AULA 4

CONTROLE, AVALIAÇÃO
E AUDITORIA EM SAÚDE

Profª Elaine Grácia de Quadros Nascimento

CONVERSA INICIAL

Avaliação em saúde

Nesta aula, veremos a importância da avaliação em saúde, na qual temos

critérios previamente definidos pelos gestores para a avaliação dos serviços de
saúde, sejam eles públicos, sejam privados. A avaliação em saúde tem seu foco
na qualidade e na excelência, sendo sempre voltada para a resolutividade e
também para a satisfação do usuário. Temos alguns instrumentos que auxiliam
nesse processo, que podem ser as habilitações e os credenciamentos de serviços
de saúde, as acreditações e as certificações.

TEMA 1 – AVALIAÇÃO EM SAÚDE E SEUS CONCEITOS

Ao pensarmos na avaliação em saúde, pensaremos sempre na qualidade

e na excelência dos serviços nessa área. Devemos entender que essa avaliação
faz parte do processo de auditoria, cujo foco é a garantia da qualidade e da
resolutividade dos atendimentos dos serviços de saúde.
Vamos relembrar as ações de regulação e controle, em que temos a
regulação como a garantia do acesso aos serviços. Tem-se, muitas vezes, a
preocupação de verificar o controle e o acesso aos serviços de saúde, mas é
esquecido o processo de se avaliar o atendimento, a sua resolutividade e a sua
qualidade, pontos muito importantes para garantir a satisfação e a segurança do
usuário, entre outros aspectos.
A avaliação em saúde:

Trata-se da análise da estrutura, processos e resultados das ações,

serviços e sistemas de saúde, com o objetivo de verificar sua adequação
aos critérios e parâmetros de eficácia (grau de atingimento de metas),
eficiência (recursos envolvidos) e efetividade (impacto) estabelecidos
para o Sistema de Saúde. É fundamental a implementação de
indicadores objetivos baseados em critérios técnicos, como adoção de
instrumentos de avaliação da satisfação do usuário do sistema, que
consideremos seguintes fatores: acessibilidade, integralidade da
atenção, resolubilidade e a qualidade dos serviços prestados. (Brasil,
2006)

Temos que conhecer as formas de avaliação para que possamos realizar

uma avaliação o mais criteriosa possível e fidedigna em face das ações, serviços
e sistemas de saúde. Reforçamos que a avaliação consegue realmente analisar
os processos de trabalho, os pontos fortes e fracos das ações, e com ela podemos

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compreender o que temos e o que queremos ou do que precisamos, para atingir
a excelência. Devemos entender que o conceito de avaliação consiste em atribuir
um valor ao que foi realizado, de acordo com o que esperávamos que
acontecesse, em que podemos encontrar tanto uma superação quanto uma
inferiorização do esperado, e aí é que entra o papel da auditoria. É necessário
medir o que foi realizado em comparação com o que foi contratado e verificar se
o que foi realizado está dentro do esperado principalmente com relação à
qualidade e resolutividade das ações.
Com relação a um conceito de qualidade, temos que:

A qualidade na saúde não é um trabalho isolado do Departamento de

Controle, é na verdade o objetivo de toda organização que vai desde a
alta gerência aos setores operacionais. A qualidade é um objetivo de
níveis gerenciais mais elevados, a partir do início da cadeia produtiva,
percorrendo desde a concepção do projeto da organização até seus
produtos. (Gurgel Júnior; Vieira, 2002)

A avaliação frequente dos serviços de saúde tem a finalidade de conhecer

os entraves e descobrir soluções para os problemas detectados no momento da
avaliação. Esse diagnóstico é muito importante, pois, dependendo do que temos
de dados e informações, muitas vezes será preciso rever as ações em saúde,
mudar as suas estratégias, para que consigamos atingir as metas predefinidas.
A Organização Mundial da Saúde (OMS, 1968) considera a qualidade nos
serviços de saúde como algo que envolve:

• profissionais de muito bom nível;

• uso eficiente de recursos;
• mínimo de risco para o paciente;
• grau de satisfação do cliente;
• impacto positivo.

Mello et al. (2002) listam os seguintes princípios da qualidade total:

• total satisfação dos clientes;

• desenvolvimento dos recursos humanos;
• missão e propósitos;
• gerência participativa;
• aperfeiçoamento contínuo;
• garantia da qualidade dos produtos e serviços;
• delegação de tarefas;

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 • não complacência com erros;
• boa gerência de processos;
• disseminação eficiente de informações.

