmente toracotoma abierta (decorticacin)16.

mas y mesotelioma), AR, DP paraneumnicos complicados y empiemas19. La lisozima y el interfern gamma tambin se han utilizado en el diagnstico del DP tuberculoso, el segundo con buenos resultados. No forman parte de la prctica clnica diaria20. El diagnstico de certeza se realiza mediante la demostracin del bacilo en LP o biopsia pleural, o mediante la presencia de granulomas en la biopsia pleural, una vez descartadas otras enfermedades granulomatosas. La rentabilidad diagnstica de la baciloscopia y el cultivo (Lowenstein) son bajos; sin embargo, el diagnstico histolgico (presencia de granulomas en la biopsia pleural) tiene una alta rentabilidad (en torno al 80% en la biopsia pleural ciega)21. El tratamiento farmacolgico del DP tuberculoso es el mismo que el de la tBC pulmonar.

Derrame pleural en conectivopatas

Estas enfermedades afectan con frecuencia a las serosas, siendo el DP una afectacin frecuente, si bien en muchos de los casos es asintomtica. Pueden estar presentes en cualquiera de ellas22, siendo las ms frecuentes la AR y el LES.

Artritis reumatoide
El DP es la afectacin pulmonar ms frecuente. Se observa ms en los varones, pese a ser una enfermedad de predominio en mujeres. Puede producir dolor torcico y fiebre, aunque con frecuencia es asintomtica. Suele asociarse a la presencia de ndulos subcutneos (hasta en un 80%). Se caracteriza por ser un exudado con glucosa y pH bajos (inferiores a 40 g/l y 7,2 respectivamente) as como un aumento marcado de LDH (habitualmente > 700 Ui /l)23. De hecho, la ausencia de descenso de glucosa prcticamente lo descarta. En casos crnicos se observan niveles elevados de colesterol o cristales de colesterol (pseudoquilotrax).

Derrame pleural tuberculoso

Se trata de la segunda causa de DP en nuestro pas, la primera en menores de 35-40 aos17. Se acompaa de tuberculosis (tBC) pulmonar en un escaso porcentaje de casos. La prueba de Mantoux puede resultar negativa en torno al 30% de pacientes, con una posterior positivizacin en todos ellos (salvo en inmunocomprometidos). La conversin por tanto apoya el diagnstico. El lquido suele ser serofibrinoso amarillento y ms raramente serohemtico. La celularidad no suele ser muy elevada (habitualmente < 5.000/ml), generalmente de predominio linfocitario, si bien inicialmente puede haber predominio polimorfonuclear, con un posterior viraje linfocitario. Las caractersticas bioqumicas corresponden a las de un exudado, con protenas habitualmente > 4 g/dl. Suele haber un leve descenso de la glucosa y del pH, que ser mayor en caso de demora del diagnstico. La adenosindeaminasa (ADA) es una enzima que interviene en el metabolismo de las purinas, necesaria en la maduracin de linfocitos y macrfagos. Su utilidad y punto de corte dependen de la prevalencia en la zona. En Espaa se utiliza el punto de corte > 45 Ui/l. En un metaanlisis la mxima sensibilidad y especificidad conjuntas fueron del 93%, si bien aumenta cuando se exige un predominio linfocitario (relacin linfocitos/PMN > 0,75)18. Sus principales falsos positivos son algunas neoplasias (especialmente linfo4658
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Lupus eritematoso sistmico

Se produce hasta en un 50% de los pacientes con LES. Suele acompaarse de fiebre, dolor torcico y tos. Por lo general es un exudado con valores habitualmente normales de pH y glucosa y con LDH discretamente aumentada (habitualmente < 500 Ui/l)24,25.

Quilotrax y pseudoquilotrax
El quilotrax se define como la presencia de linfa en la cavidad pleural. Puede tener su origen en el trax (por rotura del conducto torcico o tramos secundarios) o en el abdomen. Las causas ms frecuentes son la tumoral (75% linfomas) y la traumtica26. El lquido se caracteriza macroscpicamente por ser lechoso, si bien en determinadas fases puede ser serofibrinoso turbio. Es caracterstico el aumento de triglicridos en el LP > 110 mg/dl, con valores normales de colesterol

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pleural. La presencia de quilomicrones en el LP es tambin diagnstica27. El pseudoquilotrax es una entidad rara que aparece en DP de larga duracin, siendo las causas ms frecuentes la tuberculosis y la AR. Macroscpicamente se trata de un lquido lechoso o turbio, siendo su caracterstica la presencia de un colesterol pleural aumentado (> 200 mg/dl o cociente colesterol en LP/colesterol en sangre > 1). La presencia de cristales de colesterol se considera diagnstica, si bien no se consigue visualizar siempre.

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Derrame pleural en el tromboembolismo pulmonar

Suele acompaarse de dolor torcico en el 75% de casos. Hay que pensar siempre en l en caso de disnea desproporcionada a la cuanta del DP, en especial en pacientes sin patologa cardiorrespiratoria de base. Suelen ser de pequea cuanta, habitualmente menores a un tercio del hemotrax, pudiendo aparecer como pinzamientos de los senos costofrnicos. El LP puede ser hemtico y habitualmente son exudados, aunque pueden ser trasudados hasta en un 25%. Puede haber un aumento de eosinfilos en el LP28-32.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

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