A qualidade total tem o foco de atingir a excelência. Há vários desafios para

se superar os obstáculos e devemos conhecer a importância de cada um dos
princípios da qualidade total para conseguir atingir esse objetivo. Um
planejamento em saúde sempre terá o foco na excelência e, cada vez que temos
uma barreira, devemos rever o planejamento e, se for o caso, mudar a estratégia
de ação para garantir a melhoria do cuidado.

TEMA 2 – OS PILARES DA QUALIDADE

Quando pensamos em excelência, temos que ter o foco principalmente na

qualidade do atendimento ou do serviço. Para Mezomo (2001), a verdadeira e
eficaz definição de qualidade é aquela que vem acompanhada dos valores e
princípios que a organização se compromete a respeitar, tais como:

a. Valores:
• agir sempre com justiça e lealdade;
• dar efetiva primazia ao cliente;
• oferecer serviços competentes e atenciosos;
• promover a melhor condição possível do corpo, da mente e do espírito;
• criar um clima de produtividade crescente;
• incentivar a comunicação, a colaboração e o intercâmbio.
b. Princípios:
• a qualidade é conseguida (produzida) pelas pessoas;
• toda decisão deve ser fundamentada em fatos;
• os clientes são a prioridade número um;
• a qualidade exige melhoria contínua;
• todo trabalho é parte de um processo.

Cabe ressaltar que não é só por resultados econômicos e financeiros que

a qualidade deve ser buscada, mas sim porque:

• respeita-se e valoriza-se quem presta o serviço;

• respeita-se o cliente que o utiliza;
• respeita-se e valoriza-se a própria organização que o produz.

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 A qualidade em saúde é uma importante estratégia para se alcançar a
melhoria de resultados, sejam eles financeiros, sejam eles assistenciais. Devemos
monitorar as ações e os indicadores de saúde para termos um melhor diagnóstico
de saúde da população e de como estão os resultados, para se alcançar a
qualidade, lembrando que a meta final sempre será a excelência. Quando
pensamos em excelência, temos que ter o foco principalmente na qualidade do
atendimento ou do serviço e sempre avaliarmos a satisfação do cliente.
A qualidade da atenção à saúde tem alguns pilares. Donabedian (1990) faz
uma reflexão sobre a qualidade da saúde e como podemos fazer para atingir as
metas descritas, para que atendamos melhor a população e suas necessidades,
considerando também que devemos garantir à população o acesso à saúde e que
as ações, procedimentos e serviços nesse contexto precisam focar na excelência
do cuidado. De acordo com Donabedian (1990), os pilares da qualidade seriam
sete:

1. Eficácia: consiste na habilidade da ciência médica em oferecer melhorias

da saúde e do bem-estar dos indivíduos. Ela seria o grau de alcance das
metas programadas, em determinado período de tempo.
2. Efetividade: é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de
saúde ou assistência e o seu resultado potencial, representado
esquematicamente por uma fração, em que os estudos epidemiológicos e
clínicos oferecem as informações e resultados para se obter a resultante
dessa relação. Seria, então, a relação entre os impactos observados e os
esperados.
3. Eficiência: é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde
ou assistência médica e seu custo econômico. Seria, desse modo, a
relação entre os produtos gerados por uma atividade e os custos dos
insumos empregados.
4. Otimização: é o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o
benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico. Trata-
se de diminuir os custos sem prejudicar os padrões de qualidade.
5. Aceitabilidade: é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à
saúde às expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famílias.
6. Legitimidade: é a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à
comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade

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 individual, satisfação e bem-estar da coletividade. Seria a aceitabilidade da
atenção em saúde pela sociedade.
7. Equidade: é a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços
e benefícios por todos os membros da comunidade, população ou
sociedade.

É importante entender que cada pilar tem a sua função no conjunto e na

estratégia das ações que visam à excelência do atendimento em saúde, para
alcançarmos os objetivos previstos. Assim, quando avaliamos a qualidade da
assistência ou dos serviços de saúde, podemos fazer uma comparação entre o
que era previsto e o que efetivamente foi realizado, para daí revermos, se preciso,
as abordagens.

TEMA 3 – AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS ESPERADOS

Na conceituação da OMS (1968, tradução nossa), “em termos gerais, a

avaliação é o processo de determinar qualitativa ou quantitativamente, mediante
métodos apropriados, o valor de uma coisa ou de um acontecimento”. Já no
Manual de Monitoramento e Avaliação dos Termos de Cooperação (Opas; OMS,
2016), são mencionados vários motivos para se realizar uma avaliação em saúde,
como:

• compreender, a título de aprendizado, as razões do maior ou menor

sucesso das intervenções, de forma a melhorar o desempenho de
intervenções futuras;
• prestar contas com transparência e agir com responsabilidade na utilização
dos recursos;
• mostrar resultados (a avaliação é um mecanismo de fácil e rápida difusão
dos resultados das intervenções, ao difundi-los);
• avaliar os critérios de desempenho, ou seja, a relevância, a eficiência, a
eficácia, o impacto e a sustentabilidade dos produtos do projeto;
• oferecer conclusões e recomendações e assim prover informações
necessárias para se tomar decisões.

Devemos entender que os resultados da avaliação partem do que foi

esperado e efetivamente encontrado, e que esses resultados vão auxiliar em
algumas ações importantes como:

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 • análise de programas e de serviços, que vai gerar informações que, por
sua vez, embasarão a gestão no momento de tomar decisões;
• identificação dos pontos fortes e fracos do processo para revisão do
planejamento em saúde, se esse for o caso;
• acompanhamento e análise da taxa de ocupação de leitos, da taxa de
cesarianas, da média de permanência de internamento, dentre outros
indicadores.

O gestor deve poder confiar nos indicadores de saúde que está avaliando
e que estes sejam fidedignos, fáceis de interpretar e de calcular, com fácil
identificação e confirmação dos dados informados.
Finalmente, o processo de avaliação dos resultados depende da estrutura
disponível e esses resultados, no final do processo, devem ser descritos por meio
de indicadores gerenciais – taxas de ocupação de leitos, de cesarianas, de
permanências, entre outras – e, também, de indicadores epidemiológicos. Para
que consigamos realizar esses levantamentos, necessitamos de registros como
os do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes), os de faturas
ambulatoriais e hospitalares, os constantes no Sistema de Informação
Ambulatorial (SIA) e no Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e, ainda, de
indicadores epidemiológicos como os presentes no Sistema de Informação
Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), no Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM), entre outros dados.

TEMA 4 – PROCESSOS DE AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE:

ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE

Quando pensamos na avaliação dos serviços de saúde, devemos ter em

mente o que avaliar neles, como avaliá-los e por que avaliá-los. Sempre devemos
nos fazer essas três perguntas e devemos achar as suas respectivas respostas
antes de iniciar um processo de avaliação em saúde.
A avaliação dos serviços de saúde pode ocorrer de diversas formas e em
várias instâncias e nisso são envolvidos diversos processos, que são os
instrumentos de qualidade. Temos esses processos divididos em:

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a. Internos
• Habilitação da vigilância sanitária: tem a finalidade de avaliar o
processo higiênico-sanitário dos serviços de interesse à saúde e, com
isso, liberar a licença sanitária. Envolve uma série de olhares, desde
para as condições estruturais, passando pelo atendimento a manual de
boas práticas, existência de fluxos definidos, procedimentos
operacionais conforme o padrão, entre outras ações. Deve-se
acompanhar e monitorar os estabelecimentos de interesse à saúde com
maior risco e avaliar as suas ações e eles se encontram de acordo com
a legislação vigente para os serviços que oferecem. Por exemplo, em
farmácias, hospitais, laboratórios, supermercados, entre tantos outros
estabelecimentos de interesse à saúde, leva-se sempre em
consideração o risco sanitário oferecido no local.
• Habilitação de credenciamento: procedimento pelo qual a
administração do serviço de saúde convoca interessados para, segundo
condições previamente definidas e divulgadas, credenciarem-se como
prestadores de serviços ou beneficiários de um negócio futuro a ser
ofertado, quando a pluralidade de serviços prestados for indispensável à
adequada satisfação do interesse coletivo ou, ainda, quando a
quantidade de potenciais interessados for superior à do objeto a ser
ofertado e por razões de interesse público a licitação não for
recomendada (Ferraz, 2002). O credenciamento é efetuado mediante
contratos e convênios realizados pelo sistema de saúde, com a
finalidade de garantir a integralidade do cuidado. Nessa habilitação,
teremos o credenciamento dos estabelecimentos de saúde necessários
para garantir a integralidade do atendimento da população, com regras
a serem seguidas conforme cada tipo de estabelecimento.
• Habilitação de leitos: tem a finalidade de garantir a qualidade da
assistência à saúde da população mediante oferta de leitos com
estrutura adequada para manter um padrão de atendimento de
qualidade. Podemos ter, no Sistema Único de Saúde (SUS), habilitação
de leitos de unidade de tratamento intensivo (UTI), de leitos de urgência
e emergência, de leitos de retaguarda e de leitos de cuidados
prolongados (esse último tipo contempla incentivo financeiro para o
município).

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 • Habilitação de serviços: com a mesma intenção da habilitação de
leitos, a habilitação de serviços preza pela qualidade e pela continuidade
do atendimento da população. Nesse caso, temos critérios para o serviço
de saúde oferecer alguns tipos de serviços especializados para o SUS,
dos quais podemos elencar, por exemplo: serviço de transplante, cirurgia
bariátrica, entre outros. O processo de habilitação de serviços
especializados – como o de leitos – se inicia com o gestor municipal, que
reúne os documentos exigidos para a comprovação do uso dos leitos, os
documentos dos profissionais envolvidos nesse cuidado, da estrutura
requerida, entre outras informações, e, posteriormente, passa pelo aval
do Estado e somente depois irá para o gestor federal, que é quem dará
o aceite final e que liberará o financiamento para tal serviço ou
procedimento.
• Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (Pnass):
fornece padrões de conformidade que são classificados em serviço
imprescindível, necessário ou recomendável. Esse programa foi
reformulado pela Portaria n. 28/2015, cujo art. 2º cita que o objetivo geral
do Pnass é o de:

[...] avaliar a eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos

e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos
frente aos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS),
buscando a apreensão mais completa e abrangente possível de suas
realidades, em suas diferentes dimensões, na busca da resolubilidade e
qualidade. (Brasil, 2015)

O Pnass é caracterizado pela realização de uma pesquisa de avaliação

quanto à satisfação dos usuários e também de um roteiro técnico de
avaliação, que é como um checklist das ações encontradas, lembrando
que essa avaliação é gratuita e efetuada pelo serviço de auditoria do
SUS.
b. Externos
• Certificação hospitalar: tem como foco os critérios de segurança, que
podem ser tanto de gestão quanto estruturais. Podemos certificar alguns
serviços de apoio de uma instituição como dietoterapia, higienização,
lavanderia, nutrição de produção e clínica, central de material
esterilizado, entre outros.
• Acreditação hospitalar: voluntária, é muito utilizada pelas instituições
privadas, visto que é uma avaliação paga, em que uma instituição
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 especializada, credenciada pela Organização Nacional de Acreditação
(ONA), avalia periodicamente os serviços de saúde quanto à qualidade.
Quando temos uma instituição acreditada, temos um estabelecimento
investindo na qualidade de seus serviços, visando ao bem-estar da
população. A acreditação avalia os recursos da instituição e é regida pelo
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (Brasil, 2002).

Segundo o modelo brasileiro, um hospital pode ser certificado em três

diferentes níveis de complexidade (ONA; Anvisa, 2003):

1. Acreditação: nível caracterizado pela ênfase na segurança. Verifica-se o

atendimento de requisitos formais, técnicos e de estrutura conforme a
legislação correspondente. Enfatiza-se também a gestão de riscos adotada
pelo hospital.
2. Acreditação plena: tem foco nos processos. Avalia a gerência dos
processos e suas interações sistêmicas. Também pressupõe um sistema
de medição de desempenho e ações de educação para melhoria desses
processos. Trata-se da acreditação hospitalar como estratégia de busca de
melhoria da qualidade.
3. Acreditação com excelência: tem foco nos resultados. Avalia a existência
de políticas de melhoria contínua do desempenho organizacional com base
em medições internas e comparações externas. Nesse nível, há evidências
de maior maturidade da gestão hospitalar e uso estratégico das ações de
melhoria.

A acreditação, em que pese ser voluntária, dá um plus ao nível do

estabelecimento. Ela é realizada por uma instituição acreditadora certificada pela
ONA, com o intuito de se realizar uma verificação imparcial dos pontos a serem
avaliados de acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (Brasil,
2002). Normalmente, os estabelecimentos têm interesse de serem acreditados
para que se tenha um outro olhar para sua qualidade, resolutividade e
envolvimento dos seus gestores com a melhoria dos processos de trabalho.

TEMA 5 – FORMAS DE AVALIAÇÃO

O controle e a avaliação em saúde têm o papel importante de realizar o

monitoramento contínuo das ações e serviços desenvolvidos no SUS, sejam eles
prestados por serviços públicos ou privados, desde que devidamente contratados

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pelo gestor, verificando as conformidades da qualidade das ações e serviços.
Avaliam-se vários itens, como:

• Estrutura física: temos que saber se a estrutura física comporta a demanda

necessária para a segurança e o conforto dos pacientes.
• Licença sanitária vigente: a licença sanitária deve estar vigente no
momento da avaliação, pois ela nos diz que, em algum momento, o
estabelecimento teve uma avaliação da vigilância sanitária com relação às
suas condições higiênico-sanitárias.
• Humanização do atendimento: deve-se atender os usuários com respeito,
com uma escuta ativa, dando acesso e orientações adequadas a todos,
igualmente.
• Satisfação do usuário: a satisfação do usuário é importante, pois nos
fornece um termômetro de como as ações estão acontecendo. Sempre
devemos monitorar as ações e a satisfação do usuário.
• Ações de modo geral: têm o intuito de melhorar a qualidade do atendimento
à população, de acordo com as boas práticas vigentes.

Todo processo de avaliação em saúde pode verificar desde a expectativa

do cliente à sua satisfação, se existe resolutividade nas ações de saúde, se o que
foi contratado foi realizado e de que forma isso ocorreu, entre outras ações.
Devemos pensar que a avaliação quer preservar a qualidade do atendimento e
que, para isso, precisamos de profissionais treinados e qualificados para as ações
que estão desenvolvendo, que proporcionem também diminuição dos riscos para
os pacientes. Devemos rever sempre o processo de trabalho como um todo,
desempenhar ações que gerem impacto positivo para a instituição e para os
pacientes e que também consigam diminuir os custos sem diminuir a qualidade
dos serviços de saúde prestados.
A avaliação em saúde verifica as conformidades dos serviços com os
seguintes métodos:

a. Avaliação direta: ocorre por meio de verificação in loco da estrutura, dos

processos e do acesso aos serviços de saúde, em que se faz a observação
direta dos fatos.
b. Avaliação indireta: ocorre pela análise de informações detectadas por meio
de documentos, relatórios, sistemas de informação em saúde, entre outros
elementos. Pela observação indireta, são verificados os resultados das

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 ações de saúde, principalmente conforme os indicadores de saúde. Pode-
se fazer uma análise e correlacionar os índices de desenvolvimento
humano, demográficos, gerenciais e outros pertinentes.

Arbona (1957) classifica em dois grupos os métodos de avaliação do

trabalho sanitário: no primeiro estaria a avaliação direta dos programas, cuja
eficácia é medida pelo método experimental ou alguma de suas modalidades
(nesse caso, determina-se até que ponto o programa vai atingindo os objetivos
propostos); no segundo grupo, estariam os métodos de avaliação indireta, que
consistem na medição da quantidade e qualidade do esforço empregado, cujos
resultados obtidos são comparados com padrões previamente estabelecidos.

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REFERÊNCIAS

ARBONA, G. Bases y métodos para evaluar los programas de salud. Boletín de

la Oficina Sanitaria Panamericana, v. 43, n. 6, p. 540-548, dez. 1957.

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Acesso em: 25 nov. 2020.

_____. Portaria n. 699, de 30 de março de 2006. Diário Oficial da União, Brasília,

3 abr. 2006. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0699_30_03_2006_comp
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual

brasileiro de acreditação hospitalar. 3. ed. Brasília, 2002. Disponível em:
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em: 25 nov. 2020.

DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology and

Laboratory Medicine, Northfield, v. 114, n. 11, p. 1.115-1.118, nov. 1990.

FERRAZ, L. Licitações: estudos e práticas. 2. ed. Rio de Janeiro: Esplanada,

2002.

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hospitalar: explorando disjunções conceituais. Ciência & Saúde Coletiva, São
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MELLO, C. H. P. et al. ISO 9001:2000: sistema de gestão da qualidade para

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MEZOMO, J. C. Gestão da qualidade na saúde. Barueri: Ed. Manole, 2001.

OMS – Organização Mundial da Saúde. Escritório Regional da Europa. Methods

of evaluating public health programs: report on a symposium, Kiel,
1967. Copenhagen, 1968.

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OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde; OMS – Organização Mundial da
Saúde. Manual de monitoramento e avaliação dos termos de cooperação. 1.
ed. Brasília, 2016.

ONA – Organização Nacional de Acreditação; ANVISA – Agência Nacional de

Vigilância Sanitária. Manual de acreditação das organizações prestadoras de
serviços hospitalares. 4. ed. São Paulo, 2003.

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